reflexiones sobre la evaluación de donantes de gametos y embriones

Transcripción

REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES
3
Aula de Formación en Embriología Clínica nº 7
REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN
DE DONANTES DE GAMETOS Y
EMBRIONES
Editores: Clavero A, Gonzalvo MC, Castilla JA.
4
Editores: Clavero A, Gonzalvo MC, Castilla JA.
Depósito Legal: GR-1194-2007
Impreso en Gráficas Fernando
Polígono Juncaril, c/ Montefrío 114-K
Albolote (Granada)
5
ÍNDICE
Capítulo 1:
Reflexiones sobre el screening genético a donantes de gametos.
Pedrinaci S, Clavero A, Martínez M, Ortiz de Galisteo JR,
González C, Sánchez S, Acal JA, Fontes J. ................................
11
Capítulo 2:
Donación de semen y descendencia afecta con enfermedades
genéticas.
Pedrinaci S, Gonzalvo MC, Clavero A, Hernández M,
Sánchez A, Lafuente A, Castilla JA. ..........................................
43
Capítulo 3:
Screening del Síndrome X-frágil en donantes de gametos y embriones.
Moreno A, Eleno I. ...................................................................
53
Capítulo 4:
Aportación de la FISH en espermatozoides en el screening de
donantes de semen.
Blanco J, Jiménez C, Sandalinas M. ..........................................
63
Capítulo 5:
Donantes de semen: análisis comparativo de las
recomendaciones de diferentes sociedades científicas.
Maza M, Clavero A, Gonzalvo MC, Aguilar J, Pérez M,
Lafuente A, Castilla JA. ............................................................
71
Capítulo 6:
Guía para la interpretación de los resultados del estudio serológico
frente VHB y VHC en donantes de gametos.
Liébana JM, Bernal MC, Calderón MA, Martínez L, López MS,
López R, Calderón S. ................................................................
87
Capítulo 7:
Drogadicción y donación de gametos y/o embriones.
Pla A, López O. ........................................................................
95
6
Capítulo 8:
Evaluación psicológica de donantes de gametos y preembriones
con fines reproductivos.
Vico C, Fernández MA. ............................................................. 111
Capítulo 9:
Control de procedimientos y planes de muestreo de aceptación
para el banco de semen.
Sánchez M, Castilla JA, Gonzalvo MC, Rodríguez JP, Yoldi A,
Sánchez A, Pérez M. ................................................................. 123
Capítulo 10:
CA-12.5 como screening de endometriosis en donantes de ovocitos.
Santalla A, López MS, Martínez R, Molina J, Fontes J, López R,
Martínez L. ............................................................................... 145
Capítulo 11:
Papel de los test de reserva ovárica en el screening de donantes
de ovocitos.
Calderón MA, Calderón S, Romero B, Aguilar T, Álvarez C. ...... 157
7
PRESENTACIÓN
En su actividad asistencial el embriólogo clínico se encuentra con
frecuencia ante resultados del screening de donantes que debe interpretar y
utilizar en su toma de decisiones. Muchas veces éstas se ven influídas por
otros factores, además de los puramente clínicos, como son los legales o
psicológicos. Por lo que un conocimiento detallado de estos aspectos es
imprescindible.
Además la reciente publicación del Real Decreto 1301/2006, el cual
incluye a los bancos de semen y embriones y programas de donación de
ovocitos, ha modificado el marco legal del screening de donantes de material
biológico reproductivo. Estableciendo la necesidad de implantar sistemas de
calidad en los bancos de tejidos y células, dicha sistemática debe abarcar
también al screening de donantes.
En nuestra opinión, los sistemas de calidad con reconocimiento
internacional, tipo ISO o EFQM son una herramienta válida en los bancos
de semen pero es necesario desarrollar herramientas de control de calidad
que permitan asegurar que estamos acertando en el rechazo o aceptación
de donantes de semen o para garantizar la homogeneidad de las muestras.
Confiamos en que este libro, al igual que los anteriores del Aula de
Formación en Embriología Clínica, sirva de ayuda al embriólogo clínico
para su práctica diaria y sea punto de partida para adoptar medidas
encaminadas al aseguramiento de la calidad en sus programas de donación
de gametos y embriones.
Ana Clavero
Mª Carmen Gonzalvo
Jose A. Castilla
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AUTORES
Jose Antonio Acal Gutierrez. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada.
Jesús Aguilar Prieto. Banco de semen CEIFER. Granada.
Teresa Aguilar. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada
Carmen Álvarez Nieto. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad
de Jaén. Jaén.
Mª Carmen Bernal Zamora. Servicio de Microbiología. Hospital Clínico
Universitario San Cecilio. Granada.
Joan Blanco Rodríguez. Facultat de Biociències. Universitat Autònoma de
Barcelona. Barcelona.
Mº Angeles Calderón Rodríguez. Unidad de Reproducción. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Sonia Calderón Rodríguez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
Jose Antonio Castilla Alcalá. Unidad de Reproducción. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Ana Clavero Gilabert. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
Irene Eleno Buendicho. Unidad de Reproducción. Hospital General
Universitario. Alicante.
Mª Ángeles Fernández Martín. Gabinete de Psicología. Granada
Juan Fontes Jiménez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
Carles Jiménez i Sevilla. Reprogenetics Spain. Barcelona.
Carolina González Varea. Servicio de Reproducción Asistida. Hospital
Universitario La Paz. Madrid.
Mª Carmen Gonzalvo López. Unidad de Reproducción. Hospital
María Hernández Herrador. Servicio de Reproducción. Instituto Marquès.
Barcelona.
Alejandro Lafuente Pérez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
Jose Mª Liébana Cabanillas. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital
Comarcal de Melilla. Melilla.
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Setefilla López Criado. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
Olga López Guarnido. Departamento de Medicina Legal, Toxicología y
Psiquiatría. Universidad de Granada. Granada.
Rocío López Jurado. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
Margarita Martínez Atienza. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital
Rocío Martínez Fernández. Laboratorio de Embriología. Clínica Dr. Enciso.
Cádiz.
Luis Martínez Navarro. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
María Maza Ortega. Laboratorio de Embriología. Clínica Avicena. Jaén
Juana Molina Villar. Laboratorio de Embriología. Hospital Clínico
Universitario de Valladolid. Valladolid.
Ana Mª Moreno Fuentes. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Sta. Mª del
Rosell. Cartagena. Murcia.
Susana Pedrinaci Rodríguez. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital
Marta Pérez Villares. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
Antonio Pla Martínez. Departamento de Medicina Legal, Toxicología y
Psiquiatría. Universidad de Granada. Granada.
Jose Ramón Ortiz de Galisteo Cifuentes. Instituto Extremeño de
Reproducción Asistida (IERA). Badajoz.
Juan Pablo Ramirez López. Banco de semen CEIFER. Granada.
Bárbara Romero Guadix. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital
Mireia Sandalinas Alabert. Reprogenetics Spain. Barcelona
Santiago Sánchez Legaza. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario
Ana Sánchez León. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen
de las Nieves. Granada
María Sánchez León. Laboratorio de Embriología. Clínica Recoletos.
Valladolid.
Angel Santalla Hernández. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital
Concepción Vico Sánchez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario
Alberto Yoldi Chaure. Banco de semen CEIFER. Granada.
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CAPÍTULO 1
REFLEXIONES SOBRE EL SCREENING GENÉTICO A
DONANTES DE GAMETOS
Pedrinaci S1, Clavero A2, Martínez M1, Ortiz de Galisteo JR3, González
C4, Sánchez S5, Acal JA6, Fontes J2.
1
Servicio Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
3
Instituto Extremeño de Reproducción Asistida (IERA). Badajoz
4
Servicio de Reproducción Asistida. H.U. La Paz. Madrid.
5
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
6
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
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13
La donación de gametos está regulada en España por el Real Decreto
1301/2006 de 10 de noviembre, el cual en el anexo IV sobre “selección y
evaluación del donante de células reproductoras” establece que‘“los donantes
se seleccionarán sobre la base de su historia clínica, que debe hacer el
facultativo responsable. Esta evaluación incluirá cualquier factor que pueda
resultar relevante en la identificación y selección de aquellas personas cuya
donación pueda representar un riesgo para la salud de terceros, como la
posibilidad de transmitir una enfermedad (....) Se llevará a cabo una evaluación
de la carga genética en relación a la existencia de genes autonómicos recesivos
de acuerdo al conocimiento científico y a la prevalencia conocida en la etnia
del donante. Se llevará a cabo una evaluación del riesgo de transmisión de
enfermedades hereditarias conocidas y presentes en la familia”.
Todas las sociedades científicas relacionadas con la donación de gametos
recomiendan la realización de una historia clínica al donante que recoja sus
antecedentes personales y familiares. No obstante, ninguna establece unos
criterios para interpretar y tomar decisiones de los hallazgos encontrados.
En esta revisión pretendemos reflexionar sobre las enfermedades de
componente genético que la legislación española obliga a considerar en el
donante de gametos, así como sobre otras enfermedades con componente
genético que por su prevalencia son hallazgos habituales en la entrevista
clínica a donantes.
Durante el desarrollo del tema debemos tener en cuenta en primer
lugar que cuando hablemos de familiares de 1er grado afectos de nuestro
donante nos referiremos únicamente a padres y hermanos, y en segundo
lugar, que cuando hablemos de familiares de distinto grado afectos
estaremos considerando que nuestro donante es fenotípicamente normal.
1. ANTECEDENTES DE ALTERACIONES CITOGENÉTICAS (TABLA I):
1.a Síndrome de Down
El Sd. de Down es una enfermedad provocada por una trisomía del
cromosoma 21 relacionada fundamentalmente con la edad materna, siendo
la no disyunción de cromosomas responsable de su aparición un suceso
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esporádico en madres jóvenes (Warburton et al., 2001). Por tanto, las
mujeres jóvenes tendrán un riesgo mínimo de producir esta enfermedad en
su descendencia.
Los donantes afectos de esta patología no se consideran. En casos de
familiares de 1er grado afectos, el riesgo de recurrencia del Sd. Down está
relacionado con la posibilidad de translocaciones robertsonianas. Dado que
consideramos el cariotipo como una prueba de rutina a los donantes, si en la
familia la presencia de Sd. Down fuera debida a estas translocaciones,
detectaremos su posible presencia en el donante. En caso afirmativo se le debe
rechazar, pero si el cariotipo es normal, podremos asegurar que no existe mayor
riesgo de que aparezca un Sd. Down en la descendencia (Petersen et al., 1991).
Habitualmente, en familias con miembros de 2do y 3er grado relativo afecto,
no existe mayor riesgo de un Sd. Down (Hook, 1992 ; Pangalos et al., 1992).
1.b. Síndrome de Klinefelter (47,XXY)
La causa suele ser un fallo en la meiosis materna o paterna. En el caso
de la meiosis materna, se ha relacionado con la edad de la madre
(MacDonald et al., 1994).
Al igual que en el caso anterior, la posibilidad de aparición de la
enfermedad es mínima cuando la madre es joven. Además, en este caso, la
presencia de familiares afectos no implica un mayor riesgo de la
enfermedad, con lo que aceptaremos al donante siempre que su cariotipo
sea normal.
1.c. Síndrome de Turner (45,XO)
Parece ser que la mayoría de los Sd. Turner se deben a un gonosoma
anormal, tanto el X como el Y, generado en la meiosis paterna; es decir, y
sirviendo de ejemplo, un zigoto 46,XX sufriría posteriormente una pérdida
del cromosoma X anormal de origen paterno debido a procesos mitóticos,
originando un cariotipo 45,XO (Uematsu et al., 2002). Casi un 75% de los
Sd. Turner se deben a la ausencia del cromosoma X paterno (Hassold et al.,
1991; Uematsu et al., 2002; Martínez-Pasarel et al., 1999).
Por otra parte, en la literatura sólo se ha encontrado un caso de
recurrencia 45,XO en hermanas (Kher et al., 1994). Según esto, podríamos
aceptar donantes con madre 45,XO u otros familiares de 2º grado afectos, lo
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cual no debería implicar un mayor riesgo de aparición de la enfermedad, ya
que parece ser un fenómeno puntual a nivel de individuo concreto. Sólo en
caso de ser el donante padre de una niña 45,XO se rechazaría como donante.
1.d. Trisomías del cromosoma 13 y 18: Síndrome de
Edwards y Síndrome de Patau
Ambos relacionados con la edad materna, originando no disyunción
de cromosomas en la meiosis. La recurrencia de la trisomía 13 y 18 es baja,
alrededor de un 3‰ (Warburton et al., 2004; Pauli et al., 1978; FergusonSmith, 1983; Stene et al., 1984; Baty et al., 1994; Uehara et al., 1999).
Dado que en ambos casos los afectados no suelen llegar a la vida adulta no
nos encontraremos con donantes afectos.
En el caso de tener familiares con la enfermedad, si el donante tiene un
cariotipo normal no tendría mayor riesgo que la población general de tener
hijos afectos, con lo que lo aceptaríamos.
2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
MUSCULARES (TABLA IIa y IIb):
ESQUELÉTICAS
Y
2.a. Espina Bífida (mielomeningocele)
La Espina Bífida comprende cualquier defecto congénito que involucre
el cierre insuficiente de la columna vertebral. El mielomeningocele es la
forma más severa de Espina Bífida. Este trastorno tiene un importante
componente hereditario, por lo que si en una familia existen casos de esta
enfermedad, se la considera con un alto riesgo de recurrencia y no se acepta
al donante (NINDS, 2007).
2.b. Labio leporino y paladar hendido
Estas enfermedades, como la anterior, tienen un alto componente
hereditario y no podemos aceptar a donantes afectos ni a familiares.
2.c. Osteogénesis imperfecta
Se trata de un trastorno óseo producido por un defecto congénito en la
síntesis de colágeno debido a una alteración genética que se transmite con
carácter autosómico dominante en la inmensa mayoría de los casos.
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Clínicamente se distinguen 7 tipos en esta patología, siendo el Tipo I el
de menor severidad clínica y el Tipo II el de mayor gravedad. Todos ellos se
caracterizan por presentar osteopenia, fracturas múltiples y deformidades
esqueléticas progresivas.
Tipo I:
El tipo de herencia es autosómica dominante, y presenta una amplia
variabilidad clínica, por lo que no podemos considerar como donantes a los
pacientes afectos de esta enfermedad ya que su descendencia tiene un riesgo
del 50% de heredar la alteración. Sin embargo, un donante que no presente
sintomatología, aún con un familiar de 1º grado afecto, no tiene la alteración
genética por lo que su descendencia tendrá la misma probabilidad de
padecer la enfermedad que la población general.
Tipo II, III, IV:
Se ha descrito la existencia de mosaicismo somático y/o germinal para
las mutaciones dominantes de estos tipos de OI. El fenotipo de los individuos
mosaico es muy variable en su expresión clínica, siendo muchos de ellos
prácticamente asintomáticos, por tanto si el donante fenotípicamente
normal tiene un hermano/a afecto de estas formas clínicas de OI el riesgo
de que tenga la mutación es de un 5%. Estos donantes deberán ser, por
tanto, rechazados.
2.d. Acondroplasia
Se caracteriza por un crecimiento anormal que resulta en talla baja
con brazos y piernas desproporcionadamente cortos, una gran cabeza y
rasgos faciales característicos.
Es una enfermedad de herencia autosómica dominante. No se
aceptan a los donantes con acondroplasia, ya que su descendencia tiene un
riesgo del 50% de padecer la enfermedad.
La mayoría de los casos son resultado de una mutación de novo, por lo
que el 80% de los individuos tienen padres de estatura normal. En estos
casos el riesgo de recurrencia es muy bajo.
En casos de que un donante no afecto tenga un familiar de primer
grado afecto (hermano o padre afecto), dado que la enfermedad tiene una
penetrancia del 100% y se establece a edades tempranas, existe un riesgo
17
muy bajo o nulo de padecer la enfermedad si no se ha presentado ya, por lo
que podríamos aceptar a ese donante (Basset et al., 1990; Jones, 1988;
Rousseau et al., 1994; Shiang et al., 1994).
2.e. Distrofia Muscular
Dentro de este tipo de patologías musculares, nos vamos a centrar en
las más frecuentes: la Distrofia Muscular de Duchenne-Becker y la DM de
Steinert, con patrones hereditarios diferentes.
Distrofia Miotónica de Steinert (Tipo 1):
Se trata de una enfermedad con un tipo de herencia autosómico
dominante, por lo que no podemos considerar a donantes afectos, ya que
su descendencia tiene un riesgo del 50% de padecer la enfermedad.
Ante un caso de un donante no afecto con un familiar de 1er o 2do
grado afectos no podremos aceptarlo debido a que puede variar la edad de
presentación de la enfermedad en las distintas generaciones, así como el
fenotipo y gravedad, con lo que nuestro donante puede poseer la alteración
genética aunque no haya presentado todavía síntomas.
Distrofia Muscular de Duchenne/Becker
La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) y la Distrofia Muscular de
Becker (DMB) son dos enfermedades causadas por mutaciones en el gen de
la distrofina. De ellas, la DMB tiene un curso clínico más benigno.
Se trata de trastornos de herencia recesiva ligada al cromosoma X, por
lo tanto los varones portadores de la mutación estarán afectos y las mujeres
serán asintomáticas o paucisintomáticas, siendo ellas las transmisoras de la
alteración genética entre generaciones.
La sintomatología en ambas enfermedades comienza en la niñez, antes
de los 8 años en la DMD y antes de los 12 años en la DMB, por tanto serán
rechazados todos los donantes afectos de estas patologías.
En la tabla IIa se exponen los criterios de aceptación o rechazo de los
donantes con respecto a estas distrofias musculares.
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2.f. Atrofia Muscular Espinal (AME)
Se trata de enfermedad autosómica recesiva, caracterizada por la
debilidad muscular progresiva debida a una degeneración y pérdida de las
células del asta anterior de la médula espinal y las células del núcleo basal
cerebrales.
Existen cuatro tipos de AME, del I al IV, clasificados según una
gradación en la edad de aparición como en la gravedad de los síntomas.
Sólo los individuos con formas medias de Atrofia Muscular se reproducen y
toda su descendencia son portadores. El 98% de ambos padres de un hijo
afecto son portadores heterocigotos, por lo que los hermanos tendrán un
riesgo teórico de ser portadores de un 50%. Dada la alta proporción de
portadores en la población general (2%), no es recomendable aceptar a
donantes sanos que presenten antecedentes familiares con este cuadro
(Tizzano et al., 2002).
3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS (TABLA III):
3.a. Mucoviscidosis (Fibrosis Quística)
Esta enfermedad está causada por mutaciones en el gen CFTR,
habiéndose descrito más de 1000 mutaciones diferentes. Se hereda de modo
autosómico recesivo, y afecta a los epitelios del tracto respiratorio, páncreas
exocrino, intestino, tracto genital masculino y glándulas exocrinas del sudor.
Creemos que no se debe aceptar ningún donante con familiar de 1er ó
2 grado afecto de FQ, puesto que, aunque consideramos obligado realizar
a todo donante de gametos estudio del gen de la FQ, éste sólo permite
detectar el 80% de las mutaciones en nuestro medio, lo que deja un elevado
porcentaje de heterocigotos sin detectar (Molano, 1998). Además, debemos
considerar la alta proporción de portadores heterocigotos para la FQ, que
en nuestra área geográfica es del 4%.
do
3.b. Diabetes Mellitus (DM)
DM Tipo I: Los estudios sobre la etiología de DMI han demostrado que
tiene un fuerte componente genético, pero el patrón de herencia es
complejo, ya que su patogénesis puede ser el resultado de la interacción de
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variantes en múltiples genes con factores medioambientales. La tasa de
concordancia del 50% o menos para la DM tipo I en los gemelos
monocigotos contrasta con la agregación familiar y la concordancia casi del
100% en dichos gemelos de la DM tipo II (Barnett et al., 1981). De forma
contraria a lo que se piensa, la posibilidad de desarrollar diabetes tipo I es de
sólo un 5-15% cuando alguno de los padres o hermanos tienen diabetes. Se
sabe que la prevalencia de la DM presenta diferencias étnicas y geográficas,
lo cual hace que una persona sana sin antecedentes familiares de DM tenga
sólo algo menos de probabilidad de desarrollar la enfermedad que otra que
tiene un padre o hermano con diabetes tipo I (Serrano et al., 2002).
Por todo lo anterior, aunque los antecedentes familiares en primer
grado de DM tipo I aumentan escasamente el riesgo de padecer DM,
creemos que ese escaso riesgo es suficiente para rechazar al donante.
Sin embargo, donantes con familiares de 2º grado con DM tipo I sí
podrían aceptarse.
DM Tipo II: El componente genético de la DM tipo II es mayor que en
la tipo I. Si los dos padres presentan DM siendo adultos, la posibilidad de
que los hijos desarrollen diabetes es casi del 90%. Cuando un donante tiene
un familiar de 1er grado relativo afecto de DM tipo II, la posibilidad de
padecer esta enfermedad es del 30-40%.
La interacción entre familiares con DM tipo I y donante con DM tipo II
complica aún más la decisión a tomar, ya que se ha demostrado que hijos de
madres con DM tipo I desarrollan con mayor frecuencia la DM tipo II por una
supuesta influencia del ambiente metabólico uterino. Esto sugeriría que no
habría inconveniente en aceptar al donante ya que no se verán afectados sus
gametos al no ser causa genética por la que habría desarrollado la DM tipo II.
Por tanto, creemos interesante considerar ciertos aspectos como
cuántos miembros de la familia presentan la enfermedad, cuál ha sido la
edad de aparición de ésta en los distintos individuos y otros factores como
obesidad y enfermedades endocrinas como el Sd. de ovario poliquístico
(SOP) para poder determinar si acabamos aceptando a un donante que en
principio no se iba a aceptar.
3.c. Metabolopatías congénitas
Prácticamente la totalidad de los trastornos que se derivan del metabolismo
de los lípidos, mucopolisacáridos, oligosacáridos, glucoproteínas, aminoácidos
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u otros, siguen un patrón de herencia recesivo, con lo cual, no debemos aceptar
a ningún donante con algún progenitor que presente estos trastornos, ya que el
donante sería portador. Asimismo, tampoco debemos aceptar a donantes con
otros familiares de primer o segundo grado afectos de alguna de estas
enfermedades, ya que el riesgo de ser portador es elevado y su cálculo exacto
necesitaría del estudio de otros miembros de la familia que no sean el propio
donante, lo cual es inviable.
3.d. Déficit de 21 Hidroxilasa
Es la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita (90%).
Se trata de una enfermedad autosómica recesiva que conlleva deficiencias
en la síntesis de cortisol a partir de colesterol en la corteza adrenal. En la
deficiencia de 21-hidroxilasa el exceso en la biosíntesis de andrógenos
adrenales se traduce en pubertad precoz, virilización y pérdida de sal en
algunos pacientes.
El gen responsable de la enfermedad se denomina CYP21B y se
encuentra, junto a su pseudogen CY21A, dentro de la región III del complejo
HLA en el brazo corto del cromosoma 6 (New y Putnam, 2002). Sólo en el
1% de los casos se han descrito mutaciones de novo, siendo el resto de
origen familiar. Dada la alta tasa de portadores en la población general (23%), no podemos aceptar a donantes sanos con antecedentes familiares.
3.e. Hemocromatosis
Es una enfermedad genética, autosómica recesiva, en la que se absorbe
hierro en exceso por la mucosa gastrointestinal. Aunque en poblaciones
europeas existe una elevada proporción de portadores heterocigotos de un
alelo mutante HFE (un 11%), sin embargo, es una afección con escasa
penetrancia (Gervás y Pérez, 2003). El término penetrancia alude a la
posibilidad de que una persona que presenta la mutación desarrolle la
enfermedad, es decir, la proporción de individuos que, presentando la
mutación genética, desarrollan la enfermedad clínica. Individuos homocigotos
para la mutación C282Y presentan una penetrancia muy baja (sin cuantificar).
Los heterocigotos compuestos C282Y/H63D tienen una penetrancia del
0.5-2%, mientras que en los homocigotos H63D/H63D es aún más baja.
Dado que la totalidad de los donantes en nuestro entorno tienen menos
de 30 años, es poco probable un donante afecto, puesto que dicha
21
enfermedad tiene una edad de aparición que ronda los 40 años. De todos
modos, en caso de donante afecto, se debería rechazar.
Cuando nos encontremos con un donante de unos 20 años con algún
progenitor con Hemocromatosis (homocigotos), tendremos que valorar la
posibilidad de que el donante, aunque no presente síntomas, sea
homocigoto, debido a la alta prevalencia de portadores en la población
general (el otro progenitor no tendría antecedentes familiares, pero sería
portador). Como no creemos conveniente realizar estudios genéticos
alarmistas en la familia del candidato a donante, consideramos oportuno
rechazar a donantes con familiares de 1er grado afectos, dado que
aumentaríamos la probabilidad de desarrollar una enfermedad genética.
4. ANTECEDENTES DE ALTERACIONES SANGUÍNEAS (TABLA IVa Y b):
4.a. Hemofilia
Las hemofilias A y B son enfermedades genéticas que consisten en la
incapacidad de la sangre para coagularse. Corresponden al grupo de
trastornos hemorrágicos hereditarios más comunes, causados por la función
disminuida de los factores de la coagulación VIII y IX respectivamente.
La hemofilia se presenta cuando existe una mutación en el cromosoma
X que altera la información genética de los factores VIII y IX. Un cambio
desfavorable produce factores VIII o IX deficientes, ocasionando las
manifestaciones clínicas típicas de hemofilia: hemorragias internas,
principalmente en articulaciones (hemartrosis), que pueden ocurrir de forma
espontánea o posterior a traumatismos.
La hemofilia se hereda con carácter recesivo ligado al cromosoma X,
por lo tanto, los varones portadores de la mutación estarán afectos y las
mujeres serán generalmente asintomáticas, siendo ellas las transmisoras de
la alteración genética entre generaciones.
En caso de ser el donante portador de la mutación debería ser
rechazado. Sin embargo, en donantes con familiares afectos o portadores
habrá que tener en cuenta diversas consideraciones que quedan reflejadas
en la tabla IVa.
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4.b. Beta-Talasemia
Para la toma de decisiones ante un donante con antecedentes de Betatalasemia debemos partir de un análisis hematológico básico que incluya
volumen corpuscular medio eritrocitario (VCM). Cuando un donante
presentase un VCM<70 fL y un historial de antecedentes familiares para la
enfermedad, deberíamos rechazarlo.
Si por el contrario, presentara dicho VCM pero no antecedentes
familiares, deberíamos medir los niveles de HbA2 (hemoglobina A2) en
sangre; si éstos niveles resultan ≥ al 3.5%, deberíamos rechazarlo, ya que la
presencia de estos niveles de hemoglobina A2 se correlacionan
directamente con beta talasemia (López et al., 2003), independientemente
de otros parámetros como la ferritina sérica y/o la morfología eritrocitaria
(Sauer and Cohen, 2004). Para un VCM >70fL y ausencia de
antecedentes familiares aceptaríamos al donante, mientras que si estos
antecedentes están presentes, deberíamos determinar los niveles de HbA2
de modo que si son ≥ 3.5% rechazaríamos al donante y si son inferiores lo
aceptaríamos (Working party for the BCSH, 1994).
Aunque actualmente existe un test genético para la ß- Talasemia que
en el área mediterránea tiene una sensibilidad del 90%, consideramos que
el 10% de error que presenta el test no nos permite aceptar a donantes
negativos para dicho test con VCM<70 y HbA2 >3.5%, por lo cual no
recomendamos su aplicación.
23
4.c. Factor V Leiden y otras alteraciones de la coagulación:
Trombofilias
El factor V Leiden es la causa más frecuente de trombofilia hereditaria.
Es un dismorfismo que se origina por la sustitución del alelo nativo 1691G
por el alelo variante 1691A en el gen FV. La prevalencia en la población
europea es del 3-8 % en heterocigotos, aunque varía considerablemente en
las distintas áreas o etnias, con lo que debemos tenerlo en cuenta si
aceptamos a donantes de otras nacionalidades (González-Ordóñez, 2003).
En el caso de España e Italia la prevalencia es de 2-3%, mientras que la
frecuencia de homocigosis para la mutación Factor V Leiden es de 1/5000.
Además del Factor V Leiden, hay otros genes implicados en las trombosis
venosas, como la protrombina G, la Proteína C, proteína S y la
tetrahidrometilfolatoreductasa. En general, el riesgo de los tromboembolismos
aumenta exponencialmente en individuos con más de uno de estos defectos.
Debido a este carácter poligénico y a la existencia de otro gran grupo de
polimorfismos que favorecen la coagulación y que contrarrestan el efecto de
las anteriores, resulta difícil determinar el riesgo de tromboembolismo venoso
en un individuo.
Si optáramos por rechazar a donantes portadores del Factor V de
Leiden estaríamos rechazando a individuos que no tienen un riesgo excesivo
de tromboembolismo venoso. Por tanto, por su baja penetrancia y
moderada expresividad (debido al carácter poligénico del tromboembolismo
venoso), no debe ser su presencia un criterio único de rechazo del donante
(González-Ordóñez, 2003)
5. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS/
PSIQUIÁTRICAS (TABLA Va y Vb):
5.a. Trastorno bipolar
Los estudios de familias apoyan la hipótesis de la base genética como
un importantísimo factor etiológico en el trastorno bipolar, llegando su
heredabilidad hasta un 15-40 %. Estudios recientes insisten en la implicación
de numerosos genes en la etiología de esta enfermedad (Levinson, 2005;
Cho et al., 2005).
Otro problema más importante es la anticipación genética, fenómeno
por el que cada generación padece una forma más grave que la anterior
24
(entre 1.5 y 3.5 más grave) o disminuye la edad de debut (entre 6 y 14 años
menos) en sucesivas generaciones. Un joven donante aparentemente sano
con una madre que presenta la enfermedad, podría acabar presentando la
misma alteración pocos años después de su donación (Sauer y Cohen,
2004); es por esto que no creemos recomendable aceptar como donantes a
familiares de enfermos con Trastorno bipolar.
5.b. Epilepsia
Hay que tener en cuenta que bajo el término “epilepsia” se engloban
diversas entidades clínicas con distintas posibilidades de herencia. Son
numerosos los estudios que han observado una relación entre una alteración
genética y la aparición de epilepsia, siendo las variantes con componente
genético más claro la Epilepsia Generalizada Idiopática (Lenzen et al.,
2005), la Epilepsia Mioclónica Juvenil de Janz y el Sd. de Lennox-Gataut.
En la Epilepsia primaria de la lectura, se encuentran antecedentes familiares
hasta en un 41% de los casos, lo que ha llevado a pensar a algunos autores
en un patrón de herencia autosómico dominante, incluso observándose una
mayor penetrancia en el varón.
El riesgo de epilepsia en hermanos/as o hijos de las personas con
epilepsia se sitúan entre un 4-8% (aproximadamente 1 de cada 25 hasta 1
de cada 12), mayor que el riesgo en la población general (1-2%). Algunos
otros factores que también pueden ser importantes en los factores
hereditarios de la epilepsia son:
a) La edad en la que comienza la epilepsia: hijos de personas que
comenzaron con la enfermedad antes de cumplir 20 años corren un
riesgo más elevado de sufrir la enfermedad que los niños de personas
cuyos ataques comenzaron a mayor edad.
b) Madres y padres con epilepsia: el riesgo es dos veces más alto en niños
de mujeres con epilepsia que en niños de hombres con epilepsia
c) La causa de la epilepsia: si el origen de la lesión cerebral ocurre
después del nacimiento es mucho menos probable que los hijos
también tengan epilepsia (Epilepsy Foundation, 2007)
Por todo lo anteriormente expuesto, así como por el hecho de que en
algunos casos las crisis parciales tiendan a generalizarse sin poder detectar
previamente este riesgo, consideramos recomendable rechazar los gametos
procedentes de pacientes afectos de cualquier tipo de epilepsia, así como
los de familiares de los mismos.
25
5.c. Esquizofrenia
Los estudios en familiares y en gemelos han puesto claramente de
manifiesto que el riesgo de padecer esquizofrenia es de cinco a diez veces
mayor si se tienen antecedentes entre los familiares de primer grado. Estas
mismas cifras se registran para los gemelos monocigóticos, cuyo riesgo de
enfermar es independiente de si son criados juntos o separados (Kennedy,
1988). Los estudios de adopción en sujetos de alto riesgo muestran que la
prevalencia de enfermedad entre los padres biológicos de enfermos
esquizofrénicos adoptados es mayor que entre los padres adoptivos. Entre
el 10-13% de hijos adoptados con padres biológicos esquizofrénicos
desarrollan el trastorno. Por el contrario, sujetos sanos sin antecedentes en
parientes biológicos que son criados por personas que padecen la
enfermedad no tienen un mayor riesgo de desarrollarla.
Se han planteado distintos modos de transmisión genética, pero parece
probable que se trate de una herencia poligénica con penetrancia
incompleta. Se acepta que lo que se hereda es la predisposición a padecer
la enfermedad, más que una anomalía concreta, y que esta predisposición
es variable (Levinson, 2005).
Por tanto, en base a lo comentado, nos parece recomendable no
aceptar como donantes de gametos a individuos enfermos de esquizofrenia
ni a aquellos que tengan un familiar afectado por esta enfermedad.
5.d. Suicidio
El historial de suicidio familiar aumenta el riesgo de que una persona
acabe con su vida, independientemente de las enfermedades mentales que
hayan existido en la familia. Este riesgo podría aumentar al doble según una
reciente investigación llevada a cabo por científicos daneses. En dicho
estudio se observó asimismo que las personas con un historial familiar de
enfermedades mentales tienen más del doble de probabilidad de suicidarse
(Brent and Mann, 2005).
Estudios previos han indicado que la conducta suicida podría
transmitirse genéticamente, aunque no está claro si este comportamiento
se hereda independientemente de los trastornos psiquiátricos que puedan
existir. Los investigadores hallaron que los antecedentes familiares de
suicidio y trastornos psiquiátricos son factores de riesgo, pero que el efecto
es superior cuando ambos se combinaban (Brent and Mann, 2005).
26
Por tanto, parece recomendable no aceptar como donantes de
gametos a individuos con antecedentes familiares de suicidio.
5.e. Corea de Huntington
Es un trastorno neurológico progresivo motor y cognitivo que cursa
con alteraciones psiquiátricas. La edad media de establecimiento de la
enfermedad es de 35 a 45 años. La base genética es la expansión del
triplete CAG en el gen HD. La edad de presentación de la enfermedad se
correlaciona inversamente con el número de repeticiones CAG. Se trata de
una enfermedad hereditaria autosómica dominante, por lo que los hijos de
un padre o una madre con la enfermedad tienen un 50% de probabilidad de
heredarla.
Los donantes afectos obviamente no podemos aceptarlos, así como
tampoco a donantes sin manifestaciones clínicas con familiares de 1er ó 2do
grado afecto debido a la aparición tardía de la enfermedad (entre los 35 y
los 45 años), por lo que el donante podría tener la alteración genética y no
presentar en el momento de la donación ningún síntoma.
5.f. Síndrome de X-Frágil (Tabla Vb)
Es la causa más frecuente de retraso mental hereditario (Rousseau et
al., 1991; Chakrabarti et al., 1997). La herencia es dominante ligada al
cromosoma X, con penetrancia incompleta (Fu et al., 1991). La base
molecular es una alteración del gen FMR1, una expansión de un triplete
(CGG) en este gen (Verkerk et al., 1991; Warren and Ashley, 1995). Se
considera normal de 2 a 50 de estas repeticiones. En la premutación, el
número oscila entre 50 a 200 copias, mientras que expansiones de más de
200 repeticiones se consideran mutación completa, y va acompañado de
una aberrante metilación del gen (Pieretti et al., 1991; Verkerk et al., 1991;
Warren and Ashley, 1995).
Su transmisión depende del sexo del progenitor: el paso de
premutación a mutación completa ocurre cuando es la madre la que
transmite la enfermedad y es dependiente del tamaño de la premutación.
Las hijas de hombres portadores de la premutación, son fenotípicamente
normales, presentando también la premutación, así la enfermedad se
manifiesta dos generaciones después (Sherman et al., 1985). Las mujeres
portadoras de la premutación tienen el 50% de riesgo de transmitir el alelo
anormal (premutación o mutación completa) en cada embarazo. Hay que
27
tener en cuenta que los hombres afectados de mutación completa
generalmente no se reproducen por lo que no se nos presentarán donantes
de este tipo.
Las características clínicas del Síndrome de X-Frágil son retraso mental
moderado en hombres afectos y ligero en mujeres afectas. Los varones
pueden presentar un fenotipo característico (cabeza grande, cara larga,
frente y barbilla prominentes, orejas protuberantes y macroorquidismo
postpuberal). Sólo las portadoras de la premutación tienen mayor riesgo de
fallo ovárico precoz (Cronister et al, 1991; Schwartz et al., 1994; Sherman,
2000).
De modo que no aceptaremos ningún donante (hombre o mujer) que
presente ni la mutación completa ni la premutación. Los donantes de semen
que tengan algún familiar (1º o 2º grado) con la mutación completa o la
premutación, se podrán aceptar si la afectación en la familia es por vía
paterna, dado que en este caso se verán afectadas el 100% de las
descendientes hembras (es decir, hermanas del donante), pero ninguno de
los descendientes varones (el donante y sus hermanos). Se rechazará si la
transmisión es vía materna, dado que hay un riesgo del 50% de heredar
dicha mutación para los descendientes varones.
En cuanto a las donantes de ovocitos con antecedentes familiares de la
enfermedad o de poseer la premutación, se deberían rechazar siempre.
6. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (TABLA VI):
De modo general no aceptaremos a donantes o familiares que presenten:
• Tres o más familiares afectados por el mismo cáncer
• Dos o más familiares con cáncer diagnosticados a una edad más
precoz de la que el tumor se presente en la población general y/o
aparición de varios tumores primarios en el mismo individuo.
• Una historia familiar conocida de síndromes en la que está
demostrada la predisposición hereditaria al cáncer.
6.a. Cáncer de mama y ovario:
Los casos de cáncer de mama y ovario son muy frecuentes en la
población, con una prevalencia de 1/500 a 1/1000, por lo que
28
necesitaremos analizar los antecedentes familiares para determinar su
aparición familiar o esporádica.
El Cáncer de Mama Familiar es una variante de cáncer de mama
hereditario atribuible a mutaciones en dos genes específicos BRCA1 y
BRCA2 (Newman et al., 1988, King et al.,1988) y asociado además a una
edad más temprana de aparición que en la forma esporádica. Los miembros
de las familias con historia de este cáncer tienen un riesgo significativamente
superior a la población general de desarrollar neoplasias de mama y ovario,
además de tumores de otros tejidos (próstata, colon).
El tipo de herencia de esta enfermedad es autosómica dominante, es
decir, el 50% de los descendientes de un paciente afecto puede ser portador
de la misma alteración genética.
Se estima que cuando la alteración genética está presente en cualquiera
de los dos genes comporta un riesgo de desarrollar cáncer de mama en la
mujer a lo largo de la vida de entre un 50 y un 85%. Asímismo, el riesgo de
cáncer de ovario en las portadoras se estima en un 15 a 45% si la mutación
aparece en el gen BRCA1 y un 10 a 20% si la mutación aparece en el gen
BRCA2. Mutaciones en el gen BRCA2, comportan también en el varón un
6% de probabilidad de padecer cáncer de mama (Petrucelli et al., 2004).
Por todo lo anterior, podemos recomendar no aceptar a donantes con
alguno de estos antecedentes (es muy importante recoger la historia familiar
tanto materna como paterna):
• 2 familiares de primer grado con cáncer de mama, 1 de ellos
diagnosticado antes de los 50 años
• 3 o más familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama
a cualquier edad
• Cáncer de mama bilateral en familiar de primer grado
• Cáncer de mama y ovario en 2 familiares de primer o segundo grado
• Cáncer de mama y ovario en la misma persona (1º o 2º grado) a
cualquier edad
• Cáncer de mama en un familiar hombre
6.b. Cáncer de colon.
En cuanto al cáncer de colon, se trata del cáncer más frecuente en la
población general, siendo un 10-15% de carácter familiar. Varias
29
enfermedades genéticas predisponen al cáncer colorrectal, destacando la
Adenomatosis Polipósica Familiar (FAP) y el Cáncer Colorrectal Hereditario
No-Polipósico (HNPCC).
La FAP es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por la
presencia de múltiples pólipos (>100) en el colon, aunque pueden
aparecer también en cualquier parte del tubo digestivo. En ocasiones se
asocian manifestaciones extracolónicas. Esta enfermedad se debe a una
alteración en el gen APC, que puede transmitirse a generaciones
posteriores. El tipo de herencia es autosómica dominante, es decir, el
50% de los descendientes de un afecto puede ser portador de la misma
alteración genética (Solomon and Burt, 2004).
El Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico (HNPCC) o Síndrome
de Lynch, es una enfermedad que se hereda con carácter autosómico
dominante. Los miembros de estas familias tienen un riesgo significativamente
superior a la población general de presentar cáncer colorrectal y/o tumores
ginecológicos (endometrio y ovario) que además, se pueden presentar a
edades más tempranas de lo habitual. El tipo de herencia de esta enfermedad
es autosómico dominante (Colman and Gruber, 2004).
Cuando la alteración genética está presente, se considera que existe un
riesgo de 70-80% de desarrollar cáncer colorrectal y de un 20-60% de
desarrollar cáncer de endometrio en las mujeres hasta los 70 años.
Dada la existencia de cánceres colorrectales hereditarios se debe
recomendar no aceptar a donantes con alguno de estos antecedentes:
• Familiar con cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 40 años.
• Dos o más familiares con cáncer colorrectal (al menos uno de ellos
diagnosticado antes de los 50 años y que afecte a dos generaciones).
• Un familiar con poliposis colónica (más de 100 pólipos).
• Presencia en una familia de varios casos de cáncer de ovario,
endometrio, uréter, estómago, biliar o intestino delgado.
• Familiares con un paciente con test genético positivo a un cáncer
colorrectal.
6.c. Retinoblastoma
El retinoblastoma (RB) es un tumor maligno de la retina que ocurre en
la infancia, generalmente antes de los 5 años. Se presenta en alrededor del
30
60% de los individuos afectados como retinoblastoma unilateral, y sobre el
40% padecen RB bilateral. La prevalencia del retinoblastoma se estima
entre 1/15000 y 1/20000 nacidos vivos (Lohmann Y Gallie, 2005). La
predisposición al RB es causada por mutaciones en la línea germinal en los
genes RB1 localizados en el cromosoma 13 y son transmitidos con una
herencia autosómica dominante, por lo que no podemos aceptar a donantes
que hayan padecido RB.
Respecto a los donantes con familiares afectados por RB, existe la
posibilidad de que ese familiar tenga una mutación de novo (más frecuente),
o que sea heredada. Si en la familia de primer grado del individuo afectado
hay algún afectado, el riesgo para los hermanos es del 40-50% según sea el
RB uni o bilateral (Lohmann et al., 1994). Así pues, no deberíamos aceptar
a ningún donante que tenga antecedentes familiares de retinoblastoma.
En familias sin antecedentes familiares de RB y con un individuo afecto,
la probabilidad de hermanos afectados es pequeña (3%) (Drapper et al.,
1992), pero no desdeñable. Además, como no podemos identificar la
mutación en los familiares del donante no podemos averiguar con seguridad
cuál será el riesgo que tiene de transmitir la mutación a su descendencia, ya
que éste varía según si es mutación de novo en el individuo afecto o heredada
por mosaicismos en la línea germinal de los padres. Por todo esto, debemos
rechazar al donante.
6.d. Neurofibromatosis
Se trata de una enfermedad con un tipo de herencia autosómico
dominante. Existen dos tipos básicos de neurofibromatosis, la NF1 debida a
una mutación genética en el cromosoma 17 y la NF2 debida a una mutación
en el cromosoma 22, siendo la de tipo 1 la más común, con una frecuencia
de 1 cada 3000 individuos (NNF, 2000; Rasmussen Y Friedman, 2000).
Aunque la penetrancia de la NF1 es prácticamente completa, las
manifestaciones clínicas son extremadamente variables. Se caracteriza por
la presencia de manchas café con leche en la piel, pecas axilares e
inguinales, múltiples neurofibromas dérmicos discretos y nódulos de Lish
en el iris (DeBella et al., 2000).
No podemos considerar a donantes afectos, ya que su descendencia
tiene un riesgo del 50% de padecer la enfermedad, aunque casi la mitad de
31
los individuos afectos presentan una mutación de novo sin antecedentes
familiares previos.
Dado que el tipo de herencia es autosómica dominante, que el 50% de
los casos se presentan de novo y la extremada variabilidad de las
manifestaciones clínicas, consideramos que no se deberían aceptar como
donantes a pacientes que presenten familiares de primer o segundo grado
afectos.
7. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS:
7.a. Defectos de refracción: Miopía.
La miopía es un defecto de refracción en el cual los objetos lejanos
quedan enfocados en un plano anterior a la retina, causando una
disminución de la agudeza visual lejana.
Hay varias clasificaciones de la miopía atendiendo a diversos criterios.
Una de las más utilizadas las clasifica en:
• Miopía simple (10-15% de los adultos en la raza caucásica): aquella
que no asocia otras alteraciones oculares y suele ser menor de 6
dioptrías,
• Miopía magna, degenerativa o alta miopía (1-2% de la población
general): es mayor de 6 dioptrías y asocia lesiones degenerativas en
cristalino, vítreo y retina, con grave afectación de la visión. Esta
última suele aparecer en la infancia y aumenta de forma progresiva
hasta los 25 años, o incluso más tarde (Durán de la Colina, 2000).
Aunque la etiología de la miopía es multifactorial, la influencia genética
es clara, sólo un 10% de los niños miopes no tienen padres miopes. La
frecuencia de la presentación de la miopía es de un 16 a un 25% si uno de
los padres lo es y asciende hasta un 33-46% si ambos padres son miopes
(Ashton, 1985). Mientras que el trabajo de cerca es un factor importante en
la miopía simple, en las miopías elevadas es la genética la que tiene un
papel preponderante (Manero y Güell, 2001).
Recientes estudios han demostrado la implicación de múltiples genes y
tipos de herencia diferentes en la miopía, tanto simple como degenerativa
(Klein et al, 2007; Zhang et al, 2006).
32
En referencia a la miopía simple, teniendo en cuenta su carácter
multifactorial, con una mayor dependencia de factores ambientales, y la
ausencia de otras complicaciones oculares asociadas, creemos que estos
donantes no deberían ser rechazados.
Sin embargo, dadas las graves consecuencias que la miopía magna o
degenerativa tiene para la calidad de vida y su fuerte componente
hereditario, menos dependiente de factores ambientales, creemos
conveniente rechazar a los donantes afectos de esta patología.
Respecto a los donantes con historia familiar de miopía magna, dada
la alta variabilidad en la transmisión genética de la enfermedad, no es posible
cuantificar el riesgo y creemos prudente el rechazar a estos candidatos.
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38
Tabla I.- Antecedentes de alteraciones citogenéticas y donación de gametos:
Tabla IIb.- Antecedentes de enfermedades esqueléticas y musculares:
Tipo II, III, IV
39
Tabla IIa. Criterios de aceptación o rechazo de los donantes respecto a las
DM Duchenne/Becker:
(1) En el caso de que el donante tenga un hermano/a portador de la mutación, la
probabilidad de que aquel sea también portador depende del estado de su madre. Se han
descrito un 30% de mutaciones de novo, por tanto, en el 70% de los casos la madre será
portadora de la mutación, en este caso el donante deberá ser rechazado pues la probabilidad
de que haya heredado la mutación es de un 50%. Si la mutación es “de novo” en el hermano
el donante podría ser aceptado.
Si en la madre no se detecta la mutación en sangre periférica la posibilidad de que
exista mosaicismo germinal en ella (15-20%) hace que el donante tenga un riesgo de haber
heredado la mutación algo más elevado que el de la población general, en este caso el
donante deberá ser rechazado.
En general, si los antecedentes familiares no están suficientemente claros el donante
no debe ser aceptado.
40
Tabla III.- Antecedentes de enfermedades endocrinas y metabólicas:
Tabla IVa: Hemofilia
(1) Se han descrito en la Hemofilia un porcentaje de mutaciones “de novo” reales de
un 15% como máximo, por tanto un 85% de los casos la madre será portadora y el donante
tendrá un 50% de riesgo de haber heredado la mutación con lo cual deberá ser rechazado.
41
Tabla IVb.- Antecedentes de alteraciones sanguíneas:
Tabla Va.- Antecedentes de enfermedades neurodegenerativas/psiquiátricas:
42
Tabla Vb: Síndrome de X frágil
Tabla VI.- Antecedentes de enfermedades oncológicas:
Tabla VII. Enfermedades oftalmológicas
43
CAPÍTULO 2
DONACIÓN DE SEMEN Y DESCENDENCIA AFECTA
CON ENFERMEDADES GENÉTICAS
Pedrinaci S1, Gonzalvo MC2, Clavero A2, Hernández M3, Sánchez A2,
Lafuente A2, Castilla JA2.
1
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
3
Servicio de Reproducción. Instituto Marqués. Barcelona.
2
44
45
El objetivo de esta revisión es determinar cuál debe ser la actitud a
tomar con un donante (retirarlo o continuar usándolo) cuando se comunica
la presencia de una enfermedad genética en un feto o un recién nacido
producto de una técnica de reproducción asistida con el semen de dicho
donante. Evidentemente, en algunas enfermedades la decisión se va a ver
influenciada por si el donante ha tenido previamente recién nacidos sanos o
no. No obstante, recoger esta eventualidad complicaría enormemente el
objetivo de esta revisión.
En todos los casos debemos asumir que el donante presenta cariotipo
normal 46,XY, estudio genético negativo de Fibrosis Quística y ausencia de
antecedentes personales ni familiares destacables, ya que todas estas
pruebas deberían incluirse en el screening genético de donantes.
1. SÍNDROME DE DOWN
Ante la detección de un feto o un recién nacido con Sd. Down tras
utilización de semen de donante con cariotipo normal para su concepción,
no tenemos por qué descartar la idea de seguir intentando generar
descendencia con ese mismo donante, puesto que la causa responsable de
esta anomalía, la no disyunción de cromosomas durante la meiosis,
únicamente se correlaciona con la edad materna (debido al envejecimiento
celular) y por tanto tiene menos probabilidad de ocurrir conforme menor
sea la edad de la madre. Es decir, que existiría un riesgo mínimo en madres
jóvenes y más elevado conforme aumenta la edad materna, pero en todo
caso independiente del donante (Warburton et al., 2001). Algunos estudios
demuestran que la recurrencia de esta enfermedad usando semen de
donante es muy baja, del 1-2% (Kuller et al., 2001).
2. SÍNDROME DE KLINEFELTER (47,XXY)
También debido a fallos del proceso meiótico celular, su aparición
cuando usamos semen de donante con cariotipo normal es esporádica y no
viene condicionada por ningún factor hereditario de carácter materno o
paterno, sino que únicamente aparece como consecuencia de errores en
los procesos de división celular, probablemente derivado del efecto del
46
tiempo en las estructuras y mecanismos que emplean las células para
dividirse. Por tanto, es la edad materna la única variable a considerar en
nuestro caso, siendo su aparición menos probable cuando hablamos de
madres jóvenes (MacDonald et al., 1994). Así concluimos que la presencia
de un feto o un recién nacido con la enfermedad tras uso de semen de
donante, no implica tener que rechazar al donante.
3. SÍNDROME DE TURNER (45,X0)
La mayoría de casos se deben a fallos en la meiosis paterna (Uematsu
et al., 2002), que tienden a ser frecuentes en padres de chicas con Síndrome
de Turner y que conducen a la producción de espermatozoides nulisómicos
para un cromosoma sexual (Martínez-Pasarel et al., 1999). Sin embargo,
sólo se ha encontrado un caso de recurrencia 45,XO en hermanas (Kher et
al., 1994).
Es por esto que, ante esta controversia, debemos ser cautos y no
recomendar el uso de semen de dicho donante, aunque algunos estudios
comentan que al ser la tasa de recurrencia de menos del 1% podría seguir
usándose el semen de ese donante (Kuller et al.,2001).
4. SÍNDROME DE EDWARS Y SÍNDROME DE PATAU (TRISOMÍAS 13 Y 18)
De nuevo debido a la edad materna y por lo cual, como se ha visto en
los casos anteriores, el uso de semen con cariotipo normal no suele ser
responsable de su aparición. Es decir, que la presencia de un feto o un
recién nacido afecto no se relaciona de forma directa con una nueva
aparición de la enfermedad en un nuevo descendiente.
5. ESPINA BÍFIDA (MIELOMENINGOCELE)
El riesgo de recurrencia en una familia con un hijo afectado es de 1/20
(Villareal, 2004), mayor que en el resto de la población general, por lo que
la utilización de semen para nuevos intentos de gestación podría suponer la
aparición de la enfermedad en la nueva descendencia.
47
6. FIBROSIS QUÍSTICA (MUCOVISCIDOSIS)
Como hemos comentado, nuestro donante presenta un estudio
negativo del gen de la Fibrosis Quística. Por tanto, la aparición de un caso
de FQ en un feto o un recién nacido seguramente derive de la incapacidad
que ofrece el estudio de este gen para detectar la totalidad de las mutaciones
en nuestro medio (recordemos que detecta un 80%) (Molano, 1998).
De modo que estaríamos ante un donante de ese 20% de heterocigotos
en los que no se detecta la mutación, por lo que al igual que hacemos
cuando en el screening genético detectamos un donante portador de una
mutación en el gen de la Fibrosis Quística, debemos descartar a ese donante.
7. HEMOFILIA
Al seguir una herencia ligada al sexo (cromosoma X), la detección de un
feto o un recién nacido varón afecto implica que la madre es portadora y no
afecta (pues esta situación es mortal) y que nuestro donante no presenta la
enfermedad, ya que en esta situación no lo habríamos aceptado como donante.
En este caso (hombre sano con mujer portadora), nos encontramos
que para ambos sexos, la probabilidad de que un nuevo hijo sea sano o
hemofílico (en el caso de los varones) o que sea sana o portadora de la
enfermedad (en el caso de las hembras) es la misma, no dependiendo del
donante, por lo que podríamos volver a utilizarlo.
8. OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA
La Osteogénesis Imperfecta (OI) es una enfermedad que se hereda en
la gran mayoría de los casos según un patrón autonómico dominante. Por
tanto, si el donante de semen no está afecto sólo transmitirá alelos normales
a la descendencia.
Si partimos de la detección de un recién nacido con la enfermedad
tenemos que asumir que este hijo tiene genotipo heterocigoto para la
mutación, lo que indicaría que la madre es afecta de esta patología, pero
que en ningún momento el uso de semen de nuestro donante será
responsable de la aparición de la enfermedad.
48
9. HEMOCROMATOSIS
Se trata de una enfermedad genética autosómica recesiva. Por tanto,
ante un hijo con la enfermedad, el donante de semen debe ser heterocigoto
de un alelo mutante HFE. Aunque es una afección con escasa penetrancia
(Gervás y Pérez, 2003), consideramos oportuno rechazar a donantes que
hayan producido un hijo con la enfermedad, dado que aumentaríamos la
probabilidad de desarrollar una enfermedad genética en futuros descendientes.
10. COREA DE HUNTINGTON
Al tratarse de una enfermedad autosómica dominante, pero de
aparición tardía (35-45 años), el donante puede estar afecto y no tener
síntomas en el momento de la donación, con lo que podría ser aceptado si
en la entrevista no se realizó una adecuada historia familiar. De todos modos,
existe un 5-10% de formas juveniles (aparición antes de los 20 años) y un 12% de formas infantiles (en menores de 10 años) (Rasmussen et al., 2000),
con lo que dichos candidatos a donante presentarán síntomas y serán
rechazados, no planteándonos problemas.
Ante la detección de un caso afecto, con madre sana, los riesgos de
recurrencia son del 50%,por lo cual, no debemos usar a ese mismo donante
para un nuevo intento de gestación, a no ser que los antecedentes familiares
vengan claramente por parte de la madre.
11. DIABETES MELLITUS TIPO I
Cuando detectemos un recién nacido afecto, la probabilidad de que el
siguiente hijo también desarrolle la enfermedad es la misma que para el
resto de la población (Serrano et al., 2002). Sin embargo, sí se ha visto que
hay una asociación entre la edad materna y el riesgo de desarrollar una
diabetes de este tipo en el niño (Bottini et al., 2004). Es por esto que no
vemos contraproducente seguir usando el semen de ese donante.
12. ACONDROPLASIA
La acondroplasia se produce por una mutación en un gen
(denominado receptor 3 del factor de crecimiento del fibroblasto) que se
49
encuentra en el cromosoma 4 (Rousseau et al., 1994; Shiang et al., 1994).
En más del 80 por ciento de los casos, la acondroplasia no se hereda sino
que resulta de una mutación de novo (Sponseller, 2001). Por lo general, los
padres de niños con acondroplasia causada por estas mutaciones son de
tamaño normal, y lo común es que estos padres no tengan otros niños con
acondroplasia. Las probabilidades de que tengan un segundo niño con esta
enfermedad son extremadamente pequeñas. Por tanto, si la talla del donante
es normal, podemos usar de nuevo el semen de nuestro donante con
mínimas probabilidades de que se repita la enfermedad en la nueva
descendencia, dado que se asume que el caso en la descendencia se debió a
una mutación de novo.
13. EPILEPSIA
Se desaconseja un nuevo intento de gestación en una familia en la
que se detecte un feto o un recién nacido afecto, puesto que en estos casos
se repite muchas veces en la misma familia (Delgado, 2004).
El riesgo de que el nuevo hermano presente la alteración es del 4 al
8%, mayor que la población general (1-2%), con lo que se desaconseja
continuar usando dicho semen (Epilepsy Foundation, 2005).
14. NEUROFIBROMATOSIS
Al tener una herencia de carácter dominante pero con un elevado
porcentaje de mutaciones de novo (50%), no podemos asegurar el origen
(paterno, materno o de novo) (AEENF, 2005). Por tanto, al no poder
cuantificar el riesgo, no debemos usar el semen de ese donante de nuevo.
15. SÍNDROME X-FRÁGIL
Ante la detección de un recién nacido con la enfermedad, intentar
nuevas gestaciones con el mismo donante de semen dependerá del sexo del
recién nacido:
• RN mujer: Desechar el semen, dado que se pudo heredar el
cromosoma X afecto por parte tanto de la madre como del donante.
• RN varón: Se puede seguir utilizando el semen de donante dado
que el cromosoma X afecto se hereda siempre por parte de la madre.
50
16. SÍNDROME DE VATER
De etiología desconocida, ante la presencia de un feto o un recién
nacido afecto la posibilidad de que el siguiente descendiente presente de
nuevo la enfermedad es la misma que para la población general por lo que
muchos autores piensan que puede seguir usándose el mismo donante para
nuevos intentos de gestación (Kuller et al., 2001).
17. SÍNDROME DE HURLER Y PATOLOGÍAS RECESIVAS
Al ser de herencia recesiva, la aparición de un feto o un descendiente
previo afecto implica que nuestro donante es heterocigoto obligado para la
enfermedad y, por tanto, si la receptora a la que va destinado el semen es
también heterocigoto podría dar lugar a la aparición de esta enfermedad en
sus descendientes, no siendo aceptable continuar utilizando el semen de ese
donante en más ocasiones (Kuller et al., 2001).
En general, creemos que ante el conocimiento de un donante
portador de una mutación recesiva, éste debe de rechazarse para toda la
población, pues de lo contrario podríamos obtener recién nacidos afectos
(Tizzano et al., 2002).
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52
Uematsu A, Yorifuji T, Muroi J, Kawai M, Mamada M, Kaji M et al. Paternal
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Trisomy recurrence: a reconsideration based on North American data.
Am J Hum Genet 2001; 69: 232.
CAPÍTULO 3
SCREENING DEL SÍNDROME X-FRÁGIL EN
DONANTES DE GAMETOS Y EMBRIONES:
Moreno AM1, Eleno I2
1
2
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Sta. María del Rosell. Cartagena. Murcia
Unidad de Reproducción Asistida. Hospital General Universitario. Alicante.
53
54
55
1. HISTORIA Y GENÉTICA DEL SÍNDROME X-FRÁGIL
El Síndrome X-frágil es la causa monogénica más frecuente de retraso
mental. Afecta a uno de cada 4000 hombres (Crawford et al., 2001). Los
afectados se caracterizan por presentar retraso mental y un fenotipo
característico en varones (orejas grandes, cara alargada, mandíbula
prominente y macroorquidismo postpuberal). Muchos de los pacientes
presentan también macrocefalia y anomalías del tejido conectivo, con una
hiperlaxitud articular, especialmente de las articulaciones de los dedos. La
expresión de estas características es variable, y el hecho más frecuente es el
retraso mental, de moderado a severo, teniendo dificultades
fundamentalmente para el cálculo matemático, la memoria reciente y la
coordinación de movimientos. Suelen ser, sobre todo en la infancia,
hiperactivos, con problemas conductuales y de relación social, y con rasgos
autistas (Hagerman, 2002).
El síndrome toma su nombre de una característica citogenética, el sitio
frágil sensible al folato presente en el brazo largo del cromosoma X (Xq27.3)
de los individuos afectados.
Es un trastorno de herencia dominante con penetrancia incompleta ligado
al cromosoma X. Se debe a la expansión de los tripletes repetitivos CGG que se
encuentran en la zona 5´ no traducida del gen FMR-1. La expansión de los
CGG conlleva la metilación del promotor y la falta de expresión del gen FMR1, y por tanto ausencia de expresión de la proteína FMRP lo que conlleva a la
aparición del síndrome (Fu et al., 1991; Verkerk et al., 1991).
Las personas normales tienen de 6 a 54 repeticiones del triplete,
mientras que en portadores de premutación este número oscila entre 55 y
230 y se considera mutación completa cuando el número de repeticiones
es superior a 230 tripletes.
Los hombres y mujeres que poseen la premutación (55-230
repeticiones) tienen una apariencia y un intelecto normal, es decir son
fenotípicamente normales. Muy pocos individuos suelen tener problemas
de adaptación, ansiedad y comportamiento, que no suelen incapacitarlos
para casarse y tener hijos. Dentro de los individuos portadores de
premutación podemos encontrar dos subfenotipos:
56
• Las mujeres portadoras de premutación tienen mayor riesgo que la
población femenina normal de padecer fallo ovárico precoz (FOP),
debido a que la premutación en el gen FMR1 pueden afectar a la
función o desarrollo de los ovarios. Las causas del FOP son muy
diversas, pero sabemos que su incidencia en la población general
oscila alrededor del 1%, a diferencia de lo que ocurre en las mujeres
portadoras de la premutación, donde se estima entre el 10 y el 20%
según diferentes estudios (Sherman, 2000).
• Ambos sexos portadores de premutación están en riesgo de padecer
un síndrome de establecimiento tardío, llamado FXTAS (fragile X
tremor/ataxia syndrome) caracterizado por temblor intencional
progresivo, ataxia, parkinsonismo, déficit cognitivo, atrofia
generalizada en neuroimagen e impotencia. La prevalencia de FXTAS
se ha estimado en un 40% en varones mayores de 50 años, siendo
el riesgo menor y los síntomas más leves para las mujeres
(Jacquemont et al., 2003).
Cuando las mujeres son las transmisoras del alelo premutado tienen
una elevada probabilidad de que sus hijos hereden la mutación completa,
pues es durante la meiosis femenina donde se produce el incremento en el
número de repeticiones CGG que transformarán un alelo premutado en
uno con la mutación completa. Conforme el número de repeticiones CGG
aumenta, la probabilidad de transformación en mutación completa en la
siguiente generación es mayor (Nolin et al., 2003).
Sin embargo durante la meiosis masculina el número de tripletes
permanecerá estable, sin incremento en las repeticiones. Los hombres
premutados son conocidos como “varones transmisores”, pues todas sus
hijas heredarán sólo la premutación, y ninguno de sus hijos.
El 100% de los varones con la mutación completa (>230 repeticiones)
están clínicamente afectados, todos presentan retraso mental de moderado
a severo, y pueden tener la apariencia típica.
Un 50% de las mujeres heterocigotas para la mutación completa
presentan retraso mental, aunque es menos severo que en los varones con
el mismo genotipo y el otro 50% de las mujeres son intelectualmente
normales. La variabilidad intelectual tan elevada entre las mujeres se cree
que es debido al ratio de cromosomas X activos/inactivos con la mutación
FMR1 completa, presentes en el cerebro.
57
Las mujeres portadoras de una mutación, tienen un 50% de riesgo de
transmitir un alelo anormal (premutado o con mutación completa) en cada
embarazo.
Los varones con mutación completa, por lo general tienen retraso
mental y no se reproducen.
2. RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO DEL SÍNDROME X-FRÁGIL
El Instituto Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG, 2006) y el
Instituto Americano de Genética Médica (ACMG, 2005) han propuesto una
serie de recomendaciones para el estudio genético de la región X-frágil:
• Individuos de ambos sexos con retraso mental, retraso del desarrollo
o autismo; y especialmente si tienen: características físicas o de
comportamiento típicas de X-frágil, un historial familiar de X-frágil
o parientes con algún tipo de retraso mental.
• Individuos que buscan consejo reproductivo por tener una historia
familiar de X-frágil o con retraso mental no diagnosticado.
• Fetos de madres portadoras diagnosticadas.
• Individuos y parientes que han tenido un resultado citogenético
positivo y necesitan confirmar su estado de portador.
• Los métodos diagnósticos de elección utilizados en el estudio de la
enfermedad son la PCR (Polymerase Chain Reaction) y el Southern
blot. Sólo con métodos de genética molecular se puede establecer
el número de repeticiones CGG presentes en los alelos.
• Mujeres con problemas reproductivos debido a fallo ovárico precoz
o niveles elevados de la hormona FSH, especialmente si tienen: un
historial familiar de fallo ovárico prematuro, un historial familiar de
X-frágil, o parientes con retraso mental de origen desconocido.
• Individuos que experimentan temblores y ataxia cerebelar de
establecimiento tardío de origen desconocido, especialmente si
tienen: un historial familiar de desórdenes del movimiento, un historial
familiar de X-frágil, o parientes con retraso mental no diagnosticado.
3. SCREENING GENÉTICO DE PORTADORES
Las premutaciones suelen pasar sin detectarse en una familia, durante
muchas generaciones, hasta que llegan a tener un tamaño que produzca
58
consecuencias clínicas. Muchos portadores de premutación, desconocen su
condición como portadores y sólo pueden ser detectados por análisis directo
molecular de las repeticiones CGG del gen FMR1 (Magdalena et al., 2001;
Brown et al., 1996).
La prevalencia de premutación en la población general ha sido objeto de
diversos estudios, que han intentado establecer la situación más aproximada
a la realidad. En la literatura científica encontramos prevalencias de
premutación que varían entre 1/400 (Milá, 2006), 1/259 (Rousseau et al.,
1995), 1/246 (Ryynänen et al., 1999), 1/113 (Toledano et al., 2001) y 1/
70 (Pesso et al., 2000) para las mujeres; en cualquier caso la prevalencia de la
premutación en mujeres se puede considerar elevada. La prevalencia de
premutación estimada para los hombres es de 1/755 (Rousseau et al., 1995).
Esto da que pensar, y sugiere que existe una gran proporción de
mujeres portadoras de la premutación en riesgo de tener un hijo afectado y
que la gran mayoría de ellas no es consciente de su estado de portadora
debido a la ausencia de síntomas clínicos (Sherman et al., 2002).
Las recomendaciones para el estudio de la enfermedad publicadas por
el American College of Medical Genetics (ACMG, 2005) y el American
College of Obstetrians and Gynecologist (ACOG, 2006) recogen situaciones
en las que existe una sospecha familiar o personal de padecer la enfermedad
debido a manifestaciones físicas o psicológicas. Entonces cómo se va a
detectar a un gran porcentaje de individuos portadores en los que no existe
ningún rasgo fenotípico.
Debido a la creciente preocupación y a un mayor conocimiento de esta
enfermedad son muchas las voces que se oyen a favor de la realización de
cribados poblacionales. Actualmente la ACMG (2005) no recomienda el
cribado general de la población a excepción de los estudios que formen
parte de protocolos de investigación muy bien definidos, debido a la falta de
suficientes medios para atender, asesorar y aconsejar a los individuos
afectados, así como la insuficiente información genética sobre todos los
posibles fenotipos en la expresión del gen FMR-1 y el adecuado
asesoramiento genético en todas las situaciones clínicas.
Sin embargo, sí se han realizado diversos estudios de cribado de
mujeres en edad reproductiva (Pesso et al., 2000; Ryynänen et al., 1999;
Toledano-Alhadef et al., 2001; Spence et al., 1996) en los que se han
59
demostrado la eficacia de estos cribados en la identificación de mujeres
portadoras de la mutación y en la conveniencia de hacerlos extensibles a
todas las mujeres en edad reproductiva de la población general. En otra
publicación (Musci et al., 2005) se recoge un análisis coste-efectivo del
cribado prenatal de mujeres en el que se concluye que este cribado es
efectivo y rentable.
Insistimos en que todo proceso de cribado e identificación de mutaciones
tiene que ir acompañado de un asesoramiento genético personal y efectivo,
debido a las consecuencias psicológicas, físicas y reproductivas que conlleva
el resultado positivo de un test genético para el paciente y sus familiares.
4. SCREENING GENÉTICO DE DONANTES DE GAMETOS
Mucho se ha hablado de la conveniencia de realizar estudios genéticos
a los donantes de gametos. En todas las guías se recomienda el estudio en
los donantes y en la familia cercana de posibles desórdenes mendelianos,
malformaciones congénitas y enfermedades de transmisión genética,
mediante la realización de una rigurosa historia médica familiar.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, 2004;
ASRM, 2006) incluso va más lejos y ha editado unas guías en las que se
recomienda realizar el cribado genético de algunas enfermedades
monogénicas bastante prevalentes en individuos pertenecientes a grupos
étnicos concretos.
La actitud hacia la realización del cribado del Síndrome X-frágil en
donantes es positiva y se refleja en que muchos centros de reproducción
asistida estarían dispuestos a realizar los test genéticos a los posibles
candidatos (Spence et al., 1996; Lewis et al., 1999) y en que en otros, ya se
ha utilizado el cribado de X-frágil para el estudio genético de las posibles
donantes de ovocitos (Ahuja et al., 1996; Englert et al., 1996).
Por todo lo expuesto y debido a la elevada prevalencia de portadores
de la premutación, y lo más importante, que debido a la falta de expresión
de un fenotipo en los portadores y que el alelo premutado puede pasar
desapercibido en las familias durante generaciones, los donantes potenciales
podrían ser estudiados en busca de las mutaciones del gen FMR-1
(McConKie-Rosell et al., 2005; Wittenberger et al., 2007). Sobre todo en
60
donantes de ovocitos, ya que es en ellas, donde se produce la expansión de
las repeticiones de tripletes CGG, que tiene como consecuencia, la
transformación del alelo premutado en alelo mutado completo con la
consecuente aparición de un individuo afectado.
No obstante, antes de incorporar esta prueba al screening de donantes
de ovocitos, se debería valorar en un contexto de recursos limitados y frente
a otras alternativas de screening de enfermedades genéticas más prevalentes
como la Fibrosis Quística o la Atrofia Muscular Espinal.
La mayoría de los programas de donación de gametos conocen las
recomendaciones de las principales guías clínicas y de la legislación vigente
en cada país, pero cada institución las aplica según recursos y
conocimientos. En el caso del cribado de enfermedades genéticas, queda
mucho por hacer pues se necesitan más estudios que prueben la
conveniencia y rentabilidad de realización de los test genéticos. Aunque en
un futuro próximo, los estudios genéticos de enfermedades se irán
incorporando conforme se vayan desarrollando nuevas tecnologías y
métodos de detección más eficaces.
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63
CAPÍTULO 4
APORTACIÓN DE LA FISH EN ESPERMATOZOIDES
EN EL SCREENING DE DONANTES DE SEMEN
Blanco J1,2, Giménez C2, Sandalinas M2
1
Unitat de Biologia Cel·lular, Facultat de Biociències.‘Universitat Autònoma de Barcelona.
Barcelona.
2
Reprogenetics Spain. Barcelona.
64
65
1. INTRODUCCIÓN
La detección de anomalías cromosómicas en espermatozoides
mediante hibridación in situ fluorescente (FISH) es una técnica diagnóstica
que permite la caracterización citogenética de espermatozoides. Algunos
autores recomiendan un análisis de FISH en espermatozoides si el varón
pertenece a un grupo de riesgo; pacientes candidatos a presentar un riesgo
incrementado de transmisión de anomalías cromosómicas a su
descendencia.
No hay un consenso en la literatura especializada de las indicaciones
para las cuales la FISH en espermatozoides puede ayudar a orientar a los
profesionales sobre la estrategia reproductiva más adecuada (Griffin et al.,
2003). Entre otros, la técnica se está aplicando en el consejo genético
reproductivo en los siguientes grupos de pacientes: seminograma alterado,
meiosis alterada, portadores de anomalías cromosómicas constitucionales,
parejas con fallos repetidos de implantación y parejas con abortos
recurrentes. La mayoría de los centros que han incorporado la técnica como
herramienta diagnóstica de la infertilidad masculina basan sus resultados en
el análisis de las anomalías numéricas, en concreto disomías y diploidías,
para cinco cromosomas: X, Y, 13, 18 y 21.
Es interesante remarcar que en humanos, genética y reproducción
presentan lazos de unión muy estrechos. En este sentido, conocemos
genotipos en los cuales podemos establecer claramente el tipo de alteración
que producen y sus efectos en la capacidad reproductiva. En consecuencia,
el análisis del cariotipo forma parte de la evaluación clínica básica de la
infertilidad masculina en muchos centros. Por otra parte, los estudios
citogenéticos meióticos dirigidos a la detección de anomalías que afectan
exclusivamente a la línea germinal (no observables a través del análisis del
cariotipo somático) han puesto de manifiesto que alrededor del 6% de los
pacientes con cariotipo somático normal que consultan por infertilidad
presentan alteraciones meióticas (Egozcue et al. 2000). La manifestación
fenotípica de la infertilidad de origen genético (somático o meiótico) puede
presentar diversas formas: reducción significativa del número de gametos,
producción de gametos portadores de anomalías cromosómicas o fertilidad
reducida como consecuencia de la formación de embriones portadores de
anomalías cromosómicas.
66
De lo expuesto en el párrafo anterior se deduce que la presencia de un
cariotipo normal no implica la ausencia de anomalías cromosómicas en
espermatozoides. Por otro lado, y a pesar de que en general en portadores
de anomalías cromosómicas el apareamiento meiótico condiciona la
viabilidad celular reduciéndose significativamente el número de
espermatozoides en el eyaculado, recuentos espermáticos normales pueden
darse en individuos de cariotipo alterado.
En este contexto es importante remarcar que el Real Decreto 412/
1996 establece los siguientes requisitos genéticos para los donantes:
• No deberán tener más de 50 años de edad.
• No podrán ser admitidos como donantes las personas que tengan
antecedentes familiares de malfor maciones ligadas a
cromosomopatías, genopatías o metabolopatías.
• Serán excluidos como donantes los que presenten enfermedades
genéticas, hereditarias o congénitas transmisibles.
En el reciente RD 1301/2006, se incluye expresamente una
evaluación del riesgo de transmisión de enfermedades hereditarias
conocidas y presentes en la familia, siendo un criterio de exclusión de
donantes la posibilidad de transmitir enfermedades hereditarias en el caso
de donantes de gametos.
Estos requisitos quedan complementados en la ley de Reproducción
Asistida 14/2006, de la siguiente manera:
“Su estado psicofísico deberá cumplir las exigencias de un protocolo
obligatorio de estudio de los donantes que incluirá sus características
fenotípicas y psicológicas, así como las condiciones clínicas y
determinaciones analíticas necesarias para demostrar (...) que los donantes
no padecen enfermedades genéticas, hereditarias o infecciosas transmisibles
a la descendencia.”
En cualquier caso, la ley no especifica qué técnicas son obligatorias,
dejando a criterio de cada centro la demostración de la ausencia de riesgo
genético de transmisión de los donantes. Una prueba genética al alcance de
los bancos de semen es la FISH en espermatozoides. Desde nuestro punto
de vista, la conveniencia de esta técnica en el screening genético de donantes
requiere responder a dos cuestiones previas que exponemos a continuación.
67
2. ¿PUEDEN INDIVIDUOS CON RECUENTOS ESPERMÁTICOS
NORMALES Y CARIOTIPO SOMÁTICO O MEIÓTICO ALTERADO, CON
UN RIESGO INCREMENTADO DE PRESENTAR ANOMALÍAS
CROMOSÓMICAS EN ESPERMATOZOIDES, SER ACEPTADOS COMO
DONANTES DE SEMEN (DONANTES DE RIESGO)?
Atendiendo a los requisitos genéticos de los donantes y a las pruebas
diagnósticas que establece la ley obviamente la respuesta es afirmativa. No
obstante, debemos realizar las siguientes consideraciones:
1. En general este tipo de individuos presentan una reducción
significativa del número de espermatozoides, condicionando su
inclusión en programas de donación.
2. En la mayoría de los individuos portadores de reorganizaciones
cromosómicas estructurales, la anomalía es familiar. En consecuencia
la realización de un historial médico personal y familiar debería
identificar indirectamente este tipo de alteraciones. La presencia de
segmentos cromosómicos reorganizados condiciona el apareamiento
meiótico de los cromosomas implicados en la reorganización. La
consecuencia inmediata es la modificación de los patrones de
segregación cromosómica y la formación de gametos portadores de
anomalías. Las parejas afectas presentan un incremento de la
incidencia de abortos espontáneos y de descendencia afecta de
cromosomopatías (Sarrate et al., 2005).
3. Alteraciones numéricas del cariotipo somático se originan
principalmente de novo, como resultado de errores de segregación
cromosómica durante el proceso de gametogénesis de los
progenitores. Únicamente las anomalías de los cromosomas sexuales
pueden ser compatibles con una fertilidad normal.
3. ¿PUEDE LA FISH EN ESPERMATOZOIDES MEDIANTE EL ANÁLISIS
DE LOS CROMOSOMAS X, Y, 13, 18 Y 21 DETECTAR DONANTES DE
RIESGO?
A pesar de que hoy en día disponemos de sondas de DNA para poder
realizar mediante técnicas de FISH en espermatozoides un análisis de todo
el complemento cromosómico, la mayoría de los laboratorios, y atendiendo
a razones de índole económico, tiempo de diagnóstico y disponibilidad de
material para el análisis, entre otros, limitan el análisis a cinco cromosomas.
En general, para cada individuo se determina la incidencia de disomías, de
68
espermatozoides diploides y la proporción de espermatozoides portadores
del cromosoma X e Y. Es decir, información directa, pero exclusiva para
cinco de los 23 cromosomas presentes en los espermatozoides, y dos tipos
de anomalías cromosómicas numéricas.
Aunque esta situación puede ser vista como una limitación del uso de
la técnica en el screening genético de donantes, la respuesta a la pregunta
requiere una valoración particular para cada grupo:
1. Portadores de anomalías cromosómicas estructurales: Individuos
portadores de reorganizaciones cromosómicas estructurales producen,
en mayor o menor medida espermatozoides cromosómicamente
desequilibrados para los cromosomas implicados en la reorganización.
En este sentido la anomalía cromosómica constitucional podrá ser
detectada si alguno de los cinco cromosomas está implicado en la
anomalía.
Por otro lado, la presencia de reorganizaciones estructurales puede
originar un efecto intercromosómico (ICE) caracterizado por un
comportamiento anormal de uno o más cromosomas no involucrados
en la reorganización, que podrían dar origen a espermatozoides
aneuploides. En la mayoría de los casos descritos un ICE positivo afecta
preferentemente la incidencia de disomías para los cromosomas sexuales
y el porcentaje de espermatozoides diploides (Sarrate et al., 2005).
2. Portadores de anomalías numéricas de los gonosomas: Estudios de
FISH realizados en espermatozoides de estos pacientes muestran
un incremento en la incidencia de espermatozoides disómicos para
estos cromosomas (Sarrate et al., 2005).
3. Portadores de un cariotipo meiótico anormal: La presencia de un
cariotipo meiótico alterado puede repercutir en la producción de
gametos con anomalías cromosómicas que, a su vez, incrementa el
riesgo de tener descendencia afecta. En general, las anomalías
cromosómicas en espermatozoides afectan preferentemente los
cromosomas sexuales y el porcentaje de espermatozoides diploides
(Sarrate et al., 2005)
En resumen, exceptuando algunos casos de individuos portadores de
anomalías cromosómicas estructurales (cuando la reorganización no afecta
los cromosomas X, Y, 13, 18 y 21), el resto de donantes de riesgo pueden
69
ser identificados mediante el análisis de cinco cromosomas en
espermatozoides.
4. CONCLUSIONES
1. Teniendo en cuenta la baja incidencia de individuos portadores de
un cariotipo somático o meiótico alterado en la población general la
repercusión negativa de estas anomalías en el recuento de espermatozoides
y/o en la historia reproductiva personal o familiar, la probabilidad de incluir
un individuo de riesgo en un programa de donación es muy baja.
2. La aplicación de la FISH en espermatozoides requiere personal
experimentado en el análisis cromosómico interfásico, la descripción de
unos criterios de valoración muy estrictos, la elaboración de una población
control y la determinación de un porcentaje de anomalías cromosómicas
por encima del cual los individuos son considerados de riesgo. Es por tanto,
una técnica de análisis genético compleja en su aplicación clínica y en las
implicaciones de los resultados obtenidos.
3. La FISH en espermatozoides, a través del análisis de cinco
cromosomas, puede identificar la mayoría de los donantes de riesgo.
4. Es responsabilidad de los especialistas en genética y reproducción el
aportar toda la información disponible a las parejas e informar de los riesgos
genéticos asociados a la donación de gametos y embriones. En este sentido,
la FISH en espermatozoides aporta información genética relevante, otra
cuestión es si la información obtenida supera el coste económico derivado
de su aplicación.
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70
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asistida.
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(23-03-1996).
Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre. Boletín Oficial del Estado
nº 270 (11-11-2006)
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anomalías cromosómicas en células germinales masculinas mediante
FISH. Cuadernos de Medicina Reproductiva 2005; 11:61-73.
71
CAPÍTULO 5
DONANTES DE SEMEN: RECOMENDACIONES DE
DIFERENTES SOCIEDADES CIENTÍFICAS
Maza M1, Clavero A2, Gonzalvo MC2, Aguilar J3, Pérez M2, Lafuente A2,
Castilla JA2.
1
Laboratorio de Embriología. Clínica Avicena. Jaén.
3
Banco de semen CEIFER. Granada.
2
72
73
En este trabajo se pretende realizar un análisis comparativo de las
recomendaciones de las diferentes sociedades científicas sobre manejo de
donantes de semen. Aunque la idea inicial era el análisis de “Guidelines” y
no de Leyes sobre el tema mencionado, incluiremos lo dispuesto por el
Departamento de Salud del Estado de Nueva York (LNY, 2000) por ser una
de las legislaciones mas exhaustivas y exigentes, y por el mismo motivo lo
establecido por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA,
2006), así como el Real Decreto 1301/2006 en lo relativo a los criterios de
selección y análisis de laboratorio a que deben someterse los donantes de
semen.
1. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Todas las “guidelines” y leyes aquí analizadas coinciden en realizar una
evaluación del estado de salud del donante mediante una historia médica y
familiar completa, además de una exploración física, con el fin de determinar
en ellas posibles causas que le pudieran excluir como tal.
1.a. Historia médica
Es de destacar la completa historia personal y sexual de la Sociedad
Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, 2006), y la Sociedad
Canadiense de Fertilidad y Andrología (CFAS, 2000), por la que todos los
donantes deben pasar para ser aceptados como tales.
Las últimas recomendaciones de la ASRM (2006), se basan en las
revisiones realizadas por la Asociación Americana de Banco de Tejidos
(AATB, 2006), la FDA (2006), y los Centros para el Control y Prevención
de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC,
2006), con el fin de prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas.
Entre estas recomendaciones encontramos que tanto la ASRM (2006),
como la AATB (2006) proponen repetir dicha historia, de una manera
abreviada, en cada donación, y así evitar posibles cambios que condujeran a
excluir al donante del programa de donación.
Entre las circunstancias que obligan a descartar al donante se
encuentran:
o Relaciones homosexuales mantenidas en los últimos cinco años.
74
• Relaciones sexuales frecuentes con más de una pareja.
• Abuso de drogas en los últimos 5 años (evidencia física de
venopunción en localizaciones no médicas). Ninguna sociedad
recomienda la realización de pruebas bioquímicas
• Hemofilia u otra enfermedad de coagulación que necesite
transfusiones.
• Prostitución en los últimos 5 años.
• Relaciones sexuales en los últimos 12 meses con alguna persona
descrita en los apartados anteriores, o con alguien sospechoso de
portar hepatitis o VIH.
• Inoculación o contacto con heridas, mucosas o sangre en los últimos
12 meses con portadores, o sospechosos de serlo, de hepatitis B, C
y/o VIH.
• Contacto cercano (por ejemplo compartir baño o cocina) en el último
año, con portadores de hepatitis.
• Encarcelación por mas de 3 días en el último año.
• Tratamiento en el último año de sífilis, gonorrea o clamidiasis.
• Piercing, tatuajes o acupuntura con procedimientos sin la debida
esterilización en el último año.
• Vacunados de viruela (Virus Vaccinia), en los 21 días posteriores o
mientras se cae la costra espontáneamente y el examen físico
confirma la ausencia de esta. La donación se aplazará 2 meses si se
quitó la costra antes de que se separara espontáneamente. Si hay
complicaciones se aplazará 14 dias hasta su resolución. Si el donante
se infecta por contagio de otra persona vacunada recientemente,
podrá donar si la costra se cae espontáneamente, si en 14 dias se
han resuelto complicaciones relacionadas con el virus, o 3 meses
después de que la costra se separe de manera no espontánea.
• Historia familiar de encefalopatía espongiforme (TSE), como la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), o de cambios en la
percepción, palabra o modo de andar, o exposición a tejidos
sospechosos de trasmitir enfermedades infecciosas.
• Donantes con fiebre y dolor de cabeza simultáneamente, o que sean
diagnosticados de infección por el Virus del Nilo Occidental, serán
aplazados durante al menos 28 días desde el inicio de los síntomas
o del diagnostico, o 14 días después de que los síntomas remitan.
• Sospechosos de padecer el Síndrome Respiratorio Agudo Severo
(SARS), recibir tratamiento para SARS en los 28 días previos a la
donación, convivir con personas sospechosas o afectas de SARS en
los 14 días previos, o haber viajado o residido en un área afectada
75
por SARS en los últimos 14 días.
o Xenotransplantados o convivencia con personas xenotransplantadas
recientemente.
o Transplantados de órganos o tejidos, o que reciban tratamiento con
extractos humanos.
Menos exigente se muestra la Sociedad Británica de Andrología (BAS,
1999) que realiza una valoración al donante sobre su historia social,
ocupacional y abuso de drogas, pero que no lo excluye a menos que
presente riesgo de infecciones transmisibles o enfermedades genéticas.
Tampoco son criterios de exclusión aquellos donantes con una historia
pasada de enfermedad de transmisión sexual bacteriana, siempre y cuando
sea negativo en el momento de la donación, aunque especifica que se
rechazarán donantes con una infección bacteriana reciente, y aquellos que
hayan tenido relaciones sexuales sin protección con más de una pareja.
Otras sociedades sólo requieren que el donante tenga un buen estado
de salud con el objeto de evitar problemas relacionados con la fertilidad,
además del riesgo de transmisión de enfermedades (ESHRE, 2000).
La Ley para Bancos de Tejidos Reproductivos de Nueva York (LNY,
2000) y la Asociación Española de Bancos de Tejidos (AEBT, 2002) inciden
en la valoración de la historia personal y sexual, pero no excluyen a los
donantes según lo citado anteriormente.
1.b. Exploración física
La guía más detallada es la realizada por la AATB (2006). De todos
modos en todas las guías y leyes consultadas el donante de semen se debe
someter a un examen físico completo, en el que se incluirán pruebas de
descarga uretral, verrugas y úlceras genitales, linfadenopatías diseminadas,
lesiones anales, y venopunciones, además de un screening de laboratorio
de rutina, incluyendo pruebas de grupo sanguíneo y factor Rh. Varias
“guidelines” proponen rechazar al donante en caso de encontrar resultados
positivos (ASRM, 2006; AEBT, 2002; AATB, 2006; BAS, 1999).
En las revisiones de la ASRM (2006) y la AATB (2006) se especifica
que dicho examen físico se repetirá cada 6 meses, mientras el donante
participe en el programa de donación.
1.c. Edad
76
Existe variabilidad en cuanto a la edad máxima para aceptar a un
donante, todas las sociedades científicas y leyes están de acuerdo en
establecer un punto de corte para minimizar lo máximo posible el riesgo de
anomalías genéticas potencialmente relacionadas con la edad.
La ASRM (2006), BAS (1999), AATB (2006) y la CFAS (2000)
coinciden en no aceptar donantes de semen mayores de 40 años. Más
permisivas son la ESHRE (2000), AEBT (2002) y la LNY (2000) que lo fijan
en 45 las dos primeras y 44 la última.
1.d. Procedencia geográfica (Tabla I)
Dentro del screening genético comentaremos la influencia de la etnia
en los test genéticos a realizar, ya que determinadas enfermedades
hereditarias son más prevalentes en función de la procedencia racial/étnica
de los donantes o de sus familiares (ASRM, 2004).
Si bien algunas sociedades coinciden en la valoración de estas
enfermedades (BAS, 1999; ASRM, 2006; AEBT, 2002; LNY, 2000),
existen otras que rechazan directamente a donantes nacidos o que hayan
vivido en alguna de estas regiones: Camerún, África Central, Chad, Congo,
Guinea Ecuatorial, Gabón, Níger y Nigeria, y a los que hubiesen mantenido
contacto sexual o recibido sangre o tejidos de estos países (CFAS, 2000)
Tabla I. Screening genético en diferentes grupos étnicos según la ASRM
77
(2004)
(*) En Caucasianos de descendencia Europea y Judíos debe ser obligatorio, en otros
grupos étnicos será conveniente como: Asiáticos, hispanos y afroamericanos.
2. SCREENING GENÉTICO
Las diferentes sociedades científicas hablan de la importancia de
detectar cualquier alteración genética antes de aceptar a un donante.
2.a. Cariotipo
Algunas instituciones recomiendan la realización de un cariotipo al
donante de gametos (AEBT, 2002; ESHRE, 2000; BAS, 1999). Otras
sociedades no lo consideran obligado sino opcional si se presta atención a su
historia familiar, en lo que respecta a enfermedades hereditarias (ASRM,
2006; AATB, 2006). Según la AATB (2006) se debe realizar una historia
78
familiar de al menos 3 generaciones del donante, rechazando al mismo si
existe un riesgo en la descendencia mayor que en la población general de una
enfermedad concreta. Sólo se aceptaría si se realiza un test genético que
descarte la posibilidad de que el donante sea portador del defecto genético.
2.b. Historia genética
Todas las “guidelines” se muestran de acuerdo en excluir a donantes
con riesgo genético en transmisión de enfermedades, por lo que
recomiendan un screening tanto a los donantes como a sus familias.
El más completo es el realizado por la ASRM (2006) que incluye como
mínimo en el screening de los donantes:
• No debe tener ningún desorden mendeliano, ni autosómico
dominante o ligado a X, ni autosómico recesivo (heterocigoto),
aunque aclara que los heterocigotos no se excluirán si la mujer
receptora no es heterocigota
• No debe tener malformaciones mayores de causa compleja
(poligénica)
• No debe tener enfermedades familiares de origen genético
• Donantes pertenecientes a determinados grupos étnicos son
considerados de alto riesgo y se le deben hacer test de rutina para
determinar si son portadores de algunas enfermedades, y aunque
no necesariamente se excluirá a un heterocigoto, puede ser
inapropiado que done. La lista de test puede cambiar mientras se
desarrollan otros nuevos para nuevas enfermedades de origen
genético (ACOG, 2005).
• Todos los donantes deben ser evaluados para la fibrosis quística,
según las nuevas “guidelines” desarrolladas recientemente por el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y otras
organizaciones.
Respecto a la familia (primer grado) debe estar libre de:
• Desordenes Mendelianos
• Malformaciones importantes
• Anormalidades cromosómicas: en caso de presentar alguna alteración
cromosómica será obligado realizar un cariotipo al donante.
• Si la historia familiar revela un desorden que se puede estudiar
mediante pruebas de laboratorio, y es importante que el candidato
done, entonces será apropiado evaluar ese desorden específico.
79
3. SCREENING DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
El screening de enfermedades infecciosas es imprescindible antes de la
crioconservación de semen de donante. No existe ningún método que
asegure una efectividad total en cuanto a la no transmisión de agentes
infecciosos. La realización de pruebas de laboratorio junto con una historia
completa que permita la exclusión de donantes de cuya historia médica,
sexual y ocupacional o procedencia geográfica nos lleve a la sospecha de
infección para VIH y otras infecciones de transmisión sexual, hacen que los
riesgos de contagio sean mínimos.
Las pruebas de laboratorio que se realizan en el screening de donantes
de semen deben estar aprobadas por la FDA (2006) según la ASRM (2006)
y la AATB (2006) y por la UE según el RD 1301/2006. La AATB (2006)
propone realizar los test de screening en los donantes de semen en los 7
días previos a la primera congelación y cada 6 meses mientras estén
realizando donaciones. En las donantes de ovocitos recomiendan realizar
las pruebas en los 30 días previos a la punción folicular.
Son pocas las referencias al uso de técnicas moleculares (PCR) en el
screening de enfermedades infecciosas víricas en donantes de semen. La
AATB (2006) propone realizar PCR para VIH-1 y VHC, aunque en los
análisis a realizar cada 6 meses ya no las incluye. Siguiendo este criterio, el
RD 1301/2006 comenta la posibilidad de no realizar un 2º screening de
enfermedades infecciosas transmisibles a los seis meses de congelada la
muestra siempre que el primer screening realizado fuera mediante PCR.
3.a. Test serológicos (Tabla II)
• Anti VIH I y II:
Como se puede observar en la Tabla II, todas las sociedades científicas
coinciden en realizar una determinación serológica de anticuerpos anti VIH
I y II al inicio de la donación y en caso de ser negativo la muestra de semen
será crioconservada y puesta en cuarentena seis meses, tras este periodo se
repetirá este estudio y sólo podrá usarse en caso de ser negativa. Cualquier
donante positivo para esta prueba al inicio o tras el periodo de cuarentena
será rechazado.
(1) Se realiza según prevalencia local.
(2) Solo Anti HTLV I.
(3) No especifica pruebas para Ig M o Ig G.
(4) Necesaria según antecedentes del donante.
(5) Se podrá evitar si la primera prueba se hizo por PCR, o si la muestra sufre un proceso validado de inactivación viral.
(6) Además del test serológico analizar mediante PCR
IgG
IgM
Tabla II. Estudio serológico en el screening de donantes según las distintas recomendaciones y leyes analizadas
80
81
• Anti HCV
Al igual que el anterior todas las sociedades citadas se muestran de
acuerdo en el estudio serológico de la hepatitis C, procediendo de la misma
manera que para el VIH
• Pruebas para descartar VHB
En el estudio de infección por el virus de la hepatitis B existe
controversia. Las pruebas serológicas recomendadas para la detección de
ese virus son antígeno HBs y anticuerpos anti-HBc, si bien las diferentes
“guidelines”, leyes y asociaciones aquí analizadas discrepan en cuanto a
dichos análisis se refiere.
Todas las sociedades y leyes están de acuerdo en la determinación del
antígeno HBs al inicio de la donación y tras la cuarentena. Sin embargo,
sólo la CFAS (2000), la LNY (2000), la ASRM (2006) y la AATB (2006)
coinciden en la valoración del marcador de anticuerpos anti-HBc.
Según la CFAS (2000) al inicio del periodo de donación es obligatorio
hacer un estudio serológico del antígeno HBs y del anticuerpo anti HBc,
pero no obliga repetir el test para AgHBs tras los seis meses de cuarentena,
aunque sí lo recomienda al menos cada seis meses mientras el donante
participe en programa de donación. En cambio, sí es obligatorio repetir el
anti-HBc tras la cuarentena para detectar el periodo ventana de la infección.
Sólo se aceptarán donantes que sean negativos al inicio y después de los
seis meses para anti-HBc.
La Asociación Americana de banco de Tejidos (AATB,2006), la ASRM
(2006) y la LNY (2000) recomiendan valorar el AgHBs y el anti-HBc tanto
al inicio como tras la cuarentena, y si dan resultados positivos se rechazarán.
Las demás sociedades rechazan a los donantes positivos para Ag HBs
tanto si es reactivo al inicio como si se encuentra el marcador tras la
cuarentena (ESHRE, 2000; BAS, 1999; AEBT, 2002; FDA, 2006)
Según las recomendaciones del Real Decreto 1301/2006, los donantes
deberán dar negativo a VHB según los marcadores HBsAg y antiHBc; si las
pruebas anti HBc dan positivo y las pruebas HBsAg negativo se realizarán
pruebas adicionales para determinar si son aceptados o rechazados..
82
• Anti HTLV I y II
Solo la BAS (1999) y la AEBT (2002) no recomiendan hacer un estudio
serológico de estos marcadores, las demás sociedades científicas coinciden
en realizar la prueba al inicio y después de los seis meses, y excluir al donante
en caso de ser reactivo (ASRM, 2006; ESHRE, 2000; CFAS, 2000; LNY,
2000; AATB, 2006; FDA, 2006)
La LNY (2000) sólo habla de determinar la presencia de anticuerpos
anti-virus linfotrófico de células T humano.
La ESHRE (2000) especifica que dicho test se realizará sólo según la
prevalencia local. El HTLV I tiene una elevada prevalencia en Japón, África
Central, el Caribe y Melanesia, y el HTLV II en América Central y el este de
Estados Unidos (Liesnard, 1998).
El Real Decreto 1301/2006 propone pruebas de detección de
anticuerpos anti HTLV-I y II a todos los donantes que residen en zonas de
alta incidencia de enfermedades específicas, proceden de ellas o cuyas
parejas o familias son de dichas zonas.
• Treponema pallidum
La totalidad de las “guidelines” y leyes estudiadas establecen que se
evaluará la presencia de anticuerpos para esta infección, y que sólo se
aceptarán si son negativos.
Según lo dispuesto por la sociedad Canadiense, se deberán realizar
test tanto específicos como no específicos. La FDA (2006) y la AATB
(2006), al igual que el Real Decreto 1301/2006, señalan que no rechazarán
a un donante con un test positivo no específico para sífilis si en el test
confirmatorio específico da negativo, además este Real Decreto especifica
que en el caso de que el test específico sea reactivo, se requerirá una
evaluación específica del riesgo para ver si puede ser usado o descartado.
• Anti CMV
La mayoría de las sociedades analizadas recomiendan la realización de
pruebas para la detección de anticuerpos frente a CMV al inicio y a los seis
meses (ASRM, 2006; AATB,2006; ESHRE, 2000; CFAS, 2000; BAS,
1999; AEBT, 2002; FDA, 2006), si bien la LNY (2000) no lo considera
83
necesario. El Real Decreto 1301/2006 señala que esta prueba podría ser
necesaria pero sólo en determinadas circunstancias, en función de los
antecedentes del donante.
La controversia surge a la hora de interpretar dichas pruebas, ya que la
BAS (1999) indica que se rechazarán donantes con infección activa
(anticuerpos frente a CMV IgM positivos o seroconversión IgG positiva
reciente) y a donantes con infección antigua (anticuerpos frente a CMV IgM
negativo, IgG positiva). Sin embargo, la AATB (2006) sólo recomienda
excluir donantes con infección activa, mientras que donantes con un estado
de infección latente por CMV podrían ser aceptados. Una postura
intermedia es la recomendada por la ESHRE (2000), AEBT (2002), CFAS
(2000) y ASRM (2006), la cual rechaza a las infecciones activas, y
recomienda el uso de semen de donante con anticuerpos frente a CMV IgM
negativo, IgG positivo (indicativo de infección pasada, y baja probabilidad
de virus en semen) para receptoras con el mismo estatus serológico.
Es de destacar la postura de la FDA (2006) la cual no se decanta por
ninguna de las recomendaciones anteriores, pero obliga a la existencia de
protocolos específicos de uso de muestras de semen de donantes
seropositivos frente a CMV.
3.b. Test microbiológicos (Tabla III)
• Chlamydia trachomatis
La mayoría de sociedades difieren en cuanto a la técnica para su
detección, coincidiendo todas en la negatividad del marcador para aceptar
al donante.
Sólo se muestran de acuerdo la ASRM (2006) y la LNY (2000), que
aunque no especifican el tipo de prueba, sí recomiendan su realización
mediante test uretrales o urinarios. La ESHRE (2000) habla de detección en
semen u orina pero tampoco especifica la técnica. La BAS (1999) realiza
cultivo uretral o bien test moleculares (PCR) en orina. La AEBT (2002)
recomienda cultivo uretral y la AATB (2006) y FDA (2006) sólo aconsejan
la realización de test directos según las recomendaciones del fabricante. El
Real Decreto 1301/2006 establece el análisis en una muestra de orina,
mediante PCR, y la recomendación más exhaustiva la encontramos en la
CFAS (2000) que establece realizar PCR en cada donación en orina, uretra,
o semen.
Tabla III. Estudio de Chlamydia y Neisseria en los donantes de semen según las distintas recomendaciones
y leyes analizadas
84
85
• Neisseria gonorrhoea
El estudio para su detección es igual que lo analizado anteriormente
para Chlamydia trachomatis, excepto la ASRM (2006) y la LNY (2000)
en los que la prueba se realiza por test en semen, en uretra o en orina.
En cuanto a la frecuencia en la repetición de los test señalaremos que
los Canadienses obligan a repetirlos después de cada donación, si bien el
resto de sociedades está de acuerdo en realizarlos cada seis meses,
exceptuando la ASRM (2006) que aconseja repetirlos antes si está
clínicamente indicado. El Real Decreto 1301/2006 no recomienda la
realización de pruebas de laboratorio para descartar este patógeno.
• Cultivo general
Sólo la CFAS (2000) recomienda la realización, en cada donación, de
un cultivo general de semen y un antibiograma. Llama la atención la
recomendación expresa de esta sociedad (CFAS, 2000) de lo innecesario
de realizar estudios específicos de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma
hominis.
La AEBT (2002) recomienda la realización de cultivos aerobios,
anaerobios y hongos del semen y/o de la mezcla de semen con la solución
crioprotectora, y si la muestra contiene agentes antibióticos, se tomarán
medidas adecuadas para minimizar el riesgo de falsos negativos.
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Real Decreto 1301/2006, de 10 de Noviembre. Boletín Oficial de Estado,
nº 270, (11-11-2006).
87
CAPÍTULO 6
RESULTADOS DEL ESTUDIO SEROLOGICO FRENTE
VHB Y VHC EN DONANTES DE GAMETOS.
Liébana JM1, Bernal MC2, Calderón MA3, Martínez L3, López MS3,
López R3, Calderón S3
1
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Melilla.
Servicio de Microbiología. H.U. San Cecilio. Granada.
3
Unidad de Reproducción Asistida. H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
2
88
89
La donación de gametos, semen y ovocitos, es hoy día uno de los
pilares de las técnicas de reproducción asistida. La donación de gametos se
encuentra regulada actualmente en España por el RD 1301/2006, de 10
de noviembre, en el cual se establecen las condiciones de los donantes así
como los estudios clínicos y de laboratorio que hay que realizar a los posibles
candidatos. En el anexo IV de dicho RD se establece que “los donantes
deben tener marcadores serológicos negativos para HIV 1 y 2, HVC y HVB
y sífilis”. Además, respecto a los marcadores serológicos que se deben
analizar en el caso de las hepatitis virales se requieren, como mínimo, los
siguientes:
• Hepatitis B: HBs Ag y Anticuerpos Anti HBc.
• Hepatitis C: Anticuerpos Anti HVC
Aunque estos requisitos no se incluyen dentro del apartado de selección
y evaluación de células reproductoras fuera de la pareja, sino entre miembros
de la pareja, creemos que estos test son los que se deberían incluir dentro
del estudio de los donantes de gametos.
Estas pruebas presentan un excelente rendimiento, no obstante cuando
se aplican a población general sin antecedentes de enfermedad, como son
los donantes de gametos, pueden encontrarse un número elevado de falsos
positivos (Alter, 2003; Picazo et al., 1993), lo que obliga a ser cautos en la
interpretación de los resultados positivos y establecer pruebas de
confirmación antes de informar un resultado como positivo. Además, en el
anexo III se establece que “Cuando el test de anticuerpos Anti HBc sea
positivo y el HBsAg negativo, será necesario realizar pruebas adicionales
para determinar si los tejidos y/o células pueden ser utilizados o deben ser
descartados.” Por todo lo anterior, consideramos necesario un protocolo de
actuación ante los resultados de los estudios serológicos de hepatitis B y C y
su interpretación en función de los valores de transaminasas y antecedentes
personales.
1. ESTUDIO DE HEPATITIS C:
Cuando un donante presenta una determinación de Ac VHC positiva
existen tres posibilidades:
• Falso positivo
90
• Estar curado pero con persistencia de los Ac VHC +
• Padecer una hepatitis C.
Las dos últimas posibilidades descartan al sujeto como donante según
el RD 1301/2006, por lo que no entraremos en su diagnóstico diferencial.
Para descartar a un Falso positivo proponemos el siguiente protocolo.
En la serología se realizará la determinación de anticuerpos anti-VHC,
valorando además este resultado junto con las cifras de transaminasas (CDC,
1991). Actualmente para el screening de hepatitis C se realiza una primera
determinación basada en metodología tipo ELISA (de 2ª o 3ª generación).
En función de la población diana a la que va dirigida el cribaje, los resultados
positivos se confirman con técnicas más específicas basadas en ensayos de
inmunoblot recombinante en los que existen una serie de bandas con
antígenos más purificados del virus. Esta prueba debe ser correctamente
interpretada (CDC, 1991; Alter, 2003):
• Reactividad para 2 o más bandas: resultado positivo o anti-VHC +.
• No hay reactividad para ninguna de las bandas: resultado negativo o
anti-VHC • Reactividad en una sola banda: resultado indeterminado, se deberá
repetir la prueba pasados 2 meses o más.
Según los resultados obtenidos en donantes de gametos se debe
proceder:
• Anti-VHC + y transaminasas normales: deberemos repetir la prueba
con otra técnica diferente (inmunoblot) dada la posibilidad de tratarse
de un falso positivo; si la repetición nos proporciona un resultado
negativo deberemos considerar la primera de las determinaciones
como un falso positivo y aceptar al donante (CDC, 2003; Picazo et
al., 1993).
• Anti-VHC+ y transaminasas elevadas: aunque la segunda prueba
negativice el marcador no deberemos aceptar al donante, debiendo
repetir serología y transaminasas a los seis meses. Podremos
encontrarnos entonces que:
o En caso de obtener, transcurrido este tiempo, los mismos
resultados (aumento de transaminasas y negativización del
marcador en la comprobación de anti-VHC +) creemos que se
debe rechazar al donante (aunque según el RD 1301/2006 se
podría aceptar), informándole además de que aunque no padece
hepatitis C debe someterse a controles periódicamente que
91
desvelen el origen de esa hipertransaminemia; en estos casos las
etiologías son múltiples y variadas y no hacen al sujeto compatible
con la donación.
o Serología negativa y transaminasas normalizadas aceptaremos
al donante.
o Con serología positiva (y comprobada con la segunda técnica)
rechazamos al donante (CDC, 1991; CDC, 2003).
Actualmente algunos laboratorios siguen la tendencia de no confirmar
todos los resultados que han sido positivos en la prueba de screening ya que
incorporan una opción en la que la necesidad de tener que recurrir a pruebas
confirmatorias se basa en el índice respecto al punto de corte (s/co), gracias
a la cual solamente requerirían confirmación aquellos resultados positivos
definidos con un índice bajo respecto al punto de corte (CDC, 2003). No
obstante, creemos que en el caso particular de población sana sin síntomas
de enfermedad hepática, como es el caso de los donantes de gametos, todo
resultado positivo debe ser confirmado.
2. ESTUDIO DE HEPATITIS B:
Se valorarán junto a las transaminasas, los marcadores serológicos de
AgHBs y anticuerpos anti-HBc aceptando o rechazando al donante en
función de estos resultados (CDC, 1991; CDC, 2003; Picazo et al., 1993):
• AgHBs +, Anti-HBc -: en este caso, para saber si se trata de un
AgHBs verdadero o falso positivo, realizaremos una neutralización
con anti-HBs:
o Si la reactividad se neutraliza es porque realmente existía este
antígeno en la muestra (dicho antígeno sería arrastrado por el
anticuerpo y cuando realizamos la prueba de AgHBs en este
suero previamente tratado no hay actividad); nos encontramos
ante un verdadero resultado positivo y en consecuencia
rechazamos al donante (CDC, 1991; CDC, 2003; Hadler et al,
1984; Picazo et al., 1993; Echeverría et al., 2004).
o Si no se produce neutralización estamos ante un falso positivo y
podremos aceptar al donante siempre y cuando las
transaminasas sean normales (CDC, 1991; CDC, 2003; Hadler
et al, 1984; Picazo et al., 1993; Echeverría et al., 2004).
92
• AgHBs -, anti-HBc +: no aceptaremos al donante momentáneamente
y realizaremos anti-HBs (Hadler et al, 1984; Khalid et al., 2001;
Picazo et al., 1993):
o Anti-HBs +: si el paciente está vacunado, podremos aceptarlo
como donante (CDC, 1991; Picazo et al., 1993; CDC; 1985).
En caso de no estar vacunado se podrá aceptar si las
transaminasas son normales. Si están elevadas repetiremos la
serología al cabo de seis meses.
o Anti-HBs -: realizaremos Ig M anti-HBc para descartar periodo
ventana de la infección (Picazo et al., 1993; Echeverría et al.,
2004; Lok and McMahon, 2004). En función de esta prueba:
➢ Ig M anti-HBc +: rechazamos al donante que es informado de
su situación.
➢ Ig M anti-HBc – y transaminasas normales podremos aceptar
al donante considerándose el resultado de anti-HBc como
falso positivo o infección pasada.
➢ Ig M anti-HBc - y transaminasas elevadas: deberemos repetir
el estudio a los seis meses. Si pasado este tiempo persiste el
mismo perfil, deberemos rechazar al donante dada la
posibilidad de ser un portador crónico con AgHBs no
detectable.
Figura 1. Diagrama de flujo para el estudio de hepatitis B en
donantes de gametos.
93
94
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Results Reporting of Antibody to Hepatitis C Virus. CDC. MMWR
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Real Decreto 1301/2006, de 10 de Noviembre. Boletín Oficial de Estado,
nº 270, (11-11-2006).
95
CAPÍTULO 7
DROGADICCIÓN Y DONACIÓN DE GAMETOS Y/O
EMBRIONES
Pla A1, López O1.
1
Departamento de Medicina Legal, Toxicología y Psiquiatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Granada.
96
97
1. DONANTES DE GAMETOS/EMBRIONES Y ABUSO DE DROGAS.
Dentro de la evaluación de los donantes de gametos, y según el Real
Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, se debe considerar como criterio
de riesgo de infección el consumo de drogas, ya que en dicho RD se citan
en diversas ocasiones los signos de venopunción como factor de riesgo de
transmisión de enfermedades infecciosas. De igual manera, el RD 412/
1996, de 1 de marzo establece en su Anexo III la prescripción o consumo
de drogas y alcohol como un elemento a tener en cuenta a la hora de
realizar la historia médica personal dentro del protocolo básico para el
estudio de donantes. Sin embargo, no se establecen criterios discriminantes
en este tema en la aceptación de los donantes en dichos Reales Decretos.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, en sus
recomendaciones sobre la “evaluación psicológica” de donantes de gametos
y/o embriones, incluye el “consumo de drogas” en los últimos cinco años
como un criterio de exclusión, tanto para los donantes de gametos como de
embriones (The American Society for Reproduction and Fertility, 2006;
2004).
La razón principal de esta recomendación no hay que buscarla en la
calidad intrínseca de los gametos o embriones objeto de donación ya que, a
pesar de existir estudios que demuestran la relación entre consumo de
drogas y calidad seminal, la exclusión de los drogadictos como donantes
estaría justificada en base a las siguientes consideraciones:
• El estilo de vida inherente a la mayoría de los drogadictos, en cuanto
a prácticas higiénicas y conductas sexuales de riesgo, aspectos que
evidentemente pueden repercutir en el estado sanitario del donante
y en su compromiso con el banco de semen (cumplimiento de días
de abstinencia en las donaciones, asistencia y puntualidad a las citas)
o en la adherencia a los tratamientos de estimulación de la ovulación
en el caso de donantes de ovocitos.
• La posibilidad de que la adicción a las drogas tenga una base genética
y por tanto pudiese transmitirse a la descendencia de esos donantes,
posibilidad claramente no deseable en el tema que nos ocupa. Esto
nos lleva a plantearnos la siguiente pregunta: ¿existe una
predisposición genética para la drogadicción?
98
2. GENÉTICA DE LA DROGADICCIÓN
En la actualidad se acepta que la predisposición al abuso de drogas es
un fenómeno complejo con fuertes influencias genéticas y ambientales (Uhl
et al., 2002; Hardie, 2002; Crabbe, 2002; Camí y Farré, 2003; Uhl, 2004;
Kreek et al., 2004). Nadie pone en duda que los genes contribuyen a las
diferencias individuales en el comportamiento, cuya complejidad sugiere la
intervención de muchos genes. Los efectos genéticos interactúan entre sí y
con el ambiente en que se expresan. La influencia de ambos efectos
(genéticos y ambientales) está bien documentada en estudios familiares y de
gemelos, donde se ha encontrado una heredabilidad de 0.4 a 0.6 (40-60%)
e incluso mayor en algunos casos concretos, lo que significa que ninguno de
ellos puede ser ignorado (Uhl et al., 2002).
La contribución genética en la predisposición al abuso de sustancias
adictivas se ha demostrado en numerosos estudios genéticos clásicos. Así,
se ha visto que los hijos de padres alcohólicos tienen una mayor probabilidad
de llegar a ser alcohólicos incluso cuando han sido adoptados desde su
nacimiento y criados por padres no alcohólicos. Esos sujetos presentan
además una menor sensibilidad a los efectos del alcohol, lo que a su vez
favorece el desarrollo del alcoholismo. Resultados similares se han
encontrado para la dependencia a la nicotina. El riesgo para la dependencia
al alcohol y la nicotina parece estar relacionado con un gran número de
genes, cada uno de los cuales contribuiría a una pequeña parte del riesgo
total (Tyndale, 2003).
Recientemente, modernas técnicas genéticas han permitido identificar
numerosos loci en los cromosomas, que serían candidatos a albergar
variantes alélicas determinantes de la vulnerabilidad al abuso de drogas (Uhl
et al., 2002). El riesgo de llegar a la adicción estaría en relación con la
influencia de algunos genes sobre el metabolismo y los efectos de las drogas
(Crabbe, 2002).
Las drogas más estudiadas son, sin duda, el alcohol y el tabaco. La
existencia de un polimorfismo funcional en algunos de los genes que
codifican sistemas enzimáticos que metabolizan el etanol y el acetaldehído
como la alcohol deshidrogenasa (ADH), aldehído deshidrogenasa (ALDH),
la catalasa e incluso el citocromo P450 2E1, podría generar una alteración
en el intervalo de síntesis del acetaldehído o disminuir su posterior oxidación
(Escarabajal, 2003; Enoch, 2003).
99
Así, se ha constatado que los portadores de un alelo para la aldehído
deshidrogenasa que codifica un isoenzima de baja actividad tienen una
menor probabilidad de abusar del alcohol debido a que dicha anomalía
determina la presencia de altos niveles de acetaldehído, responsable de
importantes efectos adversos. Aquellos sujetos con una sensibilidad al
alcohol controlada genéticamente por la anormalidad en su alelo para la
ALDH2*2, presentarían algún tipo de protección frente al consumo
excesivo de alcohol. Por otra parte, los sujetos con el genotipo
heterocigótico ALDH2*2 (ALDH2*1/2*2) presentarían un riesgo mayor
para el desarrollo de lesiones y daños tisulares relacionados con el abuso de
alcohol, frente a aquellos sujetos que presentan un genotipo homocigótico
ALDH2*1/2*1.
Se han propuesto varios genes candidatos en el alcoholismo (Enoch,
2003; Palomo et al., 2004), especialmente los relacionados con la “vía de
la recompensa” (serotonina, dopamina, GABA, glutamato y beta endorfina)
y el‘“sistema de respuesta al estrés” (factor liberador de corticotropina y
neuropéptido Y). Así, por ejemplo, el polimorfismo Leu7Pro del gen del
neuropéptido Y se ha relacionado con un elevado consumo de alcohol
(Lappalainen et al., 2002). Algunos de esos neurotransmisores se han
propuesto como marcadores neuroquímicos de la vulnerabilidad al
alcoholismo en humanos (Ratsma et al., 2002).
En relación a la dependencia a la nicotina, se han detectado
polimorfismos funcionales en los genes que codifican el citocromo P450.
Así, los sujetos con alelos defectuosos 2A6*2 y 2A6*4 del gen codificante
del cyt P450, tienen alterado el metabolismo de la nicotina, fuman menos
cigarrillos y son menos propensos a llegar a ser dependientes que aquellos
que son homocigóticos para esos alelos (Rao et al., 2000). De igual forma,
el tabaquismo se ha asociado a polimorfismos en genes dopaminérgicos
que pueden influir en el número y/o función de los receptores
dopaminérgicos. Además de los genes que codifican estos receptores, los
genes codificantes de transportadores de serotonina y dopamina y otros
relacionados con el metabolismo de la nicotina se han propuesto como
posibles candidatos (Batra et al., 2003; Yoshimasu y Kiyohara, 2003).
Además del alcohol y la nicotina, en los últimos años se han realizado
numerosos estudios que relacionan la presencia de varios polimorfismos con
efectos protectores o predictores de un mayor riesgo de adicción para una o
más drogas de abuso. A continuación se exponen algunos de estos resultados:
100
• Polimorfismos de un solo nucleótido del gen que codifica el receptor
m de los opiáceos se correlacionan con una mayor probabilidad de
abuso de heroína (Kreek, 2001)
• Una deficiencia del gen 2D6 del cyt P450 bloquea la conversión
enzimática de codeína en morfina, previniendo así el abuso de
codeína (Kathiramalainathan et al., 2000)
• El polimorfismo de un solo nucleótido en el gen que codifica la
amidasa de ácidos grasos, un enzima clave en la inactivación de
cannabinoides, se ha asociado tanto con un aumento de la
probabilidad de uso recreacional de drogas ilegales como con
problemas en el consumo de alcohol (Sipe et al., 2002)
• El alelo minoritario (A1) del gen TaqIA D2 que codifica la dopamina
se ha relacionado con el alcoholismo grave y la dependencia o abuso
de varias sustancias, entre ellas opio y nicotina (Noble, 2003)
De acuerdo con lo expuesto, habría que admitir que existe una
predisposición genética en el desarrollo de la drogadicción y, en
consecuencia, la exclusión de los drogadictos como donantes de gametos
y/o embriones sería una medida, como mínimo, recomendable. Pero esto
nos lleva a plantearnos otras preguntas clave: ¿Qué entendemos por
drogadicto? ¿Cómo detectar al drogadicto?
3. DEFINICIÓN DE DROGADICTO
La drogadicción debe entenderse como el comportamiento compulsivo
de una persona a consumir una sustancia, o sustancias psicoactivas, aún a
conciencia de los daños que esto causa a sí mismo y a otras personas. El
drogadicto real se caracteriza por no haber podido superar su compulsión al
consumo, a pesar de los diferentes tratamientos que se le han hecho y de
los intentos que, por cuenta propia, hace por dejar de consumir. Otra
característica del drogadicto consumado es la recaída en el consumo poco o
mucho después de haber dejado de hacerlo. Por el momento, no existe un
instrumento adecuado que permita detectar al drogadicto en los primeros
estadíos. Es decir, que al descubrir una persona consumidora no podemos
determinar si es “drogadicta” incipiente o no. No existe prueba psicológica,
médica o social que permita el diagnóstico irrefutable (Baez, 2000).
Un paciente puede clasificarse como “adicto” cuando cumple al menos
tres de los siguientes criterios (Tsatsakis y Tzatzarakis, 2000) :
101
• Consume sustancias en cantidades mayores o durante periodos más
largos del que él mismo reconoce
• Ha intentado, sin éxito, parar o reducir el consumo de la droga
• Pasa mucho tiempo intentando obtener la droga, usándola o bajo la
influencia de la misma
• Presenta intoxicación o síndrome de abstinencia en el desarrollo de
sus obligaciones en el trabajo, el colegio o el hogar
• Desarrolla actividades peligrosas (p.ej.: conducción de vehículos a
motor) mientras está bajo la influencia de las drogas
• Continúa el abuso de la droga a pesar de tener problemas sociales,
psicológicos o de salud de forma continua o periódica
• Presenta tolerancia creciente a la sustancia necesitando, por tanto,
aumentar la dosis para conseguir los efectos deseados
• Presenta síntomas de abstinencia y usa la droga para contrarrestarlos
Una consideración general a la aplicación de los “criterios de
drogodependencia” anteriores es que son subjetivos y basados
fundamentalmente en las declaraciones del propio interesado. Algunos de
esos criterios pueden no ser apreciados, en función del tiempo transcurrido
desde la última toma de droga hasta el momento de la entrevista. Sería el
caso de un examen realizado después de un periodo de obligada abstinencia
(prisión previa). También podemos encontrarnos con consumidores de drogas
sin marcas de venopunción o sin inflamación nasal, como sería el caso de
consumo por vía respiratoria (fumadores), o bien consumidores con alguna
evidencia de uso de drogas, pero sin evidencia de severidad en el uso.
De todo lo anterior se deduce que evidenciar los criterios que definen la
drogadicción como son:
•
•
•
•
La confirmación del uso de drogas
El uso de drogas en el pasado
El uso sistemático de drogas
La intensidad del consumo
es, normalmente, una tarea difícil que requiere, además del examen
médico, la realización de análisis de laboratorio (análisis toxicológicos).
Las consideraciones anteriores nos llevan a plantearnos: ¿habría que
considerar a los fumadores como drogadictos y por tanto excluirlos como
donantes? Y lo mismo cabría plantearse en cuanto a los consumidores de
102
una cierta cantidad de alcohol. En ambos casos sería relativamente fácil
encontrar donantes que cumplieran perfectamente tres de los criterios
anteriormente indicados como determinantes de “drogadicción”. Sería
poco razonable incluir en estas consideraciones el abuso de sustancias como
cocaína, heroína, cannabis, etc. y no el tabaco y el alcohol por el simple
hecho de ser lo que se conoce como “drogas institucionalizadas”.
Es evidente que este hecho podría complicar la selección de donantes,
ya que hay indicios de que la predisposición genética para una sustancia
concreta normalmente también se relaciona con la mayor vulnerabilidad al
abuso de otras sustancias adictivas (lo que llamaríamos una “personalidad
adictiva”).
Otro hecho fundamental que habría que considerar, para determinar si
un sujeto es drogadicto, es que “no toda persona que consume droga es un
adicto” (Baez, 2000). Un axioma que se maneja implícitamente en el
tratamiento de la drogodependencia es que todo el que consume sustancias
psicoactivas es drogadicto. Pero la práctica ha demostrado que esto no es así.
Algunas personas han probado algún tipo de droga alguna vez y no
vuelven a consumirla. También se ven casos frecuentes de personas que hacen
uso de la droga una, dos o tres veces y en el momento en que lo desean, dejan
de consumirla sin ningún tipo de problema. Se sabe de personas que durante
un año o más han consumido sustancias psicoactivas y las dejan sin ningún
tratamiento, sólo por decisión propia, así como otras en las que un
tratamiento específico les ha permitido dejar definitivamente la droga.
Otras personas muestran que pueden abstenerse de consumir en los
días laborables y consumirlas exclusivamente durante el fin de semana. Por
el momento no se conocen las razones de esta forma selectiva de consumir.
Estas personas rompen el concepto de drogadicto porque muestran que
superan fácilmente la compulsión a la repetición en el consumo de
sustancias psicoactivas. Por lo tanto, son muchos los que prueban la droga
y no vuelven a consumirla. Así mismo existen personas que, por diferentes
circunstancias, tienen que estar cerca de la droga y no llegan jamás siquiera
a probarla. Es ésta la personalidad no adictiva, que no tiene el más mínimo
riesgo de consumo. Por ello puede decirse que el medio ambiente es inocuo
en una personalidad no adictiva. Creer que todo el que prueba la droga se
vuelve drogadicto es como creer que todo el que consume alcohol está
destinado a ser un alcohólico.
103
Estos hechos, sobradamente conocidos, nos llevan a concluir que existen
personas diferentes al drogadicto que consumen drogas, pudiendo distinguir
dos tipos de consumidores: los “drogadictos” y los “consumidores no
dependientes”. Sólo en el caso de los drogadictos existiría esa predisposición
genética de la que hemos hablado y, en principio, sólo esa categoría de
consumidores deberían ser detectados y excluidos como donantes.
4. ¿CÓMO DETECTAR AL DROGADICTO?
Por todo lo expuesto, sería recomendable excluir a los drogadictos
como donantes de gametos y/o embriones, pero para ello necesitaríamos
poder detectarlos y clasificarlos adecuadamente distinguiendolos del
“consumidor no dependiente”.
Como ya se ha apuntado, no existe un método inequívoco para
determinar si un sujeto es drogadicto, consumidor no dependiente o no
consumidor. Una buena alternativa sería determinar los polimorfismos
implicados en el abuso de drogas, aunque hoy por hoy esta posibilidad
resulta prácticamente inviable por razones obvias (coste y falta de datos
concluyentes). En un futuro no muy lejano, esta aproximación podría ser la
mejor herramienta para la detección de la predisposición genética al abuso
de drogas y por tanto para la identificación del drogadicto. Sin embargo, su
aplicación podría plantear problemas éticos importantes. ¿Qué pasaría, por
ejemplo, si se detecta una persona con un polimorfismo indicativo de
vulnerabilidad al consumo de cocaína y esa persona nunca ha probado
ninguna sustancia adictiva? ¿Se le excluye como donante ya que tiene la
predisposición genética a una determinada drogadicción, aunque realmente
no es drogadicto?
Está claro que para el diagnóstico inequívoco habría que utilizar todos
los recursos disponibles: estudios genéticos, examen clínico, examen
psiquiátrico y análisis de laboratorio.
Por el momento, tan sólo podemos hacer una aproximación al
diagnóstico de “drogadicto” basándonos en la entrevista personal
(información subjetiva y no siempre veraz) y un examen clínico en el que
busquemos los criterios de drogodependencia indicados anteriormente
(signos de venopunción, síndrome de abstinencia, etc.). Pero ya hemos visto
que esta aproximación tiene muchas limitaciones y es bastante subjetiva.
104
Como complemento a la información obtenida en la entrevista
personal y el examen clínico tenemos los análisis de laboratorio, es decir, el
análisis de drogas de abuso como método para detectar a los drogadictos/
consumidores.
En el campo de la drogadicción, el análisis de drogas de abuso o sus
metabolitos en muestras biológicas (fundamentalmente sangre y orina) es el
método rutinario y universalmente aceptado para detectar el consumo de
drogas. La metodología actualmente disponible ofrece una gran sensibilidad
y una buena especificidad que nos permite detectar el consumo reciente de
una sustancia o grupo de sustancias con total fiabilidad. Normalmente estos
análisis se hacen en orina, fluido donde aparecen en cantidades importantes
la mayoría de las drogas y/o sus metabolitos. Sin embargo estos análisis
tienen una limitación, que en el caso que nos ocupa es de la máxima
importancia: el tiempo de detección. Éste oscila para las distintas drogas en
términos generales entre 48 y 72 horas desde el consumo (en algunos casos
hasta una semana), que se corresponde con el tiempo requerido para su
metabolización y eliminación. En la tabla I se indican los tiempos de
detección para las sustancias de abuso más frecuentes.
Por lo tanto, con estos métodos sólo podemos detectar el consumo
reciente y, evidentemente, nada nos dicen sobre si el sujeto es drogadicto,
consumidor no dependiente o si se trata de la primera y única vez que se ha
consumido la sustancia detectada. Aún con estas limitaciones estos análisis
son de gran utilidad en procesos judiciales o monitorización de sujetos
acogidos a programas de deshabituación, aunque no serían de utilidad en la
selección/exclusión de donantes de gametos/embriones, ya que un
resultado negativo sólo nos indica que no ha consumido drogas en los días
previos según el tiempo de detección en orina. Por otra parte, un resultado
positivo no nos permite concluir si se trata de un drogadicto o de un
consumidor esporádico, con lo que podríamos rechazar a donantes
negativos para los polimorfismos relacionados con la drogadicción.
Recordemos que para determinar, mediante análisis toxicológicos, si un
individuo es o no drogadicto deberíamos ser capaces, al menos, de saber si
hace un consumo continuado de la droga, la severidad en el consumo y qué o
cuáles sustancias consume o ha consumido. La necesidad de esta información,
además del resultado obtenido en el análisis de orina (consumo reciente), se
ha planteado en algunos procesos judiciales donde se requiere determinar si
un sujeto es “drogadicto” en el sentido estricto del término tal y como hemos
definido anteriormente. Es el caso de algunas demandas de divorcio en las
105
que se aduce que el cónyuge es drogadicto y más frecuentemente en casos
relacionados con la tutela de los hijos. Esta situación sería idéntica a la que se
nos plantea en el caso de los donantes de gametos/embriones y por ello la
alternativa metodológica que se está utilizando en esos casos judiciales podría
servir igualmente en el caso de los donantes.
Se trata de analizar otra muestra biológica que nos permita determinar
qué sustancia o sustancias consume/ha consumido un sujeto, pero con un
periodo de detección de varios meses (mucho mayor que el permitido por la
orina). La solución a este problema ha sido posible con el análisis de pelo,
desarrollado en los últimos años.
Tabla I. Tiempos de detección en orina para las sustancias de abuso
más frecuentes
106
5. EL ANÁLISIS DE PELO COMO MÉTODO PARA LA DETECCIÓN DE
DROGADICTOS
La presencia de drogas en el pelo se basa en un principio simple. Las
drogas ingresadas en el organismo circulan en la sangre y esta sangre nutre
los folículos pilosos en desarrollo. Como resultado, cantidades traza de la
droga o sus metabolitos se depositan en el folículo piloso y se incorporan y
quedan retenidos en la raíz del pelo y posteriormente en el tallo a medida
que se desarrolla y crece a partir del folículo piloso. De esta forma el pelo es
un fiel reflejo de todas las sustancias minerales y orgánicas que ingresan en
nuestro organismo (Mieczkowski, 1995; Greenberg, 2001).
El crecimiento normal del pelo en humanos es por término medio de
1.0–1.5 cm por mes. El análisis de la presencia de drogas a distintos niveles
en un fragmento de determinada longitud (“análisis segmentario”), puede
darnos una aproximación bastante precisa del uso histórico de la droga
(exposición anterior). Como las drogas o sus metabolitos son estables desde
el punto de vista químico y estructural, su permanencia en la estructura del
pelo queda asegurada durante un largo periodo de tiempo. Generalmente
se necesitan 5 días para que la droga se deposite y pueda ser detectada en
el pelo y su detección se prolonga en el pelo en crecimiento hasta
aproximadamente 90 días (Mieczkowski, 1995).
Son varias las ventajas que se le reconocen al análisis de drogas en
pelo respecto a las clásicas pruebas en orina. Entre ellas podemos citar:
• Mayor ventana de detección: meses frente a las 48-72 horas de la
orina
• Menor coste, ya que reduce el número de análisis cuando se hace
un seguimiento a largo plazo (por ejemplo, 1 análisis de pelo frente
a 18 análisis de orina para un periodo de 3 meses)
• De 5 a 10 veces más sensible que el análisis de orina y aceptado
como prueba en los tribunales de justicia
• Más fácil de recoger la muestra así como el almacenaje y transporte
• No plantea problemas de “intimidad” en la recogida de muestras.
Se considera una técnica “no invasiva”.
• Diferencia entre consumo esporádico y comportamiento adictivo
• Excelente como técnica de screening (en el ámbito laboral, estudios
poblacionales., etc.)
107
Si bien en algún caso particular, como por ejemplo el consumo de
Cannabis, las diferencias entre el pelo y la orina no son muy evidentes,
debido al largo tiempo de eliminación en la orina del THC y otros
metabolitos, numerosos estudios han comparado la utilidad del análisis de
pelo frente al análisis de orina y en general se acepta que el pelo es mejor
indicador del uso crónico de drogas (Mieczkowski, 1995). Se destaca la
capacidad del análisis en pelo para clasificar a los consumidores en “altos”,
“moderados” o “casuales”, aspecto de gran importancia en su aplicación a
los donantes de gametos/embriones.
Obviamente, se han descrito también algunos factores que supondrían una
limitación en el análisis de pelo. Entre ellos podemos señalar la manipulación de
la muestra durante la preparación, el color del pelo, la contaminación externa,
diferencias entre razas en la capacidad para fijar en el pelo determinadas drogas,
la tasa de crecimiento del pelo... No obstante, los métodos desarrollados en los
últimos tiempos han solucionado la mayoría de los problemas que pudieran
derivarse de dichos factores y los principales inconvenientes se reducen
simplemente a la cuantificación de las drogas detectadas, aspecto que en el caso
que nos ocupa no tiene mayor trascendencia. En la detección del abuso de drogas
es suficiente con el análisis cualitativo, y éste es un aspecto que cubre
perfectamente el análisis de pelo (Greenberg, 2001).
6. CONCLUSIONES
En conclusión, admitiendo la dificultad de diagnosticar al “drogadicto”, en
la actualidad dispondríamos de varios métodos complementarios para tal fin:
1. Entrevista personal
2. Examen clínico
3. Análisis de drogas en pelo
La utilización combinada de estos tres enfoques nos permitiría con
relativa fiabilidad determinar si estamos ante un drogadicto o un consumidor
no dependiente que, en principio, es la información que necesitaríamos para
excluir a un donante potencial de gametos y/o embriones. La tercera opción
señalada, el análisis de drogas en pelo, constituiría una herramienta básica
para el fin perseguido, habida cuenta de la permanencia de las drogas en él y
la posibilidad de hacer un análisis retrospectivo en el uso de aquellas. De
dicho análisis se puede inferir el tipo de consumo que se hace de la droga y
así, el análisis de pelo como técnica de screening en el despistaje del abuso de
108
drogas y la clasificación del tipo de consumidor se revela como una buena
alternativa que podríamos aplicar en la actualidad con relativa facilidad.
La determinación de polimorfismos genéticos o de marcadores
bioquímicos de los mismos (Ratsma et al., 2002; Mohn et al., 2004) aún
siendo técnicas de gran potencia para detectar las predisposición genética
al abuso de drogas o el uso crónico de las mismas no constituyen, por el
momento, una alternativa viable, si bien no se descarta su aplicación en un
futuro próximo.
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111
CAPÍTULO 8
EVALUACION PSICOLOGICA DE DONANTES DE
GAMETOS Y PREEMBRIONES CON FINES
REPRODUCTIVOS
Vico C1, Fernández MA2.
1
2
Gabinete Psicológico. Granada.
112
113
1. INTRODUCCIÓN
En la legislación vigente, los protocolos de estudio de los donantes de
gametos se establecen en el Real Decreto 412/96 y más recientemente en
el Real Decreto 1301/06. Concretamente en este último, en el Anexo IV
punto 3b, se dictamina que los donantes de células reproductoras se
seleccionarán sobre la base de su historia clínica, que debe hacer el
facultativo responsable. Esta evaluación incluye cualquier factor que pueda
ser relevante en la identificación y selección de aquellas personas cuya
donación pueda representar un riesgo para la salud de terceros, o para sí
mismos y entre otros riesgos habla de consecuencias de índole psicológica.
Sin embargo no especifica cuestiones tan importantes como: ¿Cuáles son
las consecuencias de índole psicológico? ¿De qué riesgos psicológicos
partimos? ¿Qué tipo de evaluación o intervención psicológica se debe
realizar? o ¿Qué criterios de inclusión/exclusión deberíamos adoptar?
La mayoría de protocolos para el estudio de donantes de gametos y
preembriones se atienen a la legislación vigente (Marina et al., 1999;
Garrido et al., 2002). Pero en lo que se refiere al estudio psicológico, en
general, sólo mencionan que se debe realizar una evaluación psicológica a
las personas candidatas a donantes, aunque no especifican en qué consiste
dicha evaluación ni cuales son los aspectos estudiados. Solamente
encontramos, en la escasa bibliografía hallada al respecto, dos referencias
relevantes: la primera, de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva
que enfoca sus recomendaciones sobre la evaluación psicológica de
donantes de gametos (ASRM, 2006) a evitar daños morales, éticos y
psicosociales a los/las donantes, la pareja receptora y su descendencia,
recomendando además la realización de una historia psicosocial de las
personas candidatas a donantes de gametos por el profesional competente.
Haciendo hincapié en la información que deben tener los/ las donantes
sobre todo el proceso a seguir, los estudios que se les van a realizar
(genéticos, sobre infecciones...) y el uso que se les va a dar a los datos
obtenidos, verificando la voluntariedad con la que acude la persona que
pretende donar gametos a este tipo de programas. También incluye como
criterios de exclusión relativos entre otros: la existencia de psicopatología
significativa, la historia familiar de desordenes psiquiatricos hereditarios,
historia de abusos sexuales o psicológicos no tratados o resueltos, estres
excesivo, inestabilidad de pareja, alteraciones cognitivas funcionales,
114
practicas sexuales de alto riesgo e incompetencia mental. La segunda
referencia bibliográfica encontrada redunda en los criterios anteriores
(Lindheim et al, 1998).
2. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA.
En primer lugar, vamos a tratar de dar respuesta a las preguntas que
antes nos hacíamos y alguna más que nos parezca de interés para realizar,
lo que creemos sería, una correcta evaluación psicológica en este tipo de
donantes:
• ¿Qué datos psicológicos nos interesaría conocer acerca de nuestros
donantes?
• ¿Qué datos debería recoger la historia psicológica?
• ¿Qué estudios sería preceptivo o aconsejable realizar?
• ¿Qué criterios discriminativos de inclusión/exclusión como donantes
deberíamos adoptar?
• ¿Qué tiempo nos llevaría realizar la evaluación psicológica?
• Recursos humanos y técnicos disponibles.
Dar respuesta a estas preguntas requiere por parte del evaluador unos
conocimientos básicos: de las técnicas de Reproducción Asistida que
conllevan donación de gametos y preembriones, del papel que en ellas
tienen los/las donantes y de los recursos y dificultades que tienen las
Unidades de Reproducción Humana (URH). La evaluación psicológica debe
ser realizada por un psicólogo o psiquiatra que puede ser miembro del
equipo multidisciplinar de la URH, o bien, ser externo a dicha unidad
dependiendo de los recursos humanos de esta.
2.a Datos psicológicos de interés acerca de los donantes
de gametos y preembriones.
Los datos psicológicos a recabar acerca de las personas candidatas a
donantes de gametos y preembriones deberían estar concebidos en función
de lo que esperamos de ellos y teniendo en cuenta que las donaciones se
realizan: con fines reproductivos, son voluntarias, altruistas, anónimas y
que en ningún momento pueden lesionar los derechos constitutivos de los/
las donantes y de los usuarios.
¿Qué esperamos de los candidatos a donantes de gametos y
preembriones?
115
Que mediante su colaboración podamos lograr el objetivo principal de
una Unidad de Reproducción Humana: conseguir un niño sano en casa.
El conseguir un niño sano psicológicamente implica que debemos
descartar todas aquellas alteraciones que puedan tener una carga
hereditaria, o bien que puedan ser disrruptoras en su vida futura y en las de
sus padres.
Por otra parte, para cualquier centro de RH es muy importante
asegurarse en lo posible de la veracidad de los datos que nos aporte el
donante y que va a cumplir las citas y las instrucciones que para ellas acuerde
con dicho centro.
En cuanto a los intereses del futuro donante, no podemos olvidar algo
que en ninguna forma sería deseable ni permisible: incluir a un candidato con
alteraciones psicológicas que pudieran verse agravadas por la interpretación
que éste, a tenor de la propia alteración psicológica pudiera realizar de su
papel como donante, y de las implicaciones que para él pudiese tener este
tipo de donación (sociales, éticas, cognitivas, emocionales…)
2.b Historia o evaluación psicológica.
Teniendo en cuenta lo expuesto en el punto anterior y porque
creemos que cubren nuestras expectativas vamos a tomar como base la
legislación vigente y las recomendaciones de la Sociedad Americana de
Medicina Reproductiva sobre los criterios de exclusión de personas
candidatas a donantes de gametos y/o embriones, anteriormente expuestas.
Debemos reseñar que muchos de los criterios llamados “relativos” tienen
para nosotras un carácter absoluto, tales como la existencia de
psicopatología significativa, la historia familiar de desordenes psiquiátricos
hereditaria, incompetencia mental... Los contenidos de la evaluación
psicológica diseñada para las personas candidatas a donantes de gametos y
preembriones son los siguientes:
o Entrevista conductual.
o Cuestionario de ansiedad Estado/ Rasgo (STAI)
o Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (MCMI-II)
La realización del STAI y del MCMI-II, va a depender del resultado de
la entrevista. Si detectamos o sospechamos alguna alteración psicológica
116
que así lo indique, procederemos a su aplicación para confirmar o
desestimar nuestras apreciaciones. La evaluación psicológica puede
realizarse:
o Dentro del conjunto de los estudios necesarios para que una persona
pueda ser aceptada como donante.
o Solo en el caso de que los estudios biofísicos realizados estén dentro
de la normalidad
o O bien, realizar la entrevista médica más la evaluación psicológica
y si los informes son favorables completar el estudio (análisis
exploraciones...)
Todo va a depender de los recursos de la URH y de lo que le sea menos
costoso e implique menos molestias para los/las donantes.
La evaluación debe realizarse a cada uno de los candidatos/as a
donante en las mismas condiciones medioambientales, de intimidad y de
forma individual para mantener la confidencialidad.
Todos los apartados de la evaluación psicológica irán identificados
solo con el código que se le asigna a cada persona candidata a donante de
gametos y preembriones al inicio del estudio necesario para ser aceptada.
Con la finalidad de preservar su anonimato y la confidencialidad de los
datos obtenidos. En caso de no ser aceptado/a debe ser informado/a de la
causa de su exclusión y remitirse con su consentimiento al profesional
correspondiente para que siga profundizando en la evaluación e instaure, si
procede, la terapia adecuada.
• Entrevista conductual.
Respecto a la entrevista conductual vamos, a continuación, a dar un
esbozo breve de aquellos aspectos a tener en cuenta.
Es conveniente realizar una entrevista semiestructurada que nos
permita movernos a través de ella con cierta libertad en función del
transcurso de la misma, con preguntas abiertas y cerradas, directas e
indirectas. Las preguntas indirectas las iremos alternando con las directas a
lo largo de la entrevista de acuerdo con las respuestas obtenidas. De tal
forma que la entrevista no transcurra de manera previsible para el evaluado
y vayamos obteniendo los datos que nos interesan de acuerdo con los
117
criterios de exclusión que hemos tomado como base de nuestra evaluación.
No debemos perder de vista que los candidatos/as a donantes suelen tener,
en general, formación universitaria.
Cuando realizamos una entrevista, y más si ésta es psicológica, nos
estamos introduciendo en la intimidad de las personas entrevistadas y esto
implica cierta dificultad para dar la respuesta ante ese extraño que te hace
las preguntas. Por ello es aconsejable al realizar la entrevista, tratar de
comenzar haciendo las preguntas de menor a mayor complejidad e
intimidad, avanzando poco a poco y dando tiempo a que se vaya creando
un clima cordial y más propicio.
La duración de la entrevista la establecemos en unos 45 minutos
porque creemos que es el tiempo necesario y suficiente que nos permite
obtener los datos que precisamos para aceptar al candidato/a a donante,
rechazarlo o pasar a realizar una evaluación más profunda en caso de duda.
Debemos verificar que la persona candidata a donante de gametos y
preembriones conoce adecuadamente el proceso que conlleva la donación
de acuerdo con la legislación vigente, que está de acuerdo con el mismo y
que acude de forma voluntaria, sin coacción física o emocional y de forma
altruista. Si apreciamos que le falta información dedicaremos un tiempo
adicional a informarle y si detectamos que no acude de forma voluntaria o
le mueven otros intereses no deseables, cancelaremos el proceso y lo
comunicaremos a las personas indicadas para ello, según la dinámica de
trabajo y protocolización del mismo.
Al comienzo de la entrevista, una vez hechas las presentaciones y la
identificación de la persona candidata a donante. Estableceremos con ella
las condiciones en las que se va a llevar a cabo ésta, haciendo hincapié en:
o La confidencialidad con que se van a tratar los datos que nos aporte.
o La importancia de la veracidad de las respuestas y declaraciones
que realice, y de que nos manifieste con franqueza aquellos aspectos
de la entrevista a los que prefiera no contestar.
o La conveniencia, si nos da su permiso, de grabar la entrevista para
no tener que ir tomando notas y hablar más cómodamente.
Insistiendo en que no le vamos a realizar ninguna pregunta que
revele su identidad, procediendo a borrar inmediatamente la
grabación en caso contrario.
118
Grabar la entrevista nos va a permitir, además de atender activamente
a los aspectos verbales, estar atentos a todos los aspectos no verbales y
paraverbales de la conducta manifestada por la persona entrevistada. En el
caso de grabar la entrevista, la grabadora debe quedar fuera del campo
visual para que no actúe como elemento distractor.
La pregunta con la que podemos comenzar, es una pregunta abierta
que vamos a repetir y verificar al final de la entrevista: ¿Qué le lleva o le
motiva a ser donante?. Es una pregunta que quizás el evaluado no espera en
un principio y que ya de entrada nos va a aportar muchos datos (sinceridad,
franqueza…) A continuación, y aunque ya poseamos esa información
procedente de la entrevista médica, le vamos a preguntar la edad, estudios,
trabajo, disponibilidad para las citas concertadas con la Unidad de
Reproducción Humana, hábitos de vida como: fumar, ingesta de bebidas
alcohólicas y consumo de otras drogas. Todo esto podemos llevarlo a cabo
alternando las preguntas directas con preguntas indirectas que no permiten
tener elaborada la respuesta y por tanto falsearlas fácilmente. Por ejemplo,
una pregunta alternativa a ¿fuma? podría ser ¿Cuántos cigarrillos fuma al
día? Podemos seguir procediendo así a lo largo de la entrevista si lo
consideramos oportuno y según el transcurso de la misma.
Otros datos fundamentales a recabar en la entrevista son:
o Las relaciones de pareja (estabilidad, satisfacción, conflictos resueltos
y no resueltos…) si las hay en la actualidad o las ha habido.
o Alteraciones psicológicas conocidas, propias o familiares (tipo,
tiempo de evolución, tratamientos, estado actual,…)
o Historia de abusos sexuales o psicológicos sufridos en la infancia o
adolescencia (ámbito familiar o social, intervenciones psicológicas,
resolución,…)
o Alteraciones neurológicas conocidas propias o familiares (tipo,
tiempo de evolución, tratamientos,…)
Finalizada la entrevista procederemos a evaluarla en su conjunto y
decidir según los criterios establecidos si aceptar a la persona candidata a
donante, rechazarla o pasar a realizar una evaluación más profunda en caso
de duda.
• Cuestionario de ansiedad Estado/ Rasgo (STAI)
119
EL Cuestionario de ansiedad Estado/ Rasgo (STAI) (Spielberger et
al, 1999) nos va permitir la evaluación de la ansiedad como estado
transitorio: ansiedad/Estado (A/E) y como rasgo latente: ansiedad/Rasgo
(A/R). El tiempo necesario para completar el cuestionario es de unos
15-20 minutos teniendo en cuenta que la población a la que lo vamos a
aplicar, es en general: universitaria, entre 18 y 35 años y por tanto, con
una latencia de respuesta generalmente baja.
La prueba consta de dos partes o escalas, con 20 cuestiones cada
una de ellas. La primera (A/E) evalúa un estado emocional transitorio,
caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de
atención y aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo.
La segunda (A/R) señala una propensión ansiosa, relativamente estable,
que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como
amenazadoras.
• Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (MCMI-II)
El MCMI-II (Millon, 1999), es un instrumento de evaluación de la
personalidad de fácil aplicación, con una excelente fiabilidad y validez
interna, y criterial externa. Consta de 175 elementos de respuesta
verdadero-falso que permiten evaluar 22 desordenes de la personalidad y
síndromes clínicos diferentes: 10 escalas básicas de personalidad
(Esquizoide, Evitativa, Dependiente, Histriónica, Narcisista, Antisocial,
Agresivo/sádica, Compulsiva, Pasivo/agresiva, Autodestructiva), 3 de
personalidad patológica (Esquizotípica, Límite, Paranoide), 6 síndromes
clínicos de gravedad moderada (Ansiedad, Histeriforme, Hipomanía,
Distimia, Abuso del alcohol, Abuso de las drogas) y 3 de gravedad severa
(Pensamiento psicótico, Depresión mayor, Trastorno delirante). Cuenta
también con cuatro escalas de control: Validez, Sinceridad, Deseabilidad y
Alteración. El indicador de Sinceridad está diseñado para poder apreciar
hasta que punto las personas a las que se aplica el MCMI-II intentan ser
sinceras. Esta escala pretende ser neutral con respecto a la simulación
psicopatológica por lo que la atención se centra en la sinceridad y franqueza
de las respuestas, reflejando en un extremo del continuo psicológico una
tendencia a no ser reservado y expresarse libremente y en el otro a ser
reticente, ambiguo o reservado.
El número de ítems (175) es lo suficientemente pequeño para que
cumplimentar el MCMI-II conlleve solo 20-30 minutos y lo suficientemente
120
amplio para permitir la evaluación de comportamientos clínicamente
relevantes.
Una de las limitaciones del inventario es que no debe aplicarse a
personas menores de 17 años, que en el caso que nos ocupa no nos afecta.
Sin embargo otra limitación relevante es que no debe aplicarse a sujetos no
clínicos, es decir, aquellos que no se encuentren involucrados en un
programa de salud mental o evaluación profesional, consejo o tratamiento.
Aunque de otro lado en el manual se indica que también es aplicable en el
análisis de la personalidad e investigación, pero nunca a poblaciones sin
alteraciones psicológicas. Por todo esto y en función de los objetivos que
nos proponemos con la evaluación psicológica creemos que está justificada
la aplicación del MCMI-II siempre que en la entrevista detectemos alguna
alteración de la personalidad que pueda ayudarnos a aclarar dicho
inventario. La autoaplicación MCMI-II debe, como cualquier prueba
psicológica, realizarse en las mismas condiciones medioambientales y de
intimidad a cada uno de los candidatos. Entregaremos a la persona evaluada
el cuestionario a cumplimentar identificado con su código personal. Antes
de proceder a rellenar el cuadernillo, le explicaremos en qué consiste y
resolveremos las dudas que tengan al respecto, cuidando siempre de no
influir o dirigir las respuestas del candidato con nuestras explicaciones. Una
vez completado el cuestionario, es necesario comprobar que no se han
dado dobles respuestas para una cuestión y en caso que así ocurra, debemos
indicar al interesado que debe decantarse por una sola respuesta.
La corrección mecanizada es el mejor método para obtener los
resultados del MCMI-II, por su rapidez y para evitar errores de cuantificación
o registro.
El MCMI-II debe ser utilizado por profesionales debidamente
cualificados en el campo de la salud mental y en la práctica clínica
(psicólogos y psiquiatras.)
BIBLIOGRAFÍA.
Garrido N. Zuzuarregui JL, Meseguer M, Simon C, Remohí J, Pellicer A.
Sperm and oocyte donor selection ad mangement: experience of a 10
year follow-up of more than 2100 candidates. Hum Reprod 2002;
17:3142-48.
121
Lindhein SR, Frumovitz M, Sauer MV. Recruitment and screening policies
and procedures used to estabilish a paid donor oocyte registry. Hum
Reprod 1998; 13:2020-24.
Marina S, Expósito R, Marina F, Nadal J, Masramón M, Vergés A. Oocyte
donor selection from 554 candidates. Hum Reprod 1999; 14:277076.
Millon T. Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (ICMI-II) 2ª Edición.
Madrid: Ediciones TEA; 1999.
Real Decreto 412/1996 del 1 de marzo. Boletín Oficial del Estado, nº 72,
(23-3-1996)
Real Decreto 1301/2006, del 10 de noviembre. Boletín Oficial del Estado,
nº 270, (11-11-2006)
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. STAI, Cuestionario de Ansiedad
Rasgo-Estado, 5ª edición. Madrid: Ediciones TEA; 1999.
The American Society for Reproductive Medicine. Psichological assessment
of gamete donors and recipients. Fertil Steril 2006; 86(Suppl 4):S48.
122
123
CAPÍTULO 9
CONTROL DE PROCEDIMIENTOS Y PLANES DE
MUESTREO DE ACEPTACIÓN PARA EL BANCO DE
SEMEN
Sánchez M1, Castilla JA2, Gonzalvo MC2, Ramirez JP3, Yoldi A3,
Calderón S2, Pérez M2.
1
Laboratorio de Embriología. Clínica Recoletos. Valladolid
Unidad de reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
3
CEIFER. Centro de estudio e interpretación de la fertilidad. Granada.
2
124
125
1. INTRODUCCIÓN
Actualmente la utilización de semen de donante es una técnica de
reproducción asistida muy extendida y desde la segunda mitad de los años
ochenta es necesaria la congelación del semen de donante para reducir el
riesgo de transmisión de SIDA. A nivel mundial se estiman 30.000
nacimientos al año derivados de inseminaciones con semen congelado de
donante (Mortimer, 2004).
La publicación del Real Decreto 1301/2006 relativo al establecimiento
de normas de calidad y de seguridad para la donación, obtención,
evaluación, procesamiento, preservación, almacenamiento y distribución
de células y tejidos humanos, obliga a implantar en los bancos de semen
sistemas de calidad que garanticen, entre otros, el control de todos los
procedimientos a realizar. El objetivo de este tema es intentar establecer
unas reglas que permitan asegurar la calidad de la aceptación de donantes y
de congelaciones y de la homogeneidad de las muestras suministradas por
un banco de semen. Para lo cual describiremos unos criterios claros de
aceptación de congelaciones de semen y de donantes que tengan en cuenta
tanto la variabilidad analítica como la biológica de los parámetros seminales.
La implantación de estos criterios de control de aceptación de congelación
y donantes pueden ser útiles para el control de los procedimientos a realizar
en un banco de semen.
Podemos definir dos tipos de bancos de semen de donante: uso
propio y comercial. Los primeros son aquellos bancos de semen
dedicados a congelar semen de donante para uso del propio centro de
reproducción. Los bancos comerciales son aquellos dedicados a la
distribución de semen de donante a otros centros. La principal diferencia
entre ambos es que ante problemas en la distribución y calidad de una
muestra de semen congelado, el primer tipo de banco puede recurrir a
cambiar de donante sobre la marcha o aumentar el número de viales a
utilizar. Los bancos de semen comerciales se encuentran a grandes
distancias de los centros de reproducción que van a utilizar las muestras
de semen congeladas, siendo muy complicado el solucionar los
problemas comentados. Por esto es necesario que los bancos de semen
comerciales adopten medidas encaminadas a garantizar la calidad de las
muestras de semen enviadas.
126
Según distintos autores, existen discrepancias entre los resultados de la
utilización de semen congelado de donante (Scott el al 1990). Una de las
posibles causas puede ser la diferente calidad de las muestras de semen
utilizadas. Se han descrito grandes diferencias en los resultados de la
crioconservación entre muestras de semen de un mismo donante (Yogev et
al., 2004; Centola et al., 1992; Nallella et al., 2004), de distintos donantes
(Keel et al., 1987; Centola et al., 1992; Al-Inany et al., 1999; Thyer et.,
1999) y de distintos bancos de semen (Carrell et., 2002). Recientemente,
Keel (2006) ha descrito cómo la crioconservación produce un significativo
incremento de los coeficientes de variación intra- e interindividual de los
parámetros seminales, demostrando además que los parámetros seminales
tras la congelación presentan un mayor coeficiente de variación entre
donantes que en un mismo donante.
Diversos factores han sido implicados en la variabilidad intra e interindividual en la crioconservación de espermatozoides, como por ejemplo la
abstinencia (Agarwal, 1995; Kiran et al., 2004), la estacionalidad (Yogev et
al., 2004) o la composición del líquido seminal (Kolon et al., 1992; Check
et al., 1993). Por otro lado, aunque existe una relación entre la movilidad
antes de congelar y después de la descongelación (Yavetz et al., 1991;
Centola et al., 1992), no es posible predecir la supervivencia a la
descongelación de los espermatozoides en base a los parámetros seminales
clásicos. Diferentes autores han demostrado que el porcentaje de movilidad
tras la descongelación va incrementándose hasta que la concentración llega
a 120 x 106 espermatozoides/mL, a partir de la cual no se observa
incremento alguno (Beck and Silverstein, 1975; Keel and Karow, 1980).
Sin embargo, otros autores no observaron relación entre estos parámetros
(Kolon et al., 1992).
Para reducir las comentadas diferencias intra e inter-individuales es
necesario realizar análisis y congelación de semen siguiendo rigurosamente
las recomendaciones establecidas por Sociedades Científicas, como la
Asociación Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, 2002), Sociedad
Británica de Andrología (BAS, 1999) o la Asociación Española de Banco
de Tejidos (AEBT, 2002). Pero la aplicación de diferentes aspectos de estas
guías es muy dispar en los bancos de semen (Conrad et al., 1996).
A excepción del análisis de semen (Kvist and Björndahl, 2003; Álvarez
et al., 2005) el resto de actividades a realizar en un banco de semen, como
son la aceptación de congelaciones de semen y de donantes o la
127
homogeneidad en la calidad de las muestras congeladas de un donante, no
tienen descritos técnicas de control de procesos. En la industria en general
existen procedimientos para controlar la calidad de la producción que ayuda
a determinar la homogeneidad en los productos finales. Entre estos métodos
está el plan de muestreo de aceptación. El plan de muestreo acepta o
rechaza cosas o grupos basándose en su calidad; pero éste no determina
unas características de calidad. Se basa en planes específicos de muestreo
con los que determinar las condiciones para aceptar o rechazar un lote
inmediatamente después de ser inspeccionado. Estas técnicas han sido
utilizadas para el control de otros procedimientos en los bancos de tejidos
(Hilmy et al., 2003).
2. MUESTREO
El muestreo es muy utilizado por la industria para controlar los envíos
de componentes, suministros, materias primas y productos finales.
Supongamos una empresa que recibe lotes de piezas necesarias para la
fabricación de un producto final. Algunas de estas piezas pueden ser
defectuosas y si no se detectan precozmente pueden hacer que el producto
final sea defectuoso. La compañía reconoce que es difícil conseguir lotes
con ninguna piezas defectuosas y está dispuesta a aceptar lotes de piezas
con tal de que no contenga demasiadas defectuosas.
En general, el número que marca el límite entre‘“unos pocos” y
“demasiados” defectuosos, es decir el número máximo de defectuosos
aceptable, varía dependiendo de varios factores: tamaño del lote, el coste
de la inspección, consecuencias de la inspección en el lote, reposición de
las piezas defectuosas, etc. En la industria farmacéutica, por ejemplo, donde
un “defectuoso” puede significar la muerte o enfermedad de un paciente,
los defectuosos no pueden ser tolerados y se realizan rigurosos test en cada
paso para detectarlos. En otras industrias la no detección de un defectuoso
no tiene por qué ser tan serio y se suelen aceptar lotes aun cuando alguna
de las piezas del lote sean defectuosas.
Para controlar los lotes existen dos alternativas para el comprador. La
inspección completa, cada componente del lote es inspeccionado y testado,
o la inspección parcial, se toma un número determinado de componentes
del lote y éste es aceptado o rechazado en su totalidad dependiendo de que
se hayan encontrado pocos o muchos defectuosos. Este tipo de muestreo,
128
uno de los más empleados en el control de calidad de los procesos de
fabricación, es conocido como muestreo de aceptación.
La inspección completa es a menudo inviable por diferentes motivos:
destrucción de los componentes testados, coste de la inspección demasiado
alto, etc. Por tanto, a pesar de que la identificación de cada componente
defectuoso es esencial, un muestreo suele ser preferible a una inspección
completa. Un muestreo de aceptación es apropiado cuando: la inspección
destruye la muestra (muestreo destructivo), cuando la manipulación induce
defectos (evitar la manipulación excesiva) o cuando el tiempo o el coste no
permite un 100% de inspección (http://www.yorku.ca/ptryfos/
accsamp.pdf ).
3. PLAN DE MUESTREO DE ACEPTACIÓN
El plan de muestreo de aceptación distingue entre aceptar o rechazar
lotes basándonos en observaciones de la muestra tomada del lote. Esta
técnica está basada en el concepto estadístico de que un muestreo aleatorio
de tamaño adecuado contendrá una representación proporcional de todos
los elementos de la población (el lote).
Su origen data de la segunda Guerra Mundial cuando los militares
tenían que determinar qué lotes de munición aceptar y cuales rechazar.
Sabían que no podían testar cada bala. Por otro lado, tenían que confiar en
que las balas que llevaban no fallaran cuando se encontraban en primera
línea. La respuesta fue el muestreo de aceptación, testando una pequeña
representación de balas del lote sabrían como funcionarían el resto del lote.
El plan de muestreo de aceptación es una solución entre no hacer
ninguna inspección e inspeccionar el 100%. El sistema por el que se
seleccionan las piezas a ser testadas de un lote para determinar si es
aceptable o no se denomina “plan de muestreo de aceptación”. Hay dos
grandes clasificaciones para los planes de aceptación: basados en atributos
y basados en variables. El muestreo puede ser simple, doble o múltiple. Un
plan de muestreo simple por atributos consiste en un muestreo de un
tamaño n (tamaño muestral) y una aceptación c (número permitido de
defectuosos en la muestra analizada). El procedimiento es el siguiente: se
seleccionan n componentes de manera aleatoria del lote. Si el número de
defectuosos de la muestra es menor o igual que c, el lote es aceptado. En
caso contrario el lote es rechazado.
129
Por supuesto, cuando una decisión sobre el lote se basa en una muestra
se asumen ciertos riesgos: se pueden rechazar lotes que contengan un bajo
número de defectuosos porque muchos de ellos se seleccionen en la
muestra, o lotes que conteniendo un alto número de defectuosos puedan
aceptarse porque pocos de ellos se hayan seleccionado en la muestra. Estos
riesgos son inherentes al procedimiento de muestreo en sí mismo y no
puede eliminarse completamente (Tabla 1).
Tabla 1- Tipos de errores en una inspección de calidad usando un
muestreo de aceptación
4. OPERATING CHARACTERISTICS (OC) CURVAS
El riesgo de error asociado a un plan de muestreo puede calcularse a
partir de las curvas OC. Estas gráficas representan un plan de muestreo
concreto y sirven para comprobar cómo ese plan de muestreo discrimina
entre lotes buenos y malos. Estas gráficas muestran la probabilidad de
aceptar un lote (eje y) frente el porcentaje de defectuosos en el lote (eje x).
La efectividad de un muestreo de aceptación depende de los dos parámetros
comentados anteriormente: n y c. Una curva OC ideal es la que se obtiene
tras una inspección total. La curva parte de una probabilidad de aceptación
del lote de 1.0 (si el lote que no es defectuoso siempre es aceptado); y
termina con una probabilidad de cero (si los lotes defectuosos son
rechazados en el 100% de los casos).
Las curvas OC son definidas por los siguientes elementos (Figura 1):
• Nivel de calidad aceptable (AQL): El porcentaje de defectuosos por
debajo del cual un lote siempre se aceptará. Es el menor porcentaje
de defectuosos permitido para que un lote sea aceptado; el nivel es
determinado por el cliente.
130
• Porcentaje de defectuosos tolerado en un lote (LTPD): el porcentaje
de defectuosos por encima del cual un lote es definitivamente
inaceptable. El mayor porcentaje de defectuosos que hace al lote
definitivamente inaceptable. Los clientes no pueden tolerar más
defectuosos que este porcentaje.
• Error Tipo I (Riesgo del productor): es la probabilidad, para un plan
de muestreo (n, c), de rechazar un lote que tiene un valor de defectuosos
igual a AQL. Es una pérdida para la producción, porque un lote de
calidad aceptable es rechazado. El símbolo a es utilizado comúnmente
para el Error Tipo I y su rango de valores es desde 0.2 a 0.01.
• Error Tipo II (Riesgo del cliente): Es la probabilidad, para un plan de
muestreo (n, c), de aceptar un lote con un nivel de defectuosos igual
al LPTD. El cliente pierde cuando ésto ocurre, porque se acepta un
lote de calidad inaceptable. El símbolo β se utiliza comúnmente para
el Error Tipo II y su rango de valores es desde 0.2 a 0.01.
Figura 1: Componentes de una curva OC
El AQL es el nivel de calidad aceptado rutinariamente para un plan de
muestreo. Se define como el porcentaje de defectuosos que el plan de
muestreo aceptaría en un 95% de las veces (α=5). Esto significa que lotes
con un nivel de calidad igual o superior a AQL son aceptados al menos en
un 95% de los casos y rechazados como máximo en un 5% de las veces
(error alpha). AQL puede calcularse usando las curvas OC y determinando
el nivel de calidad en el eje horizontal que corresponde a una probabilidad
de aceptación de 0.95 (95%) en el eje de la izquierda.
131
Asociado al AQL va un nivel de confianza determinado. Si el lote pasa
el plan de muestreo, se puede afirmar con un 95% de confianza que el nivel
de calidad del lote es igual o mejor que el AQL (p. ej. el porcentaje de
defectuosos del lote es menor que AQL). Por otro lado, si el lote no supera
el plan de muestreo, se puede afirmar con un 95% de confianza que el nivel
de calidad del lote es peor que el de AQL.
El LTPD de un plan de muestreo es el nivel de calidad rutinariamente
rechazado por el plan. Se define generalmente como el porcentaje de
defectuosos que un plan de muestreo rechaza en un 80% de las veces
(β=0.20). En otras palabras, es el porcentaje de defectuosos que será
aceptado por el plan de muestreo como máximo el 20% de las veces. Es
decir, lotes con un porcentaje de defectuosos igual o superior a LTPD serán
rechazados a lo sumo el 80% de las veces y aceptados como máximo un
20% de las veces (error beta). LTPD puede determinarse utilizando las curvas
OC mediante el cálculo de qué nivel de calidad en el eje horizontal se
corresponde con una probabilidad de aceptación de 0.20 (20%) en el eje
vertical.
Asociado con LTPD va un nivel de confianza establecido. Si el lote es
rechazado por el plan de muestreo, se puede afirmar con un 80% de
confianza que el nivel de calidad del lote es peor que LTPD, es decir, el
porcentaje de defectuosos en el lote es superior a LTPD. Por otra parte, si
el lote es aceptado por el plan de muestreo, podemos afirmar con un 80%
de confianza que el nivel de calidad del lote es mejor que LTPD.
Todos estos conceptos han sido ilustrados en internet por Ng (2003)
utilizando una herramienta de Excel denominada
“Spin Button”. Consultar en:
http://www.amstat.org/publications/jse/v11n3/
JSE_ng_spin_button.xls
Todos estos riesgos pueden ser calculados (Montgomerry, 1991) y
deben estar equilibrados. Para un tamaño de muestra dado, reducir la
probabilidad de aceptación de lotes de mala calidad implica aumentar la
probabilidad de rechazar lotes de buena calidad y viceversa (Freeman and
Grogan, 1998). Para reducir simultáneamente ambos riesgos el plan de
muestreo debe realizar estimaciones más exactas, lo que generalmente
significa aumentar el tamaño de la muestra, llevando ésto a aumentar los
costes de inspección y análisis para el cliente. Por lo tanto, el cliente debe
132
buscar un equilibrio entre tamaño de la muestra a analizar (exactitud) y costes
de inspección y análisis. Por lo tanto, determinar el riesgo apropiado del
productor y del comprador es el punto clave. Estos riesgos deben depender
de la importancia de la característica analizada en la calidad así como de las
consecuencias económicas (Freeman and Grogan, 1998). Si defectos en
una determinada característica de un material suponen que la producción
será inútil, esa característica será crítica. Por lo que la probabilidad de
aceptar material de baja calidad (riesgo β) debe ser muy pequeño. Y al
contrario, si una característica de un material no es crítica, la probabilidad
de aceptar material de baja calidad (riesgo β) puede ser más alta (Freeman
and Grogan, 1998).
Existen dos formas de calcular la probabilidad de aceptación de un
lote: un método exacto o un método aproximado. Supongamos que el plan
de muestreo (N,n,c) corresponde a un tamaño de lote, tamaño de muestra y
numero de aceptación, respectivamente, y que la calidad del lote es p.
El primer método es exacto. El número X de defectuosos que existen
en una muestra seguirá una distribución hipergeométrica. La probabilidad
de aceptar un lote (1-α) con un nivel de calidad aceptable (baja proporción
de unidades defectuosas, p1) es
c = 0, 1, 2, ..., min(n,Np) , donde p1=AQL
Y la probabilidad de aceptación de un lote (b) con un nivel de calidad
inaceptable (alta proporción de unidades defectuosas, p2) es
c = 0, 1, 2, ..., min(n,Np), donde , p2
=LTPD
133
El segundo método es un método aproximado. Cuando la ratio n/N es
pequeña (es decir, menos que 0.1), la distribución hipergeométrica puede
aproximarse a una distribución binomial.
Para resolver estas ecuaciones, puede utilizarse el nomograma binomial
propuesto por Montgomery en 1996. Se puede consultar en la página web
http://www.amstat.org/publications/jse/secure/v8n2/braun.cfm. En los
ejes del margen, debemos determinar 4 valores: las dos proporciones de
defectuosos comentadas, es decir, p1 y p2, y sus respectivas probabilidades
de aceptación del lote, 1-a y b. A continuación trazamos dos líneas que
unan cada probabilidad de aceptación con su proporción de defectuosos. El
valor del tamaño de la muestra “n” y el número de aceptación “c” viene
dado por los valores del nomograma más cercanos al punto donde se crucen
las dos líneas.
5. MUESTRA DE SEMEN
CRIOCONSERVACIÓN
DE
DONANTE
IDÓNEA
PARA
El primer paso en el establecimiento de planes de muestreo de
aceptación es determinar cuándo consideramos un producto aceptable. En
el caso del semen de donante la variable a analizar será la concentración de
espermatozoides móviles progresivos tras la descongelación. Distintos
autores han establecido el número mínimo de espermatozoides móviles
progresivos por pajuela tras la descongelación para conseguir una tasa
adecuada de fecundación con semen de donante. Mortimer (1994)
estableció este valor en 5 x 106 de espermatozoides móviles progresivos
por pajuela tras la descongelación. Pero el criterio más extendido es una
concentración mínima de 8 x 106/mL espermatozoides móviles progresivos
(Rongières, 2002; Yogev et al., 2004). Esta concentración garantizará un
mínimo de 4 millones de espermatozoides móviles progresivos en una
pajuela de 0,5 mL.
134
Para conseguir esta última es necesario partir de una concentración
mínima de espermatozoides móviles progresivos (cut-off). Esta cifra de
partida se puede estimar con el objeto de no intentar congelaciones en
semenes que aún teniendo un buen factor de criosupervivencia no van a dar
una concentración igual o superior a 8 x 106/mL de espermatozoides
móviles progresivos tras la descongelación.
Si suponemos que realizamos una dilución 1:1 de semen:medio
crioprotector, y que el semen tiene un alto factor de criosupervivencia de
75% (100 x (% movilidad espermática postdescongelación / % movilidad
espermática fresco) (Mortimer, 1994)), la mínima concentración de
espermatozoides que debería tener un donante en el eyaculado sería 21,3
millones/mL. Y si suponemos un mínimo de un 50% de espermatozoides
móviles en un eyaculado, el semen en fresco inicial debería tener al menos
42,6 millones de espermatozoides/mL con una movilidad progresiva
mínima del 50%.
Pero diferentes variables influyen en el resultado de un análisis de
semen. (WHO, 1999), como por ejemplo, la variabilidad biológica y analítica
(Castilla et al., 2006), lo que puede llevar a diferencias entre los valores
observados y los reales. Nosotros hemos estimado previamente la
variabilidad biológica y analítica de los parámetros seminales (Alvarez et al.,
2003), y basándonos en estos datos, y suponiendo que la variabilidad
intraindividual está proporcionalmente relacionada con el nivel de calidad
seminal podemos calcular el menor valor observado (Xobs) de un parámetro
seminal con diferentes niveles de probabilidad (<5% y <10%) de obtener un
valor real (TV) en una muestra de semen según la siguiente fórmula
donde CVBw+a es el coeficiente de variación total intraindividual obtenido de
Alvarez et al. (2003) y el valor Z apropiado para la probabilidad (1.65 para
p<0.05 considerando una cola; 1,28 para p<010 considerando una cola)
(figura 2).
135
Figura 2. Concentración de espermatozoides a observar en una muestra de
semen en función de la movilidad observada para la aceptación de un donante
teniendo en cuenta la variabilidad analítica y biológica
La concentración mínima que habrá que observar en una muestra de
semen, para tener menos de un 10% de posibilidades de que su valor real
sea menor que 42.6 millones/ mL (42.6 millones/mL + 1.28 *
(0.281*42.6) = 57.9 millones/mL) es 58 x 106/mL. La presente estimación
establece que un hombre con más de 58 x 106 espermatozoides/mL tiene
<10% de probabilidad de tener un valor real menor que 42,6 x 106
espermatozoides/mL. De igual manera ocurre para la determinación de la
movilidad espermática (xobs), el menor valor observado de movilidad
progresiva con el que se tiene <10% de probabilidad de obtener un valor
real en una muestra de semen menor del 50% (50 + 1.28 * (0.178*50) =
61.3%) es 61% de movilidad. Esta estimación establece que un hombre con
más de un 61% de móviles progresivos tiene una probabilidad menor de
<10% de tener un valor real menor de 50% de móviles progresivos. Por lo
tanto, donantes con menos de un 61% de móviles progresivos tienen una
probabilidad mayor del 10% de tener eyaculados no aptos para congelación
sino presentan una concentración superior a 58 x 106 espermatozoides/
mL. Donantes con más de 61% de movilidad progresiva pueden reducir
proporcionalmente estas concentraciones, e inversamente donantes con
menos del 60% deben incrementarlas. Consideramos la probabilidad <0.10
136
aceptable porque suponemos que un 75% constituye un buen factor de
criosupervivencia, y para evitar excluir donantes de semen de baja calidad
pero alto factor de supervivencia a la descongelación, admitimos un error
más alto que el habitual. Nosotros proponemos esta regla para decidir si un
eyaculado es aceptable para la crioconservación. De todas maneras, otro
banco de semen podría ser más o menos estricto en sus normas con
diferentes niveles de probabilidad (<5%, <10%), por lo que presentamos las
curvas de decisión para diferentes niveles de probabilidad, concentración y
movilidad (Figura 2).
6. PAJUELA DE SEMEN POSTDESCONGELACIÓN ACEPTABLE
Como hemos comentado, la concentración de espermatozoides
móviles progresivos óptima en una pajuela para inseminación es de 8
millones/mL. Si suponemos una movilidad progresiva del 25%, para
conseguir esa concentración de espermatozoides móviles progresivos es
necesaria al menos una concentración de 32 millones de espermatozoides.
Pero, cuando nosotros analizamos los parámetros seminales cometemos
un error analítico. La estimación de este error ha sido descrita previamente
(Alvárez et al., 2003). Nosotros podemos calcular el menor valor observado
(Xobs) de un parámetro seminal con diferentes niveles de probabilidad (<5%
y <10%) de obtener un valor real (TV) en una pajuela de semen
postdescongelación según la siguiente fórmula:
donde CVa es el coeficiente de variación analítico obtenido de Alvarez et al.
(2003) y el valor Z apropiado para la probabilidad (1.65 para p<0.05
considerando una cola; 1,28 para p<010 considerando una cola) (Figura 3).
La concentración mínima que habrá que observar en una pajuela de
semen postdescongelación, para tener menos de un 10% de posibilidades
de que su valor real sea menor que 32 millones de espermatozoides (32
millones/mL + 1.28 * (0.118*32)=36.9) será 37 millones/mL. La presente
estimación establece que una pajuela postdescongelación con más de 37 x
106 espermatozoides/mL tiene <10% de probabilidad de tener un valor
real menor que 32 x 106 espermatozoides/mL. De igual manera ocurre
para la determinación de la movilidad espermática. La movilidad progresiva
137
mínima que hay que observar en una pajuela de semen postdescongelación
para tener menos de un 10% de probabilidad de tener un valor real de
movilidad progresiva menor que 25% (25 + 1.28 * (0.092*25) = 27,9%) es
28% espermatozoides móviles progresivos. La presente estimación
establece que una pajuela de semen postdescongelación con más del 28%
de espermatozoides móviles progresivos tiene <10% de posibilidades de
tener un verdadero valor de movilidad progresiva menor de 25%
espermatozoides móviles progresivos. Por lo tanto, pajuelas de semen
postdescongelación con menos de un 28% de espermatozoides móviles
progresivos tienen una probabilidad mayor del 10% de no ser adecuadas
para inseminación si no presentan una concentración superior a 37 x 106
espermatozoides/mL. En pajuelas de semen postdescongelación con un
valor observado superior a 28% de espermatozoides móviles progresivos
podemos reducir proporcionalmente dicha concentración, e inversamente
en pajuelas de semen postdescongelación con un valor observado inferior a
28% de espermatozoides móviles progresivos debemos observar
concentraciones superiores a 37 x 106 espermatozoides/mL. Nosotros
consideramos una probabilidad de error <10% aceptable, por lo que
proponemos este criterio para decidir si una pajuela de semen
postdescongelación es aceptable o no para inseminación. Sin embargo,
otros bancos de semen podrían ser más o menos estrictos por lo que
describimos dicho criterio con diferentes niveles de probabilidad (<5% y
<10%) (Figura 3).
Figura 3 Concentración espermática a observar en una pajuela de semen
postdescongelación en función de la movilidad observada para considerar una
pajuela aceptable.
138
7. DEFINICIÓN DE AQL EN BANCOS DE SEMEN COMERCIALES
Para determinar este valor necesitamos suponer que cuando enviamos
una muestra de semen se envían 3 pajuelas, y que si una pajuela no es
correcta esto no supone un gran perjuicio pues se utiliza otra y en caso de
inseminación intracervical se realizan 2 inseminaciones. En el caso de
inseminación intrauterina las otras 2 pajuelas compensarían el déficit de la
primera. Sin embargo si dos pajuelas son defectuosas no podríamos realizar
2 inseminaciones en días diferentes en el caso de inseminación intracervical
y no podríamos realizar una buena selección de espermatozoides móviles
para inseminación intrauterina. La posibilidad de encontrar 1 o 2 pajuelas
defectuosas se puede calcular mediante la hoja de calculo Excel, si
suponemos que de un donante tenemos 200 pajuelas y cogemos de 3 en
tres, mediante la aplicación de la distribución hipergeométrica.
El AQL es el porcentaje máximo de pajuelas defectuosas que el banco
de semen puede permitirse, y que nosotros consideramos que debe de ser
aquel nivel que garantice una baja probabilidad (0.01) de obtener 2 pajuelas
defectuosas al coger 3. En la Gráfica 4 se puede observar que esto ocurre
con un porcentaje de defectuosos del 6% (AQL=6%).
Figura 4. Probabilidad de encontrar al menos una (A), al menos dos (B) o tres (C)
pajuelas defectuosa al tomar 3 pajuelas de un total de 200 pajuelas de un mismo
donante según el número de pajuelas defectuosas (distribución hipergeométrica)
139
8. DEFINICIÓN DE LPTD EN BANCOS DE SEMEN COMERCIALES
El donante que queremos que se rechace en más del 80% de las veces
(error beta = 0.20) es aquel que consideramos como un lote con una
probabilidad alta (0.2) de que al tomar tres pajuelas dos estén mal, y esto ocurre
con lotes que tienen defectuosas el 28,5% de las pajuelas (LPTD = 28,5%).
9. PLAN DE MUESTREO PARA CONGELACIÓN DE UNA MUESTRA DE
SEMEN
Para determinar cuántas pajuelas debemos analizar tras realizar una
congelación para tener seguridad de aceptar con una probabilidad del 0.95
buenas eyaculaciones, es decir, aquellas con sólo un 6% de pajuelas
defectuosas, debemos acudir a los planes de muestreo por lotes. Utilizando
las curvas OC escogeremos aquel plan que nos garantice una alta
probabilidad de aceptar lotes buenos y una alta probabilidad de rechazar
lotes malos. En general, se acepta un error a del 5%, es decir que existe una
probabilidad de 0.05 de rechazar lotes buenos. Y un error b del 20% es
decir que existe una probabilidad del 0.2 de aceptar lotes malos.
En la Figura 5 podemos comprobar que con el plan de muestreo de 1
pajuela y nivel de aceptación 0, es decir si es buena se acepta el lote y si es
malo se rechaza, existe una probabilidad del 0.05 de rechazar lotes buenos
y una alta probabilidad de aceptar lotes malos (0.80%). En otras palabras,
con esta estrategia cuando decimos que una congelación es mala estamos
bastante seguros de que lo es, lo que nos indicaría que es bastante seguro
que ese donante no tiene una gran supervivencia a la congelación. Sin
embargo, si decimos que el lote es bueno, no podemos estar muy seguros,
por lo que es posible que los espermatozoides de ese donante no tengan
una buena supervivencia a la congelación, lo que implica que en futuro nos
dé otros test de supervivencia peores. Esto coincide con la observación de
Barrat et al. (1998), donde las segundas oportunidades a los donantes que
en un primer test de supervivencia tuvieron un resultado inaceptable pero
en el límite, casi siempre volvían a obtener un resultado inaceptable en una
nueva eyaculación. Si analizamos dos pajuelas y aceptamos el lote si las 2
pajuelas son buenas (n=2; c=0), tendremos una baja probabilidad de
rechazar lotes buenos (0.10) y una probabilidad aun alta de 0.60 de aceptar
lotes malos. Si analizamos tres pajuelas y aceptamos el lote si las tres son
buenas (n=3; c=0), tenemos una probabilidad de rechazar lotes buenos del
140
0.15, y de aceptar lotes malos de aproximadamente el 0.45. Esta todavía
elevada probabilidad de aceptar lotes inadecuados justifica el hecho de que
congelaciones testadas de esta manera con el objeto de garantizar una cierta
homogeneidad no sean adecuadas para ser utilizadas como materiales de
control en programas de control de calidad interno en análisis de semen
(Johnson et al., 2003).
Por todo lo anterior y dado que todos los planes de muestreo descritos
presentan una alta probabilidad de aceptar lotes malos, consideramos que se
debe de utilizar el de descongelar una sola pajuela, y en caso de ser defectuosa
rechazar toda esa congelación. Y para reducir el riesgo de aceptar lotes malos
se deberá realizar otro plan de muestreo de aceptación considerando al
donante como un lote. Para lo cual necesitaremos suponer que dicho lote
donante consta de 200 pajuelas (aproximadamente 20 eyaculaciones)
Figura 5. Curvas OC de diferentes pla nes de muestreo de aceptación para la
congelación de una donación aceptación para la congelación de una donación
141
10. PLANES DE MUESTREO POR DONANTE
Como hemos comentado si consideramos que tras cada congelación
descongelamos una pajuela y si ésta es aceptable se mantienen congeladas
el resto de pajuelas y si ésta es defectuosa se rechaza la congelación, nos
garantiza que no rechazamos lotes buenos pero que podemos aceptar lotes
malos. Para elaborar un plan de muestreo que reduzca esta posibilidad
utilizamos el nomograma binomial propuesto por Montgomery (1996),
donde para lotes de 200 unidades con AQL=6.5%, LTPD=28.5%, a=0.05
y b=0.20 el plan de muestreo de aceptación es n=13 y c=2. Es decir, si
encontramos 2 o menos pajuelas defectuosas en una muestra de 13, el
conjunto de las donaciones del donante serán aceptadas para comenzar su
distribución a los centros de reproducción que lo soliciten. En la Figura 6
podemos observar la curva OC para dicho plan de muestreo de aceptación.
Por tanto concluimos que tras descartar eyaculaciones con mala
supervivencia a la congelación mediante la descongelación de una pajuela y
antes de empezar a distribuir las pajuelas de las eyaculaciones no rechazadas,
es conveniente analizar una muestra de pajuelas (13 pajuelas en nuestro
supuesto) y rechazar el lote si se encuentra un elevado número de pajuelas
defectuosas (más de 2 en nuestro ejemplo).
Figura 6: Curva OC del plan de muestreo de aceptación para 200 pajuelas de un
donante (n=13; c=2)
142
Uno de los programas de muestreo más utilizados en la industria es el
diseñado inicialmente por los ejércitos de Canada, Reino Unido y Estados
Unidos de América, y conocido como MIL STD 105E (ANSI/ASQC Z1.4 y
ISO 2859), la profundización en su contenido creemos supera los límites de
este trabajo.
En resumen, mediante estos procedimientos de muestreo podemos
garantizar con una alta probabilidad la homogeneidad de las pajuelas
distribuidas en nuestro banco. En caso de tener donantes que no cumplan
con el plan de muestreo de aceptación propuesto no deberían utilizarse
para distribución, sin embargo, si se podrían utilizar por el mismo banco en
su centro de reproducción, pues en caso de encontrarse con pajuelas de
mala calidad estas pueden ser reemplazadas inmediatamente.
Figure 7. Esquema para el control de procedimientos en el banco de semen
*Si una donación o congelación no supera el muestreo de aceptación sin causa justificada
(incumplimiento de la abstinencia, fiebre, stress, ejercicio físico, problemas técnicos,…)
rechazar congelación y donante.
143
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145
CAPÍTULO 10
CA-12.5 COMO SCREENING DE ENDOMETRIOSIS
EN DONANTES DE OVOCITOS
Angel Santalla1, María Setefilla López2, Rocío Martínez2, Juana
Molina3, Juan Fóntes2, Rocío López-Jurado2, Luis Martínez2.
1
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
3
Laboratorio de Embriología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.
2
146
147
1. INTRODUCCIÓN
La Endometriosis es una entidad enigmática, de etiología no bien
conocida, benigna, unas veces asintomática y otras con síntomas
inespecíficos cuya intensidad puede no corresponderse con la extensión del
proceso. Se define como la «presencia de tejido endometrial fuera de la
cavidad uterina». Este endometrio ectópico funcionalmente responde al
estímulo de las hormonas ováricas. Esta enfermedad aparece en la edad
fértil de la mujer, de aquí la importancia del funcionalismo ovárico para el
desarrollo y mantenimiento de la Endometriosis. Tradicionalmente la
endometriosis se ha asociado a la aparición de esterilidad (hasta un 30%40% de las mujeres estériles padecen endometriosis), sin embargo, los
mecanismos por los cuales esta relación se produce continúan sin estar
aclarados, sobre todo en estadios iniciales.
2. ENDOMETRIOSIS Y ESTERILIDAD
Son múltiples los factores implicados en la patogénesis de la esterilidad
en endometriosis. Entre ellos encontramos:
•
•
•
•
•
•
•
alteraciones anatómicas en la pelvis
defecto de transporte tubárico
deterioro de la función espermática
alteraciones en la ovulación y fase lútea
alteraciones endometriales
mala calidad ovocitaria
deterioro en el desarrollo de embrionario.
Únicamente los tres últimos tienen importancia al considerar técnicas
de Reproducción Asistida como FIV o ICSI y sólo la mala calidad ovocitaria
y las alteraciones en el desarrollo embrionario nos son útiles para evaluar el
impacto de la endometriosis en donantes de ovocitos.
2.a. Calidad ovocitaria:
La mala calidad ovocitaria en pacientes con endometriosis se pone de
manifiesto en los malos resultados obtenidos al transferir embriones
148
procedentes de ovocitos de donantes con endometriosis a receptoras sin
endometriosis (Remohí et al., 1997).
El trastorno fisiopatológico principal que parece determinar esta mala
calidad ovocitaria consiste en alteraciones en la esteroidogénesis que provocan
el acúmulo de determinadas hormonas en líquido folicular en mujeres con
endometriosis (Cahill and Hull, 2000). Existen diversas teorías para explicar
esta alteración: efecto directo del ambiente peritoneal (secreciones de células
inmunes e implantes endometriósicos) sobre la función endocrina ovárica
(Mulayim and Arici., 1999), efecto del ambiente peritoneal sobre la actividad
de células inmunes presentes en el ovario que afectarían a su vez a las células
de la teca y granulosa (Garrido et al., 2000; Bukulmez and Arici., 2000),
esteroidogénesis alterada en el tejido endometriósico (Kitawaki et al., 1997),
modificaciones en las proteínas transportadoras de esteroides (Misao et al.,
1998), incremento de la apoptosis en células de la granulosa (Nakahara et al.,
1998), alteraciones hipofisarias (Cahill and Hull, 2000) y defecto primario de
las células de la granulosa (Harlow et al., 1996).
Como consecuencia de esta mala calidad ovocitaria, en pacientes con
endometriosis se produciría una menor fecundación e implantación según
refieren Cahill y Hull (2000) en un metaanálisis con un total de 6310
ovocitos de pacientes endometriósicas en el que encuentran una tasa de
fecundación del 54% respecto al 69% de los controles. La tasa de
implantación en el grupo de estudio fue del 11% respecto al 13% del grupo
control. Estas alteraciones parecen acentuarse en los casos más graves, así,
Barnhart et al. (2002), en otro metaanálisis evaluaron un total de 22
artículos incluyendo pacientes con endometriosis severa concluyendo que
dichas pacientes obtienen menores tasas de gestación, fecundación e
implantación y menor número de ovocitos obtenidos que pacientes con
endometriosis leve o moderada.
En cuanto a la recuperación ovocitaria en pacientes con estimulación y
desarrollo folicular múltiple varios trabajos como el de Dmowsky et al. (1995) y
Bergendal et al. (1998) no encuentran diferencias en el número de ovocitos
obtenidos en pacientes con endometriosis leve o moderada y sin endometriosis.
2.b. Implantación y desarrollo embrionario:
Los embriones obtenidos de mujeres con endometriosis parecen tener
menor tasa de implantación y menor capacidad de desarrollo (Garrido et
al., 2000).
149
En donación de ovocitos, estudios retrospectivos como el de Katsoff
(2006) hallan menores tasas de gestación e implantación en los embriones
de donantes con endometriosis que sin endometriosis aunque las diferencias
no alcanzan significación estadística. Otro estudio anterior con una relación
mayor de pacientes desarrollado por Sulman et al. (1999) describió que la
endometriosis jugaba un papel importante en el resultado de la FIV-ICSI
disminuyendo la tasa de gestación en donación de ovocitos de donantes
endometriósicas. Simón et al. (1995) encuentran una menor tasa de
implantación y gestación de pacientes con endometriosis en ovocitos
donados por pacientes endometriósicas respecto a los donados por
pacientes sin endometriosis.
En cuanto al desarrollo embrionario, se ha observado un mayor
porcentaje de bloqueos y una menor tasa de división en embriones en
pacientes con endometriosis (Tanbo et al., 1995). Pellicer et al. (1995)
demostraron que los embriones obtenidos en mujeres con endometriosis
tenían un mayor porcentaje de bloqueo espontáneo en su desarrollo, así
como un número significativamente menor de blastómeras a las 72 horas
de cultivo frente a los embriones obtenidos del grupo control, constituido
por mujeres con esterilidad tubárica. Brizek et al. (1995) encontraban una
mayor proporción de restos citoplasmáticos y alteraciones nucleares
embriones de pacientes con endometriosis.
Sin embargo, en otros estudios como el de Dmosky et al. (1995) y el
de Arici et al. (1996) no parecen hallar diferencias en la tasa de fecundación
y calidad embrionaria entre pacientes con endometriosis o factor tubárico.
Inoue et al. (1992) no encontraron diferencias en las tasas de gestación y
desarrollo embrionario entre los diferentes grados de endometriosis.
Asimismo, Bergendal et al. (1998) no evidenciaron diferencias en el
desarrollo embrionario de pacientes con endometriosis y con factor tubárico.
Por lo tanto, los estudios publicados hasta ahora no consiguen demostrar
que la donación ovocitaria procedente de pacientes con endometriosis de
lugar a peores resultados. La opinión mayoritaria, apoyada en algunos de los
estudios mencionados atribuye a donantes con endometriosis una peor calidad
ovocitaria y embrionaria. Sin embargo, al ser la mayoría de estos estudios
retrospectivos y no existir todavía un estudio prospectivo aleatorizado que lo
confirme, dicha hipótesis debe ser tomada con cautela.
En programas de donación de ovocitos podría ser útil la realización de
un cribado para endometriosis en donantes para intentar conseguir mejores
resultados reproductivos.
150
3. CRIBADO DE ENDOMETRIOSIS
El método diagnóstico “gold estándar” de la endometriosis es la
laparoscopia con o sin confirmación histológica en caso de lesiones atípicas.
En la actualidad, la realización de una laparoscopia con completa inspección de
la cavidad pélvica diagnóstica, estadifica y pronostica desde un punto de vista
reproductivo la enfermedad endometriósica. Sin embargo la realización de la
misma supone un riesgo anestésico y quirúrgico que ha llevado a la búsqueda
de otros métodos diagnósticos no invasivos. En aquellos casos en que la
enfermedad se manifiesta en forma de endometriomas ováricos el método que
más frecuentemente la diagnostica es la ecografía transvaginal asociada o no a
doppler que según diversos estudios llega a alcanzar una sensibilidad del 83% y
especificidad del 98 % para este tipo de masas anexiales.
Otras técnicas diagnósticas tienen un buen rendimiento en el
diagnóstico de formas menos frecuentes de presentación de esta enfermedad.
Así, la RMN tiene interés en los casos de endometriosis infiltrante profunda
tanto en el compartimento posterior (ligamentos uterosacros, tabique
rectovaginal, recto y fondo del Douglas) como anterior (vejiga), habiéndose
descrito una sensibilidad aproximada del 84%, especificidad del 88,8%, valor
predictivo positivo del 98% y valor predictivo negativo del 70% para
endometriosis del tabique rectovaginal y colónica (Bazot et al., 2007).
Localizaciones atípicas pueden requerir el uso de técnicas más particulares
como la pielografía intravenosa, colonoscopia, etc.
La ubicuidad y heterogeneidad en la presentación de esta enfermedad
dificulta, como vemos, su diagnóstico hasta tal punto que las principales guías
de práctica clínica recomiendan el tratamiento de la endometriosis solamente
con la sospecha clínica sin necesidad de confirmación diagnóstica alguna.
La forma más prevalente de enfermedad (los casos asintomáticos con
implantes superficiales serosos y peritoneales) son difícilmente detectables
por los métodos diagnósticos habituales como ecografía, RMN, etc., por lo
que se han intentado usar distintos marcadores serológicos (denominados
marcadores tumorales) para el diagnóstico y seguimiento de la endometriosis.
El más importante es la determinación del antígeno Carcinoembrionario CA125 en solitario o combinado con otros marcadores.
Los marcadores tumorales (MT) son sustancias de carácter bioquímico
que pueden ser producidas por células cancerosas y algunas veces por
151
células benignas (como en la endometriosis), y que son identificables y se
pueden medir a distancia en fluidos biológicos.
Generalmente los marcadores tumorales no se usan para diagnosticar
la enfermedad que los producen, ésta sólo se puede diagnosticar a través de
una biopsia pero ayudan al diagnóstico y orientan a la localización en
pacientes con o sin síntomas.
3.a. Antígeno carbohidratado 125 (CA 125)
Se conoce desde hace aproximadamente 20 años, su gen aún no se
ha clonado debido a la gran complejidad de la molécula y la elevada cantidad
de variaciones que expresa. Es una glicoproteína de alto peso molecular
(reconocida por el anticuerpo monoclonal murino OC125), que está
sintetizada por las células de tejidos derivados de los conductos de Müller
(trompas, endometrio, endocérvix), mesotelios y epitelio celómico (ovario,
páncreas, colon, pulmón, vesícula y riñón). Fundamentalmente es expresada
por los tumores epiteliales de ovario de tipo seroso e indiferenciado y con
menor frecuencia en los mucinosos. Sin embargo, no deja de ser un
marcador tumoral inespecífico porque se pueden detectar niveles elevados
en suero en determinadas circunstancias fisiológicas y patológicas benignas
y malignas (torsión ovárica, neoplasias endometrio, trompas de Falopio,
endocérvix, mama, pulmón, gastrointestinal, pancreatitis, hepatitis),
especialmente en agresiones a la serosa peritoneal (laparotomías,
endometriosis, adenomiosis, peritonitis, enfermedad pélvica inflamatoria,
cirrosis hepática, derrame pleural y pericárdico), y en situaciones corrientes
como la menstruación y el embarazo precoz.
La Sociedad Española de Ginecología afirma con respecto a la
endometriosis que aún sigue siendo difícil su diagnóstico exacto y que las
determinaciones en suero de CA-125, y los anticuerpos antiendometrio no
son los suficientemente sensibles y específicas (SEGO, 1993).
Moll et al. (1998) realizaron un metaanálisis con 23 estudios en los
que se evaluaba la utilidad diagnóstica del CA-125 en endometriosis en
pacientes que posteriormente eran sometidos a laparoscopia por patología
ginecológica benigna o infertilidad. Los resultados se separaron por grupos
y se realizaron curvas ROC, así para el grupo de endometriosis mínima la
sensibilidad era del 50% con una especificidad 72%. En el grupo de
endometriosis moderada-grave se obtenía un mejor rendimiento diagnóstico
152
con una sensibilidad del 60% y una especificidad del 80%. Los autores
concluyen que debido a su limitado valor diagnóstico la determinación de
éste marcador serológico se debe combinar con la clínica y exploración
ginecológica. Estudios posteriores comunicaban cifras muy parecidas en
distintas poblaciones.
Kitawaki et al. (2005) realizaron un estudio en el que evaluaban el valor
diagnóstico del CA-125 en función del valor de corte elegido en 775
pacientes. Para el grupo de endometriosis sin endometrioma el área bajo la
curva ROC era 0.778 mientras que en el grupo con endometriomas era
0.935. Al considerar exclusivamente el grupo sin endometrioma se obtenía
un valor predictivo negativo máximo de 78% cuando se elegía como punto
de corte el valor de 20 U/mL y un valor predictivo máximo de 92,9% si se
elegía 30 U/mL, por lo que se concluía que el uso combinado de los dos
puntos de corte mejoraba el rendimiento diagnóstico frente al uso único
habitual de 30 U/mL.
Otros estudios han intentado asociar la determinación de otro
marcador al CA-125 para mejorar su rendimiento diagnóstico como el CA
19-9 (Somigliana et al., 2004), IL-6, citocromo P-450 (Zhong et al., 2005),
con resultados dispares sin aportar una mejoría clara al diagnóstico.
Entre las características principales que debe reunir una enfermedad y
la prueba diagnóstica que se va a usar como método de cribado para su
detección en una población se encuentra tener una buena sensibilidad (para
detectar el mayor número posible de enfermos), ser sencilla y aceptable por
la población, que tras un cribado positivo exista una forma fiable de
diagnóstico que confirme o descarte la presencia de enfermedad y que el
diagnóstico precoz de la misma suponga un cambio en el pronóstico. Al
aplicar estas premisas en la determinación del CA-125 en el cribado de
endometriosis en donantes de ovocitos, encontramos que, como hemos
expuesto anteriormente, su sensibilidad y especificidad son limitadas
especialmente en formas mínimas de endometriosis que además de ser las
más frecuentes son las más difícilmente detectables por otros métodos. Por
otro lado, un valor elevado de CA-125 podría obligar a la realización de una
laparoscopia, que es el patrón oro, para confirmar el diagnóstico de
enfermedad, lo cual sería costoso y poco aceptado por las donantes. El
diagnóstico precoz de formas mínimas de endometriosis, si bien podría tener
algún interés desde el punto de vista de la futura fertilidad de la propia
donante, no supondría la adopción de medida terapéutica alguna, ya que
153
desde el punto de vista clínico una paciente asintomática no sería subsidiaria
de tratamiento alguno.
Además, debemos preguntarnos si todas, o al menos la mayoría, de
las formas mínimas de endometriosis no detectadas por ecografía
transvaginal y supuestamente detectables mediante la determinación de CA125 en donantes se asocian también a unos malos resultados del proceso
de donación. Este punto no está del todo aclarado en la bibliografía
especialmente al considerar las formas mínimas de enfermedad.
Todas estas razones nos conducen a desaconsejar la determinación
sistemática de CA-125 para el cribado de endometriosis en donantes de
ovocitos sin hallazgos patológicos en la exploración ginecológica básica y
con ecografía transvaginal normal.
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156
157
CAPÍTULO 11
PAPEL DE LOS TEST DE RESERVA OVÁRICA EN EL
SCREENING DE LAS DONANTES DE OVOCITOS
Calderón MA1, Calderón S1, Romero B2, Aguilar T2, Álvarez C3.
1
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
3
Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Jaén.
2
158
159
1. INTRODUCCIÓN
El término reserva ovárica se utiliza para describir el potencial funcional
del ovario y refleja la cantidad y la calidad de los ovocitos que existen en el
mismo en un momento determinado. La posibilidad de medir esta reserva
ovárica podría ser útil en la práctica clínica para seleccionar donantes de
ovocitos. Teóricamente un buen test de reserva ovárica debería predecir en
las donantes de ovocitos la respuesta a la estimulación de la ovulación,
seleccionar las dosis óptimas de tratamiento al planificar la estimulación
ovárica y facilitar la toma de decisiones de forma individualizada.
Consideramos fundamental realizar una evaluación crítica de la aplicación
de los actuales test de reserva ovárica en donantes de ovocitos, dado el alto
coste que estas técnicas suponen tanto para la donante como para la
sociedad.
2. TEST DE RESERVA OVÁRICA
En los últimos años se han descrito múltiples test en la literatura (Tabla
I) que intentan aportar datos para el diagnóstico y pronóstico de la reserva
ovárica, no obstante la mayoría de los trabajos publicados se han realizado
con el fin de dar a la pareja estéril consejo reproductivo y predecir los
resultados de las técnicas de Reproducción Asistida, siendo escasos los
realizados en la población de candidatas a donantes de ovocitos.
2.a Test Estáticos
• Edad
Se ha postulado que cuando la edad de la donante es menor de 35
años no influye sobre las tasas de embarazo de la receptora, no ocurriendo
así por encima de esa edad (Shulman et al., 1999). La existencia de
embarazos y partos previos en la donante si parece relacionarse con mejores
resultados, en cuanto a tasas de embarazo y parto en la receptora (Cohen et
al., 1999).
• FSH Sérica Basal
160
Tabla I. Marcadores de reserva ovárica.
La mayoría de los centros donde se realizan ciclos de FIV-ICSI utilizan
los niveles de FSH en plasma medidos el día 3 del ciclo menstrual como
indicador de respuesta ovárica, pero no existen evidencias fuertes que apoyen
su eficacia como test de rutina (Wolf et al., 2004). En el inicio de la fase
folicular, la FSH sérica es un reflejo de la relación entre esteroides ováricos y
los péptidos inhibidores y su acción sobre hipotálamo-hipófisis durante el
periodo previo a la selección del folículo dominante. La FSH en día 3, es una
medida indirecta del tamaño de la cohorte de folículos y su regulación depende
de varios factores, que incluyen inhibinas, activinas, estradiol y folistatina.
Desde un punto de vista fisiopatológico, las variaciones interciclo de la
medición basal de FSH son un problema frecuente. Además en mujeres con
ciclos irregulares (como en caso de SOP) el momento apropiado de realizar
la medición es difícil de determinar. Todo esto, puede dar lugar a medidas
diferentes de FSH basal en una misma paciente.
Existen discrepancias sobre el valor predictivo de la FSH basal para
predecir la respuesta ovárica a la estimulación con gonadotropinas y la
161
probabilidad de conseguir un embarazo. Se ha utilizado un amplio rango
de valores de FSH basal en las distintas publicaciones (entre 4 y 25 UI)
para determinar valores anormales de FSH. El metaanalisis realizado por
Bancsi et al. (2003) en que se revisan distintos estudios de FSH basal
como predictor de embarazo, muestra un amplio rango de sensibilidad
(0,03-0,85), especificidad (0,20-1,00) del mismo. La medición de la FSH
basal es un test fácil de realizar pero solo diagnostica baja reserva ovárica
cuando los niveles encontrados son muy altos o en mujeres de edad
avanzada. Existen evidencias (Barnhart et al., 1999) que apoyan su valor
predictivo en la población de alto riesgo (mujeres mayores de 40 años,
mujeres bajas respondedoras a la estimulación ovárica y mujeres con varios
fallos reproductivos en ciclos anteriores) en cuanto a sus posibilidades de
embarazo con tratamientos de reproducción asistida. Por el contrario el
papel de la FSH basal en día 3 del ciclo en mujeres jóvenes es muy limitado
(Wolf et al., 2004). En resumen, la limitación de este test para el consejo
reproductivo es evidente, también como test de rutina predictor de
resultados de tratamientos de FIV por lo que su uso en donantes de
ovocitos no estaría justificado.
• CFA (contaje de folículos antrales)
El recuento de folículos antrales mediante ecografía transvaginal, como
test de reserva ovárica ha atraído la atención últimamente. Se ha observado
un descenso progresivo del número de folículos antrales con la edad.
Algunos estudios han demostrado la superioridad de esta técnica sobre la
FSH basal para diagnosticar baja respuesta ovárica (Hendriks et al., 2005).
Aunque la CFA parece ser el mejor predictor de la respuesta ovárica a la
estimulación con gonadotropinas, la definición precisa sobre que es un
folículo antral es variable, citándose rangos entre 2-10 mm. Además los
umbrales de recuento folicular para definir baja reserva ovárica varían en los
diferentes estudios. También se ha visto que existe variabilidad ínter ciclo
en mujeres con fertilidad probada, y en mujeres infértiles. Esta variabilidad
parece ser más significativa en mujeres jóvenes entre las que se incluirían las
candidatas a donación de ovocitos y en las que tienen elevado número de
folículos antrales.
Por tanto, un bajo recuento de folículos antrales en mujeres jóvenes,
infértiles pero que ovulan, debería interpretarse con cuidado, ya que puede
no estar relacionado con baja reserva. La CFA parece ser mejor marcador
que la edad y la FSH para distinguir entre pacientes mayores con buen y
162
mal pronóstico de embarazo. La sensibilidad y especificidad del CFA para
predecir nacimientos no esta descrita en la literatura. Datos procedentes de
un único estudio sugieren que la baja respuesta a la estimulación se puede
predecir con una sensibilidad de 0,89 y una especificidad de 0,39
(Muttukrishna et al., 2005).
• Estradiol sérico
La elevación de las cifras basales de estradiol es capaz de predecir baja
respuesta ovárica incluso con cifras de FSH basal normal (Evers et al.,
1998). En mujeres con edades comprendidas entre 24 y 50 años y ciclos
menstruales regulares, no se han encontrado diferencias entre los niveles
basales de estradiol en relación con la edad (Lee et al., 1998). Tampoco se
ha encontrado relación entre las tasas de embarazo y el estradiol sérico
(Licciardi et al., 1995), aunque los niveles de estradiol utilizados son
diferentes en los distintos estudios. El valor, por tanto, del estradiol sérico en
día 3 del ciclo, para predecir reserva ovárica es muy controvertido.
• Volumen ovárico
Se ha observado que en mujeres con ovarios pequeños (menores de 3
cm), las tasa de cancelación en FIV son altas (Sharara et al., 1998). Se ha
relacionado la disminución de volumen ovárico con el número de folículos
en crecimiento, pero no con el número de ovocitos obtenidos. Se ha
encontrado relación entre volumen ovárico y‘éxitos reproductivos en ciclos
de reproducción asistida, sin embargo su odds ratio fue de 1,0-1,4, lo que
sugiere que su valor es limitado (Lass et al., 1997). Además existe una gran
variabilidad en cuanto a la definición del volumen normal del ovario en
relación con la edad de la paciente.
• Biopsia ovárica
La biopsia de ovario no se puede utilizar como test de rutina para
valorar la reserva ovárica. Se trata de una prueba invasiva de la que
desconocemos los efectos secundarios que puede tener a largo plazo.
Tampoco es fiable para valorar la edad reproductiva del ovario ya que hay
una amplia variabilidad en la distribución de los folículos dentro del mismo.
Su capacidad para predecir la posibilidad de embarazo no ha sido estudiada.
• Inhibina-B
163
La inhibina-B se produce en las células de la granulosa en el folículo en
desarrollo y ofrece mejor información sobre la actividad ovárica que otros
test séricos. Un descenso en día 3 del ciclo de los niveles de inhibina-B
puede predecir baja reserva ovárica antes que se produzca la elevación de la
FSH basal en día 3 del ciclo. Se ha observado que valores de 56 pg/ml en
sangre muestra una alta sensibilidad (81%) y especificidad (81%) para
predecir el número de ovocitos obtenidos (Ficicioglu et al., 2003). Usando
valores más bajos como umbral para definir baja respuesta ovárica (40 pg/
ml), se obtuvieron valores de sensibilidad de un 87%, especificidad 49%. La
odds ratio para embarazo clínico (inhibina basal sérica > de 45 versus < 45
pg/ml) fue de 6,8 (Seifer et al., 1997). No obstante, estos resultados no han
sido confirmados por otros autores (Corson et al., 1999; Yong et al., 2003),
por lo que es necesario realizar más estudios antes de su aplicación clínica.
• Hormona Anti-Mulleriana (HAM)
La hormona antimulleriana es secretada por las células de la granulosa de
los folículos reclutados bajo la influencia de la FSH. Actúa regulando el
reclutamiento folicular, previniendo la depleción de todo el pool de folículos
primordiales a la vez. Se ha observado un descenso conforme avanza la edad
de la mujer, por lo que se ha sugerido que podría usarse como predictor de la
respuesta ovárica (Fanchin et al., 2003). Además la HAM es el único marcador
de reserva folicular que se puede encontrar tanto en fase folicular como en fase
lútea, aunque es necesario estandarizar los niveles umbrales en cada fase.
Se ha observado que en mujeres con ovarios poliquísticos los niveles
de HAM pueden estar elevados hasta dos y tres veces (Piltonen et al., 2005),
haciendo difícil encontrar un valor umbral de baja reserva ovárica sin que
haya un solapamiento significativo con los valores normales.
No existe unanimidad en la literatura publicada en cuanto a su valor
como predictor de embarazo. Así, un estudio reciente (Eldar-Geva et al.,
2005) en que se incluyen 56 pacientes demostró que la HAM tenía más
valor predictivo que el CFA y la inhibina B (VPP 67% para valores séricos
de HAM de > de 18 pmol/l). Sin embargo, un estudio prospectivo
randomizado (Ficicioglu et al., 2006) muestra que a pesar de ser el test más
sensible y especifico de respuesta ovárica (con niveles umbral de 25 pg/l),
cuando se compara con otros test, tampoco es predictor de embarazo.
La HAM parece prometedora como marcador de reserva ovárica en el
futuro, pero son necesarios más trabajos que lo avalen.
164
2.b. Test Dinámicos
Otro intento de encontrar pruebas que nos informen sobre la reserva
ovárica lo constituyen los test dinámicos. Consisten básicamente en la
determinación de los niveles séricos basales de una hormona determinada,
estimular los ovarios mediante FSH, clomifeno o agonistas de la GnRH y
volver a medir los niveles de la misma hormona en sangre. Debemos tener
en cuenta que estos test son más caros, invasivos y con más efectos
secundarios.
• Test del Citrato de Clomifeno
Consiste en la administración de 100 mg de Citrato de Clomifeno (CC)
desde el día 5 al 9 del ciclo, midiendo la FSH sérica los días 3 y 10. Se
considera alterado cuando se encuentran niveles de FSH elevados en día 3
y/o día 10.
Un reciente metaanalisis (Jain et al., 2004) ha mostrado que el test del
CC no es mejor que la FSH basal para predecir las posibilidades de
embarazo.
• EFORT (Exogenus FSH ovarian test reserve)
Se trata de medir la FSH y el estradiol basal y el estradiol a las 24
horas tras la administración de 300 UI de FSH en día 3 del ciclo. El EFORT
no es un buen test para predecir respuesta ovárica en tratamientos de FIV.
No hay estudios de EFORT como test de reserva ovárica en la población
general infértil.
• Test de estimulación con agonistas de la GnRH
Evalúa los cambios en la concentración de estradiol sérico del día 2 al
3 del ciclo tras la administración de dosis suprafisiológicas de agonistas de la
GnRH. Una respuesta rápida del estradiol puede asociarse con una buena
reserva ovárica. Estudios realizados en pacientes sometidas a TRA (técnicas
de Reproducción Asistida), no muestran un beneficio significativo en la
predicción de respuesta ovárica. Cuando comparamos la precisión de los
test de CFA en día 3 y las determinaciones de inhibina, el GAST no parece
mejor. Además su capacidad para predecir embarazo es baja.
165
El test del CC parece ser el mejor en la población infértil en general.
Mientras que el EFORT y el GAST no han sido valorados (Bukman et al.,
2001). Por lo tanto, sus resultados no pueden ser extrapolados para predecir
la respuesta a la estimulación de la ovulación en la población general.
2.c. Combinación de test
Se ha propuesto la realización de un test en día tercero del ciclo,
midiendo FSH con o sin inclusión de otros marcadores. Otros autores (Kline
et al., 2005) proponen el uso de modelos basados en la edad cronológica,
volumen ovárico, FSH e inhibina basal.
En mujeres jóvenes y fértiles que desean diferir sus embarazos, los
estudios existentes no indican que los test de reserva ovárica existentes sean
mejores que la edad sola para predecir si tendrá problemas para conseguir
un embarazo en el futuro. En mujeres mayores que desean saber si podrían
posponer o no su primer embarazo, parece que si es útil la realización de un
test de reserva ovárica, el cual podría tener un VPP de 79% frente a un 60%
si nos basamos en la edad solamente (Bukman et al., 2001). Sin embargo
estos resultados están basados en un solo estudio y deben ser validados
antes de sacar conclusiones definitivas.
Se han comercializado kits de varias hormonas, FSH, HAM e InhibinaB para valorar la reserva ovárica, sin embargo es necesario realizar estudios
de validación (valores predictivos, población a aplicar, puntos de corte), antes
de generalizar su uso clínico.
3. CONCLUSIONES
Los test de reserva ovárica no tienen un valor predictivo que justifique
su uso en el screening de donantes de ovocitos, ya que aunque como hemos
visto algunos trabajos han relacionado los test descritos con la cantidad de
ovocitos, desgraciadamente ninguno puede darnos una información directa
sobre la calidad. La mayor parte de las publicaciones sobre reserva ovárica
se basan en la población sometida a TRA y no pueden ser extrapolados a
todas las mujeres infértiles o a la población general en edad reproductiva,
por lo que no estaría justificado su uso en mujeres jóvenes donantes de
ovocitos. Por otra parte, debemos aceptar el hecho de que es inútil intentar
determinar la validez diagnóstica de los test de reserva ovárica hasta que no
166
estemos de acuerdo sobre su definición y otras variables que influyen en el
mismo (Maheshwari et al., 2006), tales como población sobre la que se
debe aplicar y que tratamientos podrían realizarse para mejorar la baja
reserva ovárica.
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reflexiones sobre la evaluación de donantes de gametos y embriones

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