2013 2nd Annual EMLC Registration Form Updated with Spanish

2013 2nd Annual EMLC Registration Form Updated with Spanish

Registration Form /Forma de Registració n
Colorado PTA ’s 2nd Annual
Emerging Minority Leadership Conference
Conferencia de Liderazgo de Minoría Emergente
One Day Registration/Un Día de Registración
$10 PTA Member (miembro) $15 Non PTA Member (no miembro)
One day registration fee includes breakfast and lunch/ Registración de un día incluye desayuno y almuerzo
Mail completed form with check (payable to Colorado PTA) or credit card information to:
Envíe la forma completa con el cheque (pagable a Colorado PTA)
Colorado PTA • 7859 W. 38th Avenue • Wheat Ridge, CO 80033
or email completed form to/O enviar forma completa electronicamente [email protected]
or fax to/ O por fax al (303) 420-7703
For more information call/ para más información llame al (303) 420-7820, (888) 225-8234, or visit www.copta.org
Mail Now! Deadline is Friday, October 11, 2013
Envie hoy! Fecha limite es Viernes, 11 de octubre de 2013
Nombre:
First Name:
Dirección:
Address:
Número Primario:
Primary Phone:
Correo Electronico:
Email:
Masculino
Male
Apellido:
Last Name:
Ciudad:
City:
Número Secundrio:
Secondary Phone:
Nombre de la unidad del PTA
Name of PTA Unit:
Codigo Postal:
Zip:
Femenino
Female
Africano Americano
African American
Hispano
Hispanic
Nativo Americano/Nativo de Alaska/Inuit
Native American/Alaska Native/Inuit
Asiático/Islas del Pacífico
Asian/Pacific Islander
Multiétnico
Multi-ethnic
Otro
Other
Peticion Especial ( Comida o traducción, por favor indicar idioma)
Special Requests (Food or translation, please indicate language)
Credit Card Information
Nombre en la tarjeta:
Name on Credit Card:
Número de la tarjeta
Credit Card Number:
Signature
Exp.Date:
Security Code: