Cobertura médica MyChoice

Transcripción

Cobertura médica MyChoice®
Planes para individuos y planes familiares
MyChoiceSC.com
8/12
Índice
Información sobre la cobertura médica MyChoice de acceso abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Información sobre la cobertura médica de los planes económicos MyChoice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Descripciones de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-10
Tarifas individual y familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11-12
Cómo funciona el deducible familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cálculo de tarifas familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Períodos de espera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Condiciones preexistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Servicios y suministros no cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14-15
Condiciones de rechazo automático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Proceso de envío de solicitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Evaluación de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Información adicional importante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Información de contacto de BlueChoice HealthPlan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Preguntas y respuestas sobre la cobertura médica MyChoice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
La cobertura que ofrece calidad y tranquilidad
En la actualidad, hay mucho que decir para sentirse seguro. Saber que está protegido le brinda tranquilidad. Con la cobertura médica MyChoice para individuos que brinda BlueChoice, tiene la tranquilidad de que su seguro médico es proporcionado por una compañía que ha estado trabajando con residentes de Carolina del Sur por casi treinta años.
El compromiso que tenemos con nuestros afiliados nos ha permitido alcanzar un nivel excelente
en la categoría de reconocimiento del Comité Nacional de Control de Calidad, grupo nacional que evalúa los planes médicos. Esto significa que hemos pasado las pruebas en las áreas
críticas de los procedimientos de planes médicos. Valoramos este premio y trabajamos permanentemente para mejorar nuestro servicio y para mantener esta categoría. Estamos aun más
complacidos deque miles de residentes de Carolina del Sur elijan nuestros planes médicos, y
esperamos que usted, como lo han hecho muchos de sus vecinos, se convierta en afiliado de
BlueChoice.
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Planes MyChoice de acceso abierto: la libertad de elegir
La clave para obtener los máximos beneficios en materia de salud para usted y para su familia radica en poder elegir un
médico clínico o un médico especialista cuando usted lo necesita. La cobertura médica MyChoice le brinda esa libertad
con los planes de acceso abierto que cuentan con numerosos beneficios,
entre ellos:
•Copagos integrales: todos los servicios que reciba en el consultorio médico están cubiertos mediante un copago
mínimo.
• Servicios preventivos obligatorios sin necesidad de copago.
• Visitas al consultorio del especialista sin recomendación requerida.
• Atención en urgencias y emergencias
• Cobertura de medicamentos recetados
oMedicamentos genéricos de valor agregado: copago de $8 para cualquier medicamento genérico de hasta $14.99.
oMedicamentos genéricos: copago de $15 para cualquier medicamento
genérico de $15 o de precio mayor.
o Medicamentos de marcas de $35
o Medicamentos de marca no preferida de $55
*Los medicamentos genéricos de valor agregado son aquellos medicamentos genéricos de menor costo en el mercado y también incluyen los
medicamentos de venta libre (OTC) que estén cubiertos actualmente bajo
receta.
•Atención oftalmológica: examen anual gratuito con un proveedor de la red Physicians Eyecare Network (PEN). En nombre de BlueChoice HealthPlan, PEN ofrece una red de proveedores de atención oftalmológica. PEN es una compañía
independiente..
• Atención odontológica: reintegro al afiliado del monto permitido
• Salud mental y tratamiento por abuso de sustancias
• Fisioterapia, fonoaudiología y terapia ocupacional
• Equipamiento médico duradero
• Servicios de hospital (pacientes internados y ambulatorios)
•Programa de asistencia individual First Sun. First Sun EAP es una compañía independiente que no brinda servicios de
BlueChoice HealthPlan. Estos servicios son brindados por First Sun EAP, no por BlueChoice HealthPlan. BlueChoice
HealthPlan no es responsable por estos servicios.
Como afiliado de la cobertura médica MyChoice, tiene la libertad de entrar o de salir de la red. También puede autorremitirse a un especialista. Permanecer en la red le permite ahorrar dinero y le ofrece ventajas como trámites menos engorrosos y cobertura para servicios de atención preventiva.
Si sale de la red, es posible que deba pagar coseguros y deducibles más elevados y que deba archivar algunos de sus
propios reclamos. Algunos beneficios, como los controles médicos rutinarios, no están cubiertos.
En el caso de atención en emergencias, los afiliados reciben beneficios dentro de la red independientemente del lugar en
el que se preste el servicio.
BlueChoice® HealthPlan es miembro del programa BlueCard®. Al contratar los servicios de un proveedor de BlueCard, puede obtener los mejores beneficios al viajar a lo largo del país o alrededor del mundo. Utilice nuestro Buscador de médicos
y de hospitales para encontrar un proveedor cercano.
-2-
Planes económicos MyChoice: una gran cobertura a un gran precio
Copago de $5 en los centros Doctor’s Care y en las clínicas Minute Clinic de CVS
Usted necesita un plan médico que sea económico, pero que al mismo tiempo le brinde una cobertura integral. Los planes
económicos MyChoice le ofrecen ese y otros beneficios. Con el plan económico, no solo obtiene muchos de los mismos
beneficios del plan MyChoice de acceso abierto, incluida la cobertura dentro y fuera de red y el programa de BlueCard®,
sino que también cuenta con la opción de elegir cualquier consultorio de Doctor’s Care o cualquier clínica Minute Clinic de
CVS dentro de Carolina del Sur y ¡con un copago de solo $5!
Los planes económicos le brindan las siguientes diferencias de ahorro de prima:
Cobertura de medicamentos recetados: (los medicamentos genéricos son los
mismos para todos los productos de MyChoice).
•Medicamento genérico de valor agregado: copago de $8 para cualquier
medicamento genérico de hasta $14.99.
•Medicamento genérico: copago de $15 para cualquier medicamento
genérico de $15 o de mayor precio.
•Copago de 30% sobre medicamentos de marca; deducible de $500 solo
para medicamentos de marca.
• Copago de 60% sobre medicamentos de marca no preferida.
*Los medicamentos genéricos de valor agregado son aquellos medicamentos genéricos de menor costo en el mercado y también incluyen los medicamentos de venta libre (OTC) que estén cubiertos actualmente bajo receta.
• Copagos frente a pacientes internados, pacientes ambulatorios y servicios de sala de emergencia.
Para obtener una opción económica en comparación a otras pólizas familiares o para individuos, y para acceder a copagos de $5 en las clínicas de Doctor’s Care o Minute Clinic de CVS, afíliese hoy a un plan económico MyChoice.
Como afiliado del plan económico MyChoiceValue de acceso abierto, tiene la libertad de entrar o de salir de la red.
También puede autorremitirse a un especialista. Permanecer en la red le permite ahorrar dinero y le ofrece ventajas como
trámites menos engorrosos y cobertura para servicios de atención preventiva.
Si sale de la red, es posible que deba pagar deducibles y coseguros más elevados y que deba archivar algunos de sus
propios reclamos. Algunos beneficios, como los controles médicos rutinarios, no están cubiertos.
En el caso de atención en emergencias, los afiliados reciben beneficios dentro de la red independientemente del lugar en
el que se preste el servicio.
BlueChoice es miembro del programa BlueCard®. Al contratar los servicios de un proveedor de BlueCard, puede obtener
los mejores beneficios al viajar a lo largo del país o alrededor del mundo. Utilice nuestro Buscador de médicos y de hospitales en BlueChoiceSC.com para encontrar un proveedor cercano.
Para obtener más información o para enviar una solicitud, visite MyChoiceSC.com.
Agentes: ingresar a MyChoiceSC.com/Agents para calcular presupuestos.
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Beneficios de acceso abierto de la cobertura médica
MyChoice de BlueChoice
(El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de la fecha de vigencia de la cobertura).
Beneficios
Plan de $500/$1,500 — 80%/60% Dentro de la red
Fuera de la red
Plan de $750/$2,250 — 80%/60% Dentro de la red
Fuera de la red
Deducible
$500 – Individual
$1,500 – Familiar
$1,000 – Individual
$2,000 – Familiar
$750 – Individual
$2,250 – Familiar
$3,000 – Familiar
$4,000 – Familiar
$8,000 – Familiar
$5,000 – Familiar
$10,000 – Familiar
Coseguro
máximo
Atención primaria
Servicios médicos
Copago de $15 por visita
60% – Sujeto a deducible
Servicios preventivos
obligatorios
No cubierto
No cubierto
Servicio de hospital
para internados
para ambulatorios
Atención en urgencias Copago de $35 por visita
Sala de emergencia 80% – Sujeto a deducible
Visita al médico especialista
Ambulancia
Salud mental y abuso
80% – Sujeto a deducible, hasta 60% – Sujeto a deducible, hasta 80% – Sujeto a deducible, hasta , 60% – Sujeto a deducible, hasta de sustancias (solo 20 visitas por período de 20 visitas por período de
20 visitas por período de
20 visitas por período de
servicios deconsultorio)beneficios
beneficios
beneficios
beneficios
Deducible por
med.recetados
Ninguno
Ninguno
edicamentos recetados Copago de $8 para med. de valor
M
N/C
agregado/$15 para med. genéricos
$35 para med. de marca/$55 para med. de marca no preferida,
y luego 100%
$500 – solo med. de marca
Ninguno
Copago de $8 para med. de valor
$35 para med. de marca/$55 para
med. de marca no preferida,
y luego 100%
N/C
Medicamentos
especiales
$80 para med.de marcas pref. No cubierto
para suministro de 30 días; $125 para med. de marca no pref. o med. orales y autoinyectables; $125 por episodio para infusión
$80 para med.de marcas pref. para suministro de 30 días; $125
para med. de marca no pref. o
med. orales y autoinyectables;
$125 por episodio para infusión
No cubierto
Atención oftalmológica
Examen oftalmológico anual a No cubierto
través de un proveedor de PEN
Examen oftalmológico anual a través de un proveedor de PEN
No cubierto
Atención odontológica
Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental por período de beneficios
Hasta $20 para un control y $30
para una limpieza dental por período de beneficios
Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30
para una limpieza dental por para una limpieza dental por
período de beneficios
Equipamiento médico
duradero
No cubierto
Fisioterapia,
fonoaudiología y terapiaocupacional Transplantes
Beneficio máximo
Maximum
No cubierto
80% – Sujeto a deducible, hasta
60% – Sujeto a deducible, hasta 80% – Sujeto a deducible, hasta 60% – Sujeto a deducible, hasta
20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período
de beneficios
de beneficios
de beneficios
de beneficios
Red de Centros de Excelencia No cubierto
Blue Distinction® solamente
$1.25 millones hasta el 22/9/2012
$2 millones después del 23/9/2012
$2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012
Beneficio máximoIlimitado
Ilimitado
en vida
-4 -
Ilimitado
Ilimitado
Beneficios
Plan de $1,000/$3,000 — 80% / 60% Dentro de la red
Fuera de la red
Plan de $3,250/$9,750 — 80% / 60% Dentro de la red
Fuera de la red
Deducible
$3,000 – Familiar
$4,000 – Familiar
$9,750 – Familiar
$6,000 – Familiar
$6,500 – Familiar
Coseguro
máximo
Atención primaria
Servicios médicos
obligatorios
No cubierto
No cubierto
para internados
para ambulatorios
Atención en urgencias
Sala de emergencia
80% – Sujeto a deducible 80% – Sujeto a deducible
Ambulancia
alud mental y abuso de 80% – Sujeto a deducible, hasta 60% – Sujeto a deducible, hasta 80% – Sujeto a deducible, hasta 60% – Sujeto a deducible, hasta
S
sustancias (solo servicios 20 visitas por período de r
20 visitas por período de 20 visitas por período de 20 visitas por período de
deconsultorio)beneficios
beneficios
beneficios
beneficios
Deducible porNinguno
med. recetados
Ninguno
Ninguno
Ninguno
edicamentos recetados
M
$8 para med. de valor N/C
Copago de $35 para med. de
marca/$55 para med. de marca
no pref., y luego 100%
Medicamentos especiales
para suministro de 30 días; $125 para med. de marca no pref. o med. orales y autoinyectables;
Copago de $350 por No cubierto
suministro de 31 días o por
episodio
duradero
No cubierto
Fisioterapia, fonoaudiología y
terapiaocupacional
Transplantes
Beneficio máximo
anual
N/C
No cubierto
No cubierto
80% – Sujeto a deducible, hasta 60% – Sujeto a deducible, hasta 80% – Sujeto a deducible, hasta 60% – Sujeto a deducible, hasta
de beneficios
de beneficios
de beneficios
de beneficios
Blue Distinction solamente
Red de Centros de Excelencia Blue Distinction solamente
No cubierto
en vida
Ilimitado
-5-
Ilimitado
Ilimitado
Beneficio
Plan de $1,500/$4,500 — 70%/50%
Dentrode la red Fuera de la red
Deducible
$4,500 – Familiar
$6,000 – Familiar
$7,500 – Familiar
Coseguro
máximo
Plan de $2,500/$7,500 — 70%/50%
Dentrode la red Fuera de la red
Atención primaria
Servicios médicos
obligatorios
No cubierto
No cubierto
para internados
para ambulatorios
Atención en urgencias Copago de $50 por visita
50% – Sujeto a deducible Copago de $50 por visita
Ambulancia
alud mental y abuso de 70% – Sujeto a deducible, hasta S
sustancias (solo servicios 20 visitas por período de 20 visitas por período de 20 visitas por período de 20 visitas por período de
deconsultorio)beneficios
beneficios
beneficios
beneficios
Deducible por
med. recetados
$500 – solo para med. de marca
Ninguno
Medicamentos recetados Copago de $8 para med. de valor N/C
marca/$55 para med. de marca no
pref., y luego 100%
Medicamentos
especiales
para suministro de 30 días; $125 para med. de marca no pref. o med. orales y autoinyectables;
Ninguno
Copago de $8 para med. de valorN/C
marca/$55 para med. de marca no
pref., y luego 100%
$80 para med.de marcas pref. para suministro de 30 días; $125
para med. de marca no pref. o
med. orales y autoinyectables;
No cubierto
No cubierto
duradero
No cubierto
No cubierto
terapiaocupacional 70% – Sujeto a deducible, hasta up to 20 visits per therapy
per benefit period
up to 20 visits per therapy
per benefit period
per benefit period
per benefit period
Transplantes
Blue Distinction Red de Centros de Excelencia Blue Distinction No cubierto
Beneficio máximo
anual
en vida
Ilimitado
-6-
Ilimitado
Ilimitado
Beneficio
Plan HDHP de $3,000/$6,000
In Network
Out of Network
Plan HDHP de $5,000/$10,000
In Network
Out of Network
Deducible
$6,000 – Familiar
N/A – Individual
N/A – Familiar
N/C – Individual
N/C – Familiar
Coseguro
máximo
Atención primaria
Servicios médicos
obligatorios
No cubierto
No cubierto
para internados
para ambulatorios
Atención en urgencias 100% – Sujeto a deducible
100% – Subject to deductible
60% – Subject to deductible 100% – Subject to deductible
60% – Subject to deductible 100% – Subject to deductible
Ninguno
Ninguno
Medicamentos recetados
N/C
N/C
No cubierto
No cubierto
Visita al médico Ambulancia
alud mental y abuso de S
sustancias (solo servicios deconsultorio)
Deducible por
med. recetados
Medicamentos
especiales
No cubierto
Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental por
para una limpieza dental por
duradero
No cubierto
No cubierto
terapiaocupacional
Transplantes
Beneficio máximo
anual
100% – Sujeto a deducible, hasta 60% – Sujeto a deducible, hasta 100% – Sujeto a deducible, hasta 60% – Sujeto a deducible, hasta
de beneficios
de beneficios
de beneficios
de beneficios
Blue Distinction solamente
Red de Centros de Excelencia Blue Distinction solamente
No cubierto
en vida
Ilimitado
-7-
Ilimitado
Ilimitado
Cobertura médica MyChoice de BlueChoice
Beneficios del plan económico
Beneficio
Plan económico de $1,000/$3,000 80%/60% Dentrode la red
Out of Network
Plan económico de $1,500/$4,500 70%/50%
Dentrode la red
Out of Network
Deducible
$3,000 – Familiar
$9,000 – Familiar
$4,500 – Familiar
$9,000 – Familiar
Coseguro
máximo
Consultorios de octor’s Care Servicios
D
médicos o Clínicas
Minute Clinic de CVS Copago de $5 por visita
N/C
N/C
Atención primaria
Servicios médicos
Servicios obligatorios y preventivos
N/C
N/C
Servicios de hospital
para internados
Copago de $300, seguido
por deducible, y luego el 20%
para ambulatorios
60% – Sujeto a deducible por deducible, y luego el 20%
Atención en urgencias excluidos los consultorios
de Doctor’s Care)
$50 copayment per visit
60% – Subject to deductible $50 copayment per visit
Copago de $100, seguido por deducible, y luego el 20%
Ambulancia
Salud mental y abuso de sustancias (solo servicios deconsultorio)
80% – Sujeto a deducible, hasta 20 visitas por período de beneficios
Deducible
por med. recetados
$500 – solopara med. de marca
Sala de emergencia 60% – Sujeto a deducible, hasta 70% – Sujeto a deducible, hasta 50% – Sujeto a deducible, hasta
20 visitas por período 20 visitas por período 20 visitas por período
de beneficios
de beneficios
de beneficios
Ninguno $500 – solopara med. de marca
Ninguno
Medicamentos recetados $8 para med. genéricos de valor N/C
agregado / $15 para med. Genéricos
30% para med. de marca / 60% para med.de marca no preferida
de copago, y luego 100%
$8 para med. genéricos de valor
agregado / $15 para med. Genéricos
30% para med. de marca / 60%
para med.de marca no preferida
de copago, y luego 100%
Medicamentos$80 para med. de marca preferida
No cubierto
especialespara un suministro de 30 días;
$125 para med. de marca no
preferida para med. orales y
autoinyectables; $125 por episodio
para infusión
$80 para med. de marca preferida
para un suministro de 30 días;
$125 para med. de marca no
preferida para med. orales y
autoinyectables; $125 por episodio
para infusión
No cubierto
Examen oftalmológico anual gratuito en Centro proveedores
de la red Physicians EyeCare
Network (PEN)
No cubierto
Examen oftalmológico anual No cubierto
gratuito en Centro proveedores
Network (PEN)
N/C
Hasta $20 para un control y
$30 para una limpieza dental
por período de beneficios
duradero
No cubierto
No cubierto
Fisioterapia,
Fonoaudiología y
terapia ocupacional
80% – Sujeto a deducible hasta
20 visitas por terapia por período
Transplantes
Beneficio máximo
anual
60% – Sujeto a deducible hasta
70% – Sujeto a deducible hasta 50% – Sujeto a deducible hasta
20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período
Red de Centros de Excelencia
No cubierto
$2 millones
en vida
Red de Centros de Blue Distinction® solamente
$2 millones
Ilimitado
-8-
$2 millones
Ilimitado
No cubierto
$2 millones
Ilimitado
Beneficio
Dentrode la red
Fuera de la red
Plan económico de $3,500/$7,000 70%/50% Dentrode la red
Fuera de la red
Deducible
$5,000 – Familiar
$10,000 –Familiar
$7,000 – Familiar
$30,000 –Familiar
Coseguro
máximo
Doctor’s Care Serviciosmédicos o
Clínicas Minute Clinic
de CVS
copago de $5 por visita
N/C
N/C
Atención primaria
Servicios médicos
Servicios obligatorios
y preventivos
N/C
N/C
70% – Sujeto a deducible 50% – Sujeto a deducible 70% – Sujeto a deducible 50% – Sujeto a deducible
Servicios de hospital
para internados
Copago de $300, seguido del
50% – Sujetoa deducible
deducible, y luego 30%
para ambulatorios
50% – Sujetoa deducible deducible, y luego 30%
Atención en urgencias
excluidos los consultorios
de Doctor’s Care)
Sala de emergencia Copago de $50 por visita
50% – Sujetoa deducible Copago de $50 por visita
Ambulancia
Salud mental y abuso de sustancias (solo (servicios deconsultorio)
70% – Sujeto a deducible,
hasta 20 visitas por período
de beneficios
de beneficios
de beneficios
de beneficios
Deducible
por med. recetados
N/C
N/C
edicamentos recetados
M
$8 para med. genéricos de valor N/C
agregado / $15 para med.
Genéricos Copagos de 30% para
de marca / 60% para med. de
marco no preferida y luego 100%
$8 para med. genéricos de valor agregado / $15 para med.
Genéricos Copagos de 30% para
de marca / 60% para med. de
marco no preferida y luego 100%
N/C
Medicamentos
especiales
$80 para med. de marca preferida
No cubierto
para un suministro de 30 días; $125
para med. de marca no preferida
para med. orales y autoinyectables; $125 por episodio para infusión
$80 para med. de marca preferida No cubierto
para un suministro de 30 días; $125
para med. de marca no preferida
para med. orales y autoinyectables;
Examen oftalmológico anual
No cubierto
gratuito en un centro proveedor
Network (PEN) Atención odontológica
Durable Medical
Equipment
Examen oftalmológico anual
gratuito en un centro proveedor
Network (PEN)
No cubierto
por período de benefícios
No cubierto
No cubierto
Fisioterapia ,
fonoaudiología y terapia 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período
terapia ocupacional
de beneficios
de beneficios
de beneficios
de beneficios
Transplantes
Beneficio máximo
anual
No cubierto
Blue Distinction Solamente
$2 millones
en vida
Blue Distinction Solamente
No cubierto
$2 millones
$2 millones
$2 millones
Ilimitado
-9-
Ilimitado
Ilimitadot
Beneficio
Dentrode la red
Fuera de la red
Deducible
Coseguro
máximo
Unlimited – Individual
Unlimited – Familiar
Unlimited – Individual
Unlimited – Familiar
Servicios médicos de
Doctor’s Care o clínicas
Minute Clinic de CVS
N/C
Atención primaria
Servicios médicos
obligatorios
No cubierto
para internados
Copago de $300 , seguido del
deducible, y luego del 30%
para ambulatorios
Copago de $200 , seguido del deducible, y luego del 30%
Atención en urgencias (excluidos los consultorio
de Doctor’s Care)
Sala de emergencia Ambulancia
alud mental y abuso de 70% – Sujeto a deducible, hasta
S
sustancias (solo servicios
20 visitas por período deconsultorio)
de beneficios
20 visitas por período
de beneficios
500 – solo para med. de marca
N/C
Medicamentos recetados
$8 para med. genéricos de valor
agregado/ $15 para med.genéricos
Copagos de 30% para med. de
marca 60% para med. de marca
no preferida, y luego el 100%
N/C
Medicamentos
especiales
$80 para med. de marca preferida para un suministro de
30 días; $125 para med. de marca
no preferida paramed. orales y
No cubierto
Examen oftalmológico anual gratuito en un centro proveedor
Network (PEN)
No cubierto
duradero
No cubierto
Fisioterapia, fonoaudiología y terapia ocupacional
70% – Sujeto a deducible, hasta 20 visitas por terapia por período de beneficios
hasta 20 visitas por terapia
No cubierto
$2 millones
$2 millones
Deduciblepor
med. recetados
Transplantes
Beneficio máximo
anual
en vida
- 10 -
Ilimitado
Planes de cobertura médica MyChoice de acceso abierto
Individuos (de 19 a64.5 años de edad) y tarifas familiares
Vigente a partir del 1-6-2012
Deducible para individuos opara familias
Tarifas
básicas* Edad
$500/$1,500 $750/$2,250 $1,000/$3,000$3,250/$9,750
Plan de 80%/60%
Plan de 80%/60%
Plan de 80%/60%
Plan de 80%/60%
HombreMujer
HombreMujer
HombreMujer
Hombre Mujer
0-4
$166.43$166.43
$152.21 $152.21
$155.26$155.26
$97.38 $97.38
5-18
$130.74$130.74
$119.57 $119.57
$121.96 $121.96
$76.50 $76.50
19–24
$150.38$202.07
$137.53 $184.81
$140.28$188.50
$87.99 $118.24
25–29
$165.03$247.37
$150.93$226.24
$153.95 $230.76
$96.57 $144.75
$200.08$311.03
$182.99 $284.46
$186.65 $290.14
$117.08
35–39
$234.10$357.78
$214.10 $327.22
$218.38$333.76
$136.98 $209.35
40–44
$289.62 $419.15
$264.87$383.34
$270.17 $391.00
$169.46 $245.26
45–49
$368.83 $519.99
$337.32 $475.57
$344.06$485.07
$215.81 $304.26
50–54
$478.14 $555.46
$437.29 $508.01
$446.03$518.16
$279.78 $325.02
55–59
$616.39 $606.23
$563.72$554.43
$574.99$565.52
$360.67 $354.72
60–64.5
$806.72$688.35
$737.79 $629.54
$752.54$642.12
$472.04 $402.77
30–34
$181.99
$1,500/$4,500$2,500/$7,500
Tarifas
Plan de 70%/50% Plan de 70%/50% Hombre Mujer
básicas* Edad Hombre Mujer
$3,000/$6,000
Plan de HDHP de 100% Hombre
Mujer
$5,000/$10,000
Plan de 100% de HDHP
Hombre
Mujer
IndividualFamily IndividualFamily
0-4
$125.40$125.40
$109.71 $109.71
N/A $95.95 N/A $95.95 N/A$70.56 N/A$70.56
5-18
$98.51 $98.51
$86.18
$86.18
N/A $75.37 N/A $75.37 N/A$55.43 N/A$55.43
19–24
$113.31
$99.12
$133.20
$99.76 25–29
$124.35 $186.39
$108.79
$163.06
$109.48 $95.14 $164.10 $142.61 $84.20$69.97 $126.20 $104.88
30–34
$150.76 $234.36
$131.89
$205.02
$132.73 $115.35 $206.33 $179.31
35–39
$176.39 $269.58
$154.31
$235.84
$155.30 $134.96 $237.35 $206.26$119.43$99.25 $182.53 $151.69
40–44
$218.22 $315.82
$190.91
$276.29
$192.12 $166.96 $278.06$241.64 $147.75$122.79$213.84 $177.71
45–49
$277.91 $391.80
$243.12
$342.76
$244.67 $212.63 $344.95 $299.77 $188.17$156.37$265.29$220.46
50–54
$360.27 $418.53
$315.18
$366.14
$317.19
55–59
$464.44 $456.78
$406.30 $399.61
$408.90 $355.34 $402.16 $349.48 $314.46$261.33 $309.28 $257.02
60–64.5
$607.85 $518.66
$531.77
$535.16 $465.06 $456.63 $396.82 $411.57 $342.03$351.18 $291.84
$152.26
$453.74
$86.69 $134.05 $116.49
Individual
Family IndividualFamily
$76.72 $63.76 $103.09 $85.67
$102.08$84.83 $158.68 $131.87
$275.64 $368.48 $320.22 $243.94$202.72 $283.38 $235.50
Quienes soliciten una plan de cobertura de HDHP deberán utilizar las tarifas de
*Las tarifas básicas están sujetas a la evaluación de riesgos HDHP para individuos. Las tarifas familiares de HDHP para adultos de entre 19 y
de salud.
64.5 años incluyen un descuento en el deducible familiar.
Las tarifas para las edades de 0 a 18 corresponden a los
planes familiares solamente.
Las tarifas se pueden reducir un 2.5% si se abonan periódicamente mediante giro bancario o tarjeta de crédito.
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Planes económicos de cobertura médica MyChoice
Individuos (de 19 a64.5 años de edad) y tarifas familiares
Vigente a partir del 1-9-2012
Tarifas básicas*
Edad
$1,000/$3,000$1,500/$4,500$2,500/$5,000
Plan de 80%/60% Plan de 70%/50% Plan de 70%/50%
Hombre
MujerHombre
MujerHombre
Mujer
0-4
$134.95$134.95
$116.52 $116.52
$102.01 $102.01
5-18
$106.01
$106.01
$ 91.53
$ 91.53
$ 80.13
$ 80.13
19–24
$121.93
$163.85
$105.28
$141.47
$ 92.17
$123.85
$173.18
$101.15
$151.61
25–29
$133.82 $200.58
$115.54
30–34
$162.24 $252.20
$140.08 $217.75
$122.63 $190.63
35–39
$189.82 $290.11
$163.89
$143.48 $219.28
40–44
$234.83 $339.87
$202.76 $293.45
$177.50 $256.90
45–49
$299.06 $421.63
$258.22 $364.04
$226.05 $318.70
50–54
$387.70 $450.39
$334.74 $388.87
$293.05 $340.44
55–59
$499.79 $491.56
$431.53
$377.78 $371.55
60–64.5
$654.12 $558.14
$564.78 $481.91
$250.48
$424.42
$494.43 $421.88
Tarifas básicas* Edad
$3,500/$7,000$5,000/$10,000
Plan de 70%/50% Plan de 70%/50%
HombreMujer
Hombre Mujer
0-4
$ 95.32
$ 95.32
$ 78.71
$ 78.71
5-18
$ 74.88
$ 74.88
$ 61.83
$ 61.83
19–24
$ 86.13
$115.73
$ 71.12
$ 95.56
25–29
$ 94.52
$141.68
$ 78.05
$116.99
30–34
$114.60
$178.14
$ 94.62
$147.10
35–39
$134.08 $204.92
$110.71
$169.20
40–44
$165.87 $240.07
$136.97
$198.23
45–49
$211.24 $297.82
$174.43
$245.92
50–54
$273.85 $318.14
$226.12
$262.69
55–59
$353.03 $347.21
$291.50 $286.70
60–64.5
$462.04 $394.24
$381.52
$325.53
*Las tarifas básicas están sujetas a la evaluación de riesgos de salud.
Las tarifas para las edades de 0 a 18 corresponden a los planes familiares solamente.
Las tarifas se pueden reducir un 2.5% si se abonan periódicamente mediante giro bancario o tarjeta crédito.
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Cálculo de tarifas familiares: — para calcular las tarifas familiares de MyChoice, simplemente introduzca la tarifa
individual que corresponde a cada miembro de la familia. Vea los ejemplos a continuación:
IPóliza individual
Póliza familiar Póliza familiar
Hombre de 36 Hombre de 42/Mujer de 39
Hombre de 28/Mujer de 29/Niño de 3
$1,000 Plan 80/60 Deducible de $1,500 para plan familiar 80/60
Deducible de $6,000 para plan familiar de HDHP
$218.38
$289.62 – Tarifa para el hombre $95.14 – Tarifa familiar para el hombre
+ $357.78 – Tarifa para la mujer +$142.61 – Tarifa familiar para la mujer
$647.40 – Tarifa familiar total
+$95.95 – Tarifa familiar para el niño
$333.70 – Tarifa familiar total
Cómo funciona el deducible familiar
Cuando usted adquiere una póliza familiar, el deducible familiar es un deducible total para todos los miembros de la familia
que están incluidos en la cobertura. Por ejemplo, si una familia compuesta de tres personas tiene el Plan MyChoice 80/60
de acceso abierto de $3,000, el deducible es de $3,000. Uno, dos o los tres miembros de la familia pueden contribuir a ese
monto deducible durante el período de beneficios de un año en cualquier monto en dólares para cada persona hasta que
se alcance ese deducible
Condiciones sujetas a un período de espera de
seis meses:
Condiciones preexistentes
Las condiciones preexistentes son aquellas por las que se
recibió tratamiento o asesoramiento médico no antes de 12
meses previos a la fecha de vigencia de su cobertura.
Después de la fecha en que su cobertura entra en vigencia,
existen algunos períodos de espera durante los cuales
no se brindará cobertura para tratamientos, incluidas las
cirugías de ciertas enfermedades específicas o condiciones o
pérdidas que se ocasionen por ellas. Los períodos de espera
son los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1.Los servicios o suministros relacionados con las
condiciones preexistentes no recibirán cobertura hasta
que ocurra algo de lo siguiente:
Seis meses para tratamiento de acné
Seis meses para adenoides
Seis meses para pruebas de alergia
Seis meses para cirugía por reflujo gastrointestinal
Seis meses para hemorroides
Seis meses para hernias (de todo tipo)
Seis meses para enfermedades del sistema reproductivo
Seis meses para cirugía de senos nasales
Seis meses para estrabismo
Seis meses para amígdalas
• U
n período de 12 meses sin atención médica, sin
tratamiento ni suministros relacionados con la
condición preexistente que finalice después de la fecha
de vigencia de cobertura.
• Un período de 12 meses después de la fecha de vigencia
de la cobertura.
Estas exclusiones no se aplican a los hijos dependientes
menores de 19.
Estos períodos de espera no se aplican en caso de emergencia.
Servicios y suministros no cubiertos
No se proporcionará ningún beneficio para estos servicios y suministros a menos que se especifique lo contrario en el Programa
de beneficios. El tratamiento para una lesión, el cual está generalmente cubierto mediante este certificado, no será rechazado si el
asegurado fue víctima de un acto de violencia doméstica.
1. C
ualquier servicio o suministro que no sea médicamente
necesario.
2.Cualquier servicio o suministro por el cual el afiliado no
está obligado legalmente a pagar.
3.Cualquier servicio o suministro para tratamiento por discapacidades relacionadas al servicio militar si el asegurado
está legalmente afiliado a otra cobertura.
4.Cualquier servicio o suministro por los que se pagan beneficios por compensación laboral, por ley de enfermedades
ocupacionales o por otra legislación similar.
5.Tratamiento de una enfermedad contraída o de una lesión
sufrida al estar involucrado en el cometido de una agresión
o de un delito grave o en el intento de llevarlos a cabo,
tratamiento de una enfermedad o lesión contraída al estar
involucrado en un acto ilegal u ocupación, tratamiento de
una lesión o enfermedad que se contrajo por participación
voluntaria en un pleito o disturbio civil.
6.Cualquier cargo por servicios prestados antes de la fecha
de vigencia del afiliado o después de la finalización de la
cobertura.
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7. Custodia del tribunal de menores o atención de relevo.
8.Tratamiento residencial por salud mental o enfermedades
por el uso de sustancias, incluidos los centros de tratamiento
residenciales, escuelas terapéuticas, campamentos correccionales o al aire libre, centros de internados terapéuticos,
centros de reinserción social y residencias comunitarias.
9.Tratamiento para hospitalizados por enfermedades de salud
mental o de uso de sustancias.
10.Cualquier servicio o procedimiento de la cirugía transexual
o servicios relacionados proporcionados como resultado de
dicha cirugía.
11.Todos los servicios y suministros relacionados con el embarazo, excepto por complicaciones de embarazo que amenacen
la vida de la madre o del feto. Un aborto optativo no se
considera una complicación de embarazo.
12.Servicios, suministros o medicamentos para el tratamiento
de infertilidad incluidos, entre otros, inseminación artificial,
fecundación in vitro, medicamentos de fertilidad, inversión en
procedimientos de esterilización y padres sustitutos.
13.Exámenes de preconcepción, asesoramiento preconceptivo
o exámenes genéticos previos a la concepción.
14.Cualquier medicamento, servicio, tratamiento o suministro
que se considere por el personal médico de la compañía,
con asesoramiento pertinente, experimental, de investigación
o carente de pruebas científicas. NOTA: Los beneficios se
proporcionan para usos no indicados de los medicamentos
que han sido aprobados por la Administración de Alimentos
y Medicamentos (FDA), pero no aprobados para el uso indicado; siempre que el medicamento no esté contraindicado
por la FDA para el uso no indicado para el cual se recetó
y que se haya comprobado que el medicamento es seguro,
efectivo y haya sido aceptado para el tratamiento de una
condición médica específica para la cual el medicamento
fue recetado, según lo evidencien los resultados de estudios
clínicos de alto nivel de calidad publicados en, por lo menos,
dos o más artículos extensos y arbitrados de revistas médicas especializadas y nacionales.
15.Medicamentos para los cuales existen equivalentes de venta
libre excepto por los medicamentos de venta libre que se
consideran medicamentos recetados. Todas las vitaminas,
excepto vitaminas prenatales; medicamentos no aprobados
por la Administración de Alimentos y Medicamentos, medicamentos para tratamiento de terapias fuera de la cobertura,
servicios y condiciones tales como medicamentos recetados
por obesidad o para control de peso, con propósitos de cosmetología, por calvicie, por fertilidad o por disfunción sexual.
16.Procedimientos de cirugía plástica o cosmética o servicios
realizados para mejorar la apariencia o para corregir una
deformidad sin restituir una función fisiológica, a menos que
dichos servicios sean necesarios desde el punto de vista de
un médico y debido a un trauma físico, a una cirugía previa o
a una anomalía congénita.
17.Intervenciones conductuales intensas y tempranas para
enfermedades del espectro autista tipificada por el Análisis
Conductual Aplicado (ABA) u otra terapia educacional o
conductual.
18.Servicios, terapia o medicación para el tratamiento del
trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad
(ADHD).
19.Pruebas de educación o psicológicas para determinar una
posición ocupacional o de trabajo, una plaza escolar o con
propósitos educativos o para determinar si existe un trastorno de aprendizaje.
20.Terapia de parejas, incluida la terapia de matrimonio para el
tratamiento de disfunción prematrimonial, conyugal o de pareja.
21.Servicios de terapia y psicoterapia para las siguientes condiciones:
A. Trastornos de tic, excepto cuando están relacionados con
el síndrome de Tourette.
B. Trastornos de eliminación
C. Trastornos mentales debidos a enfermedades generales
D. Trastornos de la funciones sexuales
E. Trastornos del sueño
F. Trastornos del movimiento inducido por fármacos
G.Dependencia de nicotina (a menos que figure bajo cobertura en algún documento)
22.Suministros, servicios o cargos médicos para el diagnóstico o
tratamiento de trastornos disociativos, trastornos de identidad de género y sexual, trastornos de personalidad, trastornos de aprendizaje, retraso en el desarrollo del lenguaje,
trastornos de comunicación, trastornos de coordinación del
desarrollo, retraso mental o rehabilitación profesional.
23.Terapia asistida con animales; Estimulación Magnética
Transcraneal repetitiva (rTMS); estimulación del nervio vago
por depresión y otras enfermedades del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM); Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares
(EMDR); terapia conductual por hábitos solitarios y desadaptativos o desintoxicación rápida de opiáceos.
24.Todo servicio o terapia de rehabilitación para el tratamiento
de retraso mental o trastornos de coordinación del desarrollo o rehabilitación profesional.
25.Cualquier servicio o suministro para el diagnóstico o tratamiento de disfunción sexual que incluya, entre otros, cirugía,
medicamentos, pruebas de laboratorio y radiografías, asesoramiento o implante peniano necesarios debido a alguna
condición médica o enfermedad orgánica.
26.Servicios o suministros relacionados con las condiciones
disfuncionales de los músculos de la masticación, las malas
posiciones o deformidades de la mandíbula, deformidades
ortognáticas o trastornos de la Articulación Termporomandibular (TMJ) incluidos, entre otras cosas, los tratamientos
quirúrgicos, los aparatos y la ortodoncia.
27. Tratamientos o trabajos odontológicos que incluyen atención
profesional o de hospital relacionados con lo siguiente:
A.Operación o tratamiento para el arreglo o el uso de
prótesis dentales, independientemente de que se necesiten
por una lesión del diente natural o por accidente.
B. Cuidado de ortodoncias o tratamiento de maloclusión
C.Operaciones o tratamiento de dientes o de huesos y
tejidos de sostén de los dientes, excepto en caso de
extracción de quistes o tumores malignos.
D.Cualquier tratamiento de lesiones en los dientes naturales
(ocasionadas por un accidente) que no se recibió durante
los seis meses posteriores a la fecha del accidente.
E. Extracción de dientes, impactados o no impactados
F.Cualquier operación, servicio, prótesis, suministro o
tratamiento para la preparación y la inserción o extracción
de un implante dental.
Esta exclusión no se aplica a los servicios de anestesia y
prestaciones que los profesionales de la salud consideren
necesarios debido a una condición médica orgánica específica
incluida, entre otras cosas, la insuficiencia cardíaca congestiva, el
asma o las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas que
requieran control hospitalario.
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28.Audífonos o exámenes para la prescripción o para el ajuste de
audífonos.
29.Cargos incurridos por no asistir a una cita programada y
cargos por la preparación, la redacción o la finalización de
informes médicos, de facturas detalladas o de formularios de
demandas.
30.Servicios o suministros que no están especificados como
“Servicio cubierto” ni tampoco están en el Programa de
beneficios.
31.Servicios de trasplantes que no sean los que se describen en
la sección de Servicios cubiertos.
32.Gastos quirúrgicos y médicos para el cuidado y tratamiento
de un donante de trasplante de órgano humano que se
encuentre con vida.
33.Complicaciones que surjan cuando el afiliado reciba servicios
no cubiertos, o a partir de que los reciba o que estén
relacionadas con estas. “Complicaciones”, como se utiliza
en esta exclusión, incluye cualquier servicio o suministro que
se considere médicamente necesario el cual, en el Fallo del
plan, no se habría requerido por el afiliado si este no hubiera
recibido los servicios no cubiertos.
Esto incluye complicaciones que provengan de servicios de
descuento sobre el valor agregado.
34.Los artículos que no proporcionan un tratamiento médico
directo generalmente están disponibles sin una prescripción
médica y pueden ser útiles para el afiliado en la ausencia de
una enfermedad e incluyen, entre otros, la compra o alquiler de
acondicionadores de aire, de sistemas de filtrado de aire para
el hogar, de equipos de transporte motorizados, de escaleras
mecánicas o elevadores, de piscinas, de camas de agua, de
equipos de ejercitación y de otros equipos o artículos similares.
35.Sillas de ruedas manuales o motorizadas o vehículos que
funcionan a energía, tales como escúteres, para movilizarse
fuera del entorno del hogar. La cobertura de dichos aparatos
para ayudar a movilizarse en el entorno del hogar está sujeta
al establecimiento de necesidad médica por parte de la
compañía.
36.Bombas de insulina para infusión externa y sistemas de
monitoreo continuo de glucosa.
37.Prótesis programadas por computadora y bioeléctricas.
38.Servicios, tratamiento o medicación relacionados con el
manejo de todos los tipos de trastornos de coagulación de
sangre, tales como, entre otros, la hemofilia; a menos que el
afiliado haya recibido tratamiento por lo menos una vez en
un año de beneficios dado en un Centro de Tratamiento de
la Hemofilia (HTC), según lo señalado por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.
39.Cualquier servicio o insumo proporcionado por un miembro de
la familia del paciente o por el paciente, incluida la entrega de
medicamentos. Un miembro de la familia del paciente significa
el cónyuge, padre, abuelo, hermano, hermana, hijo o padre del
cónyuge.
40.Cargos por acupuntura, por hipnotismo, por terapia de
retroalimentación biológica y por unidades de Estimulación
Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS). Servicios para
programas sobre control del dolor crónico o cualquier
programa llevado a cabo por centros con personal
multidisciplinario que busque proporcionar intervenciones
necesarias para que el paciente pueda desarrollar
habilidades para controlar el dolor y la independencia de
medicamentos analgésicos.
41.Servicios, suministros, tratamiento o medicamentos para
el control de la obesidad mórbida, de la obesidad, de la
reducción de peso, del control de peso y del control dietario
(que conjuntamente se conocen con el término “tratamiento
relacionado a la obesidad”) incluidos, entre otros, la
derivación gástrica o grapado, la derivación intestinal y los
procedimientos relacionados o procedimientos de restricción
gástrica.
Además, el tratamiento o corrección de complicaciones
provenientes de tratamientos relacionados con la obesidad
son servicios no cubiertos, independientemente dela
Necesidad médica, de la prescripción médica o del transcurso
del tiempo del tratamiento de obesidad de un afiliado.
Esto incluye la reversión de tratamientos de obesidad y de
procedimientos reconstructivos necesarios por la pérdida de
peso.
42.Terapia ortomolecular que incluye nutrientes, vitaminas y
suplementos dietarios. Alimentación enteral si no se trata de
una sola fuente de nutrición.
43.Asesoramiento nutricional, programas para mejorar el estilo
de vida o de bienestar físico. Esta exclusión no incluye la
instrucción sobre nutrición para diabéticos.
44.Queratotomía radial, queratomileusis miope, cirugía LASIK,
cirugía INTACS y cualquier otra cirugía que involucre tejido
corneal con el propósito de alterar, modificar o corregir
la miopía, la hipermetropía o error de astigmatismo. Esta
exclusión no incluye el tratamiento y control del queratocono
que no responde a la terapia de lentes de contacto.
45.Tratamiento para pies planos, esguinzados o débiles,
incluido el calzado ortopédico y otros dispositivos de soporte
ortopédico; para servicios y suministros de corte, extracción
o tratamiento de callos, de callosidad o de cuidado de uñas.
Esta exclusión no incluye cirugía correctiva o tratamiento para
enfermedades vasculares periféricas o metabólicas.
46.Comunicaciones, tiempo de viaje o transporte, excepto en el
caso de uso de servicios de ambulancia profesional, como se
estipula en los Servicios cubiertos en la sección de Servicios de
ambulancia.
47.Ortesis craneal ajustable (precinto o casco) para plagiocefalia
postural o craneosinostosis en la ausencia de una cirugía
remodeladora de bóveda craneal.
48.Servicios, suplementos o tratamientos relacionados con
várices, incluida, entre otros, la ablación endovenosa,
denudación venosa o inyecciones de soluciones esclerosantes.
49.Terapia con la hormona del crecimiento.
50.Rehabilitación pulmonar, excepto cuando es en conjugación
con un trasplante de pulmón bajo cobertura.
51.Cargos por servicios o suministros provenientes de un
profesional del cuidado de la salud independiente, cuyos
servicios están normalmente incluidos en los cargos del
establecimiento.
52.Cargos médicos por consultas virtuales que incluyen, entre
otros tipos, consultas por teléfono, por Internet, por correo
electrónico o conversación por video.
53.Evaluación anestésica preoperatoria.
54.Terapia con masajes.
55.Solo para Planes Médicos con Deducible Elevado (HDHP):
Servicios o cuidados relacionados con la detección y
corrección por medios manuales o mecánicos de desequilibrio
estructural, de distorsión o subluxación del cuerpo humano
con los propósitos de eliminar la interferencia nerviosa y los
efectos de dicha interferencia; siempre que esta interferencia
sea el resultado de una subluxación o delineamiento de la
columna vertebral o de una distorsión relacionada con esta.
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Condiciones de rechazo automático
La siguiente no es una lista exhaustiva. En el caso de enfermedades con límites de tiempo, es posible que algunos solicitantes no sean
aprobados aun cuando haya cumplido con dicho límite (dependerá de la gravedad de la enfermedad y de otros factores de salud).
SIDA, Complejo relacionado con el SIDA
(ARC), VIH positivo
Enfermedad de Addison
Insuficiencia adrenal
Alcoholismo, fármacodependencia o
drogodependencia (dentro de cinco años)
Todas los aneurismas, presentes y no
tratados
Enfermedad de Alzheimer (todas las
etapas)
Esclerosis lateral amiotrófica
(ALS o Enfermedad de Lou Gehrig)
Anemia (moderada a grave, presente)
Anemia (hemolítica, falciforme)
Aneurisma (presente)
Angina de pecho (angina inestable)
Espondilitis anquilosante
Anorexia nerviosa o bulimia (dentro de
cinco años)
Estenosis aórtica
Obstrucción arterial
Arteriosclerosis o aterosclerosis
Malformación arteriovenosa
(Malformación AV)
Arteritis
Comunicación interauricular (presente o
corregida quirúrgicamente dentro de un
año)
Trastorno por déficit de atención con o sin
hiperactividad (ADHD)**
Autismo
Cirrosis biliar
Trastornos bipolares
Bronquiectasia
Contextura física y peso (fuera de nuestras
pautas)
Cirugía de bypass (cardiovascular)
Desfibrilador cardíaco (implante)
Cardiomegalia o miocardiopatía
Parálisis cerebral
Enfermedad o accidente cerebrovascular
(AVC)
Síndrome de fatiga crónico (dentro de
cinco años)
Enfermedad renal crónica (etapas de 2 a
5)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), (moderada a grave)
Cirrosis hepática
Coartación aórtica
Enfermedad del colágeno o
conectivopatía (sistémica)
Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)
Enfermedad de las arterias coronarias
(CAD) o enfermedad cardíaca (CHD)
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Cushing
Fibrosis quística
Enfermedad renal quística, bilateral
Demencia
Diabetes (tipos 1 y 2)
Diverticulitis (dentro de los últimos dos
años)
Síndrome de Down
Embolia (cerebral)
Encefalopatía
Insuficiencia renal crónica terminal (con o
sin tratamiento de diálisis)
Epilepsia
Síndrome de Epstein-Barr (dentro de dos
años)
Fibromialgia
Trastorno de identidad de género
Paro cardíaco o enfermedades cardíacas
Reemplazo de válvula aórtica
Hemiplejía
Hemocromatosis
Hemofilia u otros trastornos de la sangre o
de coagulación
Hepatitis (todos los tipos)
Hipertensión arterial (dentro de los seis
meses a partir de la fecha del diagnóstico)
Enfermedad de Hodgkin
Hidrocefalia
Hidronefrosis (bilateral)
Hipertiroidismo
Púrpura trombocitopénica idiopática (ITP),
(dentro de cinco años)
Inmunodeficiencia
Colitis isquémica
Diálisis renal
Leucemia (todos los tipos)
Transplante de órganos (pendiente o
pasado)
Lupus, discoide (dentro de dos años)
Enfermedad de Lyme (dentro de un año)
Linfoma (todos los tipos)
Melanoma maligno
Depresión maníaca
Estenosis mitral
Esclerosis múltiple
Distrofia muscular
Miastenia gravis
Infarto de miocardio o isquemia
Vejiga neurógena
Enfermedad neuromuscular
Obstrucción (en cualquier parte del
cuerpo)
Osteoporosis (moderada a grave)
Marcapasos
Enfermedad de Paget
Pancreatitis (crónica o recurrente)
Paraplejía
Enfermedad de Parkinson
Fosa oval permeable (presente)
Enfermedad arterial periférica (PAD) o
enfermedad vascular periférica (PVD)
Neuropatía periférica
Neumonitis
Poliquistosis renal
Cirugía a corazón abierto anterior
Artritis psoriasis
Cuadriplejía
Distrofia simpática
Artritis reumatoide
Sarcoma
Sarcoidosis
Esquizofrenia
Escoliosis (moderada a grave o con varilla
actual)
Shunt (cardiovascular o cerebral)
Anemia falciforme
Esplenomegalia (presente)
Ataque
Hemorragia subaracnoidea (dentro de dos
años)
Intento de suicidio (dentro de cinco años)
Lupus eritematoso sistémico (SLE)
Tetralogía de Fallot
Ataque isquémico transitorio (TIA)
Síndrome de Turner
Proctitis o colitis ulcerosa, sin colectomía
total
Fibrilación ventricular (dentro de un año)
Comunicación intraventricular (presente
o corregida quirúrgicamente, dentro
de un año)
**Aceptamos a estos solicitantes, pero no pagamos ningún servicio, terapia o medicación para el tratamiento de esta condición.
- 16 -
Notas importantes:
Nuevo proceso de presentación de solicitud para afiliarse a cobertura médica MyChoice
• Complete las solicitudes nuevas en línea a través de MyChoiceSC.com.
• Este sistema garantiza procesamientos más rápidos y más eficientes para los clientes.
• D
ebe completar todas las secciones. Puede realizar pagos de la póliza provisional mediante tarjeta de crédito o cheque. Realice
los cheques pagaderos a BlueChoice HealthPlan. Los pagos mediante giro bancario o tarjeta de crédito están disponibles para
los pagos periódicos. Si elige la opción de pago con cheque en el sitio MyChoiceSC.com, debemos recibir el cheque dentro de los
cinco días hábiles a partir de la aprobación de la solicitud.
• E
xiste un 2.5% de descuento en los pagos mediante giro bancario o en los pagos periódicos con tarjeta de crédito. El descuento
comenzará el segundo mes de cobertura (no se ajustará al pago de la póliza provisoria).
• L
os afiliados nuevos solo se agregan el primer día de cada mes. Los pagos periódicos con tarjeta de crédito solo podrán ser
programados para el primer día de cada mes. Sin embargo, los giros bancarios se pueden programar para el 1.° o el 15.° de
cada mes.
Elegibilidad
Cobertura individual
• Las edades permitidas para la cobertura individual son de 19 a 64.5 años.
• Los menores de 19 años deben solicitar la cobertura con un padre o tutor. No se emitirá ninguna cobertura sin un padre o tutor.
• Una mujer embarazada no es elegible para la cobertura.
Cobertura familiar
• Si se solicita una cobertura familiar, se deben incluir todos los miembros al momento de completar la solicitud.
• Ninguno de los miembros de la familia (menores de 19) pueden estar en vías de ser padres, tanto biológicos como adoptivos.
Evaluación de riesgos
• T
enemos el derecho a rechazar o a emitir coberturas con primas estándares, con primas proporcionales o con endosos (condición
excluida).
A continuación, detallamos algunas de las enfermedades que podrían requerir ser evaluadas para una prima proporcional. La
compañía reaseguradora tomará la determinación final.
• Alergias
• Asma
• Hipertensión
• Colesterol
• Contextura física general
• E
l endoso puede incluir un período de tiempo después del cual podremos considerar la supresión del mismo. El endoso lo
estipulará si ha de ser correspondiente. Para que podamos considerar la supresión del endoso, debe enviarnos una solicitud
por escrito al Departamento de evaluación de riesgos. Esta solicitud debe incluir el estado actual de la condición excluida y los
informes de salud actuales preparados por los médicos.
• Rechazaremos al solicitante si se solicitan más de cuatro endosos.
• No emitiremos endosos o rechazaremos a hijos menores de 19 años de edad por cualquier razón médica.
Fecha de vigencia
La fecha de vigencia de la cobertura es el primer día del mes después de que BlueChoice apruebe la solicitud. No ofrecemos una
fecha de vigencia los días 15.° del mes.
Dirección de correo de la compañía reaseguradora:
BlueChoice HealthPlan, AX-410, Casilla postal 6170, Columbia, SC 29260-6170
Fax: 803-735-1934
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Diseños de planes para cambio
De A
$500 – 80%
$750 – 80%
$1,000 – 80%
$3,250 – 80%
$1,500 – 70%
$2,500 – 70%
$3,000 – 100% HDHP
$750 – $5,000
$1,000 – $5,000
$1,500 – $5,000
$3,000 – $5,000
$2,500 – $5,000
$3,000 – $5,000 HDHP
$5,000 – HDHP
Evaluación de Documentos
riesgosrequeridos
requerida
No No No
No
No No
No
Other Information
Enviar por correo
• Nombre y número de tarjeta de identificación individual
a la compañía
• Tipo de cambio requerido
reaseguradora a
• Información pertinente adicional
a AX-410 o por
fax al 803-735-1934
Cualquier otro cambio de plan médico (a otro
con más beneficios) requerirá una evaluación
de riesgos de salud.
Envíenos el pago
• Tipo de cambio
de su solicitud nueva • Información pertinente adicional
a través de
MyChoiceSC.com
o envíenos la
solicitud y el pago
a la compañía
reaseguradora a
AX-410.
Información adicional importante
Si tiene dudas o inquietudes acerca de los servicios o de sus beneficios de MyChoice, o si desea realizar un comentario sobre su cobertura, llame al 803-786-8476 en Columbia o al 800-868-2528 fuera de Columbia para comunicarse con nuestros asesores para afiliados.
Además, su contrato contiene detalles sobre nuestro procedimiento conciliatorio formal.
Si cambia su dirección de correo o de facturación, recuerde informárnoslos.
Para modificar su dirección de correo o de facturación, ingrese a la sección de Afiliados en BlueChoiceSC.com y, luego, a la sección
de Formularios y abra el Formulario de solicitud de cambio individual. Complete ese formulario y envíelo por correo a Facturación
de BlueChoice, código postal: AX-430, Casilla postal 6170, Columbia, SC 29260-6170. Puede enviarlo por fax al 803-382-5157. Para
realizar el cambio de dirección de facturación se requiere una firma autorizada.
Primas
Sus primas tienen un vencimiento mensual y deben ser pagadas por adelantado. Si ha optado pagar mediante tarjeta de crédito
periódica o giro bancario automáticos, entonces, el pago se autodebitará. Si su método de pago es giro bancario, incluya una copia de
un cheque anulado en su solicitud.
Para modificar el método de pago de la prima::
Ingrese a QuickBillSC.com y seleccione uno de los métodos de pago disponibles. Puede enviar una carta a Facturación individual a AX430 o enviarla por fax al 803-382-5157.
Para realizar modificaciones de pago o de dirección de facturación se requiere una firma autorizada. Si opta por enviar su solicitud por
correo electrónico, adjunte la carta con la firma autorizada al correo electrónico. Firmas de correo electrónico no serán aceptadas.
Gracias por elegir la cobertura médica MyChoice.
Dirección de membresía: BlueChoice HealthPlan Casilla postal 6170, AX-425 Columbia, S.C. 29260-6170 Dirección de facturación individual:
BlueChoice HealthPlan
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Columbia, S.C. 29260-6170
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Preguntas y respuestas sobre la cobertura médica MyChoice
P. ¿Debo elegir un médico de atención primaria?
R.No es obligatorio elegir un médico de atención primaria. Sin
embargo, recomendamos que todos los miembros de su familia
establezcan una relación con uno. Su médico lo verá a usted con
frecuencia y se familiarizará más con sus condiciones de salud.
P.¿Cómo selecciono al médico?
R.Lo debe seleccionar de una lista de médicos locales que forman
parte del programa. Esta lista se encuentra en el Buscador de
médicos y de hospitales del sitio web: BlueChoiceSC.com.
P.¿Puedo cambiar de médico?
R.Sí, puede cambiar de médico. Lo puede hacer de manera rápida y fácil en nuestro sitio web: BlueChoiceSC.com.
P.¿Dónde recibiré atención médica?
R.Proporcionamos cobertura en cualquier sitio que su médico
considere necesario. El sitio puede ser un consultorio médico,
un laboratorio clínico independiente, un hospital, un centro de
cirugías ambulantes, etc.
P.¿Qué sucede si tengo un accidente o una enfermedad de emergencia fuera del área de servicio de BlueChoice y necesito un
tratamiento inmediato?
R.Diríjase a la sala de emergencia del hospital o consultorio
médico más cercano para recibir tratamiento. Luego, póngase
en contacto con BlueChoice a través del número gratuito que
figura en su tarjeta de identificación. Nosotros coordinaremos
cualquier otra atención que pueda necesitar.
P.¿Qué sucede si necesito atención inmediata y, por alguna
razón, el médico no está disponible?
R.Su médico ofrece un servicio telefónico durante los siete días
de la semana, las veinticuatro horas del día. Si su médico habitual no está disponible, otro médico recibirá su llamado para
brindarle asesoramiento.
P.¿Estoy restringido a ciertos hospitales?
R.Sí. Su médico se reserva el derecho de seleccionar el hospital
según el tipo de servicios médicos necesitado.
P.¿Qué sucede si deseo cambiar los planes de beneficios?
R.Puede solicitar el cambio a un plan con iguales o menos beneficios en cualquier momento mediante el envío de una solicitud
escrita a BlueChoice. Si desea cambiar su plan por uno con más
beneficios, le pediremos una solicitud nueva la que deberá ser
aprobada. (Consulte la página 12).
P.¿Qué sucede si tengo un problema con mi médico o especialista?
R.Si no puede encontrar una solución directamente con su médico, puede comunicarse con nuestros asesores para afiliados.
Ellos lo ayudarán a resolver su problema.
P.¿Qué sucede si necesito un especialista?
R.Con la cobertura médica MyChoice, tiene la libertad de visitar
a un especialista todas las veces que lo necesite. Posiblemente,
desee consultar a su médico habitual, pero no es necesario
obtener una recomendación.
P.¿Cuándo dejo de ser elegible para obtener la cobertura?
R.Ya no puede ser admitido bajo la cobertura médica MyChoice
cuando cumple 65 años de edad o si deja de residir en Carolina
del Sur.
P. ¿Qué debo hacer en una emergencia?
R.A menos que se trate de una emergencia en la que peligra la
vida, debe llamar a su médico habitual. Coméntele al médico
cual es la naturaleza exacta del problema y que es afiliado de
BlueChoice. El médico le indicará cómo proceder en primeros
auxilios, le dirá que se acerque al consultorio o al hospital.
¿Necesita ayuda para adquirir o para solicitar el plan de cobertura médica MyChoice?
Llámenos al 800-868-2528.
¡Solicítelo hoy!
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Cobertura médica MyChoice

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