Fact Sheet

Texas Department of Insurance
1-855-TEX-CHAP (1-855-839-2427)
www.TexasHealthOptions.com
Fact Sheet
Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP)
The Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP) is
a health coverage option for individuals who have
been uninsured for six months or more due to a
preexisting condition.
•
•
What is PCIP?
PCIP enrollees have a choice of three plan options:
the Standard Plan, the Extended Plan, and the HSA
Plan. These plans have different premium costs,
calendar year deductibles, prescription deductibles,
and prescription copays.
These plans:
• Cover a broad range of health benefits, including
primary and specialty care, hospital care, and
prescription drugs. All covered benefits are
available to PCIP enrollees, even treatment of a
preexisting condition.
• Do not charge a higher premium because of a
person’s health condition.
• Do not base eligibility on income.
This temporary program will operate until January 1,
2014, when individuals seeking health insurance
coverage may be able to obtain health insurance
through purchasing pools called exchanges.
Am I eligible for PCIP?
To qualify for PCIP, you must:
• Be a U.S. citizen or legally residing in the U.S.
• Have been uninsured for at least six months
before applying for PCIP (if you are legally
residing in the U.S., you must not have been
covered by any foreign insurance policy in the
past six months).
• Have been denied coverage for individual
insurance because of a preexisting condition.
• Have not received Medicaid coverage within six
months of applying for PCIP coverage.
Children under age 19 with preexisting conditions can
qualify by:
showing that they were offered coverage during
the previous 12 months for a premium that is at
least twice as much as the premium for the
Standard Plan.
presenting a letter from a medical doctor, doctor
of osteopathy, physician assistant, or nurse
practitioner dated in the past 12 months stating
that the child has or used to have a preexisting
condition.
The most you will pay out-of-pocket for covered
services in a calendar year is $5,950 in-network /
$7,000 out-of-network. There is no lifetime cap on
the amount your plan pays for your care.
How do I prove I have a preexisting condition?
You must provide one of the following documents,
dated within the last six months:
• A denial letter from a Texas-licensed insurance
company for individual insurance coverage.
• A letter from a Texas-licensed insurance agent or
broker that states you are not eligible for
individual insurance coverage because of your
medical condition.
• A letter from a Texas-licensed insurance
company that offers individual insurance
coverage, but with a rider that eliminates
coverage for your medical condition.
Beginning July 1, 2011, you can also provide a letter
dated in the last 12 months from a doctor, physician
assistant, or nurse practitioner stating that you have,
or have had, a medical condition, disability, or illness.
What other protections does the health care
reform law offer consumers?
• Stops companies from denying benefits to
children under 19 because of a preexisting
condition.
• Eliminates annual and lifetime dollar limits on
your coverage unless your plan received a waiver
The Texas Consumer Health Assistance Program (Texas CHAP) is operated by the Texas Department of Insurance to help
Texas consumers with health insurance issues. We do not sell insurance. Texas CHAP is part of a network of state consumer
assistance programs funded by a grant from the U.S. Department of Health and Human Services.
Departamento de Seguros de Texas
1-855-TEX-CHAP (1-855-839-2427)
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Hoja Informativa
Plan de Seguros para Condiciones Preexistentes
El Plan de Seguros para Condiciones Preexistentes (PreExisting Condition Insurance Plan –PCIP, por su nombre y
siglas en inglés) es una opción de cobertura de salud para
las personas que no han estado aseguradas por seis meses
o más a causa de una condición preexistente.
¿Qué es el PCIP?
Las personas que están inscritas en el PCIP tienen la opción
de escoger de entre tres planes: el Plan Estándar (Standard
Plan, por su nombre en inglés), el Plan Extendido (Extended
Plan, por su nombre en inglés), y el Plan HSA. Estos planes
tienen diferentes costos por las primas, deducibles por año
calendario, deducibles por las recetas, y copagos por las
recetas.
Estos planes:
• Cubren una gran variedad de beneficios de salud,
incluyendo cuidados primarios y especializados,
atención hospitalaria y medicamentos con receta. Todos
los beneficios cubiertos están disponibles para las
personas inscritas en el PCIP, incluyendo el tratamiento
para una condición preexistente.
• No cobran una prima más alta debido a la condición de
salud de una persona.
• No basan la elegibilidad en el ingreso.
Este programa temporal operará hasta el 1º de enero de
2014, que es cuando las personas que buscan una cobertura
de seguro de salud pueden obtener un seguro de salud
mediante los fondos de compras llamados intercambios
(exchanges, por su nombre en inglés).
¿Soy elegible para el PCIP?
Para poder calificar para el PCIP, usted:
• Debe ser ciudadano o residente legal de los Estados
Unidos.
• No debe haber tenido un seguro por al menos seis
meses antes de aplicar para el PCIP (si usted vive
legalmente en los Estados Unidos, no puede haber
estado cubierto por ninguna póliza de seguro extranjera
en los últimos seis meses).
• Se le ha negado una cobertura para un seguro individual
a causa de una condición preexistente.
•
No ha recibido una cobertura de Medicaid dentro del
lapso de tiempo seis meses de haber aplicado para la
cobertura de PCIP.
Los hijos menores de 19 años de edad con condiciones
preexistentes pueden calificar al
• mostrar que se les ofreció una cobertura durante los
previos 12 meses para una prima que sea al menos el
doble de la prima para el Plan Estándar.
• presentar una carta por parte del médico, médico de
osteopatía, asistente médico, o practicante de
enfermería que haya sido fechada en los últimos 12
meses, donde se indica que el hijo tiene, o ha tenido una
condición preexistente.
Lo máximo que usted pagará de su propio
bolsillo por los servicios cubiertos en un año
calendario es $5,950 dentro de la red / $7,000
fuera de la red. No existen límites de por vida
(lifetime cap, por su nombre en inglés) en la
cantidad que su plan paga por su cuidado.
¿Cómo puedo probar que tengo una condición
preexistente?
Usted debe proporcionar uno de los siguientes documentos,
fechado dentro de los últimos seis meses:
• Una carta de rechazo por parte de una compañía de
seguros con licencia en Texas para una cobertura de
seguro individual.
• Una carta por parte de un agente de seguros con
licencia en Texas o de un corredor de seguros que
indique que usted no es elegible para una cobertura de
seguro individual debido a su condición médica.
• Una carta por parte de una compañía de seguros con
licencia en Texas que ofrece una cobertura de seguro
individual, pero con una cláusula adicional que elimina la
cobertura para su condición médica.
A partir del 1º de julio de 2011, también puede presentar una
carta que haya sido fechada en los últimos 12 meses por
parte de un médico, asistente médico, o enfermera(o), que
indique que usted tiene, o ha tenido un padecimiento
médico, incapacidad, o enfermedad.
El Programa de Asistencia de Salud para el Consumidor en Texas (Texas Consumer Health Assistance Program -Texas CHAP, por su nombre y siglas en inglés) es
operado por el Departamento de Seguros de Texas para ayudar a los consumidores en Texas con sus asuntos de seguros de salud. Nosotros no vendemos seguros. El
Texas CHAP es parte de una red de programas estatales de asistencia para los consumidores, los cuales son financiados con ayuda económica por parte del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.