docAnexo VII - Normativa de Dependencia
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Anexo VII - Normativa de Dependencia
BAO. 196. zk. 2016, urriak 14. Ostirala — 19530 — BOB núm. 196. Viernes, 14 de octubre de 2016 ANEXO VII INFORME SOCIAL 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN: D. /Dña: ………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………… con DNI: ……………………….…..…………. Estado Civil.……………….…….…………………. nacido/a el ………………..………de ….……... Sexo: U Hombre U Mujer U REPRESENTANTE VOLUNTARIA/O U TUTOR/A LEGAL U GUARDADOR/A DE HECHO Nombre y apellidos: ……………………………………………………………………………………………………….DNI:…………………………………….. Relación con la persona:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tfnos:……………………………………………E-mail ……………………………………………………………………………………………………………... URGENTE: U NO U SI MOTIVOS: U FACTORES DE RIESGO DE MALTRATO U INDICADORES DE MALTRATO U OTROS (indicar): …………………………………………………………………………………. U CAPACIDAD MODIFICADA U MODIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD EN TRÁMITE U MENOR DE EDAD 2. FUENTE Y MOTIVO POR EL QUE SE REALIZA EL INFORME SOCIAL Fuente de la información: U Entrevista despacho U Visita a domicilio U Centro Presente en la valoración: Nombre…………………………………………………………………….. Parentesco……………………………………………………………..…. U Valoración - Orientación Inicial U Revisión de Valoración: U De oficio U A instancia de persona interesada Grado y puntuación anterior: ………………..…………….… U Revisión de PIA U De oficio U A instancia de persona interesada Motivos: …………………………………………………………………………………………. U Traslado de Expediente ¿Qué recurso utilizaba anteriormente? ………………………………………………………………... cve: BAO-BOB-2016a196 Lugar de Procedencia.....................Grado y puntuación reconocidos……………….. BAO. 196. zk. 2016, urriak 14. Ostirala — 19531 — BOB núm. 196. Viernes, 14 de octubre de 2016 3. SITUACIÓN CONVIVENCIAL 3.1. RESIDE CON: U Vive solo/a U Acompañado/a de nº personas.................. U Familiares U Persona contratada U Rota por diversos domicilios de familiares:…………………………………….…………...... U Centro: Nombre……...……………………..…………....Ingreso (dd/mm/aa)……………… U Otros (especificar) ………………………………………………………………………….…… 3.2. COMPOSICIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR Y DE APOYO: 3.2.1. Unidad familiar NOMBRE AP1 AP2 DNI Parentesco SEXO h/m Fecha Nac. dd/mm/aa Disc s/n Dep s/n UC c/m U.EC. U U U U 3.2.3. Otras personas cuidadoras no convivientes Nombre y Apellidos Parentesco Fecha de Municipio Disc/Depen 3.2.4. Otros/as familiares no cuidadores/as …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. VIVIENDA Tiene vivienda en propiedad: U Sí U No VIVE EN: U Centro U Vivienda propia U Vivienda en alquiler U Vivienda en usufructo U Vivienda de otras personas(especificar)…………………………………………………………………………………………………. El entorno de la vivienda es: U rural U urbano U Agua caliente U Electrodomésticos básicos U Calefacción U Línea de teléfono La persona interesada dispone de espacio suficiente: La vivienda reúne condiciones: U Sí U Sí U No U No* (*) Detalle de la situación: .................................................................................................................................................... cve: BAO-BOB-2016a196 La vivienda tiene el equipamiento básico: BAO. 196. zk. 2016, urriak 14. Ostirala — 19532 — BOB núm. 196. Viernes, 14 de octubre de 2016 IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS Y AYUDAS TÉCNICAS: BARRERAS ARQUITECTÓNICAS EN LOS ACCESOS A LA VIVIENDA U SI U NO Descripción (recursos básicos de zona, medios de comunicación, portal, etc.): BARRERAS ARQUITECTÓNICAS EN EL INTERIOR DE LA VIVIENDA U SI U NO Descripción (puertas, cuarto de baño, etc.): U SI U NO AYUDAS TÉCNICAS UTILIZADAS Descripción: U SI U NO ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Descripción (Detección de incendios, de gas, de agua, etc.): DETECCIÓN DE NECESIDADES PARA LA ORIENTACIÓN AL SERVICIO DE GIZATEK U SI U NO Especificar: 5. SITUACIÓN ECONÓMICO-LABORAL U EN ACTIVO U Empleo ordinario U Empleo protegido U Centro ocupacional U SIN OCUPACIÓN LABORAL REMUNERADA U PENSIONISTA U SI U NO Pensión de Gran Invalidez U SI U NO PNC con complemento por necesidad de otra persona U SI U NO Subsidio por ayuda de tercera persona de la LISMI U SI U NO Asignación económica por hijo a cargo con complemento por necesidad de otra persona U SI U NO Renta de trabajo Tipo de pensión: U Jubilación - U Viudedad - U Incapacidad - U Orfandad cve: BAO-BOB-2016a196 Otros ingresos U No U Sí (especificar)…………………………………………..……….……… BAO. 196. zk. 2016, urriak 14. Ostirala — 19533 — BOB núm. 196. Viernes, 14 de octubre de 2016 6. DESCRIPCIÓN DE LOS CUIDADOS UC 6.1. PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL: UEC Nombre / AP1 / AP2 ……...…………………………………………..… DNI…………………………… Fecha nacimiento: ………………………. Relación /parentesco...…………………… Sexo….…… U Discapacidad U ATP Trabaja fuera de hogar: U No Otras ocupaciones: U Dependiente U Gran Invalidez U Sí (nº horas, tipo de jornada)…………….……………………………………………………………. U Cuidado de otras personas ( nº de menores, personas con discapacidad o en situación de dependencia a su cargo) ………………………………………………………………………………………….............................................................. U Otras responsabilidades.……………………………...………………………...…………………………………………………………………. Tiempo total diario dedicado U Completo U Parcial Nº horas ......……… U Sí Recibe apoyos U FORMAL U Diario U Semanal U Esporádico U No Horas totales semanales (Especificar): ……………………………………..……………………… U INFORMAL U Diario U Semanal U Esporádico (Especificar): ………………………………………………..…………… Fragilidad del apoyo familiar U Sí U No U Sí U No Especificar: Riesgo de claudicación Especificar: Si se detecta fragilidad o riesgo de claudicación se pasará la Escala de Detección de Riesgo de la Persona Cuidadora 6.2. CALIDAD DE LOS CUIDADOS 6.2.1. Están cubiertas las necesidades básicas U SI U NO 6.2.2. Atención y cuidados se adecuan a las necesidades de la persona dependiente: U SI U NO (ver Manual de Cumplimentación del Informe Social) Si se ha respondido que SÍ, hay algún aspecto a mejorar? U SI - Cuidados personales: ……………………………………………………………… - Cuidados sanitarios: ……………………………………………………………….. - Cuidados psicosociales: …………………………………………………………… U Otros: …………………………………………………………………………………………… Observaciones: ..................................................................................................................................................................... cve: BAO-BOB-2016a196 Nº de horas que pasa sola/o al día: ……………….h. BAO. 196. zk. 2016, urriak 14. Ostirala — 19534 — BOB núm. 196. Viernes, 14 de octubre de 2016 7. PERCEPCIÓN DE LA PERSONA VALORADA SOBRE SU SITUACIÓN 7.1. DINÁMICA COTIDIANA, RELACIONES SOCIALES Y ESTILO DE VIDA: Relato:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7.2. PREFERENCIAS DE ATENCIONES / PRESTACIONES: U Desea vivir en un domicilio particular: U Recibiendo atención de su unidad de convivencia U Recibiendo atención de cuidadores profesionales U Acudiendo a Centro de Día U Otras opciones:……………………………………………………………………….. U Desea vivir en un centro residencial: ……………………………………………… U No manifiesta su opinión 8. DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y PROPUESTA PROFESIONAL .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Trabajador/a D./Dña. ........................................................................................................................................................... Nº colegiado/a ……........................................................................................... de ............................................................... Telf. …………………..………………………………… e-mail ................................................................................................................ U Ayuntamiento de ……………………….……………………………………… U Otros (indicar............................................................... En ……………................................…………………………………………………….. Fecha (dd/mm/aa) cve: BAO-BOB-2016a196 Firma (I-996)
