ANEXO 1 Expte. Nº 031 / 12 ADVERTENCIA El presente

ANEXO 1 Expte. Nº 031 / 12 ADVERTENCIA El presente

ANEXO
Expte. Nº 031 / 12
ADVERTENCIA
El presente Informe es un documento técnico que refleja la opinión de la
JUNTA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN CIVIL con relación a
las circunstancias en que se produjo el suceso, objeto de la investigación con sus
causas y con sus consecuencias.
De conformidad con lo señalado en el Anexo 13 al CONVENIO SOBRE
AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL (Chicago /44) Ratificado por Ley 13.891 y en el
Artículo 185 del CÓDIGO AERONÁUTICO (Ley 17.285), esta investigación tiene un
carácter estrictamente técnico, no generando las conclusiones, presunción de culpas
o responsabilidades administrativas, civiles o penales sobre los hechos investigados.
La conducción de la investigación ha sido efectuada sin recurrir
necesariamente a procedimientos de prueba de tipo judicial, sino con el objetivo
fundamental de prevenir futuros accidentes e incidentes.
Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan los de
cualquier otra índole administrativa o judicial que, en relación con el suceso pudiera
ser incoada con arreglo a leyes vigentes.
INFORME FINAL
ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Púan, provincia de Buenos Aires
FECHA: 20 de febrero de 2012
HORA: 14:00 UTC (aprox.)
AERONAVE: Avión
MARCA: Piper
MODELO: PA – 11
MATRÍCULA: LV-YMG
PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión
PROPIETARIO: Privado
Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC)
que para el lugar del accidente corresponde al huso horario –3.
1
1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS
1.1
Reseña del vuelo
1.1.1
El piloto al mando de la aeronave LV-YMG se encontraba realizando un
vuelo de entrenamiento sobre el Aeródromo (AD) Púan (PUA), de la provincia de
Buenos Aires.
1.1.2
En la fase de aproximación al aterrizaje, próximo a incorporarse al tramo
inicial de la pista 14 se produjo una pérdida de potencia del motor, precipitándose al
terreno sobre una zona de árboles y tendido eléctrico, dentro del perímetro del
aeródromo.
1.1.3
Como consecuencia de esto, al tomar contacto con el terreno se originó
un incendio que destruyó la aeronave casi en su totalidad.
1.1.4
El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad.
1.2
Lesiones a personas
Lesiones
Mortales
Graves
Leves
Ninguna
Tripulación
--1
Acompañante Otros
----1
--
1.3
Daños sufridos en la aeronave
1.3.1
Célula: destruida.
1.3.2
Hélice: destruida, con una de las palas quebrada.
1.3.3
Motor: posibles daños internos por detención brusca.
1.4
Otros daños
Rotura del cableado eléctrico de baja tensión.
1.5
Información sobre el personal
1.5.1
El piloto al mando de 54 años de edad, era titular de la licencia de Piloto
Privado de Avión con habilitación para monomotores terrestre hasta 5700 kg.
1.5.2
El informe del Departamento Registro de la Dirección de Licencias al
Personal de la ANAC, expresó que el piloto no registraba antecedentes de
infracciones aeronáuticas, ni accidentes anteriores y que no tenía la copia de la
última foliación en el Legajo Aeronáutico.
1.5.3
Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta
el 30 de junio de 2012.
2
ANEXO
1.5.4
Su experiencia de vuelo expresada en horas de acuerdo con lo expresado
en el Libro de Vuelo era la siguiente:
Total de vuelo:
En los últimos 90 días:
En los últimos 30 días:
El día del accidente:
En el tipo de avión accidentado:
1.6
Información sobre la aeronave
1.6.1
Información general
586.0
10.0
7.0
0.2
290.0
Avión marca Piper, modelo PA-11, con número de serie 1664, de 2
plazas, con un peso máximo de despegue de 554 kg. Es un monoplano de ala alta,
construido con tubos de acero y recubrimiento de tela, tren de aterrizaje
convencional fijo con ruedas, un motor alternativo de cuatro cilindros y una hélice de
madera de dos palas de paso fijo.
1.6.2
Célula
1.6.2.1
El mantenimiento se llevaba a cabo de acuerdo con las instrucciones de
aeronavegabilidad continuada del fabricante, teniendo al momento del accidente un
total general (TG) de 5931 h, 638.0 h desde última recorrida general (DURG) y 16 h
desde la última inspección (DUI).
1.6.2.2
El Certificado de matrícula estaba registrado a nombre de un aeroclub,
con fecha de inscripción 24 mayo de 1980.
1.6.2.3
El Certificado de aeronavegabilidad fue emitido por la ex DNA el 2 agosto
de 2001, de clasificación estándar, categoría normal.
1.6.2.4
El último Formulario DA 337 fue emitido por el TAR 1B-05 el 13 mayo de
2011, siendo su vencimiento mayo 2012.
1.6.3
Motor
1.6.3.1
Marca continental, modelo A-65-6F, número de serie 60986-8-8, de 65
HP, el mantenimiento se llevaba de acuerdo con las instrucciones de
aeronavegabilidad continuada del fabricante, teniendo al momento del accidente un
TG de 2236.0 h, 1012.0 h de DURG y 16.5 h de DUI.
1.6.3.2
El combustible requerido y el utilizado era aeronafta 100 LL, teniendo 30
litros en el tanque principal izquierdo al iniciar el vuelo.
1.6.4
Hélice
Marca Clerici, modelo M1A/110, número de serie 1534, compuesta de dos
palas, de construcción de madera y de paso fijo, el mantenimiento se llevaba a cabo
3
de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante,
teniendo al momento del accidente un TG h sin antecedentes, 35.0 h de DURG y sin
datos h DUI.
1.6.5
Peso y balanceo de la aeronave
1.6.5.1
El peso vacío de la aeronave era de 350 kg y los pesos máximos de
despegue y aterrizaje autorizados eran de 554 kg.
1.6.5.2
El cálculo de los pesos de la aeronave al momento del accidente fue el
siguiente:
Vacío:
Piloto:
Acompañante:
Combustible (45 l x 0.72):
Total al momento del accidente:
Máximo de despegue (PMD):
Diferencia:
350.0 kg
65.0 kg
72,0 kg
32.4 kg
519.4 kg
554.0 kg
34.6 kg en menos respecto al PMD.
1.6.5.3
El Centro de Gravedad (CG) en el momento del accidente se encontraba
dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo del Avión y en la planilla
de peso y balanceo de fecha diciembre de 1984, enviada por la Dirección de
Aeronavegabilidad (DA) de la ANAC.
1.6.6
Componente o sistema de la aeronave que influyera en el accidente: No
hubo indicio de falla de la célula o mal funcionamiento de los sistemas antes del
accidente, pero la tapa de combustible ubicada del lado izquierdo no fue colocada
correctamente y se perdió en el despegue según lo informado por un testigo.
1.6.7
Para la realización del control previo al vuelo en el exterior de la aeronave
el Manual de Vuelo, Sección III PROCEDIMIENTOS DE OPERACIONES
NORMALES – INSPECCIÓN PRE-VUELO- inciso 9 específicamente establece:
“…Verificar la tapa del tanque de combustible y tubo de venteo por taponamiento…”
1.7
Información Meteorológica
1.7.1
El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos extraídos de los
registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos, Pigüé,
Coronel Suarez, y Santa Rosa, interpolados a la hora y lugar del accidente y
analizado los mapas sinópticos de superficie de 12:00 y 15:00 UTS era: viento:
180º/05 kt, visibilidad: 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 6/8 AC
2500 m, temperatura: 25.2º C, temperatura punto de rocío: 15.8º C, presión: 1010.0
hPa y la humedad relativa: 56 %.
1.7.2
De acuerdo con la información expresada por el piloto, el viento al
momento del aterrizaje se encontraba con una orientación de los 220º con una
intensidad de 8 kt aproximadamente.
1.8
Ayudas a la navegación
No aplicable.
4
ANEXO
1.9
Comunicaciones
No aplicable.
1.10
Información sobre el lugar del accidente
1.10.1
El accidente ocurrió en el perímetro del Aeródromo (AD) Puan (PUA),
ubicado a 3 km al N de la ciudad homónima, en la provincia de Buenos Aires, luego
del despegue desde la pista 14.
1.10.2.
El AD cuenta con dos pistas de tierra, una con una orientación de 04/23
de 900 metros de longitud por 23 metros de ancho y la otra 14/32 de 1030 metros de
longitud por 23 metros ancho.
1.10.3
Las coordenadas geográficas del lugar son 37º 32’ 25’’ S y 062º 44’ 04’’
W, con una elevación del terreno de 240 m sobre el nivel medio del mar.
1.10.4
El lugar donde impactó la aeronave contra el terreno estaba limitado por
el alambrado perimetral del aeródromo Púan y la ruta provincial Nº 67, en la zona de
banquina. Su vegetación era de totoras con una altura de 1,20 m y el terreno es
zona de agua estancada.
1.11
Registradores de vuelo
No aplicable.
1.12
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
1.12.1
La aeronave durante el aterrizaje de emergencia por falla de motor,
impactó con el ala izquierda con la copa de unos árboles (pinos) y un cable de
energía que se encontraba en el perímetro del aeródromo con un rumbo aproximado
de 220º aproximadamente.
1.12.2
Posteriormente, la aeronave impacta contra el terreno entre el alambrado
perimetral del aeródromo y la ruta N° 67 sobre la banquina, en una zona de agua
estancada y una vegetación de totoras.
1.12.3
El tipo de terreno y vegetación donde se produjo el accidente amortiguó el
impacto contra el terreno, disminuyendo los daños en la aeronave, el incendio
posterior produjo la destrucción casi completa de la aeronave.
1.13
Información médica y patológica
No aplicable.
1.14
Incendio
5
1.14.1
Se produjo un incendio que muy probablemente comenzó al entrar en
contacto las zonas calientes del motor y el combustible derramado después del
impacto contra el terreno, produciéndose la destrucción casi total de la aeronave. El
piloto y el acompañante no tuvieron la posibilidad de utilizar el matafuego que se
encontraba correctamente instalado en la aeronave.
1.14.2
Debido a la pérdida de la tapa de combustible del tanque, el fuselaje se
roció de combustible, lo que facilitó la rápida propagación del fuego, que se irradió
por la vegetación que circundaba el lugar donde la aeronave colisionó.
1.14.3
Es necesario poner de manifiesto la rapidez con que los bomberos
arribaron al lugar del suceso (4 minutos) a pesar de que su acción no pudo
completarse con éxito, pero sí evitó la propagación incontrolada del incendio.
1.15
Supervivencia
1.15.1
Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto no se
cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron
sometidos.
1.15.2
Surge de lo observado que muy probablemente la supervivencia de
los ocupantes del avión haya sido beneficiada por la vegetación que habría
amortiguado el impacto, permitiendo que éstos abandonaran la aeronave antes de
que el incendio posterior la destruyera.
1.16
Ensayos e investigaciones
1.16.1
La aeronave se encontraba volando dentro del circuito de tránsito
operando desde la pista 14, cuando ante la falla de potencia total es probable que el
piloto intentara incorporarse a una inicial de pista 04 en circunstancias sumamente
críticas, no pudiendo finalizar la operación intentada, impactando con la arboleda y el
tendido de cable eléctrico que se encontraban en su trayectoria.
1.16.2
No se pudo constatar la cantidad de combustible existente en los tanques,
ni extraer muestra, debido a que la aeronave quedó destruida casi en su totalidad
como consecuencia del incendio. Se comprobó el faltante de la tapa del tanque de
combustible.
1.16.3
En el lugar del accidente, se controló los cables de comando que pese a
estar quemados no estaban cortados o trabados en su recorrido.
1.16.4
El día 23 de febrero de 2012 en el hangar del aeroclub de Púan se
continuó con la inspección, se giró el cigüeñal con parte de la hélice que quedó
instalada, sin notarse bloqueo mecánico; se sacó el carburador del motor, en la cuba
del carburador no se encontró combustible; el circuito de encendido y las bujías no
estaban en corto y funcionaban adecuadamente; los comandos de motor, no
estaban trabados en su recorrido funcionando correctamente.
1.16.5
Se sacó una muestra de combustible del depósito del aeroclub Púan,
donde se cargó por última vez la aeronave LV-YMG, enviándose a analizar al LEM
(Laboratorio de Ensayos de Material) de El Palomar, dando como resultado que la
muestra era apta.
6
ANEXO
1.16.6
Al quedar el tanque de combustible de la aeronave sin la tapa, que perdió
en la carrera de despegue, es probable el ingreso de aire al sistema de combustible,
produciendo burbujas, que obstruyeron momentáneamente la línea de alimentación
al carburador, y le produjera la perdida de potencia del motor.
1.16.7
La pérdida de la tapa del tanque de combustible ocasionó que el fuselaje
del avión fuera rociado de combustible, lo que facilitó la rápida propagación del
fuego.
1.17
Información orgánica y de dirección
La aeronave era utilizada por un aeroclub para instrucción.
1.18
Información adicional
No se formula.
1.19
Técnicas de investigaciones útiles o eficaces
Se emplearon las técnicas de rutina.
2
2.1
ANÁLISIS
Aspectos Operativos
2.1.1.
De acuerdo a las declaraciones obtenidas en el lugar del accidente, la
aeronave experimentó una caída de potencia en el motor, lo cual llevó al piloto a
realizar un aterrizaje de emergencia dentro del predio en que se encuentra el
aeródromo de partida.
2.1.2.
Esta situación ocurrió cuando la aeronave había despegado de la pista
14, en condición de ascenso y cruzando una altura de 300 ft. En ese momento se
produce una caída de las RPM del motor, la cual lo lleva a realizar el aterrizaje de
emergencia.
2.1.3.
La decisión del piloto habría sido tratar de llegar a la cabecera 04 de la
otra pista, que pertenece al mismo aeródromo, lo cual no pudo ser cumplido debido
a que la aeronave en su aproximación impacta contra las copas de árboles (pinos) lo
que la hace pivotear y tomar contacto con una línea de cableado eléctrico que se
encontraba en su trayectoria, terminando su recorrido sobre la banquina de la ruta
provincial N° 67, entre la ruta y el alambrado perimetral del aeródromo.
2.1.4.
El piloto no evaluó correctamente la posibilidad de utilizar otra área para
poder realizar el aterrizaje de emergencia, debido a que la zona donde se
encontraba volando era un área libre de obstáculos y la intensidad del viento era
baja, la decisión de tratar de llegar a la cabecera de la pista 04 no fue la adecuada.
7
2.1.5.
De acuerdo con declaraciones de testigos se pudo establecer que durante
el rodaje hacia la cabecera en uso, la tapa de combustible se salió de la boca del
tanque de combustible que se encuentra sobre el extradós del ala izquierda,
cayéndose al terreno.
2.1.6.
Esta novedad no pudo ser informada al piloto de la aeronave debido que
la misma no posee un VHF para poder mantener una comunicación en ambos
sentidos.
2.1.7.
El control previo al despegue exterior de la aeronave habría sido realizado
de manera inadecuada por el piloto, ya que la tapa de combustible se salió durante
el rodaje a la cabecera en uso.
2.2
Aspectos Técnicos
2.2.1
No hay indicios que fallas de origen técnico y de mantenimiento hayan
intervenido en el accidente.
2.2.2
De lo investigado surge que la aeronave sin la tapa de combustible, que
perdió en la carrera de despegue, es posible que haya entrado aire al sistema de
combustible, produciendo una burbuja, que obstruyera momentáneamente la línea al
carburador, y le produjera la pérdida de potencia del motor.
3
3.1
CONCLUSIONES
Hechos definidos
3.1.1
El piloto al mando poseía al momento del accidente experiencia en el tipo
de aeronave siniestrada.
3.1.2
La aeronave despegó sin la tapa del tanque de combustible.
3.1.3
El piloto al mando tenía su psicofísico en vigencia.
3.2
Causa
En un vuelo de aviación general, durante la fase de ingreso a circuito de
tránsito, pérdida de potencia del motor con posterior aterrizaje de emergencia,
debido a una posible entrada de aire al sistema de combustible, produciendo
burbujas que obstruyeron la línea al carburador, por la pérdida de la tapa del tanque
de combustible.
4
4.1
RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD
Al propietario de la aeronave
Se recomienda adopte las medidas de instrucción y adiestramiento a los
efectos de que los pilotos que operan sus aeronaves realicen de manera rigurosa y
de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la Aeronave, la inspección
previa al vuelo y realizando las recomendaciones que fueran adecuadas para inducir
8
ANEXO
el convencimiento en todo el personal de pilotos que esta acción es esencial, ya que
es la última oportunidad de detectar fallas, como la que nos ocupa, a efectos de
contribuir con la seguridad operacional, prevenir lesiones personales, daños
materiales propios y de terceros que pudieran ser afectados.
4.2
Al piloto al mando de la aeronave
Se recomienda que en la realización del chequeo exterior de la aeronave
se debe verificar el cierre de las tapas de combustible en forma manual, de acuerdo
a la Sección III PROCEMIENTOS DE OPERACIONES NORMALES – INSPECCION
PREVUELO- inciso 9 del Manual de Vuelo de la aeronave.
5
REQUERIMIENTOS ADICIONALES
Las personas físicas o jurídicas a quienes vayan dirigidas las
recomendaciones emitidas, por la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación
Civil, deberán informar a la AUTORIDAD AERONÁUTICA en un plazo no mayor a
sesenta (60) días hábiles, contados a partir que recibieran el Informe Final y la
Resolución que lo aprueba, el cumplimiento de las acciones que hayan sido puestas
a su cargo. (Disposición Nº 51/02 Comandante de Regiones Aéreas -19 JUL 02publicada en el Boletín Oficial del 23 de Julio 2002).
La mencionada información deberá ser dirigida a:
Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
Av. Azopardo 1405, esquina Av. Juan de Garay
(C 1107 ADY) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
ó a la dirección Email: “[email protected]”
BUENOS AIRES,
Sr. Alberto ROCCHI
Investigador Operativo
Sr. Rubén PALACIOS
Investigador Técnico
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