formulario de inscripción de honey shine 2016

Transcripción

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE HONEY SHINE 2016 – 2017
Septiembre 10, 2016 – Mayo 13, 2017
Located at: Carrollton School
Coconut Grove, FL 33133
** $45.00 Proceso de Pago **
NO-REEMBOLSABLE
Instrucciones: A los padres / tutor Legal, cualquier información proporcionada en esta solicitud se mantendrá
estrictamente confidencial. Toda la información en este formulario es necesario. Por favor llenar esta solicitud
completamente usando solamente una plumea de tinta permanente. Por favor asegúrese de que su correo
electrónico este correcto y legible. Por favor imprima claramente excepto cuando se le solicita su firma.
INFORMACIÓN DE HONEY BUG
Nombre:
Apellido:
Número de seguro social: ______/______/ ______ Fecha de nacimiento: _______ /_______ /________
Dirección de email de Honey Bug: __________________ Dirección de email de los padres: ________________
Dirección:__________________________________________________________________________________
(Calle)
(Dpto. n.º)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Teléfono: ______________________________ Teléfono alternativo: ____________________________
Grado: ________ Escuela a la que asiste actualmente (nombre completo): _________________________________
Número de ID de estudiante de la escuela:
Número de ID de la contraseña de la
estudiante: [] afroamericano [] asiático [] caucásico [] hispano [] nativo americano
Descendencia: ____________________________ (ejemplo: haitiano, jamaicano, cubano, peruano, etc.)
Talla de ropa: Infantil Juvenil
Adulto
XS S M L XL XXL
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Nombre de la madre: ________________________________________________________________________
Teléfono de la madre: (R) ___________________ (T) ___________________ (C) ___________________
Dirección:__________________________________________________________________________________
(Calle)
(Dpto. n.º)
Ingreso anual: ______________________
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Cantidad de personas en la casa: __________________________
Nombres del padre: _________________________________________________________________________
Teléfono del padre: (R) ___________________ (T) ___________________ (C) ___________________
Dirección:__________________________________________________________________________________
(Calle)
(Dpto. n.º)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Ingreso anual:______________________ Cantidad de personas en la casa: __________________________
100 S. Biscayne Blvd. 3rd Floor, Miami, FL 33131 Oficina: 305-854-2444
[email protected]
Tutor (si no es el padre): _____________________________________________________________
Teléfono del tutor: (R) ___________________ (T) ___________________ (C) ___________________
Nombre del adulo con el que vive Honey Bug (aparte de los padres): ________________________________
Cuidado temporal:  NO  SÍ
Refugio de personas sin hogar:  NO  SÍ
¿Alguno de los padres biológicos está en la cárcel?  NO  SÍ
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál de los dos?  Madre  Padre
Tiempo que debe cumplir en la cárcel ___________________
NOMBRE DE LOS HERMANOS DE HONEY BUG
Enumere todos los hermanos de esta solicitante que actualmente está en el Programa Honey Shine.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
INTERESES PERSONALES DE LAS HONEY BUGS
¿Qué te gustaría aprender en Honey Shine?__________________________________________________________
Hobbies favoritos: ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Eres miembro de algún club/organización? Si la respuesta es afirmativa, brinda una explicación: ___________________
__________________________________________________________________________________________________
Materias/clases favoritas en la escuela: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
“ASPIRE TO SHINE” WORKSHOP SCHEDULE
[] Septiembre 10th & 24th
[] Enero 14th & 28th
[] Octubre 8th & 22nd
[] Febrero 11th & 25th
[] Noviembre 12th & *
[] Marzo 11th & 25th
[] Diciembre 10th & *
[] Abril * * & 22nd
[] Mayo 13th
*** Solamente (4) ausencias permitidas durante todo el año ***
* Indica eventos especiales que se determinen
[email protected]
DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN
Autorizo a los distritos escolares y otras organizaciones a divulgar información para el Programa Honey Shine (), que
incluye, entre otros: calificaciones (de clases individuales y promedio de calificaciones), asistencia, información de
conducta (referidos, suspensiones y expulsiones) e información relacionada con el empleo. Entiendo que cualquier
información proporcionada en esta solicitud es estrictamente confidencial. Autorizo a divulgar datos recopilados a fuentes
de financiamiento en lo que respecta al progreso de mi hija en la escuela. Certifico que la información proporcionada en
esta solicitud, según mi leal saber y entender, es verdadera, e incluye números de seguridad social, comportamiento
(referidos, suspensiones y expulsiones, y asistencia de los participantes), y proporciono la información a los patrocinadores
para los siguientes propósitos: Investigar, rastrear y medir el impacto de los programas y servicios financiados, para que
puedan mantenerse y mejorarse en el futuro (no se divulgará la información de identificación individual). Identificar y
vincular personas y datos dentro de y entre varios sistemas y otros organismos para fines de investigación; los números
de seguro social tampoco son recopilados para participantes adultos.
FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR
FECHA
INFORMACIÓN DE EMERGENCIA/MÉDICA
En caso de emergencia, avisar a: ___________________________________Relación: _____________________
Dirección: _________________________________________________________________________________________
Teléfono: (R) _________________________ (T) ____________________________ (C) _______________________
Compañía de seguro/plan de salud: _____________________________________________________________________
Número de póliza: ___________________________________________________________________________________
Médico regular: ________________________________ Teléfono del médico: ______________________________
Hospital de preferencia: ______________________________________________________________________________
 Revise si actualmente está inscrito en el Programa Florida Medicaid
Indique cualquier situación que podría afectar la participación de su hija en actividades, por ejemplo, afecciones y/o
alergias: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Nota: Comuníquese con el Programa Honey Shine para informar sobre cualquier cambio en la información anterior. Es obligatorio
que esta información sea actual en todo momento, para poder brindarles a usted y a su hija la mejor atención ante una emergencia.
Si mi hija se lesiona mientras participa en una actividad y no se pueden comunicar conmigo, autorizo al Programa Honey Shine a dar
a mi hija el tratamiento oportuno en un centro médico de emergencias.
_________________________________________
_____________________________
FECHA
FORMULARIO DE PERMISO PARA EXCURSIONES
[email protected]
Honey Shine (Honey Shine) apoya el desarrollo académico y el equilibrio de mente, cuerpo y alma en niñas y mujeres,
por eso, proporciona experiencias enriquecedoras que iluminan su camino y fortalecen su futuro. Honey Shine ha
organizado excursiones durante el año de programación que permitirá a las niñas conocer nuevos lugares, aprender
sobre diferentes temas y aumentar su servicio para la comunidad del sur de la Florida. Honey Shine también cubrirá
cualquier costo de entrada en las excursiones. Las participantes (Honey Bugs) deberán usar el atuendo adecuado para
cada excursión: camiseta Honey Shine, pantalones caqui y calzado cerrado.
Al firmar este formulario, eximo al Programa Honey Shine de toda responsabilidad que pueda surgir durante estas
actividades, incluso el traslado de las participantes hacia y desde el evento y durante la actividad.
Yo (escribir nombre),
, concedo mi permiso
para que (escribir nombre), ___________________________________________________ asista a excursiones planificadas
por el Programa Honey Shine.
FECHA
PERMISO PARA INSCRIPCIÓN
Autorizo a mi hija a participar en el Programa Honey Shine y todas las actividades proporcionadas en el programa. Leí esta
autorización y la firmo de manera voluntaria.
Leí todos los formularios y autorizo a mi hija ________________________________________ a participar en todas las
actividades proporcionadas en el Programa Honey Shine.
FECHA
PUBLICIDAD
Muchos padres disfrutan ver las fotos de sus hijos en el periódico y en la televisión; sin embargo, otros no quieren que
sus hijos sean identificados por varios motivos: Si usted no quiere que su hija sea fotografiada, el Programa Honey Shine
tomará todas las medidas posibles para que su hija no aparezca en los medios de noticias. Pero seamos realistas: no
todas las situaciones pueden controlarse, y Honey Shine no puede garantizar que una niña no será identificada en los
informes de medios de noticias, etc.
 NO
NO QUIERO que mi hija sea fotografiada o entrevistada por los medios de noticias.
 SÍ
SÍ QUIERO que mi hija sea fotografiada o entrevistada por los medios de noticias.
[email protected]
LIBERACIÓN Y RENUNCIA
LEA LO SIGUIENTE ATENTAMENTE. Al firmar este documento legal, usted renuncia a todo derecho legal de demandar a
Mourning Family Foundation y todos los otros organizadores y patrocinadores de Mourning Foundation Family ante un
tribunal por daños monetarios.
Deseo participar en, o asistir a, juegos, actividades y eventos relacionados con el Programa Honey Shine, que está patrocinado, producido y
organizado por Mourning Family Foundation, que incluye, entre otros, Mourning Family Foundation y todos los otros organizadores y patrocinadores.
A cambio de la posibilidad de participar en campamento, por el presente acepto, irrevocable e incondicionalmente, por mí y mis herederos,
aseguradores, sucesores y asignatarios, lo siguiente:
1.
ASUMIR RIESGO. Entiendo que la participación y asistencia en el Programa Honey Shine pueden generar riesgos y peligros inherentes de
accidentes, pérdida o daño de la propiedad, lesión corporal o personal grave, muerte, y pérdidas económicas y sociales graves. Lo mencionado
puede deberse no solo a mis acciones, omisiones o negligencia, sino también a las acciones, omisiones o negligencia de otros, las reglas de
juego, o el estado de las instalaciones, el equipo o los vehículos. Además, podría haber otros riesgos que yo desconozca o que no puedan
preverse en este momento. Entiendo, y he considerado y evaluado, la naturaleza y el alcance de los riesgos implicados, y decido, de manera
voluntaria, asumirlos. Garantizo que no tengo ninguna lesión, enfermedad o discapacidad, leve o grave, que podría hacerme propensa a lesiones
o discapacidad, y que tengo aptitud física para participar plenamente en el campamento.
2.
EXIMIR RESPONSABILIDAD. Eximo, plenamente y para siempre, a los mentores y sus subsidiarios, directores, directivos, empleados, agentes,
aseguradores, patrocinadores, anunciantes, propietarios u operadores del Programa Honey Shine, instalaciones, equipo y vehículos, y todos los
demás involucrados en el programa (las “Partes Eximidas”) de toda lesión (incluso muerte), pérdida, daño, reclamación (incluso reclamaciones
por negligencia), demanda, pleito, gasto, y cualquier otra responsabilidad, mía o para mí, mi propiedad u otra persona, que surja directa o
indirectamente de mi participación o asistencia en los talleres/cumbres juveniles, incluso el transporte relacionado con los talleres/cumbres
juveniles, aunque la causa sea la negligencia u otra falta de las Partes Eximidas. Renuncio al derecho de mi aseguradora de presentar una
reclamación contra las Partes Eximidas en base a pagos de mi aseguradora a mí o en mi nombre, por cualquier motivo. Esto significa que mis
aseguradoras no tienen derecho de acción subrogatoria.
3.
SIN SEGURO; GASTOS MÉDICOS. YO entiendo que Mourning Family Foundation no me proporciona seguro médico, de vida ni responsabilidad,
por cualquier enfermedad, accidente, lesión, pérdida o daño que pueda surgir en relación con la participación o asistencia en el Programa Honey
Shine. Si quisiera algún tipo de seguro, debo obtenerlo por mis propios medios. Pagaré mis gastos médicos y todos los gastos médicos
subsiguientes en el programa, por cualquier enfermedad, accidente o lesión en relación con los talleres/cumbres juveniles.
4.
AUTORIZACIÓN PARA USAR IMAGEN Y OTRA INFORMACIÓN. Mourning Family Foundation puede sacar fotos y filmar en los talleres y cumbres
juveniles para fines publicitarios, promocionales o comerciales, entre ellos, transmisiones por televisión, cable y/o Internet. Por el presente
acepto que pueden sacarme fotos o filmarme, y que Mourning Family Foundation, sus afiliados y asignatarios pueden usar, sin compensación,
mi fotografía, video o película, imagen, retrato y voz, así como cualquier información, en cualquier medio, para fines legales.
5.
VALIDEZ. Si una parte de esta liberación y renuncia se considera no válida o no aplicable, todas las demás disposiciones seguirán siendo válidas
y aplicables. Esta liberación y renuncia reemplaza a cualquier declaración oral o escrita hecha por mí o dirigida a mí.
LEÍ ESTA LIBERACIÓN Y RENUNCIA ATENTAMENTE, ENTIENDO PLENAMENTE SU CONTENIDO Y ACEPTO SUS
TÉRMINOS.
_________________________________
PADRE, MADRE O TUTOR (ACLARACIÓN)
____________________________________
PADRE, MADRE O TUTOR (FIRMA)
[email protected]
_____________
FECHA
RENUNCIA A SERVICIOS DE ORIENTACIÓN
El Programa Honey Shine (Honey Shine) fomenta el equilibrio de mente, cuerpo y alma en niñas y mujeres, y proporciona
experiencias enriquecedoras que iluminan su camino y fortalecen su futuro. Durante el año del programa, tendremos la
oportunidad de brindar sesiones de orientación en conjunto con Barry University Family Enrichment Center (Barry). Este
documento autorizará a Barry y Honey Shine a obtener y divulgar información para y de las niñas (Honey Bugs) que asisten
a sesiones de orientaciones individuales y grupales. Barry puede proporcionar servicios de orientación a niñas y sus familias
(si usted está interesado, avísele a Honey Shine).
Nombre completo de la participante (Honey Bug) (EN LETRA IMPRENTA)
Fecha de nacimiento
Nombre completo del padre, madre o tutor (EN LETRA IMPRENTA)
Calle
Ciudad
Número de teléfono residencial
Estado
Código postal
Número de teléfono celular
Número de teléfono del trabajo
La información que se divulgará incluye un resumen del tratamiento/alta, informe del progreso del tratamiento,
intercambio verbal de información y cualquier otro video de sesiones.
Esta información brindada figura en los registros, cuya confidencialidad está protegida por la Ley de la Florida (394.459,
397.053, 381.609, 455 y 90). También entiendo que mis registros están protegidos por las regulaciones federales que rigen
la confidencialidad (42 CFR Parte 2) y no pueden divulgarse sin mi consentimiento escrito, salvo que se estipule lo contrario
en las regulaciones. También entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, salvo en
la medida que la información ya haya sido divulgada de conformidad con esta autorización. Este consentimiento tiene validez
por 365 días a partir de la fecha de la firma.
Por el presente autorizo a Honey Shine y Barry Enrichment Center a proporcionar tratamiento y/o asesoramiento según el
equipo del centro lo considere necesario.
Entiendo que Honey Shine y Barry Enrichment Center proporcionarán informes al tribunal y/o al Departamento de Niños y
Familias (si correspondiera) de conformidad con la ley, y a mí me proporcionarán seguridad.
FECHA
FIRMA DEL TESTIGO (EQUIPO DE HONEY SHINE)
FECHA
[email protected]
Formulario de referencia rápida médica/de emergencia
Nombre de Honey Bug: _________________________ Edad: ________ Grado: _____________
Proporciónenos una lista de parientes/amigos a quienes podemos contactar en caso de emergencia y de que no
podamos comunicarnos con usted. La información es confidencial y no será compartida con los miembros del
equipo que tienen contacto directo con su Honey Bug.
Lista de contactos de emergencia autorizados:
Nombre
Número de teléfono
Relación con Honey Bug
__________________________
____________________
____________________
__________________________
____________________
____________________
__________________________
____________________
____________________
__________________________
____________________
____________________
__________________________
____________________
____________________
Enumere todos los medicamentos que toma Honey Bug o las afecciones médicas/alergias a alimentos que su
Honey Bug puede tener:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
_____________________________
Nombre del padre, madre o tutor
___________________________
Firma del padre, madre o tutor
__________________
Fecha
[email protected]
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA TRANSPORTE
Nombre de Honey Bugs: _________________________ Edad: ________ Grado: ___________
________ Autorizo a Honey Shine a trasladar a mi Honey Bug hacia y desde todos los talleres y las
excursiones Aspire to Shine.
_______ Mi Honey Bug SOLO puede usar los siguientes autobuses:
North Bus
Midtown Bus
South
Bus hacia y desde los talleres y las excursiones Aspire to Shine.
_______ Mi Honey Bug tiene permiso para usar SOLO los siguientes autobuses:
South hacia los talleres y las excursiones Aspire to Shine y los autobuses
North
North
Midtown
Midtown
South desde los talleres y las excursiones Aspire to Shine.
_______ NO CONCEDO MI PERMISO para que mi Honey Bug se traslade en autobuses.
De regreso a la parada de autobús:
___ Mi Honey Bug será recogida de la parada de autobús a 5 minutos de caída
___ Yo doy permiso para mi Honey Bug valle andando a su casa desde la parada de autobús
(si "sí" completa la línea)
** Por favor, indíquela distancia entre la parada de autobús y el hogar: ______bloques _______ millas**
En caso de emergencia, las siguientes personas tienen permiso para trasladar a mi Honey Bug:
Nombre:_________________________ Teléfono:__________________ Relación:______________
________________________________
Nombre del padre/madre:
Firma del padre/madre
Fecha
[email protected]
POLÍTICA DE TOLERANCIA CERO
Honey Shine tiene una política de tolerancia cero con el comportamiento de Honey Bug y sus padres que
interrumpa o viole los derechos de otras personas, incluso el personal. Tolerancia cero en Honey Shine
significa que el “primer” comportamiento o conducta inaceptable resultará en la expulsión automática
del programa.
No se tolerarán los siguientes comportamientos del padre, madre o participante:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pelear, La Honey Bug será expulsada, incluso si está siendo objeto de represalias
Robar
Tirar objetos
Hostigar/amenzar a los demás
Comportarse de manera irrespetuosa con el personal u otras Honey Bugs
Desobedecer intencionalmente
Reconozco que leí y entiendo la política de tolerancia cero, y acepto que mi Honey Bug y yo respetaremos esta
política.
_______________________
Nombre de Honey Bug
____________________________________
Nombre del padre/madre
_______________________
Fecha
__________________________________
Firma del padre/madre
[email protected]
DECLARACIÓN PARENTAL DE COMPROMISO
Como padre, madre o tutor de Honey Shine, acepto lo siguiente:
•


Garantizar que mi Honey Bug lleve su informe al final de cada periodo de calificaciones
Garantizar que mi Honey Bug asista, al menos, al 75% de los talleres de Honey Shine (12 de 16
talleres)
Asegurarme de que mi Honey Bug use la camiseta de Honey Shine, Inc. y respete las normas que
exige Honey Shine
Este acuerdo se celebra con el objetivo de proporcionar la mejor experiencia a la niña. Entiendo que el
incumplimiento con cualquiera de los requisitos anteriores puede impedir que mi hija participe en el
Programa de tutoría de Honey Shine.
ESCRIBIR NOMBRE DEL PADRE O MADRE
NOMBRE(S) DEL MENTOR/ESTUDIANTE
FIRMA
FECHA
[email protected]

formulario de inscripción de honey shine 2016

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