Desarrollo e implementación de un servicio de

Desarrollo e implementación de un servicio de

Desarrollo e implementación de un servicio de composición de fármacos
Ma Laura Gambarteª, Soledad Díazª, David Pérezª, Alejandro Lopez Osornioª, Santiago
Wassermannª, Daniel Lunaª, Fernán Gonzalez Bernaldo de Quirózª.
ªDepartamento de Informática en Salud. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.
Resumen
La utilización de terminologías estándar es uno de los requisitos para obtener interoperabilidad entre distintos sistemas de
información. En el ámbito de la salud y en el campo de los
medicamentos en particular es necesario contar con control
terminológico de los componentes de dichos medicamentos
para posibilitar el intercambio de información entre diferentes
actores y la creación de sistemas de prescripción electrónicos.
Existen diferentes modelos de representación de dicho dominio como lo son los casos del Servicio Nacional de Salud de
Reino Unido (NHS) y el del Servicio Nacional de Salud de
España (SNS). El Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)
ha adaptado la fortaleza de estos modelos y desarrollado un
servicio de composición de fármacos que permite prescindir
de la necesidad de contar con una base institucional para representar los productos farmacéuticos a nivel nacional ya que
dicha información se encuentra representada mediante estándares internacionales en el modelo de composición de fármacos. El presente trabajo describe el proceso de implementación
de dicho servicio de composición de fármacos a nivel local y a
nivel transnacional vía web services.
Introducción
Los sistemas de información tienen que ser capaces de transferir la información de forma que conserve todo su significado,
independientemente del lugar en el que se encuentren. Por ello
un requisito imprescindible que deben cumplir los sistemas de
información en salud es la interoperabilidad. La interoperabilidad semántica es la cualidad que facilita que los datos puedan ser comprensibles e interpretados de igual manera por
todos los participantes en el proceso de la atención de la salud.
[1]
SNOMED CT es un estándar internacional distribuido por la
International Health Terminology Standards Development
Organisation (IHTSDO) y ofrece la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e
importancia desarrollada en el mundo.[2,3]
La necesidad de contar con sistemas de prescripción electrónica de medicamentos ha llevado al desarrollo a la creación de
bases de conocimiento representadas con estándares que permitan la comunicación efectiva entre los distintos sistemas. [4]
El HIBA, cuenta con un servidor terminológico que permite la
utilización de terminología controlada para el acto de la prescripción.[5, 6]
Un desarrollo pendiente era contar con un servicio de composición que permita obtener los componentes de una presentación comercial en forma separada al momento de escribir la
receta en una HCE.
La experiencia en Europa fue fructífera, tanto España como
Reino Unido han trabajado en un modelo de representación
basado en SNOMED CT con la implementación de una extensión local para la representación del dominio farmacológico. Este modelo es conocido como MD+D (Medicines and
Devices Dictionary).[7,8]
El DM+D ofrece un identificador de producto único para los
medicamentos y productos utilizados en la atención primaria y
secundaria. El uso de este identificador único que facilitará un
proceso más eficiente y el reembolso de las recetas, la prescripción electrónica y el registro electrónico del paciente. La
codificación también ofrece oportunidades sustanciales en la
capacidad de auditoría.
El DM+D es un subconjunto de SNOMED CT y por lo tanto
es reconocido como un estándar de NHS. Uno de los dos elementos más importantes del DM+D describe a medicamentos
como conceptos llamados VMP. El VMP es la representación
de un preparado específico, con composición y potencia de
cada principio activo, y con la forma farmacéutica. VMP significa Virtual Medicinal Product. Ej.: Atenolol 50 mg comprimidos. Amoxicilina 250 mg jarabe.
El segundo componente más importante es el llamado AMP
(Actual Medicinal Product). El AMP es el VMP más la marca
comercial. Por ej. Plenacor 50mg comprimido.
Cada uno de estos elementos se puede expresar como paquetes, así por ejemplo, atenolol 50mg comprimidos por 28 (llamado medicamento virtual empaquetado o VMPP). Si a esto
añadimos el fabricante, podemos obtener un paquete comercial (llamado producto medicamentoso actual empaquetado o
AMPP).
La implementación del modelo DM+D tanto en el NHS como
en el SNS se puede ejemplificar con el siguiente caso de uso:
Un médico quiere prescribir atenolol a su paciente. En el sistema el médico identifica el VMPP, atenolol 50 mg comprimidos por 28. Así lo escribe en la receta. El profesional no ha
especificado la marca comercial.
El farmacéutico, al recibir la receta, utiliza la información
que compone al AMPP para dispensar un producto que tenga
por disponible en base al VMPP.
El objetivo del presente trabajo es describir el proceso de
adaptación en implementación de un servicio de composición
de fármacos como respuesta a una necesidad insatisfecha en el
modelo de representación de medicamentos tradicional en una
tabla maestra de fármacos.
Materiales y Métodos
Un servicio de composición de fármacos es aquel que permita
obtener los componentes necesarios de los productos disponibles con múltiples objetivos, partiendo desde la simple gestión
para la intercambiabilidad de genéricos, farmacoeconomía o la
más compleja implementación de sistemas de soporte para la
toma de decisiones (CDSS) implementados en una Historia
Clínica Electrónica (HCE).[9] El servicio de composición de
fármacos requiere un modelo de datos ad-hoc, pero que esté
estrictamente vinculado con la terminología estándar utilizada
en el resto del sistema de información hospitalaria, que en el
caso del HIBA, se encuentra provista por el servidor de terminología basado en SNOMED CT.
De acuerdo a la documentación oficial del proyecto DM+D, se
adaptó el modelo de datos que permite asociar nuevos metadatos a la terminología provista por SNOMED CT.
Necesidad de metadatos
La representación de medicamentos, sus componentes y empaquetamientos en SNOMED CT resulta en una jerarquía
ordenada. Por ejemplo, permite inferir que el "Atenolol 50 mg
comprimido (producto farmacéutico)" tiene como componente
activo a "Atenolol (substancia)", pero no tiene un mecanismo
para representar la potencia de 50 mg. Aunque hay iniciativas
para incorporar dominios (Números) concretos a las definiciones ontológicas estándar de SNOMED CT, estas no están
aprobadas aún dentro de su especificación. Este mismo problema se presenta cuando nos vemos en la necesidad de representar las cantidades de comprimidos en un paquete.
Otros valores, aunque no sean numéricos, no están representados en por considerarse información transaccional y no definitoria, como fechas de aprobación para la venta, tipo de receta requerida para su dispensación, la disponibilidad en combinaciones, etc. Toda esta información requiere un modelo de
datos de composición muy detallado, con vínculos a cada vez
que se referencie una substancia, producto o forma farmacéutica.
Adaptando el modelo de metadatos de DM+D
Para avanzar en un camino estándar que permita la interoperabilidad con otras fuentes de información se decidió realizar la
adopción del modelo de datos DM+D, que como mencionamos, fue también inspiración de otras iniciativas fuera del
Reino Unido como los casos de España y más recientemente
en Chile. El DM + D es un diccionario que contiene identificadores únicos (códigos) y las descripciones asociadas para la
representación de los medicamentos y productos sanitarios en
los sistemas de información.
El modelo cuenta con múltiples tablas con las relaciones necesarias para la implementación, adaptable a la necesidad y
realidad local, regional, o nacional como en los casos que
mencionamos. En esta implementación, el modelo de metadatos de composición se referencia a conceptos de SNOMED
CT en la extensión local del HIBA, permitiendo la creación de
nuevos conceptos que aseguren la correcta cobertura de substancias y productos farmacéuticos para Latinoamérica.
Aplicación de mantenimiento de los metadatos del servicio
de composición
Se desarrolló una aplicación Web que permite la carga de los
metadatos, consumiendo los servicios terminológicos del
Hospital Italiano para la carga de referencias terminológicas.
A partir de la Tabla Maestra de Fármacos del HIBA se hizo
una carga inicial de los metadatos de composición, y la aplicación permitió recorrer listas de verificación para corregir o
agregar información faltante.
El modelo de datos permite el mantenimiento conjunto de la
base de composición para múltiples países, comenzando por la
representación de productos de Argentina, Chile y Uruguay.
Un punto importante de la aplicación es que asegura la consistencia de la información terminológica con la base de composición, por ejemplo, sólo es posible vincular un principio activo con un preparado farmacéutico en el servidor de terminología, y esta relación se observa en la aplicación, que permite
asignar una potencia o algún otro metadato, pero no puede
modificarse en forma externa al servicio terminológico. Esto
es fundamental para que se mantengan los vínculos ontológicos de SNOMED CT, donde es posible relacionar una substancia con un producto farmacéutico, una enfermedad o un
procedimiento. Si el modelo de composición incluye otras
relaciones substancia/producto no presentes en la extensión de
SNOMED CT esto provocaría un conflicto de inferencia.
Servicios de Terminología Web
El HIBA cuenta con un servidor terminológico en el que se
encuentra incluida la base de composición que se provee a los
clientes del HIBA a través de un web Service, que incluye los
siguientes métodos entre otros [10,11]:
ObtenerGenericosPorTxtySubset: permite recuperar la lista de
genéricos a partir de su descripción o parte de ella. La lista
estará compuesta por descriptionid del término que representa
al genérico y su descripción.
ObtenerPresentacionesComercialesXGenerico: permite recuperar la lista de presentaciones comerciales pertenecientes al
genérico ingresado.
ObtenerGenericoXPresentacionComercial: permite obtener la
lista de presentaciones comerciales pertenecientes al genérico
ingresado.
ObtenerMedicamentoClinicoPorMedicamentoBasico: permite
obtener la lista de medicamentos clínicos (Genérico = sustan-
cia dosis forma farmacéutica) a partir del ingreso del descriptionid de un medicamento básico (sustancia como producto).
Los servicios que permiten obtener el servicio de composición de fármacos se denominan:
ObtenerComposicionGenericoAmbulatorio
ObtenerComposicionPresentacionAmbulatorio
El servicio ObtenerComposicionGenericoAmbulatorio retorna
una lista compuesta por una cabecera que contiene información del genérico: Descripción del VMP, Forma farmacéutica
del VMP, Unidad de medida del VMP, Vía de administración
del VMP y Unidad Asistencial del VMP. Además ofrece los
detalles (por cada principio activo del VMP): Descripción de
la sustancia, Cantidad de la sustancia y Descripción de la unidad de medida. Figura 1.
Figura 1: Consulta y respuesta al WS para obtener la composición de medicamentos genéricos
El servicio ObtenerComposicionPresentacionAmbulatorio
retorna una lista compuesta por: Descripción del AMPP, Cantidad de la presentación, Unidad de medida del AMPP. Figura
2.
Figura 2: Consulta y respuesta al WS para obtener la composición de presentaciones comerciales
Resultados
La farmacopea de Argentina y países vecinos como Chile y
Uruguay se encuentra disponible en bases comerciales con
actualización periódica. Esta información incluye tanto medi-
camentos con una sola forma de presentación, cómo los que
están compuestos por dos formas farmacéuticas diferentes.
Estas presentaciones son denominadas Kits o medicamentos
multicomponentes, con una diferencia sutil entre ambas denominaciones.
En la primera etapa de la implementación hemos alcanzado la
representación del 98% de la farmacopea representada en las
bases comerciales disponibles al momento. Un pequeño porcentaje restante comprende estas formas complejas de presentación que requieren un mayor análisis y sobre el trabajamos
en una segunda etapa para completar la totalidad de la farmacopea comercial disponible.
Los resultados obtenidos del proceso de implementación a
nivel local y transnacional se pueden traducir en tres casos de
uso que simplifican la complejidad del proceso y la utilidad
del modelo DM+D inmerso en un servidor terminológico.
Casos de uso de utilización del servicio de composición en
un cliente:
Los casos de uso típicos comprenden cualquier interacción
que requiera conocimiento de la farmacopea disponible para la
indicación. Aquí listamos 3 casos de uso típicos:
Caso de uso 1: Prescripción basada en genéricos, en entorno
ambulatorio.
El usuario ingresa una cadena de búsqueda para identificar
una monodroga. Ej: "atenolol". El servicio responde los genéricos que coinciden con el criterio de búsqueda. Ej: "Atenolol
50mg comprimido", "Atenolol 25mg comprimido", etc.
El usuario selecciona uno de los genéricos. Ej: "Atenolol
50mg comprimido". El servicio responde con las presentaciones comerciales disponibles, incluyendo empaquetado. Ej:
"Atenolol Gador 50mg comprimido x 28", "Plenacor 50mg
comprimido x 56", etc. El usuario selecciona un producto comercial, y la posología (cuantos comprimidos por día, por
cuanto tiempo, etc.) finalizando la prescripción.
Caso de uso 2: Cálculo de dosis diaria prescripta, basada en un
registro de medicación.
El paciente tiene una prescripción activa del genérico Ibuprofeno 600mg comprimido, una cada 6 horas. Un sistema de
vigilancia de dosis utiliza el identificador del genérico "Ibuprofeno 600mg comprimido" para obtener la cantidad de principio activo del servicio. El servicio responde que el genérico
incluye "Ibuprofeno", y la potencia incluida en cada comprimido es de "600", medidos en la unidad de dosis "miligramo".
El sistema de vigilancia multiplica la potencia por la cantidad
consumida por día, tomada de la posología, obteniendo
2.400mg diarios de Ibuprofeno. El sistema de vigilancia compara la dosis con una base de conocimientos sobre dosis máxima recomendada y puede enviar una alerta si la dosis está
cerca o supera la dosis máxima del Ibuprofeno.
Caso de uso 3: Intercambiabilidad basada en genéricos.
El paciente tiene una prescripción por el producto comercial
"X", no puede conseguirlo en las farmacias y quiere cambiar a
otro producto comercial, pero que tenga exactamente la misma
composición que "X". El sistema utiliza el servicio para obtener el genérico que corresponde a "X", por ejemplo: "Enalapril
5mg comprimido". El sistema solicita al servicio todas las
presentaciones comerciales disponibles para el genérico "Enalapril 5mg comprimido" y las presenta al usuario. El usuario
selecciona una nueva presentación comercial "Z", para reemplazar la anterior, con la seguridad que al compartir el mismo
genérico la composición y la potencia es la misma, aunque el
nombre comercial o la cantidad incluida en una caja pueda
cambiar. La posología es la misma.
Discusión
En base a la experiencia local de implementación podemos
afirmar que un servicio web de composición simplifica la
adopción y mantenimiento de bases complejas y actualizadas
semanalmente como estas, al ser externo a la organización,
para el caso de las instituciones clientes del HIBA, estos procesos dejan de ser una preocupación. Por otro lado, al ser un
estándar, el modelo permite interoperar o vincular el sistema
con bases de conocimiento con el ofrecimiento de dosis, interacciones o efectos adversos, para implementar CDSS.
Una problemática surgida durante el proceso de representación es la complejidad inherente a la composición de kits o
medicamentos multicomponenes. El modelo DM+D contempla estas dificultades y lo adaptamos al modelo local.
Actualmente nos encontramos trabajando en la representación
de la totalidad de las substancias que componen a los excipientes de los medicamentos como información necesaria para
la implementación de sistemas para el manejo de alergias por
ejemplo, o como sustrato de una base de conocimiento de
fármacos.
Conclusión
El proceso de representación de insumos farmacológicos es
complejo, pero un modelo adecuado de servicio de composición en base a estándares permite a los sistemas intercambiar
información necesaria para el manejo de medicamentos en
puntos clave, como el momento de la indicación, la dispensación, la toma de decisiones, la gestión sanitaria, entre otros.
Por otro lado permite a quienes adopten este modelo vía web
services, prescindir de la necesidad del mantenimiento de dicha información y de su gran cantidad de metadatos.
Agradecimientos
Al equipo de codificación del Hospital Italiano de Buenos
Aires. Sin ellos este y el resto de los trabajos del área no serían
posibles.
Referencias
[1] Glaser J. Interoperability: the key to breaking down information silos in health care. Healthc Financ Manage. 2011
Nov;65(11):44-6, 8, 50. PubMed PMID: 22128594. Epub
2011/12/02. eng.
[2] Snomed, SNOMED Clinical Terms User Guide. 2005:
College of American Pathologists.
[3] International Health Terminology Standards Development
Organization. Available from: http://goo.gl/TJVgqN
[4] Luna, D., L. Garfi, F.G. Bernaldo de Quiros, A. Gomez
and M. Martinez, Sistemas de Prescripción Electrónica.
InfoSUIS, 2001(10): p. 3-6.
[5] Rosenbloom, S.T., et al., Interface terminologies: facilitating direct entry of clinical data into electronic health record
systems. J Am Med Inform Assoc, 2006. 13(3): 277-88.
[6] Lopez Osornio A, Luna D, Gambarte ML, Gomez A, Reynoso G, de Quiros FG. Creation of a Local Interface Terminology to . Stud Health Technol Inform. 2007;129:765-9.
[7] Lewis, Kit, and Rob Gooch. "dm+ d Implementation
Guide (Secondary Care)."Update 3 (2011): 1.
[8] Goundrey-Smith, Stephen. Information Technology in
Pharmacy: An Integrated Approach. Springer, 2012.
[9] Kuperman, G.J., A. Bobb, T.H. Payne, A.J. Avery, T.K.
Gandhi, et al., Medication-related clinical decision
support in computerized provider order entry systems: a
review. J Am Med Inform Assoc, 2007. 14(1): p. 29-40.
[10] Luna D, Lopez G, Otero C, Mauro A, Casanelli CT, de
Quiros FG. Implementation of interinstitutional and transnational remote terminology services. AMIA Annu Symp Proc.
2010;2010:482-6.
[11] Torres Casanelli, C., H. Navas, S. Benitez, L. Biaggini,
G. Morales, P. Navarro, D. Luna, F. Gonzalez Bernaldo de
Quiros, and M. Maira. Implementación de servicios terminológicos en una red de atención ambulatoria. in INFOLAC
2008 3er Congreso Latinoamericano de Informática Médica. 2008.
Buenos Aires, Argentina.