Greenville Hospital System

Pediatric Associates-Greer
318 Memorial Drive, Greer, SC 29650
Tel: 864-879-3883 Fax: 864-848-3492
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre del Paciente (LETRA DE MOLDE)________________________# De SS_________Fecha de Nacimiento______
Dirección _____________________________________________________________ Teléfono ______________________
Ciudad, Estado, Código Postal ________________________________________________________
Divulgación de Información Médica: Su información médica y la comunicación de dicha información es esencial para su
cuidado. Nosotros preferimos hablar directamente con cada paciente, pero entendemos que otros individuos o miembros
familiares pueden tener conocimiento, o estar asistiendo en su cuidado. Por favor haga una lista de las personas con las
cuales podamos nosotros discutir su cuidado. (NOTA: No podemos discutir su cuidado con otras personas, incluyendo
esposo(a) o algún otro miembro de la familia que viva con usted, a menos que esté en la lista de abajo.)
Nombre de la Persona
Relación con el Paciente
___________________________________
________________________
___________________________________
________________________
Comunicación Confidencial: La comunicación entre esta Institución y usted, el paciente, es crítica para su salud. Por favor
escriba el número(s) de teléfono donde podamos localizarlo.
Hogar: ____________________________
Trabajo: ________________________________
Tel.Celular: _________________________
Otro: ________________________________
Si no podemos localizarlo en los números arriba escritos, por favor proporcione otros a quienes podamos contactar para
dejarle un mensaje para que se communiqué a nuestra oficina.
Nombre de la Persona
Número Telefónico
Relación con el Paciente
______________________________
____________________________
________________________
______________________________
____________________________
________________________
Mensajes: Los recordatorios para las citas, o peticiones para regresar llamadas pueden ser dejados en la siguiente
máquina contestadora o correo de voz (marcar todas las que sean pertinentes )
En mi Teléfono Celular
En Casa
En el Trabajo
No lo Autorizo
Autorizo que cualquier información médica con respecto a mi persona sea dejada en la siguiente máquina contestadora o
correo de voz (marcar todas las que sean pertinentes ) En Casa
En el Trabajo
En mi Teléfono Celular
No lo Autorizo
Firmas: Por la presente autorizo el uso o divulgación de la información personal de salud descrita en la parte superior.
Pacientet/Firma del Representante Personal:
___________ Fecha: _______________
Escriba CON LETRA DE IMPRENTA el Nombre del Representante Personal: ___________________________________
Relación del Representante Personal con el Paciente_______________________________________________________
UMG Representative/Title:
_________ Date: _______________
Nota: Esta restricción aplica solamente al cuidado proporcionado por la Institución del Greenville Health System University
Medical Group identificadaen la esquina superior izquierda de este formulario. Otros proveedores involucrados en su
tratamiento podrían requerir que usted complete una petición de restricción separada. Tanto Ud. como el UMG pueden
terminar esta restricción completando lo siguiente:
Este acuerdo se da por terminado el ___________________ Firma _________________________________
(Fecha)
05-01-08