DADES PERSONALS DE LA PERSONA SOL.LICITANT Que ostente

ANNEX III- DECLARACIÓ RESPONSABLE SOBRE LA GUARDA I CUSTÒDIA DE MENOR PER A AJUDA
D’ ESTUDIS MUSICALS 2016/2017
DADES PERSONALS DE LA PERSONA SOL.LICITANT
NOM I COGNOMS: …………………………………………….………................................. DNI: ………………………………………….
ADREÇA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EMAIL: ………………………………………. TELÈFON/MÓBIL: ………………...……………….…………………………………………………
DECLARE SOTA LA MEUA RESPONSABILITAT
Que ostente la guarda i custòdia del/dels següents menors:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Que disposa de capacitat legal suficient per a dur a terme la sol.licitud d’ajuda per a
estudis musicals per al curs escolar 2016-2017.
Així mateix, estic assabentat que la falsetat, inexactitud o omissió en el contingut
d’esta declaració, podrà donar lloc a les responsabilitats penals, civils o administratives
que corresponguen.
El Puig, a
de
de 2016.
Signat:……………………………………………….…
SRA. ALCALDESSA DE L’AJUNTAMENT DEL PUIG DE SANTA MARIA
De conformidad con el art. 5 de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos personales
facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de El Puig de Santa Maria. La finalidad de su tratamiento es la obtención de los datos
de terceros para realizar alguna gestión administrativa. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales
registrados ante el este Ayuntamiento, dirigiendo su solicitud a la Pl. l’Ajuntament, 1 , 46540 El Puig de Santa Maria.