AETNA BETTER HEALTH® OF TEXAS Manual del Miembro de

Transcripción

AETNA BETTER HEALTH OF TEXAS
Manual del Miembro de STAR Kids (Medicaid)
®
Áreas de servicio de Tarrant
Aetna Better Health cubre a los miembros de Medicaid en los siguientes condados:
Área de servicio de Tarrant: Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise
Servicios al Miembro 1-844-STRKIDS (1-844-787-5437)
XX.XX.XXX.X (X/12)
www.aetnabetterhealth.com/texas
TX-16 - 03- 01
Información personal
_________________________________________________________________________________________________________
Número de identificación de miembro de mi hijo
_________________________________________________________________________________________________________
Proveedor de atención primaria de mi hijo (PCP)
_________________________________________________________________________________________________________
Dirección del PCP de mi hijo
_________________________________________________________________________________________________________
Número de teléfono del PCP de mi hijo
Números de teléfono importantes
En caso de emergencia, llame al 911 ó a su línea local de emergencias.
Llámenos
Servicios al Miembro de Aetna Better Health
Números de larga distancia gratuita: 1‑844-STRKIDS (1-844-787-5437)
Hay servicios de intérprete de inglés/español disponibles
Horario de Servicios al Miembro: Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana
TTY: Las personas sordas o con problemas auditivos, por favor llamen a través de la línea de relevo 7-1-1
TTY Relay of Texas al 1-800-735-2989 y pídales que llamen a la línea de Servicios al Miembro de
Aetna Better Health.
Escríbanos
Aetna Better Health
Attention: Member Services
PO Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
Visite nuestro sitio de web
Aetna Better Health
Manual para miembros de STAR Kids
noviembre de 2016
Si desea obtener más información, llame al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
Aetna Better Health® de Texas ofrece cobertura a los miembros en los siguientes condados:
Área de servicio de Tarrant: Condados de Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise.
TX‑16‑03‑01
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Servicios al Cliente: 1-844-STRKIDS (1-844-787-5437) las 24 horas del día, los 7 días de la semana
TABLE OF CONTENTS
Manual para miembros de STAR Kids...........................................................................................................................................5
Información sobre el plan y recursos en línea...........................................................................................................................5
Servicios al Cliente..............................................................................................................................................................................5
Otros números importantes...........................................................................................................................................................6
Aviso de privacidad de Aetna Better Health..............................................................................................................................7
Tarjetas de identificación de miembro........................................................................................................................................9
Información sobre proveedores de atención primaria........................................................................................................ 10
Programa Lock‑in de Medicaid................................................................................................................................................... 12
Plan de incentivos para médicos................................................................................................................................................ 12
Información sobre el plan de salud............................................................................................................................................ 13
Beneficios........................................................................................................................................................................................... 13
Atención de salud y otros servicios............................................................................................................................................ 17
Salud del comportamiento.......................................................................................................................................................... 20
Medicamentos.................................................................................................................................................................................. 21
Servicios de planificación familiar.............................................................................................................................................. 23
Manejo de casos para niños y mujeres embarazadas......................................................................................................... 23
Programa de Intervención a Edad Temprana en la Infancia.............................................................................................. 24
Coordinación de servicios............................................................................................................................................................. 24
Especialista en transiciones.......................................................................................................................................................... 24
Atención médica domiciliaria...................................................................................................................................................... 24
Centro de atención pediátrica prolongada recetada........................................................................................................... 25
Opciones para la provisión de servicios.................................................................................................................................... 25
Chequeos del programa Pasos Sanos de Texas..................................................................................................................... 25
Servicios de transporte médico.................................................................................................................................................. 26
Servicios de la visión........................................................................................................................................................................ 27
Servicios dentales............................................................................................................................................................................ 27
Servicios de interpretación........................................................................................................................................................... 27
Salud de la mujer.............................................................................................................................................................................. 27
Otros servicios para miembros.................................................................................................................................................... 30
Derechos y responsabilidades de los miembros.................................................................................................................... 31
Seguridad de los miembros.......................................................................................................................................................... 33
Proceso de queja.............................................................................................................................................................................. 33
Proceso de apelación...................................................................................................................................................................... 34
Proceso de apelación expeditiva................................................................................................................................................ 35
Audiencia imparcial estatal.......................................................................................................................................................... 36
Cómo denunciar casos de maltrato, negligencia y explotación...................................................................................... 36
Información sobre fraude............................................................................................................................................................. 37
Notificación anual........................................................................................................................................................................... 37
Subrogación...................................................................................................................................................................................... 38
3
4
Introducción
Manual para miembros de STAR Kids
Este manual es una guía para ayudarlo a conocer el plan
de Aetna Better Health of Texas de su hijo.
Si tiene preguntas sobre los beneficios de su hijo o sobre
qué está cubierto, consulte la sección de beneficios de
este manual.
Si no puede encontrar las respuestas a sus preguntas
en este manual, visite nuestro sitio en Internet, www.
aetnabetterhealth.com/texas, o llámenos al número
gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación.
Lo ayudaremos con gusto.
Consejos para los miembros
• Conserve este manual para consultarlo en el futuro.
• Escriba los números de identificación en el frente de
este manual o en otro lugar seguro.
• Siempre lleve con usted la tarjeta de identificación de su
hijo.
• Mantenga el nombre y el número del médico de su hijo
cerca del teléfono.
• Use la sala de emergencias del hospital solo para
emergencias.
¿Tiene preguntas o necesita ayuda para comprender
o leer el Manual para miembros?
Contamos con personal que habla inglés o español que
puede ayudarlo a comprender este manual. También
podemos ayudar a las personas que tienen problemas
para leer, escuchar, ver o hablar en inglés o en español.
Puede solicitar el Manual para miembros en audio, otros
idiomas, braille o letra más grande. Si necesita un casete
de audio o un disco compacto (CD), se lo enviaremos por
correo. Para obtener ayuda, visite nuestro sitio en Internet
en www.aetnabetterhealth.com/texas o llámenos
al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación.
Información sobre el plan y recursos en línea
Sitio en Internet de Aetna Better Health
Directorio de proveedores
Obtenga información las 24 horas del día, los 7 días
de la semana en nuestro sitio en Internet, www.
aetnabetterhealth.com/texas. Puede encontrar
información y respuestas a sus preguntas sin llamarnos.
Nuestro directorio de proveedores tiene una lista de
todos los tipos de proveedores de la red y sus nombres,
direcciones, números de teléfono, especialidades,
educación, certificación de la junta médica, idiomas
que hablan, edades a las que prestan servicios y más. La
última versión del directorio siempre se encuentra en
www.aetnabetterhealth.com/texas. Llame a Servicios
al Cliente si necesita ayuda para ubicar a un médico o si
quiere que le enviemos una copia impresa.
Este sitio en Internet le permite:
• Ver los boletines para miembros.
• Ver preguntas y respuestas sobre Medicaid.
• Buscar en nuestro directorio de proveedores para
encontrar médicos y hospitales de Aetna en su área.
• Obtener información sobre diferentes temas de salud.
Servicios al Cliente
Departamento de Servicios al Cliente
En caso de emergencia o crisis, llame al 911 o a la línea
directa de emergencia local.
Contamos con personal que habla inglés o español
que puede ayudarlo si llama al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) y está disponible las 24 horas del día,
los 7 días de la semana para lo siguiente:
• Responder preguntas sobre los beneficios y la cobertura
de su hijo.
• Cambiar su dirección o número de teléfono.
• Cambiar el proveedor de atención primaria de su hijo.
• Obtener más información sobre cómo presentar una
queja.
Puede obtener servicios de interpretación si los solicita.
TTY: Las personas sordas o con dificultades de audición
pueden llamar a la línea Relay de Texas TTY al 711 y
solicitar que llamen a la línea de Servicios al Cliente de
Aetna Better Health.
5
Departamento de Coordinación de
Servicios
Los coordinadores de servicios lo ayudarán a administrar
las necesidades de atención de salud de su hijo. Llámenos
al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) para solicitar
un coordinador de servicios. También puede llamar al
número gratuito y seguir las instrucciones para hablar
directamente con un coordinador de servicios. Puede
obtener servicios de interpretación si los solicita.
Departamento de Salud de
Comportamiento
Los servicios de salud del comportamiento (que incluyen
salud mental y abuso de sustancias) están disponibles
las 24 horas del día, los 7 días de la semana si llama al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437). Contamos con
personal que habla inglés y español. También tenemos a
su disposición servicios de interpretación.
Línea directa y gratuita de enfermería
Puede llamar a nuestra línea directa y gratuita de
enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana
al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) y seguir las
instrucciones. Nuestras enfermeras conocen el programa
STAR Kids, los servicios cubiertos, la población de STAR
Kids y los recursos de proveedores.
Toda la información está disponible en inglés y en español.
Puede obtener servicios de interpretación si los solicita.
TTY: Las personas sordas o con dificultades de
audición pueden llamar a la línea Relay de Texas TTY al
1‑800‑735‑2989 y solicitar que llamen a la línea de
Servicios al Cliente de Aetna Better Health.
Si su hijo tiene una emergencia médica o de salud del
comportamiento y necesita atención, diríjase a la sala
de emergencias más cercana. Usted u otra persona
en su nombre deberán llamarnos al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) e informarnos que su hijo tuvo una
emergencia.
Otros números importantes
Superior Vision ‑ servicios de vision
Equipo de asistencia en atención administrada del
servicio de defensoría
Línea de ayuda de Texas STAR Kids
Contratistas dentales:
• Dental Quest
• MCNA Dental
Transporte para servicios médicos
Información sobre medicamentos con receta
6
1‑800‑879‑6901
1‑866‑566‑8989
1‑800‑964‑2777
1‑800‑516‑0165
1‑855‑691‑6262
1‑855‑687‑3255
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437)
Aviso de privacidad de Aetna Better Health
Este aviso describe de qué manera su información médica
se puede utilizar y divulgar, y de qué modo usted puede
obtener acceso a esa información. Léalo atentamente.
En vigor a partir del 16 de septiembre de 2013.
¿A qué nos referimos cuando usamos el término
“información de salud”?
Utilizamos el término “información de salud” para
referirnos a aquella información que lo identifica, como
los siguientes datos:
• Nombre.
• Fecha de nacimiento.
• Atención de salud que recibió.
• Montos pagados por su atención.
Cómo usamos y compartimos su información
de salud
Nos ayuda a cuidarlo: Podemos utilizar su información
de salud para brindar ayuda con su atención. También la
utilizamos para decidir qué servicios están cubiertos por
sus beneficios. Podemos informarlo sobre los servicios
que puede obtener, como chequeos o exámenes
médicos, y recordarle sus citas. Además, podemos
compartir su información de salud con otras personas que
le brindan atención, como médicos o farmacéuticos. Si
ya no se encuentra en nuestro plan, con su autorización
entregaremos esa información a su nuevo médico.
Familiares y amigos: Es posible que compartamos su
información de salud con personas que colaboran con
su atención o con el pago de esta. Por ejemplo, quizá
necesitemos hablar con alguna de estas personas si usted
tiene un accidente. Si desea que no compartamos su
información de salud, llámenos.
Si es menor de 18 años de edad y no quiere que
compartamos su información de salud con sus padres,
llámenos. En algunos casos, podremos ayudarlo, siempre
que la ley estatal lo permita.
Pagos: Podemos divulgar su información de salud a las
personas encargadas de pagar su atención. Su médico
debe entregarnos un formulario de reclamo que incluya
su información de salud. También es posible que la
utilicemos para analizar la atención que le brindan sus
médicos. Además, podemos verificar el uso que usted
hace de los servicios de salud.
Operaciones de atención médica: Es posible que
utilicemos su información de salud a modo de ayuda para
hacer nuestro trabajo, por ejemplo, para lo siguiente:
• Promoción de la salud.
• Coordinación de servicios.
• Mejoramiento de la calidad.
• Prevención de fraudes.
• Prevención de enfermedades.
• Asuntos legales.
Un coordinador de servicios puede trabajar junto con
su médico. Ellos pueden ofrecerle información sobre
programas o lugares que pueden ayudarlo con sus
problemas de salud. Cuando nos llama para hacernos
preguntas, necesitamos consultar su información de salud
para poder responderle.
Cuándo compartimos la información con otras
empresas
Es posible que compartamos su información de salud
con otras empresas. Lo hacemos por los motivos que
detallamos anteriormente. Por ejemplo, posiblemente
su plan cubra los servicios de transporte. Podemos
compartir su información de salud con quienes brindan
dichos servicios para ayudarlo a llegar al consultorio del
médico. Si usted usa una silla de ruedas motorizada, se lo
informaremos para que envíen una camioneta en vez de
un automóvil cuando vayan a buscarlo. También podemos
compartir su información de salud por las siguientes
razones:
• Seguridad pública: Podemos compartir la información
para ayudar en casos de abuso infantil y amenazas a la
salud pública.
• Investigaciones: Podemos compartir la información con
los investigadores. Se toman precauciones posteriores
para proteger su información.
• Socios comerciales: Podemos compartir la información
con las personas que nos brindan servicios, quienes se
comprometen a mantenerla protegida.
• Regulación de la industria: Podemos compartir la
información con las agencias federales y estatales
que nos controlan para asegurarse de que estamos
haciendo un buen trabajo.
• Cumplimiento de la ley: Podemos compartir la
información con las personas encargadas del
cumplimiento de la ley local, estatal y federal.
• Acciones legales: Podemos compartir la información
con los tribunales, por motivo de un juicio o un asunto
legal.
7
Cuándo necesitaremos su autorización por escrito
Excepto en los casos explicados anteriormente,
solicitaremos su autorización por escrito antes de usar
o compartir su información de salud. Obtendremos su
autorización, por ejemplo, en estos casos:
• Por razones de mercadeo que no se relacionan con su
plan de salud.
• Antes de compartir cualquier nota de psicoterapia.
• En cuestiones relacionadas con la venta de su
información de salud.
• Por otros motivos, según lo exigido por ley.
Usted puede cancelar su autorización en cualquier
momento. Si desea cancelarla, escríbanos. No podemos
utilizar ni compartir su información genética cuando
tomamos la decisión de brindarle seguro de atención de
salud.
Sus derechos
• Tiene derecho a consultar su información de salud.
–Puede pedirnos una copia.
–Puede solicitar sus registros médicos. Llame al
consultorio de su médico o al lugar donde recibió
tratamiento.
• Tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos su
–Puede pedirnos que modifiquemos su información de
salud si cree que es incorrecta.
–Si rechazamos la modificación que nos pidió,
solicítenos que adjuntemos una declaración de
desacuerdo por escrito.
• Tiene derecho a obtener una lista de las personas o los
grupos con los que hemos compartido su información
de salud.
• Tiene derecho a solicitar que estemos en contacto con
usted de manera privada.
–Si considera que la manera en que nos comunicamos
con usted no es lo suficientemente privada,
comuníquese con nosotros.
–Intentaremos contactarnos de una manera más
privada.
• Tiene derecho a solicitar un cuidado especial en
la manera en la que usamos o compartimos su
–Podemos usar o compartir su información de salud en
las formas que describimos en este aviso.
–Puede pedirnos que no utilicemos ni compartamos su
información de esas maneras. Esto incluye compartir
la información con personas que participan en la
atención de su salud.
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–No tenemos por qué estar de acuerdo. Sin embargo,
analizaremos cada situación detenidamente.
• Tiene derecho a saber si su información de salud fue
compartida sin su autorización.
• Se lo informaremos a través de una carta.
Llame a nuestro número gratuito, 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437), o TTY, 1‑800‑735‑2989, para:
• Pedirnos que tomemos cualquier medida detallada
anteriormente.
• Pedirnos una copia en papel de este aviso.
• Hacernos cualquier pregunta relacionada con el aviso.
También tiene derecho a enviarnos una queja. Si cree
que se violaron sus derechos, escríbanos a la siguiente
dirección:
Aetna Better Health
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
Además, puede presentar una queja ante la Oficina de
Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos. Llámenos para que le demos la dirección. Si
está disconforme y se lo informa a la Oficina de Derechos
Civiles, no perderá la membrecía del plan ni los servicios
de atención de salud. No utilizaremos la queja en su
contra.
Cómo protegemos su información
Protegemos su información de salud llevando a cabo
procedimientos específicos, como por ejemplo:
• Procedimientos administrativos: Tenemos reglas
que nos indican cómo usar su información de salud,
independientemente del formato en el que se
encuentre (escrito, oral o electrónico).
• Procedimientos físicos: Su información de salud se
guarda y mantiene en áreas seguras. Protegemos el
ingreso a nuestras computadoras y a nuestros edificios.
Esto nos ayuda a bloquear el acceso no autorizado.
• Procedimientos técnicos: El acceso a su información
de salud se otorga según las funciones de las personas.
Esto significa que solo aquellos que necesiten realizar
su trabajo y brindarle atención podrán estar en contacto
con dicha información.
Respetamos todas las leyes estatales y federales para la
protección de su información de salud.
¿Cambiaremos este aviso?
Por ley, debemos mantener la privacidad de su
información de salud. Debemos cumplir con lo que
decimos en este aviso, pero también tenemos derecho a
cambiarlo. Si lo hacemos, los cambios se aplican a toda
la información suya que tenemos y a la que recibamos
en el futuro. Puede obtener una copia del aviso más
actualizado en nuestro sitio en Internet,
www.aetnabetterhealth.com/texas.
Tarjetas de identificación de miembro
Su hijo recibirá una Aetna Better Health de la tarjeta de
identificación de Texas listado de la cobertura inscrito
a su hijo tiene. Usted no recibirá una nueva tarjeta de
identificación de Aetna todos los meses. Si nos llama para
cambiar el proveedor de atención primaria de su hijo,
recibirá una tarjeta de identificación nueva.
Cómo leer la tarjeta de su hijo: La tarjeta de
identificación incluye el nombre y los números de teléfono
del proveedor de atención primaria de su hijo. En el dorso,
figuran números de teléfono importantes para que llame
si necesita ayuda. Asegúrese de que su información en la
tarjeta de identificación sea correcta.
• Identificación de Medicaid: Número de identificación
del miembro.
• Fecha de entrada en vigor: Fecha de entrada en vigor de
la cobertura del plan de salud.
• PCP: Nombre y número de teléfono del proveedor de
atención primaria.
• Fecha de entrada en vigor del PCP: Fecha de entrada en
vigor de la cobertura con el proveedor.
• RxBin: Número de identificación bancaria que la
farmacia utiliza para presentar reclamos.
• RxGrp: Número de grupo de recetas que la farmacia
utiliza para identificar al plan de salud.
• RxPCN: Número de control de procesador que la
farmacia utiliza para presentar reclamos.
Cómo usar la tarjeta de su hijo: Siempre lleve con
usted la tarjeta de identificación de su hijo cuando visite
al médico. La necesitará para que su hijo pueda recibir
atención de salud. Debe presentarla cada vez que su hijo
obtenga servicios.
Cómo reemplazar la tarjeta de su hijo si la pierde o
se la roban: Llámenos de inmediato para que podamos
enviarle otra tarjeta.
Tarjeta de Medicaid de Your Texas
Benefits
Cuando aprueban a su hijo para recibir Medicaid, recibirá
una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta
de plástico será la tarjeta de identificación de Medicaid de
su hijo de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo
haría con la licencia de conducir o una tarjeta de crédito.
La tarjeta tiene una cinta magnética con el número de
identificación de Medicaid de su hijo. El médico puede
usar la tarjeta para saber si su hijo tiene beneficios de
Medicaid cuando vayan a una cita.
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Se emitirá una sola tarjeta y recibirá una nueva tarjeta
únicamente si la pierde o se la roban. Si pierde o le
roban la tarjeta de identificación de Medicaid de su hijo,
puede pedir una nueva llamando al número gratuito
1‑855‑827‑3748.
Si no está seguro de que su hijo tenga cobertura
de Medicaid, puede llamar al número gratuito
1‑800‑252‑8263 para averiguarlo. También puede
llamar al 211. Primero elija un idioma y después
seleccione la opción 2.
La historia clínica de su hijo es una lista de los servicios
médicos y medicamentos que su hijo recibió por medio de
Medicaid. La compartiremos con los médicos de Medicaid
para ayudarlos a decidir qué tipo atención necesita su hijo.
Si no quiere que los médicos vean la historia clínica de
su hijo por medio de una red segura en Internet, llame al
número gratuito 1‑800‑252‑8263.
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene
impreso en el frente estos datos:
• El nombre y número de identificación de Medicaid de su
hijo.
• La fecha en la que se envió la tarjeta.
• El nombre del programa de Medicaid en el que está
inscrito su hijo si participa en alguno de los siguientes
programas:
–Programas para QMB (Qualified Medicare Beneficiary,
beneficiarios calificados de Medicare) y MQMB
(Medicaid Qualified Medicare Beneficiary, beneficiario
de Medicare elegible para Medicaid) de Medicare.
–TWHP (Texas Women’s Health Program, Programa de
Salud para la Mujer de Texas).
–Centro para enfermos terminales.
–STAR Health.
–Medicaid de emergencia.
–PE (Presumptive Eligibility, elegibilidad presunta) para
embarazadas.
• La información que la farmacia necesita para facturarle
a Medicaid.
• El nombre del médico y de la farmacia de su hijo si está
inscrito en el Programa Lock‑in de Medicaid.
Si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta, en el dorso
de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits
encontrará un sitio en Internet al que puede ingresar
(www.YourTexasBenefits.com) y un número de teléfono
al que puede llamar (1‑800‑252‑8263).
Si se olvida la tarjeta, el médico, dentista o farmacia de su
hijo puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de
que cuenta con beneficios de Medicaid.
Información sobre la tarjeta de identificación
temporal (Formulario 1027‑A)
Medicaid también tiene una tarjeta de identificación
temporal llamada Formulario 1027‑A. Usted recibirá
esta tarjeta por correo cuando haya perdido o le hayan
robado su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. La
tarjeta temporal de Medicaid proporciona información
para proveedores sobre su hijo y los servicios que puede
recibir durante el período de tiempo mencionado en el
Formulario 1027‑A.
Asegúrese de leer el dorso del Formulario 1027‑A. Allí
aparece información sobre cómo y cuándo utilizarlo.
Hay un recuadro con información específica para los
proveedores.
Debe llevar el Formulario 1027‑A y su tarjeta de
identificación del plan de salud con usted cuando
recibe cualquier servicio de atención de salud. Tendrá
que mostrar estas tarjetas cada vez que su hijo necesite
servicios. Puede utilizar la tarjeta de identificación
temporal hasta que reciba la tarjeta de Medicaid de Your
Texas Benefits.
Información sobre proveedores de atención primaria
Función de los proveedores de atención
primaria
¿Qué es un proveedor de atención primaria?
El proveedor de atención primaria es el médico principal
de su hijo. Este médico brindará la mayor parte de la
atención médica que su hijo necesita. En ocasiones, su
hijo puede tener un problema que necesite ser tratado por
un especialista. El proveedor de atención primaria ayudará
a coordinar la atención y le dirá cómo programar una cita.
En caso de que su hijo tenga que ser hospitalizado, el
médico puede coordinar este servicio.
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Nuestro objetivo es que su hijo tenga buena salud. Lo
alentamos a que visite al proveedor de atención primaria
de su hijo dentro de los próximos sesenta (60) días, o
lo antes posible, para obtener servicios de atención
preventiva. Esto ayudará a que el médico conozca a su
hijo y pueda ayudarlo a usted a planificar las necesidades
futuras de atención de salud de su hijo. Empezar con
las visitas al médico de su hijo también puede ayudar
a prevenir demoras en la atención cuando su hijo está
enfermo. Recuerde que usted y el médico de su hijo son
los miembros más importantes del equipo de atención de
salud de su hijo.
Elección del proveedor de atención
primaria de su hijo
¿Puede una clínica ser el proveedor de atención
primaria de mi hijo?
Si su hijo está recibiendo servicios de atención primaria
en una clínica y desea seguir concurriendo a ese centro,
elija uno de los médicos de la clínica como el proveedor
de atención primaria de su hijo. El médico que elija debe
estar en nuestro directorio de proveedores.
Algunos de los proveedores que también puede elegir
como proveedor de atención primaria de su hijo son los
siguientes: médicos de familia; pediatras (para niños);
obstetras/ginecólogos (para mujeres); médicos generales;
practicantes de enfermería avanzada; centros de salud
aprobados por el gobierno federal y centros de salud
rurales.
Consulte nuestro directorio de proveedores para obtener
una lista de proveedores de atención primaria. Debe
elegir un médico que se encuentre en la red de Aetna
Better Health. Puede obtener una copia del directorio de
proveedores en www.aetnabetterhealth.com/texas o
llamando al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
¿Un especialista se puede considerar un proveedor de
atención primaria?
En algunas circunstancias, un especialista puede llegar
a ser el proveedor de atención primaria de su hijo. El
directorio de proveedores es una buena fuente para
ubicar a estos especialistas. También puede llamar a
Servicios al Cliente.
Visitas al proveedor de atención primaria
de su hijo
¿Qué necesito llevar a la cita con el médico de mi hijo?
Cuando vaya a una cita con el médico de su hijo, debe
llevar lo siguiente:
• La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits de su hijo
o el Formulario 1027A.
• La tarjeta de identificación de Aetna Better Health of
Texas.
• Registros de vacunas.
• Papel para tomar notas de la información que recibe del
médico.
¿Qué sucede si elijo ir a otro médico que no sea el
proveedor de atención primaria de mi hijo?
Deberá acudir al proveedor de atención primaria de su
hijo para obtener la mayoría de los servicios de atención
de salud; de lo contrario, es posible que tenga que pagar
esos servicios.
¿Qué tipo de atención no requiere que visite primero
al proveedor de atención primaria?
Usted no necesita acudir primero proveedor de atención
primaria de su hijo para los siguientes tipos de atención:
• Emergencia.
• Obstetricia/ginecología.
• Planificación familiar.
• Atención de la visión de rutina.
• Salud del comportamiento.
• Chequeos médicos y dentales del programa Pasos
Sanos de Texas.
Para obtener más información, visite nuestro sitio
en Internet, www.aetnabetterhealth.com/texas, o
llámenos al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
Cambio de proveedor de atención
primaria de su hijo
¿Cómo puedo cambiar el proveedor de atención
primaria de mi hijo?
Usted puede cambiar el proveedor de atención
primaria de su hijo llamándonos al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437). Para obtener una lista de los médicos
y las clínicas, consulte nuestro directorio de proveedores.
Puede consultarlo en línea, en www.aetnabetterhealth.
com/texas.
¿Cuántas veces puedo cambiar el proveedor de
atención primaria de mi hijo?
No existe un límite en la cantidad de veces que puede
cambiar el proveedor de atención primaria de su
hijo. Puede hacerlo llamándonos al número gratuito
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) o escribiendo a la
siguiente dirección:
Aetna Better Health of Texas
Attention: Member Services
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de
atención primaria de mi hijo?
El cambio de proveedor de atención primaria entrará en
vigor el mismo día de su comunicación con Servicios al
Cliente para realizar el cambio. Recibirá una tarjeta de
identificación nueva que indicará el nombre, la dirección y
el número de teléfono de los nuevos médicos y la fecha en
la que entrará en vigor este cambio.
¿Existe alguna razón por la cual una solicitud de
cambio de proveedor de atención primaria puede ser
rechazada?
Sí. Su solicitud puede ser rechazada si el proveedor de
atención primaria que eligió:
• No acepta pacientes nuevos.
• Ya no forma parte de Aetna Better Health.
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¿Puede un proveedor de atención primaria
remitirme a otro proveedor de atención primaria por
incumplimiento?
El proveedor de atención primaria de su hijo puede
solicitar que usted elija un nuevo proveedor de atención
primaria si:
• Usted falta a menudo a sus citas y no llama a su
proveedor de atención primaria para avisarle.
• Usted no sigue los consejos del proveedor de atención
primaria de su hijo.
¿Qué sucede si el proveedor de atención primaria de
mi hijo abandona la red de Aetna Better Health?
Le enviaremos una carta para informarle el nuevo
proveedor de atención primaria que hemos elegido para
su hijo. Si no está conforme con la elección, comuníquese
con Servicios al Cliente para informarnos el médico
que usted desea. Si su hijo está recibiendo tratamientos
médicamente necesarios, puede mantener su médico
siempre y cuando el médico desee continuar atendiendo
a su hijo. Si encontramos un médico nuevo en nuestra
lista que pueda brindarle el mismo tipo de atención,
cambiaremos el médico de su hijo.
Atención fuera del horario laboral
¿Cómo obtengo atención médica cuando el
consultorio de mi proveedor de atención primaria de
mi hijo está cerrado?
Si su hijo se enfermara durante la noche o el fin de
semana y no pudiera esperar para recibir atención
médica, llame al médico de su hijo. El médico principal de
su hijo u otro médico pueden ayudarlo por teléfono las
24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede
llamar a la línea directa de enfermería al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) para hablar con una enfermera
registrada que puede ayudarlo a tomar decisiones.
Programa Lock‑in de Medicaid
¿Qué es el Programa Lock‑in de Medicaid?
Si usted no sigue las reglas de Medicaid, es posible
que lo coloquen en el Programa Lock‑in (programa
de restricción). Este programa revisa la manera en que
se utilizan los servicios de farmacia de Medicaid. Los
beneficios de Medicaid de su hijo no cambian. Cambiar
a una MCO (Managed Care Organization, organización
de atención administrada) diferente no cambiará su
condición de restricción.
Para evitar que se lo coloque en el Programa Lock‑in de
Medicaid usted debe:
• Elegir una farmacia en particular y usarla todo el tiempo.
• Asegurarse de que el médico principal y el dentista
principal de su hijo o los especialistas a los que remiten
a su hijo sean los únicos médicos que le receten
medicamentos.
• No obtener el mismo tipo de medicamento de
diferentes médicos.
Para más información, llame al Aetna Better Health al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
Plan de incentivos para médicos
La MCO no puede hacer pagos conforme a un plan de
incentivos para médicos si el objetivo de los pagos es
inducir a los proveedores a reducir o limitar los servicios
cubiertos médicamente necesarios para los miembros.
Aetna Better Health no puede hacer pagos conforme a un
plan de incentivos para médicos si el objetivo de los pagos
es inducir a los proveedores a reducir o limitar los servicios
cubiertos médicamente necesarios para los miembros.
12
Usted tiene derecho a saber si el médico de atención
primaria (médico de principal) de su hijo participa de
un plan de incentivos para médicos. También tiene
derecho a saber cómo funciona el plan. Si desea obtener
más información, puede llamar al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437).
Información sobre el plan de salud
Cambio de plan de salud
Baja del plan de salud
¿Qué sucede si deseo cambiar el plan de salud de mi
hijo? ¿A quién debo llamar?
Usted puede cambiar el plan de salud de su hijo llamando
a la línea de ayuda del programa Texas STAR Kids al
1‑800‑964‑2777.
¿Puede Aetna Better Health solicitar la baja de mi hijo
del plan de salud (por incumplimiento, etc.)?
Su hijo puede ser dado de baja del plan si:
• Usted y su hijo se mudan fuera del área de servicio.
• Lleva a su hijo a la sala de emergencias cuando no tiene
una emergencia.
• Visita a otro médico o clínica sin obtener primero la
autorización del médico de su hijo.
• Usted o su hijo presentan patrones de comportamiento
problemáticos u ofensivos que no están relacionados
con un padecimiento médico.
• Falta a muchas citas sin avisarle al médico de su hijo.
• Permite que otra persona utilice la tarjeta de
identificación de su hijo.
• Generalmente, usted no sigue los consejos del médico
de su hijo.
¿Cuántas veces puedo cambiar el plan de salud de mi
hijo?
Puede cambiar de plan todas las veces que quiera.
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud
de mi hijo?
Si llama para cambiar el plan de salud de su hijo el día 15
del mes o antes, el cambio entrará en vigor el primer día
del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el
cambio entrará en vigor el primer día del segundo mes
posterior a la solicitud. Por ejemplo:
• Si llama el 15 de abril o antes, el cambio se
implementará el 1.º de mayo.
• Si llama después del 15 de abril, el cambio se
implementará el 1.º de junio.
La HHSC (Health and Human Services Commission,
Comisión de Salud y Servicios Humanos) tomará la
decisión definitiva con respecto a las solicitudes de baja. Si
hay un cambio en el plan de salud de su hijo, se le enviará
una carta.
Beneficios
¿Cuáles son los beneficios de atención de salud de mi
hijo?
Aquí le presentamos una lista de los servicios que su hijo
puede recibir. Para obtener más información sobre los
servicios de salud, consulte al médico de su hijo. Siga los
consejos del médico. Él es responsable de coordinar toda
la atención de su hijo.
• Atención médica necesaria para adultos y niños.
• Vacunas para prevenir enfermedades.
• Servicios de quiroprácticos.
• Servicios de podiatras (especialistas en pies).
• Servicios de laboratorio y radiografías.
• Cirugía para pacientes externos (sin estadía en el
hospital).
• Atención en hospital y atención para pacientes
externos.
• Atención de maternidad y para recién nacidos.
• Línea de ayuda de enfermería las 24 horas del día.
• Atención de emergencia en sala de emergencias las 24
horas del día.
• Servicios de oftalmología (incluye anteojos y lentes de
contacto, si son médicamente necesarios).
• Servicios de audición y audífonos.
• Servicios de una agencia de atención domiciliaria.
• Ambulancias (solo para emergencias).
• Diálisis para problemas renales.
• Trasplantes de órganos importantes.
• Evaluación temprana y periódica, diagnóstico y
tratamiento/atención a niños sanos.
• Chequeos médicos y dentales del programa Pasos
Sanos de Texas.
• Examen físico anual.
• Terapia física, ocupacional y del habla.
• Servicios y suministros de planificación familiar.
• Tratamiento contra el VIH y enfermedades de
transmisión sexual.
• Servicios de salud mental y abuso de sustancias (como
asesoramiento y tratamiento).
• Asistencia por abuso de sustancias (como el abuso de
alcohol o drogas).
• Suministros para diabéticos (excepto medicamentos).
• Suministros médicos para el asma (excepto
medicamentos).
• Suministros médicos.
• Sondas y suministros urinarios.
• Equipo médico.
• Clases de educación sobre salud.
• Transporte a citas médicas a través del Programa de
Transporte Médico.
• Servicios de atención pediátrica prolongada recetada.
13
¿Cómo obtiene mi hijo estos servicios?
Para obtener más información sobre los servicios de
salud, consulte al médico de su hijo. Para saber cómo
obtener estos u otros servicios, visite el sitio en Internet,
www.aetnabetterhealth.com/texas, o llámenos al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
¿Existen limitaciones para alguno de los servicios
cubiertos?
Algunos servicios pueden tener limitaciones. Llámenos al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) para obtener más
información.
¿Cuáles son los beneficios de apoyo y servicios a largo
plazo cubiertos que tiene mi hijo?
Los beneficios de LTSS (Long Term Care Services and
Supports, apoyo y servicios a largo plazo) ayudan a su hijo
a mantenerse seguro y conservar su independencia en su
hogar o comunidad. Su hijo puede recibir servicios a largo
plazo si necesita ayuda con sus necesidades de atención
de salud y de la vida cotidiana. Algunos de los servicios
incluyen ayudar a su hijo a vestirse, bañarse, ir al baño,
preparar comidas, hacer tareas domésticas livianas o
ayudar con las compras.
¿Cómo obtiene mi hijo estos servicios? ¿A qué número
debo llamar para averiguar acerca de estos servicios?
Puede obtener información acerca de estos servicios
llamando a Servicios al Cliente o al número gratuito de su
equipo de Coordinación de Servicios al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437).
Mi hijo participa del Programa para Niños
Médicamente Dependientes. ¿Cómo recibirá LTSS?
Su hijo recibirá LTSS de planes estatales, como servicios
de cuidado personal, enfermería especializada y servicios
del programa Community First Choice, además de todos
los servicios del Programa para Niños Médicamente
Dependientes, a través de la MCO de STAR Kids.
Comuníquese con el coordinador de servicios de su MCO
si necesita ayuda para acceder a estos servicios.
Mi hijo participa del programa de exención Youth
Empowerment Services (YES). ¿Cómo recibirá LTSS?
Su hijo recibirá LTSS de planes estatales, como servicios de
cuidado personal, enfermería especializada y servicios del
programa Community First Choice a través de la MCO de
STAR Kids. Los servicios del programa de exención YES se
prestarán a través del Departamento Estatal de Servicios
de Salud. Comuníquese con el coordinador de servicios de
su MCO si necesita ayuda para acceder a estos servicios.
También se puede comunicar con el administrador
de casos de la autoridad local de salud mental si tiene
preguntas específicas acerca de los servicios del programa
de exención YES.
14
Mi hijo participa del programa de exención
Community Living Assistance and Support Services
(CLASS). ¿Cómo recibirá LTSS?
STAR Kids. Los servicios del programa de exención CLASS
se prestarán a través del Departamento de Servicios
a los Ancianos y Discapacitados. Comuníquese con el
coordinador de servicios de su MCO si necesita ayuda para
acceder a estos servicios. También se puede comunicar
con el administrador de casos de CLASS si tiene preguntas
específicas acerca de los servicios del programa de
exención CLASS.
Mi hijo participa del programa de exención Deaf Blind
with Multiple Disabilities (DBMD). ¿Cómo recibirá
LTSS?
STAR Kids. Los servicios del programa de exención DBMD
con el administrador de casos de DBMD si tiene preguntas
específicas acerca de los servicios del programa de
exención DBMD.
Mi hijo participa del programa de exención Home and
Community‑based Services (HCS). ¿Cómo recibirá
LTSS?
Su hijo recibirá LTSS de planes estatales, como servicios
de cuidado personal, enfermería especializada y servicios
del programa Community First Choice a través de la MCO
de STAR Kids. Los servicios del programa de exención
HCS se prestarán a través del Departamento de Servicios
con el coordinador de servicios de HCS de su autoridad
local de discapacidades intelectuales y del desarrollo si
tiene preguntas específicas acerca de los servicios del
programa de exención HCS.
Mi hijo participa del programa de exención Texas
Home Living (TxHmL). ¿Cómo recibirá LTSS?
STAR Kids. Los servicios del programa de exención TxHmL
con el coordinador de servicios de TxHmL de su autoridad
local de discapacidades intelectuales y del desarrollo si
tiene preguntas específicas acerca de los servicios del
programa de exención TxHmL.
¿Cambiarán los beneficios de STAR Kids si mi hijo está
en un centro de enfermería?
No, sus beneficios de STAR Kids no cambiarán si
se encuentra en un centro de enfermería. Si desea
obtener más información, llame a su coordinador de
servicios o a Servicios al Cliente al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437). Por favor, preste atención a las
instrucciones.
¿Mi hijo seguirá recibiendo los beneficios de STAR Kids
si se lo admite en un centro de enfermería?
Un miembro de STAR Kids que ingrese en un centro de
enfermería o en un ICF/IID (Intermediate Care Facility
for Individuals with Intellectual Disabilities, centro de
atención intermedia para individuos con discapacidades
intelectuales) seguirá siendo miembro de STAR Kids.
La MCO debe brindar coordinación de servicios y
cualquier servicio cubierto que ocurra fuera del centro de
enfermería o ICF/IID cuando un miembro de STAR Kids
resida en un centro de enfermería o ICF/IID. Mientras el
miembro permanezca en el centro de enfermería o ICF/
IID, la MCO de STAR Kids debe trabajar con el miembro y
el representante legalmente autorizado del miembro para
identificar los servicios comunitarios y los programas de
LTSS que lo puedan ayudar a reintegrarse a la comunidad.
¿Cambiarán los beneficios de STAR Kids si mi hijo está
en un centro de enfermería?
No, sus beneficios de STAR Kids no cambiarán si
se encuentra en un centro de enfermería. Si desea
obtener más información, llame a su coordinador de
servicios o a Servicios al Cliente al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437). Por favor, preste atención a las
instrucciones.
¿Qué servicios no están cubiertos?
Aetna Better Health no cubre todos los servicios de
atención de salud. La siguiente es una lista de servicios
que no están cubiertos:
• Curación espiritual.
• Acupuntura.
• Cirugía cosmética.
• Cualquier servicio que no sea médicamente necesario.
• Cualquier servicio que el médico de su hijo no apruebe,
salvo los chequeos médicos y dentales del programa
Pasos Sanos de Texas, los servicios de planificación
familiar, los exámenes rutinarios de la vista y la audición,
la atención de obstetricia/ginecología, los servicios
de salud del comportamiento y los servicios de
emergencia.
Si acepta recibir servicios que no están cubiertos o
aprobados, es probable que usted deba pagarlos.
¿Cuáles son los beneficios de medicamentos con
receta de mi hijo?
Aetna Better Health cubre todos los medicamentos con
receta aprobados por el programa estatal Medicaid.
Para ver una lista de los medicamentos cubiertos, visite
el sitio en Internet www.aetnabetterhealth.com/
texas o llámenos al número gratuito 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437).
Beneficios adicionales
¿Qué beneficios adicionales recibe mi hijo como
miembro de Aetna Better Health of Texas?
Los miembros de Aetna Better Health reciben los
siguientes servicios de valor agregado y beneficios
adicionales sin costo para usted o su hijo:
• Visitas a domicilio, horas adicionales de atención
para el descanso temporario de la familia: Aetna
Better Health of Texas ofrecerá hasta diez (10) horas
adicionales de atención para el descanso temporario
¿Cuáles son los beneficios de atención intensiva de mi
de la familia por mes a los miembros elegibles que
hijo?
participen del programa MDCP y exenciones de
Los beneficios de atención intensiva son servicios como
atención coordinada a aquellos que hayan agotado sus
visitas al médico, radiografías, pruebas de laboratorio, etc.
beneficios de atención para descanso temporario de la
Para obtener más información, llame a su coordinador
familia.
de servicios o a Servicios al Cliente al 1‑844‑STRKIDS
•
Servicios de atención de la visión adicionales: Aetna
(1‑844‑787‑5437). Recuerde que si su hijo tiene
Better
Health of Texas ofrecerá un beneficio de la visión
Medicare y Medicaid, los beneficios de atención intensiva
adicional
de hasta $100 por año para utilizar en marcos,
están cubiertos por Medicare.
lentes de anteojos o lentes de contacto.
¿Cómo obtiene mi hijo servicios de atención
• Ayuda para miembros con asma: Aetna Better Health
intensiva? ¿A qué número debo llamar para averiguar
of Texas les ofrecerá los miembros con un diagnóstico
acerca de estos servicios?
de asma, que estén inscritos en el programa para el
Llame al médico de su hijo e infórmele qué servicio
control del asma, uno de los siguientes incentivos por
necesita. El médico de su hijo lo ayudará a conseguirlos.
año de inscripción, de hasta $100:
Para obtener algunos de los servicios mencionados,
–Control de plagas.
puede recurrir directamente al proveedor que brinda estos
–Ropa de cama hipoalergénica.
servicios. Llame a su coordinador de servicios o a Servicios
–Limpieza de sistemas de ventilación.
al Cliente al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
–Limpieza profunda de alfombras.
15
• Ayuda adicional con el transporte: Aetna Better
Health of Texas les ofrecerá a los miembros y a sus
cuidadores asistencia con servicios de transporte que
no sea de emergencia, mediante vales para autobús o
viajes en taxi, cuando sea necesaria para asistir a citas
médicas para las cuales no hay servicios disponibles a
través del programa de transporte de Medicaid.
• Programas de tarjetas de regalo, exámenes y
vacunas para niños sanos: Aetna Better Health of
Texas les ofrecerá una tarjeta de regalo de $15 a los
miembros de STAR Kids que reciban el examen anual y
las vacunas para niños sanos (cuando correspondan).
¿Cómo puede mi hijo obtener estos beneficios?
No tiene que ir al médico de su hijo para recibir estos
beneficios. Si tiene preguntas o necesita ayuda con estos
servicios, visite nuestro sitio en Internet,
www.aetnabetterhealth.com/texas, o llámenos al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
¿Qué clases de educación para la salud ofrece Aetna
Better Health?
Trabajamos en equipo con nuestros socios comunitarios
para poner a disposición de padres y niños clases gratuitas
o de bajo costo. Algunos temas de salud incluyen los
siguientes:
• Seguridad en los asientos del automóvil.
• Prevención de intoxicación.
• Concientización sobre alcohol y drogas.
• Atención prenatal.
• Vacunas.
• Enfermedades de transmisión sexual.
• Mortalidad infantil.
• Ayuda para dejar de fumar.
• Nutrición.
• Prevención de embarazos en adolescentes.
• Salud bucodental.
• Concientización sobre la visión.
• Bienestar físico.
• Control del peso.
Llámenos si desea obtener más información. Consulte
al proveedor de su hijo antes de comenzar un nuevo
programa de salud o bienestar.
¿Qué otros servicios puede Aetna Better Health
ayudar a mi hijo a recibir?
Además de los servicios nombrados en la sección de
beneficios, su hijo puede recibir algunos de los siguientes
servicios y programas:
• Servicios de manejo de casos de salud mental
específicos del DSHS (Department of State Health
Services, Departamento Estatal de Servicios de Salud de
Texas).
• Servicios de salud mental del DSHS.
• Servicios de manejo de casos para niños y mujeres
embarazadas del DSHS.
• Servicios de manejo de casos para ciegos del
DARS (Department of Assistive and Rehabilitative
Services, Departamento de Servicios de Asistencia y
Rehabilitación).
• Servicios para la tuberculosis ofrecidos por proveedores
aprobados por el DSHS.
• Servicios en centros para enfermos terminales
del DADS (Department of Aging and Disability
Services, Departamento de Servicios a los Ancianos y
Discapacitados).
• Programa de Transporte Médico.
• Programa de Nutrición Suplementaria para Mujeres,
Bebés y Niños.
• Programa Head Start.
Los servicios adicionales disponibles para miembros
menores de 20 años de edad incluyen lo siguiente:
• Servicios dentales del programa Pasos Sanos de Texas,
incluidos los aparatos de ortodoncia. (Estos servicios
están disponibles si son médicamente necesarios
y no incluyen los servicios dentales que se prestan
principalmente con fines cosméticos).
• Inspección ambiental de plomo del programa Pasos
Sanos de Texas.
• Programa de Intervención a Edad Temprana en la
Infancia. (Menor de tan sólo 3 años de edad)
• Manejo de casos específicos.
• Capacitación en aptitudes especializadas en
intervención a edad temprana en la infancia.
• Programa de Salud Escolar y Servicios Relacionados de
Texas.
beneficios. Si tiene preguntas o necesita ayuda
con estos servicios, llámenos al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437).
16
Atención de salud y otros servicios
¿Qué significa “médicamente necesario”?
Médicamente necesario significa:
• Para los miembros desde su nacimiento hasta los 20
años, los siguientes servicios de Pasos Sanos de Texas:
(a) Servicios de evaluación, de la visión y la audición.
(b) Otros servicios de atención médica, entre ellos,
servicios de salud mental y abuso de sustancias
que son necesarios para corregir o mejorar un
defecto o una enfermedad física o mental. Una
determinación sobre si un servicio es necesario
para corregir o mejorar un defecto o una
enfermedad física o mental:
(i) Tiene que cumplir con los requisitos del
acuerdo conciliatorio parcial de Alberto N. y
otros contra Suehs y otros.
(ii) Puede incluir la consideración de otros
factores pertinentes, tales como los criterios
descritos en las partes (2)(b‑g) y (3)(b‑g) de esta
definición.
Para los miembros mayores de 20 años, servicios no
relacionados con la salud mental y abuso de sustancias
que:
(a) Son razonables y necesarios para prevenir
enfermedades o afecciones, u ofrecer evaluaciones
tempranas, intervenciones o tratamientos para
enfermedades que causan sufrimiento o dolor,
deformidad física o limitaciones funcionales, que
pueden provocar una discapacidad o empeorar una
existente, causarle al miembro una enfermedad o
dolencia, o poner en peligro su vida.
(b) Son brindados en los centros apropiados y con los
niveles adecuados de atención para el tratamiento
de las enfermedades de un miembro.
(c) Respetan las pautas y los estándares de práctica
médica aprobados por organizaciones o
agencias gubernamentales de salud reconocidas
profesionalmente.
(d) Son consecuentes con el diagnóstico de las
afecciones.
(e) Son lo menos invasivos o restrictivos posible para
lograr un equilibrio de seguridad, efectividad y
eficacia.
(f) No son experimentales ni están en investigación.
(g) No son principalmente para la comodidad del
miembro o proveedor.
• Para miembros mayores de 20 años, servicios de salud
del comportamiento que:
–Son razonables y necesarios para el diagnóstico o el
tratamiento de un trastorno de salud mental o de
dependencia de sustancias, o para mejorar, mantener
o prevenir el deterioro del funcionamiento provocado
por dicho trastorno.
–Se brindan de acuerdo con las pautas y los estándares
clínicos de prácticas de salud del comportamiento
aceptados profesionalmente.
–Se brindan en el ámbito más adecuado y menos
restrictivo posible en el que dichos servicios pueden
brindarse de manera segura.
–Se brindan con el nivel o el suministro de servicio más
adecuado y seguro posible.
–No pueden omitirse sin afectar negativamente la
salud mental o física del miembro o la calidad de
atención que se brinda.
–No son experimentales ni están en investigación.
–No son principalmente para la comodidad del
miembro o proveedor.
Atención médica de rutina
¿Qué es la atención médica de rutina? ¿Cuánto debo
esperar para recibir atención?
La atención de rutina es cuando su hijo visita al médico
o a otro proveedor de atención de salud para realizarse
un chequeo, sin estar enfermo. Este tipo de atención es
importante para que su hijo no se enferme.
El médico de su hijo debería atenderlo dentro de las dos
(2) semanas posteriores a haber solicitado una cita para
atención de rutina o dentro de las ocho (8) semanas
posteriores a haber solicitado una cita para un chequeo
físico o de bienestar.
Atención médica de urgencia
¿Qué es la atención médica de urgencia?
La atención de urgencia es otro tipo de atención. Hay
algunas lesiones o enfermedades que probablemente
no son emergencias, pero pueden convertirse en
emergencias si no se recibe tratamiento dentro de las 24
horas. Estos son algunos ejemplos:
• Quemaduras o cortes menores.
• Dolor de oídos.
• Dolor de garganta.
• Desgarro/esguince muscular.
¿Qué debo hacer si mi hijo necesita atención médica
de urgencia?
En el caso de una cita por atención de urgencia, el médico
de su hijo debería poder atenderlo dentro de las 24 horas.
El médico de su hijo le dirá qué debe hacer. En algunos
casos, el médico de su hijo puede indicarle que lo lleve a
una clínica de atención de urgencia. Si el médico le dice
esto, no tiene que llamar a la clínica antes de ir. Usted
debe ir a una clínica que acepte Medicaid de Aetna
Better Health of Texas. Para pedir ayuda, llame a nuestro
número gratuito 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
También puede llamar a nuestra línea directa de
17
enfermería, 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437), que
está disponible las 24 horas del día para que lo ayuden a
obtener la atención que necesita. Preste atención y siga
las instrucciones para comunicarse con el personal de
enfermería.
¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba
atención?
Para una cita por atención de urgencia, debería poder
llevar a su hijo a su médico dentro de las 24 horas. Si el
médico de su hijo le dice que lo lleve a una clínica de
atención de urgencia, no tiene que llamar a la clínica
antes de ir. La clínica debe aceptar Medicaid de Aetna
Better Health of Texas.
Apoyo y servicios a largo plazo
¿Qué es?
El LTSS (Long Term Services and Supports, apoyo y servicios
a largo plazo) ayuda a los miembros con enfermedades o
discapacidades de larga duración con sus necesidades de
atención de salud y de la vida cotidiana. Estos beneficios
ayudan a su hijo con necesidades tales como comer,
bañarse o vestirse. Existen otros beneficios de atención a
largo plazo que algunos miembros de STAR Kids pueden
recibir según su necesidad médica. Se llaman HCBS
(Home and Community Based Services, servicios comunitarios y
domiciliarios).
Un coordinador de servicios trabajará con usted para
determinar cuáles son las necesidades de su hijo y lo
ayudará a comenzar a recibir los servicios. Si desea
obtener más información sobre los beneficios de atención
a largo plazo de su hijo, llame a Servicios al Cliente al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
Atención de emergencia
¿Qué es la atención médica de emergencia? ¿Cuánto
debo esperar para que mi hijo reciba atención?
La atención médica de emergencia se brinda para
las afecciones médicas, de salud mental y abuso de
sustancias que sean de emergencia.
“Afección médica de emergencia” se refiere a un
padecimiento médico que se manifiesta con síntomas
agudos de tal gravedad (incluso dolor muy fuerte)
que una persona prudente, que tenga conocimiento
promedio sobre salud y medicina, podría deducir que la
falta de atención médica inmediata podría tener como
resultado lo siguiente:
• Poner en grave peligro la salud del paciente.
• Ocasionar problemas graves en las funciones
corporales.
• Provocar disfunciones graves en cualquier órgano o
parte del cuerpo.
18
• Causar desfiguración grave.
• En el caso de una mujer embarazada, poner en grave
peligro la salud de la mujer o del feto.
“Afección de salud mental y abuso de sustancias de
emergencia” se refiere a cualquier padecimiento, sin
importar la naturaleza o causa, que según la opinión de
una persona prudente con un conocimiento promedio de
salud y medicina:
• Requiere intervención o atención médica inmediata,
sin la cual el miembro podría representar un peligro
inmediato para sí mismo o para otras personas.
• Hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o
entender las consecuencias de sus acciones.
“Servicios de emergencia” y “atención de
emergencia” se refiere a servicios cubiertos ambulatorios
y con internación que brinda un proveedor certificado
para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar
o estabilizar una afección médica o de salud mental y
abuso de sustancias de emergencia, incluidos los servicios
de atención de posestabilización.
Pautas
Su hijo debe ser atendido el mismo día en caso de
necesitar atención de emergencia. Le pedimos que siga
las pautas que se detallan a continuación cuando usted
crea que necesita atención de emergencia.
• Llame al 911 o a la línea directa de emergencia local,
o diríjase al centro de emergencias más cercano.
Si considera que una demora no sería perjudicial
para la salud del niño, llame al médico de su hijo.
Comuníquese con el médico de su hijo lo antes
posible después de recibir tratamiento.
• Ni bien se haya estabilizado la enfermedad de su hijo,
el centro de emergencias debe comunicarse con el
médico de su hijo para pedirle su historia clínica.
• Si su hijo es admitido en un centro como paciente
interno, usted, un familiar o un amigo que actúe en
nombre de su hijo deben comunicarse con el médico de
su hijo lo antes posible.
• Algunas buenas razones para ir a la sala de emergencias
son las siguientes:
–Peligro de perder la vida o una extremidad.
–Dolores muy fuertes en el pecho.
–Intoxicación o sobredosis de medicamentos.
–Asfixia o problemas para respirar.
–Posibles fracturas.
–Diarrea o vómitos que no puede controlar.
–Sangrado abundante.
–Lesiones o quemaduras graves.
–Desvanecimiento.
–Imposibilidad repentina de moverse (parálisis).
–Si fue víctima de un ataque violento (violación, robo,
puñalada o heridas de bala).
–Si está pensando en lastimarse o en lastimar a otras
personas.
–Si está a punto de dar a luz.
¿Qué es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son
servicios cubiertos por Medicaid que lo mantienen en un
estado estable después de recibir atención médica de
emergencia.
Atención de seguimiento después de una emergencia
Es posible que su hijo necesite atención de seguimiento
después de haber estado en la sala de emergencias. Si es
así, programe una cita con el médico de su hijo. No vuelva
a la sala de emergencias (a menos que se trate de una
emergencia). No vuelva al médico que trató a su hijo en el
hospital a menos que se lo haya indicado el médico de su
hijo.
Atención dental de emergencia
¿Están cubiertos los servicios dentales de
emergencia?
Aetna Better Health cubre algunos servicios dentales
de emergencia prestados en un hospital o en un centro
quirúrgico ambulatorio, que incluye el pago de lo
siguiente:
• Tratamiento por luxación mandibular.
• Tratamiento por traumatismo de los dientes y
estructuras de soporte.
• Extracción de quistes.
• Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los
dientes o las encías.
• Servicios de hospital, servicios de médicos y servicios
médicos relacionados, tales como medicamentos para
cualquiera de las afecciones mencionadas.
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de
emergencia?
Durante el horario habitual de atención, llame al dentista
primario del niño para averiguar cómo obtener servicios
de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de
emergencia cuando el consultorio de su dentista primario
ya ha cerrado, comuníquese con nosotros al número
gratuito 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) o llame
al 911.
Atención fuera del horario laboral
¿Cómo obtengo atención médica cuando el
consultorio de mi proveedor de atención primaria de
mi hijo está cerrado?
Si el consultorio del médico de su hijo está cerrado y el
niño se enferma durante la noche o un fin de semana y
no puede esperar para recibir la atención médica, llame al
proveedor de su hijo en cualquier horario. También puede
llamar a la línea directa de enfermería al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) para que lo ayuden a tomar una
decisión. Por favor, preste atención a las instrucciones.
Cómo recibir atención cuando viaja
¿Qué sucede si mi hijo se enferma cuando estamos
fuera de la ciudad o de viaje?
Si su hijo necesita atención médica cuando está de
viaje, llámenos al número gratuito 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) y los ayudaremos a encontrar a un
médico.
Si su hijo necesita servicios de emergencia cuando está
de viaje, vaya a un hospital cercano y luego llámenos al
¿Qué sucede si mi hijo se encuentra fuera del estado?
Si su hijo necesita atención médica cuando está fuera del
estado, llámenos al número gratuito 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) y los ayudaremos a localizar a un
médico.
Si su hijo necesita servicios de emergencia cuando está
de viaje, vaya a un hospital cercano y luego llámenos al
¿Qué sucede si mi hijo se encuentra fuera del país?
Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera
del país.
Atención de especialistas
¿Qué pasa si mi hijo necesita ver a un médico especial
(especialista)?
El médico de su hijo puede remitirlo a otro médico si su
hijo necesita un tipo de atención especial que él no puede
brindarle. El médico de su hijo le comunicará si necesita
visitar a un especialista. Algunos servicios de especialistas
requieren autorización previa.
¿Qué es una autorización previa?
No es ni una remisión ni una preautorización. La
autorización previa es una aprobación que requiere Aetna
Better Health para ciertos servicios y medicamentos.
Algunos servicios necesitan aprobación antes de poder
ser brindados. El proveedor que está tratando a su hijo
debe recibir esta aprobación. En caso de necesitar una
aprobación para un servicio o tratamiento, consúltenos o
pregúntele a su médico.
¿Qué es una remisión?
El plan de beneficios de STAR Kids no tiene requisito de
remisión.
19
¿Cuánto debe esperar mi hijo para recibir atención de
un especialista?
Debería ser atendido por un especialista dentro de las 3
semanas para una cita de rutina y dentro de las 24 horas
para una cita por atención urgente.
¿Qué servicios no necesitan remisión?
El plan de beneficios de STAR Kids no requiere remisión
para ningún servicio; sin embargo, algunos servicios
pueden requerir autorización previa.
¿Cómo puedo solicitar una segunda opinión?
Puede recibir una segunda opinión relacionada con el uso
de cualquier servicio de atención médica de un proveedor
de la red. Si no está disponible un proveedor de la red,
puede visitar a un proveedor fuera de la red. La segunda
opinión no tiene costo. Para obtener más información
sobre cómo solicitar una segunda opinión, llámenos al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
¿Qué hago si mi hijo necesita recibir servicios a
domicilio?
En algunos casos, el médico de su hijo puede
recomendarle atención de enfermería en el hogar.
También es posible que le lleven equipos o suministros
a su hogar. Se requiere autorización previa para obtener
estos servicios. El médico de su hijo deberá enviar
documentación sobre la necesidad médica para que los
servicios puedan aprobarse.
• La HHSC ha cerrado un acuerdo extrajudicial que
afecta el servicio privado de enfermería, la atención
domiciliaria, la enfermería especializada, el equipo
médico duradero y suministros, y los servicios de
atención personal para los beneficiarios de Medicaid
menores de 21 años de edad. Podrá encontrar una
copia de dicho acuerdo en www.hhsc.state.tx.us y www.
advocacyinc.org. Si tiene preguntas, llame a Advocacy,
Inc., al 1‑800‑252‑9108.
¿Qué sucede si el médico de atención primaria de
mi hijo quiere que visite a un proveedor que no
pertenece a la red de Aetna Better Health?
Si esto sucede, debe solicitar autorización previa a Aetna
Better Health. Usted puede consultar a un proveedor no
participante únicamente si se dan todas las siguientes
situaciones:
• La atención solicitada es necesaria.
• No hay proveedores de Aetna Better Health que puedan
brindar la atención.
• Aetna Better Health ha aprobado la atención.
Aetna Better Health tiene derecho a decidir si su hijo
puede recibir servicios cuando no hay un proveedor
de Aetna Better Health disponible para brindarle la
atención. El proveedor no participante que está tratando
a su hijo debe recibir esta aprobación. Llámenos al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) si tiene alguna duda.
Puede consultar a cualquier proveedor en cualquier
momento en caso de emergencia o por servicios de
planificación familiar.
¿Qué sucede con la cobertura de nuevas tecnologías?
Buscamos constantemente procedimientos y servicios
médicos nuevos para asegurarnos de que su hijo reciba
atención médica segura, actualizada y de alta calidad. Un
equipo de médicos analiza métodos nuevos de atención
de salud y decide si deben convertirse en servicios
cubiertos. Los servicios y tratamientos en investigación
que están siendo examinados y estudiados no son
servicios cubiertos.
Para decidir si las tecnologías nuevas se convertirán en
servicios o beneficios cubiertos, hacemos lo siguiente:
• Estudiamos el propósito de cada tecnología.
• Analizamos la bibliografía médica.
• Determinamos el impacto de la nueva tecnología.
• Desarrollamos pautas sobre cómo y cuándo utilizar la
tecnología.
Salud del comportamiento
¿Cómo recibe ayuda mi hijo si tiene problemas de
salud mental, con el alcohol o las drogas?
Aetna Better Health ofrece cobertura de salud a la
persona de manera integral. Esto incluye ayuda ante
problemas de salud mental, como depresión. También
puede recibir ayuda (una autorización previa) cuando
usted u otra persona piensa que está bebiendo
demasiado o consumiendo drogas. Si necesita
ayuda de inmediato, llame a nuestra línea directa al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) las 24 horas del día,
los 7 días de la semana.
20
¿Necesito una remisión para esto?
Puede consultar a cualquier proveedor de salud mental
de nuestra red. No necesita pedirle al médico de su hijo
una remisión. Es posible que necesite la aprobación del
plan antes de poder recibir ciertos servicios. La atención
de emergencia está cubierta en cualquier parte de los
Estados Unidos.
¿Qué son los servicios de rehabilitación de salud
mental y de manejo de casos específicos en salud
mental?
Estos beneficios lo ayudan a saber más acerca de la salud
mental, ofrecen grupos de autoayuda y mucho más. Estos
beneficios incluyen:
• Capacitación y apoyo relacionados con medicamentos:
Enseña cómo tomar medicamentos para tener buena
salud mental.
• Servicios de rehabilitación psicosocial: Ayuda a mejorar
los aspectos sociales, laborales y educativos.
• Capacitación y desarrollo de aptitudes: Prepara a las
personas para comunicarse mejor, trabajar en equipo y
brinda otros servicios necesarios. También enseña cómo
llevarse bien con familiares, amigos y maestros.
• Servicios de intervención de crisis: Brinda servicios para
miembros en riesgo.
• Programa diurno para necesidades graves: Brinda
tratamiento a corto plazo para estabilizar el bienestar
mental.
Llámenos para obtener estos servicios al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437). Lo ayudaremos a encontrar un
proveedor capacitado para utilizar las herramientas para
determinar su elegibilidad.
Si usted pierde su elegibilidad para Medicaid, puede seguir
recibiendo atención a través de las autoridades locales de
salud mental.
Medicamentos
¿Cómo obtiene mi hijo sus medicamentos?
Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que el
médico de su hijo dice que necesita. El médico de su hijo
le dará una receta para llevar a la farmacia o puede pedir
el medicamento con receta por usted.
¿Qué es la terapia escalonada?
Algunos medicamentos no se aprueban a menos que
se haya probado otro medicamento antes. La terapia
escalonada requiere que se pruebe otro medicamento
antes de cubrir el medicamento solicitado.
¿Cómo encuentro una farmacia de la red?
• Puede encontrar una farmacia de la red si visita nuestro
sitio en Internet, www.aetnabetterhealth.com/texas,
y busca una farmacia en su área.
• Llame al número gratuito de Servicios al Cliente
al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437). Pídale al
representante que lo ayude a encontrar una farmacia
de la red en su área.
Cuando el médico le receta un medicamento nuevo
a su hijo, pregúntele si debemos aprobarlo para
que pueda recibirlo. En ese caso, pregunte si existe
otro medicamento que su hijo pueda tomar que no
necesite aprobación. Si es necesario que aprobemos el
medicamento de su hijo, el médico debe llamar a Aetna
Better Health por usted. Analizaremos la solicitud para
aprobar el medicamento de su hijo. Si el farmacéutico
no puede comunicarse con Aetna Better Health para
asegurarse de que esté aprobado, el farmacéutico
puede darle un suministro temporal de tres (3) días del
medicamento nuevo. Le informaremos por escrito si no
aprobamos la solicitud. También le indicaremos cómo
comenzar el trámite de apelación/reclamación.
¿Qué sucede si voy a una farmacia que no pertenece a
la red?
Las recetas que se abastecen en farmacias que no sean de
la red de Aetna Better Health no están cubiertas. Todas las
recetas deben abastecerse en una farmacia de la red.
¿Qué debo llevar a la farmacia?
Deberá llevar la receta que le dio el médico de su hijo.
También deberá mostrar la tarjeta de Medicaid de Your
Texas Benefits y la tarjeta de identificación del plan de
Aetna Better Health de su hijo.
¿Algunos medicamentos necesitan autorización
previa?
Aetna Better Health debe aprobar algunos medicamentos
que están en la Lista de medicamentos antes de cubrirlos.
Lo hacemos mediante autorización previa o terapia
escalonada. La autorización previa es una aprobación
que requiere Aetna Better Health para ciertos servicios y
medicamentos.
¿Con quién me comunico si tengo problemas para
obtener medicamentos para mi hijo?
Si tiene problemas para obtener sus medicamentos,
llámenos al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
¿Qué pasa si no aprueban el medicamento que pidió
el médico de mi hijo?
Si no se puede localizar al médico de su hijo para que
apruebe un medicamento con receta, es posible que le
den un suministro de emergencia del medicamento de
tres días. Llame a Aetna Better Health al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) para que lo ayuden a obtener o
reabastecer los medicamentos de su hijo.
21
¿Qué pasa si no aprueban el medicamento que recetó
el médico de mi hijo?
Si el medicamento que el médico de su hijo considera
que necesita no figura en nuestro formulario y no puede
tomar otro medicamento que no sea el que le recetó,
su médico le puede solicitar una excepción. Su médico
tendrá que completar el formulario de solicitud y enviar
los expedientes médicos que respalden la solicitud de
excepción.
¿Qué pasa si pierdo los medicamentos de mi hijo?
Si tiene problemas para conseguir los medicamentos de
su hijo, llámenos al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
¿Qué sucede si mi hijo también tiene Medicare?
Si su hijo tiene Medicaid y Medicare, recibirá los
medicamentos con receta de su hijo a través de Medicare.
Es posible que Aetna Better Health cubra los gastos de
desembolso de algunos medicamentos.
¿Qué pasa si necesito que me envíen los
medicamentos de mi hijo?
Si su hijo está tomando un medicamento por una
enfermedad actual, puede recibirlo por correo en su
domicilio. La farmacia de órdenes por correo es CVS
Caremark.
Si elige esta opción, recibirá sus medicamentos en la
puerta de su casa. Puede programar reabastecimientos
y preguntarle al farmacéutico cualquier duda que tenga.
Estas son algunas de las características del envío a
domicilio:
• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor
seguridad.
• Puede reabastecer sus medicamentos por correo, por
teléfono o en línea. También puede registrarse para
recibir el servicio de reabastecimiento automático.
• Puede llamar al farmacéutico por teléfono.
¿Cómo obtengo los medicamentos de mi hijo si se
encuentra en un centro de enfermería?
Puede adquirir el medicamento de su hijo en cualquier
farmacia de la red.
• Un familiar o alguien elegido por usted puede llevarle el
medicamento a su hijo.
• Puede recibirlo por correo mediante el servicio de
farmacia de órdenes por correo.
• Algunas farmacias locales ofrecen servicios de entrega
a domicilio.
Pregunte en el centro de enfermería qué método cumple
con sus normas.
22
Es fácil comenzar a utilizar el servicio de órdenes por
correo
Elija UNA de las siguientes tres maneras de usar el servicio
de órdenes por correo para recibir un medicamento que
toma de manera continua:
• Llame al número gratuito de FastStart® al
1‑855‑271‑6603, de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7
p. m. (hora del centro). Un representante le informará
cuáles de sus recetas pueden abastecerse a través de la
farmacia de órdenes por correo CVS Caremark. Luego,
CVS Caremark le solicitará a su médico una receta y le
enviará el medicamento a usted por correo.
–Cuando llame, asegúrese de tener a mano lo
siguiente:
• La tarjeta de identificación de miembro de Aetna
Better Health de su hijo.
• El nombre, apellido y teléfono del médico de su hijo.
• Su información de pago y dirección postal.
• Ingrese en www.caremark.com. Es una manera rápida
y sencilla de comenzar a utilizar el servicio de órdenes
por correo. Una vez que haya brindado la información
solicitada, CVS Caremark le solicitará una nueva receta a
su médico. Si todavía no se ha registrado en, asegúrese
de tener a mano su tarjeta de identificación de miembro
cuando se registre por primera vez.
• Complete y envíe un formulario de solicitud de servicio
de órdenes por correo. Si ya tiene una receta, puede
enviarla a CVS Caremark junto con un formulario de
solicitud de servicio de órdenes por correo completo.
Si no tiene un formulario de solicitud, puede imprimir
uno en línea o pedirlo llamando al número gratuito
1‑855‑271‑6603.
–Cuando complete el formulario, tenga a mano la
siguiente información:
• La tarjeta de identificación de miembro de Aetna
Better Health de su hijo.
• Su dirección postal completa, incluido el código
postal.
• El nombre, apellido y teléfono del médico de su hijo.
• Una lista de las alergias y otras afecciones que tenga
su hijo.
• La receta original que le dio el médico de su hijo.
• Si su hijo necesita que le abastezcan una receta
de inmediato, pídale al médico de su hijo que le
extienda dos recetas para el medicamento a largo
plazo que debe tomar su hijo:
–Una para un suministro a corto plazo (hasta 30
días) que pueda abastecerse en una farmacia que
participe en la red
Y
–Una para el suministro máximo que permita el
plan, y los reabastecimientos según sea necesario.
Adjunte esta receta al formulario de solicitud de
servicio de órdenes por correo.
¿Qué sucede si mi hijo necesita equipo médico
duradero u otros productos que normalmente se
encuentran en una farmacia?
Algunos equipos médicos duraderos u otros productos
que normalmente se encuentran en una farmacia están
cubiertos por Medicaid. Aetna Better Health cubre el
costo de los nebulizadores, los suministros para ostomía, y
otros suministros y equipos cubiertos si son médicamente
necesarios, para todos los miembros. Aetna Better Health
también cubre el costo de medicamentos de venta libre
recetados, pañales, leche de fórmula y algunas vitaminas
y minerales si son médicamente necesarios, para niños de
hasta 20 años. Para obtener más información sobre estos
beneficios llame al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
¿Cómo obtengo una lista de productos
farmacéuticos?
Aetna Better Health cubre los medicamentos incluidos
en la Lista de medicamentos preferidos de proveedores.
Es la lista de los medicamentos que cubrimos cuando
son médicamente necesarios. Esta lista está incluida en el
paquete de bienvenida de su hijo. Aetna Better Health no
cubre los medicamentos que no han sido aprobados por
la Administración de Alimentos y Medicamentos.
Puede encontrar una lista de los medicamentos de
su hijo en los siguientes sitios en Internet: www.
aetnabetterhealth.com/texas o www.txvendordrug.
com. Allí encontrará los medicamentos que figuran en la
Lista de medicamentos preferidos y los que no son preferidos,
con los motivos por los que no se pueden obtener los
agentes no preferidos.
Servicios de planificación familiar
¿Cómo obtiene mi hijo servicios de planificación
familiar?
Los servicios de planificación familiar ayudan a su hijo
a planificar o controlar embarazos. No se necesita una
remisión del médico de su hijo para que reciba servicios
o suministros de planificación familiar. Si es menor
de 21 años de edad, usted no tiene que obtener el
permiso de sus padres para recibir servicios o suministros
de planificación familiar. Puede recibir servicios de
planificación familiar de su médico o puede recurrir a
cualquier proveedor de planificación familiar que se
encuentre en nuestro directorio de proveedores. Los
servicios que puede recibir incluyen lo siguiente:
• Un chequeo anual.
• Una visita al consultorio o a una clínica por un problema,
asesoramiento o consejo.
• Análisis de laboratorio.
• Recetas y suministros anticonceptivos, como píldoras
para control de la natalidad, diafragmas y condones.
• Pruebas de embarazo.
• Servicios de esterilización (solo si usted tiene 21 años
de edad o más; se requiere un formulario federal de
consentimiento para la esterilización).
¿Mi hijo necesita una remisión para esto?
No se necesita una remisión del médico de su hijo para
que reciba servicios o suministros de planificación familiar.
¿Cómo encuentro un proveedor de servicios de
planificación familiar?
Puede encontrar en Internet la dirección de los
proveedores de planificación familiar cercanos en
www.dshs.state.tx.us/famplan/ o puede llamarnos al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) para recibir ayuda
para encontrar a un proveedor de planificación familiar.
Manejo de casos para niños y mujeres embarazadas
¿Necesita ayuda para encontrar y obtener servicios? Quizá
pueda conseguir a un administrador de casos que lo
ayude.
¿Qué es el manejo de casos para niños y mujeres
embarazadas?
¿Quién puede tener un administrador de casos?
Los niños, adolescentes, adultos jóvenes (hasta los 20
años de edad) y las embarazadas que tienen Medicaid y:
• Tienen problemas de salud.
• Tienen un riesgo alto de tener problemas de salud.
¿Qué hacen los administradores de casos?
El administrador de casos lo visitará y:
• Determinará qué servicios necesita.
• Buscará servicios que le queden cerca de donde vive.
• Le enseñará cómo encontrar y obtener otros servicios.
• Se asegurará de que usted esté recibiendo los servicios
que necesita.
¿Qué tipo de ayuda puede obtener mi hijo?
Los administradores de casos pueden ayudarlo a:
• Obtener servicios dentales y médicos.
• Obtener suministros o equipos médicos.
• Solucionar problemas escolares o educativos.
• Solucionar otros problemas.
¿Cómo consigo un administrador de casos para mi
hijo?
Llame al programa Pasos Sanos de Texas, al
1‑877‑847‑8377 (número gratuito), de lunes a viernes,
de 8 a. m. a 8 p. m. Para obtener más información, visite
www.dshs.state.tx.us/caseman.
23
Programa de Intervención a Edad Temprana en la Infancia
¿Qué es el Programa de Intervención a Edad
Temprana en la Infancia?
Consiste en sistemas de apoyo para niños con retrasos o
discapacidades en el desarrollo.
¿Mi hijo necesita una remisión para esto?
beneficios. Si tiene preguntas o necesita ayuda
(1‑844‑787‑5437).
¿Cómo encuentro un proveedor del programa?
Si tiene preguntas adicionales o necesita ayuda
(1‑844‑787‑5437).
Coordinación de servicios
¿Qué es la coordinación de servicios?
La coordinación de servicios es un servicio de
administración de casos especializado que brinda un
coordinador de servicios y que incluye, entre otras cosas,
las siguientes:
• Identificación de necesidades, como servicios de salud
física, de salud mental y, para miembros de STAR Kids,
servicios de apoyo a largo plazo.
• Preparación de un plan de servicio para abordar estas
necesidades identificadas.
• Asistencia para garantizar el acceso oportuno y
coordinado a una variedad de proveedores y servicios
cubiertos.
• Atención para cubrir necesidades únicas de los
miembros.
• Coordinación de servicios cubiertos con servicios no
pagados por capitación, cuando sean necesarios y
apropiados.
¿Qué hará un coordinador de servicios por mi hijo?
Su coordinador de servicios hará lo siguiente:
• Llamar a su hijo para conocer sus necesidades de
atención de salud, de apoyo y servicios a largo plazo y de
atención de salud del comportamiento.
• Usar una “encuesta de evaluación” para decidir si su hijo
necesita más ayuda de inmediato.
• Hablar con administradores de casos, proveedores,
farmacéuticos u otras personas que usted considere
importantes para la atención de su hijo.
• Ayudarlo a conseguir los servicios que su hijo necesita.
• Redactar un plan de servicio con su ayuda y la ayuda del
médico de su hijo.
• Permanecer en contacto con usted para controlar la
salud de su hijo y hacer un seguimiento del plan de
servicio de su hijo.
¿Cómo puedo hacer para hablar con un coordinador
de servicios?
Puede comunicarse con el coordinador de servicios de
su hijo por teléfono si tiene preguntas e inquietudes.
Llame al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) y siga las
indicaciones para comunicarse con su coordinador de
servicios.
Especialista en transiciones
¿Qué es un especialista en transiciones?
Un empleado de Aetna Better Health que trabaja con
miembros adolescentes y adultos jóvenes, y su red de
apoyo, para prepararlos para una transición exitosa de
STAR Kids a la adultez.
¿Qué hará un especialista en transiciones por mi hijo?
• Preparar a su hijo para la transición hacia la adultez.
• Brindar educación para ayudarlo con el autocontrol.
• Ayudarlo a solicitar servicios y recursos comunitarios.
• Ayudarlo a identificar futuras oportunidades de empleo
y capacitación para el empleo.
• Encontrar proveedores para adultos.
¿Cómo puedo hacer para hablar con un especialista
en transiciones?
Puede comunicarse con el especialista en transiciones
por teléfono si tiene preguntas e inquietudes adicionales.
Llame al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) para
comunicarse con Servicios al Cliente y que lo conecten
con su especialista en transiciones.
Atención médica domiciliaria
La atención médica domiciliara es una práctica que
permite brindar atención médica, educación y apoyo a
miembros con necesidades y afecciones especiales para
24
mejorar la calidad de la atención basada en los resultados.
Centro de atención pediátrica prolongada recetada
Un PPECC (Prescribed Pediatric Extended Care Center, centro
de atención pediátrica prolongada recetada) es un centro
conforme a la sección 248A.001 del Código de Salud
y Seguridad de Texas que brinda servicios básicos no
residenciales, como servicios médicos, de enfermería,
psicosociales, terapéuticos y del desarrollo, a personas
con dependencias médicas o tecnológicas menores de 21
años de edad.
Este servicio requiere la autorización previa de Aetna
Better Health. El médico de atención primaria de su hijo
y el especialista pueden coordinar la precertificación
para esta atención cuando sea necesario. Para
obtener más información sobre los beneficios en un
PPECC, llame a Servicios al Cliente, al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437).
Opciones para la provisión de servicios
Hay tres opciones disponibles para los miembros que
deseen administrar la provisión de servicios de cuidado
personal o la adquisición, la conservación y la mejora de
aptitudes con el programa Community First Choice, y, para
los miembros del Programa para Niños Médicamente
Dependientes de STAR Kids, la atención para el descanso
temporario de la familia en el hogar o fuera del hogar, el
empleo con apoyo y la asistencia para conseguir empleo.
Las tres opciones son:
1. Opción de servicios administrados por el cliente.
Esta es una opción de provisión de servicios en la
que un miembro o su representante legalmente
autorizado emplea y contrata a los proveedores de
servicios y administra la provisión de servicios de
cuidado personal y servicios de atención para el
descanso temporario de la familia.
2. Opción relacionada con el servicio.
En este modelo, el miembro o su representante
legalmente autorizado participa activamente en la
elección de su asistente personal o proveedor de
atención de descanso temporario de la familia, pero
no es el empleador registrado.
3. Opción a través de una agencia.
En este modelo, Aetna Better Health contrata a
una agencia de apoyo y servicios comunitarios y
domiciliarios, una agencia de servicios comunitarios
y domiciliarios certificada o una agencia de atención
domiciliaria de Texas para la provisión de los servicios.
Para obtener más información sobre estas opciones,
llame a Servicios al Cliente, al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437).
Chequeos del programa Pasos Sanos de Texas
¿Qué es el programa Pasos Sanos de Texas?
Pasos Sanos de Texas es el programa de atención de salud
de Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes,
desde el nacimiento hasta los 20 años de edad.
¿Qué servicios ofrece el programa Pasos Sanos de
Texas?
Pasos Sanos de Texas le brinda a su hijo lo siguiente:
• Chequeos médicos gratuitos periódicos desde el
nacimiento.
• Chequeos dentales gratuitos desde los 6 meses de edad.
• Un administrador de casos puede determinar qué
servicios necesita su hijo y dónde obtener estos servicios.
Chequeos del programa Pasos Sanos de Texas:
• Detecte los problemas de salud antes de que empeoren
y sean más difíciles de tratar.
• Prevenga los problemas de salud que les impiden a los
niños aprender y crecer como otros niños de su misma
edad.
• Ayude a que su hijo tenga una sonrisa saludable.
¿Cómo y cuándo obtengo los chequeos médicos y
dentales del programa Pasos Sanos de Texas para mi
hijo?
Cuándo coordinar un chequeo:
• Recibirá una carta de Pasos Sanos de Texas que le
informará cuándo es el momento de un chequeo.
Llame al médico o dentista de su hijo para programar un
chequeo.
• Programe el chequeo en un horario que les resulte
conveniente.
Si el médico o el dentista detectan un problema de salud
durante un chequeo, su hijo puede recibir la atención que
necesita, por ejemplo:
• Exámenes de ojos y anteojos.
• Servicios de audición y audífonos.
• Atención dental.
• Otro tipo de atención de salud.
• Tratamiento para otras afecciones médicas.
25
Llámenos al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) si:
• Necesita ayuda para encontrar un médico o un dentista.
• Necesita ayuda para programar un chequeo.
• Tiene preguntas sobre los chequeos o el programa
Pasos Sanos de Texas.
• Necesita ayuda para encontrar y obtener otros servicios.
Si no puede llevar a su hijo al chequeo, es posible que
Medicaid pueda ayudarlo. Los niños con Medicaid y sus
padres pueden obtener transporte gratuito al consultorio
del médico, del dentista, al hospital o a la farmacia.
¿Por qué es importante que mi hijo reciba el chequeo
de Pasos Sanos de Texas dentro de los 90 días?
Como nuevo miembro de Aetna Better Health, es
importante que su hijo visite a un proveedor dentro de
los primeros 90 días posteriores a su inscripción para
realizarse un chequeo del programa Pasos Sanos de
Texas. A fin de evitarles problemas de salud a los niños,
adolescentes y adultos jóvenes, asegúrese de que se
hagan los chequeos médicos y dentales del programa
¿El médico de mi hijo tiene que ser parte de la red de
Aetna Better Health?
Los miembros pueden ir a cualquier proveedor del
programa. No es necesario que el proveedor del programa
Pasos Sanos de Texas pertenezca a nuestra red, incluido
el médico de su hijo. Si visita a un proveedor del programa
Pasos Sanos de Texas que no es el médico de su hijo,
pídale que le envíe una copia de los resultados del
chequeo al médico de su hijo.
¿Necesito obtener una remisión?
No necesita una remisión del médico de su hijo para
recibir los chequeos médicos o dentales del programa
¿Qué sucede si tengo que cancelar una cita?
Si debe cancelar o cambiar una cita para el chequeo
programa Pasos Sanos de Texas de su hijo, llame al
proveedor de dicho programa lo antes posible.
¿Qué sucede si estoy fuera de la ciudad y mi hijo tiene
programado realizarse un chequeo del programa
Pasos Sanos de Texas?
Es importante que programe el chequeo de su hijo para
antes de irse de la ciudad. Si está fuera de la ciudad y tiene
programado un chequeo, haga una cita con un proveedor
del programa Pasos Sanos de Texas tan pronto como
vuelva a su casa. Si se mudó, llame al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) para obtener el nombre de un
proveedor del programa Pasos Sanos de Texas cerca de
donde vive.
¿Qué sucede si soy un trabajador agrícola migrante?
Su hijo puede hacerse los chequeos antes si está por
abandonar el área.
Servicios de transporte médico
¿Qué es el servicio de transporte médico?
El MTP (Medical Transportation Program, Programa de
Transporte Médico) es un programa de la Comisión de
Salud y Servicios Humanos que brinda transporte que
no es de emergencia a citas de atención de salud a
los clientes elegibles de Medicaid que no tienen otras
opciones de transporte. El MTP puede colaborar con el
traslado a las citas con el médico, el dentista, al hospital, a
la farmacia o a cualquier otro lugar donde reciba servicios
de Medicaid.
¿Qué servicios se ofrecen a través del MTP?
• Pases o boletos para transporte, como para transporte
público, dentro de la ciudad y entre ciudades.
• Viajes aéreos.
• Taxi, camioneta para sillas de ruedas y otros medios de
transporte.
• Reembolso de millas para un ITP (Individual
Transportation Participant, participante individual
de transporte) inscrito. El ITP inscrito puede ser una
persona responsable, un miembro de la familia, un
26
amigo, un vecino o el cliente.
• Comidas en un proveedor contratado (como la cafetería
de un hospital).
• Alojamiento en un hotel o motel contratado.
• Servicios de asistente (persona responsable, como un
padre/tutor, etc. que acompaña al cliente al servicio de
atención de salud).
¿A quién debo llamar si necesito un traslado a una
cita médica?
Si usted vive en el área de Dallas/Ft. Worth, llame a
LogistiCare.
• Reservas telefónicas: 1‑855‑687‑3255.
• Where’s My Ride: 1‑877‑564‑9834.
LogistiCare recibe solicitudes de transporte de rutina
por teléfono de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. El
transporte de rutina se debe programar 48 horas (2 días
laborales) antes de la cita.
Servicios de la visión
¿Cómo obtiene mi hijo servicios de atención de la
visión?
Superior Vision brinda servicios de la visión, como
exámenes y anteojos. Superior Vision lo ayudará a recibir
la atención que necesita y la coordinará con Aetna
Better Health. Si su hijo necesita atención de la visión,
comuníquese con Superior Vision al 1‑800‑879‑6901.
Para exámenes rutinarios de ojos, puede visitar a su
oftalmólogo sin consultar con el proveedor de atención
primaria de su hijo. Puede elegir un oftalmólogo que
atienda cerca de su casa.
Los niños, adolescentes y adultos jóvenes, desde el
nacimiento hasta los 20 años de edad, pueden obtener
un examen de ojos y anteojos con receta una vez cada 12
meses. Usted puede recibir más servicios si se produce un
cambio en su visión o si dichos servicios son solicitados
por escrito por el médico, maestro o enfermera de su hijo.
Servicios dentales
¿Qué servicios dentales cubre Aetna Better Health
para niños?
Aetna Better Health cubre servicios dentales de
emergencia en un hospital o en un centro quirúrgico
ambulatorio, que incluye, entre otros, el pago de lo
siguiente:
• Tratamiento de mandíbula dislocada.
• Tratamiento por traumatismo de los dientes y
estructuras de soporte.
• Extracción de quistes.
• Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los
dientes o las encías.
Aetna Better Health cubre servicios de hospital, servicios
de médicos y servicios médicos relacionados para
cualquiera de las afecciones antes mencionadas. Esto
incluye los servicios que brinda el médico y otros servicios
que su hijo quizá necesite, como anestesia u otros
medicamentos.
Aetna Better Health también es responsable de pagar
el tratamiento y los aparatos correctivos de anomalías
craneofaciales.
El plan dental de Medicaid de su hijo ofrece todos los
demás servicios dentales, como servicios para prevenir
las caries y servicios para arreglar los problemas dentales.
Llame al plan dental de Medicaid de su hijo para saber
más sobre los servicios dentales que ofrecen.
Servicios de interpretación
¿Puedo utilizar los servicios de un intérprete cuando
hablo con el médico de mi hijo? ¿Con quién debo
comunicarme para obtener un intérprete?
Nuestro personal habla inglés y español. Si su primer
idioma no es el inglés ni el español, tenemos una línea
con intérpretes. Si necesita un intérprete, llámenos al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437). En el momento
de su llamada dispondrá de un intérprete que hable su
idioma. Las personas sordas o con problemas de audición
pueden llamar a la línea TTY, al 1‑800‑735‑2989.
¿Cómo puedo obtener un intérprete en persona para
la visita al consultorio del proveedor? ¿Con cuánto
tiempo de anticipación tengo que llamar?
Podemos ayudarlo si necesita que un intérprete lo
acompañe al consultorio del médico de su hijo. Cuando
sepa la fecha de la cita, llámenos al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437). Debe avisarnos con 72 horas de
anticipación si necesita un intérprete.
Salud de la mujer
Atención de obstetricia y ginecología
¿Qué sucede si mi hija necesita atención de
obstetricia/ginecología? ¿Tengo derecho a elegir un
obstetra/ginecólogo para ella?
Aviso importante para la mujer:
Aetna Better Health le permite escoger a un obstetra/
ginecólogo, pero este médico tiene que estar en la misma
red que su médico de atención primaria.
27
Usted tiene derecho a escoger a un obstetra/ginecólogo
sin una remisión de su médico de atención primaria. Un
obstetra/ginecólogo puede brindarle lo siguiente:
• Un examen preventivo para la mujer cada año.
• Atención relacionada con el embarazo.
• Atención de cualquier enfermedad femenina.
• Coordinación de la atención para visitar a un especialista
de la red.
Coordinación de servicios
¿Cómo elijo un obstetra/ginecólogo?
Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar
un obstetra/ginecólogo dentro de la red. También puede
obtener una copia del directorio de proveedores en línea,
en www.aetnabetterhealth.com/texas, o llamarnos
al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) para que la
ayudemos a encontrar un obstetra/ginecólogo.
Les enviaremos por correo un paquete prenatal a todas
las mujeres embarazadas. Este paquete tiene información
sobre cómo mantenerse saludable durante el embarazo y
otros temas. Llámenos para obtener información sobre las
clases prenatales. Podemos ayudarla a encontrar clases
prenatales en su comunidad (pueden cobrarse tarifas; en
general, hay descuentos para quienes son elegibles para
Medicaid).
Si no elijo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso
directo?
Puede comunicarse directamente con cualquier obstetra/
ginecólogo de la red de Aetna Better Health para recibir
servicios.
¿Necesito una remisión?
Tiene derecho a escoger a un obstetra/ginecólogo de
nuestra red sin una remisión de su médico de atención
primaria.
¿Cuánto debo esperar para recibir atención del
obstetra/ginecólogo después de solicitar una cita?
Si está embarazada, debería recibir atención dentro de
las 2 semanas posteriores a la inscripción o en la semana
12 de embarazo. Si no está embarazada, debería recibir
atención dentro de las 3 semanas posteriores a haber
solicitado una cita.
¿Puedo seguir recibiendo atención de un obstetra/
ginecólogo que no forma parte de Aetna Better
Health?
Si usted tiene un embarazo de más de 24 semanas
cuando se inscribe, podrá seguir recibiendo atención de
su obstetra/ginecólogo actual. Si lo desea, puede elegir
un obstetra/ginecólogo de nuestra red, siempre y cuando
el proveedor esté de acuerdo en brindarle tratamiento.
Podemos ayudarla a cambiar de médico.
Si está embarazada, Aetna Better Health le ofrece
servicios de coordinación para ayudarla a recibir los
servicios que necesita. También podemos ayudarla a
obtener otros servicios cuando sea necesario.
Educación prenatal
¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de
maternidad?
Comuníquense con Servicios al Cliente al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) o busque en nuestro directorio de
proveedores en línea, en www.aetnabetterhealth.
com/texas, para averiguar qué centros de maternidad
pertenecen a nuestra red.
¿Puedo elegir un proveedor de atención primaria para
mi bebé antes de que nazca?
Debe llamarnos antes del nacimiento de su bebé o lo
antes posible para elegir un pediatra (médico del bebé).
Podrá elegir el pediatra de una lista de médicos del
directorio de proveedores de Aetna Better Health.
¿Cómo y cuándo puedo cambiar el proveedor de
atención primaria de mi bebé?
Para cambiar el proveedor de atención primaria de su
bebé, llámenos al número gratuito que figura en su
tarjeta de identificación. Podemos cambiar el proveedor
de atención primaria de su bebé el mismo día que
usted solicita el cambio. El cambio entrará en vigor de
inmediato.
¿Qué sucede si estoy embarazada? ¿A quién debo
llamar?
Llámenos al número gratuito que se encuentra en su
tarjeta de identificación apenas se entere de que está
embarazada. Tendrá que llamar al trabajador de Medicaid
encargado de su caso ni bien nazca su bebé para
inscribirlo en Medicaid. Su bebé puede ser elegible para
Medicaid desde su nacimiento hasta cumplir un año de
vida.
¿Qué otros servicios/actividades/educación brinda
Aetna Better Health a las mujeres embarazadas?
28
¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé?
Por lo menos durante 90 días después de su nacimiento,
el bebé estará cubierto por el mismo plan de salud
que usted. Puede pedir un cambio de plan de salud
antes de los 90 días si llama al agente de inscripción, al
1‑800‑964‑2777.
No puede cambiar de plan de salud mientras su bebé esté
en el hospital.
¿Cómo inscribo a mi hijo recién nacido? ¿Cómo y
cuándo notifico a mi plan de salud?
Es importante que nos llame al número gratuito que se
encuentra en su tarjeta de identificación lo antes posible
para asegurarnos de que conozca los servicios de salud
para su bebé.
¿Cómo puedo recibir atención de salud después
del nacimiento de mi bebé (y cuando ya no tengo
cobertura de Medicaid)?
Después del nacimiento de su bebé, puede perder su
cobertura de Medicaid. Puede recibir algunos servicios
de atención de salud mediante el Programa de Salud de
la Mujer de Texas y el DSHS (Department of State Health
Services, Departamento Estatal de Servicios de Salud.
Estos servicios son para mujeres que soliciten los servicios
y sean aprobadas.
¿Cómo y cuándo notifico al trabajador encargado de
mi caso?
Tendrá que llamar al trabajador de Medicaid encargado de
su caso ni bien nazca su bebé para inscribirlo en Medicaid.
Programa de Salud de la Mujer de Texas
El Programa de Salud de la Mujer de Texas ofrece
exámenes de planificación familiar, evaluaciones de salud
relacionadas y control de la natalidad a mujeres de entre
18 y 44 años cuyo ingreso familiar no supere los límites
de ingresos del programa (185 % del nivel de pobreza
federal). Puede presentar una solicitud para averiguar si
usted puede recibir servicios a través de este programa.
Para obtener más información sobre los servicios
disponibles a través del Programa de Salud de la Mujer
de Texas, escriba, llame o visite el sitio en Internet del
programa.
Texas Women’s Health Program
P.O. Box 14000
Midland, TX 79711‑9902
Teléfono: 1‑800‑335‑8957
Sitio en Internet: www.texaswomenshealth.org/
Número de fax gratuito: 1‑866‑993‑9971
Programa de Atención de Salud Primaria del DSHS
El Programa de Atención de Salud Primaria del DSHS es
para mujeres, niños y hombres que no pueden acceder
a la misma atención a través de un seguro u otros
programas. Para recibir servicios mediante este programa,
el ingreso de la persona no debe superar los límites
de ingresos del programa (200 % del nivel de pobreza
federal). Es posible que quienes reciban la aprobación
deban pagar un copago, pero a nadie se le niegan
servicios por falta de dinero.
Este programa se centra en la prevención de
enfermedades, la detección temprana y la intervención
temprana en problemas de salud. Los principales servicios
provistos son los siguientes:
• Diagnóstico y tratamiento.
• Servicios de emergencia.
• Planificación familiar.
• Atención preventiva, incluso vacunas y educación sobre
la salud, servicios de laboratorio, radiografías, medicina
nuclear u otros servicios de diagnóstico apropiados.
Los servicios secundarios que se pueden proporcionar
son servicios de nutrición, exámenes de salud, atención
médica domiciliaria, atención dental, transporte a
visitas médicas, medicamentos que recete su médico
(medicamentos con receta), suministros médicos
duraderos, servicios de salud ambiental, tratamiento de
pies dañados (servicios de podiatría) y servicios sociales.
Podrá solicitar servicios de atención de salud primaria en
ciertas clínicas de su área. Para encontrar una clínica para
solicitar servicios, use el buscador de clínicas de servicios
de salud comunitarios y familiares del DSHS en
http://txclinics.com/.
Para obtener más información sobre los servicios que
puede recibir a través del Programa de Atención de Salud
Primaria, envíe un correo electrónico, llame o visite el sitio
en Internet del programa.
Sitio en Internet: www.dshs.state.tx.us/phc/
Teléfono: 512‑776‑7796
Correo electrónico: [email protected]
Programa Extendido de Atención de Salud Primaria
del DSHS
El Programa Extendido de Atención de Salud Primaria
provee servicios primarios, preventivos y de detección a
mujeres a partir de los 18 años cuyo ingreso esté dentro
de los límites de ingresos del programa (200% del nivel
de pobreza federal). Se brindan servicios directos y de
extensión comunitaria a través de clínicas comunitarias
con contrato con el DSHS. Los trabajadores de salud de
la comunidad se asegurarán de que las mujeres reciban
los servicios preventivos y de detección que necesitan.
Algunas clínicas pueden ofrecer ayuda con la lactancia.
29
Puede solicitar estos servicios en ciertas clínicas de su
área. Para encontrar una clínica para solicitar servicios, use
el buscador de clínicas de servicios de salud comunitarios
y familiares del DSHS en http://txclinics.com/.
Para obtener más información sobre los servicios
que puede recibir a través del programa de Programa
Extendido de Atención de Salud Primaria del DSHS, envíe
un correo electrónico, llame o visite el sitio en Internet del
programa.
Sitio en Internet: www.dshs.state.tx.us/ephc/
Expanded‑Primary‑Health‑Care.aspx
Teléfono: 512‑776‑7796
Fax: 512‑776‑7203
Programa de Planificación Familiar del DSHS
El Programa de Planificación Familiar tiene clínicas en
todo el estado que ofrecen servicios de control de la
natalidad de calidad, a bajo costo y fácil de usar a hombres
y mujeres.
Para encontrar una clínica en su área, use el buscador de
clínicas de servicios de salud comunitarios y familiares del
DSHS en http://txclinics.com/.
Para obtener más información sobre los servicios que
puede recibir a través del Programa de Planificación
Familiar, envíe un correo electrónico, llame, o visite el sitio
en Internet del programa.
Sitio en Internet: www.dshs.state.tx.us/famplan/
Teléfono: 512‑776‑7796
Fax: 512‑776‑7203
Otros servicios para miembros
Necesidades especiales de atención de
salud
¿A quién llamo si mi hijo tiene necesidades especiales
de atención de salud y necesito ayuda?
Si su hijo tiene necesidades especiales de atención de
salud, los coordinadors de servicios pueden ayudarlo o su
hijo también puede recibir atención de un especialista.
Si su hijo tiene necesidades especiales de atención de
salud y usted necesita alguien que lo ayude, llámenos al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
Decisiones de atención médica
¿Qué sucede si mi hijo está demasiado enfermo para
tomar una decisión sobre su atención médica? ¿Qué
son las instrucciones anticipadas? ¿Cómo obtengo
una instrucción anticipada?
Una instrucción anticipada es una declaración escrita que
se elabora ante una enfermedad grave. Esta declaración
describe cómo desea que se tomen sus decisiones
médicas. Si usted no puede tomar decisiones relacionadas
con el tratamiento, el médico le pedirá al familiar o amigo
más cercano que lo ayude a decidir lo mejor para usted.
A veces, no todos están de acuerdo sobre lo que se debe
que hacer. Por eso, es útil que nos informe por adelantado
lo que usted desea que ocurra en caso no poder
expresarse por sí mismo.
Si no tiene una instrucción anticipada y desea más
información sobre cómo obtenerla, llámenos al número
gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación.
Lo ayudaremos con gusto.
30
¿Qué tengo que hacer si necesito ayuda para
completar la solicitud de renovación de mi hijo?
Las familias deben renovar la cobertura de Medicaid
de sus hijos cada año. El mes previo a la finalización
de la cobertura de un niño, la Comisión de Salud y
Servicios Humanos le enviará a la familia un paquete
de renovación por correo. El paquete de renovación
contiene una solicitud. También incluye una carta que
pide una actualización sobre el ingreso de la familia y las
deducciones de costos.
Puede encontrar instrucciones e información adicional
en http://chipmedicaid.org/CommunityOutreach/
How‑to‑Renew.
¿Qué sucede si mi hijo pierde su cobertura de
Medicaid?
Si su hijo pierde la cobertura de Medicaid, pero la vuelve a
obtener dentro de los seis (6) meses, recibirá los servicios
de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes
de perder la cobertura. Su hijo también tendrá el mismo
médico que tenía antes.
Facturación del proveedor
¿Qué sucede si recibo una factura del médico de mi
hijo? ¿A quién debo llamar? ¿Qué información debo
tener?
Si la factura es por un servicio cubierto de Medicaid,
usted no tendrá que pagar. Llámenos al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) si recibe una factura del médico de
su hijo por correo. Llamaremos al consultorio del médico
para explicarle sus beneficios y coordinar el pago de la
factura. Cuando nos llame, tenga con usted la tarjeta de
identificación de Aetna, la tarjeta de Medicaid de Your
Texas Benefits y la factura del médico. Necesitaremos esta
información para poder ayudarlo más rápido.
¿Qué sucede si tengo otro seguro de salud además de
Medicaid?
¿Puede el proveedor de Medicare de mi hijo
facturarme servicios o suministros si mi hijo tiene
Medicare y Medicaid?
No se le deben facturar los “costos compartidos” de
Medicare, que incluyen deducibles, coseguro y copagos
que están cubiertos por Medicaid.
Medicaid y el seguro privado
Usted tiene que informar al personal de Medicaid sobre
cualquier seguro de salud privado que su hijo tenga.
Debe llamar a la línea directa de recursos para terceros de
Medicaid y actualizar el expediente del caso de Medicaid
de su hijo si:
• Le cancelan el seguro de salud privado.
• Consigue nueva cobertura de seguro.
• Tiene preguntas generales sobre el seguro de terceros.
Notificación a Servicios al Cliente
¿Qué hago si mi hijo y yo nos mudamos?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la
oficina local de beneficios de la Comisión de Salud y
Servicios Humanos y al Departamento de Servicios
al Cliente de Aetna Better Health al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437). Antes de que su hijo pueda recibir
servicios de Medicaid en la nueva área de servicio, tiene
que llamar a Aetna Better Health, a menos que necesite
servicios de emergencia. Su hijo continuará recibiendo
atención por medio de Aetna Better Health, hasta que
la Comisión de Salud y Servicios Humanos cambie su
dirección.
Puede llamar a la línea directa gratuita al
1‑800‑846‑7307.
Si tiene otro seguro, su hijo puede reunir los requisitos
para Medicaid. Cuando usted le dice al personal de
Medicaid que su hijo tiene otro seguro de salud, ayuda a
garantizar que Medicaid solo pague lo que el otro seguro
de salud no paga.
IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden
negarse a brindarle servicios a su hijo por tener un seguro
de salud privado además de Medicaid. Si los proveedores
aceptan a su hijo como paciente de Medicaid, también
tienen que enviar una solicitud de pago a la compañía de
seguro de salud privado de su hijo.
Derechos y responsabilidades de los miembros
¿Cuáles son los derechos y las responsabilidades de su
hijo?
Derechos del miembro:
1. Tiene derecho al respeto, la dignidad, la privacidad, la
confidencialidad y a no ser discriminado. Esto incluye
el derecho a:
a. Ser tratado de manera justa y respetuosa.
b. Saber que se respetarán la privacidad y la
confidencialidad de sus expedientes médicos y las
discusiones que sostenga con los proveedores.
2. Tiene derecho a una oportunidad razonable de
escoger un plan de salud y un médico. Este es el
médico o proveedor de atención de salud que usted
visitará la mayoría de las veces y que coordinará
su atención. Tiene derecho a cambiar de plan o
proveedor de una manera razonablemente sencilla.
Esto incluye el
derecho a:
a. Ser informado sobre cómo seleccionar y cambiar
de plan de salud y de médico.
b. Elegir cualquier plan de salud que esté disponible
en su área y elegir un médico de ese plan.
c. Cambiar de proveedor de atención primaria.
d. Cambiar de plan de salud sin recibir sanciones.
e. Recibir información sobre cómo cambiar de plan
de salud o de proveedor de atención primaria.
3. Tiene derecho a hacer preguntas y obtener respuestas
sobre cualquier cosa que no entienda. Esto incluye el
derecho a:
a. Recibir explicaciones del proveedor sobre sus
necesidades de atención de salud y a que le hable
de las diferentes opciones que tiene para tratar
sus problemas médicos.
b. Recibir explicaciones sobre por qué se le negó y no
se le brindó la atención o el servicio.
4. Tiene derecho a aceptar un tratamiento o rechazarlo,
y a participar activamente en las decisiones sobre el
tratamiento. Esto incluye el derecho a:
a. Colaborar como parte del equipo con su
proveedor para decidir qué tipo de atención de
salud es mejor para usted.
b. Aceptar o rechazar el tratamiento recomendado
por su proveedor.
5. Tiene derecho a utilizar todos los procesos de queja
y apelación disponibles mediante la organización de
atención médica administrada y Medicaid, y de recibir
una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y
audiencias imparciales. Esto incluye el derecho a:
31
6.
7.
8.
9.
32
a. Presentar una queja ante su plan de salud o el
programa estatal Medicaid sobre la atención de
salud, el proveedor o el plan de salud.
b. Recibir una respuesta oportuna a su queja.
c. Utilizar el proceso de apelación del plan y recibir
información sobre cómo hacerlo.
d. Pedir una audiencia imparcial del programa
estatal Medicaid y recibir información sobre cómo
funciona ese proceso.
Tiene derecho al acceso oportuno a la atención sin
obstáculos físicos ni de comunicación. Esto incluye el
derecho a:
a. Tener acceso telefónico a un profesional médico
las 24 horas del día, los 7 días de la semana para
recibir cualquier atención de emergencia o de
urgencia que necesite.
b. Obtener atención de salud de manera oportuna.
c. Poder entrar y salir del consultorio de cualquier
proveedor de atención de salud. Esto incluye
el acceso sin obstáculos para personas con
discapacidades u otras afecciones que limitan su
movilidad, de conformidad con la Americans with
Disabilities Act (Ley sobre Estadounidenses con
Discapacidades).
d. Obtener los servicios de un intérprete, si son
necesarios, durante las citas con sus proveedores
o cuando se comunique con su plan de salud.
Los intérpretes son personas que hablan la
lengua materna del cliente, ayudan a alguien que
tiene una discapacidad o ayudan a entender la
información.
e. Recibir información que usted pueda comprender
sobre las reglas de su plan de salud, incluidos los
servicios de atención de salud que puede obtener
y cómo recibirlos.
Tiene derecho a no verse restringido ni aislado
cuando esto es en beneficio de otra persona, con
el fin de obligarlo a hacer algo que no desea o para
castigarlo.
Tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales
y otras personas que lo atienden pueden darle
consejos sobre su estado de salud, su atención
médica y su tratamiento. El plan de salud no puede
impedir que ellos le den esta información, aunque
la atención o el tratamiento no sean un servicio
cubierto.
Tiene derecho a saber que usted no es responsable de
pagar los servicios cubiertos. Los médicos, hospitales
y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni
ninguna suma adicional por los servicios cubiertos.
10. Tiene derecho a recibir información sobre la
organización, sus servicios, sus profesionales
y proveedores contratados, y los derechos y
responsabilidades de los miembros.
11. Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto
a la política de derechos y responsabilidades de los
miembros de la organización.
Responsabilidades del miembro:
1. Debe conocer y entender cada uno de los derechos
que tiene conforme al programa Medicaid. Es decir,
tiene la responsabilidad de:
a. Conocer y entender sus derechos conforme al
programa Medicaid.
b. Preguntar si no entiende algún derecho.
c. Saber qué otras opciones de planes de salud hay
en su área.
2. Debe respetar las políticas y los procedimientos
del plan de salud y de Medicaid. Es decir, tiene la
responsabilidad de:
a. Conocer y seguir las normas del plan de salud y de
Medicaid.
b. Elegir un plan de salud y un proveedor de atención
primaria en forma rápida.
c. Hacer cualquier cambio de plan de salud y de
proveedor de atención primaria de acuerdo con
los métodos establecidos por Medicaid y por el
plan de salud.
d. Acudir a las citas programadas.
e. Cancelar las citas con anticipación cuando no
pueda asistir.
f. Siempre llamar primero a su proveedor de
atención primaria si tiene necesidades médicas
que no sean de emergencia.
g. Asegurarse de consultar con su proveedor
de atención primaria cuando necesite un
especialista.
h. Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias
y cuándo no.
3. Debe compartir con su proveedor de atención
primaria toda la información sobre su salud y
averiguar las opciones de servicio y tratamiento. Es
decir, tiene la responsabilidad de:
a. Informar a su proveedor de atención primaria
sobre su salud.
b. Hablar con sus proveedores de sus necesidades
de atención de salud y preguntarles sobre las
diferentes maneras de tratar sus problemas de
salud.
c. Ayudar a los proveedores a obtener su historia
clínica.
4. Debe participar en las decisiones que tengan que ver
con las opciones de servicio y tratamiento, y tomar
decisiones y medidas personales para estar saludable.
Es decir, tiene la responsabilidad de:
a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir
cuál es la mejor atención de salud para usted.
b. Entender cómo pueden afectar su salud las cosas
que usted hace.
c. Hacer lo mejor que pueda para mantenerse
saludable.
d. Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
e. Hablar con su proveedor acerca de todos sus
medicamentos.
5. Usted es responsable de seguir los planes y las
instrucciones de atención que haya acordado con sus
profesionales. Si cree que lo han tratado injustamente
o lo han discriminado, llame al HHS (Department
of Health and Human Services, Departamento de
Salud y Servicios Humanos) al número gratuito
1‑800‑368‑1019. También puede ver información
sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en www.
hhs.gov/ocr.
Seguridad de los miembros
Creemos que es importante proporcionar educación a
nuestros miembros sobre seguridad de la salud. Estos son
algunos consejos importantes:
• Involúcrese en todas las decisiones sobre la atención de
salud de su hijo. Si usted se involucra, puede entender
lo que usted y el médico de su hijo pueden hacer para
mejorar o mantener su salud.
• Haga preguntas. Usted tiene derecho a hacer preguntas
a cualquier persona que participe en su atención.
• Asegúrese de que el médico de su hijo sepa todos
los medicamentos que está tomando. Estos incluyen
los indicados por el médico de su hijo o aquellos
comprados en una tienda. Solicite que esta información
quede asentada en el expediente médico de su hijo.
• Asegúrese de que el médico de su hijo sepa si su
hijo tiene alguna alergia o reacción negativa a algún
medicamento. Esto puede ayudarlo a evitar los
medicamentos que pueden hacerle daño.
• Solicite información sobre la atención de salud de
su hijo en un idioma que usted pueda comprender.
Asegúrese de tener en claro las cantidades de
medicamentos que su hijo debe tomar. Debe
preguntarle al médico de su hijo cómo reaccionará
si toma uno o más tipos de medicamentos al mismo
tiempo.
Proceso de queja
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién debo llamar?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos al número
gratuito 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) para
explicarnos el problema. Un representante de Servicios
al Cliente de Aetna Better Health puede ayudarlo a
presentar una queja. Si desea obtener más información,
llame al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437). Por lo
general, podemos ayudarlo de inmediato o, a más tardar,
en unos días.
Una vez que haya agotado el proceso de quejas de
Aetna Better Health, puede presentar una queja ante
la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
llamando al número gratuito 1‑866‑566‑8989. Si quiere
presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente
dirección:
Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations H‑320
ATTN: Resolution Services
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708‑5200
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo
electrónico a [email protected].
¿Alguien de Aetna Better Health puede ayudarme a
presentar una queja?
Nuestro defensor de miembros puede ayudarlo a
presentar una queja. Él tomará nota de su problema.
Puede enviar una queja por escrito al defensor de
miembros a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437)
¿Cuánto tiempo llevará procesar mi queja?
Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días a
partir de la recepción de su queja para hacerle saber que la
recibimos. En el plazo de los treinta (30) días posteriores a
la fecha de recepción de su queja, le enviaremos otra carta
con los resultados.
33
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una
queja?
Puede presentar su queja verbalmente o por escrito.
Si tiene una queja, llámenos al número gratuito
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437). También puede
enviarnos una queja por escrito a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
Una vez que haya agotado el proceso de quejas de
Aetna Better Health, puede presentar una queja ante
la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
llamando al 1‑866‑566‑8989 o escribiendo a la siguiente
dirección:
Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations H‑320
ATTN: Resolution Services
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708‑5200
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo
electrónico a [email protected].
Proceso de apelación
¿Qué puedo hacer si el médico de mi hijo solicita un
servicio o un medicamento para mi hijo que está
cubierto, pero Aetna Better Health lo rechaza o
limita?
Aetna Better Health le enviará una carta relacionada
con una medida tomada sobre un servicio cubierto que
solicita el médico de su hijo. Una medida es el rechazo o la
autorización limitada de un servicio solicitado. Incluye lo
siguiente:
• El rechazo completo o parcial del pago de un servicio.
• El rechazo de un tipo o nivel de servicio.
• La reducción, suspensión o cancelación de un servicio
autorizado previamente.
Usted tiene derecho a presentar una apelación si no está
conforme o está en desacuerdo con la medida tomada.
Una “apelación” es el proceso por el cual usted o una
persona autorizada a actuar en su nombre, incluido su
médico, solicita la revisión de dicha medida. Usted o el
médico de su hijo pueden enviar información médica
adicional que respalde los motivos de su desacuerdo
con esa decisión. Puede llamarnos al 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) y presentar una apelación. El defensor
de miembros tomará nota de la información y se la
enviará para que la revise. Se puede enviar una apelación
por escrito a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
¿Cómo sabré si los servicios son rechazados?
Si sus servicios o los de su hijo son rechazados, usted y
el médico de su hijo recibirán una carta en la que se les
informará el motivo del rechazo. La carta le brindará
información sobre cómo presentar una apelación y cómo
solicitar una audiencia imparcial estatal.
34
¿Cuáles son los plazos para un proceso de apelación?
Su solicitud de apelación debe ser presentada dentro
de los treinta (30) días a partir de la fecha del aviso de la
medida tomada. Para garantizar la continuidad de los
servicios actualmente autorizados, usted debe presentar
la apelación antes de que se cumplan los 10 días a partir
del envío por correo de la notificación de la medida
tomada por Aetna Better Health o la fecha en que se
quiera comenzar la medida propuesta.
El plazo para la resolución de la apelación dependerá de
los servicios rechazados. Si se encuentra hospitalizado
o ya está recibiendo servicios limitados o rechazados,
usted puede llamar y solicitar una apelación expeditiva. El
proceso de apelación expeditiva se explica a continuación.
Usted puede solicitar una apelación en forma verbal o
escrita. Si la apelación se recibe verbalmente, el defensor
de miembros tomará nota de la información y se la
enviará para que usted la revise. Luego, usted deberá
enviar el formulario al defensor de miembros.
Se puede enviar una solicitud por escrito a la siguiente
dirección:
Aetna Better Health
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
La resolución de su apelación puede extenderse hasta
catorce (14) días calendario a partir de la apelación si
solicita más tiempo o si Aetna Better Health puede
demostrar que necesita más información. Esto solo
puede hacerse en caso de que la extensión lo beneficie.
Le enviaremos una carta informándole por qué se solicita
más tiempo.
En el caso de una apelación estándar, el defensor de
miembros le enviará una carta dentro de los cinco (5) días
a partir de la recepción de la solicitud de apelación. Esta
carta es para informarle que recibimos su solicitud. Aetna
Better Health enviará toda la información disponible a un
médico que no participó de la toma de la decisión inicial.
Usted recibirá una respuesta escrita sobre su apelación
dentro de los treinta (30) días a partir del envío de su
solicitud. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal
en cualquier momento durante o después del proceso de
apelación de Aetna Better Health.
¿Cuándo tengo derecho a presentar una apelación?
Si está en desacuerdo con la decisión tomada por Aetna
Better Health con respecto a un servicio o beneficio, usted
puede presentar una apelación a Aetna Better Health. No
tiene derecho a una apelación si los servicios solicitados
no están cubiertos por el programa Medicaid. Tampoco
tiene derecho a una apelación si se realiza un cambio en
una ley estatal o federal que afecta a algunos o a todos los
beneficiarios de Medicaid.
¿La solicitud tiene que ser por escrito?
No es necesario que la solicitud se haga por escrito.
Puede presentar una apelación si nos llama por teléfono
y pide hablar con el defensor de miembros. Tomaremos
nota de lo que nos informe y se lo enviaremos para que
usted lo revise. Todas las apelaciones recibidas en forma
oral deben confirmarse por medio de un formulario de
apelación escrito y firmado por usted o su representante,
a menos que solicite una apelación expeditiva.
¿Alguien de Aetna Better Health puede ayudarme a
presentar una apelación?
Puede recibir ayuda para presentar una apelación
si nos llama al número gratuito 1‑844‑STRKIDS
(1‑844‑787‑5437) o si nos escribe a la siguiente
dirección:
Aetna Better Health
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
El defensor de miembros escuchará su apelación y le
informará las reglas, responderá sus preguntas y se
asegurará de que usted reciba un trato justo.
Proceso de apelación expeditiva
¿Qué es una apelación expeditiva?
Una apelación expeditiva ocurre cuando el plan de
salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido
al estado de salud de su hijo, y el proceso estándar de
apelación podría poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo presento una apelación expeditiva?
Puede presentar una apelación expeditiva si nos llama
al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) o escribe a la
siguiente dirección:
Aetna Better Health
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
¿La solicitud tiene que ser por escrito?
No es necesario que la solicitud se haga por escrito. Usted
puede presentar una apelación expeditiva llamando al
Departamento de Servicios al Cliente.
¿Cuáles son los plazos para una apelación expeditiva?
Los plazos para la resolución se establecerán de acuerdo
con su enfermedad de emergencia, procedimiento o
tratamiento, pero no tomará más de un (1) día hábil a
partir de la fecha en que recibimos toda la información
necesaria para revisar su apelación. Aetna Better Health le
comunicará la decisión final de la apelación expeditiva por
escrito dentro de los tres (3) días hábiles.
¿Qué pasa si Aetna Better Health rechaza la solicitud
de una apelación expeditiva?
Si solicita una apelación expeditiva que no está
relacionada con una emergencia, una hospitalización en
curso o servicios que ya se están prestando, le informarán
que la apelación no puede acelerarse. Continuaremos
procesando su apelación dentro del plazo estándar y le
responderemos dentro de los treinta (30) días a partir del
momento de la recepción de la apelación.
Si está en desacuerdo con esta decisión, usted puede
solicitar una audiencia imparcial estatal. El procedimiento
para solicitar una audiencia imparcial estatal se explica a
continuación.
¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación
expeditiva?
Puede presentar una apelación si nos llama al
1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437) y pide hablar con
el defensor de miembros, o si escribe a la siguiente
dirección:
Aetna Better Health
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
El defensor de miembros escuchará su apelación y
le explicará las reglas, responderá sus preguntas y se
asegurará de que usted reciba un trato justo.
35
Audiencia imparcial estatal
¿Puedo solicitar una audiencia imparcial estatal?
Si usted, como padre/madre o tutor de un miembro del
plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan,
tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial.
Puede nombrar a alguien para que lo represente
escribiendo una carta al plan de salud para informar el
nombre de la persona que usted quiere que lo represente.
Un médico o un proveedor médico pueden ser su
representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada
por el plan de salud, usted o su representante tienen que
solicitar la audiencia imparcial dentro de los 90 días de
la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no
solicita la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede
perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir
una audiencia imparcial, usted o su representante deben
enviar una carta al plan de salud a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
O bien, llame al 1‑844‑STRKIDS (1‑844‑787‑5437).
Usted tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio
que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo
menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia,
si solicita una audiencia imparcial a más tardar: (1) diez
días después de la fecha en que Aetna Better Health
le envió la notificación de acción, o (2) la fecha en que
el servicio será reducido o suspendido según la carta
del plan. Si no solicita una audiencia imparcial antes de
esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será
suspendido.
Si solicita una audiencia imparcial, recibirá un paquete
de información con la fecha, hora y lugar en que esta se
llevará a cabo. La mayoría de las audiencias imparciales
se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su
representante pueden decir por qué necesita el servicio
que el plan de salud le negó.
La Comisión de Salud y Servicios Humanos le dará la
decisión final dentro de 90 días de la fecha en que solicitó
la audiencia.
Cómo denunciar casos de maltrato, negligencia y explotación
Tiene derecho a ser tratado con respeto y dignidad,
que incluye no experimentar maltrato, negligencia y
explotación.
• Haga la denuncia ante el DADS (Department of Aging
and Disability Services, Departamento de Servicios a
los Ancianos y Discapacitados) al 1‑800‑647‑7418
en caso de maltrato, negligencia o explotación de una
Significado de maltrato, negligencia y explotación
persona que vive en los siguientes lugares o recibe
El maltrato es un daño mental, emocional, físico o sexual,
servicios de los siguientes proveedores:
o no evitar que se produzca dicho daño.
–Centro de enfermería.
–Centro de residencia asistida.
La negligencia produce inanición, deshidratación,
–Centro de cuidado de día para adultos.
sobremedicación o submedicación, condiciones de vida
–Proveedor de cuidado tutelar de adultos con licencia.
insalubres, etc. También incluye la falta de calefacción,
–Agencia de apoyo y servicios comunitarios y
agua corriente, electricidad, atención médica e higiene
domiciliarios o agencia de atención médica
personal.
domiciliaria.
La explotación es el mal uso de los recursos de otra
• La sospecha de maltrato, negligencia o explotación
persona para obtener una ganancia personal o monetaria.
por una agencia de apoyo y servicios comunitarios
Esto incluye tomar cheques del Seguro Social o del
y domiciliarios también se debe denunciar ante el
programa Seguridad de Ingreso Suplementario, abusar
DFPS (Department of Family and Protective Services,
de una cuenta corriente conjunta y tomar bienes y otros
Departamento de Servicios Familiares y de Protección).
recursos.
• Denuncie todos los demás casos de maltrato,
negligencia o explotación al DFPS llamando al
Cómo denunciar casos de maltrato, negligencia y
1‑800‑252‑5400.
explotación
•
Haga la denuncia por Internet (si no se trata de una
La ley exige que usted denuncie sospechas de maltrato,
emergencia):
Ingrese en https://txabusehotline.org.
negligencia o explotación, que incluyen el uso no
Este
es
un
sitio
seguro. Deberá crear una cuenta y un
aprobado de restricciones o aislamiento cometido por un
perfil
protegidos
por contraseña.
proveedor.
• En caso de emergencias o riesgo de vida, llame al 911.
• Haga la denuncia por teléfono (si no se trata de una
emergencia) las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, al número gratuito.
36
Información útil para hacer una denuncia
Cuando se denuncia maltrato, negligencia o explotación,
es útil tener a mano los nombres, las edades, las
direcciones y los números telefónicos de todas las
personas involucradas.
Información sobre fraude
¿Quiere denunciar malgasto, maltrato o fraude?
Avísenos si cree que un médico, dentista, farmacéutico,
otros proveedores de atención de salud o una persona
que recibe beneficios está cometiendo una infracción.
Cometer una infracción puede incluir malgasto, maltrato
o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si
cree que alguien:
• Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o
no eran necesarios.
• No está diciendo la verdad sobre su afección médica
para recibir tratamiento médico.
• Está dejando que otra persona use una tarjeta de
identificación de Medicaid.
• Está usando la tarjeta de identificación de Medicaid de
otra persona.
• Está mintiendo sobre la cantidad de dinero o los
recursos que tiene para recibir beneficios.
Para denunciar malgasto, maltrato o fraude, escoja
una de las siguientes opciones:
• Llame a la línea directa de la Oficina del Inspector
General al 1‑800‑436‑6184.
• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y debajo del
recuadro “I WANT TO” elija la opción “Report Waste,
Abuse, and Fraud” (Denunciar malgasto, maltrato y
fraude) para completar el formulario en línea.
• Denúncielo directamente ante el plan de salud:
Aetna Better Health
Attention: SIU Coordinator
P.O. Box 569150
Dallas, TX 75356‑9150
1‑888‑761‑5440 (número gratuito)
Para denunciar malgasto, maltrato o fraude, reúna
tanta información como sea posible.
• Cuando denuncie a un proveedor (un médico, dentista,
terapeuta, etc.) incluya lo siguiente:
–El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor.
–El nombre y la dirección del centro (hospital, hogar de
ancianos, agencia de atención médica domiciliaria,
etc.).
–El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo
sabe.
–El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta,
farmacéutico, etc.).
–El nombre y teléfono de otros testigos que puedan
ayudar en la investigación.
–Las fechas de los sucesos.
–Resumen de lo que sucedió.
• Cuando denuncie a una persona que recibe beneficios,
incluya lo siguiente:
–El nombre de la persona.
–La fecha de nacimiento de la persona, su número de
Seguro Social o su número de caso, si los sabe.
–La ciudad donde vive la persona.
–Detalles específicos acerca del malgasto, maltrato o
fraude.
Notificación anual
La siguiente información está disponible para usted todos
los años.
Como padre/madre o tutor de un miembro de Aetna
Better Health, usted puede pedir y recibir la siguiente
información cada año:
• Información sobre los proveedores de la red, como
mínimo, sobre los médicos de atención primaria, los
especialistas y los hospitales en nuestra área de servicio.
Esta información incluirá el nombre, la dirección, los
teléfonos y los idiomas que habla (aparte del inglés)
cada proveedor de la red, así como los nombres
de aquellos proveedores que no están aceptando
pacientes nuevos.
• Cualquier límite en la libertad de elección de su hijo
entre los proveedores de la red.
• Los derechos y responsabilidades de su hijo.
• Información sobre los procesos de queja, apelación y
audiencia imparcial.
• Información sobre los beneficios disponibles según el
programa Medicaid, incluso la cantidad, la duración y
el alcance de los beneficios. Esto tiene el objetivo de
asegurar que usted entienda los beneficios a los que su
hijo tiene derecho.
• Cómo su hijo obtiene beneficios, incluidos los requisitos
de autorización para su hijo.
• Cómo su hijo obtiene beneficios, como servicios
de planificación familiar y de proveedores que no
pertenecen a la red, y los límites de dichos beneficios.
37
–Cómo su hijo recibe cobertura de emergencia y
después del horario habitual de consulta, y los límites
de dichos beneficios, entre ellos:
–Cuáles son las afecciones médicas de emergencia,
los servicios de emergencia y los servicios de
posestabilización.
–El hecho de que no necesita autorización previa
de su médico para recibir servicios de atención de
emergencia.
–Cómo recibir servicios de emergencia, incluidas las
instrucciones sobre cómo utilizar el sistema telefónico
911 o su equivalente local.
–Las direcciones de los lugares donde los proveedores
y los hospitales brindan servicios de emergencia
cubiertos por Medicaid.
–Una declaración que le informa que usted tiene
derecho a utilizar cualquier hospital y otros ámbitos
para recibir atención de emergencia.
–Reglas de posestabilización.
• Política de remisión para atención de especialistas y
para otros beneficios que no puede recibir a través del
médico de su hijo.
• Pautas de práctica de Aetna Better Health.
Subrogación
Podemos solicitar el reembolso de los gastos médicos
para tratar una lesión o enfermedad que fue causada por
un tercero. Esto se denomina “derecho de subrogación”.
Nos reservamos el derecho de recuperar el costo de
38
los beneficios médicos pagados cuando un tercero sea
(o pueda ser) responsable de su enfermedad o lesión.
También podemos solicitarle la devolución del costo de
sus gastos médicos si usted recibe dinero de un tercero.
Notas:
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Notas:
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