cienciaypráctica
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ciencia y práctica ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte XIX) Planificación quirúrgica y protética virtual. Cirugía mínimamente invasiva. Carga inmediata. 54 MaxillariS Febrero 2006 DR. PEDRO PEÑA MARTÍNEZ AUTORES Dr. Pedro Peña Martínez. Médico odontólogo. Cirujano Oral. Director del Fórum Implantológico Europeo. E-mail: [email protected] Madrid. Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Ex Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino. E-mail: [email protected] Pamplona. Hoy en día, el tipo de pacientes que demandan tratamientos con implantes dentales ha variado con respecto a aquellos que lo hacían hace 15 años, que eran en su mayoría desdentados totales, y para cuyo diagnóstico y plan de tratamiento era suficiente la realización de una ortopantomografía de magnificación conocida y una radiografía lateral de cráneo. Actualmente, los pacientes que tratamos son fundamentalmente desdentados parciales o unitarios y su diagnóstico requiere la fabricación de férulas quirúrgicas/radiológicas con contraste radioopaco y la realización de tomografías computarizadas con técnicas de reformateado multiplanar. Los pacientes demandan que las técnicas actuales permitan realizar cirugías cada vez menos traumáticas y con posoperatorios casi inexistentes. Otro aspecto del tratamiento con implantes que los pacientes valoran cada vez más es la inmediatez en la obtención de los resultados de dicho tratamiento. La cirugía guiada y el abordaje transmucoso de los implantes pretenden conseguir los mencionados beneficios y requerimientos de nuestros pacientes. NobelGuide® (Nobel Biocare) es un nuevo sistema que tiene la singularidad de permitir, además de los procesos de visualización, diagnóstico, planificación y realización de una férula de guía de la cirugía, la posibilidad de fabricar una prótesis atornillada con anterioridad a la colocación misma de los implantes y que se fijará en boca minutos después de finalizada la cirugía (Teeth in an Hour). MaxillariS Dientes en una hora Con el fin de conseguir aunar los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva y los de la función inmediata, se ha utilizado un sistema de guía quirúrgica mediante férulas estereolitográficas (NobelGuide®) que se compone de un potente software que permite la conversión de las imágenes en formato Dicom 3 (tal y como salen del escáner) a un formato que el ordenador puede leer e interpretar generando, asimismo, un modelo tridimensional de alta calidad (Software Premium). Este software permite las habituales tareas de visualización y marcaje de estructuras vitales, planificación virtual de la posición de los futuros implantes y, además, permite la visualización de la futura férula para que el clínico pueda dar su aprobación antes de ser encargada al centro Procera. Finalmente, junto con la férula, el clínico puede hacer el pedido de todos los componentes necesarios para la cirugía en una hoja de pedido que el programa genera por defecto y se adapta a los implantes y piezas protéticas planeadas para cada paciente, y que se envía por intranet, junto con la planificación del caso, a Suecia (Procera Network, Nobel Biocare, Gotemburgo, Suecia). El sistema se completa con kits quirúrgicos específicos (Brånemark System, Nobel Replace), que incluyen las fresas necesarias con tope de fresado, los transportadores para cada tipo de implante y piezas especiales que permiten fijar la férula de apoyo mucoso durante la cirugía. Febrero 2006 55 ciencia y práctica Las férulas son de apoyo dental y/o mucoso y permiten la colocación de implantes de paredes paralelas y hexágono externo (Brånemark MkIII, MkIV, Nobel Speedy) así como la colocación de implantes cónicos con conexión interna (Nobel Replace Groovy) de las plataformas NP, RP y WP. También se pueden colocar implantes Nobel Direct de una sola pieza. La auténtica novedad del sistema consiste en la posibilidad de tener una prótesis provisional de larga duración o definitiva, preparada de antemano, y que se colocará momentos después de terminada la cirugía. Esta prótesis puede cementarse (lo que requerirá un rebase con acrílico del puente provisional) o atornillarse, lo cual es posi- ble gracias a un ingenioso sistema de transepiteliales de ajuste telescópico (Guided Abutment) y cilindros provisionales de titanio, que corregirán los mínimos desajustes verticales que pudieran existir entre la prótesis y la posición definitiva de los implantes. Todo el trabajo se realiza previamente en el laboratorio sobre un modelo de implantes generado a partir de la férula quirúrgica, y su colocación y ajuste requieren sólo unos minutos. El grado de satisfacción alcanzado por los pacientes es altísimo y todos refieren ausencia absoluta de dolor e inflamación, así como una recuperación inmediata de su capacidad masticatoria (muchos comen o cenan normalmente el día de la cirugía). 2 1 Figs. 1 y 2. El primer paso consiste en realizar una pró tesis completa bien adaptada , ue se duplicará en resina transparente de ortodoncia . q 56 4 3 Figs. 3 y 4. A la fé rula transparente se añ aden seis puntos fiduciarios de gutapercha en posiciones de caninos premolares yprimeros molares a diferentes alturas . , primeros 6 5 Figs. 5 y 6. L aé rfula debe adaptarse perfectamente a la mucosa ydebe permanecer estable en oclusió n MaxillariS Febrero 2006 . ciencia y práctica Caso clínico A continuación presentamos el caso de un varón de 84 años, que ya había sido tratado con implantes en el pasado. Se elaboraron nuevas prótesis completas perfectamente adaptadas. La prótesis inferior se duplicó en acrílico transparente y se añadieron seis marcadores fiduciarios de gutapercha (tres a cada lado, a diferentes alturas). Al paciente se le realizó un doble escáner de alta definición (GE Lightspeed 16, Servicio de Radiología del doctor Juan Viaño, Clínica El Rosario, Madrid), uno con la prótesis en oclusión y otro de la prótesis solamente. Figs. 7 y 8. Una vez realizado el doble escáner, el centro radiológico nos envía la información en un disco y, mediante el Software Procera Premium, realizamos la conversión y generamos una imagen tridimensional. 58 Figs. 9 y 10. La interfaz del programa nos permite hacer mediciones. Planificaremos la posición de los implantes con respecto a la férula radiológica y distribuiremos los pines de fijación de la férula (Anchor pin x 3). Figs. 11 y 12. Podemos visualizar el resultado de nuestro plan de tratamiento y la relación de los implantes con las estructuras anatómicas mediante transparencias. El centro radiológico tiene las modificaciones de mA, Kernel y Kv necesarias para realizar la exploración según el protocolo NobelGuide y nos envía un CD con los archivos Dicom 3 de ambas exploraciones radiológicas. Al recibir la férula, ésta se envía al laboratorio de prótesis para que nos fabrique la prótesis provisional atornillada de larga duración. Tras la cirugía, se colocó la prótesis, que se adaptó perfectamente a los implantes y que requirió mínimos ajustes oclusales. El tiempo total de clínica para el procedimiento quirúrgico y protético fue de 45 minutos. • 8 7 10 9 11 12 MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica 13 14 Figs. 13 y 14. T odo lo diseñado en el ordenador se materializa en la férula , que nos envían desde Suecia, de una manera fidedigna. 60 16 15 Figs. 15 y 16:N ueva prótesis completa y su duplicado en acrílico transparente 17 . 18 Figs. 17 y 18. Férula quirú rgica N obelGuide . L os cilindros oclusales guiarán el fresado durante la cirugía , mientras que los vestibulares servirán para fijar la férula mediante los pines de anclaje (Anch or pin) . MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica 19 20 Figs. 19 y 20. A partir de la férula se obtiene un modelo con las réplicas de los implantes de modo inverso a como se vacía una impresión de implantes, añadiendo primero una silicona que emula el tejido blando (Gingifast). 62 21 22 Figs. 21 y 22. Más tarde, se vacía en escayola y se zocala. 24 23 Figs. 23 y 24. A partir del modelo y de la férula, se puede montar en articulador para fabricar la prótesis provisional de larga duración. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica 25 26 Figs. 25 y 26. La prótesis lleva una estructura metálica interna (wrap around). Aspectos vestibular y oclusal. 64 27 28 Figs. 27 y 28. En su parte inferior, podemos apreciar los cilindros de titanio sobre los que montaremos los Guided Abutments®. 29 30 Figs. 29 y 30. Detalle de la prótesis híbrida montada en el articulador previamente a la cirugía. MaxillariS Febrero 2006 32 31 Figs. 31 y 32. Férula computarizada en boca tras la colocación de los cinco implantes exactamente en los lugares planeados con anterioridad. Vistas vestibular y oclusal. 33 34 Figs. 33 y 34. e Dtalle del transepitelial de ajuste telescópico G u ( ided Abutment)y del cilindro provisional de titanio. 35 36 Figs. 35 y 36. L os transepiteliales se colocan en la prótesis antes de su inserción en boca . MaxillariS Febrero 2006 65 ciencia y práctica Figs. 37 y 38. Prótesis en oclusión. Visión lateral. Figs. 39 y 40. Vista frontal tras la cirugía y sonrisa inmediata posoperatoria del paciente. 66 Figs. 41 y 42. Situación previa del paciente, que ya había sido tratado con implantes en el pasado, y control radiográfico posoperatorio. Obsérvese el excelente ajuste de la prótesis sobre los implantes. 37 38 39 40 41 42 Conclusiones El sistema NobelGuide® presenta una gran fiabilidad, que se mantiene en la escala submilimétrica, y una ausencia total de movilidad de la férula guía durante la cirugía, gracias a un doble sistema de anclaje. Permite, además de su utilización con implantes Brånemark System, su uso con implantes cónicos (Nobel Replace Groovy). El sistema NobelGuide® permite realizar una prótesis cementada o atornillada, previa a la cirugía, para ser utilizada inmediatamente tras su colocación –Función Inmediata– (Dientes en una hora®). Agradecimientos: Al Laboratorio de Prótesis y Estética Dental Ávila Mañas (Madrid), al doctor Jesús Creagh (odontólogo), a la señorita Verónica Ávila (higienista e instrumentista quirúrgica) y a la señorita Teresa Martínez (Fórum Implantológico Europeo). MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica CirugíaPlásticaPeriodontal: TécnicadelSobreyTécnicadelTúnel enelTratamientodelasRecesionesGingivales 70 MaxillariS Febrero 2006 DR. SERGIO MORANTE MUDARRA Dr. Sergio Morante Mudarra. Máster de Periodoncia, Facultad de Odontología UCM. Dr. Fabio Vignoletti. Máster de Periodoncia, Facultad de Odontología UCM. Dr. Jorge Ferrús Cruz. Máster de Periodoncia, Facultad de Odontología UCM. Dra. Ana Echeverría Manau. Máster de Periodoncia, Facultad de Odontología UCM. Dr. Mariano Sanz Alonso. Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM). A lo largo de los años, se han desarrollado diferentes técnicas para solucionar problemas estéticos o funcionales derivados de la migración apical del margen gingival, es decir, de la recesión gingival. Así, encontramos la reposición de colgajos, coronal o lateral, la regeneración tisular guiada y técnicas de reubicación de injertos conectivos o libres. Hoy día entendemos que el injerto de tejido conectivo (ITC) es superior en cuanto resultado estético por mimetismo de color con el tejido adyacente frente a los injertos gingivales libres, y de menor morbilidad en cuanto a la cicatrización del lecho donante. En cirugía plástica periodontal e implantaria, el ITC se ha convertido en una herramienta primordial para tratar recesiones, deficiencias del reborde, manejo del tejido alrededor del implante y prevención de la recesión en movimientos ortodónticos en biotipos finos. El objetivo del tratamiento, así como las características del defecto, nos llevarán a la elección de una técnica u otra, o a la combinación de varias. Dentro de las técnicas de injerto, podemos diferenciarlas, por su aporte sanguíneo, en técnicas monolaminares, como aquellas que posicionan un injerto bien gingival (Sullivan y MaxillariS Atkins, 1968) o bien conectivo (Edel, 1976), sobre un lecho óseo (Nelson, 1987) o perióstico (Harris, 1992) que los nutre, permaneciendo expuestos. Las bilaminares incluyen todas aquellas técnicas que, por su diseño, proveen vascularización tanto del estrato basal donde asientan como del tejido conectivo subepitelial y submucoso del colgajo o pedículo que los recubre. Las ventajas de las técnicas bilaminares incluyen: aumento del aporte sanguíneo, protección del injerto, facilidad en la fijación y en la inmovilización, disminución de la contracción del injerto, acortamiento del periodo de cicatrización y disminución de los problemas posoperatorios derivados de la pérdida de estabilidad. A su vez, entre las técnicas bilaminares, encontramos las que prescinden de incisiones externas, creando un lecho a espesor parcial mediante disección aguda, disminuyendo en gran medida las molestias posoperatorias del paciente, acortando los tiempos de cicatrización y mejorando los parámetros estéticos por ausencia de cicatrices en las descargas. Las desventajas de la técnica se ceñirían a la dificultad inherente a la técnica y, en el caso de los túneles, se alargaría el tiempo de cirugía en cuanto a la preparación del lecho. Febrero 2006 71 ciencia y práctica La primera descripción de la técnica del sobre la realizó bajo el nombre de “injerto submucoso libre de encía” Andrés Pérez Fernández en 1982. La técnica, salvo en la sutura, no difiere de la descripción del sobre de Peter Raetke, en julio de 1985, para el tratamiento de una recesión. Posteriormente, Andrew Allen, en 1994, modifica la técnica para cubrir dos recesiones contigüas, utilizando el mismo concepto de preparación del lecho. Finalmente, Ion Zabalegui, en 1999, modifica la técnica sin limitación por el número de recesiones e introduce la variación en la inserción del injerto a través del lecho, ayudado de la sutura, que permite su deslizamiento desde la recesión central en lugar de hacerlo por el extremo mesial o distal. Descripción de la técnica 72 Preparación del lecho Se practica una incisión sulcular a espesor parcial a nivel de la recesión, intentando mantener uniforme el espesor del lecho, y de mínimo grosor para evitar que el injerto tenga micromovimientos sobre el lecho que afectarían a su vascularización. La disección parcial se continuará más allá de la línea mucogingival, lo que requerirá un cambio en la angulación del bisturí para que en todo momento la hoja sea paralela al plano óseo. La disección apical y lateral se realizará de manera paralela para reducir la tensión en el pedículo y evitar su desgarro. Apical y lateralmente, nos extenderemos de 3 a 5 mm de la recesión para permitir la entrada del tejido conectivo a injertar y su posterior estabilización. A nivel de las papilas, la disección deberá ser coronal al límite amelocementario, ya que el grosor del injerto necesitará ausencia de tensión en las papilas para poder quedar situado a nivel del LAC o ligeramente coronal a él. La preparación del lecho la realizamos con microbisturí del nº 15, aunque en las primeras cirugías sería recomendable sólo usarlo para la incisión sulcular y continuar la disección con un instrumento romo con el fin de evitar la perforación del pedículo. La raíz expuesta se raspará y alisará con curetas para eliminar la placa bacteriana. Acto seguido, puliremos con fresas Perio-set para reducir la convexidad de la raíz y así disminuir la longitud de bridging durante la revascularización del injerto. Tras la preparación del lecho, mediremos con la sonda periodontal el tamaño del defecto para diseñar la toma del injerto. Es recomendable que el injerto sea algo menor al área del lecho para, mediante la sutura, ejercer una ligera tensión sobre el mismo, lo que producirá una íntima aproximación al lecho y disminuirá el grosor del coágulo. Toma del injerto Se han descrito numerosas técnicas para la obtención de ITC con distinto diseño, número de incisiones y técnica de MaxillariS acceso al injerto. Unas conservan una banda de epitelio (Langer y Langer, Harris, Raetke), lo que conlleva cicatrización por segunda intención en el paladar, que será mayor cuanto mayor haya sido el collar de tejido epitelial conservado en el ITC, con las consecuentes molestias para el paciente. Otras obtienen un injerto íntegramente conectivo, como la técnica en trampilla descrita por Edel, en la que se realizaban tres incisiones para el posterior cierre completo de la herida. El inconveniente de dicha técnica es el riesgo de necrosis del colgajo cuando el grosor del mismo o la longitud de la base son insuficientes para mantener indemne el pedículo sobre la herida. Nosotros preferimos la técnica de una sola incisión descrita por Hürzeler (1999) que, aunque de mayor dificultad técnica, conlleva una mejor cicatrización del paladar. Para la toma del injerto, debemos tener en cuenta una serie de consideraciones anatómicas. La zona ideal de toma del injerto se localiza entre la región canina y la raíz palatina del primer molar que Studer y cols. (1997) definieron como la barrera natural, por distal, de la cual el grosor del tejido se hace más fino. Esta consideración dependerá del tipo de paladar y biotipo del paciente. Otros autores, como Zabalegui, no consideran la raíz del primer molar el límite distal sino que prolongan dicho límite hasta la zona tuberositaria, consiguiendo injertos de mayor longitud, lo que requiere salvar el paquete vasculonervioso y, consecuentemente, aplicar una técnica depurada y un exhaustivo conocimiento de los accidentes anatómicos de la zona. Según Reiser y cols. (1996) el paquete vasculonervioso se encontrará a 7, 12 ó 17 mm del límite amelo-cementario de palatino de los molares, dependiendo de si la bóveda palatina es plana, normal o vertical. Por estas consideraciones, presentaremos también en el caso 3 una técnica de toma de injertos largos, con la que realizamos una incisión en herradura de 16 a 26, lo que evita el riesgo de dañar las estructuras neurovasculares anteriormente citadas, sin renunciar a la obtención de injertos de dimensiones considerables. Se recomienda también la anestesia de bloqueo de los nervios mayores palatino y nasopalatino para evitar infiltrar vasoconstrictor en el tejido a injertar. Siguiendo la técnica de una sola incisión descrita por Hürzeler, realizamos una incisión recta a 2-3 mm del margen gingival en pacientes sanos, siendo la referencia el fondo de la bolsa en pacientes periodontales, por lo que sumaremos los 2-3 mm a la profundidad de sondaje. Dicha incisión se realizará en ángulo recto y a espesor total respecto al plano óseo, tras lo cual se angulará el bisturí 135º para realizar la segunda incisión, que discurrirá de forma paralela medial a la anterior, con un solo trazo, enterrando la hoja del nº 15 tanto como anchura tendrá el injerto y manteniéndola paralela al plano óseo. Seguidamente, se hacen dos insisiones verticales a espesor total en cada extremo de la incisión y por dentro del pedículo. Para la liberación del injerto, pode- Febrero 2006 ciencia y práctica mos ejecutar la técnica exacta de Hürzeler de manera que separemos el tejido, despegándolo de la superficie ósea con un elevador perióstico. Si bien recomendamos realizar esta toma del injerto en casos de paladares muy finos para conseguir injertos de al menos 1,5 mm de grosor, en paladares gruesos, preferimos liberar el injerto mediante una incisión paralela a la anterior 2 mm por dentro de la misma, lo que permite la obtención de un injerto muy uniforme, conservando el periostio subyacente, que facilita la cicatrización posterior del paladar. La línea de incisión la suturaremos con suturas suspendidas paralelas o cruzadas, o bien con colchoneros horizontales cruzados. En caso de hemorragia, se puede dar un colchonero oblicuo profundo, que seguiría la trayectoria de salida de la arteria, comprimiéndola contra el plano óseo, lo que produce una vasoconstricción muy eficaz. No es necesario apósito alguno, ya que los bordes de la herida quedan enfrentados a tope con un bisel recto, que proporciona una cicatrización por primera intención. Ubicación y sutura del injerto Tras comprobar que el lecho es adecuado para el injerto, se procede a suturar el mismo por medio de dos colchoneros verticales, se introduce la sutura en las partes distal y apical del lecho tras salir por el sobre preparado, se muerde en el injerto con un colchonero vertical en dirección ápico-coronal, se separan los bordes del sobre y se introduce la aguja para salir en una posición coronal al cabo libre que encontramos. Sin anudar, realizamos la misma operación en la parte mesial del sobre. Una vez introducido el injerto en el lecho con los cabos de la sutura aún sin anudar, se procede a realizar la tensión de los mismos de manera alterna, hasta que el injerto queda perfecta- mente asentado e inmovilizado en su lecho, tras lo cual se procede a fijar las suturas. Es imprescindible realizar durante cinco minutos compresión con gasa humedecida en suero sobre el injerto suturado, lo que conseguirá la máxima reducción del coágulo y favorecerá su revascularización. Instrucciones posoperatorias Pautaremos un AINE de manera reglada cada ocho horas durante los dos o tres primeros días para prevenir la aparición de dolor. Recomendaremos dieta blanda, no soplar ni silbar y no enseñar ni mirarse el injerto, medidas todas encaminadas a evitar la movilización del mismo. La ausencia de cepillado en la zona será compensanda con enjuagues de clorhexidina cada 12 horas durante 15 días, a partir de las 24 horas posteriores a la cirugía. • CASOS CLÍNICOS Caso 1. Técnica de Allen 74 Mujer de 49 años de edad, sin ningún antecedente médico que destacar, no fumadora, que acude a la clínica por problemas de sensibilidad en los cuatro cuadrantes. Su dentista le ha informado de la posibilidad de cubrir las recesiones con material restaurador o con injertos. La paciente, con unas expectativas muy altas, demanda estética y le preocupa que la encía se siga retrayendo. Optamos por realizar un procedimiento de cirugía plástica periodontal: la técnica de Allen. Fig. 1.1. Observamos las recesiones tipo III y I de Miller en 33 y 34. MaxillariS Fig. 1.2. Preparación a espesor parcial del lecho con microbisturí del nº 15. Febrero 2006 ciencia y práctica Fig. 1.3. Comprobamos la liberación completa del lecho y la ausencia de tensión a nivel de las papilas. Figs. 1.4 y 1.5. Injerto obtenido por la técnica de una sola incisión. 76 Figs. 1.6, 1.7 y 1.8. Regularización del injerto para a f cilitar su deslizamiento por el tunel . Fig. 1.9. Injerto suturado con dos colchoneros verticales en los extremos. Damos un colchonero profundo a periostio apical al injerto para evitar que el vestíbulo suba movilizando el injerto. MaxillariS Fig. 1.10. Sutura de la incisión palatina con colchoneros cruzados y paralelos. Obsérvese el colchonero profundo oblicuo en la trayectoria de la arteria palatina para conseguir hemostasia. Febrero 2006 ciencia y práctica Figs. 1.11 y 1.12. Cicatrización del injerto y del paladar a los siete días. Figs. 1.13 y 1.14. Cicatrización a las dos semanas. 78 Fig. 1.15. A specto de los tejidos un mes después de la cirugía . Fig. 1.17. Resultado obtenido. Fig. 1.16. a Bseline . MaxillariS Febrero 2006 Caso 2. Técnica de Raetke Paciente de 32 años, que acude a la clínica preocupado por la recesión al nivel del 23. No presenta antecedentes médicos que destacar. En cuanto a los hábitos con repercusión oral es un paciente fumador de un paquete de tabaco diario. Tras explicarle las implicaciones del tabaco en los procesos de reparación tisular, el paciente conviene en disminuir el número de cigarros durante la fase de cicatrización. Fig. 2.1. Observamos la recesion Miller clase 2 de la que partimos. Fig. 2.2. Preparación del sobre a espesor parcial más allá de la línea mucogingiva. 79 Fig. 2.3. Injerto suturado en el lecho con dos colchoneros verticales. Fig. 2.4. Sutura del paladar con dos colchoneros cruzados. Figs. 2.5 y 2.6. Dimensiones del injerto conectivo subepitelial obtenido con técnica de una sola incisión. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica 80 Fig. 2.7. Cicatrización del injerto a la semana, se aprecia el punteado rojo compatible con la revascularización del injerto y signo de buen pronóstico. Fig. 2.8. Cicatrización del paladar a los siete días . El defecto está cubierto de fibrina. Fig. 2.9. sApecto del injerto a las tres semanas . ecubrimiento radicular del 100%. R Fig. 2.10. Cicatrización del paladar a las tres semanas. El paciente no refiere molestia alguna. Fig 2.11. Situación inicial. Fig 2.12. Situación final. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica Caso 3. Técnica de Zabalegui Paciente mujer, de 40 años, sin antecedentes sistémicos a destacar, fumadora de un paquete de tabaco al día, que acude a la clínica por la presencia de múltiples recesiones en el cuadrante dos, donde refiere molestias de sensibilidad. Tras una fase básica de control de placa supragingival, dimos instrucciones de higiene oral para modificar su técnica de cepillado. Decidimos practicar una técnica de injerto conectivo subepitelial tunelizado. Fig. 3.1. Situación inicial con múltiples recesiones en cuadrante II. Fig. 3.2. Preparación del lecho a espesor parcial tunelizando del 21 al 26. Obsérvese el desgarro de la papila a nivel del 23. 82 Fig. 3.3. Debido a la extensión del área a cubrir, necesitamos un injerto grande. El paladar es poco vertical, por lo que optamos por un diseño en herradura de mesial del 16 a mesial del 26 para evitar tener que extendernos a la zona de salida del paquete vasculonervioso. De nuevo con técnica de incisión única. Figs. 3.4 y 3.5. Dimensiones del injerto continuo obtenido. Obsérvese el estrechamiento del mismo en la zona del rafe medio palatino que dificulta su obtención. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica Fig. 3.6. El injerto es demasiado grande y optamos por liberar la papila entre 21 y 22 tras considerar el desgarro de la papila entre 22 y 23. La liberació n de las papilas no afecta al pronó stico de la técnica . Fig. 3.7. Sutura del paladar con colchoneros paralelos y cruzados. 84 Fig. 3.8. Aspecto del injerto suturado en el lecho tras introducirlo por la recesió n central segú n la técnica de Zabalegui . Fig. 3.9. Cicatrizació n a los siete días . b Oservamos capas de fibrina y alguna zona de necrosis en las zonas má s coronales . MaxillariS Fig. 3.10. Cicatrizació n del paladar a los siete días . Algo de cicatrizació n por segunda intenció n . La paciente no refiere molestias en el ráea . Febrero 2006 Fig. 3.11. Aspecto de la cicatrizació n al mes . Fig. 3.12. Cicatrizació n del paladar al mes . Fig. 3.13. Situació n inicial . 85 Fig. 3.14. Resultados obtenidos. Aunque no hemos recubierto el 100%, la paciente considera sus expectativas cubiertas. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica Bibliografía 86 1. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. l. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent 1994 Jun; 14 (3):216-27. 2. Allen EP, Miller PD Jr. Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol. 1989 Jun;60(6):316-9. 3. American Academy of Periodontology: Glossary of Periodontal Terms, 4th ed. Chicago: American Academy of Periodontology; 2001:44. 4. American Academy of Periodontology: Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. Annals of Periodontology. Chicago 1996, The Accademy. 5. Baldi C, Pini-Prato G, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Muzzi L, Cortellini P. Coronally advanced flap procedure for root coverage. 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Nuevas superficies, nuevos diseños, nuevos componentes, mejoras en los tiempos de carga… han modificado notablemente los protocolos y nos han obligado a realizar una auténtica reconversión en relación a los planteamientos tradicionales. Si recordamos los criterios de éxito formulados por Albrektson en 1986 podemos comprobar cómo su acento recaía casi exclusivamente sobre los aspectos funcionales de la terapia con implantes. En definitiva, básicamente recogían la filosofía de que “lo importante es que el implante se osteointegre”. Sin embargo, sabemos que esta situación ha variado notablemente en los últimos tiempos. Menor número de procedimientos, cirugías menos traumáticas, posoperatorios MaxillariS . Implantología y e Rh abilitació nO ral rá P ctica priv ada .O iedo v . . más livianos, acortamiento del tiempo total de tratamiento… son demandados por unos pacientes cada vez más informados y con elevadas expectativas de función, rapidez y estética. Quizás tengamos que cambiar algunos aspectos de nuestra sistemática para atender a esta “clara demanda social” y tengamos que modificar no sólo nuestra actitud sino también nuestra aptitud en la realización de este tipo de tratamientos. En cambio, ante esta presión asistencial “extra”, tenemos que enfrentarnos en muchas situaciones a la disyuntiva de si la satisfacción de obtener resultados óptimos en menos tiempo nos va a compensar la posibilidad de fracasos innecesarios. Es, por tanto, preciso un acercamiento reflexivo a estas situaciones, considerando que en los límites, los errores suelen ser catastróficos y en muchos casos irreversibles. En este artículo se presentan los criterios que permiten establecer un alto grado de predictibilidad en la colocación de una prótesis de carga inmediata no provisional sobre un implante inmediato posextracción, posibilidad que acorta vertiginosamente la duración total del tratamiento y que tiene una gran aceptación por parte del paciente, pero que conlleva un riesgo adicional importante para el profesional, que debe ser sumamente cuidadoso a la hora de controlar todos los parámetros implicados en la consecución del éxito. Febrero 2006 91 ciencia y práctica Implantes inmediatos y carga inmediata 92 Si revisamos la abundante documentación existente en los últimos años respecto a las técnicas implantológicas, podremos comprobar cómo la bibliografía nos muestra la importancia que adquiere el concepto de preservación frente al de reconstrucción. El mantenimiento de la arquitectura y el volumen de los tejidos duros y blandos que inexorablemente acontecen tras la exodoncia, cobran una importancia máxima en las zonas de alto compromiso estético. Aunque el término “preservación del área posextracción” está frecuentemente asociado con las técnicas diseñadas para preservar la anatomía de la cresta ósea tras la exodoncia, no hay que olvidar la importancia que cobran otras maniobras involucradas en la terapia con implantes, como, por ejemplo, un diseño del colgajo que permita una adecuada vascularización de los tejidos blandos y que minimice, por tanto, su contracción, con la consiguiente pérdida de volumen que, una vez acontecida, resulta extremadamente difícil de recuperar. Es de sobra conocido que durante la cicatrización de un alveolo posextracción sólo acontece un relleno parcial del mismo, y está invariablemente acompañado por una reabsorción de la cresta alveolar en dirección bucolingual y ápico-coronal que, algunos autores, cuantifican en un 23% a los seis meses, pudiendo incrementarse hasta un 34% al cabo de dos años1,2,3. Esta reabsorción ósea supone un verdadero compromiso para la terapia con implantes, ya que el contorno óseo no puede soportar adecuadamente los tejidos blandos que cubren la zona o porque no se dispone de un adecuado volumen óseo para el posicionamiento idóneo del implante. La colocación de un IIPE no sólo ayuda a preservar ese 25% de la cresta ósea, sino que además nos permite una inserción adecuada desde el punto de vista protético4. Múltiples estudios confirman que se forma tejido óseo que rellena las discrepancias alveolo-implantarias5-21, siempre que las condiciones del caso así lo permitan y se respeten escrupulosamente todos los requisitos de éxito involucrados en esta terapia. Además de la colocación del implante en el mismo momento de la extracción (IIPE), una segunda opción para acortar el tiempo total del tratamiento es hacer coincidir la inserción del implante con el momento de la carga. De esta premisa surge la filosofía de la carga inmediata. Resulta abrumadora la gran cantidad de documentación publicada que podemos consultar en relación con la carga inmediata22-31. En trabajos como los de Kan y cols., publicados en el JOMI en 2003, en los que estudian la provisionalización inmediata en dientes unitarios del maxilar superior, no sólo nos dicen que los índices de éxito son elevados en cuanto a la supervivencia de los implantes, sino también que la respuesta de los tejidos periimplantarios y los parámetros estéticos pueden alcanzarse con este tipo de tratamiento32. MaxillariS Otros trabajos nos indican que las ventajas de la extracción simultánea a la implantación y la carga incluyen el mantenimiento de la DV del paciente, la eliminación de las terapias protéticas provisionales removibles y potencia la mejora de la cicatrización del tejido blando, sin que esta técnica conlleve un riesgo adicional33,34. Sabemos que la buena estabilidad del implante es una “condición sine qua non” para la consecución del éxito. También conocemos la importancia que adquiere la calidad ósea, el diseño del implante y la técnica quirúrgica en la consecución de dicha estabilidad. Otros factores involucrados serían el módulo de elasticidad del hueso; la proporción cortical-trabecular del mismo; el porcentaje de la superficie de contacto entre el hueso y el implante; la longitud, la geometría y el tipo de superficie del implante; las fuerzas de inserción-compresión en la instalación del mismo, etc. Así pues, resulta básico objetivar dicha estabilidad y, sin embargo, en los primeros estudios de carga inmediata los criterios para la carga poseían un alto grado de subjetividad, limitándose en muchas ocasiones a la comprobación macroscópica de la ausencia de movilidad. Por eso, la aparición del Análisis de la Frecuencia de la Resonancia (RFA) cambió nuestra práctica y nos permitió obtener no sólo la certeza de la estabilidad primaria en nuestro implante, sino también el seguimiento de nuestro grado de osteointegración y de los posibles cambios en la misma con el paso del tiempo35. Otros métodos usados en la actualidad, como la medición del torque de inserción del implante, parecen suscitar algunas dudas36. La tranquilidad de poder individualizar nuestros criterios para la carga nos condujo a la transformación de los protocolos genéricos de carga inmediata, que empezamos a denominar CIA (“carga individual adecuada”). Esta certeza nos animó a dar un paso más en el acortamiento de los tiempos para la finalización de la rehabilitación: ¿Por qué no realizar junto con la extracción y la colocación del implante la confección de la prótesis definitiva? A continuación, presentamos un caso clínico en el que reflexionamos sobre algunos de los aspectos necesarios para la consecución de resultados predecibles y estables. Aspectos clínicos El paciente que acude a nuestra clínica es un varón de 45 años, sin antecedentes familiares y/o personales dignos de reseñar, no fumador y que presenta una fractura en el primer premolar superior izquierdo (figs. 1 y 2). Por su actividad laboral y social, nos indica la necesidad de una restauración fija, rápida, segura y definitiva en el menor número de citas posible. Se le oferta la posibilidad de simultanear la exodoncia con la colocación de un implante, y si los valores RFA muestran una buena estabilidad de la fijación, cargarlo inmediatamente con una prótesis fija definitiva, que colocaríamos Febrero 2006 ciencia y práctica a las pocas horas de la intervención. El paciente da su consentimiento y se inicia el proceso restaurador. El profesional tiene que elaborar una sistemática previa al tratamiento, que incluye ineludiblemente la resolución a una batería de interrogantes: 1. ¿Es recuperable el diente natural? 2. ¿Puedo colocar un implante? ¿De qué medios diagnósticos debo disponer? 3. ¿Cómo tengo que hacer la extracción? 4. ¿Tengo que elevar obligatoriamente un colgajo mucoperióstico vestibular? En caso afirmativo, ¿cómo y dónde debo realizar las incisiones? 5. ¿En qué zona debo colocar el implante en el sentido bucolingual? 6. ¿A qué profundidad debo sumergirlo? 7. ¿Qué inclinación debo darle en sentido axial? 8. ¿Voy a necesitar medidas complementarias de regeneración? 9. ¿Qué longitud y diámetro utilizaré para la fijación? 10. ¿A qué distancia de los dientes adyacentes debe quedar mi implante? 11. ¿Y a qué distancia de la cortical vestibular y de las zonas óseas interproximales? 12. ¿Cómo valoraré las posibles discrepancias alveoloimplantarias? 13. ¿Cómo conseguiré la certeza de una buena estabilidad primaria? 14. ¿Cuál es el nivel de riesgo del paciente en cuanto a los tejidos blandos? 15. ¿Voy a obtener papilas al finalizar el tratamiento? 16. ¿Dónde se localizará, con el paso del tiempo, el nivel de emergencia de la corona en la zona vestibular? 17. ¿Tendré que realizar algún tipo de sutura? 18. ¿Cómo protegeré la zona de la intervención durante las horas que el técnico necesitará para fabricar la corona? 19. ¿Cómo realizaré las impresiones? 20. ¿Qué características debe poseer la prótesis definitiva? Sólo cuando el profesional posea la seguridad de tener respuesta a estos interrogantes, podrá afrontar con tranquilidad la realización del tratamiento escogido. La carga inmediata no tiene que presuponer “carga inmeditada”, y se hace necesario un acercamiento sensato, reflexivo, cauto, ponderado, escrupuloso, sistematizado y protocolizado a estas situaciones. ¿Es recuperable el diente natural? Aunque pudiera parecer una pregunta intrascendente, la experiencia nos dice que en muchas situaciones puede llegar a constituir un verdadero dilema. El paciente debe saber si existe alguna oportunidad de restaurar su diente o su raíz con métodos conservadores, que eviten el trauma quirúrgico, por un lado, y disminuyan los costes biológicos que cualquier intervención de cirugía oral siempre conlleva, por mínima que sea (fig. 3). La disyuntiva no es siempre fácil, puesto que en muchas ocasiones existen patologías asociadas intercurrentes que no hacen tan evidente el diagnóstico. En el caso de nuestro paciente, quizás pudieran intentarse 94 Fig. 2. Fig. 1. Fig. 3. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica técnicas conservadoras de prótesis fija, tales como la colocación de un perno intrarradicular que sirviera de base para una corona metalo-cerámica. Sin embargo, si observamos con detenimiento la radiografía, podemos apreciar una imagen radiolúcida en la raíz distal, así como una sobreobturación de la raíz palatina. Asimismo, puede constatarse la existencia de una raíz mesial que ha pasado inadvertida para el endodoncista (hallazgo por otra parte excepcional en un primer premolar superior, que sólo se da en un 0,5% de los casos37) (figs. 4 y 5). Esto justifica, asimismo, el incremento de la distancia mesiodistal existente entre el 23 y el 25 y que determinará un tamaño de la restauración ligeramente más ancho de lo que sería habitual. No es infrecuente, además, que en este tipo de situaciones coexistan diversos grados de afectación periodontal, con pérdida de soporte óseo y discreta movilidad de la piezas remanentes, que ensombrezcan el pronóstico de nuestra restauración a largo plazo. Como guía práctica de uso rutinario, aconsejamos el “Simplify Restorative Test” de J. Köis, que consta básicamente de tres pasos: 1. Mirar el diente durante 15 segundos. 2. Mirar la radiografía durante 15 segundos. 3. Si después de los pasos 1 y 2 no tenemos una decisión tomada, deberemos extraer el diente. ¿Puedo colocar un implante? Como en cualquier sistemática diagnóstica, en los tratamientos con implantes debemos aplicar una sistemática estandarizada que, por conocida, no voy a reproducir. El volumen y la calidad ósea son los factores determinantes en la elección del tipo de implante, su longitud, su diseño, su diámetro, el tipo de conexión, etc. La radiología intraoral, la panorámica y el escáner resultan imprescindibles para la evaluación topográfica de la zona que va a recibir nuestra fijación. Aunque no resulta imprescindible, puede resultar útil el uso de sistemas de planificación informatizados para la reconstrucción tridimensional de la zona, que pueden proveer al operador de información adicional, tal como la densidad ósea sobre la que se va a trabajar, e incluso permiten la opción de la confección de férulas estereolitográficas para transmitir de una manera precisa la planificación al campo quirúrgico (fig. 6). Exodoncia y valoración de la topografía ósea residual No puedo evitar (a pesar de la simplificación que este tipo de exposiciones conlleva), recordar lo crítica que resulta en 96 Fig. 4. Fig. 5. Fig. 6. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica esta técnica la realización de una extracción atraumática que preserve los soportes óseos; lo que se va a traducir en una estética agradable al finalizar el tratamiento y que, en muchos casos –no nos engañemos–, es el criterio de éxito que el paciente va a percibir. Resulta habitual la tendencia a aplicar los elementos luxadores (por una cuestión de acceso visual y manual más sencillo) en la zonas vestibulares y mesiales del área de la exodoncia; sin embargo, esta situación conlleva un elevado riesgo de provocar un daño irreversible de las finas corticales vestibulares que, en muchas ocasiones, ya se hallan previamente deterioradas por el proceso concomitante causante de la extracción. Asimismo, los delicados tabiques interproximales, que serán el asiento de las futuras papilas, deben ser evitados en lo posible. Como área más adecuada, debemos buscar un punto de apoyo en las zonas palatinas y, si ello fuera posible, en la zona palatino-distal, que es la que teóricamente tiene un menor valor desde el punto de vista estético. Como opción personal, prefiero la realización de una mínima osteotomía controlada, realizada con una fresa redonda de pequeño diámetro entre la raíz y el hueso adyacente, que permita una luxación controlada y poco traumática. En este caso, la exodoncia se realiza tras una odontosección cuidadosa y la individualización de las tres raíces involucradas, para permitir un procedimiento poco traumático, que preserve el mayor volumen óseo disponible (figs. 7 y 8). A continuación, y tras un legrado minucioso de los lechos posextracción, el profesional se plantea la disyuntiva de si elevar o no un colgajo vestibular (fig. 9). Desde un punto de vista teórico, la literatura nos plantea como opción más recomendable no realizar colgajos de ningún tipo que interrumpan la delicada vascularización perióstica de la fina tabla vestibular. Si se eleva un colgajo vestibular, acontece una pérdida media de altura de los tejidos blandos de 1,6 mm, frente a los 0,9 mm que cabría esperar si no se eleva ningún tipo de colgajo. En el área crítica de los incisivos centrales, la pérdida en la zona mesial sería de 0,9 mm, frente a 0,5 mm, y en la zona distal de 1,7 mm frente a 1,2 mm. Otros muchos estudios (Kozlovsky, 1988; Pennel, 1967; Winderman, 1970, y Tavtigian, 1970) nos indican que el trauma quirúrgico produce una reabsorción ósea media de 0,50,8 mm. Así pues, parece evidente que la mejor opción pasaría por la no invasión de los tejidos mucoperiósticos que rodean la zona de la exodoncia. Sin embargo, todos somos conscientes de la gran cantidad de patología ósea concomitante que pasaría desapercibida con este planteamiento mínimamente invasivo, y la práctica diaria nos confirma la existencia de multitud de defectos que acompañan a dientes que precisan ser extraídos. Así pues, la decisión de “cirugía mínimamente invasiva” o “cirugía de observación directa” no debe basarse en las preferencias personales ni en las modas quirúrgicas “ad hoc”, sino que, muy al contrario, debe asentarse en una protoco- 98 Fig. 7. Fig. 9. Fig. 8. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica lizada exploración previa del área sobre la que vamos a realizar el tratamiento con implantes. A pesar de la importancia de esta decisión, no siempre resulta fácil describir y clasificar los defectos óseos periimplantarios, dado que los estudios sobre los mismos resultan insuficientes por parciales, poco descriptivos e inciden más en aspectos morfológicos que en los determinantes que van a afectar las decisiones sobre el tratamiento a aplicar38-48. Los defectos óseos maxilares se encuentran presentes muy a menudo en las terapias relacionadas con implantes, ya sean previos a la intervención (por procesos debidos a la patología del diente que se va a extraer o ha sido extraído), o bien en huesos sin defectos en los que iatrogénicamente –y en relación con la dinámica de la consecución de la posición correcta del implante desde el punto de vista protético– han sido creados. A veces resulta arduo clasificar los defectos, bien por su localización bien por su extensión o bien por las relaciones anatómicas resultantes tras la colocación de las fijaciones. Se hace necesario un procedimiento que no sólo detalle descriptivamente dichos defectos, sino que también los sistematice, de manera que se pueda lograr protocolizar las distintas alternativas de tratamiento regenerador, si fuesen necesarias. Asimismo, resultaría muy útil que esa clasificación estuviera codificada de una manera simple y repetible, de forma que pudiese ser aplicada con facilidad por los clínicos y sirviera de intercambio de información entre profe- sionales. Proponemos para este fin el índice de topografía ósea periimplantaria (TOPI), que distingue mediante símbolos, letras y números si dichos defectos son previos o posteriores a la intervención, cuál es su extensión y localización –tanto en el plano vertical como en el horizontal– y si son mantenedores de espacio o no. Para lograr ese objetivo, se recomienda la exploración de los defectos con un instrumento específico (sonda TOPI), que permite al profesional acceder y medirlos de manera intra o extraalveolar. Esta sonda, que tiene dos partes activas, deberá estar codificada en color para facilitar las mediciones y deberá poseer un elemento retentivo en uno de los extremos para evitar que algunos defectos, bien por sus condiciones de inaccesibilidad a la visión directa o bien por su reducida dimensión, pudieran pasar desapercibidos al profesional, con el consiguiente compromiso del éxito final del tratamiento realizado. Colocación del implante Una vez realizada la exploración ósea perialveolar, y tras comprobar la inexistencia de defectos que pudieran deformar la anatomía original del alveolo posextracción, se toma la decisión de no elevar ningún tipo de colgajo y se procede al fresado secuencial de la zona elegida para la inserción del implante. Escogemos el área palatina por cuestiones puramente biomecánicas (figs. 10 a 14) y por considerar 100 Fig. 10. Fig. 11. Fig. 13. Fig. 12. Fig. 14. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica poco realista, por poco viable, la técnica sugerida por Fugazzotto49 que recomienda la inserción en el tabique interradicular en las zonas premolares superiores. Los criterios generales para la colocación de un implante inmediato posextracción (IIPE) incluyen: 1. El diámetro del implante o de la plataforma protética del mismo debería ser igual o ligeramente inferior al diámetro del diente y/o de la raíz extraída. 2. La longitud del implante a utilizar puede decidirse midiendo la longitud del hueso disponible desde aproximadamente 3 mm de la unión amelocementaria de los dientes adyacentes hasta 1,5 mm del elemento anatómico limitante apical (seno maxilar, fosa nasal, dentario, etc.). 3. La distancia mínima con los dientes adyacentes deberá ser de al menos 1,5 mm. 4. Si se colocaran implantes múltiples, la distancia mínima entre los mismos debería ser de al menos 3 mm, si queremos unas expectativas razonables de papila. 5. En cuanto a la posición en sentido vestíbulo-palatina, el espacio por vestibular deberá ser de al menos 2 mm. Esto implica el desplazamiento intencional del implante hacia palatino. Üeli Grunder presentó resultados preliminares de un estudio sobre 12 implantes en el frente anterior, para valorar la pérdida media de la cresta alveolar tras la recuperación de la anchura biológica, y su medición fue 1,063 mm50. Evaluación de las discrepancias alveolo-implantarias 102 Se ha discutido mucho sobre la necesidad o no de rellenar los espacios residuales remanentes tras la colocación de un implante inmediato posextracción. En 1998, Nir-Hadar y sus colaboradores51 concluyeron, tras distintas mediciones clínicas, que el defecto existente entre el implante y el hueso tiende a llenarse espontáneamente sin necesidad de utilizar sustitutos óseos ni membranas con la técnica sumergida convencional. En ese mismo año, Brunel y cols.52 estudiaron experimentalmente el problema de la cuantificación de las Fig. 15. discrepancias alveolo-implantarias en perros. Observaron que en el grupo de animales en los que no se trataban los defectos (que eran de 2,5 a 4 mm) sólo se mantenía el 50% de los implantes; en otro grupo, en el que se usó solamente hidroxiapatita para rellenar las discrepancias, el porcentaje de éxito ascendía a un 70%. Cuando los resquicios se cubrían con membranas reabsorbibles (con o sin hidroxiapatita), ninguno de los implantes fracasaba. Sin embargo, resulta curioso señalar que cuando se comparan los implantes exitosos, el porcentaje de contacto hueso-implante es mayor en el grupo control que en el de los implantes tratados, con lo que los autores llegaron a la conclusión de que tanto las membranas como los injertos sólo permiten aumentar ligeramente el grado de osteointegración cuando se sigue un protocolo de implantes no sumergidos de una sola cirugía. En relación al uso de membranas, parece ser que se obtienen mejores resultados cuando se utilizan las reabsorbibles, ya que la exposición prematura de las no reabsorbibles disminuye el volumen de hueso regenerado, sobre todo si se utilizan con la técnica no sumergida53,54. En el año 1999, Akimoto, Becker, Persson, Baker, Rohrer y O'Neal presentaron un interesante estudio en el que colocaron 80 implantes de 10 x 3,3 mm en alvéolos simulados en perros, creando distintos “gaps” alveolo-implantarios de 0,5, 1 y 1,4 mm. Después de tres meses, los animales fueron sacrificados y analizadas las muestras histológicas. Todos los implantes que se colocaron cicatrizaron con un relleno clínico óseo completo y el GAP inicial no influenció la estabilidad de los implantes en el momento de la retirada. Sin embargo, examinando histológicamente los cuatro primeros milímetros, el porcentaje hueso-implante disminuía mientras el GAP aumentaba55. Sin embargo, estos trabajos se referían a implantes sumergidos según el protocolo tradicional. En el mismo año, Alliot y cols. publicaron un estudio experimental en perros Beagle, a los que colocaron 40 implantes transmucosos en lechos posextracción, con una exposición de 23 espiras expuestas por implante. En el grupo control no realizaban ningún tipo de relleno del defecto residual, en otro grupo utilizaban sólo hidroxiapatita, en un tercer grupo colocaban una membrana de colágeno y, en un último Fig. 16. MaxillariS Febrero 2006 Fig. 17. ciencia y práctica 104 grupo, combinaban hidroxiapatita con membrana reabsorbible para obturar las discrepancias alveolo-implantarias. Tras valorar el porcentaje de contacto hueso-implante (BIC), el volumen óseo periimplantario neoformado y la densidad ósea del mismo concluyeron que su estudio demostraba la posibilidad de colocar implantes transmucosos no sumergidos con éxito en alveolos de extracción. Añadían que, a pesar de las desfavorables condiciones del modelo animal, el nivel de BIC fue satisfactorio para la mayor parte de los implantes y que los materiales reabsorbibles usados no proporcionaron un significativo aumento de la regeneración ósea alrededor de las espiras expuestas de los implantes56. En un estudio más reciente (2003), Rebaudi, Silvestrini y Trisi trataron 96 defectos óseos periimplantarios sin el uso de membranas y, tras 4-6 meses de cicatrización, se compararon dos grupos: uno con el relleno reabsorbible y otro sin relleno del defecto. Tras la exodoncia y la colocación del implante, el defecto residual medía 5,5 (3,5-7,5) mm. En las conclusiones, estos autores comunican que los defectos que rodeaban los implantes fueron obturados casi por completo por tejido de nueva formación, tanto en las localizaciones experimentales como en las de control, y que, además de la obturación completa del defecto residual, se producía la integración clínica de los implantes, hecho que concuerda con otros estudios experimentales previos57. Podemos resumir, a modo de conclusión, que lo que realmente parece importante en los defectos alveoloimplantarios posextracción es el mantenimiento de un espacio adecuado que estabilice y proteja el coágulo sanguíneo que inducirá la regeneración ósea en el tiempo. Además, la apertura de los espacios medulares tras la exodoncia facilitaría la activación de los mecanismos naturales de reparación ósea y probablemente una cicatrización más rápida y completa de los defectos. Como criterio personal de aplicación práctica, no somos partidarios de la obliteración de defectos menores de 2 mm de anchura y 2,5 mm en sentido ápico-coronal, limitándonos en estos casos a la protección y estabilización del coágulo con un derivado hemático de fibrina. Fig. 18. Valoración de la estabilidad primaria Todos los profesionales que trabajamos en el campo de la implantología sabemos que, a pesar de poseer una “certeza científica genérica” de los protocolos que aplicamos, existen una serie de variables individuales que pueden diferenciar o modificar la evolución y la predictibilidad de los mismos. Conocemos, por tanto, que, para que un implante tenga éxito, la clave consiste en conseguir una buena estabilidad del mismo y someterlo a una carga apropiada en tiempo y forma. A su vez, la estabilidad de la fijación depende de la calidad ósea y sus variables (módulo elástico del hueso, proporción cortical-trabecular, área de contacto hueso-implante), del diseño del implante (longitud, geometría, superficie) y de la técnica quirúrgica empleada (preparación del lecho, fuerzas de inserción-compresión, etc.). Si conseguimos una inmovilización de los implantes tras su inserción y reducimos los micromovimientos en la unión hueso-implante, podemos reducir considerablemente los periodos previos a la carga. Por ello cobra gran importancia obtener una valoración objetiva de la calidad ósea y de la estabilidad inicial de los implantes. La información resultante facilitará la decisión de sumersión versus “one stage” y la conveniencia de cargar los implantes de inmediato, al cabo de unas semanas o demorarlo aún mucho más tiempo. Es lo que Ericcson y Nilsen58 agrupan –muy acertadamente, a mi entender– bajo la denominación de “carga inmediata funcional”, para determinar en cada caso, qué tipo y en qué tiempo la carga va a resultar la adecuada. Básicamente, los únicos métodos no invasivos de los que disponíamos hasta hace pocas fechas para valorar la estabilidad de un implante eran la mera exploración clínica, el examen radiológico intraoral y el sistema Periotest. Para facilitar un tratamiento más personalizado en la terapia implantaria, Friberg y cols.59 midieron el momento torsor de corte durante la inserción de los implantes autorroscados, lo que daría una idea de la calidad del hueso y también de dónde se ubicarían las zonas que condicionasen un incremento del riesgo para una futura pérdida de los mismos. Sin Fig. 19. MaxillariS Febrero 2006 Fig. 20. ciencia y práctica 106 embargo, la posibilidad de una sola medición limita la eficacia de este dispositivo en la valoración progresiva de la estabilidad de un implante con el transcurso del tiempo. Basándose en los trabajos del profesor Neil Meredith (Leeds University) y del profesor Peter Cawley (Imperial College)60, la empresa sueca “Integration Diagnostics”, creada en 1999, comercializa desde octubre del año 2000 un dispositivo para realizar el Análisis de la Frecuencia de la Resonancia . Estudios posteriores abundan en la utilidad del procedimiento61,62. Este sistema está diseñado para intentar facilitar la respuesta a las preguntas que todos los profesionales que nos dedicamos al campo de la implantología nos hacemos cotidianamente y para las que no siempre tenemos una respuesta clara: ¿Cómo evaluar el comportamiento de un implante de un modo objetivo que vaya más allá de la mera percepción del operador? ¿Cuándo cargar? ¿Cómo evitar fracasos innecesarios? ¿Cómo conseguir una garantía de calidad en nuestros trabajos? El analizador de Frecuencia de la Resonancia se comporta básicamente como un diapasón electrónico que transforma automáticamente las medidas recogidas en kHz a una escala centesimal denominada ISQ (Implant Stability Quotient). Un transductor, específicamente adaptado a cada tipo de implante empleado, se atornilla con una fuerza de 10 N/cm directamente a la fijación o al pilar transepitelial y recoge, tras su activación, un valor de la estabilidad del implante en una escala del 1 al 100 y en un gráfico sobre unos ejes de coordenadas. Los valores ISQ obtenidos dependen de las características del implante, de la altura y la calidad del hueso, de la rigidez de la interfaz entre hueso e implante y de la colocación uni o bicortical de la fijación. Además de la estabilidad primaria, se puede valorar el grado de osteointegración y de la formación de hueso con el paso del tiempo. Si hay un cambio en la altura o rigidez del hueso, el ISQ cambiará de igual modo. Es de un importante valor práctico efectuar el seguimiento del cociente de estabilidad del implante para reconocer precozmente los cambios en la altura del hueso marginal o en la estabilidad de la fijación. Por ejemplo: si el valor ISQ inicial es bajo y disminuye de modo significativo durante las seis primeras semanas de cicatrización, se recomienda no cargar el implante, y si ya estuviese soportando fuerzas funcionales, debe ser inmediatamente descargado. Sennerby y Meredith publicaron en 1999 un trabajo en el que se observaba en unos implantes una disminución del valor ISQ a pesar de que el examen radiográfico no indicaba ningún tipo de fracaso. Sin embargo, los implantes medidos fracasaron clínicamente de 12 a 15 semanas después63. El sistema del análisis de la frecuencia de la resonancia permite transferir los datos obtenidos a un soporte informático, lo que facilita la creación de un registro individualizado para cada paciente, en el que se pueden anotar los distintos valores con el paso del tiempo. Este registro no sólo posee un alto valor clínico y estadístico sino que, además, permitiría justificar nuestras actuaciones de una manera documentada en el hipotético caso de una situación médico-legal comprometida. En el caso que presentamos, la obtención de unos valores elevados de estabilidad primaria –ISQ de 75– (fig. 15) no sólo nos hace decidir por la realización de un protocolo de carga inmediata, sino que también nos aporta la seguridad suficiente como para animarnos a confeccionar la prótesis metalocerámica definitiva, evitando los costos económicos y de tiempo que supondrían la elaboración de una prótesis provisional de resina, que el paciente portaría durante un periodo de tiempo antes de la toma de impresiones definitiva. Esta toma se efectúa, por tanto, en la misma sesión quirúrgica (figs. 16 y 17) y, durante las horas que el técnico de laboratorio precisa para la elaboración de la corona definitiva, se preserva la obliteración mucosa y se estabiliza el coagulo mediante la colocación de un pilar de cicatrización y un tapón de fibrina asegurado por un sencillo punto en aspa (figs. 18 a 22). Para obviar las dificultades derivadas de la imposibilidad de precisión en los inestables tejidos blandos residuales, puede ser útil la delimitación de las dimensiones finales que deseamos para nuestra restauración, utilizando para ello un Fig. 21. Fig. 22. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica sistema informático que mida con exactitud la disponibilidad de espacios protéticos sobre los modelos (figs. 23 a 26). Con estos datos, el laboratorio confecciona una prótesis fija definitiva en pocas horas (figs. 27 y 28). El carácter escasamente invasivo de la cirugía practicada permite acomodar con facilidad la corona sin interferir excesivamente en el proceso de cicatrización iniciado (figs. 29 a 32). Con el control radiográfico de los ajustes protéticos, así como con la valoración oclusal de la restauración, damos por finalizado el tratamiento previsto (figs. 33 y 34). Si somos honestos intelectualmente, antes de determinar que nuestra restauración definitiva, y globalmente nuestro tratamiento, ha sido un éxito, debemos preguntarnos cuál es la expectativa futura de todos los aspectos involucrados en el mismo. ¿Cuál es el nivel de riesgo del paciente en cuanto a los tejidos blandos? ¿Voy a obtener papilas al finalizar el tratamiento? ¿Estas papilas serán estables? ¿Dónde se loca- Fig. 23. Fig. 24. Fig. 25. Fig. 26. Fig. 27. Fig. 28. Aspectos estéticos. Valoración de los tejidos blandos 108 MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica lizará con el paso del tiempo el nivel de emergencia de la corona en la zona vestibular? Sabemos que en el transcurso de una terapia con implantes pueden acaecer determinados problemas en relación con los tejidos blandos, como son: contorno irregular de los tejidos blandos, cicatrices, pérdida de papilas, pérdidas de volumen vestibular, decoloración de los tejidos blandos… El concepto de anchura biológica, estimada en 3 mm en el 85% de los individuos periodontalmente sanos por Gargiulo, Wentz y Orban en 196164 y extrapolada a los implantes en los experimentos de Berglundh y Lindhe en 199665, resulta de importancia capital en la evaluación y manejo de los tejidos blandos durante los tratamientos de prótesis sobre fijaciones osteointegradas. No menos importante resultó en esta dinámica de tratamiento el hallazgo por D. Tarnow de la relación existente entre la presencia de papila y la distancia presente desde la cresta ósea hasta el punto de contacto en dientes naturales66. Tras estudiar 288 zonas interproximales, concluyó que siempre podía observarse la existencia de papila cuando esta distancia era de 5 mm o menor, mientras que el porcentaje disminuía al 56% cuando la distancia aumentaba en 1 mm, y era tan sólo del 27% cuando las mediciones eran o superaban los 7 mm. Este fue el inicio de una serie de ulteriores trabajos que nos permiten obtener una cierta predicción de papila si logra- mos mantener esas dimensiones al colocar nuestra prótesis definitiva: entre un diente natural y un implante la distancia será de 4,5 mm, siempre y cuando haya una distancia mesiodistal entre ellos de 1,5 mm. Sin embargo, esta distancia podrá aumentarse hasta 5,5 mm si es un póntico el elemento protético adyacente al implante, pero descenderá a 3,5 mm si se trata de dos implantes consecutivos que se encuentren a una distancia mínima de 3 mm. Una vez que tenemos la certeza de obtener papilas alrededor de nuestro implante, puede surgir una cuestión lógica en la evaluación del pronóstico de nuestro tratamiento: ¿esta papila se mantendrá estable con el paso del tiempo? Jemt, en 1997, nos obsequiaba con una buena noticia: estudiando las papilas adyacentes a 25 coronas de implantes unitarios, y tras un seguimiento medio de 18 meses (1-3 años), observó una regeneración espontánea de las papilas estadísticamente significativa67. Posteriormente (2003), G. Priest68 rebajó un poco este inicial “optimismo” estudiando 55 implantes unitarios en 51 pacientes con un seguimiento medio de 3,5 años. Las papilas se regeneraron en el 83,9% de los implantes con un crecimiento medio mesial de 0,65 mm y distal de 0,62 mm. El fondo sulcular retrocedió 0,06 mm en el 59% de los pacientes. Es decir, podemos esperar un mínimo crecimiento de nuestras papilas con el tiempo, pero sólo de aproximadamente medio milímetro. También 110 Fig. 29. Fig. 30. Fig. 31. Fig. 32. Fig. 33. Fig. 34. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica nos tranquiliza saber que apenas se producirá con el tiempo una recesión sulcular importante, una vez que se hayan estabilizado los tejidos tras el posoperatorio. En el caso que presentamos, observamos cómo, tras una inicial disminución de volumen de tejidos blandos vestibulares, se ralentiza dicho proceso durante el primer año y se consigue una ligera recuperación después de tres años, hecho que concuerda con los estudios ya citados de George Priest (figs. 35 y 36). En el caso presentado, hemos repasado someramente las distintas situaciones que nos han permitido ir mejorando la calidad de nuestros tratamientos, desde los implantes inmediatos posextracción (IIPE) a la carga inmediata (CI); hemos individualizado de una manera objetiva los criterios de la misma mediante el análisis de frecuencia de la resonancia, y hemos finalizado con la concepción global del concepto de rehabilitación inmediata (RI), que incluye no sólo la consecución de una rápida función sino también de una estética aceptable, y todo ello de una manera predecible. No obstante, en la realización de protocolos de carga inmediata definitiva sobre implantes inmediatos, no debemos olvidar la identificación del riesgo según el biotipo periodontal en los pacientes con dientes triangulares e infraerupcionados, o con un periodonto delgado y festoneado. Tampoco debemos olvidar que el trauma quirúrgico produce una reabsorción ósea de 0,5-0,8 mm (Kozlovsky, 1988; Pennel, 1967; Winderman, 1970, y Tavtigian, 1970), que se pueden esperar modificaciones de 2,5 mm a los dos meses tras la cirugía (Lindhe y Nyman, 1980), que el 12% de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos gingivales experimenta un cambio dimensional de 2 a 4 mm en los seis primeros meses (Bragger, 1992) y que se recomienda una reserva terapéutica de cinco meses (Wise, 1985) o seis meses (Bragger, 1992) tras los procedimientos gingivales. Siempre que se evalúen cuidadosamente todos los parámetros implicados en el manejo de los tejidos duros y blandos y sus, a veces, inalterables expectativas biológicas, se podrán aplicar los protocolos de carga inmediata definitiva sobre implantes inmediatos posextracción, lo que redundará en un mayor grado de satisfacción y comodidad para nuestros pacientes, destinatarios últimos de todos los procedimientos descritos. Fig. 35. Fig. 36. Conclusiones • 112 Bibliografía 1. Carlsson G, Persson G. Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures.Odontol. Revy 1967; 18: 27-54. 2. Atwood D. Posextraction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of midsagittal section and serial cephalometric roentgenograms. J. Prosthet. Dent. 1963; 13: 810-816. 3. Ulm C, Solar T, Blahoot R, Mateyka M, Gruber H. Reduction of the compact and cancellous bone sustances of the edentulous mandible caused by resorption. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1992; 74: 131-136. 4. Shanaman R. The use of guided tissue regeneration to facilitate ideal prosthetic placements of implants. Int J. Periodontics Restorative Dent. 1992; 12: 257-265. 5. Becker W, Schenk ., Higuchi K, Lekholm U, Becker BE. Variations in bone regeneration adjacent to implants augmented with barrier membranes alone or with DFDB or autologous grafts: A study in dogs. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1995; 10: 143-154. 6. 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A primera vista, se observa una deficiencia estética motivada por la incorrecta situación y orientación espacial del plano oclusal que tenía en sus prótesis. El paciente demanda una rehabilitación fija y se estudia el caso para lograr un resultado estético óptimo a la vez que funcional. Pasamos a detallar el procedimiento técnico que utilizamos habitualmente para lograr una rehabilitación implantosoportada estética. Análisis de la prótesis que porta el paciente Este es el punto de partida de nuestro viaje protético. Si queremos llegar a un resultado idóneo, tenemos que conocer perfectamente cuál es nuestro punto de partida. Valorar el tipo de estética a la que está acostumbrado el paciente: forma, tamaño y color de sus dientes actuales. MaxillariS Fig. 1. Dientes amarillentos y rotos. Se observa que son cortos. Febrero 2006 ciencia y práctica Fig. 2. Porta una dentadura parcial inferior cuyo plano oclusal está orientado de manera incorrecta. Fig. 3. Plano oclusal incorrecto con ausencia del primer premolar. Análisis del reborde maxilar Fig. 4. Reborde nivelado, con encía de buena textura y color. Ancho adecuado y espesor correcto como para colocar implantes. Fig. 5. Reborde derecho nivelado, sin escotaduras ni depresiones. Fig. 6. Reborde izquierdo nivelado, sin escotaduras ni depresiones. Análisis radiográfico 120 Fig. 7. Sonrisa máxima sin llegar a mostrar la encía. Este dato nos indica que las emergencias de los implantes no tienen el grado máximo de importancia estética, ya que no se muestran. Fig. 8. La radiografía panorámica muestra buena altura de hueso, clínicamente conocemos el espesor. Detectamos un exceso de encía en los rebordes cerca de la tuberosidad. El nivel gingival está marcado en naranja. Análisis del modelo Decidimos colocar ocho implantes bien distribuidos para rehabilitar de manera completa el maxilar superior. Fig. 9. Vista izquierda con la señalización de la posición de los implantes. Fig. 10. Vista derecha con la señalización de la posición de los implantes. MaxillariS Fig. 11. Vista oclusal con la distribución de los implantes. Febrero 2006 Fig. 12. Vista oclusal de la férula quirúrgica que se utilizará para posicionar los implantes en los sitios estudiados. ciencia y práctica Descripción de la cirugía 122 Fig. 13. Administramos previamente media pastilla de Dormicum 7,5 mg (Midazolam) para relajar al paciente. Después de realizar la anestesia local con vasoconstrictor, procedemos a la incisión crestal con descargas a nivel del frenillo y en ambas tuberosidades. Fig. 14. Suavemente, procedemos a desplazar los colgajos para obtener una visión clara de la cresta ósea. Comprobamos que el espesor es el correcto en todo su recorrido. Una sutura permite retener los flancos palatinos expuestos y facilitar las maniobras de prueba de la férula quirúrgica. Fig. 15. Prueba de la férula para la posición de la primera fijación. Fig. 16. Fijación en posición del 25 colocada. Es un implante de 4 mm de diámetro por 13 mm de altura, de 3i, de forma cónica (NT 413) de hexágono externo. Fig. 17. Colocación de las fijaciones centrales en posición de 11 y 21 (implantes 3i NT 4 mm de diámetro y 13 mm de longitud). Fig. 18. Comprobación mediante la férula de la posición elegida para la fijación de los incisivos centrales. Fig. 19. Completados los ocho implantes, vista oclusal todavía con los portaimplantes puestos. Es posible observar la orientación del conjunto por haber dejado puestos los portaimplantes. Es fundamental colocar las fijaciones con una orientación armónica que permita la toma de impresiones. Fig. 20. Lado derecho mostrando portaimplantes amarillos, indicador de diámetro de 5 mm. La longitud de ambos es de 13 mm. Fig. 21. Observamos la incisión medial y sus descargas de la papila central. Este colgajo deja intacta la papila central, facilitando la reconstrucción gingival. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica Fig. 22. Vista frontal en la que se puede ver el ancho de la futura restauración calculado a partir de los portaimplantes. También vemos que el nivel de profundidad es parejo. Fig. 23. Prueba de la férula en las posiciones de las piezas 27, 25 y 23. Fig. 24. Una vez colocados los tornillos de cierre en todas las fijaciones, procederemos a suturar. En esta foto podemos revisar si las distancias entre los implantes nos permitirán colocar las piezas en los sitios planeados. Fig. 25. Sutura de la incisión. Se utilizan puntos simples en distal de la tuberosidad y en la papila interincisiva. Fig. 26. Transcurrida una semana, vemos que la herida ha cicatrizado mal en el reborde en la zona media, tal vez debido a una excesiva presión de la prótesis. Procedemos a aliviarla un poco más para que no presione. Fig. 27. Radiografía panorámica con los implantes puestos. Nótese el paralelismo y la distancia que los separa. Posiciones 17, 15, 13, 11, 21, 23, 25 y 27. Fig. 29. Descubrimos los implantes de los sectores laterales con una incisión central en el reborde. Esto permite, cuando el caso lo requiera, hacer adelgazamientos de mucosas hiperatrofiadas. Fig. 30. Colocamos los tornillos de cicatrización, que deben ser de una medida suficiente como para que sobresalgan 2 mm por encima del borde de la encía. En caso contrario, la mucosa puede crecer hasta cubrirlos. Se le indicará al paciente que se esmere en su higiene para que la encía cicatrice correctamente. 124 Descubriendo los implantes Fig. 28. A los seis meses, ésta es la imagen que presenta la mucosa. Ha pasado el tiempo de oseointegración sin novedades. Se han hecho revisiones cada 45 días para comprobar que la prótesis no molestara la correcta integración con presiones excesivas y adelgazamientos inoportunos de mucosa. MaxillariS Febrero 2006 ciencia y práctica Fig. 31. En el sector anterior, se descubren los implantes con un punch o bisturí circular. Estamos tratando de mantener la arquitectura de la papila interincisiva sin ninguna cicatriz. Fig. 32. Ya se ha colocado un tornillo en el 21 y se procede a descubrir el 11. Fig. 33. Procedemos a la incisión mediocrestal del lado izquierdo. Fig. 34. Con el fin de evitar un trauma mayor del necesario, apenas desplazamos los colgajos más allá de la incisión, razón por la cual nos ayudamos con un periosteótomo para insertar los tornillos de cicatrización y que no queden prisioneros entre el tornillo y el implante. Fig. 35. Se observa el desplazamiento del colgajo y la tapa de cierre de la fijación 15. Fig. 36. Tornillos ubicados en posición 13, 15 y 17 con los puntos de sutura correspondientes. Fig. 37. Vista de los tornillos en posición 23, 25 y 27 con los puntos de sutura correspondientes. Fig. 38. Vista general del fin de sesión de descubrimiento de las fijaciones. Fig. 39. Procedemos a aliviar la dentadura que porta el paciente para que los tornillos de fijación no se apoyen en ella. Si es necesario, rebasamos con acrílico resiliente para mejorar la retención de la prótesis. Muchas veces hay perforaciones de los flancos vestibulares. En esos casos, es imprescindible el rebasado. 126 Fig. 40. Imagen del maxilar con los tornillos de cicatrización a los 15 días de descubrir los implantes. Los puntos de sutura se retiraron a los siete días de haberlos dado. MaxillariS Febrero 2006