registration form

Middle School Fall Program
Date Received:
_______________
REGISTRATION FORM
(Please complete one form per child attending)
Received by:
__________________
Student Name ___________________________ Grade ______________ School _____________________________
Parent /Guardian Name_______________________ Home Phone ______________Cell Phone ___________________
Address ________________________________________________________________________________________________
Youth N.O.W. Middle School programming allows for every student enrolled to participate in 1 hour of academic & recreation or 1 hour of enrichment classes.
Please check the days and times your child will be attending Youth N.O.W. Middle School Program:
Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
3:30-4:30pm
4:30-5:30pm
________Check here if you would like for us to contact you about contracted tutoring services (Tutoring is an intensive service. This service
requires a meeting with parent/guardian, student and a Youth N.O.W. staff member)
YOUTH N.O.W. RELEASE/WAIVER FORM FOR PARTICIPATING YOUTH (Minors)
Please initial if
you AGREE to
the terms
I, the undersigned parent/person having legal custody/guardianship of the above said minor, give permission for the minor to
participate in all Youth N.O.W. programs. The minor is physically able and mentally prepared to participate in all activities as
described in the announcement for the program.
In consideration of said minor being permitted to enter Youth N.O.W. for observation, use of facilities and/or equipment, or
participation of the above or any program, I, on behalf of myself (as parent, guardian, coach aide, spectator or participant)
hereby:
1. Release Youth N.O.W., its directors, officers, employees, and volunteers (collectively “Releasees”) from all liability to me for
any loss or damage to property or injury or death to person, whether caused by Releasees or otherwise and while such
minor is in or near Youth N.O.W.
2. I agree not to sue Releasees for any loss, damage, injury or death described above and I will indemnify and hold harmless
Releasees and each of them from any loss, liability, damage or cost they may incur due to said minor’s presence in,
upon or near Youth N.O.W.; whether caused by the negligence of Releasees or otherwise.
3. I assume full responsibility for, and risk of, bodily injury, death or property damage due to the negligence of Releasees or
otherwise.
4. I do hereby authorize Youth N.O.W. as agent for the undersigned, to consent with respect to said minor, to any x-ray
examination, anesthetic, medical, dental, or surgical diagnosis or treatment, and hospital care which is deemed
advisable by, and is to be rendered under general or special supervision of, any physician and surgeon licensed under
the provisions of the California Medical Practice Act on the medical staff of any hospital, whether such diagnosis or
treatment is rendered at the office of the physician or at the hospital.
5. Youth N.O.W. is not responsible for costs incurred for medical care. I intend this document to be as broad and inclusive as is
permitted by the laws of the State of California; if any portion hereof is held invalid, I agree the balance shall continue in
full legal force and effect.
6. I have received information and agree to the standards set forth by the Student Handbook Policies including the
Technology Policies (available in the main office)
7. I agree to communicate when my child will not be attending Youth N.O.W. Student Center at 831-254-4990 (Failure to
communicate absences will result in a fee of $35 for having missed three days without notice and $35 for every
subsequent occurrence)
Please initial
your permission
– state “NO” if
you do not
agree
Permissions
Media Release: (Signing this part is optional and not a condition or participating in our center.)
I also grant Youth N.O.W. permission to use photographs or videos of my child/ward for publication to promote
volunteerism and sponsorship without financial remuneration
Walking Permission: Is your child allowed to walk from our center without adult supervision?
Local Fieldtrip Permission: My child has my permission to participate in local Youth N.O.W. walking fieldtrips.
Returning Students—Please check and sign to waive emergency form update
My child is a returning student to the Youth NOW program.
Please re-use my emergency medical information from 2013-2014 as there have not been changes to my phone numbers or residency.
___________________________
Name of Parent/Guardian
______________________________
Signature of Parent/Guardian
______________
Date
Youth N.O.W. Middle School Program – 15 Madison Street – Watsonville, California 95076
831-254-4990 - www.youthnowcenter.org - [email protected]
Programa de Otoño para Secundaria
Formulario de Inscripción
(Por favor, rellene un formulario )
Fecha de recepción:
_______________
Recibido por:
__________________
Nombre de Estudiante ___________________________ Grado ______________ Escuela ________________________
Nombre de Padre/Tutor_______________________ Telefono de Casa ______________Telefono Movil _____________
Direccion ________________________________________________________________________________________________
Programacion de la escuela secundaria de Youth N.O.W. permite que cada estudiante inscrito participe en 1 hora academica y
recreativa o 1 hora de clases de enrequecimiento.
Por favor verifique en los dias y las horas que su hijo va a asistir a el Programa de Secundaria de Youth N.O.W.:
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
3:30-4:30pm
4:30 – 5:30pm
________Marque aqui si usted quisiera que nos comuniquemos con usted acerca de los servicios de tutoria bajo contrato (Tutoria es un
servicio intensivo. Este servicio requiere una reunion con el padre/tutor, el estudiante y un miembro del personal de Youth N.O.W.)
Ponga sus iniciales si
COMUNICADO / RENUNCIA PARA LOS JÓVENES PARTICIPANTES (Menores)
está de acuerdo con los
términos
Yo, el padre / persona que suscribe tiene la custodia legal / guardián del menor mencionado anteriormente, doy
permiso para que el menor participe en todos Youth NOW programas. El menor está física y mentalmente preparado
para participar en todas las actividades descritas en el anuncio de este programa.
En consideración de dicho menor se le permita entrar en la Juventud EMPRESA para la observación, uso de las
instalaciones y / o equipos, o la participación del programa anterior o cualquiera, yo, en mi nombre (como padre,
guardián, ayudante de entrenador, espectador o participante) declaro que:
1. Suelte la Juventud EMPRESA, sus directores, funcionarios, empleados y voluntarios (colectivamente "Exonerados") de
toda responsabilidad para mí por cualquier pérdida o daño a la propiedad o lesión o muerte a mi persona, ya sea
causado por eximido o no, y mientras tal menor está en o cerca de la Juventud EMPRESA
2. Estoy de acuerdo en no demandar a los Exonerados de cualquier pérdida, daños, lesiones o muerte descrita
anteriormente y voy a indemnizar y mantener Exonerados inofensivos y cada uno de ellos de cualquier pérdida,
responsabilidad, daño o costo que pueda incurrir debido a mi presencia dentro, sobre o cerca de Youth NOW; ya
sea causado por la negligencia del eximido o no.
3. Asumo toda la responsabilidad por cualquier riesgo, herida, muerte o daños a la propiedad debido a la negligencia
del eximido o no.
4. Por la presente autorizo a la Juventud N.O.W. como agente del suscrito, y doy mi consentimiento con respecto al
menor mencionado para que sea examinado por rayos X, anestesia, diagnóstico médico, dental o quirúrgico o el
tratamiento y el cuidado hospitalario que sea considerado recomendable y que se vaya a administrar bajo
general o supervisión especial de cualquier médico o cirujano con licencia bajo las disposiciones de la Ley de
Práctica médica de California en el personal médico de cualquier hospital, que sea diagnosticado o tratado, ya
sea en la oficina del médico o en el hospital.
5. Juventud N.O.W. no es responsable por los gastos ocasionados por la atención médica. Comprendo que este
documento sea lo más amplio e inclusivo como es permitido por las leyes del Estado de California; si cualquier
parte fuera considerada inválida, me acuerdo que el resto continuará en plena fuerza y efecto.
6. He recibido información y ponerse de acuerdo con las normas establecidas por las políticas del manual del
estudiante y la poliza del uso de computadoras..
7. Estoy de acuerdo en comunicar cuando mi hijo no va a asistir a el Centro Estudiantil Youth N.O.W. al 831-254-4990
(falta de comunicación de las ausencias se traducirá en una paga de 35 dólares por haber faltado tres días sin previo
aviso y de $ 35 para todas las apariciones posteriores)
Escriba sus iniciales si
da permiso - Marque
"NO" si no están de
acuerdo
Permisos
Comunicado de prensa: (La firma de esta parte es opcional y no una condición o participar en nuestro centro.)
También doy la Juventud N.O.W. permiso para usar fotografías o videos de mi hijo / tutelado para su publicación para
promover el voluntariado, sin remuneración económica.
¿Su hijo está permitido caminar desde nuestro centro sin supervisión de un adulto?
Mi hijo tiene mi permiso para participar en la juventud local EMPRESA caminando excursions
Estudiantes de Regreso- Por favor, verifique y firme de renunciar formulario de actualización de emergencia
Mi hijo es un estudiante que regresa al programa Juventud NOW.
Por favor re-utilizar mi información médica de emergencia de 2013-2014, ya que no ha habido cambios a mis números de teléfono o de
residencia.
_________________________
Nombre del Padre / Tutor
______________________________
Firma del Padre / Tutor
______________
Fecha
Youth N.O.W. Middle School Program – 15 Madison Street – Watsonville, California 95076
831-254-4990 - www.youthnowcenter.org - [email protected]
YOUTH, MEDICAL, and EMERGENCY INFORMATION FORM
(One Form Per Child)
Student Information
Name: ___________________________________Age: _______ Birthdate:____________________
Gender: ______________Grade:_____________School:___________________________________
Address___________________________________________City_________________________Zip __________
Email: ___________________________________________
Guardian/Parent Information
.
Guardian’s name ________________________________
Guardian’s name ___________________________________________
Employed by ___________________________________
Employed by ____________________________________________
Occupation_____________________________________
Occupation______________________________________________
Home/Cell Phone_________________________________
Home/Cell Phone___________________________________
Work Phone___________________________________ Work Phone_______________________________________
Email ___________________________________________
Email __________________________________________________
_______________________________________________________
Please list all languages you speak fluently
Please
list all languages you speak fluently
_____________________________________________ ______________________________________________
___________
HEALTH INSURANCE INFORMATION
Check if you do not have medical insurance
CHILD RELEASE AUTHORIZATION and
EMERGENCY CONTACTS
Authorized persons, other than parents, to pick up child
HEALTH INSURANCE CO. ______________________________________
from the facility or to be called in case of emergency:
Policy number: ________________________________________________
Name/Relation: _________________________
FAMILY DOCTOR: _____________________________________________
Phone Number: _________________________
Address: _____________________________________________________
Name/Relation: _________________________
Phone Number: _________________________
Phone: _______________________________________________________
HEALTH RECORD
Please list all food and other allergies
____________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Name/Relation: _________________________
Phone Number: _________________________
Child in custody of/lives with:
 both parents  mother father
other: ____________________
Please provide a description of any current physical,
mental, or psychological conditions requiring
medication, treatment or special restrictions or
consideration while in the program:
___________________________________________________
___________________________________________________
Parent/Guardian Signature ________________________________________Date__________________
Youth N.O.W. Middle School Program – 15 Madison Street – Watsonville, California 95076
831-254-4990 - www.youthnowcenter.org - [email protected]
FORMULARIO MEDICO Y DE EMERGENCIA DEL ESTUDIANTE
(Una Forma por Estudiante)
Información del Estudiante
Nombre: ___________________________________ Edad: _______
Fecha de Nacimiento: _____________________ Sexo: ______________
Grado Escolar: _____________ Escuela:___________________________________
Direccion_________________________________________Ciudad_________________________Zip _______
Información de Padre/Tutor.
Nombre de Tutor ________________________________
Nombre de Tutor ___________________________________________
Empleador ___________________________________
Empleador ____________________________________________
Ocupación _____________________________________
Ocupación ______________________________________________
Numero de Telefono ____________________________
Numero de Telefono ___________________________________
Numero de Trabajo _______________________________ Numero de Trabajo _______________________________
Email _____________________________________________ Email ____________________________________________
Anote todos los idiomas que usted habla con fluidez
_______________________________________________________________
AUTORIZACION y CONTACTOS DE EMERGENCIA
INFORMACIÓN DEL SEGURO DE SALUD
Marcar si no tiene seguro de salud
Authorized persons, other than parents, to pick up child
Compañía de Seguro Médico ______________________________________
from the facility or to be called in case of emergency:
Numero de Póliza________________________________________________
Name/Relation: _________________________
Doctor de Familia _____________________________________________
Phone Number: _________________________
Dirección _____________________________________________________
Name/Relation: _________________________
Phone Number: _________________________
Teléfono_______________________________________________________
REGISTRO DE SALUD
Por favor anote todos los alimentos y otras alergias
____________________________________________________
Name/Relation: _________________________
Phone Number: _________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
El/La estudiante vive con:
 Los
dos padres’  Madre Padre
Por favor, proporcione una descripción de cualquier físico
actual,
Otro:
____________________
condición mental o psicológica que requieren
medicación, tratamiento o restricciones especiales o
consideración mientras que en el programa:
___________________________________________________
___________________________________________________
Firma del Padre/Tutor________________________________________Fecha__________________
Youth N.O.W. Middle School Program – 15 Madison Street – Watsonville, California 95076
831-254-4990 - www.youthnowcenter.org - [email protected]
In order for Youth N.O.W. to provide free meals to participating program youth we must provide the
following information to Second Harvest Food Bank. Your answers are confidential and will not be used
outside of the purpose of providing service. Thank you in advance for your support in this process.
SECOND HARVEST FOOD BANK ANNUAL DEMOGRAPHIC SURVEY
Student Information:
1.
Name ______________________________
2.
3.
4.
Gender ___________________________________
Age _________________
Ethnicity? (please circle one)
Latino/a
Black or African American
Asian/Pacific Islander Native Indian
White/Caucasian/European
Mixed/Other
Unknown/Decline to State
Household Information:
5.
6.
7.
8.
How many people live in your home? ______
How many in your household speak Spanish only? _________________
What is your estimated annual household income? __________________
Employment
Does anyone in your household work in agriculture? ........................... Yes
No
Youth N.O.W. Student Center is a 501©3 nonprofit organization.
We are funded entirely by individual donors and grants. We utilize volunteers and have a small staff to provide
free services to middle and high school students. We need the help of all participants to continue to provide
these services. Please select one way you are willing to assist us.
I am willing to assist by telling others about Youth N.O.W.
I am willing to assist by donating funds (Thank you! Please give what you can, No donation is too small, all
donations are appreciated)
I am willing to assist by volunteering my time.
I am willing to assist by donating in-kind items (such as snacks, paper, computer cartridges, whiteboard
markers and white boards, copy paper, curriculum materials, furniture or other resources that may help the
program)
Other: ___________________________________
Youth N.O.W. Middle School Program – 15 Madison Street – Watsonville, California 95076
831-254-4990 - www.youthnowcenter.org - [email protected]
Con el fin de que Youth N.O.W. ofrezca comidas gratuitas a los jóvenes que participan del programa
debemos proporcionar la siguiente información para Second Harvest Food Bank. Sus respuestas son
confidenciales y no serán utilizados fuera de la finalidad de la prestación del servicio. Gracias de
antemano por su apoyo en este proceso.
ENCUESTA DEMOGRAFICA ANUAL DE SECOND HARVEST FOOD BANK
Información del Estudiante:
1.
Nombre ______________________________
2.
3.
4.
Sexo ___________________________________
Edad _________________
Etnicidad? (Por favor marque uno)
Latino/a
AfroAmericano/a
Asiático/a/Isleños del Pacifico
Caucásico/Europeo
Mixto/Otro
Indígena Americano/a
Desconocido/Prefiero no declarar
Información del Hogar:
5.
6.
7.
8.
Cuantas personsas viven en su hogar? ______
Cuantas personas en su hogar solamente son de habla Espanola? _________________
¿Cuál es su ingreso familiar anual estimado? __________________
Empleo
¿Alguien de su familia trabaja en la agricultura? ................................. Si
No
Youth N.O.W. Student Center es una organización sin fines de lucro 501©3.
Estamos financiados en su totalidad por los donantes y las ayudas individuales. Utilizamos voluntarios y tenemos
un equipo de personal pequeño para proporcionar servicios gratuitos a los estudiantes de secundaria y
preparatoria. Necesitamos la ayuda de todos los participantes a que sigan prestando estos servicios. Por favor
seleccione una forma en que este dispuesto a ayudarnos.
Estoy dispuesto a decirle a otros acerca de Youth N.O.W.
Estoy dispuesto a ayudar con la donacion de fondos (Gracias! Por favor, de lo que pueda, cualquier y
todas las donaciones son apreciadas)
Estoy dispuesto a ayudar .
Estoy dispuesto a ayudar con donacion en especie de articulos (como aperitivos, papel, cartuchos de
computacion, marcadores de pizarra y pizzaras, papel de copia, materiales curriculares, muebles u otros
recursos que pueden ayudar al programa)
Otro: ___________________________________
Youth N.O.W. Middle School Program – 15 Madison Street – Watsonville, California 95076
831-254-4990 - www.youthnowcenter.org - [email protected]