kipp 3d atletismo - KIPP 3D Athletics

KIPP 3D ATLETISMO
PREPARACION EVALUACION FISICA Y FORMA DE HISTORIA MÉDICA
Nombre del Estudiante: ________________________
Escuela: _____________________________
(Apellido) (Nombre) (Inicial)
Grado: _________ Sexo:
Masculino
Femenino Seguro Social#: _________________________
Dirección de la Casa: ____________________________ Fecha de Nacimiento: ___/___/_____________
Ciudad: _________________ Código Postal: _________ Teléfono de la casa #: (
) _______________
Padres o Tutores
Nombre del Padre: ______________________________ Teléfono del Trabajo #: ( ) ______________
Nombre de la Madre: ___________________________
Teléfono del Trabajo #: ( ) ______________
Enumere dos personas (excepto sus padres) para ser notificados en caso de emergencia:
1.___________________________________________ Relación: ______________________________
Teléfono de la Casa #: ( ) _________________ Teléfono del Trabajo #: ( ) ______________
2.___________________________________________
Teléfono de la Casa #: ( ) _________________
Relación: ______________________________
Teléfono del Trabajo #: ( ) ______________
Liste cualquier estado físico conocido que pueda resultar en emergencia: _________________________
_____________________________________________ Medicación: ____________________________
Información del Seguro
Nombre del Seguro de Salud de los Padres: _________________________________________________
Número de Póliza: _____________________________________________________________________
Numero de Grupo de la Póliza: _____________________Es esta póliza un
HMO o
(Verifique si procede)
PPO?
Nombre del Asegurado: __________________________
Médico Personal: _______________________________ Teléfono: _______________________________
PRE-PARTICIPACION EN EDUCACION FISICA
Peso
Altura
Visión: R20/_
%Grasa Corporal (opcional)
L 20/
Pulso
Corregido: Y N Pupilas
NORMAL
Precio Arterial
Igual
HALLAZGOS ANORMALES
MEDICOS
Apariencia
Ojos/Oídos/Nariz/Garganta
Ganglios Linfáticos
Corazón: La auscultación
del corazón en la posición
supina.
Corazón: La auscultación
del corazón en la posición
de pie.
Pulso
Pulmones
Abdomen
Genitales (varones
solamente)
Piel
MUSCOLOESQUELETICO
Cuello
Espalda
Hombro/Brazo
Codo/Antebrazo
Muñeca/Mano
Cadera/Muslo
Rodilla
Pierna
Pie
AUTORIZACION
Autorizado para participar en todos los deportes
Autorizado después de completar la evaluación/rehabilitación para:
No autorizado para:
Razón:
Recomendaciones:
Fecha del Examen
Dirección y Teléfono del Medico
Desigual
Nombre del Medico Impreso
Firma del Médico, MD or DO
Acuerdo de Padres y Estudiantes/ Formulario de
Reconocimiento de Esteroides Anabólicos, Uso y
Pruebas de Esteroides al Azar
• La ley del estado de Texas prohíbe poseer, distribuir, entregar o administrar un esteroide en una manera no permitida
por la ley estatal.
• La ley del estado de Texas también establece que el trabajo del cuerpo, el aumento muscular o el aumento de la masa
muscular o fuerza a través del uso de un esteroide por una persona que se encuentra en buen estado de salud no es un
propósito médico válido.
• La ley del estado de Texas requiere que sólo un médico con licencia y autoridad para recetar medicamentos puede
recetar un esteroide para una persona.
• Cualquier violación de la ley estatal en relación con los esteroides es un delito castigado con encarcelamiento y reclusión
en el Departamento de Justicia Criminal de Texas.
ACUSO DE RECIBIDO DEL ESTUDIANTE Y ACUERDO
Como requisito previo a la participación en las actividades atléticas de UIL, estoy de acuerdo que no voy a usar los esteroides
anabólicos como se define en el Protocolo DEL Programa UIL Pruebas Anabólicos de Esteroides. He leído este formulario y
entiendo que se me puede pedir que me someta a pruebas para detectar la presencia de esteroides anabólicos en mi cuerpo, y yo
por este medio acuerdo someterme a tales pruebas y análisis por un laboratorio certificado. Además, entiendo y acepto que los
resultados de las pruebas de esteroides pueden ser proporcionados a determinados individuos en mi escuela secundaria como se
especifica en el esteroide anabólico Protocolo del Programa de Pruebas de Anabólicas de Esteroides de UIL , que está disponible
en el sitio Web de UIL en www.uiltexas.org. Entiendo y acepto que los resultados de las pruebas de esteroides serán mantenidos
de forma confidencial en la medida requerida por la ley. Entiendo que el no proporcionar información precisa y veraz me podría
someter a sanciones según lo determinado por la UIL .
Nombre del estudiante ( letra de molde): ________________________________________ Grado (9-12) _________________
Firma del estudiante: _____________________________________________ Fecha: ________________________________
CERTIFICATION DEL PADRE / TUTOR Y ACUSO DE RECIBIDO
Como requisito previo a la participación de mi hijo en las actividades atléticas de UIL , certifico y reconozco que he leído este
formulario y entiendo que mi estudiante debe abstenerse del uso de esteroides anabólicos y puede ser sometido a pruebas para
detectar la presencia de esteroides anabólicos en su cuerpo. Yo estoy de acuerdo en presentar a mi hijo a tales pruebas y análisis
por un laboratorio certificado. Además, entiendo y acepto que los resultados de las pruebas de esteroides pueden ser
proporcionados a determinados individuos en la escuela secundaria de mi hijo como se especifica en el Protocolo Programa de
Pruebas Anabólicas de Esteroides de UIL , que está disponible en el sitio Web de UIL en www.uiltexas.org. Entiendo y acepto que
los resultados de las pruebas de esteroides mantendrán de forma confidencial en la medida requerida por la ley. Entiendo que el
no proporcionar información precisa y veraz podría someter a mi estudiante a sanciones según lo determinado por la UIL.
Nombre (letra de molde):
Firma:
Fecha:
Relación con el estudiante:
Forma de Conocimiento – Conmoción Celebrar
Definición de Concusión - significa un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro causado por una fuerza física traumática o
impacto en la cabeza o el cuerpo, lo que puede: (A) incluir la función cerebral alterada temporal o prolongado resultando en síntomas físicos,
cognitivos o emocionales o alterando los patrones de sueño; y (B) se refieren a la pérdida de la conciencia.
Prevención - Enseñar y practicar el juego seguro y una técnica adecuada.
- Seguir las reglas del juego.
- Asegúrese de que los dispositivos de protección se usa para todas las prácticas y juegos.
- El equipo de protección debe encajar correctamente y ser inspeccionado regularmente.
Signos y síntomas de conmoción cerebral - Los signos y síntomas de una conmoción cerebral pueden incluir pero no están limitados a:
dolor de cabeza, parece estar aturdido o atontado, tinitas (zumbido en los oídos), fatiga, dificultad para hablar, náuseas o vómitos, mareos,
pérdida del equilibrio, visión borrosa, sensibilidad a la luz o el ruido, se siente mareado o niebla, pérdida de memoria o la confusión.
Supervisión - Cada distrito deberá nombrar y aprobar un Equipo de Supervisión de Conmoción Cerebral (COT). El COT deberá incluir por lo
menos un médico y un preparador físico, si alguno fuere contratado por el distrito escolar. Otros miembros pueden incluir: La enfermera de
práctica avanzada, neuropsicología o un asistente médico. El COT se encarga de desarrollar el volver a jugar protocolo basado en la evidencia
científica revisada por pares.
El tratamiento de la conmoción cerebral - El estudiante-atleta será removido de la práctica o la competencia de inmediato si se sospecha
que han sufrido una conmoción cerebral. Cada estudiante-atleta sospecha de sufrir una conmoción cerebral debe ser visto por un médico antes
de que puedan reincorporarse a la actividad deportiva. El tratamiento para la concusión es el descanso cognitivo. Los estudiantes deben limitar la
estimulación externa, como ver la televisión, jugar a videojuegos, el envío de mensajes de texto, uso de la computadora, y las luces brillantes.
Cuando todas las señales y síntomas de una conmoción cerebral han despejado y el estudiante ha recibido la aprobación escrita de un médico, el
estudiante- atleta puede comenzar el regreso de su distrito para jugar protocolo según lo determinado por el Equipo de Supervisión conmoción
cerebral.
Volver a Jugar - De acuerdo con el Código de Educación de Texas, Sección 38.157 :
Un estudiante que es retirado de la práctica del atletismo intercesora o competición bajo la Sección 38.156 , no se puede permitir que practicar o
competir de nuevo después de la fuerza o impacto cree que causó la conmoción cerebral hasta que:
( 1 ) el estudiante ha sido evaluado, utilizando protocolos médicos establecidos basados en la evidencia científica revisada por pares , por
un médico tratante elegido por el estudiante o el padre o tutor del estudiante s u otra persona con autoridad legal para tomar decisiones
médicas por el estudiante ;
( 2 ) El estudiante ha cumplido con cada requisito del protocolo de retorno al juego establecido bajo la Sección 38.153 necesarios para que
el estudiante vuelva a jugar ;
( 3 ) El médico tratante ha proporcionado una declaración escrita indicando que , según el criterio profesional del médico s , que es seguro
para que el estudiante regrese a jugar ; y
( 4 ) El estudiante y los padres del estudiante o tutor u otra persona con autoridad legal para tomar decisiones médicas por el alumno :
(A) Han reconocido que el estudiante ha completado los requisitos del protocolo de retorno al juego necesario para que el estudiante
vuelva a jugar;
(B) han proporcionado la declaración escrita del médico s el tratamiento bajo la Subdivisión (3) a la persona responsable de cumplir con
el protocolo de retorno al juego bajo el inciso (c) y la persona que tiene responsabilidades de supervisión de conformidad con el inciso
(c); y
(C) han firmado un formulario de consentimiento que indica que la persona que firma:
(i) Se ha informado en relación y presta su consentimiento para que el estudiante participa en volver a jugar de acuerdo con el
Protocolo de retorno al juego;
(ii) Entiende los riesgos asociados con el estudiante de volver a jugar y que cumplirá con todos los requisitos actuales en el protocolo
de retorno al juego;
(iii) su aprobación a que se revelen a las personas adecuadas, en conformidad con la Ley de Responsabilidad de 1996 (Pub. L. No.
104191) y Portabilidad del Seguro de Salud, de la declaración escrita del médico tratante bajo la Subdivisión (3) y, en su caso, las
Recomendaciones de retorno al juego del médico tratante; y
(iv) Comprende las disposiciones de inmunidad bajo la Sección 38.159
Firma del padre: ___________________________________________________ Fecha: _________________________________
Firma del estudiante: _______________________________________________ Fecha: _________________________________
500 Tidwell
Houston, TX 77022
KIPP 3D: Athletics
(832) 752-2251
INSTRUCCIONES PARA QUE LOS PADRES COMPLETEN LA HISTORIA MÉDICA DE SU HIJO:
Escriba una marca (x) para una respuesta positive o una fecha en su caso. Circule las preguntas que no
sabe las respuestas.
Apellido
Nombre
Nombre_________________________ Grado___________
Escuela________________________
1. Ha tenido una lesión o enfermedad medica desde su último chequeo o deporte físico?
2. Tiene alguna enfermedad en curso o crónica?
3. Alguna vez ha sido hospitalizado por una noche?
4. Alguna vez ha tenido una cirugía?
5. Está tomando cualquier prescripción o medicamentos de venta sin receta, o el uso de un inhalador?
6. Está tomando cualquier tipo de vitaminas o suplementos para ganar/perder peso o mejorar su rendimiento?
7. Tiene alguna alergia (por ejemplo, polen, medicamentos, alimentos, picaduras de insectos)?
8. Alguna vez has tenido un desarrollo de sarpullido u urticaria durante o después del ejercicio?
9. Alguna vez se ha desmayado durante o después del ejercicio?
10. Alguna vez se ha sentido mareado durante of después del ejercicio?
11. Ha tenido alguna vez dolor de pecho durante o después del ejercicio?
12. Esta más cansado que sus amigos durante el ejercicio?
13. Ha tenido palpitaciones del corazón o latidos omitidos?
14. Has tenido presión arterial alta o colesterol alto?
15. Alguna vez le han dicho que usted tiene un soplo en el corazón?
16. Algún miembro de la familia o pariente murió de problemas cardiacos o muerte súbita antes
de los 50 años?
17. Algún miembro de la familia ha sido diagnosticado con agrandamiento del corazón,(miocardiopatía dilatada), la
Miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo u otra cardiopatía ( Síndrome de Brugada, etc.), el síndrome de
Marfan, o ritmo cardiaco subnormal?
18. Ha tenido una infección viral (por ejemplo, mononucleosis) en el último mes?
19. Restringió a un médico de su participación en los deportes para cualquier problema del corazón?
20. Tiene problemas actuales de los pies (por ejemplo, erupciones, ampollas, verrugas, hongos)?
21. Alguna vez ha tenido una lesión o conmoción cerebral o en la cabeza?
22. Alguna vez ha sido noqueado, perder el conocimiento, o ha perdido la memoria?
En caso afirmativo, cuantas veces?
Cuando fue la última conmoción cerebral?
Cuan severo fue cada uno? (Explique a continuación)
23. Alguna vez ha tenido una convulsión?
24. Tiene dolores de cabeza frecuentes o graves?
25. Has tenido entumecimiento u hormigueo en los brazos, las manos o los pies ?
26. Alguna vez has tenido un aguijón quemador o un nervio pellizcado?
27. Le falta algún órgano par?
28. Esta bajo el cuidado de un médico?
29. Alguna vez has enfermado por hacer ejercicio en el calor?
30. Usted tose, tiene congestiones o dificultad para respirar durante o después del ejercicio?
31. Tiene asma?
32. Usted tiene alergias temporales que requieren tratamiento médico?
33. Utiliza algún equipo de protección o correctivo especial que no se utilizan en general para el deporte o la
posición? (eje., apoyo, retención en los dientes, prótesis de oído)?
34. Has tenido algun problema con los ojos o la vision?
35. Usted usa lentes regulares, de contacto o de protección?
36. Alguna vez has tenido un esguince, distensión o hinchazón después de una lesión?
37. Se ha roto o fracturado algún hueso o dislocado alguna coyuntura?
38. Quiere llegar a pesar más o menos de lo que pesa ahora?
39. Has tenido algún problema con el dolor/ inflamación en los músculos, tendones, huesos o articulaciones? En ese caso, explique
abajo.
40. Usted pierde peso regularmente para cumplir con los requisitos de peso para su deporte?
41. Se siente estresado?
42. Anote las fechas de sus vacunas más recientes para:
Tétano
Sarampión
Hepatitis
Varicela __________________________
Solo para mujeres
1.
2.
3.
4.
Cuando fue su primer periodo menstrual?
Cuando fue su primer periodo menstrual más reciente?
Cuanto tiempo por lo general tiene desde el inicio de un periodo y el comienzo de otro?
Cual fue el tiempo más largo entre periodos en el año pasado?
_________
Si usted responde afirmativamente a alguna pregunta en relación a un posible problema de salud
cardiovascular, según se identifica en el formulario, se debe restringir de seguir participando hasta que se
examina y se aclaró por un médico, asistente médico, quiropráctico o médico de la enfermera del individuo.
Por favor explique aqui cualquier respuesta anterior SI, (adjunte otra hoja si es necesario):
Yo por este medio declare que, en lo mejor de mi conocimiento, las respuestas a las preguntas arriba están
completas y correctas.
Firma del Estudiante
Firma del Padre o Tutor
DEPARTAMENTO ATLETICO DE KIPP 3D
Atención Autoridades Escolares: Este formulario debe ser firmado anualmente por el estudiante y el padre / tutor y estar en los
archivos de su la escuela antes de que el estudiante puede participar en cualquier sesión de la práctica, la línea de golpeo, o
concurso. Una copia de la historia clínica del estudiante y el formulario de examen físico firmado por un médico o un formulario
de historia médica firmada por un padre también deben estar en el archivo en su escuela.
Nombre del Estudiante: ___________________________
Fecha de Nacimiento
Escuela Actual
Permiso del Padre o Tutor
Yo doy mi consentimiento para que el estudiante arriba para competir en la Liga Interescolar Universitaria deportes aprobado , y viajar con el
entrenador u otro representante de la escuela en cualquier viaje .
Se entiende que a pesar de que el equipo de protección es usado por el atleta siempre que sea necesario , la posibilidad de un accidente aún
permanece. Ni la Liga Interescolar Universitaria ni la escuela secundaria asume ninguna responsabilidad en caso de que ocurra un accidente .
He leído y entiendo las reglas Liga Interescolar Universitaria en el reverso de este formulario y estoy de acuerdo que mi hijo / hija va a cumplir con
todas las reglas de la Liga Interescolar Universitaria .
El abajo firmante se compromete a ser responsable por el retorno seguro de todos los equipos de atletismo expedido por la escuela para el
estudiante nombrado arriba .
Si, a juicio de los representantes de la escuela, el estudiante arriba necesita atención inmediata y tratamiento como resultado de cualquier lesión o
enfermedad, Por la presente solicito , autorizo , y el consentimiento para tal cuidado y tratamiento que puede darse a dicho estudiante por cualquier
médico , entrenador de atletismo con licencia , enfermera , hospital o representante de la escuela ; y yo no estoy de acuerdo en indemnizar y no
responsabilizar a la escuela y cualquier representante de la escuela de cualquier reclamo por cualquier persona sea quien sea a causa de esa
atención y el tratamiento de dicho estudiante .
He recibido el Manual de Información para Padres UIL sobre temas de salud y seguridad, incluyendo conmociones cerebrales y mis
responsabilidades como padre / tutor. Entiendo que el no proporcionar información precisa y veraz sobre las formas UIL podría someter al estudiante
en cuestión de las sanciones determinadas por la UIL .
El Manual de Información para el Padre UIL se encuentra en www.uiltexas.org / files / atletismo / manuales / padre - información - manual.pdf .
Su firma abajo da la autorización necesaria para que el distrito escolar, sus entrenadores con licencia deportivos, entrenadores , médicos asociados y
personal de seguros de estudiante para compartir información sobre el diagnóstico y tratamiento médico para su hijo .
A los Padres: Marque cualquier actividad en la cual su estudiante está autorizado a
participar.
Baseball
Football
Softball
Tenis
Básquetbol
Golf
Natación y Buceo
Pista y Campo
Carrera
Futbol
Tenis en Equipo
Vóleibol
Lucha
Fecha: ____________________
Firma del Padre o Tutor ______________________________
Dirección __________________________________________
Ciudad ____________________________Estado ________________ Código _____________
Teléfono de la Casa ______________________ Teléfono del Trabajo ___________________
INFORMACION GENERAL
Los entrenadores de la escuela no pueden:
• Transporte, registro, o instruir a los estudiantes en los grados 7-12 de la zona de asistencia en el béisbol no escolar, baloncesto,
fútbol, softball, o campos de voleibol (excepción: Vea la Sección 1209 de la Constitución y Leyes del concurso).
• Dar a cualquier instrucción o programar una práctica para un individuo o un equipo durante la temporada baja, excepto durante
el día en la escuela de atletismo período en el béisbol, baloncesto, fútbol, fútbol, softball, voleibol o
• Las escuelas y clubes de apoyo de la escuela no pueden proporcionar los fondos, honorarios o el transporte para actividades no
escolares.
REGLAS GENERALES DE ELIGIBILIDAD
• De acuerdo con las normas de UIL , los estudiantes pueden ser elegibles para representar a su escuela en actividades interescolares si
ellos:
• No tiene los 19 años de edad o más en o antes del 1 de septiembre del año escolar actual.( Vea la Sección 446 del
• Constitución y Leyes del concurso para la excepción).
• no se han graduado de la escuela secundaria.
• están inscritos en el sexto día de clases del año escolar en curso o han tenido una asistencia de quince días calendario inmediatamente
anterior a un concurso universitario.
• son estudiantes de tiempo completo en la escuela secundaria participante que desean representar .
• matriculado inicialmente en el noveno grado hace no más de cuatro año .
• están cumpliendo con los estándares académicos requeridos por la ley estatal.
• vivir con sus padres en el interior de la zona de asistencia del distrito escolar de su primer año de asistencia.
(Residencia de los padres se aplica solo a la elegibilidad de un equipo universitario.) Cuando los padres no residen dentro de la zona de
asistencia del distrito el estudiante podría ser elegible si: el estudiante ha estado en asistencia continua durante al menos un año natural
y no tiene matriculado en otra escuela ; Ningún incentivo se da al estudiante a asistir a la escuela (por ejemplo: los estudiantes o sus
padres deben pagar su alojamiento y comida cuando ellos no viven con un familiar ; estudiantes conduciendo de regreso al distrito deben
pagar sus propios costos de transporte); y que no es una violación de las políticas de la escuela o TEA para que el estudiante siga
asistiendo a la escuela. Los estudiantes colocados por la Comisión Juvenil de Texas están cubiertos bajo la Residencia Custodial (véase la
Sección 442 de la Constitución y las reglas del concurso).
• han observado todas las disposiciones de la Regla de Premios.
• no haber sido contratado . (No se aplica al reclutamiento de la universidad como lo permite la regla.)
• no han violado ninguna disposición de la regla campamento de verano. Entrante 10-12 estudiantes del grado no asistirá a una pelota de
béisbol , baloncesto, fútbol, fútbol, voleibol o campamento en el que un séptimo a duodécimo grado técnico de su zona de asistencia del
distrito escolar , trabaja, instruye, transporta o se registra que los estudiantes en el campamento. Los estudiantes que estarán en los
grados 7, 8, y 9 podrán asistir a una de béisbol, uno de baloncesto , uno de fútbol, uno de fútbol, uno de softbol, y uno de voleibol
campamento en el que se empleado un entrenador de su zona de asistencia del distrito escolar , por no más de seis días consecutivos
cada verano en cada tipo de campo de deportes. Campamentos de Béisbol, Baloncesto, Fútbol, Softball y Voleibol cuando el personal
escolar trabajan con sus propios alumnos podrán celebrarse en Mayo, después de que el último día de clases, Junio, Julio y Agosto antes
del segundo Lunes de Agosto . Si esos campamentos son patrocinados por el personal del distrito escolar, que deberán celebrarse dentro
de los límites del distrito escolar y el superintendente o su designado deberá aprobar el arancel de honorarios.
• han observado todas las disposiciones de la Regla de Atletismo Amateur. Los estudiantes no pueden aceptar dinero u otra consideración
de valor (propiedad o servicio tangible o intangible que incluye todo lo que es útil, usable, vender o consumir) para participar en cualquier
deporte atlético durante cualquier parte del año. Los atletas no podrán recibir a título oneroso por permitir que sus nombres sean
utilizados para la promoción de cualquier producto, programa o servicio. Los estudiantes que inadvertidamente violen la regla de
aficionados al aceptar a título oneroso pueden recuperar la elegibilidad atlética al devolver la consideración de valor. Si los individuos
devuelven la consideración de valor dentro de los 30 días después de que se les informa de la violación de las reglas, que recuperan su
elegibilidad atlética al regresar ella. Si no llegan a un plazo de 30 días, ellos siguen siendo inelegibles por un año desde el momento en
que aceptaron. Durante el período de tiempo desde que los estudiantes reciban a título oneroso hasta que regresen , ellos no son
elegibles para la competición atlética del equipo universitario en el deporte en el que ocurrió la violación. Una pena mínima para participar
en un concurso , mientras inelegible es la pérdida del concurso.
• no cambio de escuela para los propósitos atléticos
Entiendo que el no proporcionar información precisa y veraz sobre las formas UIL podría someter al estudiante en
cuestión de las sanciones determinadas por la UIL .
He leído las regulaciones citadas anteriormente y estoy de acuerdo en seguir las reglas .
Firma del Estudiante:
KIPP 3D ATHLETICS
PREPARATION PHYSICAL EVALUATION & MEDICAL HISTORY FORM
Student’s Name _______________________________________________ School: ________________
(Last)
Grade: ____________
Sex:
Male
(First)
Female
(MI)
Social Security #: _____________________
Home Address: ___________________________________ Date of Birth: ____/____/______________
City: ___________________________ Zip _____________ Home Phone #: (
) _______________
Parents or Guardians
Father’s Name: ___________________________________ Work Phone #: (
) ________________
Mother’s Name: ___________________________________ Work Phone #: (
) ________________
List two persons (other than parents) to be notified in case of emergency:
1. ______________________________________________ Relationship: ________________________
Home Phone #: (
) ____________________ Work Phone #: (
) ________________
2. ______________________________________________ Relationship: ________________________
Home Phone #: (
) ____________________ Work Phone #: (
) _________________
List any known physical condition which may result in emergency: ______________________________
________________________________________________ Medication: _________________________
Insurance Information
Name of Parent’s Health Insurance: ______________________________________________________
Policy Number: _______________________________________________________________________
Group Policy Number: _____________________________ Is this policy a
HMO or
PPO?
(Check if appropriate)
Name of Insured: ____________________________
Personal Physician:
Phone:
PREPARTICIPATION PHYSICAL EVALUATION
Weight _______ Height _______ %Body fat (optional)
Pulse _______ Blood Pressure________
Vision: R20/_____________ L 20/______________ Corrected: Y N Pupils
NORMAL
Equals
Unequal
ABNORMAL FINDINGS
MEDICAL
Appearance
Eyes/Ears/Nose/Throat
Lymph Nodes
Heart-Auscultation of the
heart in the supine position.
Heart- Auscultation of the
heat the standing position.
Pulses
Lungs
Abdomen
Genitalia (males only)
Skin
MUSCULOSKELETAL
Neck
Back
Shoulder/Arm
Elbow/Forearm
Wrist/Hand
Hip/Thigh
Knee
Leg
Foot
CLEARANCE
Cleared for participation in all sports
Cleared after completing evaluation/rehabilitation for: ______________________________
Not cleared for: ________________________ Reason: _____________________________
Recommendations: ____________________________________________________________
___________________________________
Date of Examination
_____________________________________
Printed Name of Physician
___________________________________
Physician Address & Phone Number
_____________________________________
Signature of Physician, MD or DO
Parent and Student Agreement/Acknowledgement Form
Anabolic Steroid Use and Random Steroid Testing
• Texas state law prohibits possessing, dispensing, delivering or administering a steroid in a
manner not allowed by state law.
• Texas state law also provides that body building, muscle enhancement or the increase in muscle bulk or strength
through the use of a steroid by a person who is in good health is not a valid medical purpose.
• Texas state law requires that only a licensed practitioner with prescriptive authority may prescribe a steroid for a
person.
• Any violation of state law concerning steroids is a criminal offense punishable by confinement in jail or
imprisonment in the Texas Department of Criminal Justice.
STUDENT ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
As a prerequisite to participation in UIL athletic activities, I agree that I will not use anabolic steroids as defined in the
UIL Anabolic Steroid Testing Program Protocol. I have read this form and understand that I may be asked to submit to
testing for the presence of anabolic steroids in my body, and I do hereby agree to submit to such testing and analysis
by a certified laboratory. I further understand and agree that the results of the steroid testing may be provided to
certain individuals in my high school as specified in the UIL Anabolic Steroid Testing Program Protocol which is available
on the UIL website at www.uiltexas.org. I understand and agree that the results of steroid testing will be held
confidential to the extent required by law. I understand that failure to provide accurate and truthful information could
subject me to penalties as determined by UIL.
Student Name (Print): _____________________________________ Grade (9-12) _______
Student Signature: _____________________________ Date: ___________
PARENT/GUARDIAN CERTIFICATION AND ACKNOWLEDGEMENT
As a prerequisite to participation by my student in UIL athletic activities, I certify and acknowledge that I have read this
form and understand that my student must refrain from anabolic steroid use and may be asked to submit to testing for
the presence of anabolic steroids in his/her body. I do hereby agree to submit my child to such testing and analysis by a
certified laboratory. I further understand and agree that the results of the steroid testing may be provided to certain
individuals in my student’s high school as specified in the UIL Anabolic Steroid Testing Program Protocol which is
available on the UIL website at www.uiltexas.org. I understand and agree that the results of steroid testing will be held
confidential to the extent required by law. I understand that failure to provide accurate and truthful information could
subject my student to penalties as determined by UIL.
Name (Print): ___________________________________________
Signature: _____________________________ Date: ___________
Relationship to student: ___________________________________
Concussion Acknowledgement Form
Definition of Concussion - means a complex pathophysiological process affecting the brain caused by a traumatic physical force or
impact to the head or body, which may: (A) include temporary or prolonged altered brain function resulting in physical, cognitive, or
emotional symptoms or altered sleep patterns; and (B) involve loss of consciousness.
Prevention – Teach and practice safe play & proper technique.
– Follow the rules of play.
– Make sure the required protective equipment is worn for all practices and games.
– Protective equipment must fit properly and be inspected on a regular basis.
Signs and Symptoms of Concussion – The signs and symptoms of concussion may include but are not limited to: Head ache,
appears to be dazed or stunned, tinnitus (ringing in the ears), fatigue, slurred speech, nausea or vomiting, dizziness, loss of balance,
blurry vision, sensitive to light or noise, feel foggy or groggy, memory loss, or confusion.
Oversight - Each district shall appoint and approve a Concussion Oversight Team (COT). The COT shall include at least one
physician and an athletic trainer if one is employed by the school district. Other members may include: Advanced Practice Nurse,
neuropsychologist or a physician’s assistant. The COT is charged with developing the Return to Play protocol based on peer reviewed
scientific evidence.
Treatment of Concussion - The student-athlete shall be removed from practice or competition immediately if suspected to have
sustained a concussion. Every student-athlete suspected of sustaining a concussion shall be seen by a physician before they may
return to athletic participation. The treatment for concussion is cognitive rest. Students should limit external stimulation such as
watching television, playing video games, sending text messages, use of computer, and bright lights. When all signs and symptoms of
concussion have cleared and the student has received written clearance from a physician, the student-athlete may begin their
district’s Return to Play protocol as determined by the Concussion Oversight Team.
Return to Play - According to the Texas Education Code, Section 38.157:
A student removed from an interscholastic athletics practice or competition under Section 38.156 may not be permitted to practice or
compete again following the force or impact believed to have caused the concussion until:
(1) the student has been evaluated, using established medical protocols based on peer-reviewed scientific evidence, by a treating
physician chosen by the student or the student ’s parent or guardian or another person with legal authority to make medical
decisions for the student;
(2) The student has successfully completed each requirement of the return-to-play protocol established under Section 38.153
necessary for the student to return to play;
(3) The treating physician has provided a written statement indicating that, in the physician ’s professional judgment, it is safe
for the student to return to play; and
(4) The student and the student’s parent or guardian or another person with legal authority to make medical decisions for the
student:
(A) have acknowledged that the student has completed the requirements of the return-to-play protocol necessary for the
student to return to play;
(B) have provided the treating physician ’s written statement under Subdivision (3) to the person responsible for compliance
with the return-to-play protocol under Subsection (c) and the person who has supervisory responsibilities under Subsection (c);
and
(C) Have signed a consent form indicating that the person signing:
(i) Has been informed concerning and consents to the student participating in returning to play in accordance with the
return-to-play protocol;
(ii) Understands the risks associated with the student returning to play and will comply with any ongoing requirements in the
return-to-play protocol;
(iii) Consents to the disclosure to appropriate persons, consistent with the Health Insurance Portability and Accountability Act
of 1996 (Pub. L. No. 104-191), of the treating physician’s written statement under Subdivision (3) and, if any, the return-toplay recommendations of the treating physician; and
(iv) Understands the immunity provisions under Section 38.159
Parent Signature _______________________________________________ Date: ____________________
Student Signature: ______________________________________________ Date: ____________________
4610 E. Crosstimbers
Houston, TX 77016
KIPP 3D: Athletics
(832) 752-2251
DIRECTIONS TO PARENTS FOR COMPLETING YOUR CHILD’S MEDICAL HISTORY:
Enter a mark (x) for a positive response or a date where appropriate. Circle questions you do not know the
answers to.
Last
First
Name_________________________ Grade___________
School________________________
1. Have you had a medical illness or injury since your last check-up or sports physical?
2. Do you have any ongoing or chronic illness?
3. Have you ever been hospitalized overnight?
4. Have you ever had surgery?
5. Are you taking any prescription or non-prescription medication, or using an inhaler?
6. Are you taking any vitamins or supplements to gain/lose weight or enhance your performance?
7. Do you have any allergies (i.e., pollen, medicine, food, stinging insects)?
8. Have you ever had a rash or hives develop during or after exercise?
9. Have you ever passed out during or after exercise?
10. Have you ever been dizzy during or after exercise?
11. Have ever had chest pain during or after exercise?
12. Do you get more tired than your friends during exercise?
13. Have you had racing of your heart or skipped beats?
14. Have you had high blood pressure or high cholesterol?
15. Have you ever been told that you have a heart murmur?
16. Has any family member or relative died of heart problems or sudden death before
age 50?
17. Has any family member been diagnosed with enlarged heart, (dilated cardiomyopathy),
hypertrophic cardiomyopathy, long QT syndrome or other ion channelpathy
(Brugada, syndrome, etc), Marfan’s syndrome, or subnormal heart rhythm?
18. Have you had a viral infection (i.e., mononucleosis) in the last month?
19. Has a physician restricted your participation in sports for any heart problems?
20. Do you have any current skin problems (i.e., rashes, blisters, warts, fungus)?
21. Have you ever had a concussion or head injury?
22. Have you ever been knocked out, become unconscious, or lost your memory?
If yes, how many times?
When was the last concussion?
How server was each one? (Explain below)
23. Have you ever had a seizure?
24. Do you have frequent or severe headaches?
25. Have you ever had numbness or tingling in your arms, hands or feet?
26. Have you ever had a burner stinger or a pinched nerve?
27. Are you missing any paired organs?
28. Are you under a doctor’s care?
29. Have you ever become ill from exercising in the heat?
30. Do you cough, wheeze, or have trouble breathing during or after exercise?
31. Do you have asthma?
32. Do you have occasional allergies that require medical treatment?
33. Do you use any special protective or corrective equipment that aren’t usually used for your sport or
position? (i.e., brace, retainer on your teeth, hearing aid)?
34. Have you had any problems with your eyes or vision?
35. Do you wear glasses, contacts or protective eyewear?
36. Have you ever had a sprain, strain or swelling after an injury?
37. Have you broken or fractured any bones or dislocated any joints
38. Do you want to weigh more or less than you do now?
39. Have you had any problems with pain/swelling in muscles, tendons, bones or joints? If yes, explain below.
40. Do you lose weight regularly to meet weight requirements for your sport?
41. Do you feel stressed out?
42. Record the dates of your most recent immunizations (shots) for:
Tetanus ___________________ Measles________________________
Hepatitis __________________ Chickenpox _____________________
Females Only
1.
2.
3.
4.
When was your first menstrual period?
_________
When was your most recent menstrual period?
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How much time do you usually have from the start of one period to the start of another? _________
What was the longest time between periods in the last year?
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An individual answering in the affirmative to any question relating to a possible cardiovascular health issue, as
identified on the form, should be restricted from further participation until the individual is examined and
cleared by a physician, physician assistant, chiropractor, or nurse practitioner.
Please explain any YES answers above here (attached another sheet if necessary): ______________
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I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are complete and correct.
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Student’s Signature
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Parent or Guardian’s Signature
KIPP 3D ATHLETIC DEPARTMENT
Attention School Authorities: This form must be signed yearly by both the student and parent/guardian and be on file at your
school before the student may participate in any practice session, scrimmage, or contest. A copy of the student’s medical history
and physical examination form signed by a physician or medical history form signed by a parent must also be on file at your
school.
Student’s Name ____________________________________________________________
Date of Birth ________________
Current School ___________________________________________________________________________________________
Parent or Guardian’s Permit
I hereby give my consent for the above student to compete in University Interscholastic League approved sports, and travel with
the coach or other representative of the school on any trips.
It is understood that even though protective equipment is worn by the athlete whenever needed, the possibility of an accident still
remains. Neither the University Interscholastic League nor the high school assumes any responsibility in case an accident occurs.
I have read and understand the University Interscholastic League rules on the reverse side of this form and agree that my
son/daughter will abide by all of the University Interscholastic League rules.
The undersigned agrees to be responsible for the safe return of all athletic equipment issued by the school to the above named
student.
If, in the judgment of any representatives of the school, the above student needs immediate care and treatment as a
result of any injury or sickness, I do hereby request, authorize, and consent to such care and treatment as may be given to said
student by any physician, licensed athletic trainer, nurse, hospital, or school representative; and I do hereby agree to indemnify
and save harmless the school and any school representative from any claim by any person whomsoever on account of such care
and treatment of said student.
I have been provided the UIL Parent Information Manual regarding health and safety issues including concussions and my
responsibilities as a parent/guardian. I understand that failure to provide accurate and truthful information on UIL forms could
subject the student in question to penalties determined by the UIL.
The UIL Parent Information Manual is located at www.uiltexas.org/files/athletics/manuals/parent-information-manual.pdf.
Your signature below gives authorization that is necessary for the school district, its licensed athletic trainers, coaches, associated
physicians and student insurance personnel to share information concerning medical diagnosis and treatment for your student.
GENERAL INFORMATION
School coaches may not:
• Transport, register, or instruct students in grades 7-12 from their attendance zone in non-school baseball, basketball,
football, soccer, softball, or volleyball camps (exception: See Section 1209 of the Constitution and Contest Rules).
• Give any instruction or schedule any practice for an individual or a team during the off-season except during the one
in school day athletic period in baseball, basketball, football, soccer, softball, or volleyball
• Schools and school booster clubs may not provide funds, fees, or transportation for non-school activities.
GENERAL ELIGIBILITY RULES
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According to UIL standards, students could be eligible to represent their school in interscholastic activities if they:
are not 19 years of age or older on or before September 1 of the current scholastic year. (See Section 446 of the
Constitution and Contest Rules for exception).
have not graduated from high school.
are enrolled by the sixth class day of the current school year or have been in attendance for fifteen calendar day immediately
preceding a varsity contest.
are full-time students in the participant high school they wish to represent.
initially enrolled in the ninth grade not more than four years ago.
are meeting academic standards required by state law.
live with their parents inside the school district attendance zone their first year of attendance. (Parent residence
applies to varsity athletic eligibility only.) When the parents do not reside inside the district attendance zone the
student could be eligible if: the student has been in continuous attendance for at least one calendar year and has not
enrolled at another school; no inducement is given to the student to attend the school (for example: students or their
parents must pay their room and board when they do not live with a relative; students driving back into the district
should pay their own transportation costs); and it is not a violation of local school or TEA policies for the student
to continue attending the school. Students placed by the Texas Youth Commission are covered under Custodial
Residence (see Section 442 of the Constitution and Contest Rules).
have observed all provisions of the Awards Rule.
have not been recruited. (Does not apply to college recruiting as permitted by rule.)
have not violated any provision of the summer camp rule. Incoming 10-12 grade students shall not attend a baseball,
basketball, football, soccer, or volleyball camp in which a seventh through twelfth grade coach from their school district
attendance zone, works with, instructs, transports or registers that student in the camp. Students who will be
in grades 7, 8, and 9 may attend one baseball, one basketball, one football, one soccer, one softball, and one volleyball
camp in which a coach from their school district attendance zone is employed, for no more than six consecutive days each
summer in each type of sports camp. Baseball, Basketball, Football, Soccer, Softball, and Volleyball camps
where school personnel work with their own students may be held in May, after the last day of school, June, July and
August prior to the second Monday in August. If such camps are sponsored by school district personnel, they must be held
within the boundaries of the school district and the superintendent or his designee shall approve the schedule of fees.
have observed all provisions of the Athletic Amateur Rule. Students may not accept money or other valuable consideration
(tangible or intangible property or service including anything that is usable, wearable, salable or consumable) for participating in
any athletic sport during any part of the year. Athletes shall not receive valuable consideration for allowing their names to be
used for the promotion of any product, plan or service. Students who inadvertently violate the amateur rule by accepting
valuable consideration may regain athletic eligibility by returning the valuable consideration. If individuals return the valuable
consideration within 30 days after they are informed of the rule violation, they regain their athletic eligibility when they return it.
If they fail to return it within 30 days, they remain ineligible for one year from when they accepted it. During the period of time
from when students receive valuable consideration until they return it, they are ineligible for varsity athletic competition in the
sport in which the violation occurred. Minimum penalty for participating in a contest while ineligible is forfeiture of the contest.
did not change schools for athletic purposes.
I understand that failure to provide accurate and truthful information on UIL forms could subject
the student in question to penalties determined by the UIL.
I have read the regulations cited above and agree to follow the rules.
Signature of Student: ____________________________________________________________
Date________________