Formulario de reclamos Daños a Terceros

Formulario de reclamos Daños a Terceros

FORMULARIO DE RECLAMO DAÑOS A TERCEROS
DECLARACION A SCOTIA SEGUROS, S. A. POR RESPONSABILIDADES CIVILES
Daños materiales
Lesiones a personas
Muerte accidental
Nombre del Asegurado:
Póliza #
Nombre de la persona que conducia el vehículo del Asegurado:
CARACTERISTICAS DEL VEHICULO ASEGURADO SEGUN TARJETA DE CIRCULACION
Marca:
Versión: Japonesa
Americana
Chasis No.:
Modelo:
Placa No.:
Color:
Tipo:
Motor No.:
Otros:
Año:
DATOS DEL TERCER AFECTADO
Nombre del propietario:
DUI No.
Tel.:
Dirección:
DUI No.
Licencia:
Nombre del conductor:
Dirección:
Tel.:
DATOS DEL SINIESTRO
Dirección o lugar donde ocurrio el siniestro:
Día
Fecha de nacimiento
Nombre del conductor:
¿ Es el conductor familiar?
SI
NO
¿ Es el conductor empleado?
No. de Licencia
SI
Mes
Vigencia
Año
Hora
Año de conducir
NO
Describa claramente como ocurrio el accidente:
A su juicio ¿ Quien considera que es el culpable?
Autoridad que realizo la inspección:
Caso No.
CARACTERISTICAS DEL VEHICULO AFECTADO SEGUN TARJETA DE CIRCULACION
Marca:
Versión: Japonesa
Americana
Chasis No.:
Modelo:
Placa No.
Color:
Tipo:
Motor No.:
Otros:
año:
TESTIGOS
Nombre
Dirección
Teléfono
DESCRIBA LOS DAÑOS DEL VEHICULO
Ubicación del vehículos:
Taller
Circulando
Nombre del taller:
Dirección:
Tel.:
IMPRESOS GEMINIS TEL. Y FAX: 2271-0129
OTRAS CLASES DE BIENES AFECTADOS
Nombre el bien:
Nombre del propietario:
DUI:
Teléfono:
Dirección del bien:
Descripción de los daños:
RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS EN SUS PERSONAS
NOMBRE
LESION
LUGAR DE ATENCION
Declaro que todos los datos anteriores son verídicos y autorizo a Scotia Seguros, S. A. para que en mi nombre pueda solicitar información a cualquier persona
o autoridad para que pueda verificar su contenido, y manifiesto que me someto a cualquier proceso legal que efectuare la Compañía en caso de falsedad.
En fé de lo cual firmo el presente en la ciudad de San Salvador, a los _____________________ días del mes______________________________
del___________.
F.
NOMBRE
FIRMA