Anthem Blue Cross Blue Shield Solicitud de inscripción individual

Transcripción

Información sobre solicitudes de
período de inscripción especial
Para inscribirse en la cobertura durante un período de inscripción especial, deberá presentar documentación de respaldo del evento calificador. Si no envía esta documentación, su inscripción podría verse afectada.
La lista que aparece a continuación describe los requisitos de documentación de respaldo. Revísela y entregue una copia de la documentación relacionada con el evento calificador específico cuando presente la solicitud completada o cargue una copia de la documentación cuando presente la solicitud en línea.
Para las solicitudes en papel, debe entregar copias legibles y guardar todos los documentos originales a modo de registro, ya que no
se le devolverá ninguna documentación. Escriba su nombre en la parte superior de cada página de la documentación de respaldo.
Tenga en cuenta que la pérdida de cobertura debido a fraude, tergiversación intencional de hechos materiales o falta de pago de la prima no constituye un evento calificador.
En cualquier caso, nos reservamos el derecho de solicitar documentación adicional para confirmar la elegibilidad. Tenga en cuenta que debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad para inscribirse en la cobertura.
Si tiene más preguntas sobre los eventos calificadores o la documentación de respaldo necesaria, llame a su agente o al número que aparece en la parte superior de la página.
Evento calificador
Pérdida involuntaria de la
cobertura esencial mínima
por un motivo que no sea
fraude, tergiversación
intencional de hechos
materiales o falta de pago
de la prima
Descripción de la documentación de respaldo necesaria
Debido a:
Cambio en la condición de empleo:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo que confirme la pérdida de cobertura
(fecha y personas) y la razón de la pérdida de la cobertura esencial mínima (por ejemplo,
reducción de horas de trabajo, etc.).
Pérdida de elegibilidad del dependiente por muerte:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y copia del
certificado de defunción o del obituario.
Elegibilidad para Medicare:
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y copia de la
tarjeta de Medicare o de la carta de aprobación del Seguro Social.
Cambio de condición de dependiente que supera la edad límite:
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se
encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas).
Separación legal, divorcio o disolución de pareja doméstica
(o unión civil, únicamente en Colorado):
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se
encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y sentencia de
divorcio, acuerdo de separación legal o terminación legal/certificada de la relación de pareja
doméstica o unión civil (únicamente en Colorado).
Cambio de área de servicios:
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y uno de
los siguientes documentos que incluya el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio
declarado en la solicitud:
}}factura de servicios actual;
}}contrato de arrendamiento de vivienda firmado, contrato/acuerdo de alquiler, hipoteca;
}}título de propiedad.
Agotamiento de los beneficios de COBRA o de la continuación estatal:
Carta de terminación de continuación o carta de oferta de continuación, y carta del empleador
en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta
reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra
disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas).
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de los enumerados a continuación: En Colorado: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Los productos HMO están asegurados por HMO Colorado, Inc. En Connecticut: Anthem Health Plans, Inc. En Indiana: Anthem
Insurance Companies, Inc. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. En Kentucky: Anthem Health Plans of Kentucky, Inc. En Maine: Anthem Health Plans of Maine, Inc. En Missouri (excepto 30 condados del área de Kansas City): RightCHOICE® Managed Care, Inc.,
(RIT), Healthy Alliance® Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados brindan solamente
servicios administrativos para planes autofinanciados y no aseguran beneficios. En Nevada: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Los productos HMO están asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el nombre comercial HMO Nevada. En New Hampshire: Anthem Health
Plans of New Hampshire, Inc. Los planes HMO son administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc., y asegurados por Matthew Thornton Health Plan, Inc. En Ohio: Community Insurance Company. En Wisconsin: Blue Cross Blue Shield of Wisconsin (BCBSWi) asegura o administra
las pólizas de los planes PPO y de los programas de indemnización; Compcare Health Services Insurance Corporation (Compcare) asegura o administra las pólizas de los planes HMO; y Compcare y BCBSWi aseguran o administran, en forma conjunta, las pólizas de los planes POS. Licenciatarios
independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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Evento calificador
Nacimiento o adopción/
colocación para adopción
Descripción de la documentación de respaldo necesaria
Tutela legal u orden médica
calificada de manutención
de menores
Documentación legal/orden judicial que indique que el dependiente debe tener
cobertura obligatoria.
Para Kentucky solamente: Debe mostrar la solicitud de tutela presentada al tribunal.
Matrimonio o
pareja doméstica
Unión civil (únicamente en
Colorado)
Para pareja doméstica: En los estados en los que no se emite un registro formal/certificado, no
solicitaremos prueba adicional además de la solicitud con fecha y firma.
Certificado de matrimonio, pareja doméstica o, en Colorado, unión civil.
Mudanza/cambio
permanente de área de
servicios con acceso a
nuevos planes de salud
calificados
Documentación del domicilio anterior y del domicilio nuevo, validados por uno de los
siguientes elementos:
}}factura de servicios actual;
}}contrato de arrendamiento de vivienda firmado;
}}contrato/acuerdo de alquiler firmado o hipoteca;
}}título de propiedad.
Nacimiento:
Partida de nacimiento o registros médicos del hospital o del pediatra que indiquen el nombre y
la fecha de nacimiento.
Adopción/colocación para adopción:
Certificado de adopción, acuerdo de colocación u otra prueba legal del derecho de la persona
que se inscribe a manejar la atención médica del hijo.
La documentación debe incluir el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio declarado
en la solicitud (para el domicilio nuevo), y la documentación del domicilio anterior debe incluir el
nombre de la persona que se inscribe y el domicilio anterior a la mudanza.
Para solicitudes solo para niños, el nombre del padre, de la madre o del tutor que figura en la
sección de firma de la solicitud debe coincidir con el nombre que aparece en la documentación
de respaldo.
Liberación de prisión (para
todos los estados excepto
New York)
Documentación del Departamento de Justicia del estado que muestre la fecha de la
liberación judicial.
Embarazo (únicamente en
New York)
Certificación del proveedor médico.
Cualquier otro evento o
circunstancia descritos
en las reglas establecidas
por las leyes estatales o
federales vigentes que
rigen la definición de los
eventos calificadores.
Un tipo de documento oficial, por ejemplo una carta u otra documentación de respaldo, en el
que el emisor (tal como el empleador o una agencia estatal o federal) confirme que el evento
calificador ocurrió, la fecha del evento y los nombres de todos los solicitantes afectados. Nos
reservamos el derecho de solicitar documentación adicional para confirmar la elegibilidad.
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New Hampshire Individual Enrollment Application /
Solicitud de inscripción individual de New Hampshire
IMPORTANT: If you are a new applicant, a separate premium payment is required to be submitted with each application.
If you are a current Individual policyholder with Anthem Blue Cross and Blue Shield (Anthem), premium payment is
required before the requested effective date. Please complete the Payment Method for Individual Applications Form and
send it with your completed enrollment application. If premium is not provided as described above, we will not process
your application. If you have any questions while completing this application, please contact your insurance agent/broker
directly. If you have not worked with an insurance agent/broker, please call 1 (877) 212-1793. If you have questions about
a previously submitted application, please call 1 (855) 330-1102. / IMPORTANTE: Si usted es un solicitante nuevo,
deberá enviar un pago de prima separado con cada solicitud. Si ya es titular de una póliza individual de Anthem Blue
Cross and Blue Shield (Anthem), el pago de la prima debe realizarse antes de la fecha de entrada en vigencia solicitada.
Complete el formulario Métodos de pago para solicitudes individuales y envíelo con la solicitud de inscripción completa.
Si no se proporciona la prima según lo antes descrito, no procesaremos su solicitud. Si tiene preguntas mientras
completa esta solicitud, comuníquese directamente con su agente/corredor de seguros. Si no cuenta con un
agente/corredor de seguros, llame al 1 (877) 212-1793. Si tiene preguntas sobre una solicitud presentada anteriormente,
llame al 1 (855) 330-1102.
Please complete in blue or black ink only. Use bolígrafo azul o negro solamente.
Section A – Coverage Information / Sección A – Información de la cobertura
Application Type (select one): / Tipo de solicitud (seleccione uno):
 New Coverage /
 Change policy coverage /
 Add dependent(s) to current coverage /
Cobertura nueva
Cambiar cobertura de póliza
Agregar dependiente(s) a la cobertura actual
Policy No. / Núm. de póliza ___________________
Policy No. / Núm. de póliza ______________________
Open Enrollment / Inscripción abierta
During the annual Open Enrollment period, you may apply for coverage, or members can change plans. The earliest
Effective Date for the annual Open Enrollment period is the first day of the following calendar year. The actual Effective
Date is determined by the date Anthem receives a complete application with the applicable premium payment. / Durante
el periodo anual de Inscripción abierta podrá solicitar cobertura, o bien, si ya es miembro, podrá cambiar su plan. La
fecha más temprana de entrada en vigencia para el periodo anual de Inscripción abierta es el primer día del próximo año
calendario. La fecha de entrada en vigencia real está determinada por la fecha en que Anthem recibe la solicitud
completa junto con el pago de la prima correspondiente.
Applications can be received during the Open Enrollment period. Outside the Open Enrollment period referenced
above, the applicant may still apply for a health plan if he/she experiences a qualifying event as defined below.
Following a qualifying event, an applicant has 60 days to submit an application. In the case of a future Loss of
Minimum Essential Coverage or renewal of non-calendar year health plan coverage, applications may be
submitted up to 60 days in advance of the qualifying event date. / Las solicitudes podrán recibirse durante el
periodo de Inscripción abierta. Fuera del periodo de Inscripción abierta antes mencionado, el solicitante aún
podrá solicitar un plan de salud si se produce un evento calificativo, según se lo define a continuación. Después
de un evento calificativo, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud. En el caso de una futura
pérdida de la Cobertura esencial mínima o renovación de la cobertura de salud por un año no calendario, las
solicitudes pueden presentarse dentro de un plazo de hasta 60 días antes de la fecha del evento calificativo.
No qualifying event is required to apply for new dental coverage. / No es necesario que se produzca un evento calificativo
para solicitar una nueva cobertura dental.
Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. HMO plans are administered by
Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. and underwritten by Matthew Thornton Health Plan, Inc. Independent licensees of the Blue
Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield
names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre
comercial de Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. Los planes HMO son administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire,
Inc. y asegurados por Matthew Thornton Health Plan, Inc. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM
es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son
marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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For existing dental plan members, dental coverage changes and/or addition of dependents may only occur during the
Open Enrollment period or if you experience a qualifying event. Following a qualifying event, an applicant has 60 days to
submit an application. / En el caso de miembros de planes dentales existentes, los cambios en la cobertura dental y/o la
adición de dependientes solo pueden realizarse durante el periodo de Inscripción abierta o si se produce un evento
calificativo. Después de un evento calificativo, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud.
Please indicate the reason you are submitting this application: / Indique la razón por la cual está presentando
esta solicitud:
 Open Enrollment Period / Periodo de inscripción abierta
 Special Enrollment Period / Periodo especial de inscripción
If Special Enrollment Period, please provide the qualifying event date, qualifying event and, if applicable, the
coverage effective date: / En el caso de que se trate de un Periodo especial de inscripción, proporcione la fecha
del evento calificativo y, si corresponde, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura:
1. Date of the qualifying event (which includes the date of Loss of Minimum Essential Coverage): / Fecha del
evento calificativo (que incluye la fecha de la pérdida de la Cobertura esencial mínima):
________________________
2. Qualifying Event: / Evento calificativo:
 Involuntary Loss of Minimum Essential Coverage for any reason other than fraud, intentional misrepresentation
of a material fact or failure to pay premium; / Pérdida involuntaria de la Cobertura esencial mínima por cualquier
motivo distinto de fraude, declaración falsa intencional de hechos materiales o falta de pago de las primas.
 Loss of Minimum Essential Coverage due to dissolution of marriage/domestic partnership; / Pérdida de la
Cobertura esencial mínima debido a la disolución del matrimonio/pareja doméstica.
 Marriage/Domestic Partnership; / Matrimonio/pareja doméstica.
 Birth or adoption or placement for adoption or appointment of guardianship; / Nacimiento, adopción, entrega
en adopción o asignación de custodia.
 Moved to a new exchange service area or immigration status changed to lawfully present; / Traslado a una
nueva área de servicios del mercado de seguros médicos (exchange) o cambio en el estado de inmigración a
residente legal.
 Released from incarceration; / Liberación de prisión.
 Death of a family member enrolled under your current coverage; / Muerte de un miembro de la familia inscrito
en su cobertura actual.
 Renewal of non-calendar year health plan coverage; / Renovación de la cobertura de salud por un año no
calendario.
 Court ordered coverage including child support order; / Cobertura ordenada por un tribunal, incluso la
manutención de niños.
 Other Qualifying Event: / Otro evento calificativo:__________________________ (Any other event or
circumstance as set forth in the rules established by applicable state or federal law in defining qualifying events). /
(Cualquier otro evento o circunstancia que se describa en las reglas establecidas por la ley estatal o federal
vigente a la hora de definir los eventos calificativos).
3. Coverage Effective Date: / Fecha de entrada en vigencia de la cobertura:
If you are applying due to a qualifying event and your application is processed, your coverage effective date will be
based on when the application is received. If the application is received between the first day and the fifteenth day of
the month, coverage shall become effective the first day of the following month. If the application is received between
the sixteenth day and last day of the month, coverage shall become effective the first day of the second following
month. However the following qualifying events allow for different effective dates: / Si presenta la solicitud
debido a un evento calificativo y la solicitud se procesa, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura se basará en
la fecha de recepción de la solicitud. Si la solicitud se recibe entre el primer y el decimoquinto día del mes, la
cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe entre el decimosexto y el último
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día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente. Sin embargo, los siguientes
eventos calificativos originan diferentes fechas de entrada en vigencia:
•
In the case of marriage, domestic partnership, or Loss of Minimum Essential Coverage, coverage is effective
on the first day of the month following receipt of your application. / En caso de matrimonio, pareja doméstica o
pérdida de la Cobertura esencial mínima, la cobertura entra en vigencia el primer día del mes siguiente a la
recepción de su solicitud.
For the following qualifying events, select one of the effective date options as described in the chart below. /
Para los siguientes eventos calificativos, seleccione una de las fechas de entrada en vigencia que se
describen en el cuadro a continuación.
•
•
•
In the case of birth, or adoption, or placement for adoption, or appointment of
guardianship; / En caso de nacimiento, adopción, entrega en adopción o asignación de custodia.
In the case of court ordered coverage including child support order; / En
caso de que un tribunal haya ordenado la cobertura, incluso la manutención de niños.
In the case of death of a family member enrolled under your current
coverage; / En caso de muerte de un miembro de la familia inscrito en su
cobertura actual.
 A  B C D
 A C
 B C
Effective date options / Opciones de fecha de entrada en vigencia
A Coverage is effective on the date of birth, or adoption, or placement for adoption, or appointment of
guardianship, or date of court order. / La cobertura entrará en vigencia en la fecha de nacimiento,
adopción, entrega en adopción o asignación de custodia, o bien en la fecha de la orden del
tribunal.
B First day of the month following receipt of your application. / El primer día del mes siguiente al de la
recepción de la solicitud.
C Based on when the application is received. If the application is received between the first day and
the fifteenth day of the month, coverage shall become effective the first day of the following month.
If the application is received between the sixteenth day and last day of the month, coverage shall
become effective the first day of the second following month. / En función de la fecha de recepción
de la solicitud. Si la solicitud se recibe entre el primer y el decimoquinto día del mes, la cobertura
entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe entre el decimosexto y
el último día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente.
D First day of the month following the date of the qualifying event. / El primer día del mes siguiente a
la fecha del evento calificativo.
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Section B – Applicant Information / Sección B – Información del solicitante
Last Name / Apellido
First Name / Nombre
MI /
Inicial del
segundo
nombre
Social Security Number* (required) /
Núm. de seguro social* (requerido)
Home Address / Dirección particular
City / Ciudad
State /
Estado
ZIP / Código postal
County / Condado
Billing Address (street and P.O. Box if applicable) / Dirección de facturación (calle y Apartado Postal, si corresponde)
City / Ciudad
State / Estado
Marital Status / Estado civil
Sex / Sexo
 Single / Soltero/a
M F
 Married / Casado/a
Primary Phone Number /
Número de teléfono
primario
Secondary Phone Number /
Número de teléfono
secundario
Date of Birth / Fecha de nacimiento
E-mail / Correo electrónico
*Anthem is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed
unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by
applicable law. / *Anthem debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con
fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la salud en esta Solicitud o
que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable.
Section C – Spouse or Domestic Partner to be Covered Information / Sección C – Información de cónyuge o
pareja doméstica que recibirá cobertura
Last Name / Apellido
Social Security Number* (required) /
Núm. de seguro social* (requerido)
First Name /
Nombre
MI / Inicial del
segundo
nombre
Sex / Sexo
Date of Birth / Fecha de nacimiento
Relationship / Relación
 Spouse / Cónyuge
 Domestic Partner / Pareja doméstica
M F
Section D – Child Dependents to be Covered Information (All fields required. Attach a separate sheet if
necessary). / Sección D – Información de hijos dependientes que recibirán cobertura (Deben completarse todos
los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario).
NOTE: IF ELECTING DEPENDENT COVERAGE, PLEASE LIST ALL ELIGIBLE CHILDREN UP TO AGE 26. An eligible
child dependent may be your children or your spouse’s or your Domestic Partner’s children (to the end of the calendar
month in which they turn age 26). You must complete a Certification form for a Mentally or Physically Incapacitated
Dependent Child if your child is disabled, incapable of self-support, and age 26 or over. The form must also be completed
by your physician. (List all dependents beginning with the eldest). / NOTA: SI ELIJE LA COBERTURA PARA
DEPENDIENTES, INCLUYA TODOS LOS HIJOS ELEGIBLES HASTA LOS 26 AÑOS DE EDAD. Se considera
dependientes elegibles a sus hijos, o los hijos de su cónyuge o pareja doméstica (hasta el final del mes calendario en que
cumplan 26 años). Debe completar un formulario de Certificación de Hijo Dependiente con Discapacidad Mental o Física
si su hijo está discapacitado, es incapaz en lo que respecta a la manutención propia, y tiene más de 26 años de edad. Su
médico también debe completar el formulario. (Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor).
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Last Name /
Apellido
First Name /
Nombre
MI /
Inicial del
segundo
nombre
Sex /
Sexo
Date of Birth
mm/dd/yyyy /
Fecha de
nacimiento
mm/dd/aaaa
Social Security
Number*
(required) / Núm.
de seguro social*
(requerido)
Relationship to
Applicant /
Parentesco con
el solicitante
M F
 Child / Hijo
 
 Other: / Otro
_____
M F
 Child / Hijo
 
 Other: / Otro
_____
M F
 Child / Hijo
 
 Other: / Otro
_____
M F
 Child / Hijo
 
 Other: / Otro
_____
M F
 Child / Hijo
 
 Other: / Otro
_____
*Anthem is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed
unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by
applicable law. / *Anthem debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con
fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la salud en esta Solicitud o
que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable.
 Yes / Sí
Are all applicants listed on this application legal residents of the United States and residents of
the state in which you are applying for coverage? / ¿Todos los solicitantes enumerados en esta  No / No
solicitud son residentes legales de los Estados Unidos y residentes del estado en el cual está
solicitando cobertura?
If NO, who? / Si la respuesta es NO, ¿quién? ________________________________________________________
 Yes / Sí
Are all applicants listed on this application United States citizens, nationals or present noncitizens? / ¿Todos los solicitantes enumerados en esta solicitud son ciudadanos o residentes
 No / No
legales de los Estados Unidos?
If NO, who? / Si la respuesta es NO, ¿quién? ________________________________________________________
 Yes / Sí
Are any of the applicants listed on the application currently incarcerated (except pending
disposition of charges)? / ¿Alguno de los solicitantes enumerados en la solicitud se encuentra
 No / No
encarcelado actualmente (salvo que esté pendiente la disposición de cargos)?
If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? ________________________________________________________
Has any applicant used tobacco products 4 or more times per week, on average, in the last 6
 Yes / Sí
months (excluding religious or ceremonial usage)? / ¿Algún solicitante ha utilizado productos
 No / No
de tabaco 4 o más veces por semana, en promedio, durante los últimos 6 meses (excepto
cuando dicha utilización fuera por motivos religiosos o ceremoniales)?
If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? ________________________________________________________
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Preferred written language? (Optional) / ¿Idioma escrito preferido? (Opcional)
 English (ENG) / Inglés (ENG)
 Spanish (SPN) / Español (SPN)
Preferred spoken language? (Optional) / ¿Idioma oral preferido? (Opcional)
 English (ENG) / Inglés (ENG)
 Spanish (SPN) / Español (SPN)
Section E – Medical Coverage / Sección E – Cobertura médica
Plan Name and Deductible/Coinsurance Options / Nombre del plan y opciones de deducible/coseguro
Select ONE Plan…then select ONE Individual Deductible/Coinsurance Option. / Seleccione UN plan… y luego
seleccione UNA opción de deducible/coseguro individual.
Total Family Deductible is two (2) times the amount shown. / El deducible familiar total es 2 (dos) veces el monto
indicado.
Anthem Bronze Pathway HMO
 $5,500/20% - (1GP8)
Anthem Silver Pathway HMO
 $2,800/20% - (1GPB)
 $6,500/0% - (1GP9)
 $4,200/15% - (1GPC)
Anthem Bronze Matthew Thornton HMO
 $5,500/20% - (1WZY)
 $6,500/0% - (1WZZ)
Anthem Silver Matthew Thornton HMO
 $2,800/20% - (1X01)
 $4,200/15% - (1X03)
Anthem Catastrophic Pathway HMO (only available for Applicants under age 30 or otherwise qualified) /
(solo disponible para Solicitantes menores de 30 años o que sean elegibles por alguna otra razón)
 $6,850/0% - (1GP5)
HSA Plans (NOTE: HSA Plans Individual and Family Out-of-Pocket Maximums are listed below.) / Planes HSA
(NOTA: los gastos máximos de bolsillo para planes HSA individuales y familiares están indicados abajo.)
Anthem Bronze Pathway HMO for HSA
 $5,500/20% - (1GP6) has $6,550 Individual - $13,100 Family OOP MAX /
Gastos máximos de bolsillo de $6,550 por una persona y $13,100 por familia
 $6,500/0% - (1GP7) has $6,500 Individual - $13,000 Family OOP MAX /
Anthem Silver Pathway HMO for HSA
 $3,250/10% - (1GPA) has $5,400 Individual -$10,800 Family OOP MAX /
Anthem Bronze Matthew Thornton HMO for HSA
 $5,500/20% - (1WZW) has $6,550 Individual - $13,100 Family OOP MAX /
 $6,500/0% - (1WZX) has $6,500 Individual - $13,000 Family OOP MAX /
Anthem Silver Matthew Thornton HMO for HSA
 $3,250/10% - (1X00) has $5,400 Individual -$10,800 Family OOP MAX /
Note: When family coverage is selected for the following Non-Embedded Gold HSA plans, the family deductible
and the family Out-of-Pocket Maximum must be met. The family deductible and the family Out-of-Pocket
Maximum can be met by an individual or by a combination of individuals covered under the family plan / Nota:
Cuando se selecciona la cobertura familiar para los siguientes planes HSA Gold no integrados, se deben
alcanzar el deducible familiar y el gasto máximo de bolsillo familiar. Se pueden alcanzar el deducible familiar y el
gasto máximo de bolsillo familiar a través de una persona o de una combinación de personas cubiertas por ese
plan familiar.
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Anthem Gold Pathway HMO for HSA
 $1,500/10% - (1GPD) has $3,425 Individual -$6,850 Family OOP MAX /
Anthem Gold Matthew Thornton HMO for HSA
 $1,500/10% - (1X04) has $3,425 Individual -$6,850 Family OOP MAX /
 YES, I would like to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan I selected.
Please forward my information to Anthem’s banking partner. (Please fill in your social security number in Section B.) /
SÍ, me gustaría establecer una cuenta de ahorros para la salud junto al plan de salud compatible con la HSA
seleccionado anteriormente. Enviar mi información al socio bancario de Anthem. (Proporcione su número de seguro
social en la Sección B).
 NO, I DO NOT want to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan
I selected above. Please DO NOT forward my information to Anthem’s banking partner. / NO, NO deseo establecer una
cuenta de ahorros para la salud junto al plan de salud compatible con la HSA seleccionado anteriormente. NO enviar mi
información al socio bancario de Anthem.
If you select a Matthew Thornton HMO plan, please choose a Primary Care Physician for each family member from the
Provider Directory, which can be found at www.anthem.com, or by calling 1 (855) 330 -1103. / Si selecciona un plan
Matthew Thornton HMO, elija un médico de cabecera para cada miembro de la familia del directorio de proveedores, al
cual podrá acceder a través de www.anthem.com, o bien llamando al 1 (855) 330 -1103.
Applicant / Solicitante
Primary Care Physician (PCP) /
Médico de cabecera (PCP)
PCP ID /
Id. del PCP
Current Patient /
Paciente actual
Primary Applicant /
Solicitante principal
 Yes / Sí
 No / No
Spouse/Domestic Partner /
Cónyuge/Pareja doméstica
 Yes / Sí
 No / No
Dependent Name: /
Nombre del dependiente:
 Yes / Sí
 No / No
Dependent Name: /
 Yes / Sí
 No / No
Dependent Name: /
 Yes / Sí
 No / No
Dependent Name: /
 Yes / Sí
 No / No
Dependent Name: /
 Yes / Sí
 No / No
PMG/IPA ID* /
Id. de PMG/IPA*
*PMG = Participating Medical Group, IPA = Independent Practice Association / *PMG = Grupo Médico Participante,
IPA = Asociación de Práctica Independiente
 Please check box if any additional sheets of paper have been completed for this section. If so, please attach and
return the additional sheets with this application. / Marque el recuadro si se han utilizado hojas adicionales para completar
esta sección. En este caso, adjunte y entregue las hojas adicionales con esta solicitud.
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Section F – Dental and Vision Coverage / Sección F – Cobertura dental y de la visión
Dental / Atención dental
 Yes, I wish to purchase additional dental coverage to supplement the pediatric Essential Health Benefits
available to enrollees to the end of the month they turn age 19 which are included in the medical plans above. /
Sí, deseo adquirir una cobertura dental adicional para complementar los beneficios de la cobertura médica
pediátrica esencial disponibles para los inscritos hasta el final del mes en que cumplen los 19 años de edad,
los cuales se incluyen en los planes médicos mencionados anteriormente.
Select ONE Plan: / Seleccione UN Plan:
 Anthem Dental Family - (1FTT)
 Anthem Dental Family Enhanced - (1FTU)
 Dental Prime Plan A* - (1RC9)
 Dental Prime Plan B* - (1RCA)
 Dental Prime Plan C* - (1RCB)
Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only): / Seleccione las personas a las que está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud):
 Applicant only / Solo el solicitante
 Applicant & Spouse or Domestic
Partner only / Solicitante y cónyuge o
pareja doméstica solamente
 Applicant & all dependent children listed / Solicitante y todos los hijos
dependientes incluidos
 Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent children listed /
Solicitante, cónyuge o pareja doméstica, y todos los hijos dependientes
incluidos
*These plans do not include pediatric dental Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care Act. /
*Estos planes no incluyen los beneficios médicos esenciales de atención dental pediátrica requeridos por la Ley de
Atención Accesible.
Vision / Visión
Supplemental vision coverage is also available. In order to enroll in this coverage, you must enroll in at least one of the
medical or dental coverage options in this application. If you have enrolled in one of the medical or dental plans and would
like to add vision coverage, please select your plan option below. / También está disponible la cobertura complementaria
de la visión. Para inscribirse en esta cobertura, debe inscribirse en al menos una de las opciones de cobertura médica o
dental indicadas en esta solicitud. Si se ha inscrito en uno de los planes médicos o dentales y desea añadir cobertura de
la visión, seleccione la opción del plan que aparece a continuación.
 Blue View Vision Individual* - (1RY9)
Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only): / Seleccione las personas a las que
está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud):
 Applicant only / Solo el solicitante
 Applicant & Spouse or Domestic
Partner only / Solicitante y cónyuge o
pareja doméstica solamente
 Applicant & all dependent children listed / Solicitante y todos los hijos
dependientes incluidos
 Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent children listed /
Solicitante, cónyuge o pareja doméstica, y todos los hijos dependientes
incluidos
*These plans do not include pediatric vision Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care Act. /
*Estos planes no incluyen los beneficios médicos esenciales de atención de la visión pediátrica requeridos por la Ley de
Atención Accesible.
OFF_HIX_NH (1/16)
NHINDAPP-A 1/16
Section G – Other Health and Dental Coverage / Sección G – Otra cobertura médica y dental
1) Are you or anyone applying for coverage currently eligible for Medicare? / ¿Es usted o alguno de
los solicitantes de cobertura actualmente elegible para Medicare?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? _____________________________________________________
2) Are you or anyone applying for coverage currently receiving Social Security Disability, Medicare,
Medicaid or other government program benefits, or unable to work due to disability or receiving
Workers' Compensation benefits? / ¿Usted o alguna persona que solicita cobertura actualmente recibe beneficios del programa de discapacidad del seguro social, Medicare, Medicaid u otro programa del gobierno, o bien no puede trabajar debido a una discapacidad o recibe compensación para trabajadores?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, who and reason: / Si la respuesta es SÍ, ¿quién y por qué razón?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Start date of benefits/coverage: / Fecha de entrada en vigencia de beneficios/cobertura: ____/____/______
End date of benefits/coverage: / Fecha de finalización de beneficios/cobertura:____/____/______
3) Do you or anyone applying for coverage, currently have health care coverage? / ¿Tiene usted o
cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura de atención médica?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, please provide the following for health coverage: / Si la respuesta es SÍ, proporcione la siguiente
información para la cobertura médica:
Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space
below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia
completa, simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo.
Identification Number(s) /
Números de identificación
Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores
Type of coverage / Tipo de cobertura
 Group / Grupal
 Individual / Individual
Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia de la
cobertura
Will you be terminating this health coverage if approved for Anthem
coverage? / Si Anthem aprueba su cobertura médica, ¿cancelará
usted su cobertura médica existente?  Yes / Sí  No / No
OFF_HIX_NH (1/16)
NHINDAPP-A 1/16
If YES, what is the termination date? /
Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la fecha
de finalización?
4) Do you or anyone applying for coverage, currently have dental coverage? / ¿Tiene usted o
cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura dental?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, please provide the following for dental coverage: / Si la respuesta es SÍ, proporcione la siguiente
información para la cobertura dental:
Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space
below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa,
simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo.
Identification Number(s) /
Números de identificación
Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores
Type of coverage / Tipo de cobertura
 Group / Grupal
 Individual / Individual
Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia de la
cobertura
Will you be terminating this dental coverage if approved for Anthem
Dental coverage? / Si Anthem aprueba su cobertura dental,
¿cancelará usted su cobertura dental existente?
 Yes / Sí  No / No
If YES, what is the termination date? /
Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la fecha
de finalización?
Section H – Significant Terms, Conditions and Authorizations (TERMS) / Sección H – Términos, condiciones y
autorizaciones importantes (TÉRMINOS)
Please read this section carefully before signing the application. / Lea esta sección cuidadosamente antes de
firmar la solicitud.
•
I understand that although Anthem requires payment with my application, sending my initial premium with this
application, and the receipt of my payment by Anthem, does not mean that coverage has been approved. I may
not assign any payment under my Anthem program. I am applying for the coverage selected on this application.
I understand that, to the extent permitted by law, Anthem reserves the right to accept or decline this application, and
that no right whatsoever is created by this application. I understand that if my application is denied, my bank account
or credit card will not be charged. / Comprendo que, a pesar de que Anthem requiera la realización del pago junto con
la solicitud, enviar mi prima inicial junto a esta solicitud, y la recepción de mi pago por parte de Anthem, no significa
necesariamente que la cobertura haya sido aprobada. Es posible que no pueda asignar ningún pago en virtud de mi
programa de Anthem. Estoy solicitando la cobertura seleccionada en esta solicitud. Entiendo que, hasta donde lo
permita la ley, Anthem se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud y que esta solicitud no confiere en
lo absoluto ningún tipo de derecho. Comprendo que, si mi solicitud es denegada, no se debitará ningún cargo de mi
cuenta bancaria ni se aplicará ningún cargo a mi tarjeta de crédito.
•
I am responsible to timely notify Anthem of any change that would make me or any dependent ineligible for
coverage. / Soy responsable de notificar oportunamente a Anthem de cualquier cambio por el que yo o cualquier
dependiente deje de ser elegible para la cobertura.
•
I understand Anthem may convert my payment by check to an electronic Automated Clearinghouse (ACH) debit
transaction and that my original check will be destroyed. The debit transaction will appear on my bank statement
although my check will not be presented to my financial institution or returned to me. This ACH debit transaction will
not enroll me in any Anthem automatic debit process and will only occur each time I send a check to Anthem. Any
resubmissions due to insufficient funds may also occur electronically. I understand that all checking transactions will
remain secure, and my payment by check constitutes acceptance of these terms. / Comprendo que Anthem puede
convertir mi cheque en una transacción de débito electrónica de Automated Clearinghouse (ACH) y que mi cheque
original será destruido. La transacción de débito aparecerá en mi resumen bancario, aunque mi cheque no se
presente a la institución financiera ni se me devuelva. Esta transacción de débito ACH no me inscribirá en ningún
proceso de débito automático de Anthem y solo se realizará cada vez que envío un cheque a Anthem. Cualquier
reenvío debido a fondos insuficientes también puede ocurrir en forma electrónica. Comprendo que todas las
transacciones de cheques permanecerán seguras y que mi pago mediante cheque constituye una aceptación de
estos términos.
OFF_HIX_NH (1/16)
NHINDAPP-A 1/16
•
By signing this application, I agree and consent to the recording and/or monitoring of any telephone conversation
between Anthem and myself. / Al firmar esta solicitud, acepto y consiento con la grabación y/o monitorización de
cualquier conversación telefónica entre Anthem y yo.
•
I understand I am applying for individual health and/or dental/vision coverage which is not part of any employersponsored plan. I represent that neither I nor any dependent is receiving any form of reimbursement or compensation
for this coverage from any employer. I understand that I am responsible for 100% of the premium payment and I am
also responsible to ensure that premiums are paid. / Comprendo que estoy solicitando cobertura médica y/o dental/de
la visión individual que no es parte de ningún plan patrocinado por un empleador. Certifico que ni yo ni ningún
dependiente está recibiendo ninguna forma de reembolso o compensación para esta cobertura de parte de ningún
empleador. Comprendo que soy responsable del 100 % del pago de las primas y que también soy responsable de
asegurarme de que las primas sean pagadas.
•
I understand that my domestic partner, if applicable, is only eligible for coverage if: he or she has been my sole
domestic partner for 12 months or more; he or she is mentally competent; he or she is not related to me in any way
(including by blood or adoption) that would prohibit us from being married under state law; he or she is not married to
or separated from anyone else; and he or she is financially interdependent with me. / Comprendo que mi pareja
doméstica, si corresponde, es solo elegible para la cobertura si: ha sido mi única pareja doméstica durante 12 meses
o más; es mentalmente competente; no está emparentada conmigo de manera alguna (por sangre o por adopción)
que impediría que nos casáramos en virtud de la legislación estatal; no está casada con otra persona ni separada de
otra persona; y es financieramente interdependiente conmigo.
•
 By checking this box, I authorize and expressly consent that Anthem and its affiliated companies may send and
•
I acknowledge that I have read the Significant Terms, Conditions, and Authorizations, and I accept such provisions as
a condition of coverage. I represent that the answers given to all questions on this application are true and accurate to
the best of my knowledge and belief, and I understand they are being relied on by Anthem in accepting this
application. Any act, practice, or omission that constitutes fraud or intentional misrepresentation of material fact found
in this application may result in denial of benefits, rescission or cancellation of my coverage(s). / Reconozco que he
leído los Términos, condiciones y autorizaciones importantes, y acepto tales cláusulas como una condición de la
cobertura. Afirmo que las respuestas suministradas a todas las preguntas en esta solicitud son verdaderas y exactas
según mi leal saber y entender, y comprendo que Anthem confía en ellas para aceptar esta solicitud. Cualquier acto,
práctica u omisión que constituya un fraude o cualquier declaración fraudulenta intencional de un hecho material
presente en esta solicitud podrá resultar en la denegación de beneficios o en la rescisión o cancelación de la
cobertura.
•
I certify each Social Security Number listed on this application is correct. / Certifico que cada número del seguro
social indicado en esta solicitud es correcto.
deliver to me any communication that is not required to be provided to me by United States mail, including but not
limited to legally required Plan Notices, policies, agreements, evidence of coverage booklets and underwriting,
enrollment and billing and explanation of benefits statements, electronically, either by e-mail or via the Internet.
Examples of documents that will not be sent by electronic means and will continue to be sent by U.S. Mail include
notices of cancellation, notices of grace period, notices that will terminate your coverage, and notices regarding a
denial of coverage. I understand that I can revoke this authorization or request paper copies at any time by contacting
Anthem customer service or online at www.anthem.com. / Al marcar este recuadro, otorgo expresamente mi
consentimiento y autorizo a Anthem y sus compañías afiliadas a enviarme y entregarme cualquier comunicación por
el correo postal de los Estados Unidos que no se requiera que me proporcionen, lo que incluye, entre otros,
notificaciones del plan requeridas por ley, pólizas, acuerdos, folletos de evidencia de cobertura y documentos sobre
los procesos de suscripción, inscripción, facturación y explicación de beneficios, de forma electrónica, por correo
electrónico o a través de Internet. Algunos ejemplos de documentos que no se enviarán en forma electrónica y
seguirán enviándose por correo postal de EE. UU. son avisos de cancelación, avisos de periodo de gracia, avisos de
cancelación de cobertura y avisos sobre denegaciones de cobertura. Comprendo que puedo revocar esta
autorización o solicitar copias impresas en cualquier momento, y que para esto debo comunicarme con el servicio de
atención al cliente de Anthem o ingresar al sitio web www.anthem.com.
I give this authorization for and on behalf of any eligible dependents and myself if covered by Anthem. I am acting as
their agent and representative. / Concedo esta autorización para y en nombre mío o de cualquier dependiente
elegible, si Anthem concede cobertura. Actúo como su agente y representante.
This application cannot be altered by the applicant after submission to Anthem absent the acknowledgement and
consent of Anthem. / El solicitante no puede alterar la presente solicitud después de su envío a Anthem sin el
conocimiento y consentimiento de Anthem.
OFF_HIX_NH (1/16)
NHINDAPP-A 1/16
Statement of Premium Payment Acknowledgement / Declaración de reconocimiento de pago de prima
I understand that coverage becomes effective for eligible member as outlined in Section A above, provided that the
Enrollment Form is completed accurately and in full, and is signed and dated when received by Anthem. / Comprendo
que la cobertura entrará en vigencia para los miembros elegibles según lo dispuesto en la Sección A, siempre y
cuando se haya completado toda la información del formulario de inscripción y Anthem reciba dicho documento
debidamente firmado y con la fecha correspondiente.
NOTICE TO APPLICANT REGARDING REPLACEMENT OF ACCIDENT AND HEALTH INSURANCE /
NOTIFICACIÓN PARA EL SOLICITANTE SOBRE EL REEMPLAZO DE SEGURO DE ACCIDENTE Y DE SALUD
(Only applies if this is replacement policy) / (Solo aplica si esta es una póliza de reemplazo)
According to the information furnished by you, you intend to lapse or otherwise terminate your present policy and
replace it with a policy to be issued by Anthem. For your own information and protection, certain facts should be
pointed out to you, which could affect your rights to coverage under the new policy. / Según la información que usted
envió, usted tiene la intención de interrumpir o terminar de otro modo su póliza actual y reemplazarla con una póliza a
ser emitida por Anthem. Para su propia información y protección, debe ser informado de ciertos hechos que podrían
afectar sus derechos a la cobertura según los términos de la nueva póliza.
(a) Health conditions which you may presently have-may not be immediately or fully covered under the new policy.
This could result in a claim for benefits being denied or reduced under the new policy, whereas the same claim
might have been payable under your present policy. Or, even though some of your present health conditions may
be covered under the new policy, these conditions may be subject to certain waiting periods under the new policy
before coverage is effective. / Las condiciones de salud que usted pueda tener en este momento no podrán
cubrirse de inmediato o completamente conforme a la nueva póliza. Esto podría resultar en la denegación o
reducción de una reclamación de beneficios bajo la nueva póliza, mientras que la misma reclamación podría
haber sido pagadera bajo su póliza actual. Incluso, aunque algunas de sus afecciones de salud actuales pueden
ser cubiertas bajo la nueva póliza, estas afecciones pueden estar sujetas a ciertos periodos de espera según los
términos de la nueva póliza antes de que la cobertura entre en vigencia.
(b) You may wish to secure the advice of your present insurer or its agent regarding the proposed replacement of
your present policy. This is not only your right, but it is also in your best interest to make sure you understand all
the relevant factors involved in replacing your present coverage. / Tal vez desee obtener el consejo de su
asegurador actual o su agente sobre el reemplazo propuesto de su póliza actual. Esto se trata no solo de un
derecho que usted tiene, sino que también está en su mejor interés asegurar que comprende todos los factores
relevantes involucrados en el reemplazo de su cobertura actual.
(c) If, after due consideration, you still wish to terminate your present policy and replace it with new coverage, be
certain to truthfully and completely answer all questions on the application concerning your medical/health history.
Any act, practice, or omission that constitutes fraud or intentional misrepresentation of material fact found on an
application may provide a basis for the company to deny claims that you have incurred and to refund your
premium as though your policy had never been in force. After the application has been completed and before you
sign it, re-read it carefully to be certain that all information has been properly recorded. / Si después de considerar
este tema, aún quiere dar por finalizada su póliza actual y reemplazarla con una nueva cobertura, asegúrese de
responder honesta y completamente todas las preguntas de la solicitud sobre su historia médica y de salud.
Cualquier acto, práctica u omisión que constituya fraude o representación falsa intencional de hechos materiales
que se encuentre en una solicitud puede proporcionar una base para que la compañía deniegue cualquier
reclamación que usted realice y le reembolse su prima como si su póliza nunca hubiese estado vigente. Tras
completar la solicitud y antes de firmarla, vuelva a leerla cuidadosamente para asegurarse de que se ha
registrado toda la información de manera apropiada.
(d) Finally, before you terminate your present policy, be certain that your application for the new policy has been
accepted by the replacing company. / Finalmente, antes de dar por finalizada su póliza actual, asegúrese de que
su solicitud para la nueva póliza haya sido aceptada por la compañía de reemplazo.
OFF_HIX_NH (1/16)
NHINDAPP-A 1/16
Signature of Applicant* or Legal Representative / Firma del solicitante* o representante
legal
Date / Fecha
X
SIGN
HERE /
FIRME
AQUÍ
Signature of Spouse or Domestic Partner or Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be
covered) or Legal Representative / Firma del cónyuge o pareja doméstica o hijos
dependientes de 18 años o más (si recibirán cobertura), o del representante legal
Date / Fecha
X
Signature of Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be covered) / Firma de los hijos
dependientes de 18 años o más (si recibirán cobertura)
Date / Fecha
X
* (or Custodial Parent’s or Guardian’s signature if applicant is under age 18) / * (o firma del padre o de la madre con custodia o del tutor si el solicitante
es menor de 18 años)
Section I – Agent/Broker Certification / Sección I – Certificación del agente/corredor de seguros
To be completed by your Anthem-appointed agent/broker: / Su agente/corredor de seguros designado por Anthem debe
completar esta sección:
Did you see the proposed subscriber and spouse/domestic partner, if applying at the time this
application was executed? / ¿Vio al suscriptor propuesto (y su cónyuge/pareja doméstica, si es
solicitante) en el momento en que se firmó esta solicitud?
 Yes / Sí
 No / No
If NO, please explain: / Si la respuesta es NO, explique por qué: ____________________________________________
I certify to the best of my knowledge and belief, the responses herein are accurate. / Certifico que, según mi leal
saber y entender, las respuestas que aparecen aquí son exactas.
Agent/Broker Signature / Firma del agente/corredor de seguros
Date / Fecha
X
Agent/Broker Name (please print) / Nombre del
agente/corredor de seguros (en letra de
imprenta)
Agent/Broker ID/TIN /
Identificación/Número
de identificación fiscal
(TIN) del agente/
corredor de seguros
Agency ID/Parent TIN / City / Ciudad
Identificación de la
agencia/TIN de la
matriz
Agent/Broker Phone No. / Núm. de
teléfono del agente/corredor de
seguros
GA (if applicable) / GA (si corresponde)
OFF_HIX_NH (1/16)
Agent/Broker Street Address/Suite No./Personal Mail Box (PMB) No. /
Dirección/Núm. de apto./Núm. de apartado postal personal (PMB) del
agente/corredor de seguros
State / Estado
Agent/Broker Fax No. / Núm. de fax
del agente/corredor de seguros
Agent/Broker E-mail / Correo electrónico
del agente/corredor de seguros
GA code (if applicable) / Código GA (si corresponde)
NHINDAPP-A 1/16
Please mail this application to the following address: /
Envíe esta solicitud a la siguiente dirección:
Anthem Blue Cross and Blue Shield
P.O. Box 9041
Oxnard, CA 93031-9041
Or / O bien,
Fax to: / Envíela por fax al: 1 (800) 327-9255
Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. HMO plans are administered by
Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. and underwritten by Matthew Thornton Health Plan, Inc. Independent licensees of the Blue
Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield
names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre
comercial de Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. Los planes HMO son administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire,
Inc. y asegurados por Matthew Thornton Health Plan, Inc. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM
es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son
marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
OFF_HIX_NH (1/16)
NHINDAPP-A 1/16
Payment Methods for Individual Applications –
New Hampshire / Métodos de pago para solicitudes
individuales – New Hampshire
Applicant / Member Name: / Nombre del solicitante / miembro:
Primary Applicant’s SSN: / Número de seguridad social (SSN) del
solicitante principal:
Premium Payment is required. Please choose from Option 1 or 2 /
El pago de la prima es obligatorio. Elija la opción 1 o 2
Please Note: All Payments will be debited as soon as the date of enrollment. /
Tenga en cuenta que: todos los pagos se debitarán en la fecha de inscripción.
OPTION 1 – If you choose the following option for INITIAL and
FUTURE MONTHLY payments, you are NOT required to make a
selection from Option 2 for your initial payment. / OPCIÓN 1: si elige la
siguiente opción para los pagos INICIAL Y MENSUALES FUTUROS,
NO es necesario que elija una modalidad de la Opción 2 para el
pago inicial.
Monthly Automatic Premium Payment (complete Section A) /
Pago automático mensual de las primas (complete la Sección A)
OPTION 2 – If you did not select OPTION 1, please choose from
the options below for your INITIAL premium payment. If you choose
one of these options, you will receive a bill every month thereafter
for which you are responsible for payment. / OPCIÓN 2: si no
seleccionó la OPCIÓN 1, elija entre las siguientes opciones para
efectuar el pago INICIAL de la prima. Si elige una de estas opciones,
a partir de ahora recibirá una factura mensual y deberá realizar el
pago correspondiente.
Paper Check* / Cheque impreso*
Electronic Check (complete Section B) / Cheque
electrónico (complete la Sección B)
Credit / Debit Card (complete Section C) / Pago
mediante tarjeta de crédito / débito (complete la
Sección C)
A. Monthly Automatic Premium Payment – By providing your bank information, you authorize us to electronically debit your bank account.
I understand that this authorization will apply to all products selected. Subsequent premium amounts will be debited on the day you request below: /
A. Pago automático mensual de primas: al suministrar su información bancaria, nos autoriza a realizar débitos automáticos de su cuenta
bancaria. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Las sumas de las primas subsiguientes se debitarán
el día que usted solicite a continuación:
Checking Account / Cuenta corriente
Savings Account / Cuenta de ahorros
(You may need to contact your financial
institution for routing and account number
information.) / (Es posible que deba
contactarse con su institución financiera para
obtener el número de enrutamiento y el
número de cuenta.)
Requested Debit Day: _____ (1st to 6th of each month).
If no date is requested, your premiums will be debited
on the first of each month. / Día en que solicita que se
efectúe el débito: _____ (del 1 al 6 de cada mes). Si no
selecciona ninguna fecha, las primas se debitarán
el primer día de cada mes.
Provide your Routing and Account Numbers here: /
Indique aquí el número de enrutamiento y el
número de su cuenta:
SAMPLE / MUESTRA
9-Digit Bank Routing Number /
Número de enrutamiento del banco
de 9 dígitos
Bank Account Number /
Número de cuenta bancaria
As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross and Blue Shield (“Anthem”) to pay and charge to my account checks drawn on that
account by and made payable to the order of Anthem Blue Cross and Blue Shield, provided there are sufficient collected funds in said account to pay the
same upon presentation. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review, and/or subsequent payment
amount may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence, changing
coverage and/or changes made by Anthem of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem’s rights with respect to each such debit shall
be the same as if it were a check signed personally by me. I authorize Anthem to initiate debits (and/or corrections to previous debits) from my account with
the financial institution indicated for payment of my Anthem premiums. This authority is to remain in effect until revoked by me by providing Anthem a 30-day
written notice. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such debit. I further agree that if any such debit be dishonored, whether with or
without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever even though such dishonor results in forfeiture of
coverage. NOTE: I understand that should Anthem’s withdrawal not be honored by my bank, I will automatically be removed from Monthly Automatic Premium
Payment and will be billed by mail. I will incur a service charge for any withdrawal not honored. / Para mi comodidad, solicito y autorizo a Anthem Blue
Cross and Blue Shield (“Anthem”) a pagar y cargar a mi cuenta los cheques girados a esa cuenta por y pagaderos a la orden de Anthem Blue Cross and Blue
Shield, siempre y cuando haya fondos suficientes en dicha cuenta para saldar los mismos tan pronto sean depositados. Entiendo que la suma del pago inicial
puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes puede variar como resultado de
los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o
cambios que realice Anthem y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Acepto que los derechos de Anthem sean iguales para cada
uno de dichos débitos como si se tratara de un cheque firmado personalmente por mí. Autorizo a Anthem a realizar débitos (y/o correcciones de débitos
anteriores) de mi cuenta con la institución financiera indicada para el pago de mis primas de Anthem. Esta autorización permanecerá en vigencia hasta que
yo la revoque al proporcionar una notificación por escrito a Anthem con 30 días de anticipación. Estoy de acuerdo en que Anthem estará completamente
protegida al aceptar cualquiera de estos débitos. Además, acepto que si algún débito no es aceptado, ya sea con o sin causa y de manera voluntaria o
involuntaria, Anthem no tendrá ninguna responsabilidad, aunque dicha falta de aceptación resulte en la pérdida de la cobertura. NOTA: Entiendo que si mi
banco no acepta el débito realizado por Anthem, mi nombre se cancelará automáticamente del sistema de Pago mensual automático de las primas y que,
a partir de ese momento, recibiré una factura por correo. Se cobrará un cargo de servicio por cada débito que sea rechazado.
Authorized Signature (as it appears in the financial institution’s records) / Firma
autorizada (tal como figura en los registros de la institución financiera)
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta
(EN LETRA DE IMPRENTA)
Date / Fecha
X
B. Electronic Check – In lieu of sending a Paper Check, we can submit this same information electronically. We will need you to complete the information
below. We require an exact amount to be debited. / B. Cheque electrónico: en lugar de enviar un cheque impreso, puede enviar esta información por vía
electrónica. Deberá completar la información que se solicita a continuación. Se debe debitar la suma exacta.
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del
titular de la cuenta (EN LETRA DE IMPRENTA)
Bank Routing Number / Número de
enrutamiento del banco
Account Number / Número de cuenta
Amount / Suma
$
C. Credit / Debit Card - As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross and Blue Shield (“Anthem”) to charge my card for a one time
initial debit upon approval. I understand this authorization will apply to all products selected. I understand that the initial payment amount may vary as a result
of change(s) during eligibility review and/or subsequent payment amounts may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to,
adding and deleting dependents, moving my residence changing coverage, and/or changes made by Anthem of which I am notified pursuant to my
plan/policy. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such card payments. I further agree that if any such card payment be dishonored,
whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever, including any fees imposed by my
and MasterCard . / C. Tarjeta de
bank, should my card be rejected even though such dishonor results in forfeiture of coverage. Anthem accepts Visa
crédito / débito: para mi comodidad, solicito y autorizo a Anthem Blue Cross and Blue Shield (“Anthem”) para que, una vez que sea aprobado, efectúe un
cargo a mi tarjeta por un débito inicial, a realizarse una sola vez. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Entiendo
que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes
puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi
residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice Anthem y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Estoy de acuerdo en que
Anthem estará completamente protegida al aceptar cualquier pago con tarjeta. Acepto además que Anthem no será responsable si alguno de los pagos con
tarjeta no se efectuara, ya sea con causa o sin ella, o de manera voluntaria o involuntaria, incluso por los cargos impuestos por mi banco, en caso de que mi
y MasterCard .
tarjeta fuera rechazada y aunque tal rechazo del pago ocasione la pérdida de la cobertura. Anthem acepta Visa
Card Number: / Número de tarjeta:
Expiration Date: / Fecha de vencimiento:
Billing address for this Credit / Debit Card: /
Dirección de facturación de la tarjeta de crédito / débito:
City: / Ciudad:
Authorized Signature (as it appears on the credit card) /
Firma autorizada (tal como figura en la tarjeta de crédito)
X
Cardholder Name (as it appears on the credit card – Please
Print) / Nombre del titular de la tarjeta (tal como aparece en la
tarjeta de crédito; escribir en letra de imprenta)
Zip Code: / Código postal:
Date / Fecha
* When you provide a check as payment, you authorize Anthem either to use information from your check to make a one-time electronic funds transfer from your
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Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. Independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a
registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Anthem Blue
Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es marca
registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
NHPAYFORM Ver. 2 07/1/15

Anthem Blue Cross Blue Shield Solicitud de inscripción individual

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