Cobertura de salud grupal Renuncia de cobertura

Cobertura de salud grupal Renuncia de cobertura

Cobertura de salud grupal
Renuncia de cobertura
Si NO se está inscribiendo en el plan de salud grupal de su Empleador, completar este formulario y firmar abajo.
Renuncia:
Certifico que se me dio la oportunidad de participar en la cobertura médica grupal de mi Empleador, que se ofrece a
través de New Mexico Health Connections.
Elijo no participar en el plan de seguro médico grupal de mi Empleador por las siguientes razones:
□
Tengo otro seguro médico grupal ofrecido por:
Titular de Póliza de Seguro
Relación:
Aseguradora:
Nombre del Empleador:
□
Tengo Medicare.
□
Tengo Medicaid.
□
Tengo una póliza de seguro médico individual.
□ No deseo inscribirme en ninguna cobertura en este momento.
Declino la oportunidad para inscribirme en el plan médico grupal de mi empleador ofrecido por New Mexico Health
Connections. Comprendo que tener cobertura de seguro de salud es un requisito del gobierno federal y que puede
que deba pagar una multa si no tengo cobertura.
Firma del empleado:
Nombre del empleado (letra de imprenta):
Nombre del Empleador:
Si usted declina la cobertura en este momento, podrá inscribirse a usted mismo o a personas a cargo en el futuro. Las
disposiciones de Inscripción Especial se encuentran disponibles para aquellos que pierden cobertura o que tienen un
evento calificado como matrimonio, nacimiento de un hijo o adopción de un niño, por mencionar algunos. La
inscripción se deberá solicitar dentro de un período de tiempo designado del evento calificado. Comuníquese con su
Empleado o con NMHC para obtener más información.
NMHC0029-0214