UCLA Herb Alpert School of Music_LETTER

Herb Alpert School of Music
445 Charles E. Young Drive East
2520 Schoenberg Music
Building Los Angeles, CA 90095
(310)-825-4761
www.schoolofmusic.ucla.edu
Participant Release Form
I, the undersigned, hereby authorize the Regents of the University of California and their appointed
agents, including the UCLA Herb Alpert School of Music, to use the name, voice and/or likeness and/or any
simulation thereof and/or any film, photograph, videotape, audio record, duplicate taken of my child,
______________________________, in any manner in connection with production, distribution and promotion,
(name)
including transfer to any present or future technology. No compensation will be paid for this use.
Yo, abajofirmante, por medio de la presente, autorizo the Regents of the University of California y sus
agentes, incluyendo a UCLA Herb Alpert School of Music, para utilizar el nombre, la voz y/o la imagen y/o
cualquier simulación del mismo y/o de cualquier película, fotografía, vídeo, grabación de audio, duplicar
tomada de mi hijo, ______________________________ en cualquier forma en relación con la producción,
(nombre)
distribución y promoción, incluida la transferencia de cualquier tecnología presente o futura. No se pagará
compensación alguna para este uso.
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Name of parent or guardian / Firma del padre o del guardian
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Signature / Firma
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Relationship / Relación
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Street address / Dirreción
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City, state and zip code / Ciudad, estado y zona postal
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Date / Fecha