Consenso Español de Urticaria

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Consenso Español
de Urticaria
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Ferrer M. Bartra J, Giménez-Arnau A, Jauregui I, Labrador-Horrillo M, de Frutos
JO, Silvestre J, Sastre J, Velasco M, Valero A. Management of urticaria: not too
complicated, not too simple. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27
Objetivos del consenso
Proporcionar una guía práctica para manejo clínico de los
pacientes con urticaria crónica.
Llegar a un consenso sobre los aspectos más divergentes
entre las guías de urticaria existentes.
Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print]
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Aclarar temas poco tratados en las guías, como la evaluación
de la severidad, la duración y el pronóstico de la urticaria.
Contenidos
I. Diagnóstico de Urticaria Crónica Espontanea (UCE),
exploración física y test complementarios.
II. Evaluación clínica y seguimiento.
III. Tratamientos.
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IV. Manejo de casos especiales.
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I. Diagnóstico de Urticaria Crónica Espontanea
(UCE), exploración física y test complementarios.
I. Diagnóstico de la UCE
Q1.
¿Cuáles son los signos clínicos de UCE?
Habones diarios/casi diarios evanescentes (duración de cada habón <24h) que no
dejan lesiones al desaparecer.
Duración de enfermedad > 6 semanas.
Prurito.
Angioedema en 40-50% de pacientes.
Signos microscópicos: infiltrato perivascular con linfocitos, monocitos y eosinófilos.
Q2.
¿Qué factores exacerbadores se conocen?
Mayoría de los casos: sin causas identificables.
Único reconocido: Antinflamatorios no esteroideos (AINE)
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En los casos en que UCE + urticaria física: desencadenantes de las urticarias
físicas (presión, arañazos...)
Clasificación de Urticaria.
Urticaria Crónica Espontánea
Urticaria física o inducible
Aparición espontánea de habones, angioedema
o ambos con una duración > 6 semanas
Urticaria física:
Dermografismo sintomático
Urticaria por frio
Urticaria por presión retardada
Urticaria solar
Urticaria por calor
Urticaria por vibración
Urticaria colinérgica
Urticaria por contacto
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Urticaria acuagénica
Q3.
¿Cuál es el curso clínico natural?
Impredecible, recaídas y remisiones espontáneas.
Puede durar años.
No se conoce efecto de los tratamientos en el curso natural de la UCE.
Q4.
¿Es necesario hacer diagnósticos extensos con pruebas complementarios en
todos los pacientes UCE?
La historia clínica y exploración física son cruciales.
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Salvo que la historia clínica lo indique no se recomienda el uso extenso de
pruebas complementarias.
Elementos básicos del diagnóstico de la UCE
Historia clínica
Exploración física
Urticaria activity score (UAS) y angioedema activity score (AAS)
Cuestionario de Calidad de Vida (CU-Q2oL)
Pruebas para descartar urticaria física
Hemograma, anticuerpos antitiroideos, test de función tiroidea; velocidad de sedimentación globular y Proteina C
Reactiva
Prueba cutánea para descartar alergia (si necesario)
Biopsia cutánea (si está indicada)
Prueba de suero autólogo*
Test de liberación de CD63 o histamina (estimulación de basófilos con suero in vitro)*
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* Exploraciones opcionales
Q5.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
UCE se distingue por su duración, la evanescencia de los
habones y prurito intenso.
Enfermedades/síndrom
es con lesiones típicas
de urticaria
Enfermedades autoinflamatorias
Son raras; prurito menos intenso
Síndrome de Schnitzler
Asocia fiebre, pérdida de peso y
linfadenopatía
Lupus eritematoso cutáneo
Enfermedades con
lesiones de urticaria
fijas, con signos
atípicos
Erupciones fijas por drogas
Penfigoide ampolloso
Mucinosis eritematosa reticular
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Eritema multiforme
Q6.
¿Es obligatoria una biopsia cutánea?
Biopsia cutánea sólo se recomienda si hay sospechas de urticaria vasculítica
(habones de duración > 24h o clínica poco frecuente: prurito leve, lesiones
dolorosas, sin respuesta a antihistamínicos).
Q7.
¿Es necesario evaluar infecciones o infestaciones?
No. No existe evidencia al respecto.
Q8.
¿Está UCE asociada a alergia alimentaria?
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No. La UCE no está relacionada con la alergia alimentaria mediada por IgE.
Q9.
¿Conservantes y aditivos alimentarios están relacionados con UCE?
No. Dieta restrictiva no es necesaria en pacientes con UCE.
Q10. ¿Es útil para el pronóstico de la UCE valorar la autoinmunidad?
Autoinmunidad se puede valorar a través del test de suero autólogo (TSA) o
estimulación de basófilos in vitro.
Pacientes con TSA positivo padecen enfermedad más severa y de más larga
duración.
Q11. ¿Existen biomarcadores de actividad de UCE?
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No se dispone, en estos momentos, de biomarcadores validados para UCE.
Q12. ¿El Angioedema aislado tiene implicaciones clínicas, terapéuticas
y/o pronósticas?
Sí. El Angioedema aislado no tiene los signos típicos de la UCE.
Es importante el diagnóstico diferencial entre angioedema histaminérgico
y angioedema por bradicininas, ya que el manejo es muy diferente.
Q13. ¿Cómo se diagnostica UCE en niños?
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El proceso diagnóstico en adultos y niños es idéntico.
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II. Evaluación clínica y seguimiento.
II. Evaluación clínica y seguimiento
Q1.
¿Cómo se mide actividad de UCE?
Para evaluar la gravedad de la UCE y la respuesta al tratamiento se
debería utilizar escalas de actividad de urticaria UAS y UAS7.
Q2.
¿Existen indicadores de gravedad y de mal pronóstico en UCE?
La duración de la UCE es mayor en pacientes con:
enfermedad más grave
angioedema
resultado positivo en la prueba ASST
urticaria física
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edad avanzada
Cómo se calculan UAS y UAS7.
UAS diario (escala de 0-6):
Puntuación de la intensidad del picor y número
de habones
7 días
UAS7 semanal (escala de 0-42):
Suma de la puntuaciones de UAS
diarios de 7 días consecutivos
¿Cuantos habones han aparecido en las últimas 24 horas?
Puntuación
Ninguno
0
< 20 habones
1
20-50 habones
2
> 50 habones
3
Ninguno
0
Leve (presente pero sin resultar molesto o irritante)
1
Moderado (irritante pero no interfiere con actividades diarias o sueño)
2
Severo (interfiere con actividades diarias o sueño)
3
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Intensidad del prurito en las últimas 24 horas
Q3.
¿Los cuestionarios de calidad de vida son útiles en evaluación
de UCE?
Sí. El cuestionario validado especifico para UCE es el único
instrumento disponible específicamente desarrollado para evaluar la
calidad de vida de los pacientes con UCE(CU-Q2oL).
Q4.
¿Se puede predecir respuesta al tratamiento?
No se disponen de predictores de la respuesta al tratamiento
de la UCE.
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UCE asociada a autoinmunidad o urticaria física es más
resistente a los tratamientos.
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III. Tratamientos.
III. Tratamientos: Algoritmo
Antihistamínicos (anti-H1) no sedantes a dosis licenciadas
Reevaluar en 4 semanas
Aumentar dosis de anti-H1
Reevaluar en 2 - 4 semanas
Omalizumab. Inhibidores orales de calcineurina (Ciclosporina)*
* En no-respondedores a Omalizumab.
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Cursos cortos de corticosteroides para exacerbaciones
III. Tratamientos: Antihistamínicos.
Q1.
¿Qué rango de dosis de anti-H1 es más apropiada en la UCE?
Se recomienda utilizar anti-H1 no sedantes a dosis de ficha técnica como
primera línea de tratamiento.
Se puede aumentar hasta cuatro veces la dosis estándar teniendo en cuenta
cada caso individual.
¿Uso continuo o a demanda?
Recomendaciones del consenso
Continuo
¿Uso de anti-H1 de 2ª generación (no sedantes)?
Sí
¿Uso de anti-H1 de 1ª generación (sedantes)?
No
¿Combinación de varios anti-H1?
No
¿Combinación de anti-H1 y anti-H2?
No
¿Qué anti-H1 es más eficaz en UCE?
Sin preferencia
¿Cambio a otro anti-H1 en no-respondedores?
¿Tiempo de reevaluación?
Sí
4 semanas
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Preguntas sobre el uso de anti-H1 en UCE
III. Tratamientos no antihistamínicos
Q1.
¿Se deben usar corticosteroides (CS) en tratamiento de la UCE?
No se recomienda el uso prolongado de CS en UCE.
Ciclos corto (≤ 10 días) de CS sistémicos puede ser útil para controlar
exacerbaciones.
Q2.
¿En qué pacientes con UCE pueden utilizarse inhibidores orales de la
calcineurina como alternativa terapéutica?
Ciclosporina se puede utilizar fuera de indicación en pacientes refractarios
a anti-H1 y Omalizumab.
La ciclosporina tiene efectos secundarios que pueden superar sus beneficios,
un alto riesgo de desarrollar lesiones renales.
Q3.
¿Cuál es el papel de antileukotrienos en UCE?
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El uso de los inhibidores del leucotrieno no se recomienda por falta
de evidencia clínica.
III. Tratamientos: Omalizumab
Q4.
¿Qué pacientes deben ser tratados con Omalizumab?
Pacientes sin respuesta a dosis elevadas de anti-H1 deben ser
tratados con Omalizumab.
Q5.
¿Qué dosis de Omalizumab se recomiendan para UCE?
Se recomiendan 300 mg de Omalizumab subcutáneas cada 4 semanas.
Q6.
¿Qué efectos adversos están asociados con Omalizumab en UCE?
Omalizumab 300 mg tiene un perfil de seguridad favorable.
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En los ensayos clínicos, no hubo diferencia en acontecimientos adversos entre
los grupos de Omalizumab y placebo.
III. Tratamientos: Omalizumab y otros
Q7.
¿Cuándo se puede discontinuar Omalizumab?
Al discontinuar Omalizumab tras los 6 meses de tratamiento, la mayoría
de pacientes recaen gradualmente.
No se observó efecto rebote al discontinuar Omalizumab.
Retratamiento con Omalizumab da buena respuesta.
Q8.
¿Qué otros tratamientos para UCE existen?
Otros tratamientos para UCE tienen grado de evidencia bajo.
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Ellos incluyen doxepina, nifedipina, warfarina, hidroxicloroquina,
dapsona, sulfasalazina, metotrexato, micofenolato, interferón,
gammaglobulina intravenosa, colchicina, tratamiento con hormona
tiroidea y fototerapia.
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IV. Manejo de casos especiales.
IV. Casos especiales
Q1.
¿Cómo se debe manejar UCE en niños?
UCE en niños se maneja de la misma manera que en adultos.
Anti-H1 utilizados en niños:
• Ketotifeno y cetirizina - a partir de 6 meses.
• Levocetirizina, loratadina, desloratadina y ebastina - a partir de 2 años.
• Rupatadina - a partir de 6 años.
Hay poca evidencia sobre uso de tratamientos no anti-H1 en niños con
UCE.
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Tratamientos alternativos se deben valorar de manera individualizada.
IV. Casos especiales
Q2.
¿Cómo se debe manejar UCE durante embarazo y lactancia?
En embarazo:
• Utilizar anti-H1 de categoría B en dosis mínimas y durante tiempo limitado
(loratadina, cetirizina, levocetirizina o clorfenamina).
• Corticosteroides (CS) suponen muchos riesgos para la madre y el feto.
Se pueden utilizar en dosis mínimas durante tiempo limitado.
Durante lactancia:
• Los únicos anti-H1 indicados son loradatina y cetirizina.
• CS se consideran seguros en dosis mínimas.
• Se recomienda posponer sesiones de lactancia hasta 4 horas si se usan
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dosis elevadas de CS.

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