Guía Clínica de Cirugia

Transcripción

INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
GUIAS CLINICAS DE II-III NIVEL DEL
IHSS
CIRUGIA
Segunda Edición
Tegucigalpa, Honduras, 2013
Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA
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PROLOGO
Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureño de Seguridad
Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les
brinde mayores beneficios; esta premisa está llevando al Instituto por
nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar en el desarrollo de
Honduras.
Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que han resultado de
esta revisión de las GUIAS CLINICAS DE ATENCION se presenten al
personal médico de la Institución, para proporcionales información
actualizada en medicina basada en evidencia
La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripción
racional de medicamentos; además, es una herramienta muy completa,
porque la información o literatura consultada son fuentes médicas y
farmacológicas reconocidas a nivel internacional
Recordamos que la aplicación de las Guías Clínicas en todo su contexto es
de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la
aplicación de las mismas
Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas
Director Ejecutivo del IHSS
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AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL
Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas
Director Ejecutivo
Dr. Hugo Antonio Rodríguez Medina
Dirección Médica y Desarrollo de los Servicios de Salud
EQUIPO TECNICO UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCIÓN MÉDICA Y DESARROLLO DE
LOS SERVICIOS DE SALUD.
Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia
Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia
Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia.
Dr. Álvaro Paz, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia.
Dra. Carolina Lazo, Coordinadora Nacional salud Oral
GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES DEL IHSS
Dr. Lisandro Ponce
Gerente General del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa
Abog. Dennis Gallardo
Gerente General del Hospital Regional Del Norte
Dr. Elio Sierra
Director Medico del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa
Dr. Vicente Solorzano
Director Medico del Hospital Regional Del Norte
GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA
Dr. Rogelio GArcia
Gerente De Docencia E Investigación
Dra. Marlin Erazo
Coordinadora del Programa de Calidad.
Dr. Randolfo Ramirez
Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa
Dr. Luis Reyes Silva
Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dra. Claudia Cruz
Gerente Unidad de Anestesiología, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa
Dr. Carlos Umaña
Gerente Unidad de Anestesiología, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Oscar Flores
Gerente Unidad de Cirugía, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Año 2010)
Dra. Fanny Navas
Gerente Unidad de Cirugía, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Año 2011)
Dr. Erick Amaya
Gerente Unidad de Cirugía, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Fauricio Padilla
Gerente Unidad de Ginecología-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
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Dr. Andres Amado Ochoa
Gerente Unidad de Ginecología-Obstetricia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Jose Angel Guillen
Gerente Unidad de Pediatría, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
Dra. Lorena Medina
Gerente Unidad de Pediatría, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Walter Rodriguez
Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (año 2010)
Dr. Juan Ramon Hasbun
Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (año 2011)
Dr. William Castro
Gerente Unidad de Ortopedia Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Carlos Ivan Pineda
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2010)
Dra. Teresa Reyes
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2011)
Dr. Amilkar Mejia
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dra. Sonia Flores
Gerente Medicina Física y Rehabilitación del IHSS en Tegucigalpa
Dra. Maria Elena Herrera
Gerente Medicina Física y Rehabilitación del IHSS en Tegucigalpa
Dr. Angel Cruz
Dermatología
Dr. Jorge Cisnero
Oftalmología
Dra. Jessica Rivas
Gerente Unidad de Odontología Periferica Periferica Nº 1 (2010)
Dra. Suyapa Bustillo
Gerente Unidad de Odontología Periferica Periferica Nº 1 (2011)
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INDICE
PROLOGO ................................................................................................................................................... 2
AUTORIDADES DEL IHSS ........................................................................................................................... 3
EQUIPO TECNICO QUE ELABORARON Y ACTUALIZARON ...................................................................... 3
GUIAS CLINICAS ANESTESIA .................................................................................................................... 7
ANESTESIA REGIONAL............................................................................................................................... 8
EVALUACIÓN EN EL PREOPERATORIO ................................................................................................... 13
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL .............................................................. 19
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO .......................................................... 28
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO........................................................................ 34
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL ...................................... 37
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL ............................................ 42
PACIENTE CON VIA AEREA DIFICIL ......................................................................................................... 46
GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA GENERAL ................................................................................................ 52
MANEJO DE COLECISTITIS CRONICA...................................................................................................... 53
MANEJO DE ENFERMEDAD PILONIDAL ................................................................................................... 55
MANEJO DE HEMORROIDES .................................................................................................................... 56
MANEJO DE HERNIAS INGUINALES ......................................................................................................... 58
GUIA CLINICAS DE CIRUGIA-ONCOLOGICA ........................................................................................... 60
CANCER CERVICO UTERINO ................................................................................................................... 61
CANCER DE COLON ................................................................................................................................. 63
CANCER GASTRICO ................................................................................................................................. 64
CANCER DE MAMA ................................................................................................................................... 66
CANCER DE MAMA IN SITU ...................................................................................................................... 68
CANCER DE TIROIDES ............................................................................................................................. 69
GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA PLASTICA................................................................................................ 70
GANGRENA DE FOURNIER ...................................................................................................................... 71
QUEMADURA POR ELECTRICIDAD .......................................................................................................... 73
SINDROME DELTUNEL DEL CARPO......................................................................................................... 76
ULCERAS POR DECUBITO ....................................................................................................................... 78
GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA VASCULAR.............................................................................................. 82
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ....................................................................................................... 83
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA .......................................................................................... 88
INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES .................................................... 98
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA DE EXTREM. INF/ ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ........ 101
INSUFICIENCIA VENOSA ........................................................................................................................ 107
VÁRICES ................................................................................................................................................. 114
GUIAS CLINICAS DE NEUROCIRUGIA ................................................................................................... 117
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA........................................................................................................... 118
GUIAS CLINICAS OFTALMOLOGIA ........................................................................................................ 126
CATARATA .............................................................................................................................................. 127
CHALAZIÓN ............................................................................................................................................. 128
CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS............................................................................................. 130
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL ............................................................................................................... 133
ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA .............................................................................................. 135
ESTRABISMO .......................................................................................................................................... 137
GLAUCOMA CRONICO ............................................................................................................................ 139
OJO SECO ............................................................................................................................................... 142
PTERIGION.............................................................................................................................................. 144
TRAUMA OCULAR CONTUSO ................................................................................................................. 146
GUIAS CLINICAS DE ORTOPEDIA.......................................................................................................... 149
ARTRITIS SEPTICA EN PEDIATRIA ........................................................................................................ 150
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ESGUINCES DE TOBILLO ....................................................................................................................... 155
FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO ................................................................................... 163
FRACTURA DE COLLES.......................................................................................................................... 167
FRACTURAS DE LAS FALÁNGES ........................................................................................................... 170
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS................................................................................................ 178
FRACTURAS DE PATELA EN EL ADULTO. ........................................................................................... 198
FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES ................................................................................................. 203
FRACTURA DEL ESCAFOIDES ............................................................................................................... 208
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO ........................................................................................ 212
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE CLAVICULA .......................................................................................... 215
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS ........................................................................... 218
FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO .............................................................................................. 224
FRACTURA DE LA DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE ................................................................................. 227
FRACTURAS EXPUESTAS ..................................................................................................................... 233
FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES ............................................................................. 240
FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO............................................................................................... 248
HALLUX VALGUS .................................................................................................................................... 252
HOMBRO DOLOROSO ............................................................................................................................ 260
LESIONES DEL COCCIX.......................................................................................................................... 268
LUMBALGIA ............................................................................................................................................. 271
LUXOFRACTURAS DE TOBILLO ............................................................................................................. 284
MANEJO DE INESTABILIDAD ANTERIOR RECURRENTE DE HOMBRO ................................................. 292
OSTEOARTROSIS DE CADERA .............................................................................................................. 295
PIE DIABETICO........................................................................................................................................ 306
PIE EQUINO VARO ................................................................................................................................ 314
RUPTURAS DEL MÚSCULO SUPRAESPINOSO DEL HOMBRO .............................................................. 318
SINDROME DE HOMBRO CONGELADO ................................................................................................. 322
GUIAS CLINICAS DE UROLOGIA............................................................................................................ 326
CÁNCER DE PRÓSTATA ......................................................................................................................... 327
CÁNCER DE RIÑÓN ................................................................................................................................ 329
CÁNCER DE TESTICULO ........................................................................................................................ 331
CÁNCER DE VEJIGA ............................................................................................................................... 333
CISTOCELE ............................................................................................................................................. 335
ESTENOSIS DE URETRA ........................................................................................................................ 337
FISTULA VESICO VAGINAL ..................................................................................................................... 338
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA ................................................................................................... 340
LITIASIS RENAL ...................................................................................................................................... 342
LITIASIS URETRERAL ............................................................................................................................. 344
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GUIAS CLINICAS
DE
ANESTESIA
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GUIA CLINICA ANESTESIA REGIONAL
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
ANESTESIA REGIONAL.
II.
DEFINICIÓN:
La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que se administran al paciente agentes
anestésicos locales, junto con otras adyuvantes, en áreas específicas del cuerpo para permitir la realización o
eventos diagnósticos o terapéuticos.
LA ANESTESIA REGIONAL debe mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se realiza y
debe permitir su recuperación completa después de finalizar el mismo.
ANESTÉSICO LOCAL: fármaco que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso en
el lugar donde se administran: inhibiendo de forma transitoria la función sensitiva, motora y autónoma de las
fibras nerviosas.
SECUENCIA CLÍNICA DE LA ANESTESIA: bloqueo simpático con vasodilatación, menor sensación de dolor y
temperatura, pedida de la propiocepción, perdida de sensación de tacto y presión, parálisis motora. Entre los
bloqueos regionales y neuroaxiales tenemos:
1. Bloqueo subaracnoideo
2. Bloqueo peridural
3. Bloqueo intercostal para cirugía torácica
4. Bloqueo del plexo braquial permite la realización de la cirugía de extremidad superior.
5. Bloqueo de nervio mediano. Cubital, interdigital.
6. Bloqueo axilar
7. Bloqueo interescalenico, suproaclavicular
8. Bloqueo nervio femoral, de tobillo
9. Bloqueo ciático.poplíteo
10. Bloqueo paravertebrallumbar.
11. Bloqueos regionales en pediatría, como el bloqueo caudal, bloqueo de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico y bloqueo peniano.
III.
OBJETIVO:
Brindar la normatividad técnica y lineamientos de los procedimientos de atención de los pacientes que requieran
de los servicios de Anestesia Regional en el lHSS Bo. La Granja
Evaluación preanestésica
Es mandatoria en todo paciente. En ella el médico anestesiólogo debe establecer el estado clínico del paciente,
su estada física según la clasificación del estada física de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las
pautas de manejo que considere pertinentes.
Se realizara previo al día de la cirugía para procedimientos quirúrgicos altamente invasivos. Para procedimientos
quirúrgicos poco invasivos la revisión y la evaluación del historial médico puede ser hecho el mismo día o el día
previo de la cirugía.
Los pacientes con enfermedades crónicas deberán estar estables para la administración de la anestesia
determinándose la estabilidad o no por mero juicio clínico.







CONSULTA PREANESTÉSICA
Antecedentes. incluyendo los antecedentes de anestesias previas.
Estada clínica,
revisión de exámenes clínicos
conceptos de otros especialistas
ASA.
Si se considera necesario, se pedirán nuevos exámenes o conceptos especializados
El día de la cirugía. el especialista a cargo del caso debe revisar que la información anterior esté completa y
consignada en el registro anestésico
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
Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el
consentimiento informado.
Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomáticos o con historia clínica medica(HC) negativa
Cirugía menor
Asintomáticos o HC
negativa
Ninguno
Cirugía mayor
Paciente <
50 años
Ninguno
Cirugía mayor
Paciente >
50 años
ECG, hematocrito,
BUN/creatinina, glucosa,
radiografía tórax, albumina.
Indicaciones actuales(2009) de exámenes en pacientes sintomáticos o con historia clínica positiva
Ecocardiografia
Pruebas no invasivas
de stress
(ejercicio, eco-stress,
o por medicina
nuclear)
Soplos nuevos
Evaluación de la función ventricular solo en aquellos pacientes cuya clase
funcionales desconocida y además se someten a una cirugía mayor o a
algunas intermedia
Según las guías de la AHA/ACC
Ultima versión
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.107.185700
Rx tórax
Solo si hay síntomas, o patología respiratoria activa
Glicemia
Obesidad, diabetes o uso de esteroides
Hemoglobina
glicosilada
En diabéticos que sean programados para una cirugía mayor, que sea
diferenciable si esta elevad, para poder mejorar el control de la glicemia
BUN/creatinina
Diabetes, e HC renal (+)
Uroanálisis
Solo si sintomático o reemplazos articulares
PT/PTT y plaquetas
Solo si sintomático o HC (+)
Hematocrito
Solo si se espera sangrado o si hay anemia sintomática
Albumina
En pacientes que se sometan a cirugías mayores, cruentas
OTROS REQUERIMIENTOS:
Deben evitarse los alimentos sólidos al menos 6 horas antes de la administración de la anestesia y los líquidos
claros por Io menos 4 horas.
Debe evitarse en Io posible la deshidratación.
Los pacientes deben continuar tomando sus medicamentos regulares e incluyendo el día de la cirugía.






EXCEPCIONES:
Anticoagulantes (ASA al menos 10 días antes de la cirugía)
Hipoglicemiantes orales
Inhibidores de la MAO (2 semanas antes)
Anticonceptivos orales
litio (24 hrs antes de una cirugía mayor)
Diuréticos ahorradores de potasio



PREMEDICACION:
Debe realizarse en las salas de cirugía o en el área de espera preoperatorio Fármacos:
Lorazepan: 2 mg la noche antes de la operación.
Midazolam: 7.5-15 mg VO la noche antes de la operación
Ranitidina: 50 mg IV minutos previa cirugía
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
Metoclopramida: m mg IV SO minutos previa cirugía.
CONSULTA PREANESTÉSICA INTRAHOSPITALARIA
Es la que se realiza en los pacientes hospitalizados. En ella debe establecerse el estado clínico actual. Se debe
informar al paciente, si no se ha hecho previamente, sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el
consentimiento informado.

PREPARACIÓN PERIANESTESICA
Antes de iniciar el acto anestésico, hacer una revisión que incluya lo siguiente:
Máquina de anestesia
Adecuada presión de oxígeno y de otros gases a utilizar
Presencia de bala de oxígeno de emergencia
Buen funcionamiento del dispositivo para administración de oxígeno de flujo rápido (flush)
Buen estado de flujómetros. vaporizadores. circuitos (sin fugas). válvulas unidireccionales. válvula de
sobrepresión y absorbedor de C02
Buen funcionamiento del ventilador

MONITOREO
Básico: monitoreo electrocardiográfico. PANI.






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




PACIENTE
Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluación preanestésica
Los exámenes clínicos requeridos
Consentimiento informado
Evaluación de la cavidad oral: dificultad para la intubación. presencia de prótesis. En pacientes con alteraciones
anatómicas o fisiológicas que dificulten el manejo convencional (vía aérea difícil y/o anomalías) se debe contar
con el equipo necesario y el personal capacitado.
Vía venosa/ prehidratación: 500-1000 ml de cristaloides
Tiempo de ayuno.
Condiciones rigurosas de asepsia
MATERIALES, MEDICAMENTOS Y EQUIPO
a) Equipo básico para el manejo de la vía aérea.
b) Medicamentos seguros a utilizar
c) Succión












DOCUMENTACIÓN DEL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO.
Documentar los signos vitales.
Registrar el inicio del procedimiento anestésico.
Registrar el inicio del procedimiento quirúrgico.
Registrar las dosis de los medicamentos o agentes usados y los tiempos en que fueron administrados.
Anotar la técnica utilizada.
Tipo y cantidades de líquidos intravenosos administrados, incluyendo sangre y sus derivados.
Registrar las contingencias.
Anotar la duración del procedimiento quirúrgico.
Anotar la duración de la anestesia.
Registrar el estado del paciente al concluir la anestesia.
Monitoreo Básico Intraoperatorio
Estrategias para el control del dolor postoperatorio
ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL:
La elección del agente y su concentración se determinan por la duración anticipada y el tipo de procedimiento
quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor.

ANESTÉSICO LOCAL:
Bloqueo Peridural
Drogas
Dosis (mg, dosis total)
Lidocaína 2.0%
150-500
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
Mepivacaína 3.0%
150-500
Bupivacaína
0.5%
31.5-225
BLOQUEO SUBARACNOIDEO
Drogas (hiperbaras)
Dosis (mg. dosis total)
lidocaína 2.0%
30-100
Mepivacaína 3.0%
40-80
Bupivacaína 0.5%
15-20




COADYUVANTES:
Bicarbonato de Sodio
Adrenalina (baño)
Fentanilo 0.005-0.01 mg/kg
Morfina 0.1-0.3 mg/kg
1.
2.
POSICIÓN DEL PACIENTE:
Decúbito lateral izquierdo o derecho
Sentado
BLOQUEO SUBARACNOIDEO:
Agujas: Quincke, Whitacre y Sprotte
Calibres: 22-28 G
Volumen: 3 ml (máximo 4-5 mI)
BLOQUEO PERIDURAL:
Agujas: Tuohy, CrawFord
Calibre: 16 o 18 G
Volumen: 20 ml (hasta 30 mI)
Técnica de administración: Perdida de la resistencia. Gota de Gutierrez
CUIDADO PERIANESTÉSICO
Durante el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del
paciente

OXIGENACIÓN:
Debe medirse la saturación del oxígeno en sangre mediante un oxímetro de pulso

VENTILACIÓN:
Se debe evaluar permanentemente la ventilación mediante signos clínicos







CIRCULACIÓN
El paciente debe tener monitoreo electrocardiográfico permanentemente
Se deben hacer tomas de tensión arterial y frecuencia cardiaca cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos
y luego cada 5 minutos.
Cuando lo considere necesario, el anestesiólogo recurrirá a la palpación del pulso o a la auscultación de los
ruidos cardiacos
COMPLICACIONES AGUDAS:
Hipotensión arterial: Tx: efedrina bolos de 2.5-20 mg (100-200 mcg/kg), no exceder 25- 50mg en 24 hrs
Bradicardia: Tx: atropina 0.1 mg/kg
Nauseas y vómitos: pueden ser ocasionados por hipotensión arterial. ver tx.
Bloqueo espinal total: con disnea o apnea. Tx: ventilación asistida con mascarilla facial o intubación
endotraqueal, líquidos IV, soporte inotrópico de ser necesario.
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
Inyección intravascular
CUIDADO POSTANESTESICo:
SOBRE LA ENTREGA.






Se debe informar a la enfermera receptora del paciente los siguientes datos:
Nivel del Bloqueo
Numero de Aguja Utilizada
Tipo de Aguja Utilizada
Numero de Intentos realizados
Complicaciones por técnica empleada
Reportar colocación de catéter y medicamentos a pasar







DEL MONITOREO
Se deberá vigilar Io siguiente cada 15 minutos durante la primera hora y luego cada 30 min hasta el alta
(aproximadamente 4 hrs) o hasta movilización adecuada de extremidades inferiores:
Presión Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Saturación de Oxígeno
Diuresis
Escala de Bromage
Nivel de Sedación (si Io hay) con escala de Ramsay
a.
b.







I.
IV.
1.
2.
3.
DE LA POSICION ADECUADA DEL PACIENTE POS BLOQUEO NEURAXIAL
Se deberán seguir los siguientes criterios:
En pacientes geriátricos en los que se utilizó aguja #22 o jóvenes con aguja #25 o mayor en cuya técnica no se
realizó más de un intento y no hubo trauma de dura en caso de bloqueo epidural. podrá colocársele en ligero
semifowler o proveer de almohadas para un mejor confort.
En pacientes jóvenes en los que se utilizó aguja #22. trauma a duramadre en caso de bloqueo epidural o se
realizó más de tres intentos con agujas de pequeño calibre se deberán mantener con reposo absoluto por 24
hrs.
CRITERIOS DE ALTA DEL PACIENTE POS BLOQUEO NEURAXIAL
Conciencia. El paciente se encuentra vigil o abre los ojos al estímulo verbal o táctil. En caso de sedación durante
el transoperatorio o que haya ocurrido un bloqueo espinal total posterior a su respectivo manejo.
Ventilación y oxigenación. El paciente ventila espontáneamente sin dificultad. la saturación de oxígeno es similar
a su condición basal o requiere oxígeno suplementario en concentraciones bajas.
Circulación. El pulso y la presión arterial se encuentran en rango de 20% de su condición basal. No hay
evidencias de arritmias.
Temperatura. la temperatura central es mayor a 35.5 ºC o inferior a 38 ºC.
Deberá movilizar completamente las extremidades inferiores.
Ausencia de parestesias. paresias y/o dolor intenso a nivel de columna lumbar.
En caso de haberse utilizado opioides para el bloqueo en especial morfina. deberá tener una diuresis adecuada
(0.5-1.0 ml/kg/hr).
EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA.
Revisión 2011 por Dra. Claudia Cruz Canales
Colaboración Dra. Ana Isabel Ramos.
BIBLIOGRAFÍA
Norma Técnica de Anestesia. Analgesia y Reanimación para las Instituciones Públicas y Privadas del Sector
Salud N T Nº MINSA / DGSP V.0I2004
Rev. Col. Anest. agosto-octubre 2009. Vol. 37- No. 3: 235-253 Normas mínimas 2009 para el ejercicio de la
anestesiología en Colombia Comité de Seguridad Pedro Ibarra MD. Bernardo Robledo MD. Manuel Galindo MD.
Claudia Niño MD. David Rincón MD
NORMA OFICIAL MEXICANA NUM-170-SSAI-1998. PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGÍA. JOSE
IGNACIO CAMPILLO GARCIA Subsecretario de Regulación y Fomento Sanitario y Presidente del Comité
Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario
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GUIA CLINICA
EVALUACIÓN EN EL PREOPERATORIO
I.
II.
DEFINICION
La evaluación preoperatoria se define como un proceso de evaluación clínica que precede a la administración de
la anestesia para cirugía y procedimientos no quirúrgicos. La evaluación preoperatorio es responsabilidad del
anestesiólogo.
III.



OBJETIVOS
Evaluar la evidencia disponible pertinente a los beneficios de la evaluación preoperatoria.
Ofrecer una guía de conducta para la evaluación preoperatoria por los anestesiólogos.
Estimular la investigación de estrategias que aumenten los beneficios de la evaluación preanestesia.
IV.

PRINCIPIOS
Esta Guía Clínica no toca el tema de la selección de la técnica anestésica ni de la evaluación preanestesia de
los paciente que necesitan cirugía de emergencia
Al interpretarse en forma amplia, la valoración preoperativa del paciente debe basarse en el beneficio de la
cirugía del paciente. El medico que refiere el paciente a cirugía deberá tomar parte también en la evaluación.
La evaluación del riesgo quirúrgico es solo una pequeña parte de la evaluación peri operativa total.
La tarea del medico tratante o el que refiere consiste en:
o Evaluar individualmente lo apropiado de la cirugía propuesta.
o Anticipar las posibles dificultades durante el periodo de recuperación.
o Llevar a cabo el panel de investigaciones preoperativas.
o Informar al paciente acerca de la comorbilidad del paciente sobre todo las que puedan afectar el resultado
de la cirugía.
o Tratar y monitorear en forma optima las enfermedades crónicas si la cirugía se pospone.



V.
TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA
La evaluación preanestesia se realizara previo al día de la cirugía para procedimientos quirúrgicos altamente
invasivos.
Para procedimientos quirúrgicos poco invasivos la revisión y la evaluación del historial medico puede ser hecho
el mismo día o el día previo a la cirugía.
VI.
EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO
La herramienta mas utilizada para la clasificación de los pacientes es la Clasificación de Estado Físico de la
Sociedad Americana de Anestesiología. (ASA).
Un paciente sano normal, edad menor de 65 años o edad mayor de 12 meses.
Un paciente mayor de 65 años o con una enfermedad sistémica controlada (eje. Hipertensión controlada sin
complicaciones).
Un paciente con enfermedad sistémica no controlada que no representa una amenaza para la vida (eje.
Diabetes tipo I con hipertensión).
Un paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una amenaza constante para la vida (eje Diabetes
no controlada o angina de pecho inestable).
Un paciente moribundo en el cual no se espera que sobreviva mas de 24 horas sin cirugía.
1.
2.
3.
4.
5.
VII.




PREPARACION PARA LA CIRUGIA
El equipo quirúrgico y el medico tratante deberán estar en acuerdo en las investigaciones básicas que se deben
de llevar acabo en la consulta externa. Esto con el objetivo de minimizar el número de días de hospitalización
previa y la espera de la cirugía.
Antes de sugerir la cirugía al paciente, el medico tratante deberá considerar la disponibilidad de la cirugía en
particular y sus riesgos. Cualquier problema anticipado durante la recuperación deberá ser resuelto.
Si la lista de espera es muy larga, el medico tratante deberá monitorear la condición del paciente en relación a
los cambios que pudieran incrementar el riesgo operativo eje.
o AIT o ECV
o Empeoramiento de la angina de pecho, infarto del miocardio o exacerbación de la insuficiencia cardiaca.
o Diabetes descontrolada o aparición de complicaciones.
o Empeoramiento del EPOC.
Aun una infección del tracto respiratorio superior es una indicación para posponer una cirugía electiva.
Página 13
VIII.




INVESTIGACIÓN DE LABORATORIO PREOPERATIVA
Generalmente se acepta que los resultados de exámenes que se realizaron en los 6 meses previos a la cirugía
son aceptables sino han habido cambios substanciales en la historia clínica del paciente.
Se necesitan resultados de exámenes mas recientes cuando la historia clínica ha cambiado o cuando los
resultados de los exámenes jugaran un rol importante en la selección de la técnica anestésica a utilizar (eje.
Anestesia regional en el contexto de terapia de Anticoagulación)
El tradicional tamizaje extensivo preoperatorio se esta eliminando sin comprometer la seguridad del paciente.
Los exámenes preanestesia específicos son aquellos que se ordenaran en base a la revisión del expediente,
entrevista y examen físico con el paciente de acuerdo a la tabla siguiente:
Exámenes a seleccionar acorde a las características del paciente
Examen
ECG
Prueba de esfuerzo
Radiografía de tórax
Pruebas de función pulmonar
Hemoglobina/hematocrito
Pruebas de coagulación
Química sanguínea (Na, K, Cl, glucosa)
Prueba de embarazo


Características del paciente
Edad avanzada(Mujeres mayor de 55 años y
hombres mayor de 45 años)
Enfermedad Cardiocirculatoria
Enfermedad Respiratoria
Compromiso Cardiovascular
EPOC
Infección reciente del tracto respiratorio
Enfermedad cardiaca
Fumadores
EPOC
Enfermedad reactiva de la vía aérea
Escoliosis
Edad avanzada
Anemia
Desordenes de sangrado
Otros desordenes hematológicos
Trastornos de sangrado
Disfunción renal
Disfunción hepática
Uso de anticoagulantes
Desordenes endocrinos
Disfunción renal
Medicamentos (diuréticos etc.)
Historia de embarazo poco clara
Historia sugestiva de embarazo actual
La mayoría de las investigaciones básicas pueden ser ordenadas por el medico tratante.
Las siguientes sugerencias se hacen para cirugía ambulatoria:
o Anestesia Local: no se necesitan investigaciones
o Un paciente sano con edad menor de 50 años (ASA 1):
Ninguna investigación de rutina (Considerar Hb para mujeres y ECG para hombres.)
o
Un paciente sano con edad mayor de 50 años (ASA 1)
Hemograma, ECG; si es mayor de 60 años: rayos-x de tórax.
o
Un paciente con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes o nefropatia:
Hemograma, electrolitos, ECG, rayos-x de tórax, creatinina, glucosa sanguínea.
o
Un paciente diabético:
En adición a lo anterior, glucosa sanguínea en ayunas la mañana del procedimiento
o
ºPacientes con terapia de anticoagulacion:
Página 14
INR (también en la mañana de la cirugía).
IX.

RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE Y DEL ESPECIALISTA
El medico tratante deberá informar al equipo quirúrgico acerca de:
o El diagnostico de la enfermedad en cuestión, su severidad y la urgencia de ser operado.
o La capacidad de cooperación del paciente especialmente durante el periodo de recuperación.
o Posible demencia y otros factores que afecten la decisión de operar y que pueden ser obviadas en las
investigaciones hospitalarias.
o Otras condiciones serias coexistentes, cambios recientes en el estado de salud en particular, tanto como los
últimos hallazgos laboratorios.

Un especialista en Medicina Interna deberá prescribir las medicaciones pre y post operatorias en los pacientes
con enfermedades severas.

Un Anestesiologo deberá evaluar el riesgo asociado con los anestésicos y es responsable por la medicación
durante la anestesia.

Un Cirujano tomara la decisión final de operar o no al paciente y decidirá si un paciente es elegible o no para
cirugía ambulatoria, para lo cual toda la información necesaria deberá estar a su disposición.
X.
RIESGO DE ENFERMEDADES COEXISTENTES COMUNES EN CIRUGIA
A. Enfermedad Arterial Coronaria.
 La enfermedad por si sola mas importante con relación al riesgo operativo. La estimación preliminar de la



tolerancia al ejercicio puede juzgarse de la historia clínica.
Deberá estimarse también la clasificación del paciente de acuerdo a la NYHA (I-IV). El riesgo de complicaciones
cardiacas es bajo en las clases I–II. En la práctica estos significa que el paciente es capaz de subir un tramo de
escaleras, cargar una bolsa de compras pequeña, sin presentar síntomas cardiacos.
El Riesgo Quirúrgico esta aumentado significativamente si:
o Han pasado menos de 6 semanas desde un infarto del miocardio, angioplastia o injerto de by-pass
coronario.
o El paciente tiene poca tolerancia al ejercicio o falla cardiaca después de un infarto al miocardio.
o El paciente tiene angina de pecho severa o instable o diagnosticada hace muy poco.
o Solo cirugías de urgencia se llevan a cabo usualmente en estos pacientes.

El Riesgo Quirúrgico esta aumentado ligeramente si:
o Han pasado tres meses desde un infarto del miocardio, y el paciente tiene buena tolerancia al ejercicio. La
diabetes incrementa el riesgo.
o El paciente tiene angina de pecho estable con Buena tolerancia al ejercicio.

La protección con beta bloqueadores es importante en los pacientes enfermedad cardiaca coronaria que van a
cirugía. Si no existen contraindicaciones deberá administrarse un beta bloqueador antes durante y hasta 2
semanas después de la cirugía. Esto reducirá considerablemente la incidencia de eventos cardiacos severos.
B. Insuficiencia Cardiaca
 La insuficiencia cardiaca descompensada aumentara el riesgo quirúrgico significativamente, y solo cirugías de

urgencia deberán realizarse en estos pacientes.
La Insuficiencia cardiaca compensada (con historia de descompensaciones) aumenta el riesgo moderadamente.
C. Enfermedad Valvular Cardiaca
 La estenosis aortica sintomática representa un alto riesgo en lo que respecta a cirugías no cardiacas. Idealmente


estos pacientes deberían ser remitidos para cirugía cardiaca.
La enfermedad valvular asintomática no contraindica la cirugía sij embargo se debe prescribir profilaxis contra la
endocarditis.
La prótesis de la válvula Mitral es causa de trombosis la anticoagulacion no debe ser detenida, ni temporalmente
a menos que las indicaciones sean vitales. La anticoagulacion se lleva a cabo con heparina durante la fase
quirúrgica.
D. Arritmias
Página 15

En la mayoría de los casos la arritmia solo requiere intensificar su monitoreo pero no es una contraindicación
para cirugía. La fibrilación auricular aguda debe ser tratada antes de la cirugía.
E. Terapia de Anticoagulación
 El medico tratante deberá tomar la decisión con respecto a la importancia de la anticoagulacion.
 La terapia de Anticoagulación en los pacientes con prótesis valvulares no debe ser discontinuada a menos que

este absolutamente indicado.
La anticoagulación puede ser frecuentemente reducida (INR 1.5) o puede ser temporalmente discontinuada por
unos pocos días (fibrilación auricular crónica, Ataques isquémicos transitorios).
F. Hipertensión Arterial
 La hipertensión controlada sin complicaciones no incrementa significativamente el riesgo quirúrgico. La
medicación debe continuarse hasta el día de la cirugía La hipertensión complicada frecuentemente es asociada
con función renal disminuida y diabetes tipo II.
G.




Diabetes Mellitus
La Metformina debe descontinuarse unos pocos días antes de la cirugía.
La prevención de la hiperglicemia es muy importante para prevenir las complicaciones e infecciones.
La recuperación puede complicarse con reducción de la función renal, predisposición a infecciones y
cicatrización de heridas retrasada.
Las investigaciones de rutina incluirán:
o Glucosa sanguínea tanto el día previo de la cirugía como la mañana del procedimiento, HBA1C y creatinina
o ECG y rayos-x, si se considera necesario.
H. Obesidad
 Existen cambios patológicos en casi todos los órganos vitales después de aumentar de peso mas de 20% de lo





XI.





normal (BMI > 30).
Los pacientes obesos tienen aumentado el riesgo quirúrgico, postoperatorio, morbilidad y mortalidad.
Pacientes con obesidad mórbida (BMI > 35) no son buenos candidatos para cirugía ambulatoria bajo anestesia
general.
El riesgo quirúrgico se incrementa a expensas de problemas circulatorios y respiratorios.
La función pulmonar en los pacientes obesos esta disminuida debido a los movimientos reducidos del diafragma.
Si se planifica una cirugía en un paciente obeso, particularmente abdominal o torácica, las siguientes
investigaciones son necesarias siempre:
o Rayos X de tórax
o ECG
o Espirometría y análisis de gases sanguíneos.
Enfermedades Respiratorias
Las infecciones respiratorias virales agudas del tracto respiratorio superior usualmente son causa para posponer
la cirugía, excepto en los casos de urgencia.
La enfermedad pulmonar crónica debe tratarse en forma óptima. La obstrucción pulmonar en el EPOC y el asma
no debe de encontrarse peor que lo usual en el paciente, no deben tener estos pacientes infecciones
bacterianas que requieran tratamiento.
Dejar de fumar 1-2 meses antes de la cirugía es importante.
Si el FEV1 es menor de 50% de lo normal, la cirugía del abdomen superior tiene un riego quirúrgico mucho
mayor que la cirugía ortopédica o ginecológica
La espirometría es usada para evaluar el riesgo de problemas respiratorios y esta indicado para pacientes con
asma o EPOC así como fumadores intensos si en ellos se planifica una cirugía de abdomen superior.
XII.
Enfermedades Neurológicas.
Ictus recientes y Ataques Isquémicos Transitorios recientes usualmente son causa para posponer la cirugía
electiva por 3 meses.
XIII.
Pacientes con Cataratas
Cataratas son operadas usualmente bajo anestesia local
Anestesia General se requiere para pacientes inquietos, no-cooperativos y en aquellos con marcado temblor.
Después de la cirugía se le debe permitir al paciente movilizarse inmediatamente.




Página 16

XIV.


Los Pacientes con cataratas frecuentemente presentan enfermedades concomitantes. La tolerancia al ejercicio
no es importante. La tos crónica o aguda por cualquier razón puede ser problemática para la cirugía de
cataratas. Pacientes con ortopnea no son apropiados para cirugía de cataratas. Deberá de obtenerse una buena
historia farmacológica
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA CIRUGIA AMBULATORIA
La mayoría de las decisiones con respecto a la elegibilidad de un paciente para cirugía son tomadas pro el
cirujano en la entrevista preoperatorio. La entrevista preoperatorio con el anestesista no es una práctica de
rutina.
No todos los pacientes son necesariamente entrevistados antes del procedimiento, en este caso el cirujano
deberá estar seguro de disponer de todos los datos necesarios en expediente clínico para decidir si el paciente
es apropiado para cirugía ambulatoria.

El expediente deberá incluir :
o Una lista de enfermedades que pueden aumentar el riesgo quirúrgico y su severidad en el paciente.
o Medicaciones administradas y su necesidad (warfarina)
o Exámenes de laboratorio y radiografías.
o Situación en casa. Y si hay un adulto que llevara el paciente a casa cuidara de el y permanecerá por la
noche.

La cirugía ambulatoria no es apropiada para:
o Cirugía abdominal (excepto cirugía laparoscópica)
o Pacientes ASA 3 o ASA 4 inestables (estables podría ser apropiado)
o Obesidad mórbida (BMI > 35)
o Obesidad moderada combinada con una enfermedad sistémica
o Alcoholismo y abuso de drogas
o Problemas sociales, un paciente que no entiende bien las instrucciones o no tiene una persona que lo apoye
en casa.
XV.









XVI.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
La realización rutinaria de radiografía de tórax, ECG, hemoglobina, estudios de homeostasis, química sanguínea
y examen de orina en individuos aparentemente sanos conlleva solo un pequeño o ningún beneficio.
A esta conclusión se llego en un meta-análisis después de una revisión sistemática de 28 estudios de rayos x
de tórax, 16 estudios de electrocardiografía, 23 estudios de hemoglobina, 23 estudios de homeostasis, 8
estudios pruebas de bioquímica preoperatorio, y 11 estudios en pruebas de orina se encontraron los siguientes
resultados:
Se reportan hallazgos anormales en las rayos x de rutina preoperatorio en 2.5 - 37% de casos, y estos llevan a
un cambio en el manejo solo en 0 - 2.1% de casos. La evidencia sugiere que la radiografía preoperatoria será de
valor en menos de 9% de los casos.
Los hallazgos Ecocardiograficos son anormales en 4.6 - 31.7% de los casos y llevan a un cambio en el manejo
en 0 - 2.2% de casos. No hay evidencia que apoye el valor de un ECG preoperatorio como regla.
Los niveles de Hemoglobina pueden ser menores de 10.0 – 10.5 mg/dl en hasta 5% de los pacientes, pero muy
raramente son menores de 9.0 mg/dl. La hemoglobina de rutina llevará a un cambio en el manejo en 0.1 - 2.7%
de los pacientes.
Las Anormalidades en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial se
observan hasta en 3.8%, 4.8% y 15.6% de los pacientes respectivamente. El resultado de estas pruebas rara
vez lleva a un cambio en el manejo.
Niveles anormales de sodio o potasio se observan hasta en 1.4% de pacientes, creatinina anormal en hasta
2.5% de pacientes, y niveles anormal de glucosa en 5.2% de pacientes. Los resultados rara vez llevan a un
cambio en el manejo.
El único hallazgo en el examen de orina que lleva a un cambio en el manejo es la presencia de glóbulos blancos
en orina.
Comentario: Es posible que los exámenes de rutina puedan ser beneficiosos en pacientes en un determinado
grupo de edad pero no hay evidencia a favor o en contra de dicha posibilidad
Dra. Claudia Cruz Canales
Con la colaboración Dra. Ana Isabel Ramos.
Fecha de Elaboración: Agosto 2007 y Revisión 2011
Página 17
XVII.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation “Practice Advisory for
Preanesthesia Evaluation” Anesthesiology 2002; 96:485–96
2. Markku Ellonen “Preoperative assessment” EBM Guidelines 21.April 2006. Article ID: ebm00344 (017.030)
3. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of evidence. Health Technol
Assess 1997;1:1-63 [DARE-11998008286]
4. Van der Bergh et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2002;345:1359-1367
5. Lawrence VA et al. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest;110:744-750; 1990
6. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery
disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth89:747-59. 2002
7. ACS Surgery: Principles & Practice “Perioperative Considerations for Anestesia” ACS Surgery. 2005; ©2005
WebMD Inc.
8. Saifee Rashiq “Anesthesia, General” Emergency Medicine from Web MD, may 04 2007.
Página 18
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA
ANESTESIA GENERAL
II.
DEFINICIONES:
A. Sedación Mínima: es un estado inducido farmacologicamente durante el cual el paciente responde normalmente
a las órdenes verbales. Aunque la función cognitiva y la coordinación pueden estar disminuidas, las funciones
cardiovasculares y ventilatorias no están afectadas.
B. Sedación/Analgesia Moderada: (“Sedación Conciente”) es una depresión del estado de conciencia inducida
farmacologicamente durante la cual los pacientes responden acertadamente a las órdenes verbales, ya sea solo
o acompañado por una ligera estimulación táctil. No se requieren intervenciones para mantener la vía aérea del
paciente, la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular usualmente se mantiene.
C. Sedación/Analgesia Profunda: es una depresión de la conciencia inducida farmacologicamente durante la cual
los pacientes no pueden ser fácilmente despertados pero responden acertadamente a los estímulos dolorosos.
La habilidad de mantener la función ventilatoria puede estar disminuida, los pacientes pueden necesitar
asistencia para mantener la vía aérea permeable y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función
Cardiovascular es usualmente mantenida.
D. Anestesia General: Es la perdida de conciencia inducida farmacologicamente durante la cual el paciente no
puede ser despertado, aun con estímulos dolorosos. La habilidad de mantener independientemente la ventilación
esta frecuentemente disminuida. Los pacientes frecuentemente requieren asistencia para mantener la vía aérea
permeable y se requiere presión de ventilación positiva a causa de la depresión de la respiración espontánea o
la depresión de la función neuromuscular. La función cardiovascular puede estar disminuida.
DEFINICION DE ANESTESIA GENERAL Y NIVELES DE SEDACION/ANESTESIA
(Aprobado por la ASA House of Delegates en octubre 13, 1999, y revisado en octubre 27, 2004)
Sedación Mínima
(“Ansiolisis”)
Sedación
Moderada/analgesia
(“Sedación
Conciente”)
Respuesta
Respuesta normal
a
estímulos
verbales
Respuesta dirigida
estímulos verbales
táctiles
Vía Aérea
No se afecta
No
se
intervención
Ventilación
Espontánea
No se afecta
Función
cardiovascular
No se afecta
III.


Sedación
Profunda/Analgesia
Anestesia general
Respuesta dirigida
leve
a
la
estimulación
dolorosa
No
puede
ser
despertada aun con
estímulos dolorosos
Puede ser requerida
intervención
Frecuentemente se
requiere intervención
Adecuada
Puede
inadecuada
Frecuentemente
inadecuada
No se afecta
No se afecta
a
o
requiere
ser
Puede
afectada
estar
OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL
Anestesia (Pérdida de conciencia de los eventos que lo rodean)
Acinesia (Mantener al paciente inmóvil para la cirugía)
Página 19


IV.















V.





VI.
Relajación Muscular (Para permitir el acceso a través de los músculos a los huesos y las cavidades corporales)
Control autonómico (Para prevenir los cambios bruscos en la hemodinamia)
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA GENERAL
VENTAJAS
No hace demandas sicológicas a el paciente.
Permite completa inmovilidad durante prolongados periodos de tiempo
Facilita completo control sobre la vía aérea, respiración y circulación
Permite al cirujano acceder a áreas del cuerpo ampliamente separadas del cuerpo al mismo tiempo.
Puede utilizarse en los casos de alergia a los anestésicos locales.
Puede administrarse sin mover al paciente de la posición supina.
Puede adaptarse fácilmente en procedimientos de duración o extensión impredecible.
Usualmente puede administrarse rápido.
DESVENTAJAS
Requiere la participación de un grupo extra de proveedores de salud.
Requiere maquinaria compleja y costosa.
Requiere cierto grado de preparación preoperatoria del paciente.
Asociado usualmente con cierto grado de stress psicológico.
Conlleva el riesgo de complicaciones mayores incluyendo la muerte, infarto o eventos cerebro vasculares.
Asociado a complicaciones menos seria como vomito, nausea, dolor faringeo, cefalea, escalofríos y retorno ala
función mental normal retrasado.
Asociado con hipertermia maligna (condición hereditaria rara asociada con la exposición a algunos agentes
anestésicos que resulta en una elevación brusca y potencialmente letal aumento de la temperatura), acidosis
metabólica e hiperkalemia.
MORBILIDA Y MORTALIDA ANESTESICA
La mortalidad asociada a la anestesia se dice que es un poco menor de 1 en 10,000, pero este índice incorpora
tanto los pacientes de emergencia como los electivos e incluye una gran variedad de condiciones físicas.
Las complicaciones menores ocurren en rangos predecibles aun en pacientes previamente sanos.
Frecuencia de los síntomas en las primeras 24 horas seguidos a la administración de anestesia general es:
Sangrados, nauseas o vómitos menos del 5%
Fiebre entre 5-15%
Vértigo, cefalea, mareos, voz ronca – mas del 15%
Dolor faringeo en 25%
Dolor incisional en el 30%
FASES DE LA ANESTESIA GENERAL
La práctica de una anestesia general se hace en tres fases: (Previa a la intervención puede hacerse una
preparación del paciente o premedicación).
1. La inducción es la primera fase, en la cual se administra un inductor o hipnótico, que provoca la desconexión
del individuo con el medio que le rodea.
2. En la fase de mantenimiento, que suele coincidir con la intervención, se administran, generalmente, una serie
de fármacos hipnóticos (intravenogésicos que mantienen al paciente anestesiado. Si toda la intervención se
desarrolla con fármacos intravenosos se considera que es una anestesia total intravenosa (TIVA). Si se
combinan usan solamente agentes inhalados se le llama anestesia inhalada; y si se combinan los intravenosos
con los inhalados, se la llama anestesia mixta.
3. La fase de despertar consiste, fundamentalmente, en la supresión de los fármacos anestésicos, recuperando la
consciencia el paciente. Esta recuperación varía según la eliminación del fármaco por el paciente.
VII.



PREPARACIÓN Y PREMEDICACIÓN DEL PACIENTE
El método más eficiente para preparar un paciente es que este sea revisado por la persona que administrará la
anestesia, con suficiente antelación al día de la cirugía.
Los pacientes sin problemas concomitantes pueden necesitar poco más que una revisión médica rápida que
brinde la oportunidad de discutir con el paciente preguntas o preocupaciones respecto a la anestesia.
Los pacientes con enfermedades crónicas deberán estar estables para la administración de la anestesia,
determinándose la estabilidad o no por mero juicio clínico.
Página 20

Las principales áreas en las que la revisión del anestesiólogo puede prevenir o predecir una complicación mayor
son: la vía aérea, historia previa en especial previa administración de anestesia.
A. ANTECEDENTES DE ANESTESIA PREVIA

Identificar factores como vomitos prolongados postoperatorios, tiempo prolongado de recuperacion.

La más grande preocupación es la historia de temperatura elevada durante la anestesia, o de una complicación
que pudo llevar a la muerte o la necesidad de cuidados intensivos.

Cuando es alta la sospecha que una reacción adversa sucedió en el pasado y se utilizará una técnica anestésica
similar, es importante obtenerse los archivos de la institución donde esa reacción adversa sucedió.
B. MANEJO DE LA VIA AEREA
a) Use las mediciones oro faciales para calcular el score de Mallampati, para predecir una intubación difícil en
aquellos pacientes en los que es difícil visualizar la faringe a través de la boca abierta.
b) Posibles o definitivas dificultades en el manejo de la vía aérea:

Mandíbula pequeña o hundida.

Dientes maxilares prominentes

Cuello corto

Extensión limitada del cuello

Dentición pobre

Tumoraciones de cara, cuello, boca o faringe.

Trauma facial

Fijación interdental

Collar cervical duro
C. OTROS REQUERIMIENTOS
a) Deben evitarse los alimentos sólidos al menos 6 horas antes de la inducción de la anestesia y los líquidos claros
por lo menos 4 horas.
b) A pesar que el ayuno previo a la cirugía es muy útil, debe de evitarse en lo posible la deshidratación que conlleva
a otros riesgos.
c) Con pocas excepciones los pacientes deben de continuar tomando sus medicaciones regulares hasta e
incluyendo el día de la cirugía.
d) Las principales excepciones incluyen:

Descontinuar los anticoagulantes, incluyendo la aspirina en el tiempo apropiado para evitar el aumento en el
sangrado quirúrgico.

Evitar los hipoglicemiantes orales el día de la cirugía y manejar la glucosa sanguínea con insulina y dextrosa
intravenosa.

La metformina debe de ser evitada 48 horas previas al día de la cirugía pues ocasionalmente se asocia con
profunda acidosis metabólica irreversible bajo anestesia general.

Descontinuar si es posible los inhibidores de la MAO pues interaccionan farmacologicamente con los
anestésicos (2 semanas antes).

Los anticonceptivos orales deben ser descontinuados almenos 4 semanas previas aun procedimiento electivo
mayo o cirugía en las piernas u otra que involucre prolongada inmovilización.

El litio debe descontinuarse 24 antes de una cirugía mayor, pero pude continuarse su administración en cirugías
menores.

Diuréticos ahorradores de potasio puede que se necesite omitir la dosis de la mañana de la cirugía, porque
puede desarrollarse hiperkalemia si hay disminución de la perfusión renal o extenso daño tisular.

Vigilar la auto administración de medicamentos sin prescripción.
D. PREMEDICACION
a) Debe realizarse en las salas de cirugía o en el area de espera preoperatorio.
b) El objetivo de esta fase es que el paciente entre a la sala de operaciones en calma, con mente relajada mientras
se causa la mínima interferencia con la respiración y el estatus cardiovascular.
c) Para muchos pacientes este paso será impráctico o innecesario por la forma en que la operación fue
programada.
d) El agente más utilizado son las benzodiazepinas de corta acción



LORAZEPAM
Dosis: vía oral 2–3 mg la noche antes de la operación; y si se anticipa algún retraso en el inicio de la cirugía
administrar 2–4 mg por la mañana 1–2 horas antes de esta.
Presentación: LORAZEPAN 2 mg. tableta ranurada.
Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas.
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





VIII.




MIDAZOLAM
Dosis: vía oral 7.5–15 mg la noche antes de la operación; y si se anticipa algún retraso en el inicio de la cirugía
administrar7.5 mg por la mañana 1–2 horas antes de esta.
Presentación: MIDAZOLAM 7.5 mg. tableta.
Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas.
No se recomienda el uso rutinario de antagonistas H2 o de antiácidos, únicamente usarse en casos de historia
previa de reflujo gastro- esofágico. Se usara RANITIDINA.
Dosis: 50 mg 45–60 minutos antes de la inducción de la anestesia (inyección intravenosa diluida en 20 mL y
administrada a lo largo de 2 minutos.)
Presentación: RANITIDINA (como clorhidrato) Base 25 mg/ml solucion inyectable Amp. 2 ml
Cantidad a prescribir 1 ampolla.
INDUCCION
Es la parte más crítica de todo el proceso de la anestesia.
Puede lograrse mediante la inyección intravenosa de agentes inductivos o por la respiración lenta de gases
anestésicos a través de mascarilla nasal, o por una combinación de ambos.
La vía Intravenosa es preferida a la inhalada, sobretodo en adultos debido a que evita la sensación de
claustrofobia asociada a la administración de gases y adicionalmente se evita la irritación de la vía aérea.
Existen varios agentes para inducción Intravenosa en la siguiente tabla se resumen sus ventajas, desventajas e
indicaciones.
Droga
Propofol
Tiopental
Ketamina
Etomidato
Midazolam
Ventajas
Inicio Rápido
Corta duración
Anticonvulsivante
Amnésico
Disminuye PIC
Inicio Rápido
Corta duración
Anticonvulsivante
Disminuye PIC
Inicio Rápido
Broncodilatación
Ligera elevación de la
Presión arterial
Analgesia, amnesia
Inicio Rápido
Corta duración
Disminuye PIC
Anticonvulsivante
Poco efecto hemodinámico
Amnésico
Anticonvulsivante
Desventaja
Indicación
Hipotensión
PIC Aumentada
Trauma craneal sin trauma
multisistemico
Convulsiones
Hipotensión
Aumenta el bronco espasmo
PIC Aumentada
Trauma craneal sin trauma
multisistemico
Convulsiones
Aumenta
loa
presión
intracraneal
Aumenta las secreciones
Efectos psiquiátricos a corto
plazo
Asma
Hipotensión
Supresión del cortisol
Trauma Craneal
Multisistémico
Hipotensión
Convulsiones
Amplio rango
terapéuticos
de
efectos
Trauma
No se usa mas como agente
de primera línea para
inducción.
Se utilizara el agente inductor que mas se adecue a la condición del paciente. El agente más ampliamente
utilizado es el:




PROPOFOL
Dosis: para inducción por inyección intravenosa o infusión, 1.5–2.5 mg/kg (1–1.5 mg en aquellos mayores de 55
años) a un rango de 20–40 mg cada 10 segundos hasta respuesta; niños de mas de 1 mes, administrar
lentamente hasta respuesta (dosis usual en niños mayores de 8 años 2.5 mg/kg, puede necesitar mas en niños
menores eje. 2.5–4 mg/kg).
Presentación: PROPOFOL 1% 10 mg/ml emulsión inyectable Amp. 20ml.
PROPOFOL 2% 20mg/ml emulsión inyectable Fco. 50 ml.
Cantidad a prescribir: según necesidad.
ETOMIDATO
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


Dosis: 0.3 mg/kg/dosis via IV; repita prn
Presentacion: ETOMIDATO 2mg/ml solucion inyectable Amp. 10 mL



KETAMINA
Uso en pacientes con hipotensión y junto a una benzodiazepina.
Presentación 50 mg/ml, fco 10 ml
Cantidad a prescribir, lo requerido.









1.
2.
3.
4.
5.
TIOPENTAL
Dosis: para inducción vía inyección intravenosa, en adultos premedicados inicialmente 100–150 mg (reducirla en
ancianos y debilitados) administrados a lo largo de 10–15 segundos (mas tiempo en ancianos y debilitados),
seguido por dosis similares de acuerdo a la respuesta después de 30–60 segundos; o hasta 4 mg/kg (max.
500mg); inducción en niños 2–7 mg/kg.
Presentación: TIOPENTAL SODICO base 500mg polvo para inyeccion Fco.
MIDAZOLAM
Dosis: vía inyección intravenosa lenta, 150–200 microgramos/kg (ancianos y debilitados 100–200
microgramos/kg) dados en dosis divididas (max. 5 mg) a intervalos de 2 minutos; dosis total maxima 600
microgramos/kg; niños mayores de 7 años 150 microgramos/kg dados en dosis divididas, maximo 5 mg a
intervalos de 2 minutos (dosis total maxima 500 micrograms/kg)
Presentación: MIDAZOLAN 1mg /ml solución inyectable, Amp. 5ml.
Adicionalmente al agente inductor se administra un Analgésico Narcótico para ayudar a prevenir
respuestas reflejas indeseables que se producen con la intubación endotraqueal y el corte de la piel.
Puede utilizarse morfina, meperidina o fentanil, el más utilizado actualmente es el FENTANILO.
Dosis: para evitar dosis excesivas en pacientes obesos la dosis necesita ser calculada en base al peso corporal
ideal.
Via inyección intravenosa lenta, con respiración espontánea, 50–100 microgramos (max. 200 microgramos con
supervisión de especialista), luego 50 microgramos cuando se requiera; niños 1–5 microgramos/kg, luego 1
microgram/kg tanto como se requiera.
Presentación: FENTANILO (como citrato) Base 0.05mg /ml solución inyectable Fco.10 ml y ampollas de 2 ml
EL SIGUIENTE PASO EN LA INDUCCIÓN ES ASEGURAR LA VÍA AÉREA.
Indicaciones para intubación endotraqueal:
Contaminación potencial de la vía aérea (estomago lleno, reflujo gastroesofágico, sangrado gastrointestinal o
faringeo)
Cirugía que necesitara de relajación muscular
Dificultad predecible con la intubación endotraqueal o del acceso a la vía aérea en el caso que sea necesario
(posición lateral o prona)
Cirugía de la boca o de la cara.
Cuando se anticipe un procedimiento prolongado.
La confirmación sin lugar a dudas de la correcta colocación del tubo en la traquea es clave. Nunca se puede
estar seguro de su correcta colocación solo con la condensación en el tubo endotraqueal o la oximetria de pulso.
El estándar internacional es la medición, con detectores, del CO2 expirado a través del tubo.
USO DE RELAJANTES MUSCULARES
Si la cirugía tomara lugar en el abdomen o el tórax, entonces adicionalmente a el inductor y el narcótico debe
administrarse un relajante muscular de acción intermedia o prolongada Esto paraliza los músculos
indiscriminadamente, incluyendo los músculos de la respiración. Por lo tanto los pulmones del paciente deberán
estar ventilados bajo presión, necesitando un tubo endotraqueal.
Podrá utilizarse o un agente despolarizante (succinilcolina) o uno no despolarizante (Cis-atracurio, atracurio,
pancuronio)

SUCCINILCOLINA
Es el fármaco preferido para la intubación de rutina en los adultos.
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
Se usar de preferencia cuando se desee un efecto más rápido posible, sobre todo en las secuencias de
inducción rápidas.
Es de acción rápida (comienza a los 50 seg, y dura de 2 a 3 minutos).
Eleva el potasio sérico en 0,5 meq/L siendo de riesgo su administración en quemados, traumatismos y trastornos
neurológicos.
Dosis: La dosis de intubación 1.5 mg/kg, aunque en adultos se aconseja no pasar de los 100 mg IV. Si no se
pudo intubar al paciente, y se decide hacer otro intento de intubación, la dosis es del 50% de la dosis inicial.
Puede causar bradicardia en una segunda administración, por lo que debe administrarse atropina 0.01 mg/Kg de
peso previo a la administración de la segunda dosis de succinilcolina.
Presentación: SUCCINILCOLINA O SUXAMETONIO (clorhidrato) Base 500 mg polvo para inyección Fco. 30 ml
RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
Generalmente, su inicio de acción es más lento que el producido por la succinilcolina.
Son los fármacos de elección para el mantenimiento de la relajación del paciente.
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IX.
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ATRACURIO
Puede clasificarse como de acción corta o intermedia y es preferido sobre los de accion prolongada.
Su eliminación y metabolismo es independiente del riñón o hígado.
Puede producir bronco espasmo, hipotensión y taquicardia a dosis elevadas por la liberación de histamina.
La dosis de intubación es de 0.5 mg/kg de peso, y la de mantenimiento es de 0.1 a 0.15 mg/kg de peso.
Presentación: ATRACURIO (besilato) Base 10 mg/ml solución inyectable Amp. 2.5 ml.
CIS-ATRACURIO
Es mas potente y tiene una duración de acción ligeramente mayor que el atracurio.
No tiene los efectos de liberación de histamina del atracurio.
La dosis de intubación es de 0.15 a 0.2 mg/kg de peso. La de mantenimiento es de 0.01 a 0.02 mg/kg de peso.
Presentación: CISATRACURIO (besilato) Base 2mg/ml solucion inyectable Amp 10ml. Y Base 5 mg/ml solucion
inyectable Fco. 30 ml
VECURONIO
Tiene la duración de acción mas larga y es frecuentemente usado en Unidad de cuidados intensivos en los
pacientes bajo ventilación mecanica a largo plazo.
libera histamina minimamente, La dosis de intubación es de 0.1 mg/kg de peso, y la de mantenimiento es de
0.015
PRESENTACION ampollas de 4 mg
FASE DE MANTENIMIENTO
En esta fase los fármacos que se utilizaron en la inducción empiezan a desaparecer y el paciente deberá
mantenerse anestesiado con un agente de mantenimiento.
Puede realizarse con gases o fármacos intravenosos. Sin embargo casi siempre se utilizaran gases.
Esta es la fase más usualmente más estable de la anestesia.
Existen diversos grados de profundidad en la anestesia, estos dependen del procedimiento ha realizar.
El nivel adecuado de profundidad deberá planificarse con antelación al procedimiento, adicionalmente una
comunicación adecuada con el equipo quirúrgico durante el proceso facilita esta tarea para seguridad del
paciente.
Si no se ha empleado un relajante muscular es fácil que se presente un nivel de anestesia inadecuado, el
paciente se moverá, toserá o la vía aérea sufrirá de espasmo si la anestesia es muy ligera.
Si se ha usado un relajante muscular el anestesiólogo deberá estar muy atento a la ocurrencia de fenómenos
autonómicos como hipertensión, taquicardia, sudoración y dilatación pupilar si se requiere de una anestesia
profunda.
La anestesia profunda excesiva esta asociada con disminución del ritmo cardiaco, de la presión arterial y
disminución de la perfusión a los organos vitales. Además de retraso en el despertar post anestésico del
paciente.
ANESTÉSICOS GASEOSOS
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Para prevenir la hipoxia con los anestésicos inhalados estos deben de darse con concentraciones de oxigeno
mayores de 21%.
A mayor ventilación y concentración se produce una inducción más rápida.
La eliminación es alveolar y también está influída por los factores precedentes.
La concentración alveolar mínima (CAM) es aquella que evita el movimiento en el 50% de los pacientes como
respuesta a un estímulo estandarizado.
Dentro de esta categoría el halotano es el prototipo, es el más viejo y más estudiado y el sevoflurano es uno de
los más nuevos, no esta exento de efectos adversos pero presenta algunas ventajas interesantes.
SEVOFLURANO
No produce irritación respiratoria y se incrementa de forma rápida en el alveolo haciéndole de elección en las
inducciones por inhalación.
Altera poco la contractilidad miocárdica. No produce síndrome de robo coronario. Revierte el broncoespasmo.
Permite la relajación adecuada en niños, después de la inducción por inhalación, permitiendo la intubación.
Dosis: Usando un vaporizador calibrado específicamente, inducción, hasta 5% en oxigeno o oxido nitrosooxigeno; niños hasta 7%. Mantenimiento, 0.5–3% en oxigeno con o sin oxido nitroso.
Presentación: SEVOFLURANO 100 % v/v solución inhalante Fco. 250 ml.
DESFLURANO
Uso exclusivo en tercera edad (mayores de 70 años), obesidad mórbida, paciente nefropata, neurocirugia
Vaporizadores mantenimiento preventivo y correctivo.
Nuevo gas con el mas bajo coheficiente de partición sangre y gas lo que hace rápida inducción y un despertar
mas rápido de todos los gases comparándolos entre si.
Disminuye las resistencias vasculares y cerebrales disminuye los requerimientos cerebrales de oxigeno por lo
que permite una adecuada perfusión cerebral y no hace mecanismo de robo por lo que en el caso de cerebros
injuriados respeta los tejidos sanos.
Anestesico ideal para los ancianos por su rápido despertar y conservación de los reflejos de protección mas
rápidamente que todos los gases volátiles.
Dosis: usando un vaporizador el MAC es de 6.5%,su mantenimiento va en concentraciones del 2 al 8 %
Presentacion frasco de 240 ml
ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL:
Se denomina así a la anestesia exclusivamente por medicamentos intravenosos los cuales han de combinar los
pilares fundamentales de sedación, analgesia, amnesia y relajación.
Los productos analgésicos, amnésicos y relajantes han sido descritos en esta guía anteriormente, para asegurar
la correcta sedación en el acto quirúrgico se dispone de la técnica denominada TIVA a través del uso del
Propofol al 1% jeringa prellenada mediante la computadora bomba de infusión denominada diprifusor.
X.
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FASE DEL DESPERTAR
Conforme el proceso quirúrgico se acerca a su fin se empieza a planificar el despertar de la anestesia. La
experiencia y la comunicación con el cirujano permitirá al anestesiólogo predecir el tiempo que será necesario
para el vendaje o colocación de yesos.
En anticipación a este momento los vapores anestésicos se han disminuido o aun apagados completamente
para permitir que estos sean excretados por los pulmones.
El exceso de relajación muscular es reversado usando drogas especificas como los inhibidores de la
colinesterasa
Su uso consiste en la reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante, aumentando la cantidad de
acetilcolina y restableciendo la transmisión neuromuscular al competir con los relajantes no despolarizantes.
Estos fármacos tienen un efecto muscarínico, bradicardizante, que debe ser minimizado con un anticolinérgico,
como la atropina (0.01 a 0.02 mg/kg peso).
NEOSTIGMINA:
Dosis de reversión: 0.035 a 0.07 mg/kg peso, con dosis máxima de hasta 5 mg.
Presentación: NEOSTIGMINA (metilsulfato) Base 0.5 mg solución inyectable Amp.
ANTICOLINERGICOS. La ATROPNA es el anticolinérgico más eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Se
administra con el propofol y en anestesia regional.
ATROPINA
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Su dosis es de 0.01 a 0.02 mg/kg de peso.
Presentación: ATROPINA (sulfato) Base 1mg/ml solución inyectable Amp. 1 ml.
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NALOXONA: Opioide antagonista.
Dosis de reversión: 0.01 a 0.04 mg/kg peso, con dosis máxima de hasta 4 mg.
Presentación: NALOXONA 0.4 mg solución inyectable Amp.
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FLUMAZENIL: Benzodiazepina antagonista.
Dosis de reversión: 0.1 a 0.2 mg, con dosis máxima de hasta 1 mg.
Presentación: FLUMAZENIL 0.1 mg/ml solución inyectable Amp de 5ml.
Cantidad a prescribir: según necesidad
Si se ha usado un ventilador, el paciente se restaura la ventilación espontánea del paciente, conforme los
agentes anestésicos se disipan el paciente recobra la conciencia.
El despertar no es sinónimo de retirar el tubo endotraqueal esto solo debe hacerse cuando el paciente ha
recobrado suficiente control de su reflejo ventilatorio.
XI.
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XII.
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
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
Después de una anestesia general se debe llevar al paciente a una Unidad de cuidados postanestésicos para
observarle.
Admisión al área de cuidados postanestesicos es apropiada para los pacientes con signos vitales estables en
quienes el dolor se controlo adecuadamente en el despertar.
Pacientes que requieren soporte hemodinámico o respiratorio pueden ser admitidos en el área de cuidados
postoperatorios si se espera una rápida mejoría y si hay monitoreo apropiado y personal disponible.
En los pacientes hemodinamicamente inestables, los que necesitan prolongado soporte ventilatorio o que
presentan una condición basal pobre deben de ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos.
Si el paciente requirió intubación y si la ventilación se juzgó adecuada, se debe retirar el tubo endotraqueal antes
de transportar al paciente.
La causa más frecuente de despertar tardío es la anestesia residual, la administración de sedantes y los efectos
de agentes anestésicos.
Se debe controlar el dolor administrando analgésicos Ver Guía Clínica del manejo del Dolor Post Operatorio
Si no se consigue un control adecuado, el paciente deberá ser observado más tiempo o ser derivado a una
unidad de cuidados intensivos.
Durante la recuperación de rutina se produce, con cierta frecuencia, agitación, náuseas y vómitos y
estremecimientos.
COMPLICACIONES POSIBLES
El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una incidencia elevada de complicaciones que ponen en
peligro la vida. Las complicaciones postanestésicas más frecuentes suelen ser las respiratorias, seguidas por
obstrucción de las vías aéreas, hipoventilación, hipoxemia, circulatorias, hipotensión (hipovolemia), hipertermia,
arritmia.
HIPETERMIA MALIGNA
La Hipertermia maligna es una rara pero potencialmente fatal condición genética caracterizada por una reacción
hipermetabólica en individuos susceptibles que se presenta después de la administración de anestésicos
volátiles o relajantes musculares despolarizantes.
Al hacer el diagnostico de hipertermia maligna es importante considerar otras posibles causas de elevación de la
temperatura.
Anestesia inadecuada.
Problemas del equipo (uso inadecuado o incorrecto de calefacción, ventiladores o circuitos de respiración)
Respuesta local o sistémica inflamatoria, relacionada o no con infección.
Reacciones transfucionales.
Endocrinopatia hipermetabolica.
Catástrofes neurológicas (hemorragia intracraneal)
Reacción a, o abuso de drogas.
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

La terapia consiste de:
Descontinuar todos los medicamentos desencadenantes
Enfriamiento agresivo
DANTROLENO
o Dosis: Vía inyección intravenosa rápida 1 mg/kg, se repite la dosis según se requiera hasta una dosis
acumulativa maxima de 10 mg/kg
o Presentación: DANTROLENE (como sal sódica) Base 20 mg polvo para inyección + Manitol 3 g, Fco. 70ml
o Cantidad a prescribir: según necesidad.




XIII.
Oxigeno al 100%
Tratar la acidosis, la hiperkalemia y las disritmias rápidamente.
Mantener la diuresis adecuada es de gran importancia la cual es facilitada por el manitol que acompaña a la
presentación farmacológica.
Cuando el paciente esta estable y el procedimiento quirúrgico completo se envía el paciente a UCI donde se
continuara su monitoreo.
Fecha de Elaboración: Agosto 2007 y Revisión Noviembre 2007
Revision Dr. Carlos Umana julio 2011
XIV.
1.
BIBLIOGRAFIA
American Society of Anesthesiologists “Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of
Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing
Elective Procedures: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting”
Anesthesiology:Volume 90(3)March 1999pp 896-905.
2. Edmond I. Eger, II, M.D. “Characteristics of Anesthetic Agents Used for Induction and Maintenance of General
Anesthesia” Am J Health-Syst Pharm 61(20):S3-10, 2004.
3. ACS Surgery: Principles & Practice “Perioperative Considerations for Anestesia” ACS Surgery. 2005; ©2005
WebMD Inc.
4. Keith A Lafferty, MD “Rapid Sequence Induction” Emedicine from Web MD. June 13 2006.
5. Saifee Rashiq “Anesthesia, General” Emergency Medicine from Web MD, may 04 2007.
6. British National Formulary “Atropine, Neostigmine, Sevoflurane, Atracurio, Cisatracurio, Pancuronium,
Succinilcholina, Midazolam, Fentanil, Etonamide, Propofol, thiopental, Lorazepam” BNF Publishing group 53
edition 2007.
7. Clinical Pharmacology “Atropine, Neostigmine, Sevoflurane, Atracurio, Cisatracurio, Pancuronium,
Succinilcholina, Midazolam, Fentanil, Etonamide, Propofol, thiopental, Lorazepam” Clinical Pharmacology 2007.
8. Edmond I. Eger, II, M.D “Characteristics of Anesthetic Agents Used for Induction and Maintenance of General
Anesthesia” Am J Health-Syst Pharm 61(20):S3-10, 2004.
9. Editors “Preoperative assessment” EBM Guidelines 21.4.2006.
10. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of evidence. Health Technol
Assess 1997;1:1-63 [DARE-11998008286]
11. ASA House of Delegates “Continuum of depth of sedation definition of general anesthesia and levels of
sedation/analgesia” Am J Anesthesiology House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October
27, 2004
Página 27
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL DOLOR
PERIOPERATORIO
I.
DEFINICIÓN
Dolor agudo durante el periodo perioperatorio se define como la presencia de dolor en un paciente quirúrgico a
causa de una enfermedad preexistente, el procedimiento quirúrgico (también el asociado a drenajes, tubos
toráxicos o nasogástricos o complicaciones) o una combinación de dolor relacionado con la enfermedad y con el
procedimiento.
II.




OBJETIVOS
Facilitar la seguridad y la efectividad del manejo del dolor agudo perioperatorio.
Reducir el riesgo de resultados adversos.
Mantener las habilidades funcionales del paciente, tanto como el bienestar físico y psicológico.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor agudo durante el periodo perioperatorio.
III.



CLASIFICACION
El dolor puede ser clasificado de diversas formas, la más común y utilizada es:
Dolor Leve
Dolor Moderado
Dolor Intenso



Para la evaluación y documentación del manejo del dolor se usar las escalas:
Verbal de 5 puntos (nulo, leve, moderado, fuerte, muy fuerte (EVERA).
Verbal numérica análoga del 0 al 10.
Visual análoga del 0 al 10 (EVA).
Figura 1. Escala Visual Análoga, se trata de una línea de 10 cm., numerada de 0 a 10 donde el 0 representa
ausencia de dolor y el 10 el dolor más intenso percibido por el paciente.
Se aplicarán de acuerdo con el criterio del anestesiólogo y a las características socioculturales del enfermo.
IV.
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
A pesar de los avances en el tratamiento del dolor en las ultimas décadas la incidencia del dolor severo en el
postoperatorio es de 26.4% a 33.0% en la mayoría de las series reportadas. Existe cierto grado de preocupación
con el uso de analgésicos potentes en especial de los opiodes, al respecto de sus efectos adversos sin embargo
en los estudios publicados la incidencia de depresión respiratoria es cercana al 1% y la de hipotensión es de 5%
aproximadamente. Con analgésicos de otro tipo el riesgo de efectos adversos al utilizarse para controlar el dolor
agudo postoperatorio ya es bien conocido en especial con los AINEs.
V.
1.
LINEAMIENTOS
En la Evaluación pre-operativa del paciente deberá incluirse una referencia directa a la historia de dolor, sobre
todo en operaciones previas, y un plan de control del mismo.
Para la elaboración de dicho plan deberá considerarse:
A. Tipo de cirugía o los tejidos involucrados (componentes somáticos, viscerales o neuropáticos.
B. Severidad esperada del dolor post-operativo, ésta dependerá del tipo y extensión del procedimiento, de su
duración, la localización segmentaria afectada (tabla No. 1) y de las complicaciones transoperatorias.
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Clasificación de las Intervenciones por el Grado de Dolor esperado
Procedimiento quirúrgico
Grado de Dolor Esperado
Artroscopia Hombro
Leve
Artroscopia muñeca
Leve
Artroscopia Rodilla
Leve
Artroscopia tobillo
Leve
Catarata
Leve
De Querva in
Leve
Estrabismo
Leve
Glaucoma
Leve
Hallux Valgus
Leve
Histerectomía
Leve
Legrado
Leve
Microcirugía laringe
Leve
Partes blandas EEII
Leve
Partes blandas EE. SS.
Leve
Prostatectomía transuretral
Leve
RTU
Leve
Sutura de tendones
Leve
Túnel carpiano
Leve
Varices- C.H.I.V.A.
Leve
Absceso Perianal
Moderado
Amigdelectomia
Moderado
Amputación dedos pies
Moderado
Apendicetomía
Moderado
Cesárea
Moderado
Colecistectomía laparoscopica
Moderado
Embarazo Ectópico
Moderado
Episiotomía
Moderado
Eventración
Moderado
Fistulas Anales
Moderado
Fracturas EE. II. < 64 años
Moderado
Fracturas EE. II > 65 años
Moderado
Fracturas EE. SS. < 65 años
Moderado
Fracturas EE. SS. >65 años
Moderado
Hallux Valgus tradicional
Moderado
Hemorroides
Moderado
Hernia Epigástrica
Moderado
Hernia Inguinal
Moderado
Hernia Inguinal bilateral
Moderado
Hernia Umbilical
Moderado
Hidrocele
Moderado
Histerectomía Vaginal
Moderado
Laparoscopia quirúrgica
Moderado
Laparotomía Infraumbilical
Moderado
Mastectomía
Moderado
Nodulos mamarios
Moderado
Osteosintesis de huesos cortos
Moderado
Osteosintesis huesos largos
Moderado
Prostatectomia Retropubica
Moderado
Septo plastias
Moderado
Quiste pilonidal
Moderado
Tiroidectomia
Moderado
Vaciamiento axilar
Intenso
Amputacion Supracondilea
Intenso
Cirugía Abierta de hombro
Intenso
Cirugía de columna
Intenso
Colecistectomía Abierta
Intenso
Histerectomía Abdominal
Intenso
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Laparotomía Supraumbilical
Nefrectomía
Neoplasias abdominales
Plastia Ligamentos cruzados de rodilla
Prótesis total de cadera
Prótesis total de rodilla
Intenso
Intenso
Intenso
Intenso
Intenso
Intenso
C. Condición médica, los fármacos se seleccionarán tomando en cuenta las limitaciones que represente el estado
general del paciente, su edad, enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal o hepática, trastornos
hematológicos, etc., que contraindiquen el uso de ciertos fármacos.
D. Riesgo beneficio de las técnicas de analgesia disponibles
E. Las preferencias del paciente y sus experiencias previas.
2.
La preparación del paciente para el manejo del dolor perioperatorio debe incluir ajustes apropiados o continuar
el uso de algunas medicaciones para evitar un síndrome de abstinencia, tratar el dolor persistente, o iniciación
pre-operativa de analgésicos, Además de discusión de los métodos y conductas para el control del dolor y la
ansiedad disponibles.
3.
Deberá brindarse educación apropiada a la familia del paciente respecto a sus rol en lograr el confort, reporte del
dolor y el uso apropiado de los métodos recomendados de anestesia.
4.
En la medida de lo posible la analgesia seguirá un régimen terapéutico multimodal (Administrar dos analgésicos
que actúan por diferentes mecanismos). Deberá incluir un AINE o acetaminofen en forma horaria (a menos que
este contraindicado) para el manejo del dolor.
5.
Al escoger un analgésico se debe tomar en cuenta el tipo de dolor experimentado por el paciente de acuerdo al
la tabla siguiente.
Tabla II. Tratamiento por tipo de dolor
Tipo de dolor
Nociceptivo
Tratamiento
Somático
Visceral
AINEs
Opiodes
✔
✔
✔
✔
✗
✗
Antiespasmódicos
✗
✗
✗
✔
✗
✔
✗
✔
✔
Neuromoduladores
Otros
VI.




VII.


Neuropático
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
La terapia debe ser individualizada de acuerdo a la intensidad del dolor y los factores tratados previamente.
DOLOR LEVE (EVA 1 a 3): el dolor con características de baja intensidad puede ser tratado satisfactoriamente
únicamente con analgésicos no opioides del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos.
DOLOR MODERADO (EVA 4 a 7): el dolor con características de intensidad media puede ser tratado
satisfactoriamente con analgésicos opioides con efecto techo en bolo (Tramadol, Codeína/Acetaminofen
Meperidina) o en infusión continua, generalmente en combinación con analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos (AINES).
DOLOR SEVERO (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser manejado con opioides potentes (morfina y citrato de
fentanilo) en infusión continua y técnicas de anestesia regional.
Un esquema analgésico que sólo contemple la indicación “por razón necesaria” (PRN) debe ser evitado.
CONSIDERACIONES ESPECIALES.
No se recomienda el manejo con AINES que exceda a los cinco días tratamiento.
No deben utilizarse de forma conjunta dos medicamentos con el mismo mecanismo de acción: no combinar dos
antiinflamatorios no esteroideos, dos opiáceos o un antiinflamatorio no esteroideo con uno esteroideo.
Página 30


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


La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección después de la cirugía, siendo conveniente para la
administración en bolos o infusión continua (incluyendo Analgesia Controlada por el paciente).
Las inyecciones intramusculares o subcutáneas repetidas pueden causar dolor y trauma innecesario a los
pacientes.
Las vías rectal, sublingual, intramuscular, subcutánea u otras, sólo serán empleadas cuando el acceso
intravenoso sea problemático.
La administración oral se establecerá en cuanto el paciente la tolere.
Para el manejo del dolor intraoperatorio ver Guía Clínica de manejo de la anestesia general.
El uso de Dipirona oral o inyectada no se recomienda pues este medicamento fue retirado del mercado por la
FDA desde junio de 1977, debido a la presentación de casos de agranulosistosis potencialmente fatal y la
disponibilidad de medicamentos alternativos más seguros. De hecho su uso esta prohibido en los países con
farmacoterapia moderna.
VIII.
TÉCNICAS PERIOPERATIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR
Estas modalidades terapéuticas pueden utilizarse como alternativa a lo métodos tradicionales parenterales
después de una cuidadosa consideración de los riesgos individuales. Existen tres técnicas principales:
A. Analgesia epidural o intratecal con opiodes.
B. Analgesia regional incluyendo bloqueos intercostales, de plexos, infiltración local de incisiones.
C. Analgesia controlada por el paciente con opiodes sistémicos.
En la Analgesia Regional se puede emplear en dosis única o mediante catéteres con técnicas de infusión
continua. Los principales medicamentos recomendados por los expertos para estas vías son fentanilo, morfina,
lidocaína y bupivacaína.
Protocolo de dolor postoperatorio: Leve, Moderado y Severo.

DOLOR LEVE
BUPIVACAÍNA: Infiltración local (pre y post operatorio a criterio del especialista)


DICLOFENACO
Dosis: Por infusión intravenosa, 75 mg repetir si es necesario después de 4–6 horas máximo. 2 días.
Prevención de dolor postoperativo, inicialmente después de cirugía 25–50 mg a lo largo de 15–60 minutos luego
5 mg/hora por max. 2 días.
Presentación: DICLOFENACO (sódico) 25 mg/ml, solución inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml.
Cantidad a prescribir: Según necesidad.


DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL)
Presentacion ampollas 50 mg en 2 ml
Aplicar una ampolla antes de entregar paciente en recuperacion


DOLOR MODERADO
BUPIVACAÍNA: Infiltración local
DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL) 50 mg al final acto quirúrgico iv lento


TRAMADOL 50mg/ ampolla
Dosis 50-100mg c/12 horas
Vía de administración IM. Duración de tratamiento 1 día




MEPERIDINA Ó MORFINA
Dosis Meperidina: 50- 100mg c/12 horas
Dosis Morfina: 0.1 mg /Kg dosis cada 4-6 hrs.
Vía de administración IM ó IV
Duración de tratamiento 1 día
DOLOR INTENSO
BUPIVACAÍNA: Infiltración local
Página 31
DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL) 50 mg iv lenta


TRAMADOL 100mg/ ampolla
Dosis 50-100mg c/12 horas
Vía de administración IM. Duración de tratamiento 1 día
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


MEPERIDINA Ó MORFINA
Dosis Meperina: 50- 100mg c/12 horas
Dosis Morfina: 0.1 mg /Kg dosis cada 4-6 hrs.
Vía de administración IM ó IV
Duración de tratamiento 1 día

ANALGESIA EPIDURAL CON CATÉTER
Para cirugía abdominal y torácica. Mejora la ventilación y la movilización del paciente.
Analgesia Superior (bomba de infusión)
FENTANILO 100-200microgramos + BUPIVACAÍNA 0.1% (50mg en 50 cc CLNA. Infusión 0.1 mg/kg/hora.
Dosis de carga 0.25-0.5 ml/kg)
MORFINA 0.1 mg/kg + BUPIVACAÍNA 0.1% (50mg disueltos en 50 cc CLNA). Dosis 0.1 – 0.2 ml/Kg/hora. No
sobrepasar 0.1 mg/Kg/Hora




OPIOIDES IV
MORFINA 0.05ml/kg/50ml. Dosis 20mcg/Kg/hora a pasar 2ml/hora
FENTANILO 5mcg/Kg/hora a pasar 2 ml/hora diluir en 50 ml.
TRAMADOL 1-2mg/kg bolo.
FARMACOLOGÍA E INTERACCIONES
Presentación
Dosis Adulto
Diclofenaco
Amp 75 mg/3ml
Comp. 50 mg
75mg
Intervalo
dosis
c/12 h
Meperidina
Dexketoprofeno
(trometamol)
Amp. 100mg/2ml
Amp. 50 mg 2ml
50mg
75- 100 mg
5omg
c/8 h
c/4-6 h
c/8 h
Cloruro de Morfina
Amp. 20mg/1ml
Diclofenaco
Meperidina
Cloruro de Morfina
Dexketoprofeno
(trometamol)
Efectos Indeseables
Intolerancia Gástrica
Inhibe
la
función
plaquetaria
Estreñimiento
Nauseas y vómitos
Retención Urinaria
Prurito
Depresión respiratoria
Nauseas
Depresión respiratoria
Estreñimiento
Retención Urinaria
Intolerancia Gástrica
Inhibe
la
función
plaquetaria
entre
Dosis
diaria
200 mg.
máxima
150 mg.
c/4 h
Precauciones
Controlar la función
renal
Valorar el estado de la
coagulación
Atención
con
las
interacciones
Ajustar dosificación a la
edad y patología
Contraindicaciones
Alergia conocida al fármaco
Antecedentes
de
patología
gástrica
Asociado con fármacos
depresores del SNC,
ajuste de dosis de
acuerdo a edad y
patología asociada
Valorar en caso de
Asma o EPOC
Disminuir dosis en
Insuf. renal
Depresión Respiratoria
Alergia Aguda al fármaco
Patología gástrica
Interacciones con
Página 32
Diclofenaco
Acenocumarol, acido alendronico, inhibidores de la angiotensina, A.A.S., Betabloqueantes,
bloqueadores de los canales de calcio, colestiramina, colestipol, ciclofosfamida, digoxina,
ketorolaco, litio, heparinas de bajo peso molecular, metrotexato, Ofloxacina, omeprazol,
diuréticos, sulfonilureas, tiazidas, bifosfonatos, warfarina
Meperidina
Cimetidina, Isoniacida,
moclobemida, Naltrexona, anticonceptivos orales, pargilina,
fenotiacidas, fenitoína, procarbazina, ranitidina, selegilina, tramadol, tranilcipromina
Dexketoprofeno
(trometamol)
Acenocumarol, acido alendronico, inhibidores de la angiotensina, A.A.S., Betabloqueantes,
bloqueadores de los canales de calcio,, colestiramina, colestipol, ciclofosfamida, digoxina,
ketorolaco, litio, heparinas de bajo peso molecular, metrotexato, ofloxacina, omeprazol,
diuréticos, sulfonilureas, tiazidas, bifosfonatos, warfarina, cimetidina, flouoxetina,
ketorolaco, metformina, metocloparamida, ranitidina, rifampicina, sevofluorano, tramadol,
quinolonas
Morfina
Cimetidina, Fluoxetina, Ketorolaco, Metformina, Metoclopramida, Ranitidina, Rifampicina,
Sevofluorano, Tramadol, Quinolonas
IX.
RECOMENDACIONES AL ALTA
El entrenamiento del paciente y la familia para la evaluación del dolor perioperatorio, facilita la administración,
dosificación y apego al esquema analgésico para lograr el bienestar del paciente.
Después del alta el paciente debe identificar el dolor y efectos adversos, y seguir instrucciones otorgadas
previamente a su egreso mediante un formato escrito que especifique la prescripción analgésica, y manejo de
efectos adversos, así como apoyo telefónico o mediante el servicio de urgencias.
X.
Dra. Francis Echeverria
Fecha de Elaboración: Agosto 2007 y Revisión Noviembre 20007
Revision guía Dr. Carlos Umana julio 2011
XI.
BIBLIOGRAFÍA
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Anestesiología Vol. 29. Supl. 1, pp S204-S206, Abril-Junio 2006.
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7. British National Formulary “Opioid analgesics, Morphine, Tramadol,” BNF ed 53; 2007
8. British National Formulary “Non-Opioid analgesics Diclofecnac, Ketorolac” BNF ed 53; 2007
9. Clinical Pharmacology “Diclofecnac, Ketorolac, Morphine, Tramadol, Codin+ Paracetamol” Clinical Pharmacology
april 2007.
10. Federal Register / “Dipyrone Withdrawn” Rules and Regulations / Vol. 64, No. 44 / Monday, March 8, 1999.
11. Mihajlovi G “Recall of metamizole from the market in countries with modern pharmacotherapy” Srp Arh Celok
Lek. 1996; 124(1-2):44-6.
Página 33
GUlA CLINICA MANEJO PERIOPERATORIO DEL
PACIENTE DIABETICO
I.
DEFINICION
La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia
de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo
daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, sistema nervioso
periférico, corazón y vasos sanguíneos. (1)
II.
OBJETIVOS
Régimen No estricto
Evitar y efectuar un diagnóstico en forma temprana y tratamiento de las emergencias en los pacientes con
situaciones de urgencia como ser:



Prevenir crisis de hipo-hiperglucemia.
Prevenir hiperosmolaridad.
Prevenir cetoacidosis diabética.
Régimen Estricto
Objetivo: mantener la glicemia entre 79-200 mg/dl para mejorar la cicatrización. Prevenir las infecciones, mejorar
el pronóstico neurológico. (2)
III.
TIEMPO DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIO:
Excepto en aquellos casos en los que está justificada una intervención ambulatoria, el paciente deberá de
ingresar como mínimo un día anterior a la operación.
Para limitar el ayuno preoperatorio, conviene programar la intervención para primera hora de la mañana.
Un ayuno prolongado conlleva un riesgo de hipercetonemia y de aumento de los grasos libres, que pueden
incrementar el peligro de arritmias ventriculares durante la inducción anestésica por lo que debe ser en un
tiempo entre ocho y doce horas.
Si los pacientes reciben METFORMINA, está se suspende 48 horas.
Antes.
Si reciben GLIBENCLAMIDA, se suspende 24 horas antes.
El resto de los hipoglucemiantes orales o la INPH se mantienen hasta el ayuno del preoperatorio. (3)
IV.


V.


VI.


EVALUACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO
HbAlc es un indicador de control, es decir de los últimos de tres meses. Si la HbAlc está por encima de 9%, el
control es deficiente y debe de ser evaluado por el endocrinólogo previo a una cirugía mayor electiva. Si más del
12%, se debe considerar mejorar el control antes de la cirugía y deben ser estabilizados con insulina antes de la
cirugía y deben ser estabilizados con insulina antes de la operación.( 4)
Evaluación cardiológico: ECG y placa de tórax.
SERÁN CLASIFICADOS SEGÚN LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:
Diabetes Mellitus: Bien controlado, ASA II, glucemia preoperatoria normal, hemoglobina glicosilada normal
(<8.1 g%), con pocas secuelas a órganos terminales, programado para cirugía que no vaya a dar grandes
cambios hemodinámicos.
No bien controlado, ASA II-IV, hemoglobina glicosilada > 8.1 g% (dato más fiel que la glucemia actual), con
secuelas a órganos terminales y que será sometido a cirugía de urgencia o que vaya a provocar grandes
cambios hemodinámicos que aumenten la resistencia a la insulina.(5)
PREMEDICACION ANESTÉSICA:
Uso de benzodiacepinas preferencia MIDAZOLAM.
Uso de METOCLOPRAMIDA Y BLOQUEADOR H2 , solo si existe éxtasis gástrica con riesgo de aspiración
durante la inducción, el anestesiólogo debe exigir un período de ayuno más prolongado, practicar un
lavado/vaciado gástrico preoperatorio.(7)
Página 34
VII.





TIPO DE ANESTESIA:
General o Regional
Basándose en estudios llevados a cabo con sujetos sanos se han extrapolado las siguientes ventajas
perioperatorias de la anestesia regional (epidural o subdural), para los diabéticos:
Bloquea la secreción de catecolaminas independientemente del nivel metamérico anestesiado;
Previene la elevación de la glucemia y de los cuerpos cetónicos inhibiendo la glucogénesis hepática mediante el
bloqueo de las eferencias esplácnicas, hacia la médula suprarrenal y el hígado, esta prevención de la
hiperglucemia se produce incluso cuando el nivel de analgesia se sitúa por debajo de D10.(8)
En el período postoperatorio, el mantenimiento de la analgesia epidural probablemente permite prolongar la
inhibición de la reacción endocrinometabólica durante los días posteriores a la intervención.
Los inconvenientes de la anestesia regional, en los diabéticos, se deben fundamentalmente a la posible
existencia de una disautonomía diabética, que es imperativo descartar ya que, si no se toman las precauciones
debidas (en especial la monitorización y el llenado capilar), se corre grave riesgo de accidentes
cardiorespiratorios
La elección de la técnica anestésica, depende de la costumbre, del mejor conocimiento de una u otra técnica, de
la necesidad de analgesia postoperatoria y de la existencia de una disautonomía autonómica (9)
VIII.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Hemograma completo, química sanguínea con pruebas de función renal, glicemia, placa de torax, ECG,
valoración cardiológica (10)
IX.
MONITOREO TRANSOPERATORIO:
Frecuencia cardiaca con monitoreo de ECG, presión arterial no invasiva e invasiva dependiendo del tipo de
cirugía que se complementaria con línea arterial y con PVC, saturación parcial de oxigeno, capnografia y
temperatura.
X.


MANEJO TRANSOPERATORIO DE LÍQUIDOS EN EL CONTROL DE RÉGIMEN NO ESTRICTO:
El día previo a la cirugía paciente en ayunas antes de la media noche
A las 6 am el día de la cirugía administración de líquidos IV con soluciones de Dw al 5% a 125 ml/h en paciente
de 70 kg.
Luego de lo anterior administrar la mitad de la dosis matinal de la insulina habitual vía SC.
Continuar la administración de soluciones de Dw al 5% durante el transoperatorio al menos 125 mil/ kg/h para un
paciente de peso corporal de 70 kg.
En la Unidad de cuidados postanestesicos continuar con el monitoreo de la glicemia.(11)



XI.





XII.
MANEJO TRANSOPERATORIO DE LÍQUIDOS EN EL CONTROL DE RÉGIMEN ESTRICTO:
Unir en sistema en "y" 50 unidades de Insulina regular en 250 ml de NACL al 0.9% en bomba de infusión.
Fijar la velocidad de infusión así: Insulina U/H: Glucosa plasmática/150dl.(si usa esteroides el denominador es
100)
Toma de glicemia cada 4 horas y ajustar para mantener niveles de 100-200 mg/dl.
En el transoperatorio control de líquidos y electrólitos sin soluciones con dextrosa.
Determinar la glicemia al iniciar y cada 1 ó 2 horas durante las 24 horas restantes.(8)
MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA EN EL TRANSOPERATORIO:
Se define comúnmente como una glucosa < 50 mg/dl en adultos y < 40 mg/dl en niños que puede ser difícil,
pues pueden estar enmascarados a causa de los anestésicos, analgésicos, sedantes y medicamentos
simpaticolíticos; además de que también se pueden enmascarar en los pacientes con una neuropatía diabética
El tratamiento inicial en los adultos consiste de 50 ml de glucosa al 50% (25 gr). Cada ml de D50% deberá
aumentar la glucosa aproximadamente 2 mg/dl en un adulto de 70 kg. Bolos adicionales de D50% o una infusión
de glucosa al 5-10%, se requerirán para tratar pacientes con hipoglicemias severas y para prevenir recaídas.(12)
XIII.




MANEJO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS:
Reducir al mínimo la hipoglicemia postoperatoria.
Conviene practicar un ECG diario para detectar la posible aparición de alteraciones del ritmo cardíaco y de
infarto al miocardio indoloro.
Debido a la retención urinaria, generalmente indolora y que puede originar una infección urinaria se sugiere el
EGO en el postoperatorio que es la complicación postoperatoria más frecuente.
Vigilar al paciente función respiratoria y cardiaca por lo menos de 12 a 24 horas luego de la cirugía en pacientes
con Neuropatía Autonómica por la hipoxia y la susceptibilidad a los depresores.
Página 35

XIV.
Para el manejo de la analgesia no está contraindicado ningún medicamento siempre y cuando el paciente tenga
un adecuado perfil renal establecido en el postoperatorio.(6)
Fecha de Elaboración 2011
XV.
1.
Bibliografía
Arteaga A Maiz A, Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y Enfermedades Metabólicas. Depto. Nutrición,
Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. 2007.
2. Brennan G, L Walton, Voigt Tayside Artículo 21 Directrices para el manejo perioperatorio de pacientes con
diabetes (Enero de 2008).
3. Angelini G. Ketzler JT, Cousin DB. Perioperative Care of the Diabetic. ASA Refresher Courses in Anesthesiology
2009; 29: 1-9 (general overview).
4. Harrison"s. Principles of internal medicine. 14 th. ed. Philadelphia; Mc-Graw Hill, inc. 2004, vol 2 1883.
5. Angelini G. Ketzler JT, Cousin DB. Perioperative Care of the Diabetic. ASA Refresher Courses in Anesthesiology
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7. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA Estimated Benefits of Glycemic Control in Microvascular Complications in Type 2
Diabetes. Ann Intern Med 2007; 127:788-794.
8. Ammon JR. Perioperative management of the diabetic patient. Annual refresher course lectures. American
Society of Anesthesiologists, Annual meeting, 2007.
9. Pezzarosa A Perioperayive management of Diabetes Mellitus. 2008; 11(1): 52¬58.
10. Bowen DJ. Perioperative management of insulin-dependent patient.Anesthesia 2002; 37: 852-55.
11. Roizen M. Perioperative management of the diabetic patient. ASA refresher courses 1995; 412: 1-6.
12. Brussell 1. Anesthesia and Diabetes Mellitus. Anesthesist 1994; 43(5);333-4.
Página 36
GUIAS CLINICAS DE MANEJO
PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON
HIPERTENSION ARTERIAL
I.


II.





III.




DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL
Es una condición médica caracterizada por un incremento de las cifras de presión arterial por encima de
140/90mmHg.
Además es la condición morbosa más frecuente en la práctica médica, causa de morbimortalidad en paciente
quirúrgico.
Además causa de suspensión operatoria muy frecuente
Presión Arterial Sistólica
Presión arterial diastólica
Clasificación
(mmHg)
(mmHg)
Normal
< 120
< 80
Pre-Hipertensión
120-139
80-89
Hipertensión estadio 1
140-159
90-99
Hipertensión estadio 2
>160
>100
OBJETIVOS:
Garantizar la atención perioperatoria especializada a pacientes hipertensos tributarios de cirugía electiva
Identificar los pacientes" hiperractores" o hipertensos eventuales que requieran de intervención quirúrgica
electiva
Evitar suspensiones de operaciones en pacientes hipertensos conocidos o sospechosos.
Aplicar el tratamiento adecuado a cada caso estudiado
Crear una base de datos que permita desarrollar investigaciones en el campo de la hipertensión perioperatoria
PRINCIPIOS:
Esta guía clínica tiene como objetivo identificar las particularidades del preoperatorio así como la conducta
anestésica intraoperatoria y condiciones del postoperatorio en el hipertenso candidato a un procedimiento
quirúrgico.
La tarea del medico tratante consistirá en:
Evaluar cautelosamente a cada paciente candidato a cirugía
Anticipar las posibles complicaciones y contar con los medicamentos necesarios para el manejo de estas.
Informar al paciente de la comorbilidad
Tratar y monitorear en forma optima a cada paciente.
IV.
TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA:
La evaluación preanestesica se realizara previo al día de la cirugía para cualquier procedimiento quirúrgico que
requiera manejo anestésico.
V.
EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO:
El Riesgo Quirúrgico se puede definir como la posibilidad de presentarse una complicación, un evento adverso, e
incluso un desenlace fatal, durante un determinado acto operatorio.
Página 37
El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio mediato es evitar estas complicaciones en la medida
posible.
Los pacientes hipertensos mal controlados tienen un riesgo quirúrgico mayor.
No hay una escala específica para cuantificar el riesgo en paciente hipertenso, pero tanto la escala de golman,
como la de destki, son de significativa importancia
Clase
Puntuación Total
Ninguno
complicaciones
menores
Clase I
0-5
Clase 11
o
Complicaciones
mayores
Muerte cardíaca
99%
0,7%
0,2%
6-12
93%
5%
2%
Clase III
13-25
86%
11%
2%
Clase IV
>26
22%
22%
56%
Factores que incrementan el riesgo del paciente
hipertenso





VI.






VII.





Niveles
sistólicos
y
diastólicos
progresivamente altos.
Niveles de presión sanguínea constantemente
altos.
Características del paciente: avanzada edad,
sexo masculino, raza negra.
Evidencia de daño orgánico: corazón, cerebro,
riñón.
Concomitantes factores de riesgo: fumar,
hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
PREPARACION PARA LA CIRUGIA:
La valoración preanestesica, es de vital importancia en estos pacientes
Los objetivos de la visita preoperatoria son:
Lograr cifras de presión arterial dentro de valores, así como realizar una valoración integral del paciente,
identificar si el paciente es:
o Hipertenso esencial (80-90%)
o Hipertenso secundario
Valorar daño parenquimatoso, alteraciones organico-funcionales, o mal control de la presión arterial
Examen físico: medir la presión arterial, presencia de soplos, edemas, arritmias.
Evaluar el tratamiento antihipertensivo
Todos los fármacos deben continuarse el día de la cirugía (diurético, B-BLOQUEANTES, antagonistas del calcio,
IECA, ARA II )
La estabilidad circulatoria es uno de los principales objetivos del manejo preoperatorio en pacientes de
alto riesgo, dentro de esta categoría se encuentran los pacientes hipertensos.
LABORATORIOS PREOPERATORIOS y EVALUACIONES PREOPERATORIO.
Valoración cardiológica: ECG, rayos x torax,
Hemograma: hemoglobina, hematocrito
Química sanguínea: glucosa, creatinina, BUN, sodio, potasio.
Exámenes complementarios, si el paciente tiene otras patologías agregadas.
Ecocardiograma
Página 38
VIII.
RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE y DEL ESPECIALISTA:
Deber del medico anestesiólogo dar a conocer al equipo quirúrgico el diagnostico de la enfermedad agregada en
este caso la hipertensión, su severidad, y la urgencia de operar al paciente a pesar de estar o no controlado de
su hipertensión.
Además informar al paciente la comorbilidad agregada por su patología de base.
Evaluar el riesgo anestésico del paciente y responsable de la medicación durante el acto quirúrgico
Determinar en conjunto con el cirujano si el paciente debe o no ser operado en base a sus niveles de presión
arteria" y la emergencia o no de dicha cirugía.
IX.


X.





XI.










XII.
INTRAOPERATORIO:
IMPORTANTE RECORDAR:
La selección de la técnica anestésica y las drogas anestésicas a utilizar dependerá del tipo de cirugía
La elección de las drogas no es lo importante, sino mantener una adecuada estabilidad hemodinámica en el
paciente.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HIPERTENSION ARTERIAL:
Recordar que los pacientes hipertensos son susceptibles de importantes complicaciones, entre ellas las más
frecuentes y temidas son:
Edema agudo de pulmón
Insuficiencia cardiaca
Infarto agudo de miocardio
Accidentes cerebrovasculares
Insuficiencia renal aguda.
ES DE VITAL IMPORTANCIA EN EL INTRAOPERATORIO:
Mantener un control estricto sobre fluctuaciones de la presión arterial y la frecuencia cardiaca
Preservar el flujo sanguíneo hacia órganos vitales
Detectar las posibles complicaciones antes mencionadas
Uso de ansiolíticos
Calculo adecuado de líquidos en estos pacientes
Evitar la hipotensión
Mantener a estos pacientes en un plano anestésico óptimo.
NO reducción de mas del 20% de la presión inicial
NO PA SISTOLlCA mayor de 110 mmhg
NO PAM >110 MMHG.
MANEJO CON ANTIHIPERTENSIVOS INTRAVENOSOS EN CASO DE SER NECESARIO:

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA ECA
El uso de los inhibidores de la ECA, se ha convertido en una práctica frecuente para el control de la HTA en
nuestro medio.
Estos agentes producen una excelente vasodilatación arterial y se han convertido en el tratamiento de elección
en la HTA al producir una adecuada reducción de la poscarga.
Este grupo de fármacos por lo tanto reduce la presión arterial, produce vasodilatación y aumenta el gasto
cardíaco.

ENALAPRILATO:
o Produce disminución de la PA A los 15 minutos,
o Su efecto puede durar hasta 60 minutos
o Dosis: bolo inicial de 1.25 rng
o Evaluar cada 15 min, repetir dosis
o Máximo de tres dosis

FÁRMACOS Β-BLOQUEADORES
Página 39
Los medicamentos β-bloqueadores se utilizan ampliamente en el tratamiento de la HTA con excelentes
resultados, La bradicardia sinusal asintomática que producen incluso con una frecuencia cardíaca mayor de 40,
no es peligrosa.

LABETALOL:
Los efectos de esta droga comienzan cinco minutos después de su administración, y sus efectos permanecen al
menos cuatro a seis horas. La rápida disminución de la presión arterial es el resultado de la disminución de las
resistencias vasculares periféricas y a una ligera caída del gasto cardíaco. Una vez que se ha iniciado el
tratamiento parenteral
Un protocolo de administración razonable es:
o Dar un bolo intravenoso inicial de 0.25 mg/Kg.
o Seguido de bolos mayores (0.5 mg/Kg.) cada 15 minutos hasta que la presión arterial se controle
o Hasta que se haya administrado una dosis total de 3.25 mg/Kg.
Agentes Antihipertensivos para
el tratamiento
de las Crisis Hipertesiva
Nitroprusiato 0.5-10 mcg/Kg/min
Labetalol 20 mg bolos, 2 mg/min
(max. 300 g/día)
Enalaprilato 1.25mg
Nitroglicerina
5
mcg/min
aumentando 5 mcg-10mcg cada
3-5 min si es
XIII.
XIV.


XV.



POSOPERATORIO:
OBJETIVOS:
Los objetivos de esta etapa están dados a evitar las fluctuaciones de presión arterial, frecuencia cardiaca, y
catecolaminas.
Para ello se deben:
Evitar las fluctuaciones importantes de la PA, Y FC, relacionadas con el dolor, despertar, escalofríos, obstrucción
de la vía aérea, hipoxemia, hipercapnia, cambios en el volumen circulante.
En este periodo es importante el monitoreo constante y estricto de la presión arterial.
CONCLUSION:
Es importante la correcta valoración preoperatoria del paciente hipertenso pues las cifras tensiónales afectan
órganos blancos que repercuten negativamente tanto para el paciente como con la anestesia general.
Es de vital importancia la medicación antihipertensiva hasta la mañana de la cirugía.
No olvidar el seguimiento posoperatorio en estos pacientes por parte del anestesiólogo.
XVI.
XVII.
BIBLlOGRAFIA:
American Collegue of Cardiology/ American Heart Association. Executive Summary of the ACC/ AHA Task Force
Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for noncardiac surgery. Anesth Analg 82:85460,2007
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Kannel WB, Dawbwer TR: Hypertensive cardiovascular disease: The Framingham study. In Onesti G, Kim KE,
Maya JH (eds): Hypertension: Mechanisms and management. New York, Grune & Stratton, 2003
De la parte perez, manejo anestésico de la hipertensión, 2008
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European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertens , 2003, 21:1011
Paladino M A, Paladino M, Scheffelaar Klotz S A. El paciente hipertenso y la anestesia. Anesth Analg Reanim
2003; 18(1).
Pozo U del, Llorenz M, Pérez G. Hipertensión arterial y perioperatorio. Acta Méd 1997; 7(1):161-6.
Sladen R. Perioperative Hypertension: What's New and What's Useful? IARS 2002. Review Course Lectures.
Supplement to Anesthesia and Analgesia.
Ram CVS: Current Concepts in the Diagnosis and Management of Hypertensive Urgencies and Emergencies.
Keío J Med 1990;39(4):225-236.
Página 41
GUlA CLINICA MANEJO PERIOPERATORIO DEL
PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
I.
DEFINICION DE INSUFICIENCIA RENAL
La Insuficiencia Renal Crónica T corresponde a la situación clínica derivada de la pérdida de función renal
permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por múltiples etiologías, tanto de carácter
congénito y/o hereditario como adquiridas.
En su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y Ecografía que demuestre daño parenquimatoso, requiere
tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante
II.
ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ETAPA
DESCRIPCION
Filtración Glomerular
(FG)ml/min.
1
Daño ( ej: Proteinuria)
>90
2
Leve disminución de la Filtración Glomerular
Moderada disminución de la Filtración
3
Glomerular
30-59
4
Severa disminución de la Filtración Glomerular
15-29
5
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
< 15 ó diálisis.
III.
OBJETIVO GENERAL
Establecer un instrumento estandarizado en la evaluación preoperatoria del paciente con insuficiencia renal
crónica que va a ser sometido a procedimientos quirúrgicos en el Instituto Hondureño de Seguridad Social.
IV.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Conocer manejo integral en la atención del paciente con insuficiencia renal crónica.
Establecer un instrumento en la evaluación y manejo preoperatorio de los pacientes con insuficiencia renal
crónica que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos.
Estandarizar los exámenes de laboratorio que serán utilizados en la evaluación preoperatoria de los pacientes
que serán intervenidos quirúrgicamente.
Consensuar el manejo anestésico que deberá darse a los pacientes con insuficiencia renal crónica que serán
sometidos a procedimientos quirúrgicos




V.




PRINCIPIOS:
Esta guía clínica tiene como objetivo identificar las particularidades del preoperatorio así como la conducta
anestésica intraoperatoria y condiciones del postoperatorio en el paciente con insuficiencia renal crónica
candidato a un procedimiento quirúrgico.
La tarea del medico tratante consistirá en:
Evaluar cautelosamente a cada paciente candidato a cirugía
Anticipar las posibles complicaciones y contar con los medicamentos necesarios para el manejo de estas
Informar al paciente de la comorbilidad
Tratar y monitorear en forma optima a cada paciente.
VI.
TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA:
La evaluación preanestesica se realizara previo al dia de la cirugía para cualquier procedimiento quirúrgico que
requiera manejo anestésico.
VII.
EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO:
Página 42



VIII.




IX.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
El riesgo quirúrgico se puede definir como la posibilidad de presentarse una complicación, un evento adverso, e
incluso un desenlace fatal, durante un determinado acto operatorio.
El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio mediato es evitar estas complicaciones en la medida
posible.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica mal controlados tienen un riesgo quirúrgico mayor.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La Insuficiencia Renal Crónica Terminal es un problema de salud pública mundial, con una incidencia y
prevalencia crecientes, pronóstico pobre y alto costo.
En USA la prevalencia de IRCT es de 1.131 pacientes por millón de población y la incidencia es de 296 nuevos
pacientes por año por millón de población (pmp). En los menores de 18 años la incidencia de Insuficiencia Renal
Crónica (IRC) es de 8,3 pmp menores de 18 años
Las etiologías en adultos de IRCT más frecuentes son:
Diabetes I y II: 30.4 %
Hipertensión arterial: 11.4 %
Glomérulonefritis crónica: 10.2 %
Desconocida: 24.4 % (diagnóstico en etapa terminal)
PREPARACION PARA LA CIRUGIA:
La valoración preanestesica, es de vital importancia en estos pacientes.
LOS OBJETIVOS DE LA VISITA PREOPERATORIA SON:
Monitoreo y manejo de la Anemia
Tratamiento de Déficit de hierro
Monitoreo y tratamiento de Hipertensión Arterial
Monitoreo y manejo de acidosis metabólica
Monitoreo y corrección de calcio, Fósforo y paratohormona inmunoreactiva, potasio
Tratamiento de Hiperparatiroidismo e Hiperfosfatemia
Recomendaciones por Dislipidemia
Preservación de acceso vascular
En resumen Valorar daño parenquimatoso, alteraciones organico-funcionales, o mal control de la insuficiencia
renal
X.
LABORATORIOS PREOPERATORIOS y EVALUACIONES PREOPERATORIO.
Valoración cardiológica: ECG, rayos x torax,
Hemograma: hemoglobina, hematocrito
Química sanguínea: glucosa, creatinina, BUN, sodio, potasio.
El mejor índice para evaluar la función renal es la estimación del filtrado glomerular.
Exámenes complementarios, si el paciente tiene otras patologías agregadas.
Electrocardiograma.
XI.
RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE Y DEL ESPECIALISTA:
Deber del medico anestesiólogo dar a conocer al equipo quirúrgico el grado de severidad de la insuficiencia
renal, y la urgencia de operar al paciente aunque no este controlado en caso de una emergencia.
Se deberá tener el consentimiento informado, firmado por el paciente y/o representante legal. Habiéndosele
explicado las complicaciones que podrían llevar el acto anestésico quirúrgico, ventajas y desventajas.
Realizar un adecuado plan anestésico en coordinación con el cirujano. Individualizando cada caso.









XII.





INTRAOPERATORIO:
Monitorización
La monitorización para los pacientes con insuficiencia renal incluye los estándares del ASA (American Society of
Anesthesiologists)
Electrocardiograma con 5 electrodos con derivación V5 modificada.
Presión arterial no invasiva
Oximetría de pulso.
Capnografía cuantitativa e idealmente
análisis de gases espirados.
Página 43











XIII.
Monitoreo continuo de temperatura.
Gasto urinario.
Presión venosa central.
Glicemia.
Electrolitos y gases arteriales
Monitoreo del bloqueo neuromuscular.
El resto de la monitorización también va a ser en dependencia de las patologías asociadas de paciente y del
estado físico del mismo.
Se considerara durante la inducción anestésica
Volemia.
Última diálisis.
Co-morbilidad.
Farmacocinética de agentes inductores
Mantenimiento de la anestesia.
Se considerara adema s lo siguiente.
TIPO DE FÁRMACO
RECOMENDACIONES
EJEMPLOS
Unión a proteínas plasmáticas
Reducir la dosis 20-50%
Tiopental, , diazepam
Fármacos con eliminación renal
predominante
Disminuir o evitar las dosis de
mantenimiento en IRC
digoxina, cefalosporinas
aminoglucósido,
Fármacos independientes de la
función renal para su eliminación
La acumulación es improbable,pero
pueden esperarse respuestas
farmacodinámicas alteradas
atracurio, cisatracurio, ,
succinilcolina
Fármacos con dependencia parcial
de eliminación renal
Disminuir las dosis de
mantenimiento30-50% o titular el
efecto cuidadosamente
Pancuronio, , vecuronio
Fármacos con metabolitos activos
que se eliminan por vía renal




Puede observarse efecto prolongado
Pancuronio, vecuronio, midazolam
en pacientes con IRC. Se
diapezam, meperidina, morfina,
recomienda evitarlos o disminuir su
sevoflurano,
dosis
Además.
Adecuado volumen íntravascular
Uso de diuréticos.
Hipertensión/hipotensión intraoperatoria.
Manejo adecuado de líquidos.
XIV.
MANEJO POSTOPERATORIO
Aunque en la teoría se plantea que los pacientes con IRCT pueden presentar en el postoperatorio efecto
prolongado de la analgesia intraoperatoria, así como del efecto de los relajantes musculares, esto no es así en la
práctica diaria. La mayoría de los pacientes salen despiertos y extubados el quirófano.
XV.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Insuficiencia renal aguda
Fallo del injerto
Trombosis de la arteria renal
Hiperpotasemia




Página 44





Acidosis metabólica
Sobrecarga de volumen
Necrosis tubular aguda.
Complicaciones cardiovasculares: IMA,
Arritmias, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca
XVI.
CONCLUSIONES
EI Transplante Renal en la actualidad es un proceder bastante seguro para los pacientes en IRCT, desde el
punto de vista preanestésico es importante que el paciente se encuentre lo más compensado posible de los
efectos de la uremia sobre los diferentes órganos y sistemas como desde el punto de vista del medio interno.
Conocer la farmacocinética de los medicamentos a utilizar puede facilitar la recuperación del paciente más
precozmente
XVII.
XVIII.
BIBLLOGRAFIA
Adam J, Akehurst RL, Campbell M, & Claxton K 2002, Guidance on home compared with hospital
haemodialysis for patients with end-stage renal failure, NICE, London, Technology Appraisal No. 48. Ref ID: 2
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Bolton K, Culleton B, Harvey K, & et al. 2002, "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney.
Disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative "Am Jkidney.Dis,
vol 39, no.2 Suppl1, pp. Sl-246. Ref ID: 5
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primary care setting. Departament of Veterans Affairs (Washington. (DC). Ref ID: 10
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Guideline on shared decision-making in the appropriate initiation Of and withdrawal from dialysis.", J Am Soc
Nephrol, vol. 11, no. 7, pp. 1340-1342. Ref ID: 6
Kidney Disease Outcome Quality Initiative 2002, "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney Disease:
evaluation, Classification, and stratification."











Página 45
GUlA CLINICA DEL PACIENTE CON VIA AEREA
DIFICIL
I.
DEFINICIÓN:
Vía Aérea Difícil: Es la situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional
experimenta dificultad para la intubación después de tres intentos en condiciones óptimas y dificultad para
manejo de la vía aérea superior lo que ocurre aproximadamente ente el 0,1% de los casos (1).
Laringoscopia difícil: No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales con la laringoscopia
convencional (2).
Intubación difícil: Criterios de el asa: La intersección del tubo endotraqueal por laringoscopia convencional
requiere varios intentos (algunos grupos cuantifican en 3 los intentos de intubación traqueal o en periodo de
tiempo superior a 10 minutos para conseguir la intubación traqueal). (2).
II.
OBJETIVOS:
Evaluar al paciente previo a la cirugía para evidenciar dificultad del manejo de la vía aérea.
Protocolizar el abordaje de la vía aérea siguiendo los algoritmos de I ASA.
Protocolizar la colocación de todo el material necesario en un carro o armario móvil para el manejo de vía aérea
difícil.
III.
VALORACIÓN PREOPERATORIA:
Idealmente el paciente si no presenta ninguna patología debe de ingresarse un día antes de la cirugía para
previa evaluación por el anestesiólogo y su probable clasificación según la escala de vía aérea difícil (IDS). (3).



A. Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young:




Valora la visualización de estructuras anatómicas faríngeas y la lengua, con el paciente en posición sentada y la
boca completamente abierta. Tiene una sensibilidad reconocida de alrededor del 60%, especificidad del 70% Y
valor predicativo positivo de un 13%.
Clase I: Se visualiza paladar blando, las fauces, úvula y pilares anteriores y posteriores de las amígdalas.
Clase II: No se observan los pilares.
Clase III: Sólo se visualiza la úvula.
Clase IV: No se visualiza ninguna de las estructuras mencionadas
B. Escala de Patil-Aldreti o distancia tiromentoniana: Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides



(escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida y la boca cerrada.
Sensibilidad alrededor de 60%, especificidad de 65%, valor predictivo positivo de un 15%.
Clase l. Más de 6,5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad). (4).
Clase II. De 6 a 6,5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad).
Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy difícil o imposible).
C. Distancia esternomentoniana: Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio




esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Sensibilidad alrededor de un 80%,
especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%.
Clase l. Más de 13 cm.
Clase II. De 12 a 13 cm.
Clase III. De 11 a 12 cm.
Clase IV. Menos de 11 cm (5)
D. Distancia interincisivos: Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca




completamente abierta. Si el paciente presenta edentulia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior
a nivel de la línea media.
Clase I. Más de 3 cm.
Clase II. 2, 6 a 3 cm.
Clase III. De 2 a 2,5 cm.
Clase IV. Menos de 2 cm.
Página 46
E. Protrusión Mandibular: Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible, pasando los incisivos inferiores por



delante de los superiores. Sensibilidad alrededor de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%.
Clase l. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior.
Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma
altura.
Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior
(6)
F. Clasificación de Cormack-Lehane: Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la




IV.
laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.
Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad).
Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible).
Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales. Con
2 o más criterios debe de considerarse Vía Aérea difícil.(8)
Premedicacion Anestésica:
Uso importante de un antisialogogo que no traspase la barrera hematoencefalica tipo glicopirrolato a dosis de
0.004-0.008 previo a la cirugía.
Uso de antiemético en pacientes con historia de ERGE así como uso de bloqueador H2 ; 30 minutos previo a la
cirugía.
Dependiendo del tipo de intubación que se desea realizar ya sea despierto o dormido se decidirá el uso o no de
una benzodiacepina en su preferencia Midazolam.(9)
V.
Tipo de Monitoreo:
Dependerá de la patología asociada de cada paciente de no existir se sugiere un monitoreo
ASA standard (Saturación, ECG, NIBP, capnografia, frecuencia cardíaca)
VI.
Materiales:









Diferentes tipos y palas de laringoscopio
con pilas de repuesto
Piezas de Magill
Abrebocas
Cánulas oro-nasofaríngeas de diferente
tamaños
Bolsa autoinflable
Tubos endotraqueales de distintos tipos y
tamaño
Guías-fiadores
Mascarilla Laríngea clásica
Mascarilla Laríngea de intubación

Estiletes luminosos



Combitubo
Set de Cricotomia y traqueotomía
Set de intubación retrograda


Palillas
Detector de CO2 espirado



Bala de O2 con manurreductor
Lubricante
Sondas de aspiración
Página 47
VII.
ALGORITMOS
Tipo de Intubación
Algoritmo # 1
Intubaciòn despierto
Tecnica no invasiva
Éxito*
Fracaso
Otras
opciones
Tecnica invasiva*
Técnica
Invasica*
Anestesia general con
ventilación manual por
mascarilla laringea o
anestesia local o regional
Abandonar
Traqueostomia
percutánea o
quirúrgica,
cricotirotomia
*Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringe con CO2 espirado
Página 48
Paciente anestesiado,
intubación fallida,
ventilacion adecuada
Algoritmo # 2
Métodos alternativos
de intubacion
Fracaso tras
multiples
intentos
Éxito*
Despertar al
paciente
Acceso
invasivo
Cambiar palas laringoscopio, IOT a
traves de mascarilla larìngea, con
FBC, guias luminosas, IOT
retrograda, IOT a ciegas o uso de
Airtraq
Otras opciones
Anestesia general
con ventilacion
manual por
mascarilla larìngea
Página 49
Algoritmo # 3
Paciente anestesiado, intubación
fallida, ventilación inadecuada
Pedir ayuda
Acceso invasivo de
emergencia*
Acceso no invasivo
de emergencia
Broncoscopia rígida,
Combitubo, Ventilación con
jet transtraqueal, Airtraq
fallo
Éxito*
Despertar al
paciente
Otras opciones
Acceso
Anestesia general con
ventilacion manual
por mascarilla faciales
o laringea, Airtraq.
VIII.




POSTOPERATORIO:
Considerar las ventajas clínicas de una extubación despierto versus la extubación antes de retornar la
consciencia.
Evaluación general de los factores clínicos que quizás provoquen efectos adversos sobre la ventilación después
que el paciente ha sido extubado.
Formulación de un plan de trabajo en caso de que el paciente no sea capaz de mantener una adecuada
ventilación luego de ser extubado.
Considerar la utilización, por un corto período de tiempo, de un dispositivo que sirva de guía para realizar una
intubación expedita.
Este tipo de dispositivo usualmente es insertado, a través de la luz del tubo endotraqueal, a la tráquea y antes de
proceder a la extubación. Dicho dispositivo puede ser rígido para facilitar la intubación y/o hueco para facilitar la
ventilación (7,8). Si la extubación de una vía aérea difícil se realiza sin seguir un plan definido y al momento de la
misma se presenta un cuadro de distress respiratorio, entonces lo más probable es que tanto la ventilación como
la re intubación se dificulte en el mejor de los casos o se haga imposible en el peor de los mismos
IX.
X.
BIBLIOGRAFÍA
Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of
the difficult airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98:126977.
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

Página 50








Nagler J, Bachur RG. Advanced airway management. Curr Opin Pediatr 2009;21 :299 305.
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Cuadrado del Rio, E. Predicción de la laringoscopía directa difícil. Rev. Col. Anest 2009; 22:45-52.
Página 51
GUIAS CLINICAS
DE
CIRUGIA GENERAL
Página 52
PROTOCOLO DE MANEJO DE COLECISTITIS
CRONICA
I.
CÓDIGO CIE-IO:
II.
CONCEPTO: Enfermedad de la Vesícula Biliar con la presencia o no de cálculos.
III.
DIAGNOSTICO:
Sintomática. Puede no tener historia de cólicos vesiculares ni dispepsia biliar o intolerancia a las grasas.
Dispepsia: puede presentarse como la llamada dispepsia biliar o intolerancia a la grasa, pero no es exclusiva de
esta enfermedad.
Cólico vesicular: paciente adulto con dolor cólico abdominal epigástrico y/o hipocondrio derecho, que suele
irradiarse ahombro derecho a repetición en relación a ingesta copiosa y/o rica engrasa. Generalmente requiere
tratamiento en emergencia.
IV.


LABORATORIAL Y DE GABINETE:
El diagnostico se hace mediante estudio ultrasonográfico abdominal
Para evaluar complicaciones:
Hemograma completo.
Pruebas de función hepática, TSGO, TSGP, Fosfatasa Alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa, Bilirrubinas en
sangre
V.





RIESGOS Y COMPLICACIONES:
Colecistitis aguda
Colecistitis Gangrenosa
Empiema Vesicular
Pancreatitis de origen Biliar
Colédoco litiasis
VI.
TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
Tratamiento del cólico abdominal por emergencia luego entra a la consulta externa para completar estudios y
manejo definitivo.
Indicaciones de ingesta de alimentos con bajo contenido en grasa y evitar ingesta copiosa que produzca
contracciones violentas de la vesícula biliar.
Revisión de aparatos y sistemas para detectar enfermedades asociadas o concomitantes y manejo de las
mismas.
Realizar perfil operatorio, estudio y tratamiento de factores de riesgo (en obesos insistir en la baja de peso)
riesgo quirúrgico y anestésico




TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
MEDICO:
En presencia de cólico vesicular administra EV o 1M un antiespasmódico, repetir según la evolución del
paciente.
VII.
1.
a)
b)
c)
d)
QUIRÚRGICO:
Para su manejo puede tomarse en cuenta:
Expectativa de vida mayor de 8 años y/o riesgo quirúrgico bajo;
Sin sospecha de colédoco litiasis, Colecistectomia Laparoscopica* en forma selectiva.
Con sospecha clínica de colédoco litiasis por antecedente de ictericia, pancreatitis y/o hallazgos
ultrasonograficos de dilatación de la vía biliar y litos menores de 5 mm o microlitasis se realiza Colangio
pancreatografia endoscópica retrograda(CPRE) diagnostica:
Si es negativa por colédoco litiasis se realiza Colecistectomia Laparoscopica* idealmente al día siguiente del
procedimiento.
Si hay colédoco litiasis se realiza Esfinterotomia y exploración de la vía biliar (EVB) endoscopicamente y
posteriormente Colecistectomia laparoscopica*.
Página 53
e)
Si no hay posibilidades de realizar CPRE se realiza Colecistectomia laparoscopica o convencional y
Colangiografia transcistica transoperatoria seguida de EVB laparoscopica o abierta según el entrenamiento del
cirujano.
* Según el entrenamiento del cirujano, sino se realiza colecistectomia abierta.
2.
a)
b)
c)
VIII.




Expectativa menor de 8 años o riesgo quirúrgico alto.
Se inicia tratamiento sintomático:
Si mejorase observa
Si se complica con colédoco litiasis, colecistitis aguda, colangitis o tiene síntomas recurrentes limitantes, en
cualquier caso se opera con cirugía convencional o laparoscopica.
ALTA POS-OPERATORIA.
Pacientes manejados en la Unidad de Cirugía Ambulatoria (UCA) : el mismo día al recuperarse de la anestesia.
Pacientes hospitalizados:
Colecistectomia Laparoscopica, 1 dia
Colecistectomia convencional 3 a 5 días
IX.




COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS:
Lesiones de la vía biliar.
Infecciones de herida quirúrgica
Sangrado y formación de hematomas intrabdominales
Coledocolitiasis residual
X.


FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS.
Mínimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 días y al mes.
Pacientes con esfinteroplastia o EVB control cada 6meses por 2 años
XI.



INCAPACIDAD.
Colecistectomia Laparoscópica de 10 a 21 días
Colecistectomia convencional 30 días
Pacientes con EVB de 21 a 45 días según sea el caso por cirugía laparoscopica o convencional y con la
presencia o no de complicaciones
Página 54
PROTOCOLO DE MANEJO DE ENFERMEDAD
PILONIDAL
I.
CÓDIGO CIE-IO:
II.
CONCEPTO:
Es una afección que se presenta en cualquier parte a lo largo del pliegue entre los glúteos, el cual va desde el
hueso en la parte inferior de la columna (sacro) hasta el ano.




La enfermedad pilonidal puede aparecer como:
Fistula
Seno
Quiste
Absceso
III.
DIAGNOSTICO:
Es raro que se presente sin que haya una infección previa. Aparece un absceso en la base de la columna que se
abre espontáneamente.
Al examen justo en la línea media, a. unos 5 cm. por encima casi siempre a uno u otro lado de la línea media se
ve otro orificio. Se puede palpar una zona indurada que une ambos orificios.
IV.


Hemograma completo en caso de absceso.
Los requeridos por el protocolo de evaluación preoperatorio en caso de programar cirugía.
V.
Abscesos a repetición
VI.
TRATAMIENTO:
El tratamiento quirurgico del absceso consiste en el drenaje y complementar con antibiotocos orales o
parenterales según la severidad del cuadro.



Posteriormente se programara la resección completa del seno pilonidal con las siguientes opciones:
Cierre primaria.
Marsupializacion
Cierre por segunda intención. ( Dejar la herida abierta para que granule de 6 a 8 semanas)
VII.
Pacientes manejados en la Unidad de Cirugía Ambulatoria (VCA) pueden ser egresados el mismo día (anestesia
general).
Pacientes hospitalizados al día siguiente de la cirugía
VIII.
Recidiva
IX.
Mínimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 días, al mes o hasta que
cicatrice completamente la herida quirúrgica
X.
INCAPACIDAD.
De 15 a 45 días según evolución
XI.
FECHA DE ELABORACIÓN
Enero del 2011
Modificada por el Dr. Erick Amaya
Página 55
PROTOCOLO DE MANEJO DE HEMORROIDES
I.
CÓDIGO CIE-IO:
II.
CONCEPTO:
Hemorroides internas:
Se originan de los 2/3 superiores del canal anal y tienen epitelio cilíndrico y son Varicosidades del plexo venoso
del canal anal y parte inferior del recto (plexo submucoso de la vena hemorroidal superior)
3 paquetes principales: 2 derechas (anterior y posterior) y 1 izquierda.
III.
1.
2.
3.
4.
SE CLASIFICAN EN CUATRO GRADOS:
Protruyen al esfuerzo sobre la luz del canal.
Protruyen y descienden por el canal al esfuerzo.
Permanecen prolapsadas, se introducen manualmente.
De larga evolución, tienen revestimiento cutáneo, no pueden ser reintegradas al canal.
IV.
DIAGNOSTICO:
Síntomas:
Hemorragia: al evacuar gotas, estrías o continua.
Prolapso en diferentes grados.
Secreción, mas intensa cuando mas prolapsan.



V.

EXPLORACIÓN:
Inspección: 1a grado, no se ven.
2a grado, no hay proyección de mucosa pero la parte de hemorroide cubierta por piel se muestra
como tumefacciones aisladas en las 3 posiciones típicas.
3 º grado, la parte externa esta cubierta por piel y la interna por mucosa.

Palpación: Inicialmente son blandas y colapsables, cuando tienen mucha evolución por fibrosis submucosa se
toman pliegues longitudinales blandos.

Anoscopía: Permite ver el grado y eventualmente el sitio de sangrado.

Rectosigmoidoscopía.
VI.



Hemograma completo.
Anoscopía y Rectosigmoidoscopía.
Valoración cardiológica, EKG, Rx de tórax, glicemia si lo ameritan.
VII.




Trombosis (en las de 2a y 3a grado por pellizcamiento.
Necrosis y ulceración
Abscesos (poco frecuente).
Masa fibrosa en orificio anal
VIII.

TRATAMIENTO:
Hemorroides de primer y segundo grado se da tratamiento médico el cual cociste en el aumento de fibra y
agua en la dieta, laxantes, flebotropos (diosmina hesperidina) y evitar esfuerzos durante la defecación.
Hemorroides de tercer y cuarto grado, y grado refractarias al tratamiento médico:
Hemorroidectomía. El paciente debe ser hospitalizado un día antes de la cirugía con dieta liquida y aplicación de
enemas evacuantes la noche anterior y dos horas antes del procedimiento.

IX.
Pacientes manejados en la Unidad de Cirugía Ambulatoria (DCA) y hospitalizados deben ser egresados al día
siguiente de la cirugía si no hay complicaciones.
X.

Retención urinaria.
Página 56




Sangrado.
Infección.
Lesión del esfinter.
Estenosis Anal
XI.
XII.
INCAPACIDAD.
De 15 a 21 días
Página 57
PROTOCOLO DE MANEJO DE HERNIAS
INGUINALES
I.
CÓDIGO CIE-IO:
II.
CONCEPTO
Es la salida anormal, total o parcial de un órgano o víscera abdomino-pélvica a través de un orificio natural o
defecto en la pared antero lateral del abdomen.
Las hernias del canal inguinal pueden ser inguinales o femorales.
Por su evolución pueden ser: Reducibles, Encarceladas y Estranguladas (Cuando hay compromiso del aporte
sanguineo al órgano protuido).





Otras hernias de las paredes abdominales o ventrales, incluyen:
Hernias Incisionales
Hernia umbilical
Hernias Epigástricas
Hernias Spigelianas
Hernias Lumbares.
Las hernias pueden ser congénitas o secundarias esto es, se producen después del nacimiento.
La etiología de las hernias que se desarrollan secundariamente es generalmente el Trauma
III.
DIAGNOSTICO:
La hernia puede aparecer en forma aguda a partir de un esfuerzo brusco o inusual o se puede dar de forma
insidiosa, notando el paciente una tumoración en la región inguinal que puede acompañarse o no de dolor. La
tumoración aumenta de tamaño con los esfuerzos o en la bipedestación y se reduce manualmente o con el
decúbito. El dolor también aumenta con el ejercicio.
En más del 50% de los casos son asintomáticas o presentan escaso dolor. El dolor intenso se presenta en
menos del 5% de los pacientes.
El diagnostico se realiza a través del interrogatorio y el examen físico; este último debe ser completo, ordenado y
meticuloso. Se debe realizar con el paciente de pie y en decúbito. En el caso de las hernias inguinales no hay
que omitir revisar el lado contra lateral y otras regiones de la pared antero lateral del abdomen en busca de
hernias asociadas.
IV.
Dentro de los estudios preoperatorios incluimos: Hemograma completo con coagulograma, examen de orina,
radiografía de tórax, electrocardiograma. En algunos pacientes (EPOC, tabaquismo crónico) se solicita también
examen funcional respiratorio.
Las consultas a distintos especialistas incluye entre otros: cardiología para determinar riesgo quirúrgico,
neumología para determinar riesgo respiratorio y anestesia para la visita preoperatorio. Puede solicitarse la
evaluación de otras especialidades en caso de patologías concomitantes (ej. Nutrición para la obesidad, urología
para las patologías prostáticas, gastroenterología para el estreñimiento crónico)
Los exámenes complementarios ayudan a realizar un diagnóstico de aproximación más exacto, pero en el
caso de las hernias son mas bien utilizados para realizar el diagnóstico diferencial con otros dolores inguinales
de etiología incierta.
Los más utilizados son los de radiografía simple de pelvis y cadera. La ecografía sirve para determinar las
lesiones en los tejidos blandos y deficiencias en la pared posterior de la del canal inguinal y según varios autores
puede llegar a una especificidad y sensibilidad cercana al 100%.
La Tomografía axial Computada (TAC) es utilizada igual que la ecografía para delimitar lesiones en los tejidos
blandos y además puede diagnosticar lesiones en estructuras osteo-cartilaginosas y órganos intra abdominales,
Página 58
pero últimamente fue reemplazada por la Resonancia Magnética Nuclear (IRM) debido a su mayor sensibilidad y
especificidad.
V.
Estrangulamiento con necrosis y/o perforación de víscera hueca. Obstrucción intestinal
VI.
TRATAMIENTO:
Reparación Quirúrgica.
Debe programarse en forma selectiva posterior al diagnóstico.
Si hay signos o síntomas de encarcelamiento y/o estrangulamiento, la cirugía debe ser decidida con carácter de
urgencia dentro de las primeras 24 horas.
Pacientes ambulatorios.
o Hernioplastía inguinal convencional puede ser realizada bajo anestesia local y sedación, anestesia
general, anestesia raquídea o epidural.
o La hernioplastía laparoscópica usualmente requiere de anestesia general.
o Si ha habido estrangulación la anestesia debe convertirse en general, seguida de laparotomía y
resección del órgano involucrado y hospitalización del paciente.
a.
b.
c.
VII.
a.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
Técnicas quirúrgicas recomendadas.
Hernioplastías sin tensión (Uso de malla de Polipropileno)
o Técnica de Lichtenstein (hernias directas)
o Técnica de Gilbert (hernias indirectas)
o Técnica de Stoppa (hernias bilaterales, recidivantes y de gran tamaño)
b.
Hernioplastía laparoscópica con técnica extra peritoneal (TEP). Realizada por cirujanos con entrenamiento en
cirugía laparoscópica.
c.
Hernioplastía sin malla.
o Técnica de Bassini (hernias directas e indirectas)
o Técnica Lotheissen-Mc Vay (hernias directas y crurales)
VIII.


Pacientes manejados en la Unidad de Cirugía Ambulatoria (UCA): el mismo día al recuperarse de la anestesia.
Pacientes hospitalizados al día siguiente de la cirugía en los casos no complicados
IX.



Infecciones de herida quirúrgica.
Formación de hematoma o serosa en herida quirúrgica.
Neuralgias por atrapamiento o sección de un nervio, los más frecuentemente lesionados son el iliohipogástrico,
ilioinguinal y la rama genital del genitocrural.
Lesiones testiculares, las mas frecuentes son orquitis y atrofia testicular

X.
XI.
INCAPACIDAD.
De 15 a 30 días dependiendo de la actividad laboral del paciente y de su contextura física.
Página 59
GUIAS CLINICAS
DE
CIRUGIA ONCOLOGICA
Página 60
GUIA CLINICA DE CANCER CERVICO UTERINO
I.
CODIGO: CIE-10 C 53
II.
DEFINICIÓN:
El cáncer cervico uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello de la matriz y que se
manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, que se pueden suceder
en epatas de displasia leve, moderada y severa.
Evolucionan a cáncer in situ e invasor cuando se traspasa la membrana basal.
El cáncer cervico uterino constituye un problema de salud pública es especial en los países en vías de
desarrollo. El diagnóstico precoz constituye la medida sanitaria más eficiente con una supervivencia a 5 años
arriba del 91%.
El principal factor etiológico es el VIRUS PAPILOMA HUMANO
III.









FACTORES DE RIESGO
Inicio precoz de las relaciones sexuales
Múltiples parejas sexuales
Promiscuidad
Lugar de procedencia
Infecciones de transmisión sexual
Multiparidad tabaquismo
Mujeres sin antecedente de control citológico
Inmunodeficiencia
Uso de anticonceptivos orales
IV.


CLASIFICACION
SISTEMA DE BETHESDA 2001
FIGO 2008
V.






CITERIOS DIAGNOSTICOS
Anamnesis, antecedentes y factores de riesgo
Examen físico
Citología
Biopsia de cérvix
Determinación de la etapa clínica
Estudios de extensión: TC abdomino pélvica, EX TOTAX, PIV, tacto vagino rectal.

SINTOMAS:






Sangrado inter menstrual
Sangrado post coital
Sangrado post menopáusico
Apariencia anormal del cérvix
Flujo vaginal
Dolor pélvico
VI.






ESTADIFICACION FIGO
IA1 Invasión estromal menor o igual a 3mm de profundidad y extensión menor o igual a 7mm
IA2 Invasión estromal mayor de 3mm de profundidad y extensión mayor de 7mm
IB1 Lesión visible menor o igual a 4cm
IB2 Lesión visible mayor de 4cm
II Carcinoma que se extiende más allá del útero pero sin afectar pared pélvica ni tercio inferior de vagina
IIIA Invasión tercio inferior de vagina, sin afección de parametrios
Página 61



VII.
1.
2.
3.
4.
5.
VIII.




IIIB Extensión a pared pélvica y o hidronefrosis
IV A Extensión a órganos adyacentes
IV B Extensión a órganos distantes.
CLASIFICACION DE RUTLEDGE DE LA HISTERECTOMIA AMPLIADA
HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL: SE INCIDE LIG PUBO VESICAL
RESECCION DE LA MITAD MEDIAL DE LOS LIG CARDINALES Y UTEROSACROS, TERCIO SUPERIOR DE
VAGINA
RESECCION TOTAL DE LIG CARDINALES Y UTEROSACROS MAS EL TERCIO SUPERIOR DE VAGINA
RESECCION DE LA TOTALIDAD DE LOS TEJIDOS PERIURETERALES, A. VESICAL SUPERIOR Y TRES
CUARTAS PARTES DE VAGINA
EXENTERACION PELVICA
TRATAMIENTO
IA1 HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL
IA2, IB1 HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III MAS LINFADENECTOMIA PELVICA O RADIOTERAPIA
SI TIENE GL NEG SOLO OBS PERO CON GL POSITIVOS QT MAS RT
IB2, IIA, IIB, IIIA, IIIB SE PREFIERE INICIAR CON QUIMIOTERAPIA MAS RADIOTERAPIA Y AL FINALIZAR
COMPLEMENTAR CON HISTERECTOMIA TIPO III SIN LINFADENECTOMIA PELVICA.
SI DESPUES DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO NEO ADYUVANTE Y HAY MALA O POCA RESPUESTA
DEBE CONSIDERARSE MAS QT O EVALUAR EXENTERACION PELVICA.




XVI.
IV A QUIMIOTERAPIA MAS RADIOTERAPIA
SI TIENE FISTULA URINARIA: CONDUCTO ILEAL
SI TIENE FISTULA RECTAL: COLOSTOMIA
AMBAS: VALORAR EXENTERACION PELVICA MAS CONDUCTO ILEAL Y COLOSTOMIA
Dr. Oscar Flores
Página 62
GUIA CLINICA DE CANCER DE COLON
I.
PUNTOS CLAVE
La mayoría de los tumores de colon son adenocarcinomas, que se originan a partir de la mucosa y se localizan
principalmente en el colon izquierdo y distal, aunque se esta produciendo un incremento del cáncer en colon
derecho.
Los síntomas dependen de su localización: colon proximal, pérdida crónica de sangre que no modifica el aspecto
de las heces, colon distal, tienden a estenosar la luz del colon con episodios alternativos de diarrea y
estreñimiento o dolor abdominal cólico(tenesmo,rectorragia y hematoquezia).
La colonoscopia es el método de diagnóstico de elección, es la prueba más sensible y específica, permite
obtener biopsias y a hacer resección de pólipos.
La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo y el uso de quimioterapia dependerá del estadio del
tumor.
II.








FACTORES DE RIEGO:
Resistencia a la insulina
Grasas
Tabaquismo
Obesidad
Carnes rojas
Sedentarismo
Alcohol
Enfermedad inflamatoria intestinal
III.
ESTADIAJE
A Tumor limitado a la mucosa
B1 El tumor no atraviesa la pared, ganglios negativos
B2 Tumor se extiende más allá de la pared, ganglios negativos
B3 Afección de estructuras adyacentes por el tumor, ganglios negativos
C1 Tumor que no atraviesa la pared, ganglios negativos
C2 Estadio B2 con ganglios positivos
C3 Estadios B3 con ganglios positivos
D Enfermedad metastásica o a distancia
IV.






FACTORES PRONOSTICOS
Número de ganglios afectados
Micrometástasis en los ganglios
Nivel de ACE elevado antes de la cirugía
Perforación u obstrucción
Tumores pobremente diferenciados
Infiltración vascular
V.
TRATAMIENTO
Valoración inicial: Colonoscopia, hemograma, química sanguínea, ACE,TC de abdomen y pelvis, Rx de tórax.
Si la lesión solo esta confinada a la mucosa: mucosectomia
Resecable: Colectomía (esta dependerá de la localización) y dependiendo del estadiaje adicionamos Qt
adyuvante.
Recaídas: Cirugía y quimioterapia.
No Resecables: Procedimiento paliativo (colostomía, ileostomía) y quimioterapia paliativa.
Enfermedad metastásica: Considerar cirugía al primario, valorar la resección de metástasis si son hepáticas y
quimioterapia.





VI.
Dr. Oscar Flores
Página 63
GUÌA CLINICA CANCER GASTRICO
I.
DEFINICIÓN:
Es un tipo de crecimiento tisular maligno caracterizado por la proliferación contigua de células anormales con
capacidad de invasión y destrucción de tejidos y órganos.
Representa el 2% de casos nuevos por cáncer en Estados Unidos, es más frecuente en Japón, Chile, Costa
Rica, Corea, China y Gran Bretaña.
Esta asociado con el consumo elevado de sal de mesa, tabaco y baja ingesta de frutas y vegetales.- La infección
por helicobacter pylori es el factor de riesgo más importante en un 80% o más de los cánceres gástricos.
II.






SINTOMAS
Indigestión o epigastralgia
Nausea, vómito
Diarrea, estreñimiento
Dilatación gástrica post prandial
Pérdida de peso
Debilidad, fatiga, anemia
III.



DIAGNOSTICO
Sangre oculta heces
Endoscopia alta
Biopsia
IV.
TRATAMIENTO
Evaluación inicial:
Historia clínica
Examen físico
Laboratorios
TC Abdomen, Rx tórax
Endoscopía, US Endoscópico(ideal)
LAPAROSCOPIA ESTADIFICADORA






V.
ETAPAS CLINICAS
CANCER TEMPRANO
I ELEVADO
IIA LEVEMENTE ELEVADO
IIB PLANO
IIC DEPRIMIDO
III EXCAVADO O ULCERADO
BORMAN
I LESION POLIPOIDEA BASE ANCHA Y BIEN DEMARCADA
II SIMILAR ANTERIOR PERO CON ULCERACION CENTRAL
III ULCERADO SIN LIMITES DEFINIDOS, INFILTRANDO LA MUCOSA DE ALREDEDOR
IV DIFUSAMNETE INFILTRANTE O LINNITIS PLASTICA
V NO CLASIFICABLE
TNM
TX TUMOR PRIMARIO NO EVALUABLE
TO SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO
TIS IN SITU
T1 INVASION LAMINA PROPIA Y SUB MUCOSA
T2 INVASION MUSCULAR PROPIA O SEROSA
T3 PENETRA SEROSA SIN AFECCION DE ESTRUCTURAS ADYACENTES
T4 AFECCION DE ESTRUCTURAS ADYACENTES
Página 64
NO GANGLUIOS NEGATIVOS
N1 METS DE 1 A 6 GL REGIONALES
N2 METS DE 7 A 15 GL REGIONALES
N3 MAS DE 15 GL AFECTADOS
MO SIN METS
M1 CON METS
VI.




TRATAMIENTO
EC IA, IB, CA TEMPRANO: CIRUGIA
EC II Y III RESECABLES: CIRUGIA MAS QT RT ADYUVANTE
EC II Y III NO RESECABLES: QT RT PRE OPERATORIAS SI HAY BUEN ARESPUESTA A CIRUGIA, CON
MALA RESPUESTA O PROGRESION QT PALIATIVA Y TRATAMIENTO SINTOMATICO
LOCALMENTE AVANZADO O METASTASICO: QT RT, TRATAMIENTO SINTOMATICO, PROTOCOLOS.-EN
CASOS MUY SELECCIONADOS PUEDEN IR A CIRUGIA.
Cuando se habla de cirugía nos referimos a la gastrectomía total o sub total dependiendo de la localización del
tumor, es decir para los distales la sub total es una opción y para los próximales la gastrectomía total, el margen
mínimo debe ser de 5cm.
VII.
Dr. Oscar Flores
Página 65
GUIA CLINICA CANCER DE MAMA
ETAPA CLINICA I Y II
I.
DEFINICIÓN:
El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario.- Existen dos tipos
el ductal y el lobulillar
II.









FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Menarca temprana
Edad del primer parto en edad avanzada
Nuliparidad
Antecedentes familiares de cáncer de mama
Uso de hormonas: estrógeno y progesterona
Alcohol
Raza blanca
5 al 10% HEREDITARIOS
III.



IV.
METODOS DE DETECCION
Mamografía
Ultrasonido
En casos seleccionados Resonancia magnética
DIAGNOSTICO
BIOPSIA: PUNCION,ASPIRACION,TRU CUT,INSICIONAL,EXCISIONAL
V.






HISTOLOGIA
DUCTAL INFILTRANTE 80%
LOBULILLAR 10%
MEDULAR 5%
MUCINOSO 2%
PAPILAR 2%
TUBULAR 2%
VI.







CUADRO CLINICO:
MASA PALPABLE
MASTALGIA
RETRACCION DEL PEZON
ASIMETRIA MAMARIA
DESCARGA SANGUNOLENTA
PIEL EDEMATOSA, ROJA,PIEL DE NARANJA
MASA AXILAR(ADENOPATIA)
VII.
ESTADIFICACION
TX NO PUEDE AVALUARSE TUMOR PRIMARIO
TO NO HAY INDICIOS DE TUMOR PRIMARIO
TIS CARCINOMA IN SITU
T1 TUMOR MENOR DE 2 CM
T2 TUMOR ENTRE 2 Y 5 CM
T3 TUMOR MAYOR DE 5 CM
T4 DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION A PARED TORACICA Y PIEL
NO NO HAY METASTASIS A GANGLIOS REGIONALES
N1 AFECCION DE GANGLIOS IPSILATERALES MOVILES
Página 66
N2 AFECCIONA GANGLIOS IPSILATERALES FIJOS
N3 AFECCION DE GANGLIOS MAMARIOS INTERNOS
MO NO METS
M1 METS A DISTANCIA
VIII.









IX.
TRATAMIENTO
EC I Y II
CUADRANTECTOMIA MAS DISECCION RADICAL DE AXILA Y RADIOTERAPIA CON O SIN QUIMIOTERAPIA
U HORMONOTERAPIA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA CON O SIN QUIMIOTERAPIA U HORMONOTERAPIA
LA RECONSTRUCCION MAMARIA SE PUEDE HACER DE MANERA INMEDIATA O DIFERIDA
EL USO DE CIRUGIA CONSERVADORA DEPENDERA DE EL VOLUMEN MAMARIO Y DE LA PREFERENCIA
DE LA PACIENTE.
EN ETAPAS I Y II LA CIRUGIA CONSERVADORA VS LA MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA HAN
DEMOSTRADO SIMILARES INDICES DE CURACION
LA RT SIEMPRE DEBE ADICIONARSE DESPUES DE UNA CIRUGUA CONSERVADORA
LA QUIMIOTERAPIA DEPENDERA DE LA EDAD DE LA PACIENTE, NUMERO DE GANGLIOS POSITIVOS Y
OTROS FACTORES MOLECULARES.
EL USO DE HORMONOTERAPIA ESTARA BASADO EN LA SITUACION DE LOS RECEPTORES
HORMONALES
Dr. Oscar Flores
Página 67
GUIA CLINICA CANCER DE MAMA IN SITU
I.
PALABRAS CLAVES: Cáncer lobulillar y ducal
Son lesiones precancerosas, constituyen entre 3 y 5% de loa tumores mamarios.
Se diagnostica el lobulillar in situ de 5 a 15 años antes de que se desarrolle un cáncer invasor, un 25% de los
lobulillares in situ evolucionan a un invasor, la multicentricidad es del 90% Y 70% bilateralidad.
La evolución del ductal in situ es un fenómeno local y no sistémico.
El diagnóstico generalmente es incidental luego de una biopsia de mama o mediante un hallazgo de
microcalcificaciones en un mamografía.
II.
INDICE DE VAN NUYS
SCORE
TAMAÑO TU(mm)
MARGENES
TIPO
III.




1
<15
>10
bajo grado
Sin necrosis
2
16 – 40
1–9
bajo grado
con necrosis
3
> 41
< 1
alto grado
EVALUACION INICIAL
Exploración física
Mamografía
Laboratorios
Ultrasonido de mama
En los casos donde la lesión no es palpable debe hacerse marcaje de la lesión con aguja de kopans y hacer
biopsia en S.O. sin estudio trans operatorio, se espera el informe final del patólogo para decidir la conducta,
debe hacerse radiografía trans operatoria de la pieza para verificar que toda la zona sospechosa se ha
resecado.




CARCINOMA DUCTAL IN SITU
EXCISION LOCAL SOLA
EXCISION LOCAL MAS RADIOTERAPIA
MASTECTOMIA TOTAL CON O SIN RECONSTRUCCION INMEDIATA, NO SE HACE DISECCION AXILAR YA
QUE LA POSIBILIDAD DE AFECCION A GL ES MENOR AL 10%.
La decisión terapéutica se decidirá en base a los criterios de Van Nuys.


CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
EXCISION LOCAL, HORMONOTERAPIA Y VIGILANCIA
La mastectomía total bilateral sub cutánea profiláctica aún es motivo de discusión y de la preferencia de paciente
IV.
Dr. Oscar Flores
Página 68
GUIA CLINICA CANCER DE TIROIDES
I.
DEFINICIÓN:
Es el cáncer endocrinológico más frecuente; sin embargo es raro comparado con los otros cánceres. En Estados
Unidos hay 20,000 nuevos casos cada año y el pronóstico es favorable. La mayoría son fácilmente curables con
cirugía.
El signo principal es el nódulo tiroideo y la mayoría son asintomáticos.
II.








CAUSAS
Exposición de la glándula a radiaciones
Historia familiar de cáncer de tiroide
Mayores de 40 años
Femeninas
Bocio no toxico
Tirotoxicosis
Tiroiditis
Factores hormonales
A pesar de las anteriores en más del 80% de los casos desconocemos la causa.
III.


DIAGNOSTICO
ASPIRACION CON AGUJA FINA DEL NODULO
US DE TIROIDES
IV.




TIPOS HISTOLOGICOS
PAPILAR ( En nuestro medio mas del 90% )
FOLICULAR
MEDULAR
ANAPLASICO
V.
SISTEMAS DE ESTADIFICACION
MICROTIROIDEO Menos de 1cm
T1 Tumores menores de 2cm
T2 Entre 2 y 4 cm
T3 Más de 4cm
T4a De cualquier tamaño y ha crecido fuera de la glándula
T4b Extensión a columna o enfermedad avanzada.
VI.






FACTORES PRONOSTICOS
Edad
Sexo
Resección completa
Tipo histológico
Invasión a capsula o peri neural
Tamaño
VII.
TRATAMIENTO:
En vista de la multicentricidad de la patología y el uso frecuente de I 131 para fines ablativos y de rastreo de
recomienda la TIROIDECTOMIA TOTAL.
La disección ganglionar electiva es decir niveles I al V se usara con cuello positivo.
Se recomienda en tumores grandes arriba de 4cm la disección del compartimiento central VI de rutina.
Dependiendo de los factores pronósticos los pacientes deben ir a yodo ablación no más allá de las 8 semanas
después de cirugía y luego un rastreo anual durante 3 a 5 años.
VIII.
Dr. Oscar Flores
Página 69
GUIAS CLINICAS
DE
CIRUGIA PLASTICA
Página 70
GUIA CLINICA GANGRENA DE FOURNIER
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
GANGRENA DE FOURNIER
II.
DEFINICION
La gangrena de Fournier es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a
la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen en la que están implicados gérmenes aerobios y
anaerobios.
III.
EPIDEMIOLOGIA
Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal. Esta entidad implica una elevada
morbimortalidad, especialmente entre los pacientes de 50-70 años, que tienen factores predisponentes (como la
diabetes mellitus y el alcoholismo crónico) y que se suele ocasionar como complicación de una enfermedad
perirrectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente.
La gangrena de Fournier es una fascitis aguda rápidamente progresiva, fulminante, que involucra el escroto y el
periné y que puede diseminarse por contigüidad por los planos faciales hasta la clavícula. Autores reportan una
tasa de mortalidad de hasta el 75 % a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro y de un desbridamiento
quirúrgico agresivo. Suelen asociarse otras co-morbilidades tales como diabetes, inmunodeficiencia, enfermedad
hepática o renal avanzada e infección periuretral o perianal.
IV.
ETIOLOGIA
La infección es causada por una flora polimicrobiana en todos los pacientes, con gérmenes anaerobios y
aerobios; el germen generalmente más aislado
E. coli, seguido de Bacteroides; otros gérmenes;
Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacter y Clostridium. Esta variedad depende de la causa de la sepsis,
pero todas llevan implícita una elevada agresividad. Es una enfermedad muy rara, descrita sobre todo en
varones siendo excepcional en mujeres y en los niños, con una máxima incidencia entre los 50 y 70 años
La descripción original era de causa idiopática, aunque en la actualidad en más del 90% de los casos se
identifica una causa desencadenante. Las etiologías más frecuentes son patología perianal, enfermedades
genitourinarias, intervenciones o instrumentación urogenital y traumatismos; hay un grupo de causas diversas y,
por último, está la no identificación de causa alguna o idiopática
V.
AGENTES PATOGENOS
La presencia de gas en los tejidos indica que el metabolismo anaerobio bacteriano ha dado lugar a gases
insolubles (hidrógeno, nitrógeno o metano), que es producido por Clostridium, E. coli, Aerobacter aerogenes y
Bacteroides, una vez instaurada la gangrena, ésta puede avanzar unos 2-3 cm/h. Se han descrito cuatro
posibles puertas de entrada: rectal, uretral, cutánea e intraabdominal.
VI.
SINTOMATOLOGIA
Inicio súbito pero de progresión fulminante celulitis necrosante subcutánea afecta al área genital (pene y escroto
en el varón; labios mayores y vulva en la mujer) y perineo progresa hacia la pared anterior del abdomen,
miembros inferiores y tórax1 se acompaña de síndrome febril con escalofríos y notable postración
posteriormente, grave toxemia generalizada, con shock séptico irreversible, alteraciones de la conciencia,
fracaso multiorgánico y fallecimiento
VII.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Celulitis escrotal, epididimitis, balanopostitis, edema y celulitis escrotal, erisipela, torsión testicular, hidrocele,
hematocele, espermatocele, neoplasia, hernia inguinoescrotal estrangulada, hidrosadenitis supurativa, pioderma
gangrenoso, absceso periuretral, absceso isquiorrectal, Orquitis.
VIII.





ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Exámenes laboratoriales
Radiografía simple
Ecografía
Tomografía computarizada (TC)
Resonancia magnética
Página 71
IX.







MEDIDAS TERAPEUTICAS
Antibióticos de amplio espectro,
Oxigenoterapia,
Control metabólico aseguramiento de función renal.
Desbridamiento extenso del tejido necrótico,
Amplio drenaje y
Lavado agresivo de la zona quirúrgica.
Cultivo de las secreciones oxigenoterapia con cámara hiperbarica
X.
COMPLICACIONES
Deterioro progresivo de funciones vitales con necrosis de la piel escrotal y celulitis de la parte baja del abdomen,
con crepitación a ese nivel, sepsis, tromboembolia pulmonar, desnutrición falla renal o hepática
XI.


RECONSTRUCCION
Injertos libres de piel
Colgajos miocutaneos
XII.
PRONOSTICO
La mortalidad es del 3-6% (sepsis)






Los factores que aumentan la mortalidad son:
Origen anorrectal,
Edad avanzada (mayores de 60 años),
Diabetes mellitus, gran extensión de las lesiones necróticas (sobre todo si está afectado el abdomen),
Fallo renal,
Retraso del tratamiento y
Hemocultivos positivos.
Página 72
GUIA CLINICA QUEMADURA POR
ELECTRICIDAD
I.
QUEMADURA POR ELECTRICIDAD
II.
GENERALIDADES
La variada y compleja patología que produce la electricidad es diferente de la patología derivada de las
quemaduras por llamas o por calor intenso.



III.
La gravedad de las lesiones dependen de tres factores principales:
Amperaje y voltaje de la fuente eléctrica;
Resistencia de los tejidos;
Duración de la exposición.
DEFINICION
Las quemaduras eléctricas son quemaduras no térmicas causadas por un agente exógeno, la electricidad, capaz
de producir daño de la dermis y, especialmente, de los tejidos profundos.
La fuente de energía eléctrica carece de energía térmica importante antes de su interacción con los tejidos, pero
se transforma en energía térmica al interactuar con la materia biológica. Las quemaduras se deben a la
generación de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y órganos del cuerpo.
Las quemaduras eléctricas, aunque comparten características con las térmicas, exhiben notorias diferencias.
Típicamente causan efectos tardíos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia
relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales pueden verse mínimamente afectados.
Además, la electricidad de por sí puede lesionar órganos vitales como el corazón o el cerebro, con o sin
quemadura.



TRES CLASES PRINCIPALES DE LESIÓN POR ELECTRICIDAD:
Lesión directa por la corriente eléctrica
Quemadura electrotérmica por arco eléctrico
Quemadura por llamas de la ignición de ropajes







RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS
Hueso
Grasa
Tendón
Piel (variable según humedad y espesor, callosidad, vascularidad limpieza)
Musculo
Vasos sanguíneos
Nervio
IV.












EXTENSION DE DAÑOS
Destrucciones musculares y tisulares profundas
Reducción de la resistencia de la piel
Lesión del endotelio de arterias, venas y linfáticos
Cataratas
Interferencia con la actividad eléctrica
Conducción neurológica
Mioglobinuria, hiperkalemia
Edema e isquemia progresiva de las extremidades
Síndromes de compartimiento cerrado
Quemadura por arco eléctrico
La incandescencia de las vestimentas da lesiones del tracto respiratorio por humo y gases
Fracturas y trauma múltiple asociado (craneoencefálico, torácico, abdominal, pélvico).
Página 73




Lesiones cardíacas (arritmias, fibrilación ventricular, paro)
lesiones de órganos y vísceras internas
sistema nervioso central
Daño renal,
V.








COMPLICACIONES
Paro cardíaco
Parálisis respiratoria
Insuficiencia renal
Lesiones neurológicas (sistema nervioso central y nervios periféricos)
Infección y septicemia
Esfaceles secundarios
Hemorragia secundaria
Cataratas
VI.
PROTOCOLO DE MANEJO
A. La separación de la fuente eléctrica es la maniobra obvia inicial, mediante la interrupción de la corriente
eléctrica y la separación del paciente por medio de elementos no conductivos, tales como madera, materiales
plásticos o sintéticos, ropas secas, un cinturón de cuero, etc.
B. La resucitación cardiorespiratoria inmediata por medio de respiración boca a boca y masaje cardíaco cerrado
puede salvar la vida de una persona que haya sido alcanzada por un rayo o que haya sufrido un choque eléctrico
de bajo o alto voltaje.
C. Las medidas generales de reanimación y soporte incluyen la administración de líquidos parenterales para
restaurar volumen circulatorio, estabilidad hemodinámica y diuresis adecuada. Se prefiere el lactato de Ringer.
D. El examen clínico cuidadoso y sistemático permite definir el estado de la vía aérea, de la capacidad respiratoria,
el funcionamiento cardíaco, el estado neurológico, la gravedad y extensión de las quemaduras superficiales
(puntos de entrada y de salida), la estimación de las lesiones profundas y la presencia de fracturas y de otras
lesiones asociadas.
E. La historia, con datos que suministre el paciente o los testigos del accidente, permite hacer estimativos de
gravedad y de pronóstico. Los datos pertinentes al tipo de la corriente, al tiempo de exposición, a las caídas de
alturas, deben quedar consignados en la historia clínica.
F. ECG inicial y trazados secuenciales para determinar lesión cardiaca, especialmente cuando la corriente ha
pasado a través del tórax; vigilar de cerca las enzimas cardíacas, aunque es necesario tener en cuenta que la
CPK-MB puede estar elevada inmediatamente después de un choque eléctrico sin que necesariamente exista
lesión del miocardio.
G. Radiografías de tórax, de columna cervical, lumbosacra y de huesos, cuando el paciente ha sufrido caída de
postes, etc., para establecer la presencia de fracturas asociadas.
H. La TAC está indicada cuando se sospecha lesión cerebral. Las imágenes por TAC y resonancia magnética son
útiles en la valoración del daño tisular profundo.
I.
Pruebas de laboratorio, incluyendo cuadro hemático, electrolitos, nitrógeno uréico sanguíneo (BUN), creatinina,
glicemia, proteinemia (y albuminemia), enzimas hepáticas y cardíacas, pruebas para transfusión, orina para
cuantificación de cromogeneos, albuminaria y sedimento, gases sanguíneos.
J. La profilaxis antitetánica está indicada en quemaduras severas.
K. Si hay hemoglobinuria, monitorizar el pH sanguíneo y administrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la
orina y mantener el pH del plasma en niveles >7.35, al tiempo que se administran líquidos abundantes para
sostener una diuresis de 100-150 ml/hora en el adulto.
L. El tratamiento inicial de las lesiones debe ser conservador bajo meticulosa observación, por cuanto la
magnitud del daño sólo se hace aparente a los 5-10 días.
Página 74
M. Los antibióticos tópicos son de menor utilidad en las quemaduras eléctricas. La penicilina profiláctica por vía
sistémica para prevenir la infección estreptocóccica y clostridiana de los tejidos necróticos profundos está
indicada en choques de alto voltaje.
N. La necesidad de hacer fasciotomía se establece según los niveles de la presión tisular en los compartimientos
afectados. El nivel de la presión se determina con un simple manómetro de solución salina.
O. Estudios con radionúclidos (xenón 133, pirofosfatos o con tecnecio-99) para establecer la presencia de áreas
de necrosis tisular; pueden ser de ayuda en la definición de la magnitud de la desbridación quirúrgica o de una
amputación.
P. La arteriografía puede ser de utilidad en cuanto a determinar el grado de isquemia cuando se contempla una
amputación mayor, así como a decidir sobre el nivel de la amputación.
Q. La desbridación de los tejidos desvitalizados constituye la clave del manejo quirúrgico. El manejo de la herida
por quemadura eléctrica no es diferente del manejo de la quemadura por llama, pero teniendo en cuenta que la
desbridación inicial debe ser seguida, a las 24-48 horas, por una segunda desbridación, por cuanto la magnitud
de la necrosis puede ser superior a la que inicialmente se estimó.
R. Restitución liquidos Parkland (4ml x kg x %SCTQ) primeras 24 horas.
Página 75
GUIA CLINICA SINDROME DELTUNEL DEL
CARPO
I.
SINDROME DELTUNEL DEL CARPO
II.
DEFINICION
Es la patología más común por compresión neuropatica del miembro superior
El dolor por la noche es el síntoma más relevante
Parestesia ocasionada por compresión del nervio mediano
III.
EPIDEMIOLOGIA
Edad en los hombres de presentación 50ª, el 78% son mujeres las afectadas, el 60% de presentación es de
forma bilateral
IV.





FACTORES DE RIESGO INTRINSECOS
Femenina
Embarazo
Diabetes mellitus
Artritis Reumatoidea
Otros; fuerza, estress mecanico, postura, vibración.
V.




ORIGEN DE LESION DEL NERVIO
Mecánica
Térmica
Química
Isquémica
VI.





CLASIFICACION DE SUNDERLAND
1er Grado; bloqueo en la conduccion del axon
2do Grado; perdida de la continuidad del axón, endoneuro intacto
3er Grado; perdida de la continuidad de la fibra del nervio, perineuro intacto, degeneración waleriana
4to Grado; perdida del perineuro, epineuro intacto
5to Grado; perdida de la continuidad de todo el tronco nervioso
VII.



CLASIFICACION DE SEDDON
Neuropraxia; presión en el nervio con resultante parestesia, sin perdida de la continuidad
Axonotmesis; disrupción del axón, tubo neural intacto
Neurotmesis; división del nervio completo
VIII.



FASES DE LA COMPRESION NEUROPATICA
Temprana; relativa isquemia síntomas intermitentes
Intermedia; transporte axonal bloqueado, buena respuesta a la descompresión
Tardia; fibrosis endoneural, daño axonal y denervación del musculo
IX.





ETIOLOGIA DE LA COMPRESION NEUROPATICA
Enfermedad inflamatoria sistémica ( AR,Gota,DM,Hipotiroidismo)
Alteraciones en el balance de fluidos (Embarazo,Obesidad,Enf Raynauds)
Congénitas (Mucopolisacaridosis, Mucolipidosis )
Anatómico (proceso supracondilar, Grosor de ligamento carpal )
Incremento del contenido del canal ( Tumor, Hipertrofia de membrana sinovial, cayo oseo)
X.



DIAGNOSTICO
Test sensitivo (mide la densidad de la inervación )
Electrodiagnostico (Velocidad de conducción nerviosa )
Electromiografía
Página 76
XI.





Túnel carpal
Compresión del nervio interóseo anterior
Compresión de la arcada FDS
Compresión de la arcada vascular
Compresión del pronator teres
XII.




TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Férula
Actividad de potenciales evocados
Inyección de corticosteroides
Antiinflamatorios no esteroideos
XIII.




OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Liberación de presión externa
Restaurar flujo sanguíneo y nervioso
Proveer una cama al nervio libre de adhesiones
Permitir un movimiento normal y elongación del nervio
XIV.


TRATAMIENTO QUIRUGICO
Cirugía abierta
Cirugía endoscópica
XV.




COMPLICACIONES
Infección, Hematoma
Recurrencia o persistencia
Liberación incompleta
Lesión nerviosa
Página 77
GUIA CLINICA ULCERAS POR DECUBITO
I.
ULCERAS POR DECUBITO
II.
DEFINICION
La ulcera por decúbito se debe a un cambio en la presión sanguínea capilar que es de 30 mm Hg. La posición
sedente produce una presión mayor a ésta sobre las tuberosidades isquiáticas, lo mismo ocurre sobre la región
sacra durante la posición supina. Estas presiones ocluyen completamente los capilares en las áreas de
contacto; si esta oclusión se presenta por un tiempo prolongado va a producirse necrosis de la piel.
III.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA
La formación de Úlceras por presión en los pacientes inmovilizados se considera que es un problema de salud
pública por su alta incidencia y sus altos costos sociales y económicos. Los pacientes con alteraciones
sensitivas en la piel o con estados mentales alterados tienen mayor riesgo para desarrollar Úlceras por presión.
Factores de Riesgo
Intrínsecos
Extrínsecos
Hipoestesia
Compromiso del estado mental
Edad avanzada
Atrofia muscular y cutánea
Cicatrices
Edema
Desnutrición
Obesidad
Infección
Presión
Duración de la presión
Humedad
Incontinencia urinaria
Maceración cutánea
Inmovilidad
IV.
MEDIDA PREVENTIVA
Se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas de haber ingresado el paciente críticamente enfermo a la unidad
de cuidados intensivos. Se recomienda una intensidad de 2 sesiones al día, cada una de 30 minutos de
duración. La prescripción de las etapas la realiza el médico especialista en Medicina física y Rehabilitación,
teniendo en cuenta el estado diario general del paciente, el gasto calórico, su estado metabólico, nutricional,
cardiovascular y la tolerancia al programa.
V.




CLASIFICACION DE SHEA
Grado I. Ulcera confinada a la epidermis y dermis superficial.
Grado II. Ulcera se extiende desde la piel hasta el celular subcutaneo
Grado III. Ulcera hasta el musculo subyacente.
Grado IV. Ulcera invade hueso o estructuras articulares
TABLA 4. Beneficios del Ejercicio
Sistema músculo - esquelético
Aumenta fuerza muscular
Mejora tolerancia al ejercicio
Aumenta la masa ósea
Sistema endocrino
Mejora la tolerancia a la glucosa
Favorece la pérdida de peso
Sistema cardiovascular
Disminuye la tensión arterial
Disminuye lípidos séricos
Aumenta el gasto cardíaco
Disminuye la frecuencia cardíaca en reposo
Sistema nervioso
Mejora coordinación y balance
Aumenta el umbral doloroso
Mejora el estado anímico
Se utilizan unas tablas de gastos calóricos según las actividades contempladas en las diferentes fases del
tratamiento, con el fin de informar al grupo de soporte nutricional qué cantidad de energía se está consumiendo
durante el mismo; estos gastos calóricos están calculados en calorías/minuto.
Página 78
Etapa I A: .se inicia en pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedación y o relajación.
Etapa I B: esta diseñada para aquellos pacientes conscientes que están confinados en cama.
Etapa II A: pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitación.
Etapa II B: pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitación.
Etapa III: se lleva acabo en las instalaciones del Servicio de Medicina física y Rehabilitación, busca
primordialmente mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en sus actividades básicas
cotidianas.
Etapa IV: es la fase final, el paciente asiste como paciente externo al Servicio de Medicina física y Rehabilitación
busca la reincorporación del paciente a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas.
Etapas del programa de tratamiento de rehabilitación
ETAPA I A
Gasto calórico promedio 1 a 1.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho
prescripción de férulas y ortesis
prescripción de medias antiembólicas
Prevención de escaras, cuidados de piel
Movilizaciones pasivas
Estimulación sensoriomotora:
Auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura)
Propiocepción, estímulos laberínticos Estimulación bioeléctrica funcional
ETAPA I B
Gasto calórico promedio 1.5 a 2.5 cal/minuto
Posiciones adecuadas en el lecho
Prevención de escaras
Manejo de esfínteres
Movilizaciones asistidas
Estimulación sensoriomotora:
Auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura)
Propiocepción, estímulos laberínticos
Estimulación bioeléctrica funcional
Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento
ETAPA II A
Mesa de bipedestación
Balance sentado
Marcha en la habitación
Movilizaciones activas
Propiocepción, coordinación y equilibrio.
Entrenamiento en A.B.C.
Trabajos en plastilina
Mesa lijadora
Página 79
ETAPA II B
prescripción de caminadores, muletas, bastones, sillas, etc
Pedaleo contra resistencia
Marcha en la habitación y/o en el servicio
Movilizaciones activas contra resistencia progresiva
Propiocepción, coordinación y equilibrio.
TejidosTrabajos en cuero empujado sobre madera
ETAPA III
Bicicleta estatica
Cinta sin fin
Mesa de cuadriceps
Marcha en escaleras y plano inclinado
Rueda náutica
Levantamiento de pesas
Aumento de la tolerancia al ejercicio.
Telar graduable
Trabajos en cuero
Repujado sobre madera
ETAPA IV
Gasto calórico promedio 6.0 a 21 cal/minuto
Reacondicionamiento aeróbico
Inicio actividades deportivas
Mantenimiento en casa
Bicicleta estética
Cinta sin fin
VI.





ANALISIS DEL DEFECTO
Localización
Tamaño y profundidad
Problemas asociados
Cirugías previas
Infecciones
VII.



TRATAMIENTO QUIRURGICO
Desbridamiento de la ulcera, bolsa subyacente y hueso.
Selección del colgajo apropiado
Recurrencia >50% a largo plazo
VIII.


OPCIONES DE RECONSTRUCCION
Colgajos pediculados
Colgajos microvasculares
Página 80
IX.






MANEJO POST OPERATORIO
Posición
Drenos a succión
Antibióticos
Apósitos
Movilización
Rehabilitación
X.





COMPLICACIONES
Ligera separación de la herida
Hematoma
Seroma
Infección de la herida
Necrosis parcial del colgajo
Página 81
GUIAS CLINICAS
DE
CIRUGIA VASCULAR
Página 82
GUIA CLINICA ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL
I.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
II.
CODIGO
I71.3
I71.4
Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal
Aneurisma de la aorta abdominal, sin mención de ruptura
III.
DEFINICION
Dilatación localizada de una arteria, que es al menos la mitad de su medida mayor que lo esperado para esa
arteria (aorta)
IV.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
Aneurismas
Infrarrenales
Yuxtarrenales
Pararrenales
Suprarrenales
Toracoabdominales
Tamaño:
fusiforme o sacular
Etiología:
Degenerativo
Congénito
Infeccioso
Ateroescleróticos
Fibrodisplasia
Injerto
Idiopático
Esclerosis tuberosa
Sd de Turner
Bacteriano
Sifilítico
Infeccioso
Micótico
Inflamatorio
Disecante
Asociado a Embarazo
Anormalidades de tejido
conectivo
Asociado con arteritis
Sd Marfan
Ehlers danlos
Necrosis media quística
Lupus, Takayasu, Behcet,
poliarteritis nodosa, arteritis de
células gigantes
V.



CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Tabaco
Hipertensión
Hombres mayores de 60 años
VI.
Se presenta en aproximadamente 9% de los adultos mayores de 65 años.
La ruptura del aneurisma ocasiona 15,000 muertes anualmente en EEUU. Se operan aproximadamente 33,000
pacientes anualmente, pero con enfermedades asociadas que incrementan los riesgos, la muerte y costos
Página 83
VII.
VIII.




hospitalarios. La ruptura a 5 años es de menos del 5% si el aneurisma es de 4 cms, se incrementa a 25% si es
de 5 cms, 35% si es de 6 cms, 75% si es mayor de 7 cms.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Control de factores de riesgo, con cese de tabaquismo
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES
Dolor lumbar
Síntomas ureterales, por compresión extrínseca
Tumor pulsátil abdominal
Aneurisma roto: dolor abdominal, hipotensión, dolor de espalda, tumor pulsátil, paro cardíaco.
IX.




METODOS DIAGNOSTICOS
Ultrasonido de abdomen, modo B
Radiografía simple de abdomen, se visualizan solo si está calcificada la pared
Angiotomografía, tamaño, presencia de trombo mural, si es candidato a procedimiento endovascular.
Arteriografía se solicita si hay sospecha de isquemia visceral, enfermedad iliofemoral concomitante, hipertensión
severa, disfunción renal, sospecha de aneurisma toracoabdominal o suprarrenal, presencia de aneurismas
ilíacos, femorales o poplíteos, riñón en herradura.
X.
Aneurismas viscerales (esplénicos, hepáticos, arteria mesentérica superior, celíacos.
Aneurismas ilíacos
XI.




Tratamiento quirúrgico: electivo o urgente
Pacientes con aneurisma roto documentado o sospechado
Aneurisma sintomático o en expansión, más de 0.5 cm por año
Aneurismas asintomáticos mayores de 4 cms
Aneurismas atípicos o complicados: falsos, micóticos, saculares, embolismos, fistulizados o enferemadad arterial
concomitante, aortoilíacos.



Interposición de injerto protésico (Dacrón o politetrafluoroetileno PTFE)
Aorto aórtico
Aorto ilíaco
Aortobifemoral
Ligadura del Aneurisma, con interposición de injerto extraanatómico protésico de PTFE, axilobifemoral.
Tratamiento endovascular es una técnica efectiva con excelentes resultados a largo plazo, se realizan aún
estudios para determinar los resultados a largo plazo. La necesidad de conversión es de 5%. El riesgo de
ruptura de aneurisma es de 1% por año. La necesidad de procedimientos secundarios se incrementa de 12 % en
el 1er año a 35% en el tercer año. El objetivo es la inserción de un injerto durable (endograft), que permita el
paso de sangre y proteja las paredes de la aorta de la ruptura. La ventaja es evitar la operación abdominal.
XII.






COMPLICACIONES
Ruptura del aneurisma, que requiere intervención quirúrgica inmediata, ya que la mortalidad se incrementa al 40
a 50%
Isquemia de la médula espinal
Insuficiencia pulmonar
Insuficiencia Renal
Coagulopatía
Enfermedad arterial coronaria
XIII.


CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION
Aneurismas rotos
Para procedimientos quirúrgicos
XIV.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Al egresar seguimiento por Consulta Externa
Página 84
XV.
XVI.
CRITERIOS PARA EL ALTA
Estabilización del paciente
Dra. Ana Patricia Rueda
XVII.




BIBLIOGRAFIA
Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed 2000
American Journal of Surgery. Feb 2010
Haimovici, et al . Vascular Surgery. 2000
Ernst, Calvin et al. Current Therapy in Vascular Surgery. 1995
XVIII.
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
ANEURISMA DE AORTA
EXAMEN FISICO
ULTRASONIDO
ANGIOTOMOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA
CIRUGIA
Imagen por Ultrasonido de un Aneurisma de Aorta Abdominal
Página 85
Imagen por Arteriografía con sustracción digital
Página 86
Imagen por Tomografía Axial computarizada de Aneurisma de Aorta Abdominal
Procedimiento endovascular para el tratamiento de Aneurisma Aorta Abdominal
Página 87
GUIA CLINICA ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA VENOSA
I.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
II.
CODIGO: I82
III.
DEFINICION
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA, patología frecuente y grave que engloba dos entidades
clínicas, producto de la presencia de un trombo en el sistema venoso: trombosis venosa profunda y
tromboembolia pulmonar
IV.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: presencia de trombo en la luz de sistema venoso profundo de las
extremidades, en mayor frecuencia extremidades inferiores, en menor frecuencia en cualquier lecho venoso.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR: es una complicación de la trombosis venosa profunda, se produce por la
migración de un trombo procedente de un lecho venoso hasta el árbol arterial pulmonar, generalmente del
sistema venoso profundo de las extremidades inferiores.
V.
Un factor de riesgo es algo que, en base a evidencia científica sólida, incrementa la posibilidad de contraer una
enfermedad o padecimiento, son condiciones que predisponen a un evento tromboembólico venoso, pueden ser
genéticos o adquiridos
Las causas del tromboembolsimo venoso se basan en la tríada de Virchow:
ESTASIS, LESIÓN ENDOTELIAL e HIPERCOAGULABILIDAD, que están presentes en los factores de riesgo
presentes en aproximadamente 75% de los casos. El resto son idiopáticos.








Factores que condicionan estasis
Reposo prolongado
Yesos
Obesidad
Embarazo
Síndrome de Cockett
Linfadenopatía y masas
Parálisis
Post - trombótico

Factores que condicionan daño endotelial
Catéteres
Cirugía
Trauma
Cicatriz previa
o Post-trombótico
Edad






Factores que condicionan hipercoagulabilidad
Trombofilias
Anticonceptivos hormonales y TRH
Sepsis
Cirugía
Cáncer
Trauma




Generales: Edad, Inmovilización prolongada (más de 4 días), Tratamiento hormonal, Embarazo/puerperio,
Várices, Viajes prolongados, Obesidad, Asociados a cirugía, Cirugía general mayor, Cirugía trauma mayor,
Politraumatizados, Fracturas de extremidades inferiores, Catéter venoso central, Genéticos, Mutación de
Página 88
protrombina, Factor V Leiden, Síndrome de antifosfolípidos primario, Déficit de antitrombina, proteína C, proteína
S, Disfibrinogenemia, Hiperhomocistinemia, Déficit de plasminogeno, Aumento de factor VIII, IX, Asociados a
condiciones médicas, Lesiones neurológicas, Neoplasias, Tratamiento del cáncer, EPOC descompensada,
Síndrome nefrótico, Infección grave, Infarto agudo de miocardio, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia cardíaca,
Enfermedad inflamatoria intestinal, Insuficiencia Renal Crónica, Síndrome de antifosfolípidos adquirido,
Tratsornos mieloproliferativos, Hemoglobinuria paroxística nocturna, Quemaduras, Tamoxifeno/raloxifeno.
Intrínsecos: edad avanzada, enfermedad tromboembólica venosa previa, neoplasia activa u oculta, insuficiencia
cardíaca o respiratoria, síndrome nefrótico, trastornos mieloproliferativos, hemoglobinuria paroxística nocturna,
obesidad, tabaquismo, venas varicosas, parálisis de extremidades inferiores, trombofilia heredada o adquirida,
factor V Leiden, protrombina 20210ª, apnea obstructiva del sueño.
Desencadenantes: cirugía, traumatismo, inmovilidad prolongada, embarazo y puerperio, tratamiento hormonal
sustitutivo o anticonceptivos orales con estrógenos, moduladores electivos de los receptores estrogénicos,
agentes estimuladores de la eritropoyesis, tratamiento antineoplásico, enfermedad médica aguda, cateterismo
venoso central, infección de herida.
VI.
La enfermedad tromboembólica venosa es la responsable de 250,000 hospitalizaciones al año en Estados
Unidos. 20% des las personas que tiene tromboembolia pulmonar fallecen súbitamente, 30% lo hacen en el
primer mes, y más del 30% sufren recurrencia en los 10 años siguientes.
En Europa se presentan anualmente 465,000 casos de trombosis venosa profunda y más de 370,000 muertes
relacionadas a tromboembolismo venoso. 30% de los pacientes que sufren trombosis venosa profunda
desarrollaran síndrome postrombótico, recidiva de en forma de trombosis venosa profunda o tromboembolia
pulmonar.
Aproximadamente 10% de los fallecimientos de pacientes hospitalizados pueden atribuirse a enfermedad
tromboembólica venosa.65 % de los pacientes con tromboembolia pulmonar fallecen en la primera hora tras
sufrir los primeros síntomas, los que sobreviven al tratamiento la tasade mortalidad a tres meses es de 12%.
A pesar de lo anterior en el estudio ENDORSE, en más de 65,000 pacientes, de 358 hospitales solo el 60% de
los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso recibía profilaxis para tromboembolismo venoso.
Sin profilaxis la incidencia de trombosis venosa profunda puede llegar al 40% en cirugía abdominal, 80% en
cirugía de neoplasia digestiva y 60% en cirugía ortopédica mayor , que a su vez puede desencadenar 29% de
mortalidad por Embolia Pulmonar.
Página 89
TROMBOSIS ASINTOMÁTICO VENAS PANTORRILLA (15 A 20%)
TROMBOSIS SINTOMÁTICO VENAS PANTORRILLA
TVP FEMOROPOPLITEA
Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia cerulea dolens
Gangrena Venosa
ESTADO HIPERCOAGULABLE
ESTASIS
DAÑO ENDOTELIAL
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
EMBOLIA PULMONAR
Cor pulmonar agudo
Infarto pulmonar
Página 90
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Tromboprofilaxis farmacológica
Para hospitales generales, se recomienda una estrategia formal, activa que lleve la tromboprofilaxis de
tromboembolismo venoso a ser desarrollada. (Grado 1A).







Esta recomendación se basa en:
Naturaleza silenciosa de la enfermedad tromboembólica venosa en la mayoría de los casos.
Morbilidad, mortalidad potencial y costos asociados con TVP.
Morbilidad asociada con el síndrome post-trombótico.
Alta prevalencia de TVE en pacientes hospitalizados.
Embolia Pulmonar es la primera causa de muerte prevenible.
Estrategia número uno a implementar para mejorar las seguridad dentro de los hospitales
30 años de estudios con evidencia irrefutable que la profilaxis reduce la incidencia de TVP y EP
Profilaxis: implica prevenir un evento no deseado; se debe identificar pacientes de riesgo, factores de
riesgo que en determinado momento dan por resultado un proceso mórbido.
Estratificación del riesgo de ETEV en cirugía, sin profilaxis, según la Séptima Conferencia del ACCP

Nivel de riesgo
Bajo
Cirugía menor, < 40 años, sin factores de riesgo asociados


Moderado
Cirugía menor, cualquier edad, con factores de riesgo asociados
Cirugía menor o mayor, 40-60 años, sin factores de riesgo asociados


Alto
Cirugía menor o mayor, > 60 años
Cirugía menor o mayor, 40-60 años, con factores de riesgo asociados




Muy alto
Cirugía mayor, > 40 años, con múltiples factores de riesgo asociados
Artroplastia de cadera o rodilla o cirugía por fractura de cadera
Traumatismo mayor
Lesión de médula espinal

Recomendaciones: Cirugía General
Para pacientes de bajo riesgo que seran sometidos a procedimientos menores y no tienen factores de riesgo
tromboembólicos adicionales, no se recomienda el uso de tromboprofilaxis específica más que la deambulación
temprana y frecuente. (Grado 1A).

Para pacientes de riesgo moderado que seran sometidos a procedimientos mayores por enfermedad benigna,
recomendamos tromboprofilaxis con Heparinas de Bajo Peso Molecular, Heparina No Fraccionada.

Para pacientes de alto riesgo que seran sometidos a procedimientos mayores por cáncer, recomendamos
tromboprofilaxis con Heparinas de bajo peso molecular, Heparina No Fraccionada tres veces al día.

Para pacientes con múltiples factores de riesgo para TEV, de muy alto riesgo recomendamos combinación de
método farmacológico con el uso óptimo métodos mecánicos (medias de compresión graduada y/o compresión
intermitente neumática) [Grado 1C].

Para aquellos pacientes de cirugía general con alto riesgo de sangrado, recomendamos el uso óptimo de
tromprofilaxis mecánica con adecuados medias con gradiente de compresión graduada o IPCcompresión
intermitente neumática (Grado 1A). Cuando el alto riesgo de sangrado disminuye, recomendamos que la
tromboprofilaxis farmacológica debe sustituir o agregarse a la tromboprofilaxis mecánica. (Grado 1C).
Página 91











Para pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores, se recomienda que la
tromboprofilaxis continua hasta ser egresado del hospital (Grade 1A). Para pacientes de alto riesgo
seleccionados, incluyendo los que son sometidos a cirugía por cáncer o que tuvieron previamente
tromboembolismo venoso sugerimos continuar la tromboprofilaxis después del egreso del hospital con Heparinas
de Bajo Peso Molecular hasta 28 días (Grado 2A).
Recomendaciones: Cirugía Laparoscópica
Para pacientes que seran sometidos enteramente a procedimientos laparoscópicos y no tienen factores
adicionales de TEV, no recomendamos el uso rutinario de tromboprofilaxis más que la deambulación temprana y
frecuente. (Grado 1B).
Para pacientes que seran sometidos a procedimientos laparoscópicos y tienen factorse de riesgo adicionales
recomendamos el uso de tromboprofilaxis con Heparinas de Bajo Peso Molecular, Heparina No Fraccionada,
compresión intermitente neumática, o medias de compresión garduada (Grado 1C).
Recomendaciones: Cirugía Bariátrica
Para pacientes que seran sometidos a cirugía bariátrica recomendamos tromboprofilaxis rutinaria con Heparinas
de bajo peso molecular, Heparina no fraccionada tres veces al día.
Recomendaciones: Cirugía Vascular
Para pacientes que serán sometidos a cirugía vascular que no tienen factores de riesgo tromboembólicos
adicionales, sugerimos que los médicos no deben usar rutinariamente tromboprofilaxis específica más que la
temprana y frecuente ambulación. (Grado 2B).

Para pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos vasculares mayores con
factores de riesgo tromboembólicos adicionales, recomendamos tromboprofilaxis con Heparinas de bajo peso
molecular, Heparina no fraccionada a bajas dosis.
Recomendaciones: Ortopedia
Se ha evidenciado TVP demostrada por venografía postcirugía ortopédica mayor, sin recibir tromboprofilaxis,
es de 40 a 60 % a los 7 días y de 10 a 30% a los 14 días. A pesar de la tromboprofilaxis se reporta de 1.3 a 10
% de TVP dentro de los 3 meses posterior a cirugía
REEMPLAZO ELECTIVO DE CADERA Y RODILLA
Admisión
Balance de riesgo tromboembólico del paciente y sangrado antes de ofrecer profilaxis para TEV
Profilaxis mecánica
Iniciar profilaxis farmacológica, si no hay contraindicaciones, 6 a 12 horas posterior a cirugía
CADERA continuar profilaxis de 28 a 35 días
RODILLA continuar profilaxis de 10 a 14 días
Se recomienda: heparina de bajo peso molecular, iniciar 6 horas después de cirugía o rivaroxaban 6 a 10
horas después de cirugía




REEMPLAZO TOTAL DE CADERA Y RODILLA, SE RECOMIENDA
HBPM, 12 horas antes de cirugía o 6 horas después.
Antagonista de vitamina K
No usar ASA, dextran, HNF, medias de compresión, o bomba venosa como método único de profilaxis
Alto riesgo de sangrado uso apropiado de tromboprofilxos mecánica.
FRACTURA DE CADERA
Iniciar tromboprofilaxis con HBPM o HNF en el tiempo entre la admisión y la cirugía
REEMPLAZO TOTAL DE CADERA,
TROMBOPROFILAXIS DE 10 A 35 DÍAS
RODILLA Y FRACTURA DE CADERA SE
RECOMIENDA
RECOMENDACIONES GRADO 1A
Página 92





Recomendamos tromboprofilaxis rutinaria para todos los pacientes que serán llevados a cirugía mayor
ginecológica o procedimientos mayores urológicos abiertos con Heparinas de bajo peso molecular, dosis baja de
Heparina no fraccionada, o compresión neumática intermitente.
Recomendamos que todos los pacientes con trauma mayor y lesión de médula espinal deben recibir
romboprofilaxis.
No recomendamos el uso de Aspirina sola, como profilaxis de TEV.
Recomendamos métodos mecánicos de tromboprofilaxis para ser usados en pacientes con alto riesgo de
sangrado.
No hay asociación entre tromboprofilaxis e infecciones de herida quirúrgica.
Se recomienda en PACIENTES DE:
Mediano riesgo
Medicamento
ENOXAPARINA
HEPARINA no
fraccionada a bajas
dosis
Dosis
20 mg SC
5,000 unidades
Alto riesgo
Medicamento
Dosis
ENOXAPARINA
40 mg SC
HEPARINA no
fraccionada a bajas
dosis
5,000 unidades
Tiempo
2 horas previos a cirugía
Cada 12 horas, iniciando 1 a 2 horas previas
a procedimiento quirúrgico.
Tiempo
12 horas previas a cirugía
2 horas previas a cirugía
Cada 8 horas, iniciando 1 a 2 horas
previas a procedimiento quirúrgico.
Las heparinas, no son iguales ni intercambiables entre sí, es importante recordar que las diferentes
heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar
la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de ellas (ver fichas técnicas disponibles en la
aplicación web de la AEMPS https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
El medicamento no puede ser sustituido en las oficinas de farmacia por las alternativas disponibles, debe ser
un cambio de prescripción por el médico.
Son seguras en el embarazo; en pediatría hay estudios utilizando la enoxaparina a 1 mg/kg/ dosis cada 12
hrs.
La WARFARINA está contraindicado su uso en el embarazo, deberá utilizarse heparinas de bajo peso
molecular.



VIII.







TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA
Temprana y frecuente deambulación
Medias de compresión graduadas
Aparatos de compresión neumática intermitente
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dolor
Edema
Limitación funcional
Aumento de la temperatura
Cambios de coloración hasta la cianosis de la extremidad
Aumento de la trama venosa superficial
Signo de Homans
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Página 93



IX.







Dolor torácico
Disnea
Taquicardia
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La probabilidad clínica de padecer una trombosis venosa profunda se incrementa en aquello pacientes con:
Cáncer activo, tratamiento en curso,paliativo, o en los 6 meses anteriores
Parálisis, paresia o inmovilización con yeso de la extremidad inferior
Estancia en cama de más de 3 días o cirugía mayor en las 4 semanas anteriores
Hipersensibilidad a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo
Pantorrilla con aumento del diámetro de más de 2 a 3 cmsen comparación con la pierna asintomática
Edema
Venas colaterales superficiales (no várices)
Ultrasonido Doppler Duplex venoso, sensible y específico para diagnóstico de la enfermedad, no invasivo,
operador dependiente.
Dímero D, producto de degradación de la fibrina que indica que ha habido formación de trombo, no es
específico para tromboembolismo venoso, se eleva en pacientes con cáncer, embarazo, con tratamientos
hormonales, enfermedades inflamatorias. Su papel diagnóstico estriba en su alto valor predictivo negativo
(95 a 98% según el método), que es capaz de descartar un tromboembolismo venoso en pacientes de bajo
riesgo, y se debe considerar otra causa de dolor en extremidades.
Flebografía ascendente, standard de oro, riesgo de flebitis postestudio de 13%







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







TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Integración de la historia clínica, los factores de riesgo, y pruebas complementarias.
Sospechar tromboembolia pulmonar en pacientes con
Disnea
Dolor pleurítico
Tos
Hemoptisis
Disnea aislada
Síncope
Diaforesis
Taquipnea
Estertores crepitantes
Taquicardia
Fiebre
Cianosis
Signos y síntomas de trombosis venosa profunda en las
extremidades inferiores
cirugía o inmovilización en el último mes
cáncer activo
Dímero D
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Doppler duplex venoso de miembros inferiores
Angiotomografía pulmonar
Gammagrafía pulmonar
X.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: rotura de quiste de Baker, tromboflebitis superficial, celulitis, artrosis de
rodilla o cadera, bursitis trocantérica, ciatalgia, miopatías, isquemia arterial, edema nefróticos o cardíacos o
nutricionales o metabólico, linfedema.
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIALES, el tratamiento es antiinflamatorios no esteroideos vía oral, diclofenac o
heparina tópica hasta la resolución de los síntomas, aproximadamente 2 semanas.
Página 94
XI.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cuando existe la sospecha clínica de trombosis venosa profunda el tratamiento anticoagulante parenteral debe
ser iniciado, una vez confirmado el diagnóstico tenemos seis opciones
Anticoagulacion parenteral
La primera opción es el uso de heparinas de bajo peso molecular
Uso de heparina no fraccionada
Mantenimiento y seguimiento con anticoagulante oral
Reposo en cama
Soporte elástico
Investigación etiológica
Tratamiento hospitalario o ambulatorio
TROMBOLISIS
TROMBECTOMÍA VENOSA
INTERRUPCION PARCIAL CON FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO
PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO.
Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser tan eficaces y seguras como la heparina no
fraccionada en el tratamiento del tromboembolismo venoso.
Para paciente con trombosis venosa profunda de la pierna confirmado objetivamente o con alta sospecha clínica
mientras se corrobora diagnósticamente y ante la sospecha clínica de Embolia Pulmonar sin compromiso
hemodinámico:
Se recomienda tratamiento con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR SUBCUTANEA, HEPARINA NO
FRACCIONADA IV o subcutánea monitorizada o dosis fija subcutánea, o HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR subcutánea, (recomendación grado 1 A) por lo menos 5 días mientras se logra un INR de 2 por
24 horas. Se recomienda iniciar anticoagulante oral desde el primer día de iniciada la terapia con heparina mas
que el inicio tardío de el anticoagulante oral.
Heparina no fraccionada, se prefiere en pacientes con daño renal severo.
Dosis inicial de 80 u/kg o 5,000 unidades, después infusión continua de heparina a 18u/kg/h o 1,300 u/h hasta
que se logra prolongar el TPT 1.5 a 2.5 veces el TPT de control.
Heparina no fraccionada subcutánea monitorizada, se recomienda una dosis inicial de 17,500 unidades o
ajustada al peso a 250 unidades/kg/bid con dosis ajustadas a prolongar TTP, que debe ser medida 6 horas
después de administrada la heparina.
Heparina subcutánea a dosis fijas, se recomienda 333u/kg seguidas de 250u/kg bid
Se recomienda iniciar tratamiento con HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR uno o dos veces al día de
forma ambulatoria, no requiere momitoreo laboratorial de antifactor Xa,
ENOXAPARINA, 60 a 80 mgs sc cada 12 a 24 hrs, 1 mg/kg/12h, 1.5mg/kg/24h
Las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular frente a la heparina no fraccionada son menor frecuencia
de aplicación, dosis fija por vida media más larga, mayor biodisponibilidad que se incrementa con las heparinas
de bajo peso molecular de segunda generación. No necesita monitoreo laboratorial de tiempos de coagulación.
Menor riesgo de sangrado, trombocitopenia y osteoporosis.
El anticoagulante oral (WARFARINA O COUMADIN SODICO) se mantendrá de 3 meses a 1 año, en pacientes
que requieren anticoagulación permanente se continúa la medicación de por vida, manteniendo un INR entre 2 –
3.
TROMBOLISIS
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

Embolias pulmonares masivas, más del 50% de ocupación vascular, con shock o inestabilidad hemodinámica o
sobrecarga ventricular derecha grave
Altepalasa



Estreptocinasa
Trombosis venosas profunda masivas con riesgo de gangrena (phlegmasia cerúlea dolens)
Estreptocinasa 250,000 UI en 10 minutos, 100,000 UI/h x 48 a 72 h
FILTROS DE VENA CAVA, la indicación absoluta es cuando hay contraindicación para la anticoagulación
parenteral del paciente o tiene alto riesgo de sangrado por la terapia anticoagulante ( o pacientes cursando con
sangrado activo). Como coadyuvante en la terapia anticoagulante y trombolítica en embolias pulmonares
masivas, está asociado a disminución de la recurrencia y muerte.
TROMBECTOMIA VENOSA, indicada en pacientes selectos con thrombosis iliofemoral aguda (menos de 7
días, buen estado general, expectativa de vida de más de 1 año), ya que reduce los síntomas agudos y la
secuela postrombótica si existe experiencia y los recursos están disponibles.
EMBOLECTOMIA PULMONAR, con bypass cardiopulmonar es otra estrategia de manejo para el embolismo
pulmonar masivo, en aquellos pacientes que requieren extracción del trombo del atrio derecho, impedir
embolismo paradójico a través de un foramen oval permeable. La embolectomía quirúrgica puede ser utilizada
para rescatar aquellos pacientes, en quienes la trombolisis no fue exitosa, la sobrevida es mejor si el paciente no
ha iniciado choque cardiogénico.
XII.










XIII.



COMPLICACIONES
Sangrado
Muerte
Factores de riesgo de hemorragia por anticoagulación
Antecedente de hemorragia mayor
Enfermedad hepática o renal
Abuso del alcohol
Edad mayor de 75 años
Hipertensión no controlada
Anemia o antecedente de enfermedad vascular
Disminución del número y función plaquetaria
Riesgo de sobre anticoagulación con warfarina
Trombosis Venosa Profunda, manejo ambulatorio solo en pacientes con estabilidad hemodinámica, sin
descompensación de patologías de base y con menor riesgo de sangrado por anticoagulación
Tromboembolia Pulmonar
Inestabilidad hemodinámica, alto riesgo de sangrado, patologías de base.
XIV.
Por consulta externa de medicina interna, neumología o cirugía vascular
XV.
Anticoagulación
XVI.
XVII.




BIBLIOGRAFIA
Rajú, et al. Enfermedades venosas. 1999
Ramelet, et al. Phebology, 1999
Rutherford, Robert et al. Vascular Surgery. 5th ed. 2000
García, et al. Estrategia diagn´sotica ante la sospecha de trombosis venosa profunda. Angiología.
2004;56(3):253-8
Merli G. Anticoagulants in the treatment of deep vein thrombosis. Am J Med 2005;118(suppl 8ª): S13-20

Página 96







XVIII.
The 7th and 8th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST 2004 y
2008 supl
Uresandi F, et al. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch
Bronconeumol. 2004;40:580-94
García V, et al. Consideraciones terapeúticas de la trombosis venosa profunda, Rev Clin Esp 2005;205(1):1-2
Rocha, Eduardo et al. Low molecular weight heparins: before or after surgery? New concepts and evidence. Clin
Drug Invest 2007;27(5)357-366
Lecumberri, et al . Fixed dose low molecular weight heparin, bemiparin, in the long term treatment of venous
thromboembolism in patients with transient risk factors in standard cliniacl practice: the FLEBUS study. J Thromb
Haemost 2006;4:2504-8
James Andra et al. Thromboembolism in Pregnancy: recurrence and its prevention. Seminars Perinatol 31:167175. 2007
Kakkar V, et al. Low molecular weight heparin in the acute and long term treatment of deep vein thrombosis.
Throm Haemost 2003;89:674-80
Algoritmo para el tratamiento de la TVP
HBPM
TVP Documentada
Anticoagulación
Contraindicada
Filtro Vena Cava
Bajo
Riesgo
Evaluación de Riesgo
Alto riesgo Hemorrágico
Alto riesgo trombótico
Sintomatología de EP
Tratamiento
Ambulatorio
Tratamiento
Hospitalario
Página 97
GUIA CLINICA INSUFICIENCIA O ISQUEMIA
ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES
I.
INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES
II.
DEFINICION
Isquemia aguda de las extremidades, es cualquier descenso súbito en la perfusión de una extremidad, causando
compromiso a la viabilidad de la extremidad.
III.
De acuerdo a sitio anatómico
Isquemia secundaria a proceso
Trombótico
Embólico
Vasospasmo



IV.












Causas
Enfermedades trombóticas agudas
Enfermedades tromboembólicas
o Infarto agudo de miocardio
o Enfermedad valvular
o Fibrilación atrial
o Tumores intracardíacos
Ateroesclerosis, placas ulceradas
aneurismas
Hipercoagulabilidad
Catéteres
Trauma arterial
Disección arterial
Arteriopatía por HIV
Vasospasmo
Quiste de Baker
Sd. Compartamental
V.
La obstrucción se puede dar en la bifurcación arterial por émbolo, por propagación proximal y distal de un
trombo, por fragmentación del émbolo. Hay un período de 4 a 6 horas para revascularizar y minimizar el
síndrome de reperfusión, ya que a las 4 a 6 horas hay necrosis del músculo. El corazón causa el 90 a 96 % de
los embolismo arteriales.
VI.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Control de factores de riesgo
VII.






Cuadro clínico
Palidez
Hipotermia
Parestesias
Parálisis
Dolor
Ausencia de pulsos



Hay que determinar si
La extremidad es viable
Que la pérdida de la extremidad es inminente si no se restablece flujo sanguíneo
Cambios isquémicos irreversibles
Página 98
VIII.







Exámenes
Hemograma
TP / TPT
CPK, TGO, LDH, K
EKG
Otros
o Anticuerpos anticardiolipinas
o Homocisteína
o Anticuerpos contra factor IV plaquetario
ARTERIOGRAFIA
Es el mejor recurso para localizar obstrucción y visualizar árbol arterial distal.
Indicado si el tratamiento basado en cateterismo es una opción.
Angio TAC
Angio IRM Indicada solo para delinear la extensión de la enfermedad
IX.




X.


Estas condiciones simulan isquemia aguda de extremidad
Choque sistémico
Flegmasia cerulea dolens
Compresión neurológica aguda
Espasmo arterial
TRATAMIENTO
La meta inicial es evitar propagación del trombo y empeorar la isquemia.
No hay clara superioridad entre trombolisis y cirugía en los 30 días postrevascularización
TROMBOLISIS:
Lisis del trombo en ramas pequeñas, donde no es posible la embolectomía con balón, Reduce el riesgo de
trauma endotelial
XI.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía
Inmediata revascularización está indicada en la pierna con isquemia aguda
Embolectomía arterial con balones de embolectomía…..catéter con balón de Fogarty, dependiendo el diámetro a
utilizar, será la medida del catéter desde 2Fr hasta 7 Fr. Diseñada para restaurar la permeabilidad del vaso
arterial agudamente ocluido. Primeras 8 a 12 horas es el tiempo óptimo para este procedimiento, irrigando
posteriormente el lecho arterial con solución heparinizada. Se puede realizar de forma tardía solo si la
extremidad presenta signos de tejido viable. LA CONTRAINDICACION ES LA FRANCA GANGRENA,
PARALISIS Y ANESTESIA, CON RIGIDEZ DE LA EXTREMIDAD.
Bypass autólogos con vena safena
Bypass con INJERTOS PROTESICOS de politetrafluoroetileno (PTFE)
Posterior a la revascularización
Manejo médico
Anticoagulación sistémica ….. HEPARINA NO FRACCIONADA



Control de Síndrome de reperfusión, a pesar de restablecer el flujo arterial, se produce un síndrome
metabólico mionefropático, ya que previo a la revascularización, los lechos isquémicos condicionan
edema, dolor, acidosis metabólica, azotemia prerrenal e hipercalemia. Reperfundiéndose tejidos
isquémicos.
Manitol
Alopurinol
Página 99



XII.



Bicarbonato de sodio
Pentoxifilina parenteral
Anticogulación con HEPARINA NO FRACCIONADA
COMPLICACIONES
Complicaciones
Sd de Reperfusión
Sd Compartamental
Pérdida de la extremidad, Amputación.
XIII.
El diagnóstico de ingreso de Insuficiencia o Isquemia Arterial Aguda
XIV.
Mientras se mantenga anticoagulado, seguimiento por servicios de Cirugía Vascular, y de acuerdo a patologías
de base Medicina Interna, Cardiología, Endocrinología
XV.
Al resolverse patología por la que fue ingresado, y de requerir anticoagulación, al tener INR entre 2 – 3 (tomando
warfarina o coumadin sódico)
XVI.
XVII.
BIBLIOGRAFIA





XVIII.
Haimovici, et al . Vascular Surgery. 2000
Ernst, Calvin et al. Current Therapy in Vascular Surgery. 1995
INSUFICIENCIA ARTERIAL DE EXTREMIDADES
AGUDA
EXÁMENES DE LABORATORIO
CIRUGIA
Página 100
GUIA CLINICA INSUFICIENCIA ARTERIAL
CRÓNICA DE EXTREMIDADES INFERIORES O
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
I.
Insuficiencia Arterial Crónica de Extremidades Inferiores o Enfermedad Arterial Periférica
II.
CODIGO
III.
DEFINICION
La insuficiencia arterial crónica de extremidades inferiores o enfermedad arterial periférica es causada por la
oclusión ateroesclerótica de las arterias de las extremidades inferiores incluyendo segmento aortoilíaco que
condiciona isquemia de las extremidades inferiores. Enfermedad vascular causada primariamente por procesos
patofisiológicos ateroescleróticos o tromboembólicos que alteran la estructura normal de la aorta, sus ramas
viscerales y las arterias de las extremidades inferiores. Denotando las enfermedades estenóticas y oclusivas de
la aorta y sus ramas arteriales. Thromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger es una enfermedad
inflamatoria, oclusiva y segmentaria que afecta arterias de pequeño y mediano calibre, así como venas de
brazos y piernas de fumadores jóvenes.
IV.
Isquemia Crónica Funcional, cuando el flujo sanguíneo durante el reposo es normal, pero no se incrementa con
el ejercicio, condicionando claudicación intermitente.
Isquemia Crónica Crítica de extremidades inferiores: cuando reúne cualquiera de estos dos criterios: dolor de
reposo isquémico, recurrente que persiste por más de dos semanas y requiere analgésicos regularse, o
ulceración o gangrena del pie o los dedos.
CLASIFICACION DE FONTAINE
I
asintomático
IIa
Claudicación leve
IIb
Claudicación moderada a severa
III
Dolor isquémico de reposo
IV
Ulceración o gangrena
CLASIFICACION DE RUTHERFORD
0
Asintomático
1
Claudicación leve
2
Claudicación moderada
3
Claudicación severa
4
5
Pérdida menor de tejido
6
Ulceración o gangrena
Claudicación: es el dolor que se experimenta en una unidad muscular funcional, reproducible y precipitado por
una cantidad consistente de ejercicio, prontamente aliviado con el reposo.
V.
La mayor causa de enfermedad arterial periférica es la ATEROESCLEROSIS
Ateroesclerosis causada por
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Hipertensiòn arterial
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Obesidad
Sedentarismo
Hipermocisteinemia
Mayores de 40 años
Página 101






VI.
El tabaquismo provoca:
Efectos en el endotelio: incrementa la denudación endotelial, aumenta el recambio celular endotelial, disminuye
la producción de prostaciclina en el endotelio.
Efectos en las plaquetas: aumenta el número de plaquetas, aumenta la agregación plaquetaria, aumenta la
adhesividad plaquetaria, aumenta la producción de tromboxano A2.
Disminuye los niveles de lipoproteínas de alta densidad
Efectos en la coagulación: disminuye la actividad fibrinolítica, aumenta la viscosidad de la sangre, aumenta los
niveles de fibrinógeno.
Efecto sobre los vasos: vasoconstricción e hipertensión.
Disminución de la producción de Factor relajante derivado del endotelio, el cual regula el tono vascular.
La enfermedad arterial periférica es una manifestación común de la ateroesclerosis, y su prevalencia se
incrementa con la edad y la presencia de factores de riesgo; la causa de muerte más frecuente es la enfermedad
cardiovascular en 5 a 7% de los pacientes.
Para el 2000 la enfermedad arterial periférica afectaba a 5 millones de personas en Estados Unidos.
La relación directa del tabaquismo con la isquemia de extremidades inferiores es muy conocida, 98 a 99% de
todos los pacientes con CLAUDICACION INTERMITENTE son fumadores.
El desarrollo de la enfermedad se observa en aquellas personas que tienen factores de riesgo para
ateroesclerosis. Afecta aproximadamente al 10% de la población norteamericana mayor de 70 años, y de 1-2%
de los individuos entre los 37-69 años.
VII.



MEDIDAS PREVENTIVAS
Control estricto de factores de riesgo
Cese de tabaquismo
Manejo cuidadoso de enfermedades preexistentes
VIII.
1.
Claudicación , en aproximadamente 1/3 de los pacientes, 25% empeoraran la claudicación, 5%
tendrán
amputación al cabo de 5 años
Impotencia sexual
Necrosis tisular isquémica
Ulceración
Color y temperatura de la pierna, pie o dedos
Palpación de pulsos ( ausentes)
Soplo sistólico auscultable en trayecto arteriales.5 a 10% se presentan con isquemia crítica (dolor isquémico
distal en pie, ulceración isquémica o gangrena )
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Al examen físico

Medidas de presión arterial entre ambos brazos y comparación de presiones sistólicas con la de los tobillos para
calcular índice tobillo-brazo

Palpación de pulsos carotídeos, auscultar por soplos

Auscultación de abdomen y flancos por soplos

Palpación del abdomen, buscando pulso aórtico y calcular su diámetro

Palpación de pulsos braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

Auscultación de ambas femorales por soplos.

Intensidad del pulso debe ser registrado como: 0-ausente, 1-disminuido
IX.




Cálculo de índice tobillo-brazo, es recomendado como primera prueba, un resultado anormal de menos de 0.9
se hace diagnóstico de enfermedad arterial periférica.
Ultrasonido Doppler Duplex
Angiotomografía computarizada
Angiorresonancia magnética
Página 102

Arteriografía con sustracción digital invasiva, es el standard de oro para diagnóstico y evaluación de la
enfermedad arterial periférica. Provee información detallada de la anatomía arterial, recomendada en aquellos
pacientes con enfermedad arterial periférica en quienes se considera Revascularización.
Contraindicaciones: infarto de miocardio reciente, antecedente de reacción severa al medio de contraste,
discrasias sanguíneas, insuficiencia renal.
SE DETERMINA:
Extensión de la enfermedad
Aortoilíaco 24%
Iliofemoral 4%
Femoropoplíteo 50%
Poplíteo 5%
Enfermedad de vasos tibiales 17%
Diferenciar entre oclusión y estenosis
Dilataciones postestenóticas
Diferenciación entre lesión simple y compleja
Presencia de vasos colaterales
Presencia de calcificación mural
Evaluación de los bypass por complicaciones tardías.
X.








Compresión de raíces nerviosas
Estenosis espinal
Procesos artríticos e inflamatorios
Artritis de la cadera
Quiste de Baker sintomático
Síndrome compartamental crónico
Insuficiencia Venosa crónica
Claudicación neurogénica
XI.
El tratamiento de la enfermedad arterial periférica incluye modificación de factores de riesgo, programa de
ejercicio, terapia antiplaquetaria, terapia farmacológica y revascularización.
Las metas del tratamiento son mejoría de los síntomas, aumentar la capacidad de caminar, y mejorar la calidad
de vida. En pacientes con isquemia crítica las metas del tratamiento son aliviar el dolor de reposo, cicatrizar
úlceras isquémicas, y prevenir la pérdida de la extremidad.





TRATAMIENTO NO OPERATORIO
Modificación de factores de riesgo
Cese de tabaquismo, los efectos clínicos de dejar de fumar se relacionan con :
Disminución de los síntomas de claudicación
Aumento en la distancia de caminado
Mejoría en la permeabilidad del injerto
Mayor salvamento de las extremidades

Ejercicio regular, este aumenta en un 150% la distancia a caminar en un período de 3 a 12 meses

Cuidados de los pies:
o Inspeccionarlos diariamente por abrasiones, ulceraciones o infecciones
o Tratar la piel seca
o Evitar calzado que lastime
o Cuidado de los pies por Podólogo
o No aplicar calor externo

Colesterol, lipoproteína de baja densidad menos de 100mg/dl. Tratamiento con estatinas está indicado en todos
aquellos pacientes con enfermedad Arterial periférica para lograr niveles de lipoproteínas de baja densidad
menor de 100 mg/dl.

Presión arterial menor de 140/90, y para paciente con diabetes o enfermedad renal menos de 130/80 para
reducir riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular.
Página 103

Los Betabloquedores no están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Hemoglobina glicosilada menos de 7 % en pacientes con diabetes

Terapia antiplaquetaria, está indicada para disminuir riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
o muerte vascular en pacientes con enfermedad arterial periférica.
o Aspirina (100 mg diarios)
o Clopidogrel 75 mg vo al dia
o Otras terapias farmacológicas

Hemorreológicos
o Pentoxifilina, 400 mgs vo tres veces al día, puede ser considerada como terapia de segunda línea,
alternativa al cilostazol, para mejorar la distancia caminada en pacientes con claudicación intermitente.
Esta droga, aceptada desde 1984 para tratamiento de la claudicación, incrementó en 12% a 21% de los
pacientes la distancia caminada en comparación con placebo. Metilxantina que aumenta la
deformabilidad de los glóbulos rojos y blancos, disminuye el fibrinógeno plasmático y tiene efecto
antiplaquetario. En caso de agudización se puede utilizar la pentoxifilina parenteral.
o Cilostazol, 100 mg vo cada 12 horas, está indicado como terapia efectiva para mejorar síntomas y
aumentar la distancia caminada en pacientes con enfermedad arterial periférica y claudicación
intermitente en la AUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA. Mejora dolor y distancia caminada en
40 a 60% de los pacientes después de 12 a 24 semanas de uso. Aprobado por la FDA desde 1999
para el tratamiento de la claudicación, la acción primaria es inhibir la fosfodiesterasa tipo 3 aumentado
las concentraciones intracelulares de AMPc, inhibe la agregación plaquetaria, la proliferación del
músculo liso y causa vasodilatación.
Cilostazol uso exclusivo a los intolerantes a la pentoxifilina

Anticoagulante
XII.



Heparina no fraccionada
warfarina Sódico…..indicado posterior a revascularizaciones quirúrgicas
REVASCULARIZACION
Quirúrgica
Endarterectomía
Profundoplastía
Simpatectomía lumbar: indicada en el dolor de reposo si el índice tobillo-brazo es mayor de 0.3, ausencia de
neuropatía y hay mejoría sintomática con el bloqueo anestésico regional. Indicada en la necrosis limitada de
tejido si: índice tobillo-brazo mayor de 0.3, ulceración limitada o gangrena seca superficial delimitada a un dedo,
ausencia de infección profunda. La curación se consigue en 35 a 65% de los pacientes adhiriéndose a estos
criterios.

Reconstrucciones arteriales con
o Injerto autógeno de safena
o Injertos secuenciales
o Injertos protésicos de politetrafluroetileno y de dacrón
o Injertos Extraanatómicos

Intervenciones endovasculares
o Angioplastía percutánea transluminal
o Stents

Amputación
XIII.
COMPLICACIONES
La enfermedad arterial periférica es un factor de riesgo mayor para la amputación de extremidades inferiores,
sobre todo en el paciente diabético, se incrementa el riesgo de enfermedad arterial periférica por la edad,
duración de la diabetes, y está mas asociada a enfermedad en el segmento de vasos tibiales (por debajo de la
rodilla) y segmento femoropoplíteo.
XIV.



Pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente
Pacientes con Isquemia crítica de las extremidades
Pacientes para realización de estudios radiológicos y perioperatorios
Página 104
XV.
Por consulta externa, si se realizó revascularización se recomienda doppler dúplex para corroborar
permeabilidad del procedimiento, angioplastia o quirúrgico. Hospitalización cuando sea necesario. Estudios de
imágenes radiológicas al ser requeridas.
XVI.
Seguimiento permanente por riesgo de recaída de la enfermedad.
Padecimiento crónico, irreversible, paciente se mantendrá en control y vigilancia por los servicios de Cirugía
Vascular, Medicina Interna, Cardiología y Endocrinología.
XVII.
INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION
XVIII.
XIX.
1.
2.
BIBLIOGRAFIA
White, C. Intermittent claudication. New England Journal of Medicine 356:1241-1250. Marc, 22, 2007. #12
Selvin, E. Prevalence of and Risk factors for peripheral arterial diseasein the United States. Results from the
National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2000; 110: 738-743
3. Hiatt, William. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. NEJM 344:1608-1621. May 24
2001. #21
4. Hirsch, Allan et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the management of patients with peripheral arterial
disease(lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from
the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology,
and the ACC/AHA Task Force on practice guidelines(wrting committee to develop guidelines for the management
of patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol, 2006; 47: 1239-1312
5. Dean, Richard et al. Diagnóstico y tratamiento en cirugía vascular. 1997. Manual Moderno.
6. Calvin, Ernst et al. Current therapy in vascular surgery. 3rd ed. 1995. Mosby
7. Kim, Ducksoo. Peripheral vascular imaging and intervention. 1992. Mosby
8. Rutherford, Robert et al . Vascular Surgery. 5th ed. 2000. Saunders.
9. Moore, Wesley. Vascular and Endovascular Suregery 7ed 2006
10. Haimovici,
Henry.
Vascular
Surgery,
4ed
1996
Página 105
11. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
EXAMEN CLINICO
PRUEBAS NO INVASIVOS
ÍNDICE BRAZO TOBILLO
DOPPLER DUPLEX ARTERIAL
ARTERIOGRAFIA
ANGIOTOMOGRAFIA
MANEJO NO OPERATORIO
ANGIORESONANCIA
MANEJO OPERATORIO
Página 106
GUIAS CLINICA INSUFICIENCIA VENOSA
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA VENOSA
II.
CODIGO I87.2
III.
DEFINICION
Son todos los cambios resultantes de la dilatación de las venas de las extremidades
Inferiores y de las paredes venosas, incompetencia de sus válvulas, y la resultante hipertensión venosa,
producidas por la estasis venocapilar prolongada.
IV.
La insuficiencia venosa se describe como primaria o secundaria.
La INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA o incompetencia valvular primaria es diagnosticada cuando no hay una
etiología subyacente que pueda ser identificado.
La INSUFICIENCIA VENOSA SECUNDARIA, por incompetencia valvular secundaria cuando hay un evento
previo que lleva a la destrucción y/o disfunción valvular, más frecuentemente después de una trombosis venosa
profunda.
CLASIFICACIÓN DE WIDMER
Estadío I: corona flebectática paraplantar, edema
Estadío II: lesiones tróficas (dermatitis ocre, atrofia blanca, Lipodermatoesclerosis)
Estadío III: ulceración
CLASIFICACIÓN CEAP
Clasificación clínica
C 0 signos de enfermedad varicosa no visible o palpable
C 1 telangectasias o venas varicosas reticulares
C 2 venas varicosas
C 3 edema
C 4 lesiones tróficas (pigmentación, dermatitis por estasis, lipodermatoesclerosis)
C 5 lesiones tróficas y úlcera cicatrizada
C6 lesiones tróficas y úlcera abierta
Agregar los códigos A asintomático
S sintomático
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (AS)
1 telangectasia, venas varicosas reticulares
2 safena interna, arriba de la rodilla
3 safena interna, abajo de la rodilla
4 safena externa
5 venas varicosas no safena
SISTEMA VENOSO PROFUNDO (AD)
6 Vena cava inferior
7 Vena ilíaca común
8 Vena ilíaca interna
9 Vena ilíaca externa
10 Vena pélvica
11 Vena femoral común
12 Vena femoral profunda
Página 107
13 Vena femoral superficial
14 Vena poplítea
15 Venas de las piernas (tibiales anteriores y posteriores, peroneas)
16 Venas musculares ( gastronemios, sóleo)
VENAS PERFORANTES
17. muslo
18. pierna
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Pr Reflujo
Po Obstrucción
Pr + o
Reflujo y Obstrucción
GRADO DE SEVERIDAD DE LA DISFUNCIÓN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA
1 punto por cada área afectada: superficial, profunda o perforantes; total de 0 a 3 puntos.
Grado clínico
Dolor
Edema
Claudicación venosa
Pigmentación
Lipodermatoesclerosis
Tamaño de la úlcera
(diámetro)
Duración de la úlcera
Recurrencia de la úlcera
Número de úlceras
0 ausente
0 ausente
0 ausente
0 ausente
0 ausente
0 ausente
1 moderado
1 moderado
1 moderado
1 localizado
1 localizado
1 menor de 2 cm
2 severo
2 severo
2 incapacitante
2 extenso
2 extenso
2 mayor 2 cm
0 ausente
0 ausente
0 ausente
1 menos de 3 meses
1 cicatrizada
1 única
2 mayor de 3 meses
2 recurrencia
2 múltiples
GRADO DE INVALIDEZ, total de puntos de 0 a 3
0 Asintomático
1 Sintomático, capaz de llevar una vida normal con soporte elástico
2 Capaz de trabajar por 8 horas al día con soporte elástico
3 Invalidez, aún con soporte elástico
V.















Incompetencia valvular
Pérdida de elasticidad en la pared de la vena con la subsecuente distensión venosa
Obstrucción proximal por un trombo
Reflujo venoso
Hipertensión Venosa
Disrupción de la liberación de nutrientes a la piel
Liberación de metabolitos tóxicos y enzimas que resultan en destrucción tisular
Herencia
Edad
Sexo, femenino
Obesidad ( especialmente en mujeres)
Embarazo
Actividad
Hormonales
Bipedestación prolongada
LESION A LA PARED VENOSA: hiperdistensibilidad, por aumento de la presión hidrostática. Afección del
endotelio con aumento del espesor por depósito de colágena I, y de fibronectina. Se pierde la morfología y la
Página 108
función normal valvular. Aumento de tamaño de las células de músculo liso, con pérdida de su capacidad
contráctil y se convierten en células secretoras (enzimas lisosomales, proteoglicanos, y otros compuestos).
Disminución de la colágena, transformación displásica de fibras elásticas, cambios en el diámetro y ruptura de
fibras.
LESION A LA MICROCIRCULACION: inflamación crónica, afecta la hemodinámica circulatoria con estasis
venocapilar y edema secundario tanto venoso como linfático, que al evolucionar desarrolla fibredema que
condiciona tejidos hipóxicos. Salida de glóbulos rojos al intersticio, depósito de hemosiderina (piel ocre ).
VI.
Aproximadamente 27% de los americanos adultos tienen alguna forma detectable de anormalidad venosa en
extremidades inferiores. En Edimburgo encontraron que el 80% de los hombres y el 85% de las mujeres tenían
telangectasias o venas reticulares, las venas varicosas se encontraron en 40% de los hombres y 16% de las
mujeres, donde el edema de tobillo estaba presente en 7% de los hombres y 16% de las mujeres. Ulceras en las
piernas activas se encontraron en 1% de la población general.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Las posibilidades de prevención de la insuficiencia venosa primaria son limitadas pero pueden influir en el alivio
de las molestias del paciente y enlentecer la progresión de la enfermedad varicosa.
Estilo de vida
Movimiento, descanso en posición de drenaje venoso, baño con agua fría, ejercicios antiestasis.
La práctica de deportes adecuados
Adecuado calzado
Uso de ropa confortable
Soporte elástico en miembros inferiores en el trabajo, períodos prolongados de bipedestación, o durante los
viajes o individuos de riesgo (estilistas, meseros, personal de ventas), y más en personas que ya tienen várices.
Prevención de trombosis venosa profunda en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos







VIII.
SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES
Está manifestado por las venas varicosas y las úlceras venosas.
Síntomas: dolor, pesantez, sensación de edema, calambres, prurito, y piernas inquietas.
Signos: edema, eczema venoso, hiperpigmentación de la piel del tobillo, atrofia blanca (tejido cicatrizal blanco),
y lipodermatoesclerosis (induración causada por la fibrosis de la grasa subcutánea).
IX.






X.


La hipertensión venosa en el reposo y ejercicio, principal consecuencia fisiopatológica de la insuficiencia venosa
crónica, es el resultado de obstrucción del flujo de salida venoso, incompetencia valvular y/o la falla de la bomba
muscular de la pantorrilla.
La evaluación diagnóstica de la insuficiencia venosa crónica es FUNCIONAL y ANATOMICA.
Presión venosa ambulatoria
Pletismografía por aire
Fotopletismografía
Pletismografía de impedancia
Doppler Duplex venoso
Flebografía ascendente y descendente
EDEMA
Arteriopatías
o Escleroderma
o Poliarteritis
o Reumatoide
o Isquemia
Linfedema
Página 109









Malformaciones arteriovenosas
Dermopatía
o Alérgica
o Vesiculosa
o Livedo reticularis
o Atrofia blanca
Traumatismos
o Ulcera por presión
o Artificial
o Pie de trinchera
o Picadura o mordedura de insecto o animal
Infección
o Bacteriana
o Tuberculosa
o Tropical
o Sifilítica
Enfermedades sistémicas
o Insuficiencia cardiaca congestiva
o Diabetes mellitus
o Discrasias sanguíneas
o Colitis ulcerativa
o Poliomielitis
o Desnutrición
Neoplasias
Ortopédicas
o Osteomielitis
o Enfermedad de Paget
o Neoplasias óseas
Síndromes paraneoplásicos
Otras
o Edema gravitacional, cíclico premenstrual, idiopático, cardíaco, hipoproteinemia.



DOLOR
Claudicación intermitente
Dolor ortopédico, reumatológico o neurogénico
Pierna edematosa dolorosa










ULCERAS
Enfermedad arterial
Vasculitis
Desórdenes hematológicos
Neuropatías
Infección
Trauma
Infecciones
Desórdenes dermatológicos
Tumores
Varios: insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, calcinosis, gota, quimioterapia
XI.
El tratamiento temprano está encaminado a prevenir la hipertensión venosa, reflujo e inflamación para aliviar los
síntomas de la insuficiencia venosa crónica y reducir el riesgo de úlceras (ya que estas reducen la calidad de
vida y el tratamiento es caro)
XII.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Medias elásticas de compresión, mejora la hemodinámica venosa, reduce el edema y la descoloración de la piel.
El tratamiento con compresión graduada aumenta la cicatrización de las úlceras, la alta compresión es mas
efectiva, pero solo puede ser usada en ausencia de enfermedad arterial.
Página 110










MEDIDAS DE HIGIENE VENOSA
Evitar posturas prolongadas ( viaje y oficina)
Peso ideal
Ejercicio
Elevación de extremidades
Uso de soporte elástico
Evitar golpes en las piernas
Aplicar crema en la piel de las piernas
No usar fajas o ligas en las piernas
Durante un viaje largo procurar levantarse del asiento y dar unos pasos
Practicar la natación, ejercicios dentro del agua, caminar o bicicleta
AGENTES FARMACOLOGICOS
FLEBOTROPICOS
Actúan principalmente en el edema y los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, prevención de el edema
asociado con viajes largos o síndrome premenstrual. NUNCA reemplazan la terapia con compresión graduada ni
al estilo de vida propicio del estado venoso saludable.
Deben ser administrados por lo menos por UN MES, en las mujeres que sufren síndrome premenstrual con dolor
y edema de las piernas, lo deben tomar en las 2 semanas finales del ciclo. Ciclos de tratamiento pueden ser
repetidos varias veces en el año o tratamiento continuo si así lo necesita el paciente.
Disminuyen filtración capilar, disminuye permeabilidad capilar, aumenta flujo linfático y flexibilidad eritrocitaria.
BENZOPIRONAS
Diosmina + hesperidina
DIOSMINA HESPERIDINA 500 MGS VO CADA 12 HRS
HEMORREOLOGICOS
PENTOXIFILINA: En ENFERMEDAD VENOSA, eficaz únicamente para propiciar la cicatrización de
ULCERAS VENOSAS, aumentando el flujo sanguíneo cutáneo en el perímetro dela úlcera. NO
TIENE NINGUNA ACCION EN LOS SINTOMAS Y EL EDEMA PROVOCADO POR LA INSUFICIENCIA
VENOSA, NO AFECTA LA INSUFICIENCIA VALVULAR.
TERAPIAS TOPICAS
Concentraciones de yodopovidona, ácido acético, peróxido de hidrógeno, e hipoclorito de
Sodio son 100% CITOTOXICAS A LOS FIBROBLASTOS CULTIVADOS.
KETANSERINA 2% gel tópico, antagonista de la de la serotonina ha demostrado aumento de
la síntesis de Fibroblastos con el subsecuente cierre de la úlcera.
ANTIBIOTICOS
Útiles en pacientes con celulitis franca o drenaje de la herida, linfangitis, linfadenopatías,
Fiebre o súbita extensión de la úlcera.





XIII.




PROTOCOLO DE OREGON PARA TRATAMIENTO DE ULCERACION POR ESTASIS VENOSA
Período inicial de reposo en hospital o el hogar
Medias de compresión graduada cuando se haya resuelto el edema
Limpieza de la úlcera y cambios de gasa seca todos los días
Ungüento de corticoesteroides en AREAS CON DERMATITIS POR ESTASIS
Proseguir el uso de medias de compresión graduada una vez cicatrizada la úlcera
Debe ser considerada si la terapia conservadora ha fallado para el alivio de los síntomas de insuficiencia venosa
crónica. Basado en:
Confirmación del diagnóstico de reflujo, grado y extensión
Presencia de obstrucción, severidad y localización
Etiología identificada (primaria o secundaria)
Estado de los linfáticos, edema.
Página 111
Limpieza de la úlcera
Injertos cutáneos
Excisión de l úlcera y su base


Corrección del reflujo venoso superficial
Corrección de la enfermedad varicosa
Erradicación de la incompetencia de venas perforantes
XIV.








COMPLICACIONES
Sobrecarga de sistema venoso profundo por reflujo masivo de safena interna y venas perforantes
Estasis que predispone a varicoflebitis
Estasis que predispone a trombosis venosa profunda
Hemorragia secunadria a ruptura de venas varicosas
Calcificación dela pared de la vena
Insuficiencia venosa crónica
Ulcera venosa
Incapacidad
XV.



Extensión súbita de la úlcera
Infección de la úlcera
Cirugía
XVI.
Ambulatorio por consulta externa
XVII.
Apego y buena respuesta a manejo conservador , puede llevar seguimiento con el MEDICO GENERAL
XVIII.
XIX.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFIA
Bergan, John et al. Chronic Venous Disease. New England Journal Medical 5, 355:488-498. Ag 2006.
Raju S. , Villavicencio J.L . Tratamiento Quirúrgico de las Enfermedades Venosas. 1999
Ramelet A. Phlebology. 1999
Cochrane, revisión.
Página 112
XX.
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
PRIMARIA
SECUNDARIA
MANEJO CONSERVADOR
SIN RESPUESTA A MANEJO
CONSERVADOR
MANEJO QUIRURGICO
Página 113
GUIA CLINICA VÁRICES
I.
II.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: Várices
CODIGO: I83
III.
DEFINICION
Dilataciones anormales de las venas, secundarias a la debilidad de las válvulas y la pared venosa
IV.





Telangectasias rojas
Telangectasias azules
Venectasia violeta
Venas varicosas reticulares
Venas varicosas troncales y accesorias
o safena interna
o Safena externa
Perforantes incompetentes
Otras:
o Várices recurrentes
o Perlas varicosas
o Varicosidades vulvares
o Varicosidades perineales
o Varicosidades de vena ciática persistente


V.







VI.
Edad
Herencia
Género
Embarazos múltiples
Tipo de trabajo
Sedentarismo
Obesidad
En adultos, entre 30 y 70 años, la prevalencia de los desórdenes venosos se estima entre 25 a 50 % para todos
los tipos de várices, 10 a 15% para venas varicosas marcadas.
VII.



MEDIDAS PREVENTIVAS
Estilo de vida, evitar sedentarismo
Caminar, natación, ciclismo.
Soporte elástico
VIII.


Presencia de varicosidades
Manifestaciones de insuficiencia venosa
IX.


Doppler Duplex
Flebografía
X.



Angiodisplasias venosas
Fístulas Arteriovenosas
Malformaciones vasculares
XI.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Compresión elástica graduada, indicaciones similares a manejo de Insuficiencia Venosa Crónica
Medicamentos, indicaciones similares a Insuficiencia Venosa Crónica
Página 114






ESCLEROTERAPIA
Indicaciones
Vénulas superficiales, arañas venosas (menores de 1 mm)
Varicosidades de 1 a 3 mm
Venas residuales del postoperatorio
Varicosidades de 3 a 4 mm
Malformaciones vasculares congénitas pequeñas
Varicosidades hemorrágicas










Contraindicaciones
Embarazadas y mujeres dando lactancia materna
Ancianos y personas sedentarias
Enfermedades sistémicas graves y generalizadas
Enfermedad reumática avanzada
Insuficiencia arterial de las extremidades inferiores
Enfermedad alérgica grave
Enfermedades febriles
Tromboflebitis superficial o profunda
Obesidad
Anticoagulados

Técnicas: se basa en la eliminación del punto de reflujo.
o Compresión postescleroterapia
o Trombectomía postinyección

Complicaciones:
o Pigmentación
o Edema transitorio
o Dolor
o Tromboflebitis
o Necrosis cutánea
o Inyección oneficaz
o Trombosis venosa profunda
o Reacciones anafilácticas
o Neovascularización
o Inyección intraarterial
XII.




Los objetivos de la cirugía son
Aliviar síntomas
Minimizar complicaciones
Proporcionar resultados estéticos satisfactorios
Prevenir recurrencias con la eliminación completa de venas incompetentes y control de puntos de reflujo
XIII.




CIRUGÍAS
Excisión y ligadura múltiple de venas varicosas locales
Ligadura a nivel de unión safenofemora con safenectomía interna
Ligadura safenopoplítea y safenectomía externa
Ligadura de venas comunicantes
XIV.


COMPLICACIONES
Hemorragia secundaria a ruptura de venas varicosas
Calcificación dela pared de la vena
Página 115

Insuficiencia venosa crónica
XV.
Para procedimientos quirúrgicos, dependiendo el paciente y la indicación de la cirugía
Los procedimientos se pueden realizar ambulatorios
XVI.
Consulta externa, una vez operado deberá continuar con ESTRICTAS MEDIDAS DE HIGIENE VENOSA
(tratamiento no operatorio de várices e insuficiencia venosa) para evitar recidivas; y el seguimiento se puede
realizar, ya dado de alta por la recuperación de su cirugía, a Medicina General
XVII.
Una vez resuelto quirúrgicamente su problema varicoso.
XVIII.
XIX.
XX.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFIA
Bergan, John et al. Chronic Venous Disease. New England Journal Medical 5, 355:488-498. Ag 2006.
Raju S. , Villavicencio J.L . Tratamiento Quirúrgico de las Enfermedades Venosas. 1999
Ramelet A. Phlebology. 1999
Cochrane, revisión.
XXI.
VARICES
EXAMEN FISICO
DOPPLER DUPLEX
FLEBOGRAFIA
CIRUGIA
Página 116
GUIAS CLINICAS
DE
NEUROCIRUGIA
Página 117
GUIA CLINICA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
I.
CLASIFICACION CIE-10
I60.9
Hemorragia Subaracnoidea (no traumática)
I60.4
Hemorragia Subaracnoidea de arteria basilar
I60.0
Hemorragia Subaracnoidea de la arteria carotídea, sifón y bifurcación
I60.8
Hemorragia Subaracnoidea de la arteria cerebral
I60.1
Hemorragia Subaracnoidea de la arteria cerebral media
I60.8
Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante
I60.2
Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante anterior
I60.3
Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante posterior
I60.7
Hemorragia Subaracnoidea de arteria intracraneal
I60.6
Hemorragia Subaracnoidea de arteria intracraneal especificada NCOP
I60.6
Hemorragia Subaracnoidea de arterias intracraneales múltiples
I60.8
Hemorragia Subaracnoidea de arteria meníngea media
I60.6
Hemorragia Subaracnoidea de arteria meníngeas múltiples, intracraneal
I60.5
Hemorragia Subaracnoidea de arteria vertebral
I60.8
Hemorragia Subaracnoidea especificada NCOP
P52.5
Hemorragia Subaracnoidea en feto o recién nacido
II.
OBJETIVO
Elaborar una Guía Clínica clara y de fácil acceso para la identificación, Diagnostico, Manejo Optimo de los casos
de Hemorragia Subaracnoidea en el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS)
III.
INTRODUCCION
La Ruptura de Aneurismas Cerebrales (RAC) y la consiguiente Hemorragia Subaracnoidea (HSA) constituyen
una enfermedad relativamente frecuente y devastadora, a pesar de los recientes e importantes avances en su
diagnóstico y tratamiento. Esta se representa entre 4.5 a 13% de todos los casos de Eventos cerebrovasculares
1
en la población .
La incidencia ajustada a la edad varía desde el 7.9 por 100,000 habitantes en Inglaterra, hasta 25 por 100,000
en Japón1,7.
La evolución de los pacientes con ruptura de HSA es pobre, con una mortalidad hospitalaria de 25% y del 40%
en términos generales con una significativa morbilidad, la cual alcanza el 50% de los sobrevivientes dejándolos
con secuelas graves y sólo 10% el total tiene una recuperación completa2. Los diferentes estudios han
demostrado que, sin tratamiento, aproximadamente la mitad de los individuos que sufren una HSA mueren
dentro de los primeros 30 días que siguen al evento. Dos terceras partes de estas muertes ocurren en las
primeras 48 horas, siendo la principal causa de muerte y morbilidad el efecto del sangrado inicial y subsecuentes
5,7
resangrados .
La HSA es una entidad con alto porcentaje de fallas diagnósticas. Los médicos en el ámbito mundial insisten en
la importancia del diagnóstico temprano y correcto de ella en vista de que esto aumenta las posibilidades de una
buena evolución.
Página 118
La RAC HSA se origina cuando un vaso sanguíneo con una deformidad aneurismática en la superficie cerebral
deja escapar su contenido, causando la extravasación sanguínea hacia el espacio subaracnoideo actuando
como un irritante de las meninges y cuyo volumen eventualmente producirá un efecto de masa elevando la
presión intracraneal. Se produce con mayor frecuencia al haber una ruptura de un Aneurisma sacular y en menor
caso al presentarse la ruptura de una Malformación Arteriovenosa; otras causas menos comunes son traumas
craneoencefálicos, uso de drogas ilícitas, especialmente anfetaminas o cocaína, Trombosis del Seno venoso y
por alteraciones del Sistema de la coagulación.
La HSA es común y según datos de necropsias y series de angiografías aproximadamente 5-6% de las
personas tienen presencia de aneurismas cerebrales. La prevalencia de estos se ha mantenido estable en las
ultimas tres décadas siendo a nivel mundial de 0.5 a1 % y su incidencia anual de ruptura es aproximadamente
de 10 por cada 100,000 casos7.
Entre los factores de riesgo mayormente asociados son el tabaquismo, la hipertensión y el alcoholismo; y en
menor medida las alteraciones del tejido conectivo e historia familiar de esta enfermedad.
El resultado final de los pacientes victimas de una HSA ha sido debatido extensivamente en los últimos años
tratando de establecer relaciones entre sus factores de riesgo, condición clínica al ingreso, hallazgos de estudios
de neuroimagen, evolución clínica, sus complicaciones y manejo terapéutico.
En Latinoamérica los estudios llevados acabo muestran resultados similares a los de otros países de Europa y
3,5,7
Norteamérica .
El problema en la Hemorragia Subaracnoidea resultante son las secuelas Neurológicas importantes en los
pacientes afectados, influyendo en aspectos básicos de su vida, familia y entorno social. La HSA puede
presentarse de manera súbita y sin que el paciente sospeche siquiera el peligro en que se encuentra y cuando
esta sucede el desenlace puede ser fatal.
IV.
EPIDEMIOLOGÍA
La Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática (HSA), es una enfermedad frecuente y potencialmente curable, si
bien la morbimortalidad, considerada globalmente, es elevada falleciendo alrededor del 30% de los pacientes
que llegan vivos al hospital1. Además, la morbilidad es significativa en el 50% de los supervivientes 2. La
incidencia de la HSA ha permanecido estable a lo largo de los últimos 30 años, al contrario que otros tipos de
accidentes cerebrovasculares 2,3. Un meta-análisis de los estudios epidemiológicos publicados hasta la fecha
demuestra que la incidencia de HSA oscila entre 6-8/100.000 habs/año 4. La edad de presentación más
frecuente en la HSA es alrededor de los 55 años, aumentando la incidencia al aumentar la edad. En los estudios
epidemiológicos analizados, se aprecia una mayor incidencia (entre 1.6 y 4.5 veces) mas en mujeres 4.
V.
HISTORIA NATURAL
ANEURISMAS CEREBRALES ROTOS: Los mejores estudios de la historia natural de la HSA son los
realizados en los años 60-70, ya que en aquella época la proporción de aneurisma rotos no tratados era muy
superior a la de hoy día. En estos estudios se evidenció una alta mortalidad (alrededor del 60% en los primeros 6
meses)3,4. Al comparar estudios más recientes con otros previos, se ha comprobado que existe un leve
descenso de la mortalidad y un aumento del porcentaje de pacientes con buena evolución final tras HSA 3,5.
Esta mejoría pudiera estar relacionada con un mejor conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, y
consiguientemente un tratamiento más adecuado de ésta, aunque el motivo de esta mejoría es incierto.
No obstante, siguen existiendo grandes diferencias (hasta un 20%) entre la supervivencia reportada en series
hospitalarias y en series poblacionales 5.
Estas elevadas cifras de morbimortalidad apoyan que se adopten protocolos de tratamientos urgentes y
eficaces, basados en un análisis sistemático de la literatura, con el fin de incluir al mayor número de pacientes
con HSA 3-5.
ANEURISMAS CEREBRALES INCIDENTALES: En estudios autópsicos y radiológicos se ha estimado que la
prevalencia de aneurismas incidentales (AI) en la población general es alrededor de un 0,5-1%. Con el aumento
de las técnicas modernas de neuroimagen, cada vez es más frecuente tener que tomar una decisión ante un
paciente portador de un aneurisma incidental. El tratamiento ideal en estos casos todavía es objeto de discusión
9
debido a la selección de las poblaciones incluidas en los distintos estudios .
Página 119
10
King en 1994 realizó un estudio sistemático y un meta análisis de las series más importantes publicadas hasta
esa fecha. En este estudio se apreció una morbilidad del 4.1% y una mortalidad del 1% en los pacientes tratados
selectivamente. Sin embargo, no se pudieron identificar los factores de riesgo a tener en cuenta para indicar el
tratamiento quirúrgico. En 1998 se han publicado los resultados obtenidos en el Estudio Internacional de
Aneurismas Intracraneales Incidentales 11. Este trabajo consta de un grupo de 1.449 pacientes en los que se
analiza retrospectivamente la historia natural y un segundo grupo de 1.172 pacientes en los que se analiza
prospectivamente la morbimortalidad del tratamiento. La incidencia media de sangrado es del 0.5%/año. Esta
cifra varía dependiendo del tamaño del aneurisma, apreciándose una incidencia de ruptura de 0.05%/año en
aneurismas menores de 5 mm y sin historia de HSA previa; alrededor de un 1%/año en pacientes con
aneurismas mayores de 10 mm y un 6%/año en aneurismas gigantes.
En este análisis, el tamaño aneurismático (> 10 mm) y la localización (vertebro basilar) son factores predictivos
independientes de ruptura. La morbimortalidad encontrada en el estudio prospectivo fue muy superior a la
reportada hasta la fecha (13-15% al año), siendo la edad el principal factor predictivo.
Por lo tanto, concluyeron que el riesgo de rotura en aneurismas pequeños era muy bajo, excediendo el
tratamiento quirúrgico el riesgo de rotura en éstos casos.
Sin embargo, se han publicado varias notas editoriales12 rebatiendo estas conclusiones debido al sesgo
introducido al comparar ambas poblaciones.
La decisión de intervenir un Aneurisma Incidental se deberá individualizar en cada caso teniendo en cuenta la
edad, tamaño y localización del aneurisma, patología de base y experiencia del equipo quirúrgico.
VI.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Antes de la ruptura "mayor" de un aneurisma, pueden ocurrir síntomas premonitorios ("cefalea centinela") hasta
en un 45% de los casos 13. El síntoma más frecuente es una cefalea brusca, debido probablemente a un
pequeño sangrado aneurismático, que se diagnostica mal en un 60% de los casos. La ruptura mayor del
aneurisma sucede a la cefalea centinela entre 1 y 6 semanas.
La HSA es una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz (hasta un 20% son mal
diagnosticadas inicialmente) e ingreso para tratamiento del paciente en un medio adecuado. Siempre se debe
sospechar la presencia de HSA cuando existe una cefalea intensa ("la más fuerte de mi vida"), de aparición
brusca, pudiendo ir seguida de alteración sensorial. Los diagnósticos incorrectos más frecuentes son: infección
viral, migraña, cefalea hipertensiva, espóndiloartrosis cervical, etc.
Es importante estimar el grado clínico de cada paciente ya que existe una buena correlación entre la evolución
final y el grado clínico inicial. Las escalas de evaluación clínica dan idea del efecto inicial de la hemorragia y de
los efectos fisiopatológicos que suceden en el comienzo de la enfermedad. A lo largo de los años se han
propuesto multitud de clasificaciones.
Aunque no existe una escala perfecta, hoy día las más validadas son la de Hunt y Hess
Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas 7:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
GRADO V
6
y la propuesta por la
Asintomático o con mínima cefalea y leve rigidez de nuca.
Cefalea de moderada a severa, rigidez de nuca, sin déficit Neurológico más que
parálisis de un nervio craneal.
Somnolencia, confusión, o un déficit focal leve.
Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez temprana por decerebración y
alteraciones vegetativas.
Coma profundo, rigidez por decerebración y apariencia moribunda
La Tomografía Computarizada (TC) es la prueba más sensible en el diagnóstico de la HSA, siempre se debe
practicar lo antes posible después del diagnóstico clínico del sangrado ya que con el paso de los días pierde
sensibilidad al irse lisando la sangre depositada en el espacio subaracnoideo. Únicamente un 2-5% de los
pacientes con HSA tienen una TC normal en el primer día tras el sangrado.
Además del diagnóstico, la TC aporta una valiosa información sobre la extensión y localización de la sangre,
presencia de dilatación ventricular, hematomas intraparenquimatosos, etc.
Página 120
La cuantificación del depósito hemático en el espacio subaracnoideo es muy difícil de determinar. La escala más
8
utilizada hoy día es la de Fisher :
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Ausencia de sangre en las Cisternas
Sangre difusa fina, <1 mm en cisternas verticales.
Coágulo grueso cisternal, >1mm en cisternas verticales o 5x3 en Cisternas
horizontales
Sangrado subaracnoideo difuso presente o no, pero hematoma
Intraparenquimatoso o Hemorragia Intraventricular
La punción lumbar ha perdido relevancia tras la introducción de la TC; sólo se debe realizar cuando existen
dudas de la presencia de sangre en la TC inicial (TC normal o retraso en la referencia a un centro hospitalario).
La prueba estándar para el diagnóstico de HSA secundaria a Ruptura de Aneurisma sigue siendo la Angiografía
cerebral. Esta prueba se deberá realizar lo antes posible tras la hemorragia (no se aconseja realizar en las
14
primeras 6 horas del sangrado, pues parece que aumenta el riesgo de Resangrado) , dependiendo de la
disponibilidad del Servicio de Radiología. Con esta prueba se aprecian las características anatómicas del
aneurisma y de los vasos del polígono de Willis, así como datos fundamentales en la planificación del
tratamiento quirúrgico. Así mismo, se puede hacer una valoración del estado de la circulación cerebral
(predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.).
Hoy día se pueden obtener unas excelentes imágenes con la TC helicoidal o la angio-RM, pero en el momento
actual no evitan la realización de la Angiografía. Pueden ayudar en situaciones de emergencia, cuando no se
pueda realizar la angiografía y para apreciar con nitidez la angioarquitectura del aneurisma.
El doppler transcraneal (DTC) puede ser útil en el diagnóstico y monitorización del vaso espasmo. La velocidad
normal en la arteria cerebral media se considera entre 55-65 cm/sg, diagnosticándose un vaso espasmo grave
cuando esta aumenta a unos 200 cm/sg.
VII.
TRATAMIENTO HSA
TRATAMIENTO MÉDICO
Los objetivos fundamentales del tratamiento médico de la HSA son:
1.
a)
b)
c)
Prevención riesgo de resangrado:
Reposo en cama: antiguamente se proponía como alternativa al tratamiento quirúrgico para la prevención de
resangrado. En el Estudio Cooperativo se demostró su ineficacia en prevención de Resangrado 4.
Control tensión arterial, evitando oscilaciones bruscas.
Antifibrinolíticos: Reducen hasta un 45% el riesgo de sangrado, pero no mejora la evolución final ya que se
aumenta la incidencia de isquemia e hidrocefalia secundarias.
Sin embargo, estos estudios se realizaron hace más de 10 años, antes de la introducción de la nimodipina y del
conocimiento de la prevención de la hipovolemia en el desarrollo de la isquemia. Por lo tanto, los antifibrinolíticos
podrían ser hoy día útil usados concomitantemente con estos otros métodos que disminuyan el riesgo de
isquemia15 en pacientes con bajo riesgo de isquemia, en los que se decide retrasar la intervención. Hasta la
fecha, no hay estudios que confirmen ésta hipótesis, por lo que no se recomiendan en el momento actual.
2.
a)
b)
Prevención de la aparición de Isquemia Cerebral:
Evitar hipovolemia, administrando suficiente cantidad de fluidos intravenosos. Nunca se deberá restringir líquidos
en caso de hiponatremia. Se ha demostrado que esta situación está producida por una eliminación anormal de
sal por orina, por lo que hay que restituirla adecuadamente.
Bloqueantes del calcio, varios estudios prospectivos randomizados y dos revisiones sistemáticas con meta
análisis de todos los estudios publicados, demuestran la utilidad de los bloqueantes del calcio, especialmente la
14
nimodipina .
En estos trabajos se aprecia una prevención en la aparición de los déficit isquémicos de un 33%, una reducción
de mala evolución final de un 16% y reducción global de la mortalidad de un 10%.
VIII.
El fin primordial del tratamiento quirúrgico es evitar el resangrado, con la adecuada colocación de un clip en el
cuello aneurismático. No se recomienda el recubrimiento ("coating") o el empaquetamiento ("wrapping") del saco,
pues no reduce significativamente el riesgo de resangrado.
Página 121
El "trapping" del aneurisma o la ligadura de carótida pueden estar indicados en determinadas ocasiones.
Desde la introducción de las técnicas micro quirúrgicas hace más de 30 años, el abordaje de estas lesiones ha
14-15
alcanzado un alto grado de perfección técnica y parece difícil que esta pueda mejorarse
.
Hasta hoy día, la cirugía se ha considerado el tratamiento de elección en la RAC Y HSA, si bien en el mejor de
los casos (referencia inmediata, cirugía precoz), sólo se podrían llegar a operar alrededor del 60% de los
9
pacientes con aneurismas ; aunque es difícil comparar los resultados de las distintas series publicadas en la
literatura, ya que incluyen poblaciones muy diferentes, por lo tanto, las cifras de mortalidad serán muy diferentes
5,14 y 15
si el estudio es poblacional, hospitalario o si sólo incluye a los pacientes operados
.
Siempre ha existido una controversia sobre cual es el mejor momento para intervenir a un paciente con RAC Y
HSA 15-16. Hasta la fecha sólo existen dos estudios prospectivos, randomizados 23,24 que demuestren el beneficio
24
de la cirugía precoz (0-3 días) respecto a la tardía (>7-10 días). Ühman
reportó que a los 3 meses de la
cirugía, 91.5% de los pacientes operados en los 3 primeros días eran independientes, con una mortalidad del
5.6%. Por otro lado, 80% de los operados tardíamente (> 10 días) eran independientes, con una mortalidad de
13%. Heiskanen 36 en el otro estudio randomizado en pacientes con hematoma intra parenquimatoso secundario
a rotura de aneurisma, evidenció una mortalidad del 80% para los tratados conservadoramente frente a un 27%
de los operados.
En el Estudio Cooperativo de los aneurismas (no randomizado) 17,18. Sobre 3.521 pacientes con HSA, se
operaron 2922 (83%) 53% de éstos en los 3 primeros días, con una morbilidad quirúrgica del 8% y una
mortalidad global de 26%.
Sáveland 16publicó un estudio prospectivo realizado a lo largo de 1 año, en los que se incluyen 325 pacientes no
seleccionados con RAC Y HSA que ingresaron en 5 de los 6 servicios suecos de neurocirugía. En dicho estudio,
se intervinieron 276 (85%) pacientes, de éstos 170 (62%) en los primeros 3 días, obteniéndose una morbilidad
quirúrgica del 7% y una mortalidad global del 21%.
Aunque hoy día se recomienda cirugía temprana (0-3 días) en aquellos Pacientes en buen grado clínico (Hunt y
Hess Grado I-III) y aneurismas no complejos, el día de la cirugía por sí mismo, no tiene valor predictivo.
En la decisión también influyen otros factores como la edad, enfermedades concomitantes, localización, tamaño,
complejidad del aneurisma y disponibilidad de medios. Un factor decisivo a tener en cuenta en el momento de la
decisión de intervención precoz o demorada, es el mal grado clínico inicial según la Escala de Coma de Glasgow
[ECG] (Grados IV-V) Y la Escala de Hunt y Hess . Antiguamente éstos pacientes eran manejados
conservadoramente o se practicaba cirugía tardía en aquellos que sobrevivían; varios autores 15,19,20. Han
preconizado un tratamiento médico y quirúrgico agresivo en estos casos, demostrando una mejor evolución final,
incluso en pacientes en Grado V obteniendo una buena recuperación o incapacidad leve entre 20-40% del total
de pacientes tratados. Teniendo en cuenta que durante la intervención se debe evitar la hipotensión (TA sistólica
<60 mmHg).
Durante la disección arterial puede ser necesario el "clipaje" temporal de alguno de los vasos de asiento del
aneurisma. No está aún determinado el tiempo máximo seguro de oclusión, pero no es conveniente sobrepasar
los 20 minutos. La oclusión temporal intermitente parece que ofrece menos riesgos de isquemia, aunque todavía
no están bien definidos los tiempos de oclusión.
Otra teórica ventaja de la cirugía es el lavado de sangre cisternal, con lo que teóricamente se puede reducir la
incidencia de isquemia postoperatoria; esta premisa no se ha podido demostrar, incluso se ha visto que con el
lavado agresivo de las cisternas aumenta el riesgo quirúrgico 21.
IX.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
A principios de los años 90 se introdujo la embolización endovascular con "coil" de platino (GDC)19-21. ;
Inicialmente se utilizaba fundamentalmente en aneurismas complejos en los que se preveía un alto riesgo
quirúrgico, o en pacientes que habían rechazado la cirugía, o en aquellos en los que ésta había fallado. Poco a
poco esta técnica se ha refinado y se ha extendido considerablemente, ampliándose sus indicaciones llegando a
superponerse a las de la cirugía.
Aunque la comparación de los resultados obtenidos con una u otra técnica son imposibles de realizar debido a la
heterogeneidad de las poblaciones incluidas en cada serie.
Página 122
Además, al ser una técnica de reciente introducción hay pocos estudios con un seguimiento prolongado,
desconociéndose las cifras reales de resangrado y de oclusión definitiva del aneurisma. Existen pocos estudios
autópsicos que muestren el efecto de los "coil" sobre el aneurisma.
En pocos casos se aprecia una endotelización de la luz aneurismática, lo que puede dar lugar a resangrados
tardíos. No cabe duda que con futuros refinamientos y la introducción de nuevos materiales embolígenos esta
técnica va a ofrecer un cambio sustancial en el tratamiento de los aneurismas, pero en el momento actual se
debe quedar como una opción complementaria al tratamiento quirúrgico.
Descripción de la técnica
El acceso vascular será siempre por vía arteria femoral. Se cateteriza la arteria carótida interna o basilar con
catéter guía 6 F, a través del cual se introduce el micro catéter (Tracker 10, Tracker 18, Rapid Transit II,...) y con
ayuda micro guía (Dasher 10, Dasher 4, Seeker 16,...) se cateteriza cuello aneurisma. El extremo del micro
catéter debe situarse en 1/3 inferior del saco aneurismático.
A continuación se introducirán "coil" GDC. El primer "coil" debe ser del tamaño que más se aproxima al del saco
y debe formar un "basket" que incluya al cuello; los siguientes "coil" serán de inferior tamaño y se introducirán el
21
número necesario hasta ocluir completamente el saco aneurismático .
X.
COMPLICACIONES HSA
Las principales complicaciones y su tratamiento más adecuado tras la RAC Y HSA son en orden de frecuencia:
Resangrado, Vaso espasmo e Isquemia, Hidrocefalia y Convulsiones.

RESANGRADO
Varios estudios prospectivos han mostrado un índice de sangrado similar 4,5,13. Tras una HSA existe un riesgo de
resangrado de un 3-4% en las primeras 24 horas, seguido de un riesgo acumulativo entre un 1-2%/día durante
las primeras cuatro semanas. En los casos que se trataron conservadoramente, las incidencias de resangrado
registradas en el primer mes oscilaron entre 20-30%, estabilizándose después del tercer año. En el Estudio
Cooperativo 4 con un mayor seguimiento, encontraron un índice de resangrado del 2.2%/año pasados 6 meses
de la hemorragia durante los primeros 10 años, descendiendo a un 0.86%/año a partir de la segunda década. La
mortalidad ligada al resangrado se cifra en un 74%22. El tratamiento fundamental para prevenir el resangrado es
la oclusión del aneurisma (quirúrgica/embolización).

VASO ESPASMO / ISQUEMIA
El vaso espasmo es una respuesta arterial a los depósitos de sangre subaracnoidea; los pacientes con gruesos
coágulos cisternales están expuestos a una mayor incidencia de déficit isquémicos 8. El vaso espasmo
angiográfico tiene un pico de incidencia alrededor del 7° día, con una resolución gradual entre 2 a 4 semanas.
La incidencia estimada de vaso espasmo angiográfico es de aproximadamente 2/3 de los pacientes, de los
cuales 1/3 desarrollará síntomas isquémicos. El vaso espasmo era el motivo de fallecimiento en el 40% de los
pacientes en los años 60, pero esta cifra ha descendido a un 7% en la actualidad 15,22.
El mejor tratamiento de la isquemia secundaria a vaso espasmo es la prevención con una adecuada volemia y
bloqueantes del calcio (Nimodipina). Una vez que se desarrollan síntomas de isquemia, se ha comprobado que
la Nimodipina reduce la morbimortalidad producida por ésta, como ya hemos comentado anteriormente.
La terapia Triple-H 21,22 (Hipertensión: TAS>150 mm Hg Hemodilución: hematocrito alrededor 30% e
Hipervolemia: una Presión Venosa Central (PVC) de 5-10 mm Hg0), se recomienda para disminuir las
complicaciones del vasoespasmo.
No existen estudios randomizados que demuestren su beneficio, ni tampoco se conoce cual de las tres opciones
es la más beneficiosa. Estos pacientes tienen que estar estrechamente vigilados en UCI ya que pueden tener
múltiples complicaciones neurológicas y sistémicas. Para aplicar esta terapia correctamente, el aneurisma debe
estar ocluido, de lo contrario el riesgo de sangrado es elevado. El uso de otras sustancias como Tirilazad,
inyección de fibrinolíticos intracisternales, o papaverina intraarterial, utilizadas para combatir el vasoespasmo,
requieren futuros estudios que demuestren su beneficio.
La angioplastia transluminal con balón puede ser útil en determinados casos de isquemia grave. Eskridge 12 en
50 casos con isquemia grave en los que no hubo mejoría con tratamiento médico agresivo, evidenció un 61% de
mejoría neurológica mantenida tras aplicar ésta técnica; la mortalidad del procedimiento fue del 4%.
Página 123

HIDROCEFALIA
Una dilatación ventricular (Índice de Evans: distancia entre cuernos frontales/ diámetro entre ambas tablas
64,65
internas al mismo nivel >50%) puede aparecer en el periodo agudo entre un 20-40% de los casos
.
Si el grado clínico es aceptable (I-III) y no existe deterioro neurológico, se puede adoptar una postura expectante
ya que en la mayoría de los casos ocurre una resolución espontánea. Si existe deterioro clínico, se aconseja un
drenaje ventricular externo, asumiéndose un aumento del riesgo de meningitis y de resangrado. Si el paciente se
encuentra en grados IV-V se recomienda drenaje externo para estos casos.
La hidrocefalia crónica acompañada de síntomas clínicos compatibles con una hidrocefalia normotensa se debe
tratar con una derivación ventrículo peritoneal.

XI.
1.
2.
3.
4.
5.
XII.






XIII.








XIV.


CONVULSIONES
Aunque no existe una fuerte evidencia científica, algunos autores recomiendan la administración de
anticonvulsivos con el fin de disminuir el riesgo de resangrado tras una crisis. El uso a largo plazo no está
recomendado en pacientes libres de convulsiones, excepto en pacientes con antecedentes de convulsiones,
hematomas intraparenquimatosos o infartos4-6.
EVOLUCIÓN FINAL
Existen numerosas clasificaciones para determinar el resultado final de los pacientes que han sufrido una HSA.
La más utilizada y validada en la literatura neuroquirúrgica es la Escala de Resultado de Glasgow 6,7, por lo que
es la que sugerimos utilizar. Donde existen 5 grados que a continuación se exponen:
Buena recuperación: El paciente es capaz de retomar sus actividades habituales, aunque pueda tener alguna
leve secuela. (GRADO 5)
Incapacidad moderada: Vida independiente, aunque presente algún déficit neurológico. (GRADO 4)
Incapacidad grave: Precisa ayuda para sus labores habituales. (GRADO 3)
Estado vegetativo: Ausencia de respuesta intencionada con el medio que le rodea. (GRADO 2)
Exitus: fallecimiento. (GRADO 1).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Diagnóstico nuevo de Hemorragia Subaracnoidea secundaria Aneurisma Cerebral roto por Tomografía
Computarizada.
Diagnostico etiológico por Arteriografía de 4 troncos.
Antecedentes previos de Eventos Cerebro Vasculares, Epilepsia, Crisis Convulsivas, Hidrocefalia.
Intervención Neuroquirúrgica previa de cualquier índole.
Sospecha de Hemorragia Subaracnoidea secundaria a Traumatismo Craneoencefálico.
Diagnóstico de Hemorragia Subaracnoidea secundaria a rotura de una Malformación Arteriovenosa.
Las visitas Médicas deben realizarse mínimo 1 en cada turno.
Debe valorarse:
o Estado Neurológico
o
Signos vitales
o
Intensidad de Cefalea
Debe egresarse con un mínimo de 7 días intrahospitalarios, luego de estabilizar hemodinámicamente y
comprobar que podrá seguir manejo ambulatorio.
El manejo ambulatorio deberá ser:
19
o Completar 21 dias con Nimodipina.
o Control de Tension Arterial de ser necesario x servicio de Medicina.
o Control Cardiologico.
o Control de Sd. Convulsivo de ser necesario.
Citas cada Mes x 3 meses y
Luego cada 2 meses x 6 meses
Finalmente cada 6 meses.
Control Angiografico cada 6 meses x 1 año y finalmente Anual.
INCAPACIDAD
Si es manejo medico 4 semanas posterior al alta.
Si es manejo quirúrgico 6 semanas posterior al alta.
Página 124
Estos días se justifican ya que permiten completar un mínimo de 60% de reabsorción del sangrado residual..y
20-24
permitirán la primera evaluación x CE y asi valorar el reintegro del paciente a su vida cotidiana.
XV.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
XVI.
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Elaborado por:
Dr. Edin Reiniery Rosa Luque.
Neurocirujano
No. 30322 IHSS
Página 125
GUIAS CLINICAS
DE
OFTALMOLOGIA
Página 126
GUIA CLINICA CATARATA
I.
CATARATA
II.
CÓDIGO : H 25
III.
DEFINICIÓN O CONCEPTO:
Opacidad del cristalino
IV.
CLASIFICACIÓN:
Puede ser congénito, senil, traumático, metabólico o secundario a otra enfermedad (infecciosa, viral,
drogas.)
V.
Las cataratas en el adulto se desarrollan generalmente a una edad avanzada y se pueden dar en familias.
Las cataratas se desarrollan más rápidamente en presencia de algunos factores ambientales, como el
hábito de fumar o la exposición a otras sustancias tóxicas, y pueden aparecer en cualquier momento
después de una lesión ocular. Las enfermedades metabólicas, como la diabetes constituye una causa
frecuente.
Las cataratas congénitas también pueden ser causadas por infecciones de la madre durante el embarazo
como la rubéola o pueden estar asociadas con trastornos metabólicos como la galactosemia. Los factores
de riesgo son las enfermedades metabólicas hereditarias, los antecedentes familiares de cataratas y una
infección viral materna durante el embarazo.
VI.
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA:
El 0.1 al 0.4% de la población total de un país es ciego por catarata. De la población económicamente
activa representa un alto porcentaje.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Uso de lentes ultravioleta, control de la glucemia.
VIII.
SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES.
Disminución de la agudeza visual uni o bilateral (visión borrosa, nublada o rumosa) con perdida del reflejo
pupilar o de fondo, leucocoria.
IX.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
Clínico por medición de agudeza visual con tabla de snellen, observación del cristalino con lámpara de
hendidura y disminución del reflejo de fondo pupilar por opacidad de los medios.
X.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Leucoma
XI.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS:
Cirugía actualmente la extracción extracapsular de catarata con implante de lente intraocular o técnica de
facoemulsificacion con lente intraocular (nivel III)
XII.
COMPLICACIONES:
leucocoria, glaucoma facolitico y facomorfico
XIII.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Si es operado debe ser evaluado a las 24 hrs., a las 72 hrs. a la semanas, luego cada mes por tres y
luego cada 6 meses por un año y luego cada uno.
XIV.

XV.
BIBLIOGRAFÍA
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001001.htm
FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA
Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007
Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007
Página 127
GUIA CLINICA CHALAZIÓN
I.
CHALAZIÓN
II.
CÓDIGO:
H 00.1
III.
Afección crónica de las glándulas de meibomio caracterizada por un aumento de volumen de la misma
con contenido glandular, no doloroso, no inflamatorio.
IV.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Ninguno
V.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
El Staphylococcus aureus generalmente inicia como un orzuelo.
VI.
Dadas las condiciones precarias de higiene, de hacinamiento y de infecciones relacionadas, la
prevalencia de estas infecciones oculares son un tanto frecuentes. Estas se presentan a menudo de
forma epidémica afectando a grupos de población principalmente a los adultos trabajadores de las áreas
urbanas.
VII.

Primarias. Lavado de manos, evitar contacto de los ojos con agentes contaminantes, promoción y
educación para la salud
Secundaria: Diagnostico oportuno y tratamiento especifico.

VIII.
SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Sensación de estorbo, se palpita y observa una masa palpebral
IX.
Anamnesia y examen físico
X.
Absceso del parpado, alergias, dacriocistitis aguda, celulitis
XI.
NO FARMACOLÓGICAS:
(Información para la salud, normas de higiene personal, calor local aplicar compresas tibias)




MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
En realidad tienen muy poco valor el tratamiento farmacológico porque el chalazión tiende a desaparecer
sin tratamiento al cabo de un mes más o menos. El tratamiento de eleccion para el chalazión es la
asociación de antibacteriano con esteroide.
Presentación: TOBRAMICINA + DEXAMETASONA. 0.3% + 0.1% respectivamente, suspensión
oftálmica. Fco. gotero
o Dosis: aplicar una gota cada 3 horas en ojo afectado por cinco días.
o Cantidad a prescribir: 1 frasco.
ALTERNATIVA
Presentación: CLORANFENICOL 0.5% (5mg/ml) solución oftálmica Fco. Gotero.
o Dosis: aplicar una gota cada 3 horas en ojo afectado por cinco días.
ALTERNATIVA
Presentación: OXITETRACICLINA 5g. + POLIMIXINA 10,000.UI /g, ungüento oftálmico. tubo
Página 128
o
o
Dosis: una aplicación de ungüento por cinco noches
Cantidad a prescribir: 1 tubo
Si el chalazión continúa creciendo, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica, la cual se realiza desde
la parte inferior del párpado para evitar la cicatriz en la piel.
Indicaciones quirúrgicas (drenaje de chalazión únicamente en el II o III nivel).
XII.
COMPLICACIONES:
Granuloma de conjuntiva tarsal
Un chalazión grande puede causar astigmatismo debido a la presión que ejerce sobre la córnea, pero
esta afección se resuelve con la desaparición de éste.
XIII.
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN:
Las complicaciones posibles, en caso de niños
XIV.
En caso de presentarse un chalazión que sigue reapareciendo, se debe tomar una biopsia para descartar
un tumor
XV.
CRITERIOS PARA EL ALTA:
Al remitir los signos y síntomas
XVI.
INCAPACIDAD LABORAL TEMPORAL:
De 1 a 3 días según criterio medico
XVII.
INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN:
El diagnostico precoz, el tratamiento oportuno y eficaz, el seguimiento del paciente, la referencia del
paciente, el alta de la enfermedad, la incapacidad laboral temporal, el cumplimiento de las normas, los
indicadores de los protocoles.
XVIII.

BIBLIOGRAFÍA:
Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00819 (037.013), Evidence Based Medicine Guidelines © 2005
Duodecim Medical Publications Ltd
Diccionario medico 2 da Edición Salvat 1981

XIX.
FECHA DE ELABORACION Y REVISION
Página 129
GUIA CLINICA CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y
BLEFARITIS
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD.
CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS
II.
CÓDIGO.
H 10.9, H 00.0 H01.0
III.



DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Conjuntivitis: infeccion de la conjuntiva del aparato ocular
Orzuelo: infeccion aguda de las glándulas de moll y/o de meibomio a nivel palpebral
Blefaritis: inflamación crónica bilateral de los parpados (en el borde libre).
IV.



CLASIFICACIÓN:
Conjuntivitis: *Aguda (bacteriana, viral), *crónica
Orzuelo: Externo, interno, fases: inicial, tumefacción, absceso
Blefaritis: Estafilococia, seborreica.
V.

CAUSAS Y FACTORES RELACIONES:
Conjuntivitis:
o *Bacterias comunes: Staphylococcus aureus (más frecuente), S. epidermidis, Estreptococo,
Pseudomona Aeroginoza*
o Otras bacterias: Neisseria Gonorrohoeae y Meningococci, Mórasela Lacunata, Clamidia
Tracomatis.* ,E. coli, Haemophilus, Neumococo, Mycobacterium, Proteus, Coliformes
o Virus: Herpes simple I y II, Adenovirus, Molluscum Contagiosum
o Fungi : Candida albicans
Orzuelo:* Staphylococcus aureus generalmente.
Blefaritis: Estafilococia, Seborreica.


Factores relacionados: Mala higiene personal, contacto con personas infectadas.
VI.
Dada las condiciones precarias de higiene, hacinamiento y de infecciones relacionadas la prevalencia de
esta infecciones oculares son un tanto frecuentes, estas se presentan un tanto a menudo en forma
epidémica afectando a grupos de población principalmente a los adultos trabajadores de las áreas
urbanas.
VII.

Prevención primaria: lavado de manos, evitar contacto con pacientes enfermos, no usar pañuelos de tela
solo desechables y emplearlos una sola vez combatir el hacinamiento, controlar las infecciones
relacionadas, no exponerse a agentes alérgicos, promoción y educación para la salud.
Prevención secundaria: Diagnostico oportuno, tratamiento especifico.

VIII.



IX.
SÍNTOMAS Y SIGNOS OCULARES:
Conjuntivitis:
o Aguda bacteriana: Ojos “pegados y rojos” secreción mucopurulenta escasa o abundante,
sensación de cuerpo extraño, dolor ocular.
o Viral: Ojos rojos, fotofobia, edema palpebral, micro hemorragia subconjuntivales.
Orzuelo
o fase inicial: Molestias y prurito localizado en cualquiera de los parpados, dolor localizado al
practicar palpación con un aplicador.
o Fase de tumefacción: Dolor e inflamación en cualquiera de los parpados,
o Absceso: dolor y edema palpebral, pseudos ptosis.
Blefaritis: Prurito, ardor, enrojecimiento, caspa en parpados y caída de pestañas.
Anamnesia y examen físico, laboratorio clínico: cultivo de secreción cuando es muy abundante y remisión
al II nivel cuando se sospecha la etiología gonocócica.
Página 130
X.



Conjuntivitis: (glaucoma agudo, lesiones cornéales, iritis aguda, episcleritis, escleritis, uveítis,
obstrucción canalicular)
Orzuelo: (absceso del parpado, chalazión, alergias, dermatitis por contacto, dacriocistitis aguda, herpes
simple, celulitis).
Blefaritis: (síndrome de ojo seco, neoplasias, herpes simple, molusco contagioso, pitiriasis palpebral,
pedículos pubis, demodex folliculorum, alergias.)
Diagnostico diferencial de las conjuntivitis
Viral
Bacteriana
XI.


Chlamydia
Alérgica
Secreción
Mínima
Acuosa
Abundante
Purulenta
Abundante
Acuosa
Mínima
Acuosa
Lagrimeo
Profuso
Moderado
Moderado
Moderado
Prurito
Mínima
Mínima
Mínima
Importante
Adenopatía preauricular
Frecuente Rara
Frecuente
No
Tinción de Gram
Polimorfonucleares
Monocitos
Polimorfonucleares Eosinófilos
Bacterias
Odinofagia y fiebre
Ocasional Raro
No
No
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
Información para la salud, normas higiénicas personales, aislamiento relativo, no usar maquillaje, retirar
lentes de contacto, evitar el sol, uso de anteojos oscuros, uso de hielo local, aplicar compresas tibias.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
Conjuntivitis bacteriana:
Según fuentes de medicina basada en evidencia la mejor elección de antibiotico es el cloranfenicol a
dosis de una gota al 0.5 % cada 3 horas por 3-7 días (su uso tópico no tiene riesgo de agranulocitosis o
anemia aplástica)
o Presentación: CLORANFENICOL 0.5% (5mg/ml) solución oftálmica Fco. Gotero.
ALTERNATIVA
Ciprofloxacina al 0.3 % una gota cada 3 horas por 3-7 días U oxitetraciclina + Polimixina, una
aplicación cada noche.
o Presentación: CIPROFLOXACINA (como clorhidrato) Base 0.3% solución oftálmica Frasco
gotero. (uso exclusivo en caso de resistencia bacteriana comprobada a lo otros antibiòticos)
o Cantidad a prescribir: 1 fco.
O
o Presentación: OXITETRACICLINA + POLIMIXINA 5 g + 10,000.UI /g respectivamente, ungüento
oftálmico. tubo
o Cantidad a prescribir: 1 tubo

Conjuntivitis viral por herpes simple: Aciclovir, aplicar suficiente crema o ungüento para cubrir
adecuadamente toda la lesión cada 3 horas por 7 días
o Presentación: ACICLOVIR 3 % ungüento oftálmico tubo
o Cantidad a prescribir: 1 tubo.

Beflaritis y orzuelo:
o Presentación: TOBRAMICINA + DEXAMETASONA. 0.3% + 0.1% respectivamente, suspensión
oftálmica. Fco. gotero
o Dosis: aplicar una gota cada 4-6 horas en ojo afectado durante las 24 a 48 horas iniciales, la
dosis puede aumentar a cada dos horas por cinco días.
o Cantidad a prescribir: 1 frasco
Página 131

La congestión conjuntival (ojo rojo, irritación conjuntival) que generalmente acompaña a estos procesos
infecciosos se puede mejorar con lágrimas artificiales 1 gota cada 3 horas por 3-7 días
o Presentación: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 %
Fco. gotero
XII.
COMPLICACIONES POSIBLES:
Ulcera corneal, meibomitis
XIII.
Las complicaciones posibles, referir al segundo nivel en los casos de necesidad de drenar absceso.
XIV.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE;
En casos agudos evaluación en 3 días, continuar con las evoluciones en casos alérgicos o crónicos.
XV.
CRITERIOS PARA EL ALTA;
Al remitir los signos y síntomas
XVI.
INCAPACIDAD LABORAL:
Temporal de 3 a 7 días en casos necesarios
XVII.
INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN:
El diagnostico precoz, el tratamiento oportuno y eficaz, el seguimiento del paciente, la referencia del
paciente, el alta de la enfermedad, la incapacidad laboral temporal, el cumplimiento de las normas, los
indicadores de los protocolos
XVIII.

BIBLIOGRAFÍA:
Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00819 (037.013)
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
Diagnostico y tratamiento. 35 edition de 2000 en ingles 2002 en España. Pierneg J.R. Meghee.
Editors Article ID: ebm00834 (037.022)
http://www.fisterra.com/guias2/conjuntivitis.asp#biblio
Lea Hyvärinen Article ID: ebm00824 (037.015)
Manual de medicina interna Harrison de 2003. 3. Guias medicas Fisterra (medicina basada en evidencia)
2004.





XIX.
Página 132
GUIA CLINICA CUERPO EXTRAÑO
CORNEAL
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD :
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
II.
CÓDIGO
360.5
III.
Es la presencia de un cuerpo que no es normal en el sitio que se le halla (ej. En la conjuntiva, en la
córnea).
IV.
Accidente laboral mas frecuente
V.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Uso de lentes protectores en ambiente laboral de riesgo
VI.

SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES
Sensación de estorbo ocular, lagrimeo, fotofobia, dolor ocular, se observa la presencia de una diminuta
opacidad en la superficie corneal.
Un cuerpo extraño metálico rápidamente se corroe. Toda la corrosión debe removerse porque causa
irritación.
Después de haber removido el cuerpo extraño, la sensación de un cuerpo extraño continua por 1- 2 días
hasta que el epitelio de la cornea se ha regenerado.
Si el objeto extraño se situó en la parte central de la cornea, la restauración de la agudeza visual normal
tardará más tiempo por retraso en la epitelización porque el Nuevo epitelio no será tan transparente
como un epitelio maduro.



VII.
Anamnesis y exploración de la superficie corneal con lámpara de hendidura.
VIII.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Queratitis ulcerativa y no ulcerativa, conjuntivitis aguda
IX.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Antibiótico + esteroide 2 aplicaciónes diarias y oclusión del ojo con torunda de gaza si el médico lo indica.
o TOBRAMICINA + DEXAMETASONA 0.3% + 0.1% respectivamente, suspension oftálmica. Fco.
gotero 5 ml.

Analgésico oral: acetaminofeno 500 mg cada 8 horas durante 2 días
o Presentación: Acetaminofeno 500 mg tableta
o Cantidad a prescribir: 6 tabletas

Anestésico tópico: TETRACAINA 0.5 % 1 gota cada 12 horas si persiste el dolor a pesar de la oclusión
ocular
o Presentación: Tetracaina 0.5 % (0.5 mg/ml) gotas oftálmicas Fco. Gotero 10 ml
TRATAMIENTO ADICIONAL

Si persiste secreción purulenta se debe hacer un cultivo y antibiograma y administrar antibiótico sistémico
según sensibilidad bacteriana

La curación tardía de la úlcera original con falla de acoplamiento del nuevo epitelio es la causa más
común de recurrencia. La curación de la erosión puede ser más lenta por el parpadear y el uso de gotas
anestésicas locales.

Para controlar la irritación ocular: lágrimas artificiales una gota cada 3 horas durante 3-7 días
Página 133
o
o
Presentación: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 %
Fco. gotero
Cantidad a prescribir: 1 frasco
X.
COMPLICACIONES
Abrasión, infección corneal ulcerativa, leucoma.
XI.
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN
No amerita.
XII.
Amerita a las 24 y 72 horas.
XIII.
CRITERIO PARA EL ALTA
XIV.
INCAPACIDAD LABORAL
Temporal de 1 a 3 días (sin complicaciones).
XV.


BIBLIOGRAFÍA
Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00838 (037.026) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
Diccionario Medico 2da edicion Salvat 1974, Ophthalmology W.A.J Van Heuven 1992.
XVI.
Página 134
GUIA CLINICA ERROR DE REFRACCION O
AMETROPIA
I.
ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA
II.
CÓDIGO:
H 527
III.
En este, los rayos de luz paralelos de un objeto a 6 mts. O mas enfocan delante o detrás del plano de la
retina cuando el sistema óptico esta en reposo. Un desequilibrio entre la energía refractiva del sistema
óptico del ojo y su longitud axial
IV.




CLASIFICACIÓN:
Hiperopia o Hipermetropía
Miopía
Astigmatismo
Presbiopia o Presbicia
V.
En el caso de la presbiopia, esta relacionado con el envejecimiento, se presentan alteraciones en el
cristalino produciéndose una disminución de la elasticidad de las fibras de este y un endurecimiento del
mismo. Hacia el comienzo de los años 40, dicha amplitud acomodativa para enfocar objetos cercanos
suele haber descendido a menos de 5 dioptrías y los objetos a menos de 20 cm no pueden llevarse hasta
el foco.
VI.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Si la persona no tiene ningún problema de visión, se debe practicar un examen ocular completo cada 3 a
5 años; pero si la visión es borrosa, empeora o si se presentan otros cambios notorios, se debe
programar un examen inmediatamente
VII.
SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES
La miopía (visión de cerca, o visión corta)
La miopía puede ver bien los objetos cercanos a sus ojos pero ve borroso cualquier cosa lejana. La
miopía resulta cuando el globo del ojo es demasiado largo. La miopía se produce en todos los grados, de
mínima a extrema.









La hiperopía (visión de lejos, o vista larga)
La hiperopía, puede ver bien los objetos a distancia pero ve borrosos los objetos cercanos a sus ojos. La
hiperopía ocurre cuando el globo del ojo es demasiado corto para hacer que los rayos de luz se enfoquen
claramente en la retina.
Dolor de cabeza frontal, dolor alrededor de los ojos,
Problemas del estómago
Sensación extraña del cuerpo, la sensación de los ojos cansada (asthenopia).
Posiblemente también rojez de los ojos.
El astigmatismo
El astigmatismo, tiene una imperfección común de los ojos que hace que el ojo no pueda enfocar
claramente. Ocurre cuando la parte de encima de la córnea no es perfectamente redonda, sino más bien
ovalada. El astigmatismo rara vez ocurre solo. Casi siempre viene acompañado de la miopía o de la
hiperopía.
Dolor de cabeza y tensión del ojo.
La presbicia o presbiopía
La presbicia, tiene una pérdida en la habilidad para enfocar que ocurre al envejecer. La mayoría de las
personas tienen entre 40 y 50 años cuando se dan cuenta por primera vez que están perdiendo su
habilidad para ver los objetos o leer lo que está cerca de sus ojos.
Página 135
VIII.



Prueba de refracción ocular
Prueba de refracción visual
Glicemia en sospecha de diabetes o mayores de 40 años
IX.



Ojos secos
Estrabismo
Catarata
X.


las gafas o lentes
Corrección quirúrgica: Queratomileusis
XI.

COMPLICACIONES:
Ambliopía
XII.
Anual
XIII.



BIBLIOGRAFÍA
http://www.nei.nih.gov/CanWeSee/qa_refractive_span.asp
Paula Summanen Article ID: ebm00833 (037.003)
XVII.
Página 136
GUIA CLINICA ESTRABISMO
I.
NOMBRE DE ENFERMEDAD :
ESTRABISMO
II.
CÓDIGO:
H 50.9
III.
Perdida del paralelismo de los ojos. Desviación de uno de los ojos de su dirección norma de suerte que
los ejes visuales no pueden dirigirse a un mimo punto
IV.
Según que la desviación sea hacia adentro o hacia fuera recibe el nombre de convergente o divergente.
Entre ellos están: esotropia congénita, esotropia adquirida, esotropia acomodativa, exodesviacion,
tortícolis, otros
V.


Primario: congénitas,
Secundarias: hereditaria
VI.
Se observa alrededor de un 3% de los niños
VII.







SÍNTOMAS Y SIGNOS:
Astenopia
Dificultad para la lectura, visión de cerca borrosa
Diplopía.
Ojos que parecen bizcos
Ojos que no se alinean en la misma dirección
Movimientos descoordinados del ojo (ojos que no se mueven juntos)
Visión sólo en un ojo, con pérdida de percepción de profundidad (la percepción de la profundidad es
nuestra capacidad de ver las tres dimensiones y reconocer el orden de los objetos en el espacio que está
a nuestro alrededor)
VIII.
Cuatro categorías
Prueba de oclusión,
Prueba de imagen disimilar,
Prueba de objetivo disimilar. Remisión al II y III nivel



IX.
Pseudoestrabismo, esotropia acomodativa infantil, Síndrome de fibrosis congénita.
X.



Medico (lentes, penalización, parcheo ocular)
Quirúrgico
Ortoptico
XI.
COMPLICACIONES:
Perdida de la fusión sensorial y motora, ambliopía.
XII.
Niños, jóvenes nerviosos
XIII.
Post operatorio. (Las primeras 24 hrs, a la semana, al mes por tres meses y luego cada 6 meses por dos
a tres años.)
Página 137
XIV.
Medico
XV.
Temporal por un mes en adultos
XVI.

BIBLIOGRAFÍA:
Diccionario Medico Salvat 2da edición 1981, Oftalmología General Daniel Vaughan 7 ed. 1974,
Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Moví 2001.

XVII.
FECHA DE ELABORACIÓN Y REVISION
Dr. JORGE CISNEROS ELABORADA EN NOVIEMBRE DE 2007-12-18
Dr. JORGE CISNERO REVISION EN DICIEMBRE DE 2007
Página 138
GUIA CLINICA GLAUCOMA CRONICO
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: GLAUCOMA CRONICO
II.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: H 40.9
III.
Es el aumento de la presión intraocular capaz de producir degeneración de la papila óptica y defectos en
el campo visual.
IV.


Glaucoma primario: De ángulo abierto (cronico) y ángulo cerrado ( agudo)
Glaucoma Congénito:
o Primario congénito, infantil, trabeculodisgenesis
o Asociado a anomalías congénitas
Glaucoma secundario: A cambios de cristalino, cambios en la uvea, a traumatismo, a procedimientos
quirúrgicos, con enrojecimiento, exoftalmos pulsátil, con corticoesteroides tópicos, otras causas raras.
Glaucoma Absoluto.


V.
El glaucoma de ángulo abierto tiende a darse en familias y el riesgo es mayor si se tiene un padre o
abuelo con esta condición. Las personas de raza negra tienen un riesgo particularmente alto de padecer
esta enfermedad.
Si la persona ha tenido glaucoma agudo en un ojo, casi con certeza está en riesgo de un ataque en el
segundo ojo, y es probable que el médico recomiende un tratamiento preventivo.
Las gotas para dilatar los ojos y ciertos medicamentos sistémicos (midriáticos: anticolinérgicos y
agonistas alfa 1 adrenérgicos) pueden desencadenar un ataque de glaucoma agudo si la persona está en
riesgo.
El glaucoma secundario es causado por otras enfermedades, incluyendo las enfermedades oculares
como uveítis, enfermedades sistémicas, al igual que por el uso de algunos medicamentos como los
corticosteroides.
El glaucoma congénito es usualmente hereditario
VI.
Es la segunda causa de principal de ceguera en Estados Unidos, o sea uno cada 50 americanos. La
frecuencia de glaucoma en personas no seleccionadas, mayores de 40 años es alrededor de 1.5% de
glaucoma agudo (de ángulo cerrado)
VII.
La mayoría de los pacientes puede prevenirse la ceguera por glaucoma si se instituye tratamiento en los
primeros periodos
Todas las personas mayores de 40 años deben hacerse un examen ocular al menos cada 5 años, y con
mayor frecuencia si están en un grupo de alto riesgo. Aquellos en grupos de alto riesgo abarcan personas
con antecedentes familiares de glaucoma de ángulo abierto y personas de raza negra.
VIII.







SÍNTOMAS Y SIGNOS OCULARES:
Disminución de la agudeza visual periferica progresiva,
Epifora (solo en caso de glaucoma congénita),
Halos de color,
Visión borrosa,
Enrojecimiento conjuntival difuso (caso agudo) presión intraocular elevada, en un inicio es una
enfermedad silenciosa.
y ángulo cerrado ( agudo)
El riesgo de los defectos del glaucoma aumenta cuando se levanta la presión intraocular (particularmente
cuando excede 30 mmHg)
Página 139






DE ÁNGULO ABIERTO (CRONICO):
La mayoría de las personas son asintomáticas
Pérdida gradual de la visión (lateral)
DE ÁNGULO CERRADO (AGUDO):
Dolor ocular intenso, dolor facial
Visión borrosa o disminuida
Enrojecimiento del ojo
Inflamación del ojo
Pupila no reactiva a la luz
Náuseas y vómitos (pueden ser los mayores síntomas en los ancianos)





CONGÉNITO
Lagrimeo
Sensibilidad a la luz
Enrojecimiento del ojo
Opacidad en la parte frontal del ojo
Agrandamiento de uno o ambos ojos


IX.










Pruebas laboratorial (glucemia)
Agudeza visual,
Tensión ocular,
Campo visual,
Fotografía de nervio óptico.
Examen de la retina
Refracción
Respuesta del reflejo pupilar
Examen con la lámpara de hendidura
Gonioscopia que consiste en el uso de unos lentes especiales para observar los canales de flujo del
ángulo
X.
Iritis aguda, conjuntivitis
XI.



Nivel I: Todo paciente con sospecha remisión al II nivel con su glicemia.
Nivel II: Medicamentos hipotensores oculares:
Acetazolalmida 250 mg VO dos a tres veces /día
o Presentación: ACETAZOLAMIDA 250 mg. Tableta
o Cantidad a prescribir: 60 – 90 tabletas.
Pilocarpina (clorhidrato), una gota tres a cuatro veces al día al 2 % o al 4 % según severidad

o

Presentación: PILOCARPINA (clorhidrato) Base 2% (20 mg/ml) y 4% (40 mg/ml) solución
oftálmica Fco. gotero
Timolol 0.5 % una gota cada 12 horas
o
o

Presentación: TIMOLOL (maleato) Base 0.5% solucion oftalmica Fco.gotero
Cantidad a prescribir: 1 frasco.
Nivel III: Quirúrgico ya sea láser o cirugía filtrante clásica.
XII.
COMPLICACIONES Y RIESGOS:
Atrofia y nervio óptico, glaucoma absoluto (ceguera)
XIII.
CRITERIO PARA HOSPITALIZACION:
En caso de glaucoma agudo, y de requerir cirugia filtrante.
XIV.
Cada 3 meses con campo visual
Página 140
XV.
Normalización de los síntomas
XVI.
Un mes después de cirugía filtrante
XVII.

BIBLIOGRAFÍA:
Anja Tuulonen Article ID: ebm00829 (037.034)
ma
Oftalmología General Daniel Vaugh 7 edicion 1984


XVIII.
FECHA Y AUTOR DE LA GUIA
Dr. JORGE CISNEROS Noviembre de 2007 Revisión diciembre de 2007
Página 141
GUÍA CLÍNICA OJO SECO
I.
OJO SECO
II.
CÓDIGO: H04.1
III.
Es una enfermedad de la película lagrimal que produce daño en la superficie ocular y esta asociada con
síntomas de irritación ocular.
IV.


Producción deficiente de acuoso
evaporativo
V.


Inestabilidad de la película lagrimal que puede ser el producto de numerosas condiciones clínicas.
Actualmente se reconoce que la inflamación es una parte integral de la patogénesis de la enfermedad de
ojo seco y uno de los objetivos de su terapia
VI.
Prevalencia que varia entre el 10 al 40 por ciento en las poblaciones de adultos.
VII.
Evitar corrientes de aire excesivo, humo exposición al sol sin protección, mejorar las condiciones
nutricionales.
VIII.






SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES:
Sensación de cuerpo extraño
Quemazón y sequedad de los ojos
Fotofobia
Tinción conjuntival y corneal puntiforme
Ojo rojo
Disminución de la agudeza visual.
IX.



Historia clínica
Pruebas de test de schirmer
Tinción con Rosa de Bengala.
X.







Síndrome De Sjogren (que incluye a la queratoconjuntivitis Seca asociado a Xerostomia),
Blefaritis
Deficiencias nutricionales (vitamina A)
Reacciones alérgicas (Síndrome Stevens-Johnson)
Infecciones (tracoma)
Desordenes neoplásicos que infiltran la glándula (especialmente linfomas)
Radioterapia previa de la cabeza
XI.



Tratar factores agravantes: controle la blefaritis/meibomitis (masaje palpebral e higiene
Limite los factores sistémicos que reducen la producción de lagrima (antihistamínicos, anticolinergicos)
Corrección del cierre palpebral incorrecto (entropión, lagoftalmos) complemento de la humedad
ambiental-alerte a los pacientes sobre las condiciones agravantes (computadoras, viaje por aire y
lectura).
Controle la inflamación (corticoesteroide tópico)
Suplementos esenciales orales de ácidos grasos


Página 142

Restaure el balance hormonal (limite el HTR, andrógeno tópico)
FARMACOTERAPIA:

Suplemento de las lágrimas: Lágrimas artificiales 2 gotas cada 4 horas, durante 7-10 días y a
requerimiento necesario.
o Presentación: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 %
Fco. gotero 15 ml.
o Cantidad a prescribir: 1 fco, gotero.

Corticosteroide tópico: Hidrocortisona al 1 % 2 gotas cada 8 horas
o Presentación: Hidrocortisona (acetato) 1 % gotas oftálmicas, fco, gotero, 10 ml
o Cantidad a prescribir: 1 fco.gotero
XII.
COMPLICACIONES:
Ulcera corneal
XIII.
1 a 3 días en caso de lesión corneal.
XIV.
BIBLIOGRAFÍA:
Jack M. Dodick Ciba Vision Ophthalmology Clinics, 1995.
XV.
Página 143
GUIA CLINICA PTERIGION
I.
PTERIGION
II.
CÓDIGO : H 11.0
III.
DENIFICION O CONCEPTO:
Engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ángulo interno del ojo y el
vértice hacia la cornea.
IV.
Grado II: Invasión al limbo o margen corneal, con extensión de menos de 2 mm hacia la cornea y el
borde de la pupila, ella invade la cornea de 2.0 a 4mm. En este caso el Pterigion se encuentra en la
mitad de la región que va del limbo al borde pupilar
Grado III: Invade la cornea por mas de 4mm., entrando a la zona óptica y causa reducción en la agudeza
visual. En este caso el Pterigion llega al borde pupilar.
También existe el Grado I, que según el consenso nacional de la especialidad no requiere de cirugía; así
como
el Grado IV, que no se incluyó por no presentarse en ningún caso.
V.
La exposición a la radiación ultravioleta. Algunos sugieren que personas que pertenecen a particulares
grupos étnicos puedan tener una mayor predisposición genética.
VI.
Es común a través del mundo, su incidencia varia dependiendo del individuo y la zona donde vive, y la
prevalencia es incrementada en personas que tienen alta exposición al sol y tienen ojo seco.
VII.
Uso de lentes ultravioleta, uso de lágrimas artificiales, reducción a la exposición al sol.
VIII.
SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Sensación de estorbo, reducción de la agudeza visual, enrojecimiento de la conjuntiva bulbar nasal o
temporal, crecimiento de la conjuntiva hacia la cornea.
IX.
Clínico
X.
Pingueculitis, neoplasia intraepitelial conjuntival, carcinoma de células escamosas.
XI.
No se requiere tratamiento a menos que el pterigión comience a obstruir la visión, en cuyo caso se lo
debe extirpar quirúrgicamente
XII.
COMPLICACIONES:
Detallen, degeneración maligna, emetropia por tracción corneal
XIII.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
Ninguno
XIV.
De 24 a 72 hrs. en post operatorio inmediato, de 1 a 2 semanas y cada mes por tres meses, luego cada
6 meses por un año.
XV.
CRITERIO PARA EL ALTA:
Ninguno
Página 144
XVI.





XVII.
BIBLIOGRAFÍA:
Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00826 (037.023)
Basic and Clinical Science Course. Section 8. USA. American Academy of Ophthalmology 2000: 315 330.
Diccionario medico Salvat 1974, Contemporary Ophthalmology vol. 2 N 25 december 15, 2003.
Authors Colective. Basic and Clinical Science Course. Section 8. USA. American Academy of
Ophthalmology 2000: 315 330.
Author: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00826 (037.023)
Página 145
GUIA CLINICAS TRAUMA OCULAR
CONTUSO
I.
TRAUMA OCULAR CONTUSO
II.
Golpe directo en el ojo por un proyectil romo como el puño cerrado, una pelota de tenis o un corcho de
botella de champaña. Lesión no penetrante del globo ocular puede desgarrar a la retina o producir
conmoción de la misma.
III.
Se estima que cada año se presentan alrededor de 500,000 lesiones oculares que ocasionan ceguera,
siendo el trauma la causa principal de ceguera unilateral en todo el mundo. La Sociedad Nacional de
Prevención de la Ceguera estima que mas 2.4 millones de ojos lesionados ocurren cada año en Estados
Unidos. Varios estudios demuestran que la incidencia y prevalencia dependerá del área geográfica que
involucra varios factores como ocupación, deporte, etc.
IV.
La mayoría de las lesiones oculares son prevenibles. Proveer de protección adecuada para el diferente
tipo de ocupación de trabajo, deporte, actividades recreativas.
V.
SIGNOS Y SÍNTIMAS CARDINALES:
Historia de trauma
Disminución marcada de la visión, hemorragia subconjuntival, hipema de leve a severo, presión ocular
puede estar elevada la pupila puede estar irregular y fondo de ojo puede haber edema de retina de polo
posterior




Revisar las reacciones pupilares, movimientos del ojo, fondo de ojo, presión intraocular y el sentido del
tacto en el párpado inferior.
Limitaciones en el movimiento del ojo, diplopia o parestesia del párpado inferior sugieren una fractura de
impacto de la órbita y es una indicación de remisión inmediata.
Reacción pupilar asimétrica sugieren una herida de contusión. Tales pacientes pueden tener sagrado
significativo en la cámara anterior incluso si no se ve una pizca de sangre en el fondo de la cámara
anterior. Remitir pacientes con una contusión ocular a un oftalmólogo.
Puede haber hemorragias o lágrimas coroidales o quiebres retinales en el fondo del ojo necesitando de
tratamiento hospitalario.
Si el paciente no tiene diplopia, la cámara anterior se ve clara, la agudeza visual no está dañada y las
reacciones pupilares son normales, el paciente no necesita remisión.
VI.
Historia y examen ocular, radiografía de orbita AP y lateral.
VII.
Uso de cicloplejicos (atropina) una gota al momento del examen en ojo afectado.
Presentación: ATROPINA (sulfato) 1% (10 mg/ml) Solución oftálmica Fco. gotero
o Dosis: una gota al momento del examen en ojo afectado.
o Cantidad a prescribir: Uso en la clínica

Esteroide antiinflamatorio tópico: Hidrocortisona 1 %, 2 gotas cada 6 horas, durante 5 días

Presentación: Hidrocortisona (acetato) 1 % , frasco gotero 10 ml.
Esteroide antiinflamatorio sistémico en caso de lesiones severas: Prednisona o prednisolona 10 mg diario
durane 5 días
o Presentación: PREDNISONA 5mg. Tableta
o Cantidad a prescribir: 20 tabletas
Página 146
VIII.
COMPLICACIONES
Glaucoma y catarata secundaria, desprendimiento de retina
IX.
Hifema moderado a severo, glaucoma agudo refractario a tratamiento.
X.
Diario hasta controlar la presión ocular y semanal por un mes y luego cada mes por tres meses y luego
cada 6 meses
XI.
CRITERIO PARA EL ALTA
Al controlar la presión ocular y reabsorción del hipema
XII.
INCAPACIDAD LABORAL
Temporal hasta un mes dependiendo de la severidad.
XIII.


XIV.
BIBLIOGRAFÍA
Editors Article ID: ebm00839 (037.027)m © 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
Trauma Ocular Abierto Focal Points agosto 2002 Highlights of Ophthalmology Eye Trauma Breadford J.
Shingleton Mosby 1991
Página 147
GUIAS CLINICAS
DE
ORTOPEDIA
Página 148
GUIA CLINICA ARTRITIS SEPTICA EN
PEDIATRIA
I.
CODIGO DE LA ENFERMEDAD: 00.9
II.

OBJETIVOS
Elaborar normas y principios en el manejo de las infecciones articulares hasta la recuperación de la
actividad funcional.
Unificar criterios a nivel institucional para lograr una atención oportuna y la máxima recuperación del
paciente.
Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior la infección articular


III.
DEFINICION
«Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos
piógenos». Indica la presencia del organismo infeccioso en la articulación y no se asocia con una
osteomielitis contigua.
IV.



CLASIFICACION
Los gérmenes llegan a la articulación por:
Vía hematógena (la más frecuente).
Vía directa: Herida penetrante, inyección infectada, infección quirúrgica.
Por contigüidad: Extensión de foco osteomielítico.








Cualquier articulación puede ser comprometida, los sitios de infección más comunes son los
siguientes:
Rodilla (niños y adolescentes)
Cadera (lactantes y niños menores)
Hombro y Tobillo
Codo
Muñeca
Pelvis
Columna (espondilitis en edad avanzada)
*La mayoría de las infecciones sólo afectan una articulación
V.




BACTERIOLOGÍA
Recién nacido, infección adquirida en la comunidad:
Estreptococo grupo B 52% (canal del parto),
Estafilococo 25%,
Neisseria gonorrhoeae 17%,
Bacilos G(-) 5 %.




Recién nacido, infección intrahospitalaria:
Estafilococo 62%,
Cándida 17%,
Bacilos G(-) 13%,
Estreptococo 13%.


Niños:
Antes de la vacuna para Haemophilus influenza de 1 mes a 5 años.
Igual que en adultos lo más frecuente es el estafilococo.
Adolescentes: Neisseria gonorrhoeae, Pseudomona en drogadictos
ETIOLOGÍA


Más frecuente Estafilococo (70% a 80%)
Segundo estreptococo y gonococo.
Página 149











Neumococo
Principalmente menores de 15 meses
Cadera
Cultivo del líquido método de mayor rentabilidad diagnóstica.
Alto porcentaje con susceptibilidad disminuida a penicilina.
Diagnóstico y tratamiento precoz buen pronóstico articular
Gérmenes Gram negativos
E. Coli, Pseudomonas, Proteus, H. influenza, Serratia
Menos frecuentes
Recién nacidos y lactantes especialmente en sepsis
Pacientes de edad avanzada en infecciones urinarias y sistémicas
VI.




Más frecuente en la infancia que en la edad adulta
Mayor incidencia de 2 a 6 años.
Más frecuente en varones que en mujeres (2:1)
Con mayor frecuencia articulaciones de miembros inferiores.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Vigilar la aparición de cambios inflamatorios en el siguiente grupo de pacientes

















VIII.








FACTORES PREDISPONENTES
Artritis reumatoidea
Gota
Lupus eritematoso
Estado de inmunosupresión, VIH ( hongos o micobacterias) o Déficit de complemento (C7 y C8)
Hemopatías: anemia falciforme y hemoglobinopatías
Bacteriemia transitoria o persistente
Endocarditis infecciosa.
Infecciones cutáneas.
Varicela
Antecedente de infección respiratoria dos semanas previas.
Traumatismo o por contigüidad (osteomielitis)
Daño articular previo
Prótesis articular
Procedimientos quirúrgicos de las articulaciones.
Cirugía o instrumentación de la vía urinaria o intestinal.
Drogas vía parenteral
Catéteres. Artritis esterno-clavicular (vena subclavia) y artritis de cadera (femoral)
.Monoarticulares 80% "monoartritis aguda": Abrupto aumento de volumen de 1 articulación con
intenso dolor y calor local.
Poliarticulares 20%.: Pacientes con enfermedad preexistente (ej Diabetes Mellitus) o articular (ej. Artritis
Reumatoidea).
Clínica:
Comienzo agudo (horas o pocos días)
Síndrome febril con postración e inapetencia.
Compromiso articular con dolor espontáneo, especialmente al movilizar articulación, aumento de
volumen, eritema, calor local, impotencia funcional, posición antiálgica.
Puede haber clara puerta de entrada, infección cutánea (furúnculo, ántrax, impétigo, sarna infectada) o el
curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumonía estafilocócica u otra, amigdalitis aguda, etc.).
Variaciones.
Lactantes: manifestaciones generales preceden al cuadro articular local
Adultos: cuadro infeccioso más atenuado, consultan algunos días después.
Página 150




IX.







Extremidad superior: niño deja de mover su brazo, no deja que lo toquen y, al intentar movilizárselo, llora
por dolor.
Extremidad inferior: actitud similar si es lactante; si es niño mayor deja de caminar o lo hace con gran
dificultad por dolor e impotencia funcional.
Cadera: no tumefacción, es una articulación profunda, dolor a la movilización intenso sobre todo rotación
interna y externa o de abducción, limitados. Posición antiálgica: flexión y en ligera aducción.
Rodilla: signos inflamatorios evidentes y derrame articular, signo del témpano o del choque rotuliano.
Posición antiálgica: leve semiflexión.
Estudio del líquido sinovial
Obligatorio
Obtención habitualmente facilitada por aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación
comprometida.
Confirma obtener líquido turbio o purulento.
Recuento de leucocitos y diferencial
Estudio de cristales
Tinción de Gram
Cultivo
Radiología
Método diagnóstico precoz secundario.










Signos radiológicos tardíos, no ayudan en cuadro agudo, sino después de 10 a 15 días. Permite:
Conocer condición previa de la articulación
Pesquisar posibilidad de otros diagnósticos
Valorar luego evolución de la enfermedad.
Signos Radiológicos:
Aumento de partes blandas periarticulares
Disminución del espacio articular: compromiso del cartílago
(condrolisis)
Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria
Borramiento e irregularidad del contorno articular
Progresiva destrucción de las superficies articulares.




Ultrasonografía
Para ver espacio articular y permite reconocer elevación del periostio tempranamente.
El líquido intraarticular es fácilmente detectable.
Puede valorar edema como áreas de alta ecogenicidad.
No puede valorar estructuras intraóseas



Otros exámenes de Laboratorio
Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonocócicas
Hemograma: leucocitosis y aumento de neutrófilos.
Elevación de VES y Proteína C reactiva elevada
X.








Enfermedad reumática activa (artritis migratorias).
Artritis por cristales (gota o seudogota).
Artritis reumatoidea mono-articular.
Artritis traumática.
Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda.
Sinovitis tóxica (también denominada (cadera irritable, sinovitis reactiva o transitoria)
Osteomielitis epifisaria.
Página 151
















XI.



Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19, rubéola y otros).
Artritis por hongos y micobacterias.
Endocarditis bacteriana.
Sinovitis villonodular.
Leucemia.
Celulitis profunda.
Enfermedad del suero.
Colitis ulcerosa.
Colitis granulomatosa.
Púrpura de Henoch -Schönlein
Fractura.
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
Epifisiolisis de la cabeza del fémur.
Enfermedades del metabolismo que afectan las articulaciones
Debe ser urgente y precoz intrahospitalario
La secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto
de vista funcional
Constituye un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis).
XII.



MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Reposo absoluto del paciente obligatorio al inicio
Rehabilitación para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal.
Recomendable movilización precoz para evitar contracturas.
XIII.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
RECIÉN NACIDO
Etiología: Staphylococcus, Streptococcus y enterobacterias. También se han descrito casos por Cándida
albicans y gonococo.



Tratamiento antibiótico para cubrir S. aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y Neiseria
gonorrea con las siguientes pautas terapéuticas en función de la edad:
Menores de 7 días: penicilina antipenicilinasa (oxacilina + aminoglucosido.)
De 7 días a 28 días: oxacilina + aminoglucosido
Mayores de 28 días: oxacilina + aminoglucosido
Lactantes y niños mayores; de acuerdo a: germen causal, clínica y bacteriología con Gram, cultivo y
antibiograma.


XIV.
Mayoría: por estafilococo dorado, Oxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg/ kg de peso o 1
gr. cada 6 horas en el adulto.
Gonococo o estreptococo Cefalosporina tercera generación
Se administran en forma EV por 3 a 4 semanas, seguido de tratamiento oral por otros 3 a 4 semanas
INDICACIONES QUIRURGICAS
Debe ser urgente y precoz
Drenaje del exudado
Artrotomía: Método de elección: drenaje quirúrgico, dejando sistema de lavado articular con suero
fisiológico de 5-10 días.
Punciones articulares insuficientes y no indicadas en infecciones por estafilococo o artritis muy agresivas.
Obligatorio y urgente, en cadera, destrucción es inminente por daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza
femoral por daño vascular
Página 152
XV.
INDICACIONES DIETETICAS
Son de manejo multidisciplinario de acuerdo a las condiciones del paciente.
XVI.
COMPLICACIONES POSIBLES DESVENTAJAS




Perdida de la movilidad articular
Sepsis
Rigidez articular
En el lactante, la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden
producir una luxación de la cadera, de pésimo pronóstico funcional.
XVII.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
El diagnostico y tratamiento debe ser urgente y precoz incluye: antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios,
drenaje del exudado articular, y reposo luego fisioterapia.
XVIII.

Duración: 3 a 4 semanas antibioticoterapia parenteral intrahospitalaria y completarse oral con otras 3 a 4
semanas de forma ambulatoria
Realizar radiografía antes de finalizar el tratamiento porque hasta en 2/3 de los pacientes se ha
observado además de la artritis, afectación ósea.

XIX.


CRITERIOS PARA ALTA
Sin compromiso movilidad articular
Sin cambios radiológicos
XX.



Citas controles.
Estudios estadísticos anuales.
Revisión periódica de protocolos de manejo.
XXI.
INCAPACIDADES
XXII.
EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA
Dr. Walther R. Rodríguez.
Dr. Héctor J. Ortèz.
Dr. Othoniel Molina.
Dr. Leonel G. Barahona.
Dr. Antonio Bustillo.
Dr. José B. Avilés.
Dr. Jorge E. Flores.
Dr. Marcial Valeriano.
Dr. Manuel Cruz
Dr.Edmundo Lizardo
Dr.Janio Florentino
Dr.Santos Molina
Dr.Luis Sanchez
XXIII.
RESPONSABLE DE LA GUIA
Dr. JOSE BONIFACIO AVILES IRIAS.
XXIV.
FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISION
Mayo 2009. REVISION 2011
XXV.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Tachdjian Ortopedia pediatrica.Vol II,2da Ed. ,Mexico,Mc Graw-Hill,1994 p
Behrman Richard,Kliegman Robert,Nelson Waldo,Vaughan Victor, Tratado de Pediatria Vol I,16
ed.Mexico, Mc Graw Hill
Página 153






Willis C. Campbell, Cirugia Ortpedica, 8va edicion.
Perry CR. Septic arthritis.(1999) Am J Orthop; 28:168-178.
Cardinal, E., Bureau, N., Aubin, b., Chhem, R.,(2001) Role of Ultrasound in Musculoskeletal Infections,
Radiol Clin North Am; 39:191201.
Roldán-Valadez E, Lima-Dávalos R, Sangri-Pinto G, Solórzano-Morales S, Hernández-Ortiz J(2004)
Diagnóstico por imagen de la artritis séptica aguda de la cadera. Gac Med Mex ; 140 (1): 93-96
Goldenberg D. Septic arthritis.(1998) Lancet, 351: 197-202
Richard J Scarfone, MD; Chief Editor: Robert W Tolan, et al. Pediatric Septic Arthritis. Medscape
Reference. Update July 2011. URL: http://emedicine.medscape.com/article/970365-medication. Ultimo
Acceso 25 Agosto 2011.
Página 154
GUIA CLINICAS ESGUINCES DE TOBILLO
I.
ESGUINCES DE TOBILLO
II.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S93.4
III.






OBJETIVOS:
Disminuir la incidencia de lesiones ligamentosas del tobillo.
Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de las lesiones ligamentosas del tobillo.
Fundamentar el diagnóstico de esguince de tobillo y su clasificación.
Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de los pacientes.
Disminuir la morbilidad de las complicaciones asociadas a estas lesiones.
Enviar a los pacientes que han adolecido de estas lesiones, lo mas rápidamente a la actividad productiva,
al disminuir los días de incapacidad, al limitar el daño y prevenir secuelas.
IV.
El esguince de tobillo se define como aquella lesión que ocurre en uno o más de los ligamentos que
constituyen el complejo ligamentoso estabilizador del tobillo. Es el traumatismo que ocurre con más
frecuencia durante las actividades de la vida diaria y de la práctica deportiva.
V.
CLASIFICACIÓN:
Las lesiones ligamentosas del tobillo o esguinces, se clasifican en:
Esguinces leves debido a lesión parcial de un ligamento o esguinces tipo 1.
Esguinces moderados debido a lesión ligamentosa incompleta o esguince tipo 2.
Esguinces severos debido a lesión ligamentosa completa o esguince tipo 3.



Página 155
VI.
La inmensa mayoría de las lesiones ligamentosas del tobillo, obedecen a mecanismos indirectos que
producen fuerzas de inversión y eversión acompañados de fuerzas de abducción y aducción., siendo el
mecanismo de inversión el más frecuentemente responsable de la mayoría de estas lesiones.
En una minoría de los casos se puede producir lesión de los ligamentos como resultado de un
mecanismo directo, acompañando a lesiones de estructuras adyacentes.
También la lesión de los ligamentos se puede producir al ocurrir fracturas del tobillo, produciéndose en
este caso lesiones complejas que incluyen componentes óseos y capsulo ligamentosos.
Página 156
VII.
EPIDEMIOLOGÍA:
Las lesiones ligamentosas del tobillo se producen con mayor frecuencia en individuos jóvenes, tanto en
actividades relacionadas con su actividad laboral como las derivadas de actividades recreativas, esto es,
las consecutivas a la práctica de deportes. En los niños son bastante frecuentes las lesiones de los discos
de crecimiento, solos o asociados a lesiones ligamentosas. En individuos mayores las luxofracturas del
tobillo adquieren una mayor incidencia, cuando el hueso en general tiene menor densidad mineral.
VIII.
Las medidas preventivas de las lesiones capsuloligamentosas del tobillo, se podrían dividir en aquellas
que se deben tomar mientras la persona se encuentra en su trabajo, en su casa, practicando deportes,
etc, de tal manera que podríamos concluir que las medidas preventivas involucran las veinticuatro horas
del día.
Página 157
Es importante utilizar un adecuado tipo de calzado tanto al realizar deportes, como durante la
permanencia en el centro de trabajo, calzado que debe ser fundamentalmente estable.
El aspecto nutricional adecuado, el correcto balance osteomuscular y la compensación de enfermedades
concomitantes juegan un importante papel en la prevención de lesiones.
IX.
Los síntomas que se asocian a una lesión ligamentosa de tobillo son:
Dolor a los movimientos activos y pasivos de la articulación del tobillo, edema de grado variable de
acuerdo directamente a la severidad de la lesión, Limitación para apoyar la extremidad afectada o para la
deambulación, equimosis de grado variable, deformidad de grado variable:
Esguince grado 1:
Dolor leve, edema leve, leve claudicación, buen apoyo, no equimosis. (no olvidar que una minoría de
pacientes padecerán de intenso dolor).
Esguince grado 2:
Dolor mas intenso, mayor edema, incapacidad para apoyar , mayor claudicación y equimosis
inframaleolar.
Esguince grado 3:
Dolor severo, edema severo, incapacidad para apoyar y deambular, mayor equimosis, deformidad
marcada.
X.
La sospecha clínica de un esguince solamente es fuerte para el grado 1, pues en este caso los signos y
síntomas cardinales son menos intensos en general, aunque no es raro encontrar pacientes en este
grupo, que se quejen de intenso dolor y limitación funcional, por lo tanto, ante la posibilidad de una lesión
concomitante se debe tomar radiografías al menos en dos proyecciones, anteroposterior y lateral. Esta
conducta se vuelve mandatoria a medida que los signos y síntomas cardinales se van haciendo mayores.
Las radiografías en estrés se deben tomar ante la sospecha de una lesión completa de un ligamento,
como ocurre con el desplazamiento anterior del talus en el caso de ruptura de ligamento
peroneoastragalino anterior.
Ante la sospecha de una ruptura total de algún ligamento, ya sea del ligamento lateral o del ligamento
medial se debe tomar una imagen de resonancia magnética, para poder tratar al paciente de manera
adecuada y evitar la complicación conocida como inestabilidad del tobillo.
La ruptura completa del ligamento deltoideo puede acompañar a fracturas del tobillo y se sospecha cuado
existe desplazamiento lateral del talus, sin fractura del maleolo medial y que debido a la característica
especial del tobillo de ser una mortaja se ha producido fractura del maleolo lateral.
Página 158
XI.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico diferencial más probable son:
Las luxofracturas de tobillo, que presentan similares manifestaciones clínicas que las lesiones
capsuloligamentosas puras.
El síndrome del sinus tarsi que produce dolor en la cara lateral del tobillo en la zona del sinus tarsi.
El síndrome del canal del tarso.
Página 159


XII.
Artrosis del tobillo.
Osteocondritis del talus.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES:
Las medidas terapéuticas inmediatas tienen como objetivo evitar mayor daño mecánico y producir alivio
inmediato del dolor y del malestar del paciente.
Las medidas terapéuticas inmediatas para el esguince de tobillo tipo 1 con pocas manifestaciones
clínicas, es decir con escaso dolor, escaso edema y con buen apoyo de la extremidad, consiste en
inmovilización con vendaje elástico, analgésicos o antiinflamatorios no esteroidales, aplicación de hielo
durante los primeros tres días, aplicación de calor local dos veces al día por una o dos semanas
dependiendo de la evolución e incapacidad laboral temporal por una o dos semanas.
Las medidas terapéuticas inmediatas para aquellos pacientes con esguince grado 1, que se quejan de
dolor importante, que les imposibilita apoyar y caminar, a pesar de no tener prominentes signos clínicos,
demanda la confección de una bota corta de yeso por uno o dos semanas de manera inmediata. Deben
prescribirse analgésicos o antiinflamatorios no esteroidales por dos semanas.
Las medidas terapéuticas inmediatas para el esguince grado 2, consisten en la inmovilización con bota
corta de yeso sin apoyo durante unas dos o tres semanas, prescripción de antiinflamatorios no
esteroidales, reposo relativo con la extremidad en elevación e incapacidad laboral temporal por tres a
cuatro semanas dependiendo del caso en particular. Debe remitirse a medicina física y rehabilitación
desde la emergencia, para que no exista pérdida de tiempo valioso entre el momento de retirar el yeso y
el inicio de la terapia.
Las medidas terapéuticas inmediatas para el esguince grado tres consisten en primer lugar inmovilizar el
tobillo con un canal corto posterior de yeso por tres a cuatro días, esperando que disminuya el edema,
indicándole a la paciente que mantenga la extremidad en elevación. Debe remitirse a la consulta externa
para que allí se le confeccione una bota corta de yeso por un periodo mínimo de cuatro semanas, sin
apoyo, deben prescribirse antiinflamatorios no esteroidales por unas dos semanas continuas y luego para
que los tome solo si es necesario para disminuir los efectos adversos de estos medicamentos, se le debe
indicar una incapacidad laboral temporal de cuatro a seis semanas y se debe remitir a medicina física y
rehabilitación desde la emergencia, para que no haya pérdida de tiempo valioso desde el momento en
que se retira el yeso y el momento de iniciar la terapia.
XIII.




TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Diclofenaco 75 mg
Acetaminofèn 500 mg cada seis horas.
Ibuprofeno 600 mg
Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas.
En los esguinces se puede requerir analgésicos, antiinflamatorios no esteroides por 1-2 semanas y
dependiendo de la severidad del dolor se puede iniciar terapia parenteral y seguir luego con fármacos
orales:

Dolor moderado a severo que amerita AINES parenterales
Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. Durante 3 días, pasar luego a la vía oral
o Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ml, ampolla de 3 ml.
o Cantidad a prescribir: 6 ampollas
O
NOTA: Este medicamento se reserva exclusivamente para pacientes con úlcera gástrica o gastritis con
riesgo de hemorragia y que no padezcan de afecciones cardiovasculares
1)


Dolor leve a moderado controlable con AINES orales o cuando la fase aguda del dolor ya pasó
Acetaminofen 500 mg cada seis horas durante 7-14 días.
o Presentación: Acetaminofeno 500 mg, tableta
o Cantidad a prescribir: 28-56 tabletas
O
Diclofenaco 75 mg durante 7-14 días
o Presentación: Diclofenaco (sódico) 75 mg. tableta recubierta
Página 160
o

XIV.
Cantidad a prescribir: 14-28 tabletas
O
Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas durante 7-14 días
o Presentación: Ibuprofeno 400 mg tabletas
Todos los pacientes deberán ser enviados a la consulta externa para su seguimiento. En la emergencia
se le debe dar al paciente la orden para retiro del yeso en la fecha exacta, en la clínica de yesos de la
consulta externa, según el tipo de esguince de que se trate, de acuerdo a la evaluación efectuada por el
ortopeda de la emergencia y deberá ser evaluado en la consulta externa, por el médico, lo mas
rápidamente posible, sin yeso.(Esto se hace para evitarle molestias al paciente al evaluarle por la
consulta externa cuando todavía está enyesado y hay mucho tiempo aún para retirar el mismo).
Al evaluar al paciente por la consulta externa por primera vez, el paciente ya debe estar sin yeso y ya
debe conocer la fecha de su cita para comenzar las sesiones de medicina física.
XV.
El tobillo inestable, es una complicación potencial cuando existe una lesión ligamentosa que no se trató
de una manera adecuada por cualquier razón, entre otras cosas produciendo esguinces a repetición.
El dolor crónico es también otra complicación de lesiones capsuloligamentosas no tratadas
adecuadamente.
La artrosis de la articulación del tobillo es causa de dolor crónico de la articulación y puede ser el
resultado de lesiones de tobillo capsuloligamentosas mal tratadas.
Distrofia simpática refleja.
Compresión del yeso.
XVI.
INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN:
Reducir el tiempo de ausentismo laboral a una o dos semanas como máximo en pacientes con esguince
leve.
Página 161
Reducir el tiempo de ausentismo laboral a cuatro semanas como máximo en pacientes con esguince
moderado.
Reducir el tiempo de ausentismo laboral a seis semanas como máximo en pacientes con esguince grado
tres.
XVII.
EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA:
Dr. Walther R. Rodriguez.
Dr. Ramón Lagos.
Dr. Héctor J. Ortez.
Dr. Milton Aguilar.
XVIII.
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA:
Noviembre de 2006, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
XIX.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Rockwood and Green. Fractures in adults Lippincott Raven Publishers. Fourth edition. 1996. Chapter 18
Willis Cahoon Campbell et al. Campbell Operatives Orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition.
Chapter 24
Página 162
GUIA CLINICA FRACTURA DE CABEZA Y
CUELLO DEL RADIO
I.
FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO
II.
III.



OBJETIVOS:
Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con fracturas de la cúpula radial.
Acortar los tiempos de recuperación morfofuncional de pacientes con esta patología.
Disminuir la morbilidad asociada a este tipo de lesiones.
IV.
La fractura de cabeza y cuello radial es aquella solución de continuidad ósea, a nivel del segmento mas
proximal del radio denominado cabeza y cuello del radio y que forma parte de la articulación del codo
siendo por lo tanto una fractura intraarticular. La cabeza del radio se articula con el cóndilo humeral para
formar la articulación húmeroradial, la cual es una articulación diartrodial trocoide. No existe ninguna
estructura capsular ni ligamentosa unida a la cúpula radial y presenta una amplitud de 180 grados de
movimiento total alrededor de su eje longitudinal, sirviendo como pivote el ligamento anular. Hay que
considerar que la lesión ósea en general no solo afecta la cabeza del radio; es frecuente que el impacto
comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero, ocasionando fracturas del cartílago o
hundimientos de la superficie ósea que puede pasar inadvertidas en el estudio radiográfico.
Página 163
V.
Se utiliza la clasificación de Mason, quien clasifica las fracturas de cabeza y cuello del radio en cuatro
tipos:
Mason tipo 1: Fractura marginal no desplazada.
Mason tipo 2: Fractura desplazada.
Mason tipo 3: Fractura conminuta.
Mason tipo 4: Fractura asociada a luxación del codo.
Esta clasificación fue modificada por Broberg y Morrey de la siguiente manera:
Tipo 1: Fractura de cabeza o cuello del radio con desplazamiento menor de 2 mm y angulación menor de
30 grados.
Tipo 2: Fractura de cabeza o cuello del radio con desplazamiento mayor o igual a 2 mm y con angulación
mayor o igual a 30 grados.
Tipo 3: Fractura conminuta de la cabeza y del cuello del radio.
Tipo 4: Dislocación del codo con cualquiera de los patrones de arriba.
VI.
La mayoría de estas lesiones se producen como resultado de un mecanismo indirecto, al caerse la
persona apoyando el miembro superior contra el suelo con la muñeca en flexión dorsal, manteniendo el
codo en extensión. Si la injuria es mas fuerte se puede producir una luxación del codo, en cuyo caso se
produce mayor daño a las estructuras que conforman la articulación del codo. Un menor número de
pacientes sufren un traumatismo directo. Cuentan para el 1.5% al 4% de todas las fracturas.
VII.
Las medidas preventivas deben considerar el evitar un calzado inadecuado, para evitar caídas en la
medida de lo posible, durante las actividades deportivas y laborales. El mantener un estado nutricional
adecuado siempre será un aspecto fundamental para prevenir caídas.
La compensación de enfermedades concomitantes es sumamente importante para disminuir la incidencia
de estas lesiones.
VIII.
Un paciente con esta lesión se presenta con dolor en la zona del codo y sobre todo en la cara lateral,
agravado por los movimientos de rotación del mismo, edema sobre todo en la cara lateral e imposibilidad
de realizar los movimientos activos y pasivos de la articulación. El paciente es incapaz de lograr los
movimientos completos del codo debido al intenso dolor conforme se aumenta en la amplitud del
movimiento.
Hay dolor a los movimientos de pronación y supinación del codo y la palpación de la cabeza radial
ocasiona intenso dolor.
Si existe una luxación del codo, el cuadro clínico de luxación predomina, en donde además de los
síntomas y signos anteriores se suma la importante deformidad del codo y la mayor intensidad del dolor.
Es importante descartar la disociación radiocubital distal por lesión del ligamento interóseo del antebrazo
y del complejo fibrocartílago triangular manifestado por dolor en la zona de la articulación radiocubital
distal.
IX.
La patología puede sospecharse por clínica con gran certeza, pero su confirmación solo se logra y
usualmente de manera fácil con el estudio radiológico simple, con dos proyecciones AP y lateral del codo,
pero en ocasiones para poder diagnosticar la fractura se necesitan proyecciones oblicuas en posición
indiferente, en pronación y en supinación.
X.
Entre los diagnósticos diferenciales a considerar se encuentran los esguinces del codo, la epicondilitis
lateral o codo del tenista, la fractura de cóndilo humeral. El estudio radiológico confirmará el diagnóstico.
XI.
Las medidas terapéuticas dependen del tipo de lesión:
Página 164
La lesión Mason tipo 1, se debe manejar conservadoramente con inmovilización con yeso braquipalmar
por dos semanas; Se debe prescribir analgésicos antiinflamatorios no esteroidales por dos semanas de
manera continua y luego se deben indicar estos medicamentos de acuerdo a la evolución del paciente.
Debe remitirse al paciente a medicina física y rehabilitación desde la emergencia para que inicie la
fisioterapia una vez que se ha retirado el yeso. La incapacidad laboral temporal debe ser de cuatro a seis
semanas.
La lesión Mason tipo 2, se debe manejar de manera conservadora inmovilizando la extremidad con yeso
braquipalmar por tres semanas. Se deben prescribir analgésicos antiinflamatorios no esteroidales por tres
semanas de manera continua y luego se deben indicar estos medicamentos de acuerdo a la evolución del
paciente. Debe remitirse el paciente a medicina física y rehabilitación desde la emergencia para que inicie
la fisioterapia una vez que se ha retirado el yeso La incapacidad laboral temporal debe ser por un periodo
mínimo de seis semanas.
La lesión Mason tipo 3, que implica un traumatismo mayor y como consecuencia signos y síntomas
cardinales más prominentes, debe manejarse de la siguiente manera:
Inmovilizar la extremidad con un canal posterior de yeso e ingresarse el paciente al hospital en espera de
ser programado para su tratamiento definitivo, mientras se le administran analgésicos orales o
parenterales.
El tratamiento quirúrgico definitivo consiste en la excéresis de la cúpula radial, de acuerdo a la técnica
convencional.
Una vez practicada la cirugía, el paciente deberá estar inmovilizado con un canal de yeso por espacio de
tres semanas. Deberá iniciar la rehabilitación a las tres semanas pos operado, para lo cual al ser dado de
alta de la sala respectiva, al día siguiente de la cirugía, deberá ser remitido a medicina física y
rehabilitación para que no haya pérdida de tiempo para iniciar su recuperación. La incapacidad laboral
temporal será de al menos ocho semanas.
La lesión Mason tipo 4, que se asocia a un traumatismo mucho mayor, implica la reducción de la
luxación del codo de manera inmediata como un procedimiento de emergencia, se tomará una radiografía
de control para determinar el grado de desplazamiento de la fractura de la cabeza o del cuello del radio.
Dependiendo del grado de desplazamiento de la fractura del radio, se decidirá la conducta a seguir:
Si la fractura está bien alineada se coloca un canal de yeso y se remite a la consulta externa dentro de la
siguiente semana para toma de estudio radiológico de control una vez que la tumefacción haya
disminuido. Se indicarán analgésicos antiinflamatorios y se concederá una incapacidad mínima de seis
semanas, desde la emergencia.
Si la fractura del radio muestra desplazamiento y angulación que la vuelvan una lesión de manejo
quirúrgico, entonces el paciente debe ingresarse al hospital para ser programado en los siguientes días,
previa colocación de férula posterior de yeso y con prescripción de analgésicos antiinflamatorios para ser
ministrados en sala.
XII.




TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Diclofenaco 75 mg cada ocho horas.
Acetaminofèn 500 mg cada seis horas.
Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas.
Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas.
Se puede iniciar con AINES parenterales en caso de dolor moderado a severo y luego cambiar a la
vía oral

Dolor moderado a severo que amerita AINES parenterales
Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. Durante 3 días, pasar luego a la vía oral
o Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ml, ampolla de 3 ml.
NOTA: Este medicamento se reserva exclusivamente para pacientes con úlcera gástrica o gastritis con
riesgo de hemorragia y que no padezcan de afecciones cardiovasculares
Página 165



XIII.
Dolor leve a moderado controlable con AINES orales o cuando la fase aguda del dolor ya pasó
Acetaminofen 500 mg cada seis horas durante 7-10 días.
o Presentación: Acetaminofeno 500 mg, tableta
ALTERNATIVA
Diclofenaco 50 mg cada ocho horas.durante 7-10 días
o Presentación: Diclofenaco (sódico) 500 mg. tableta recubierta
ALTERNATIVA
Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas durante 7-10 días
o Presentación: Ibuprofeno 600 mg tabletas
Todos los pacientes deberán ser enviados a la consulta externa para su seguimiento. En la emergencia
se le debe dar al paciente la orden para retiro del yeso en la fecha exacta, en la clínica de yesos de la
consulta externa, según el tipo de lesión de que se trate, de acuerdo a la evaluación efectuada por el
ortopeda de la emergencia y deberá ser evaluado en la consulta externa, por el médico, lo mas
rápidamente posible, sin yeso.(Esto se hace para evitarle molestias al paciente al evaluarle por la
consulta externa cuando todavía está enyesado y hay mucho tiempo aún para retirar el mismo).
Al evaluar al paciente por la consulta externa por primera vez, el paciente ya debe estar sin yeso y ya
debe conocer la fecha de su cita para comenzar las sesiones de medicina física.
Cuando se le de el alta médica al paciente desde la sala respectiva, una vez que ha sido operado, se le
debe conceder cita a la consulta externa para su seguimiento, con la incapacidad laboral que
corresponda según el caso, y con cita al consulta externa, para iniciar su terapia física.
El alta médica se concederá por la consulta externa, una vez que el paciente ya haya alcanzado la
máxima recuperación posible.
XIV.



El dolor crónico.
Osificación postraumática.
Rigidez articular.
XV.
Reducir el tiempo de ausentismo laboral.
XVI.
REVISIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: por Dr. Juan Ramon Hasbun
XVII.


BIBLIOGRAFÍA
Rockwood and Green. Fractures in adults Lippincott Raven Publishers. Fourth edition. 1996.
Willis Cahoon Campbell et al. Campbell Operatives Orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition.
Página 166
GUIA CLINICA FRACTURA DE COLLES
I.
NOMBRE: FRACTURA DE COLLES
II.
CÓDIGO: S52.6
III.
OBJETIVO:
Lograr la reducción exacta de la fractura de Colles para obtener un buen resultado estético y funcional.
IV.
DEFINICIÓN:
La Fractura de Colles es una fractura a 2 cm. en la metafisis distal del radio con angulación dorsal y que
puede comprometer las superficies Radiocarpianas y Radiocubital.
V.
CLASIFICACIÓN:
“LA UNIVERSAL” este sistema puede aplicarse a todas las fracturas distales del radio y partir de ello
tomar decisiones terapéuticas
Tipo I.- Extraarticular sin desplazamiento
Tipo II.- Extraarticular desplazada
Tipo III.- Intraarticular sin desplazamiento
Tipo IV-a Intraarticular reducible y estable
Tipo IV-b Intraarticular reducible e inestable
Tipo IV-c Intraarticular irreducible e inestable
VI.

CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS.
Traumáticas: en los ancianos a menudo hay una conminución de los fragmentos y en los jóvenes el trazo
suele ser simple.
Metabólicas: Cuando hay problemas de Osteopenia y osteoporosis.

VII.
SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA:
Generalmente se producen más frecuentemente en el adulto mayor con predominancia del sexo
femenino.
VIII.


MEDIDAS PREVENTIVAS.
Primarias: Establecer programas para fortalecer la capacidad ósea mediante dietas balanceadas,
tratamientos hormonales principalmente en las mujeres en sus etapas gestacionales y menopausica.
Secundarias: Investigar dolores o fatigas en la muñeca en sus actividades laborales o recreativas a
través de la densitometría ósea.
IX.
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES.El mecanismo usual es una caída sobre la palma de la mano con deformidad en dorso de tenedor ver
figura presenta dolor, edema e impotencia funcional de la muñeca.- Dependiendo de la intensidad de la
Lesión puede existir heridas con exposición ósea del foco de fractura a nivel volar o en el estiloide
cubital.
X.


METODOS DIAGNOSTICOS:
Rayos X de muñeca AP y Lateral,
TAC para fracturas articulares conminuta.
XI.






Fractura de escafoide
Fractura de estiloides cubital
Fractura de estiloides radial
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Esguince de muñeca
XII.

MEDIDAS TERAPEUTICAS:
Inmediatas si hay heridas efectuar una curación e inmovilizar con una férula de yeso, analgésicos
parenterales
Página 167

Definitivas identificada la fractura de Colles se realiza reducción incruenta bajo anestesia local, regional
o general ejerciendo tracción de la mano por el ortopedista y una contratracción en el brazo teniendo el
brazo flexionado a 90º por el ayudante se aplica una presión sobre el dorso de la muñeca con los
pulgares a nivel del fragmento distal llevándolo hacia ventral aflojando un poco la tracción, una radiografía
de control satisfactoria será la pauta para inmovilizar con yeso braquiopalmar dejando el codo a 90º la
muñeca en flexión, desviación cubital y pronación.- Es conveniente hacer uso de férula en U (técnica de
Watson J.) en el momento de la reducción para su primer control radiológico, si es satisfactorio se
completa con el yeso cilindro BP.
XIII.
XIV.

Diclofenaco 75mg cada 12 horas por 1 a 2 semanas
o Presentación: Diclofenaco (sódico) 75mg. tableta recubierta
o Cantidad a prescribir 14-28 tabletas

ALTERNATIVA
b.- Ibuprofeno 600mg cada 8 horas por 1 a 2 semanas
o Presentación: Ibuprofeno 400 mg tableta
XV.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS.A partir de la grado II - III pueden ser llevadas a Sala de Operaciones para realizar una reducción
cerrada, electrocardiograma si es mayor de 40 años y valoración cardiorrespiratoria si fuera necesario y
hemograma.
Las grado IV –a se puede intentar una reducción cerrada pero si no es satisfactorio deberá considerarse
el uso de fijación con pines percutàneos.- Las grado IV-b y c es conveniente su reducción abierta y
fijación con pines percutàneos, colocación de tutor externo, osteosintesis con placas volares o dorsales
en T de bajo perfil
XVI.
INDICACIONES DIETETICAS.Si la persona no tiene antecedentes patológicos como diabetes, hipertensión, tiroideos, renales puede
optar a una dieta corriente con suplementos vitamínicos y aminoácidos esenciales.
XVII.
COMPLICACIONES POSIBLES.Síndrome compartamental con lesión del nervio mediano o de la rama sensitiva del nervio radial , en este
caso se practica una fasciotomía ventral y se reduce y fija con pines percutàneos. se inmoviliza el
miembro con una férula dorsal.
Lesión vascular.si fuese de un solo lado cubital o radial puede ser ligadas sin embargo es importante
valorar la viabilidad distal para proceder a la arteriorrafia posterior a la reducción y fijación:
XVIII.
Se presentan desde que el paciente llega a la emergencia o la consulta externa..
Edema importante por la manipulación del “ sobador “en muñeca y antebrazo
Perdida de la deducción con intolerancia al dolor .
Fractura colapsada en las 3 a 4 semanas
Heridas , atrición de los tejidos blandos
Exposiciones óseas
Pacientes con función buena pero estética inaceptable
Pacientes con función dolorosa y deformidad no tolerada







XIX.
Durante el tiempo que el paciente este en el hospital post operatorio sus visitas deben de ser 1 a 2 veces
al día al dar el alta sus controles por consulta externa seran1 por semana las primeras2 semanas .- retiro
de puntos a los 15 días, con cambio de yeso retirable a las 4 o 6 semanas.- Inicio de la rehabilitación.
previa RX de control
Si el tratamiento es conservador se citara cada semana por 3 semanas con RX de control , se hará
cambio a yeso corto y neutro a las 4 a 5 semanas , Se retirara su yeso a las 7 u 8 semanas y se indicara
control RX para iniciar la Rehabilitación .
Página 168
XX.
CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA:
Viabilidad neurovascular, movilidad de los dedos, tolerancia al yeso, control RX satisfactorio.
Consulta externa. Consolidación de la fractura tolerancia en la movilización y función adecuada a su
actividad
XXI.
INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN
Estará basado en los controles RX pre y post reducción hasta ver la formación de callo que permita
liberar la muñeca para ofrecer la terapia ocupacionales
XXII.
INCAPACIDADES
Dependerá del grado edad y ocupación del paciente pero en general el medico tomara en cuenta el
umbral de dolor del paciente.
Las grado I- II: se concederá un periodo de 6 a 8 semanas
Las grado III: se concederá un periodo de 8 a 10 semanas
Las grado IV: se concederá un periodo de 10 a 12 semanas
XXIII.
EQUIPO DE ELABORACION DEL GUIAS CLINICAS:
Dr. Ramón Lagos.
Dr. Héctor J. Ortéz.
Dr. Milton Aguilar.
XXIV.
FECHA DE ELABORACIÓN
ELABORACION 1 NOVIEMBRE DE L 2006
REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
Página 169
GUIA CLINICA FRACTURAS DE LAS
FALÁNGES
I.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S 63.4
II.
OBJETIVOS:



Dar un tratamiento funcional de estas lesiones, con un mínimo periodo de inmovilización, sin producir más
daño.
Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con estas fracturas.
Acortar los tiempos de incapacidad y recuperación funcional y ocupacional de pacientes con esta lesión.
III.
Es toda solución de continuidad ósea localizada en las falánges, que provoca en consecuencia, limitación
para la movilización de la mano y del miembro superior con afectación funcional y laboral.
IV.
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN:
Las descripciones de estas fracturas han sido basadas por la localización en el hueso (Cabeza, cuello,
diáfisis o base), el trazo de la fractura (transversa, espiral, oblicua, conminuta) y el grado de
desplazamiento o angulación, finalmente según la capacidad (simple) o incapacidad (compleja) de
realizar una reducción cerrada.
Fracturas diafisarias de la primera falange
Por la acción de los interoseos, el fragmento
proximal de una fractura diafisaria de la primera
falange se flexiona produciendo una angulación con
seno dorsal.
Fracturas diafisarias de la segunda falange (I)
La fractura de la segunda falange situada por
arriba de la inserción del tendón flexor superficial
(2) produce una angulación con seno palmar (1:
flexor profundo).
Página 170
Fracturas diafisarias de la segunda falange (II)
La fractura de la segunda falange situada por
debajo de la inserción del tendón flexor superficial
produce una angulación con seno dorsal.
Clasificación de London
Clasificación de London modificada de las
fracturas articulares de la cabeza de la primera
falange de los dedos largos vistos de frente.
Clasificación de Weiss y Hastings
Clasificación de Weiss y Hastings de las fracturas
articulares de la cabeza de la primera falange de
los dedos largos.
Tipo I: fractura oblicua palmar.
Tipo II: fractura sagital oblicuo largo.
Tipo III: fractura coronal dorsal.
Tipo IV: fractura coronal palmar.
Página 171
Clasificación combinada de Schenck
Clasificación combinada de Schenck de las
fracturas-dislocaciones articulares de la base de la
segunda falange de los dedos largos.
Grado de fractura:




Tipo I: < 10 % de la superficie.
Tipo II: entre 11 y 20 %.
Tipo III: entre 21 y 40 %.
Tipo IV: > 40 %.
Grado de dislocación dorsal:




Grado A: < 25 %.
Grado B: entre 25 y 50 %.
Grado C: > 50 %.
Grado D: total.
Dedo en martillo por fractura-arrancamiento de
la base de la tercera falange
A.
Fragmento inferior al tercio de la
superficie articular.
B.
Fragmento superior al tercio de la
superficie articular, con subluxación
palmar de la base de la tercera falange.
C. Fragmento superior al tercio de la
superficie articular, sin subluxación
palmar de la base de la tercera falange.
La estabilidad o desplazamiento de estas fracturas será evaluada según el trazo de fractura, la relación
anatómica de los fragmentos y las fuerzas que flexionan o desplazan los fragmentos.
V.
Están directamente relacionadas con el tipo de fractura: Los mecanismos de trauma pueden ser directo o
indirecto.
VI.
EPIDEMIOLOGÍA:
Se ha observado mayor incidencia de fracturas de falánges por traumas laborales, deportivos, agresión
física y accidentes viales.
VII.
Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes laborales, deportivos y
viales, las medidas preventivas en estos ambientes o actividades son a implementar y están
relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecución de estas actividades cotidianas.
Página 172
VIII.
IX.


Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación e impotencia funcional para la
movilización del dedo y por ende la mano; puede haber acortamiento de los dedos y deformidad angular o
rotacional de los dedos; hay además crepitación, hipersensibilidad, aumento de volumen y equimosis.
Siempre debe explorarse clínicamente en busca de probables lesiones neurovasculares. El diagnóstico
suele ser por clínica.
La sospecha diagnóstica debe ser clínica;
la confirmación deberá Realizarse por medio de estudios radiológicos en proyección antero-posterior y
oblicua de la mano, antero-posterior del dedo afectado o una incidencia de Brewerton.
Incidencia de Brewerton
La incidencia de Brewerton coloca las articulaciones
metacarpofalángicas en 65° de flexión y el radio se
inclina a 15° sobre la cara cubital de la mano. Estas
radiografías permiten evidenciar fracturas
metacarpofalángicas, pero son también útiles para
el diagnóstico de las fracturas de la base de los
metacarpianos cuarto y quinto.
X.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clínico, sin embargo hay casos en donde las
fracturas distales o proximales pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces inter-falángicas o
metacarpo-falángicos e inclusive fracturas de cuello de metacarpianos; los estudios radiológicos suelen
aclarar les diferencias.
XI.
Las medidas terapéuticas son inmediatas y definitivas:
El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el dolor del paciente y
complicaciones neuro-vasculares, o exposición ósea.
El tratamiento definitivo se relaciona con la inmovilización del foco de fractura ya sea por medios
quirúrgicos o conservadores.
El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones asociadas,
localización de la fractura, desplazamiento de los fragmentos y estabilidad de la fractura, etc.
En fracturas no desplazadas y sin riesgo de desplazamiento la sindactilización es la mejor opción.
Página 173
Colocación en sindactilia
La colocación en sindactilia del dedo portador de
una fractura estabilizada con el dedo vecino intacto
es la mejor ortesis dinámica y logra un resultado
funcional rápido.
Anillo de Elastoplast

No debe inmovilizar segmentos no lesionados, a fin de evitar inmovilizar más articulaciones que las
necesarias (proximal y distal a la fractura), no usar yesos circulares.

Asociadas sobretodo al manejo del dolor:
Ambulatorias:
o Diclofenaco 75 mg. Vía oral un comprimido cada 12 horas por 10 días.
Hospitalarias:
o Diclofenaco: Aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el
tiempo que dure su hospitalización la cual no deberá trascender dos días hábiles.
o Antibiótico terapia si fuera necesario por 10 días. (Para fracturas expuestas; Cefalosporina y
aminoglucosidos)
XII.
INDICACIONES NO QUIRÚRGICAS:
Las fracturas de falánges son de manejo variable según la estabilidad de la fractura, pero toda fractura no
desplazada y sin riesgo de desplazamiento será tratada con sindactilización al dedo largo más próximo,
toda fractura no desplazada y con riesgo de desplazamiento será tratada con férula del dedo afectado
incluyendo las articulaciones proximal y distal a la fractura.
XIII.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
Las indicaciones quirúrgicas absolutas para fracturas de falánges serán las siguientes:
Fracturas oblicuas, conminutas segmentarias, son quirúrgicas por excelencia dado que por definición son
inestables, además las articulares desplazadas.
Lesión tendinosa asociada.
fractura abierta.
Pseudoartrosis.




o
fracturas articulares en ‘T’ o ‘Y’ desplazadas y cerradas de la falange proximal o media (F1 o
F2) la reducción cerrada y fijación percutánea con pines perpendiculares al foco de fractura por
tres a cuatro semanas es la elección si técnicamente no es posible la reducción se practicará
reducción abierta y osteosíntesis del o los fragmentos; pero en caso de fracturas conminutas no
reductibles de la articulación interfalángica proximal la elección será un sistema PRTS (Sistema
de tracción con pines y elásticos).
Página 174


Base: Pines, tornillo, placa condílea de bajo perfil
Rolando: Pines cruzados, Enclavijamiento endomedular de proximal a distal, placa de bajo perfil
Osteosíntesis sólida con movilización
inmediata
Lister utiliza la asociación de cerclaje y una aguja
oblicua para estabilizar fracturas transversales,
reimplantes de dedos y en las artrodesis de las
articulaciones interfalángicas.
El cerclaje colocado paralelamente al foco de la
fractura evita los desplazamientos laterales y la
rotación de los fragmentos.
La aguja los protege
anteroposteriores.
de
desplazamientos
Fracturas conminutas de las falanges
proximales del segundo al quinto dedos y de las
falanges medias del tercero y del cuarto dedos
Osteosíntesis por enclavamiento en cruz de las
falanges, con excepción de la primera del quinto
dedo, tratada por fijación externa cementada.
Osteosíntesis bilboquet o «tirabuzón»:
La cavidad intramedular de cada uno de los
fragmentos se prepara con un punzón triangular.
Se realiza una ventana cortical dorsal para dejar
salir el exceso de cemento inyectado, que
penetrara a lo largo de la ranura del clavo
bilboquet introducido en vaivén. La compresión
debe mantenerse durante el tiempo de
polimerización
1.
Bilboquet;
2.
«Tirabuzón».
Página 175
Distintos bilboquet y sus derivados
A.
Osteosíntesis bilboquet cementada.
B.
Osteosíntesis «tirabuzón» cementada
para fragmento pequeño proximal o distal.
C. Clavo bloqueado sin cementar.
Clavo bloqueado
El clavo intramedular tiene un orificio oblicuo a 45°
que recibe una aguja de Kirschner de 8/10. El
montaje se bloquea por vaivén. La aguja debe
prepararse para que ocupe toda la longitud de la
cavidad medular.
Indicaciones del material de aposición
1.
Fracturas de la columna del pulgar:
Bennett por microbulón, fractura articular
de la base de la primera falange, bulón +
agujas.
2.
Fracturas oblicuas, largas o espiroideas:
atornillado cortical.
3.
Fractura de la base de la tercera falange:
atornillado con tornillo esponjoso.
4.
Fracturas
diafisarias
metacarpianas
primera y segunda falanges: osteosíntesis
por placa lateral.
5.
Fractura bicondilar:
placa lateral en «L».
6.
Fractura unicondilar: osteosíntesis por
tornillo esponjoso y aguja de Kirschner
antirrotatoria.
osteosíntesis
por
Página 176
Indicaciones del material intramedular
Bilboquet cementado: artrodesis MF-IFD,
reimplantes o fracturas conminutas de los
metacarpianos y las falanges.
«Tirabuzón» cementado: reimplante con pequeño
fragmento proximal o distal.
Clavo bloqueado: reimplante de la primera falange.
Osteosíntesis en «ramo»: fracturas del cuello del
segundo y del quinto metacarpianos.
XIV.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS:
De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular distal. Durante las
veinticuatro horas después de la cirugía debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados
patológicos, intolerancia a la inmovilización; y/o cualquier otro signo de compresión y/o infección.
XV.
Las complicaciones inmediatas posibles son: lesiones neurovasculares, síndrome compartimental, las
intolerancias a medios de inmovilización (bloqueo articular por uso de pines o atrapamiento del aparato
flexor o extensor), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación
postoperatoria tardía mas frecuente es la pseudoartrosis, se deberá siempre observar la aparición de
signos de distrofia simpática refleja (DSR) o Síndrome de Sudeck..
XVI.
El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo hasta las articulaciones proximal y distal por una
semanas a diez días, la terapia física de movilidad articular distal y proximal a la lesión debe ser lo mas
pronto posible bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría.
La terapia física se iniciará en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El uso de
pines no debe ser limitante.
Los pines deben retirarse a las cinco a seis semanas después, el uso de materiales de aposición solo se
retirará en caso de intolerancia.
XVII.
CRITERIOS DE ALTA:
El alta se concederá en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente después de
colocada la inmovilización para ser manejado ambulatoriamente a través de la consulta externa, de donde
se dará su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo
que ocurrirá aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darán de alta en las
siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervención, de no mediar complicación postoperatoria
alguna, de donde serán enviados a la consulta externa para ser evaluados a los 10 días a dos semanas,
la remisión a departamento de fisiatría se hará al momento del alta.
XVIII.

El paciente deberá permanecer de dos a cuatro días hábiles hospitalizado antes de programar y realizar
su cirugía.
Deberá ser dado de alta en las próximas veinticuatro horas posteriores a su intervención.
Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las 6 semanas después de la lesión
en los manejados quirúrgicamente y a las 8 semanas en el manejado conservadoramente.


XIX.
INCAPACIDADES:
La incapacidad inicial es de 35 días en el manejado con cirugía y 56 días en el manejado
conservadoramente, la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación funcional
manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría según su evolución
funcional y en caso de ausencia de complicaciones tempranas o tardías.
Página 177
XX.
Dr. Janio Florentino S.
Dr. Manuel Cruz.
Responsable de la elaboración de la guía clínica:
Ortopeda y cirujano de mano
XXI.
Elaborada el 23 de Diciembre de 2009.
XXII.


Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers .,Fourth edition. 1996.Chapter 26.
Willis Cahoon Campbell etal. Campbell’s Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition.
Chapter 52.
Merle M. et Dautel G.; La main traumatique 1 -L'URGENCE, Masson

Página 178
GUIA CLINICA FRACTURAS DE LOS
METACARPIANOS.
I.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S 62.2 62.3
II.
OBJETIVOS:



III.
daño.
Es toda solución de continuidad ósea localizada en los metacarpianos, ya sea diafisiarias o extraarticulares o epifisiarias o articulares, que provoca en consecuencia, limitación para la movilización de la
mano y del miembro superior con afectación funcional y laboral.
FRACTURAS EXTRA-ARTICULARES:
MECANISMO DE LESIÓN. El mecanismo más frecuente es el trauma directo sobre el metacarpiano.
IV.
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN.
Las clasificaciones permiten la descripción anatómica de la fractura y deben permitir orientar la indicación
terapéutica.
Tipo de tarzo de fractura: a) Fractura diafisiaria transversal, b) Fractura diafisiaria oblicua, c) Fractura
diafisiaria espiroidea, d) Fractura metafisiaria proximal e) Fractura metafisiaria distal y f) Fractura
conminuta.
V.
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES RELACIONADOS:
Las fracturas extra-articulares de los metacarpianos afectan al paciente joven y son las más frecuentes en
la mano. Si bien estas fracturas son en la mayoría de los casos beneficiadas de un tratamiento
ortopédico, algunas fracturas de metacarpianos son imperativamente quirúrgicas, con indicación de
reducción y osteosíntesis, para autorizar una movilización precoz, que será el mejor medio de evitar el
edema, la rigidez articular y las adherencias tendino-periósticas. El mal manejo de estas puede llevar a
consecuencias desastrosas para la función de la mano.
VI.
Página 179
relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecución de estas actividades cotidianas
VII.
Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación e impotencia funcional para la
movilización del dedo del hueso afectado y por ende la mano; puede haber acortamiento de los dedos y
deformidad rotacional de los dedos; hay además crepitación, hipersensibilidad, aumento de volumen y
equimosis en ámbito palmar o dorsal de la mano. Siempre debe explorarse clínicamente en busca de
probables lesiones neuro-vasculares. El diagnóstico suele ser por clínica.
VIII.
A la inspección existe una pérdida de el saliente o dorso de los metacarpianos, cuando se realiza la
maniobra de puño cerrado, debido a la basculación de la cabeza del matacarpiano bajo la acción de los
músculos interóseos. Se buscará problemas de rotación al enrollar los dedos así como edema localizado
en el dorso de la mano.
a)
b)
a) Enrollamiento normal de los dedos (1) y anormal del cuarto dedo (2).
b) Problema de rotación al flexionar el dedo fracturado (Cabalgamiento del cuarto dedo sobre el quinto dedo).
La radiografía: El diagnóstico de fractura de metacarpianos descansa
sobre radiografías de la mano de antero-posterior y laterales estrictas
asociadas eventualmente a ¾, estas proyecciones permiten hacer el
diagnóstico, precisar el tipo y sitio de la fractura.
IX.
El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clínico, si embargo hay casos en donde las
fracturas distales o proximales pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces Carpo-metacarpianos
o metacarpo-falángicos e inclusive fracturas articulares de metacarpianos y traumas contusos en la palma
y el dorso de la mano; los estudios radiológicos suelen aclarar les diferencias
X.
MEDIDAS TERAPEUTICAS:
Página 180
Las fracturas no desplazadas de metacarpianos pueden ser tratadas con un guantelete de yeso o fibra,
siempre y cuando el trazo de fractura sea estable, de lo contrario se beneficiará de un tratamiento
quirúrgico.
El objetivo de tratamiento quirúrgico es para restablecer la longitud y eje del metacarpiano, así como
conservar la movilidad de las articulaciones proximal y distal, para ello existen una gran variedad de
técnicas de osteosíntesis que permiten en función de la localización de la fractura, escoger la solución
más adaptada a la situación y al tipo de fractura.
La corrección anatómica de la fractura debe asegurar la convergencia de los dedos largos hacia el
tubérculo del escafoides, eliminándose así todo problema de rotación, la restauración de la longitud es
indispensable para conservar el arco transversal de la mano y así la fuerza de cierre de la mano.
Una reducción anatómica y sólida autoriza una movilización activa precoz.
De manera resumida, el límite de tolerancia de desplazamiento de las fracturas de los metacarpianos es
variable según el metacarpiano, estos límites permiten fijar las indicaciones de tratamiento ya sea
ortopédico o quirúrgico.




Una angulación inferior a 35° para el IV° y V° metacarpianos,
Una angulación inferior a 10° para el II° y III° metacarpianos,
Un acortamiento de 2 mm del metacarpiano,
Ningún problema de rotación es permitido, no importa el metacarpiano que sea.
La inmovilización post-operatoria si se amerita es con una férula para mano en posición intrínseca plus (la
muñeca en extensión, metacarpo-falángicas en flexión de 50° y los dedos largos son puestos en
sindáctila distalmente a la IFP), así se evita el desplazamiento secundario. La movilización de las IFP y de
las IFD es inmediata y se mantiene de 3 a 4 semanas.

El enclavijado centro-medular o enclavijado fasciculado.
: Fractura cervical transversa del V° metacarpiano de perfil.
Página 181
Fractura cervical transversa del V° metacarpiano de frente.



INDICACIONES:
Fractura cervical transversa u oblicua del II° metacarpiano con una angulación superior a 15° y de el V°
metacarpiano con una angulación anterior superior a 35°.
Fractura oblicua corta diafisiaria.
Fractura transversal diafisiaria.
Fig. 5 : Fractura metacarpiana del MTC2 oblicua corta.
Página 182
Fig. 6 : Fracture metacarpiana transversal diafisiaria.

MÉTODO DE SÍNTESIS:
La intervención se realiza según la técnica de Foucher descrita en 1976 retomando les principios del
enclavijado fasciculado de Hacketal. Esta técnica se realiza con la ayuda de pines de Kirchner de 1,0 o
1,2mm, en bastoncillo 20° con la ayuda de una pinza y cortando las pintas de los extremos de manera
que queden romas.
Pin en bastón de 1,0 mm a 10°
La técnica es poco invasiva y simple, permitiendo la obtención de resultados anatómicos y funcionales
satisfactorios.
Página 183
VÍA DE ABORDAJE:
El paciente se instala en decúbito dorsal con el antebrazo en una mesa radiotransparente perpendicular
al paciente.
El procedimiento se realiza con anestesia troncal o general con torniquete neumático en la raíz del
miembro.
Primero se localiza con la ayuda del amplificador de imágenes el punto de introducción en la base del
MTC con un punzón cuadrado, este se localiza por regla en el pliegue cutáneo transversal más distal
cuando la muñeca en posición dorso-ulnar.
Referencia del punto de entrada del pin.
Luego uno practica un corte de abordaje cutáneo dorso-lateral respetando los ramos de la rama cutánea
dorsal de nervio ulnar y los tendones extensores del quinto dedo, realizando disección roma con la ayuda
de una pinza hemostática.
TÉCNICA:
Se realiza una trepanación con el punzón de punta cuadrada perpendicularmente en la base del hueso
preparando la entrada en el borde postero-interno del metacarpiano, lo más próximo al carpo, luego se
orienta el punzón a lo largo del metaparpiano, paralelo a la diáfisis ósea por algunos centímetros.
Ejemplo de un canal medular estrecho
Se recomienda hacer un orificio lo suficientemente grande para permitir la entrada de 2 pines
endomedulares, el número depende de lo grande del canal medular del hueso, teniendo cuidado de los
huesos con canal estrecho que admiten un solo pin.
Página 184
Introducción del pin intramedular hasta la altura del foco de fractura.
Los pines se introducen empujándolos hacia el foco de fractura, tendiendo a la reducción de la fractura.
La maniobra de JAHSS.
Luego la reducción se efectúa con la ayuda de la maniobre de JAHSS, después de realizar maniobras de
reducción por tracción en el eje óseo, así se flexiona a 90° a nivel de la metacarpo-falángica, aplicando
fuerza en el eje de F1 con contrafuerza sobre el metacarpiano para reducir la fractura.
Página 185
La progresión del pin es asegurada por maniobras de rotación y derotación presionando hacia la epífisis
metacarpiana distal.
Reducción y síntesis de la fractura metacarpiana distal
La punta angulada debe detenerse en el hueso esponjoso sub-condral
Los pines se colocan de manera divergente, el foco de fractura se impacta para evitar la diástasis interfragmentaria..
Página 186
Recorte del pin de manera de dejarlo sub-cutáneo.
La base del pin es angulada en ángulo recto y
cortado a algunos milímetros bajo la piel.
La mano es inmovilizada en posición intrínseca plus
con una sindactilia al dedo adyacente por 21 días.
Los pines se retiran 45 días más tarde si hay
consolidación ósea.
Situación radiológica de los pines en proyección a-p y
lateral.
Enclavijado ascendente según Kapandji:
Indicación: Fractura transversal proximal del primer metacarpiano.

Método de síntesis: La síntesis se realiza por 2 pines de 1.2 mm angulado en la punta a 10º.

Vía de abordaje:
Se localiza primero con la ayuda de amplificador la altura metacarpiana del punto de introducción con el
punzón de punta cuadrada, de práctica dos abordajes cortos dorso-laterales respetando las ramas
cutáneas radiales.

Técnica:
Se realizan dos perforaciones óseas con el punzón de punta cuadrada en la cortical epifisio-metafisiaria,
un pin de 1.2 a 1.5 mm angulados en su extremo 10° semonta en un manivela americana, y de introduce
de distal a proximal hasta 1 mm del borde de la fractura, esperando la maniobra de reducción.
Página 187
Maniobra de reducción y fijación con pin en el
hueso esponjoso del fragmento proximal.
Posicionamiento del pin en espera de la reducción
Los pines su introducen en el hueso esponjoso del
fragmento proximal por debajo del cartílago.
La reducción de la fractura se obtiene confrontando las corticales radiales, con el fragmento abducido,
luego de contrapuestas las corticales se aduce el fragmento distal
El primer metacarpiano se introduce en el esponjoso del fragmento epifisiario proximal dejándolo subcondral, luego el segundo pin se introduce siguiendo la misma técnica pero del lado opuesto. Finalmente
el extremo distal de los pines se acoda dejándolos por debajo de la piel de manera que se puedan
localizar para su retiro al consolidar la fractura.

La placa
Indicación:
- Las fracturas metacarpianas inestables diafisiarias oblicuas lardas o espiroideas.
Página 188
Fractura diafisiaria espiroidea metacarpiana
Fractura diafisiaria espiroidea metacarpiana
La fractura metafisiaria de la base de M1 .
Fractura metafisiaria proximal de la base de M1

Material de síntesis :
Placa de bajo perfil de titanio o acero de 1 a 1.5 mm de espesor con tornillos auto-tarrajantes de 1.7 mm
de diámetro, en ¨ L ¨ o recta, según sea la indicación; además del instrumental de minifragmentos.

Vía de abordaje:
Longitudinal al metacarpiano en fracturas diafisiarias, paralelo al aparato extensor, en el caso de la base
del primer metacarpiano el abordajes vía anterior, la desperiostización del foco de fractura es mínimo.
Página 189
.
Osteosíntesis por placa recta de una fractura diafisiaria
metacarpiana
Osteosíntesis por placa recta de una fractura
diafisiaria metacarpiana.
Osteosíntesis con placa de fractura diafisiaria del cuarto metacarpiano.
Página 190
Osteosíntesis con placa en ¨ L ¨ de una fractura
metafisiaria del primer metacarpiano.
Osteosíntesis con placa en ¨ L ¨ de fractura
diafisiaria del primer metacarpiano.
Fractura diafisiaria del primer metacarpiano
Página 191
Fractura conminuta colapsada de la base del
cuarto metacarpiano.
Fijación con pines de fractura conminuta colapsada
de la base del cuarto metacarpiano.



Fijación percutánea con pines:
Indicación:
Las fracturas inestables diafisiarias o metafisiarias transversales del 2° al 5° metacarpianos.

Material de síntesis: Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm.

Vía de abordaje: Los pines se introducen lateralmente a través de la piel.

Técnica:
Los pines se colocan con un sistema de bajo torque para evitar la necrosis ósea cortical por
calentamiento, los cuales se deben colocar de manera convergente o divergente en par para evitar que al
dejar uno la fractura pivotee. Los pines se recortan por debajo de la piel acodando previamente este
extremo para permitir la ablación del material.




Colocación de pines transversales metacarpianos:
Indicación:
Fractura inestable del cuello del V° metacarpiano o de otros metacarpianos
Pérdida de substancia ósea diafisiaria de un metacarpiano. (con injerto óseo).
Fracture metafisiaria proximal o distal conminuta y diafisiaria conminuta.

Material de síntesis: Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm.

Vía de abordaje: Los pines se introducen lateralmente a través de la piel.

Técnica:
La reducción del foco de fractura se hace por la maniobra de Jahss o por tracción en el eje del
metacarpiano. Los 2 pines se introducen con un sistema de bajo torque según el orden siguiente:
1 pin proximal que realiza une solidarización du metacarpiano fracturado al metacarpiano vecino.
Luego otro pin introducido distalmente.


Página 192
Para las fracturas metafisiarias distales a fin de evitar la rigidez articular el pin distal debe estar a
distancia de los ligamentos laterales.
Atornillado simple:

Indicación:
Las fracturas oblícuas o espiroideas largas metacarpianas.

Material de síntesis:
Este se realiza con tornillos corticales auto-tarrajantes de minifragmentos de 1.7 mm de diámetro.

Vía de abordaje:
Longitudinal al metacarpiano en fracturas diafisiarias, sobre el foco de fractura, en el caso de la base del
primer metacarpiano el abordajes vía anterior, la desperiostización del foco de fractura es mínimo.

Técnica:
Se expone el foco de fractura por la incisión de abordaje, se realiza desperiostizado mínimo, de reduce
por tracción, se reduce anatómicamente sin distracción o acortamiento para evitar rotación, se mantiene
la reducción con pinzas de reducción y se colocan un mínimo de 2 tornillos perpendiculares al trazo de
fractura sin fragilizar el trazo de una fractura espiral. Este modo de síntesis permite movilización temprana
del dedo con sistema de sindactília.
Página 193
Osteosíntesis con tornillos de fractura oblicua larga
del segundo metacarpiano.
Fractura oblicua larga del segundo metacarpiano.
Fractura en bisel del cuarto metacarpiano.
Osteosíntesis con tornillos de fractura en bisel del
cuarto metacarpiano.
Página 194


El fijador externo:
Indicación:
Fracturas abiertas y conminutas, complejas, multifragmentarias, o asociadas a una pérdida de substancia
ósea o cutánea.
Fijación externa de fractura conminuta abierta del
primer metacarpiano.
Pérdida de substancia ósea del quinto metacarpiano
fijado con sistema de fijación externa.

Material de síntesis:
Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm solidarizados con cemento acrílico para diseñar un montaje según
requerimiento del caso, o utilizando un sistema de fijación externa mini Hoffmann.
Página 195

Vía de abordaje:
Dorsal y oblicuamente para conservar las articulaciones.

Técnica:
El conjunto de pines es unido a barras de solidarización con pelotitas de cemento acrílico, una vez la
reducción está hecha, el sistema debe permitir la movilización temprana.
XV.
Es importante antes de la cirugía proceder a la confección de un gran vendaje de la mano de manera a
inmovilizar toda la mano, el cual se retirará el día del alta. no usar cabestrillos después de la cirugía.
XVI.
Asociadas sobre todo al manejo del dolor:
Ambulatorias:
o Diclofenaco 75 mg. Vía oral un comprimido cada 12 horas por 10 días.
Hospitalarias:
Página 196
o
Diclofenaco: Aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo
que dure su hospitalización la cual no deberá trascender dos días hábiles.
XVII.
patológicos, intolerancia a la inmovilización temporal; y/o cualquier otro signo de hematoma y/o infección.
XVIII.
Las complicaciones inmediatas posibles son: hematoma, infección, las intolerancias a medios de
inmovilización (bloqueo articular por uso de pines), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida
quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía más frecuente es la pseudoartrosis, se deberá siempre
observar la aparición de signos de distrofia simpática refleja (DSR).
XIX.
El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo si la estabilización ósea es insuficiente con yeso
antebraqui-palmar por 8 semanas, si la síntesis es estable se dejará inmovilización por 7 días como
medida analgésica, luego se remite a medicina física y rehabilitación para recuperar la movilidad articular
distal y proximal a la lesión bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría.
Los pines deben retirarse a las 6 a 8 semanas después, el uso de materiales de tornillos canulados solo
se retirará en caso de intolerancia.
XX.
CRITERIOS DE ALTA:
la remisión a depto. de fisiatría se hará al momento del alta.
XXI.

su cirugía.
en los manejados quirúrgicamente y a las 10 a 12 semanas en el manejado conservadoramente.


XXII.
INPACIDADES:
La incapacidad inicial es de 56 días en el manejado con cirugía y 70 a 84 días en el manejado
manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio
XXIII.
CONCLUSION
Los metacarpianos constituyen el esqueleto de la región palmar de la mano, cada tipo de fractura debe
poder beneficiarse de un método que le sea el más apropiado, tanto en su vía de abordaje como el tipo y
colocación del material de implante, que permita una buena estabilidad así como movilización temprana
de las articulaciones proximal y distal a la fractura.
XXIV.
Página 197
Dr. Milton Aguilar.
Dr. Manuel Cruz
XXV.
RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA:
XXVI.
ELABORADA EL 23 DE DICIEMBRE DEL 2009.
XXVII.


Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers ,Fourth edition. 1996.Chapter 26.
Chapter 52.

Página 198
GUIA CLINICA FRACTURAS DE PATELA EN
EL ADULTO.
I.
CODIGO DE LA ENFERMEDAD: S82.0
II.

OBJETIVOS
Elaborar normas y principios en el manejo de las fracturas de Patela hasta la recuperación de la actividad
funcional.
Unificar criterios a nivel institucional para lograr una mejor consolidación de la fractura y la máxima
recuperación del derecho habiente.
Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior a fracturas de Patela.


III.
DEFINICION
La localización subcutánea anterior de la Patela, la torna mas vulnerable al trauma y por ende a fracturas.
Los efectos mas significativos de la fractura de Patela son la perdida de la continuidad del mecanismo
extensor de la Rodilla y la potencial incongruencia de la articulación Fèmoro-rotuliana.
Las fracturas de Patela representan el 1% de las lesiones esqueléticas.
IV.
CLASIFICACION
Se pueden clasificar en Desplazadas y No Desplazadas, con subdivisión en:
Transversa.
Estrellada/Conminuta.
Longitudinal o marginal.
Proximal o distal del polo.
Osteocondral.





Las fracturas transversas son las más comunes, constituyen el 50% al 80% de las fracturas de Patela.
Aproximadamente el 80% de las fracturas transversas son centrales o en el tercio inferior de la Patela.
Las fracturas estrelladas y conminutas alrededor del 30% al 35%, las fracturas longitudinal o marginal
vertical fractures representan el 12% al 17% (Fig. 1). Las fracturas osteocondrales fueron descritas por
Kroner, son usualmente observadas en pacientes entre 15 a 20 años de edad.
FIGURA 1
Página 199
V.
Las fracturas de Patela obedecen a traumatismos directos o indirectos.
Traumatismos directos: son aquellos en el cual el trauma es directo en la cara anterior de la rodilla, tal
como el golpe de ésta contra el tablero de un automóvil, resultando fracturas conminutas con mayor
frecuencia.
Los traumatismos indirectos que actúan violentamente a través del mecanismo rotula-cuadriceps, pueden
provocar fracturas con desgarros extensos de los retináculos interno y externo; resultando usualmente en
fracturas transversales.
VI.





Sexo masculino.
Sobreactividad.
Movilidad excesiva de la rodilla.
Osteoporosis.
Artritis reumatoide.
VII.



MEDIDAS PREVENTIVAS
Uso de cinturones de seguridad en automóviles.
Control de enfermedades crónicas debilitantes de la calidad ósea.
Uso de aditamentos protectores laborales.
VIII.







Dolor.
Edema y deformidad.
Cambios de coloración local.
Dificultad del movimiento parcial o total de la rodilla.
Contusión o excoriación de la piel en rodilla.
Crepitación ósea a la palpación.
Signo de témpano positivo.
IX.





Historia clínica.
Examen físico.
Radiografía AP y lateral de rodilla.
Radiografía axiales de rodilla.
Artrografía.
X.





Trauma simple de rodilla.
Meniscopatìa.
Fractura supracondìleas de fémur.
Fractura de platillos tibiales.
Lesión de ligamentos cruzados.
XI.






Inmovilización en el área del accidente.
Traslado inmediato a la institución asistencial.
Colocación de inmovilización del miembro inferior.
Colocación de aparato cilindro de yeso (fractura no desplazada).
Termoterapia local.
Reposo.
XII.





Respeto a las indicaciones médicas.
Asistencia puntual y periódica a sus citas controles.
Educación al paciente para la detección de posibles complicaciones.
Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Promover el consumo de una dieta balanceada acorde al paciente.
Página 200
XIII.


TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Diclofenaco 75 mgs. Cada 12 hrs.
Cantidad necesaria para el tratamiento.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Diclofenaco 75 mgs. IV/IM cada 8 hrs. o en Infusión.




XIV.
En caso de fractura expuesta y/o posquirúrgica:
Oxacilina 1 gr IV cada 4 hrs. Luego traslape a VO al no haber signos de infección con dicloxacilina para
completar 10 días.
Cefalosporina de tercera generación
Interconsultar con infectologia en caso de fracturas expuestas sumamente contaminadas.
cantidad necesaria para el tratamiento.
Las opiniones difieren respecto al tratamiento correcto ante una fractura de Patela, sobre todo referente a
una patelectomía total.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El éxito del tratamiento conservador de las fracturas de Patela depende Sobre todo de la relativa falta de
desplazamiento o separación entre los fragmentos, de la falta de incongruencia articular y de la integridad
del mecanismo extensor. Las fracturas longitudinales se adaptan mejor a un tratamiento conservador. El
tratamiento conservador debería proporcionar resultados de buenos a excelentes en más del 90% de las
fracturas.
Las indicaciones relativas para el tratamiento conservador incluyen el paciente de edad avanzada, con
baja demanda y con osteopenia significativa.
El tratamiento conservador consiste en colocar un yeso cilíndrico bien conformado y acolchado en
extensión casi completa durante un periodo de 4 a 6 semanas. Se les sugiere potencial izar la
musculatura del miembro
inferior con la elevación recta del miembro con el yeso. La extensión
se mantiene hasta que la consolidación de la fractura sea evidente en la Rx.
Las fracturas desplazadas de Patela se definen cómo aquellas con más de 3 mms. entre los fragmentos
fracturados y/o una incongruencia articular mayor de 2 mms, debido al escalón articular éstas fracturas
son tratadas
Quirúrgicamente.
Cuando la piel es normal corresponde operar tan pronto cómo resulte Práctico. La demora retraza la
convalecencia.
Si hay contusión o excoriación de la piel, se debe realizar la cirugía inmediatamente al llegar al hospital o
poco tiempo después; si hay presencia de Signos de infección la cirugía se debe posponer de 7 a 10 días,
para disminuir contaminación del campo operatorio.










Las técnicas quirúrgicas se dividen en tres categorías principales:
Osteosintesis.
Patelectomía parcial.
Patelectomía total.
OSTEOSINTESIS
Fijación con asas de alambre circunferencial: técnica de Martín.
Fijación con asa de alambre a través de ambos fragmentos :
técnica de Magnuson y fijación con alambres en banda de tensión.
Colocación de alambres en banda de tensión modificada.
Fijación con tornillos: 3.5, 4.5 y canulados.
Fijación con tornillos y alambres combinados.
También se puede combinar hemipatelectomia con osteosintesis.
Página 201
XV.
XVI.








Perdida de la movilidad de la rodilla.
Infección.
Perdida de la reducción.
Retraso o ausencia de consolidación.
Artrosis.
Rechazo del material de osteosintesis.
Consolidación viciosa.
Rodilla dolorosa.
XVII.





Fracturas desplazadas.
Fracturas expuestas.
Pacientes politraumatizados concomitante con fractura de Patela.
Enfermedades concomitantes descompensadas con fractura Patela.
Manejo de analgesia y edema en pacientes muy sintomáticos.
XVIII.
Pacientes con manejo conservador:
Citas periódicas para vigilar tolerancia al yeso y condiciones de aparato inmovilizador.
Retiro del cilindro de yeso a las 4 a 6 semanas con control de Rx.
Inicio de fisioterapia inmediata posterior al retiro del cilindro yeso.






XIX.

Pacientes con manejo quirúrgico:
Cita en una semana postquirirgica en el caso que el retinàculo no tenga Desgarro extenso, para evaluar
condiciones de herida e inicio de ejercicios suaves de amplitud de movimiento.
Cuando hay una reconstrucción extensa del retinàculo el movimiento se debe posponer por 2 a 3
semanas, se alientan ejercicios isométricos y con pierna rugida después de la cirugía.
Traslado a fisioterapia en 2 a 3 semanas.
CRITERIOS PARA ALTA
En agudo:
Fractura alineada no desplazada.

Posquirúrgicos:
Paciente asintomático: pacientes sin signos de infección, ausencia o poco dolor, tolerancia a la
movilización y controles Rx satisfactorios.


En crónico:
Fracturas consolidadas.
Recuperación funcional de la rodilla.
XX.



Citas controles.
XXI.
INCAPACIDADES
El tiempo estipulado promedio de incapacidad es de 8 a 12 semanas, pero varía de acuerdo a las
condiciones clínicas especificas de cada paciente.
XXII.
Dr. Ramón Lagos.
Página 202
Dr. Milton Aguilar.
XXIII.
Dr. Hector Javier Ortez Sanchez.
XXIV.
Noviembre 2007. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
XXV.



John N. Insall, W. Norman Scott. Insall & Scott Rodilla, tomo 2 Cap. 62, pag 1290-1310.
Charles A. Rockwood Jr. and David P. Green. Fractures in Adults, 2 edicion.
Willis C. Campbell, Cirugia Ortpedica, 8va edicion.
Página 203
GUÍA CLÍNICA FRACTURAS DE PLATILLOS
TIBIALES
I.
CODIGO DE LA ENFERMEDAD: S82.0
II.

OBJETIVOS
Elaborar normas y principios en el manejo de las fracturas de platillos tibiales hasta la recuperación de la
actividad funcional.
Unificar criterios a nivel institucional para lograr una mejor consolidación de la fractura y la máxima
recuperación del derecho habiente.
Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior de las fracturas de Platillos Tibiales.


III.
DEFINICIÓN
Clásicamente las fracturas de los Platillos Tibiales han sido denominadas como lesiones por paragolpes o
guardabarros; pero suelen provocarlas una variedad de otras caídas y traumatismos menos violentos
sobre todo en ancianos osteoporóticos. Las fracturas de los Platillos Tibiales son consecuencia de uno de
los tres mecanismos lesionales: carga axial, carga de lado o una combinación de los dos. La fractura
como tal se produce al ser conducido el cóndilo femoral contra el platillo tibial.
IV.
CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones son de máxima utilidad cuando son fáciles de aplicar y recordar, describen una
progresión lógica de la gravedad de la lesión y tienen capacidad pronostica. Entre algunas de ellas
tenemos la de Rasmussen (meseta externa, meseta interna o ambas), Hohl y Moore (fracturas y
luxaciones de la meseta tibial), ASIF.
La más utilizada es la de Schatzker. En esta clasificación conforme aumenta el tipo de fractura, el
tratamiento es más difícil y el pronóstico es peor.
Los tipos I a III son lesiones de baja energía y pacientes de mayor edad, y los tipos IV a VI lesiones
de mayor energía y mayor conminución y lesiones de partes blandas.

Tipo I: Paciente jóvenes con hueso fuerte, con separación o fractura en cuña de la meseta externa, con
alta incidencia de desgarros meniscales.

Tipo II: Persona de mayor edad. Con fragmento externo separado, lesión con hundimiento articular
medial a la separación.

Tipo III: Pacientes mayores, lesión con puro hundimiento.

Tipo IV: Fracturas de la meseta tibial interna. IVa fracturas con separación (lesiones del ligamento lateral
externo LCA) e IVb lesiones con hundimiento de la meseta interna.



Tipo V: Fracturas con separación de las dos mesetas (bicondíleas), una parte de la metáfisis todavía
intacta continúa unida a la diafisis de la tibia.
Tipo VI: Presentan una variedad de patrones de lesión articular, pero la fractura se extiende distalmente.
Disociación completa de la metáfisis y epifisis respecto a la diafisis de la tibia. Son fracturas de alta
energía.
Página 204
V.
Como ya se había mencionado anteriormente las fracturas de las mesetas tíbiales son consecuencia de
tres mecanismos lesionales: carga axial, carga de lado o una combinación de las dos. Esto ocurre al ser
conducido el cóndilo femoral contra el platillo tibial. En el pasado esto ocurría tras golpearse con un
parachoque, pero actualmente los mecanismos más comunes incluyen accidentes de automóvil y caídas.
La dirección de la fuerza aplicada sobre la rodilla, la fractura resultante depende de la energía implicada
en la lesión, la posición de la rodilla al recibir el impacto y la fuerza estructural del hueso, que está en
relación con la edad del paciente.
La fortaleza del hueso es posiblemente el más importante de estos factores y el que más influye en el
patrón de fractura resultante.
VI.





SITUACION EPIDEMIOLÓGICA
Sexo masculino.
Deportes extremos
Actividades laborales de alto riesgo.
Tercera edad.
Osteoporosis.
VII.



MEDIDAS PREVENTIVAS
Uso de cinturones de seguridad en automóviles.
Control de enfermedades crónicas debilitantes de la calidad ósea.
Uso de aditamentos protectores laborales.
Página 205
VIII.







Dolor.
Edema y deformidad.
Cambios de coloración local.
Dificultad del movimiento parcial o total de la rodilla.
Contusión o excoriación de la piel en rodilla.
Crepitación ósea a la palpación.
Signo de témpano positivo.
IX.






METODOS DIAGNÓSTICOS
Anamnesis.
Examen físico.
Rx Ap, lateral, oblicuas, en carga
TAC.
RMN.
Angiografía.
X.





DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trauma simple de rodilla.
Meniscopatìa.
Fractura supracondìleas de fémur.
Fractura de rotula.
Lesión de ligamentos cruzados.
XI.







Inmovilización en el área del accidente.
Traslado inmediato a la institución asistencial.
Colocación de inmovilización inguino-pedio ( fracturas estables )
Fármacos ( Aines, antibióticos )
Reposo.
Fisioterapia.
Tratamiento quirúrgico (fracturas inestables).
XII.





Asistencia puntual y periódicas a sus citas controles.
XIII.

Tratamiento conservador:
El éxito del tratamiento conservador de las fracturas de platillos tibiales
depende sobre todo de la
relativa falta de desplazamiento o separación entre
los fragmentos, de la falta de incongruencia
articular.
En algunas fracturas de mesetas tibiales es realmente eficaz el tratamiento NO quirúrgico. El uso de
tracción esquelética con ejercicios de amplitud, el yeso de 6 a 12 semanas o la utilización de ortesis
pueden ser utilizados en pacientes con pobre salud que NO son buenos candidatos al tratamiento
quirúrgico. Recordando el apoyo de medicamentos para el control de osteoporosis (Alendronato, Calcio)
y en enfermedades osteo-artrosicas, Muchos estudios han demostrado que con el tratamiento
conservado NO se obtienen buenos resultados en fracturas más complejas.




Diclofenaco 75 mgs cada 12 hrs.
Alendronato 70 mg cada 7 días.
Calcio 1 tab al día.
cantidad necesaria para el tratamiento.
Página 206

Tratamiento quirúrgico:



Diclofenaco 75 mgs. IV/IM cada 8 hrs. o en Infusión.
En caso de fractura expuesta y/o posquirúrgica Levofloxacina 500 mgs IV cada 24 hrs.
Luego traslape a VO con
o Diclofenaco 75 mgs cada 12 hrs,
o Ciprofloxacina 500 mgs cada 12 hrs.
o Aminoglucosidos
o Calcio 1 tab al día.
o Alendronato 70 mgs por semana.
o cantidad necesaria para el tratamiento.
TRAMADOL (clorhidrato) 50mg/ml solucion inyectable Amp 2ml.

Algunos criterios objetivos como la inestabilidad de la rodilla o la cantidad de
hundimiento articular
han sido utilizados para tomar una decisión respecto al tratamiento (hundimientos entre 4 a 10 mm
limite tratamiento conservador).
Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico son escasas, entre
ellas se incluyen las
fracturas abiertas y las fracturas con lesión vascular asociada. Las indicaciones relativas incluyen las
fracturas con hundimiento o separación que conduzca a una inestabilidad articular, fracturas bicondíleas,
fracturas asociadas con fractura de la diáfisis tibial o del fémur distal ipsilateral, fracturas luxaciones,
fracturas desplazadas de la meseta tibial interna y fracturas patológicas.

OSTEOSINTESIS
o Osteosíntesis con tornillos percutáneos.
o Osteosíntesis con placas percutáneas.
o Osteosíntesis con fijación externa.
o Osteosíntesis con placas en T.
o Osteosíntesis con placas en L.
o Osteosíntesis tornillos canulados.
o Osteosíntesis placas peri-articulares.
o Es importante tomar en cuenta la colocación de injerto óseo en fracturas hundimientos.
XIV.
Tomando en cuenta la ingesta de leche y/o derivados de ésta en pacientes con osteoporosis.
XV.








Perdida de la movilidad de la rodilla.
Infección.
Perdida de la reducción.
Retraso o ausencia de consolidación.
Artrosis de rodilla.
Rechazo del material de osteosíntesis.
Consolidación viciosa.
Rodilla dolorosa.
XVI.





Fracturas desplazadas.
Fracturas expuestas.
Pacientes politraumatizados concomitante con fractura de platillos tibiales.
Enfermedades concomitantes descompensadas con fractura platillos tibiales.
Manejo de analgesia y edema en pacientes muy sintomáticos, pero que no requieren tratamiento
quirúrgico.
Página 207
XVII.







XVIII.


Pacientes con manejo conservador:
Citas periódicas para vigilar tolerancia al yeso y condiciones de aparato inmovilizador.
Retiro del aparato de yeso a las 6 a 12 semanas con control de Rx.
Inicio de fisioterapia inmediata posterior al retiro del aparato de yeso.
Pacientes con manejo quirúrgico:
Cita en una semana postquirúrgica para control de herida quirúrgica, edema y dolor.
Idealmente la movilidad de la rodilla debería iniciarse inmediatamente, si la fractura está bien sintetizada y
sin compromiso de partes blandas.
En caso de fijadores externos deberían mantenerse de 10 a 12 semanas.
Inicio de fisioterapia cuando las condiciones de la piel las permita.
CRITERIOS PARA ALTA
No quirúrgico:
Fractura alineada no desplazada.
Postquirúrgicos:
Paciente asintomático: pacientes sin signos de infección, ausencia o poco dolor, tolerancia a la
movilización y controles Rx satisfactorios.
XIX.



Citas controles.
XX.
INCAPACIDADES
El tiempo estipulado promedio de incapacidad es de 12 a 20 semanas, pero varía de acuerdo a las
condiciones clínicas específicas de cada paciente.
XXI.
Dr. Walter R. Rodríguez.
Dr. Edmundo Lizardo.
Dr. Manuel Cruz.
Dr. Juan Angel Bustillo.
Dr. Luis Sánchez.
XXII.
Dr. Hector Javier Ortez Sánchez.
XXIII.
Noviembre/27/2009.
XXIV.


Insall & Scott Rodilla, Virkis Walter, Helfet David.cap.61, pag. 1265 – 1289.
Cirugía Ortopédica Campbell, Taylor Charles, cap. 23, pag. 777 – 790.
Página 208
GUIA CLINICA FRACTURA DEL ESCAFOIDES
I.
II.

OBJETIVOS:
daño.


III.
Es toda solución de continuidad ósea localizada en el escafoides. Es el hueso del carpo con mayor
frecuencia de fractura.
IV.
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN:
Las fracturas del escafoides pueden ser clasificadas de acuerdo con el sitio anatómico del compromiso:
Tercio proximal – son fracturas con altas probabilidades de presentar necrosis
avascular (40% Green,100% Skinner). Ocupan el segundo lugar en frecuencia
luego de las del tercio medio con un 20 % del total en la literatura americana.
Tercio medio- es la localización más frecuente .70% de los casos.
Tercio distal - es una localización poco frecuente y con muy bajo riesgo de
necrosis avascular.
V.
Están directamente relacionadas con el tipo de fractura: Los mecanismos de trauma pueden ser directo o
indirecto; Se relaciona a traumas deportivos con muñeca en extensión forzada o traumas laborales.
Consta de un polo proximal recubierto por cartílago articular el cual se articula
con la fosa escafoidéa del radio distal, una cintura por donde penetra la mayor
parte de la vascularización (a nivel dorsal), y de un polo distal el cual termina en
un tubérculo en la parte palmar de la muñeca.
En esta arteriografía se observa un detalle de la vascularización del escafoides
desde una rama de la arteria radial.
VI.
EPIDEMIOLOGÍA:
El escafoides es el hueso del carpo con mayor frecuencia de fractura, y constituye el 90% de las fracturas
del carpo.
VII.
Página 209
relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecución de estas actividades cotidianas.
VIII.
Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación e impotencia funcional a la
movilización de la muñeca y en ámbito de la tabaquera anatómica, puede haber hipersensibilidad,
aumento de volumen y equimosis. Siempre debe explorarse clínicamente signos de pistoneo doloroso.
Debe sospecharse fractura de escafoides a todo paciente con trauma de muñeca y que acuda con dolor
a nivel de la tabaquera anatómica.
Del diagnóstico temprano de esta fractura dependerá el pronóstico de la misma. Cuando el diagnóstico y
por ende el tratamiento se inicia tempranamente (primeros 28 días desde el momento del trauma) se
obtendrá una unión en el 95% de los casos. Cuando en diagnóstico se realiza tardíamente este
porcentaje puede descender hasta un 50%.
IX.
El examen radiológico inicial es de vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado. Ante un
paciente con antecedente de trauma del carpo y sintomatología de dolor a nivel de la tabaquera
anatómica y unos Rx iniciales normales se debe recurrir a Una serie escafoidea con proyecciónes A-P y
lateral, en abducción y aducción de la muñeca, en tracción y compresión de la muñeca; U otros métodos
diagnósticos que pueden ayudar a establecer un diagnóstico adecuado. Algunos de estos métodos son la
tomografía lineal, la TAC, la RNM o la gamagrafía.
Ante la ausencia de estos métodos se debe manejar al paciente como si tuviera una fractura de
escafoides inmovilizándolo y repitiendo el estudio radiológico a los 15 días ya que en algunos casos se
observa la líneas de fractura luego de este período de tiempo debido a la reabsorción de hueso que se
produce a nivel del foco ampliando así la brecha.
La gamagrafía ha demostrado una alta sensibilidad cercana al 100% con una especificidad del 93% en
estos casos difíciles.
X.
El diagnostico puede ser evidente desde el punto de vista clínico, si embargo hay casos en donde las
fracturas de escafoides pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces de muñeca, inclusive
fracturas distales de radio; los estudios radiológicos suelen aclarar les diferencias.
XI.
Las medidas terapéuticas son inmediatas y definitivas:
El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el dolor del paciente: Confección
de un yeso circular o una férula antebraquio-palmar, mientras se beneficia de estabilización si esa es la
indicación definitiva.
El tratamiento definitivo se relaciona con la inmovilización del foco de fractura ya sea por medios
El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones
asociadas, localización de la fractura, desplazamiento de los fragmentos y estabilidad de la fractura, etc.
XII.
En fracturas no desplazadas y sin riesgo de desplazamiento la Espica de yeso antebraqui-palmar con el
pulgar incluido por 8 semanas es lo recomendado (Para el Dr. Green se debe realizar una inmovilización
que incluya el pulgar en una posición de oposición con supinación de la muñeca y debe incluir el codo
para evitar los movimientos de prono-supinación). Si hay duda en el diagnóstico se citará al paciente en
dos semanas en la consulta externa, con indicación de serie escafoidea sin yeso.
XIII.
Asociadas sobre todo al manejo del dolor:
Ambulatorias:
Diclofenaco 75 mg. Via oral un comprimido cada 12 horas por 10 días. Hospitalarias:

Página 210

XIV.







Diclofenaco: Aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure
su hospitalización la cual no deberá trascender dos días hábiles.
Las fracturas del escafoides con escaso desplazamiento pueden ser manejadas de manera ortopédica
con yeso. Cuando el desplazamiento o escalón es mayor de 1mm, el ángulo radio-lunar es mayor de 15
grados (lo cual indica inestabilidad) o el ángulo entre los 2 fragmentos del escafoides es mayor de 25
grados (lo cual indica colapso a nivel del foco de fractura) se debe realizar manejo quirúrgico de esta
lesión.
Si con un adecuado tratamiento ortopédico no se logra la unión en 12 a 16 semanas se considera como
un retardo de la consolidación indicándose el manejo quirúrgico.
Las fracturas asociadas a lesiones peri-semilunares también requieren reducción abierta y osteosíntesis.
La osteosíntesis del escafoides puede realizarse con pines o con un tornillo canulado el cual ofrece la
ventaja de la compresión a nivel del foco de fractura.
En los casos de no unión, retardo de consolidación o en fracturas con colapso a nivel del foco de fractura
se utiliza el injerto óseo para promover la consolidación y para restituir la anatomía del escafoides. Este
injerto puede obtenerse del radio distal como en el método de Matti-Russe o de la cresta ilíaca.
El manejo post-operatorio de estos pacientes dependerá del método de fijación utilizado. Cuando se logra
una reducción adecuada y una fijación estable con un tornillo canulado se realiza una inmovilización con
fines analgésicos por un corto período de tiempo e iniciando una rápida movilización de la articulación
radio-ulno-carpiana.
Cuando se utiliza una fijación con pines de Kirshner se debe tener en cuenta que con este método no se
logra compresión inter-fragmentaria por lo cual se requiere una inmovilización hasta la aparición de
signos radiológicos de consolidación de la fractura. Los pines se retiran alrededor de la sexta semana.
Las lesiones por arma de fuego producen fracturas a nivel del carpo que difícilmente se producirían por
otros mecanismos de trauma. Se debe de todos modos realizar rutinariamente un adecuado examen de
todo paciente con sospecha de trauma de carpo observando minuciosamente los estudios radiológicos
ordenados. El manejo de estas lesiones dependerá específicamente de cada caso.
XV.
patológicos, intolerancia a la inmovilización temporal; y/o cualquier otro signo de hematoma y/o infección.
XVI.
Las complicaciones inmediatas posibles son: hematoma, infección, las intolerancias a medios de
inmovilización (bloqueo articular por uso de pines), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida
quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía más frecuente es la pseudoartrosis, se deberá siempre
observar la aparición de signos de distrofia simpática refleja (DSR) o Sd. de Sudeck.
XVII.
El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo si la estabilización ósea es insuficiente con yeso
antebraqui-palmar por 8 semanas, si la síntesis es estable se dejará inmovilización por 7 días como
medida analgésica, luego se remite a medicina física y rehabilitación para recuperar la movilidad articular
distal y proximal a la lesión bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría.
Los pines deben retirarse a las 6 a 8 semanas después, el uso de materiales de tornillos canulados solo
se retirará en caso de intolerancia.
XVIII.
CRITERIOS DE ALTA:
la remisión a depto. de fisiatría se hará al momento del alta.
Página 211
XIX.



su cirugía.
en los manejados quirúrgicamente y a las 10 a 12 semanas en el manejado conservadoramente.
XX.
INCAPACIDADES:
La incapacidad inicial es de 56 días en el manejado con cirugía y 70 a 84 días en el manejado
manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría según su evolución
funcional y en caso de ausencia de complicaciones tempranas o tardías.
XXI.
Dr. Manuel Cruz.
Responsable de la elaboración de la guía clínica:
XXII.
Elaborada el 23 de Diciembre de 2009.
XXIII.


Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers. Fourth dition. 1996.Chapter 26.
Chapter 52.

Página 212
GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISIARIAS
DE ANTEBRAZO
I.
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO
II.
III.



OBJETIVOS:
Disminuir la ocurrencia y reincidencia fracturas de antebrazo
Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de pacientes con esta patología.
IV.
Es toda solución de continuidad ósea localizada en la diáfisis del radio y/o ulna.
V.
Las fracturas de la diáfisis del antebrazo se clasifican en base al trazo de fractura, a si esta afectado uno
o dos huesos de la siguiente manera:

Clasificacion de Muller
Tipo A: Fractura de trazo simple (transverso, oblicuo o espiroideo)
A1: Compromete la ulna
A2: Afecta al radio
A3: Fractura de ambos huesos

Tipo B: Fractura con uno o más trazos en ala de mariposa
B1: Fractura de la ulna
B2: Afecta al radio
B3: Compromete a ambos huesos

Tipo C: Fractura conminuta y/o segmentaria
C1: Afecta a la ulna
C2: Fractura del radio
C3: Compromete a ambos huesos
VI.
La causa mas común de fracturas diafisiarias radiocubitales suelen ser accidentes de alta energía, ya sea
por traumatismo directo o indirecto a consecuencia de accidentes de tránsito: en motocicleta, automóvil o
atropellamientos; caídas con punto de impacto directo en antebrazo, caída sobre las manos con
angulación indirecta de antebrazo, Trauma contuso directo etc.
VII.
EPIDEMIOLOGÍA:
Un alto porcentaje actual de la atención médico -quirúrgica de los servicios del Depto. De Ortopedia y
traumatología son destinados al manejo de esta patología, de cuyos resultados depende la solvencia
funcional de los miembros escapulares afectados y de la eficiencia de manejos instaurados depende la
oportunidad de resolución de estos problemas.
VIII.
Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de meros accidentes las medidas
preventivas a implementar están estrictamente relacionadas con la observancia de la prudencia que
precisa la ejecución de las actividades cotidianas.
IX.
Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación funcional para la movilización
del antebrazo y la mano afectada, puede haber acortamiento y deformidad angular; hay además
hipersensibilidad, y se puede palpar el desplazamiento sobretodo en el borde subcutáneo de la ulna, los
pacientes pueden cursar con deformidad crepito articular y equimosis.
Página 213
suele ser clínicamente obvio.
X.
La sospecha diagnóstica debe ser clínica; la confirmación deberá incluir radiografías en al menos dos
proyecciones: Anteroposterior y lateral.
XI.
El diagnostico diferencial lo constituyen traumatismos de partes blandas, problemas neoplásicos,
infecciones óseas, etc.
XII.
Las medidas terapéuticas pueden clasificarse en inmediatas y definitivas:
El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones
mecánicas y a mejorar el confort del paciente.
El tratamiento definitivo se relaciona con la estabilización del foco de fractura ya sea por medios
Es importante proceder de inmediato a la estabilización mecánica temporal del paciente, mediante la
aplicación de métodos apropiados de inmovilización que deben incluir férulas posteriores de yeso o fibra
de vidrio, previa realización del grado máximo de reducción posible en la sala de emergencias, a fin de
evitar acodaduras vasculares prolongadas que puedan comprometer la viabilidad distal del miembro
afectado y/o un daño neurovascular consecuente a la compresión.


Diclofenaco: aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure
Presentación: DICLOFENACO (sódico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml.
Cantidad a prescribir: 4-6 ampollas
La única indicación no quirúrgica vigente es la Nightstick fracture, producto de trauma contuso directo
sobre la porción subcutánea del cubito y que provoca una fractura alineada del tercio medio de la ulna o
con desplazamiento inferior al 50%.
Otra indicación de manejo conservador lo constituyen las contraindicaciones médicas y/o anestésicas de
procedimientos quirúrgicos.
En primera instancia, todas las fracturas diafisiarias radio-ulnares en adultos deben tratarse
quirúrgicamente; el método ideal de manejo de fracturas tipo A y B, lo constituyen la reducción abierta y
fijación con placas de autocompresión dinámica AO de 3.5 mm. de longitud apropiada al trazo de la
fractura y tornillos AO 3.5 mm. de diámetro, con longitud apropiada al grosor del hueso.
Las fracturas tipo C siempre que sea posible deben tratarse de igual manera (placas de autocompresión
dinámica AO de 3.5 mm.), Si el trazo de fractura presenta conminución muy extenso se optará por la
colocación de tutor externo previa reducción cerrada bajo visión imagenológica de intensificador de
imágenes (brazo en C ).
Profilaxis Antibiotico: Cefalosporina
Durante las veinticuatro horas después de la cirugía debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre,
exudados patológicos, intolerancia a la inmovilización; y/o cualquier otro signo de compresión y/o
infección; permanecerá con el miembro afectado en elevación
XIII.
Página 214
Las complicaciones inmediatas posibles son las intolerancias a medios de inmovilización, hemorragias
postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía mas frecuente es
la pseudoartrosis.
XIV.
El paciente debe permanecer inmovilizado con aparato braquiopalmar de fibra de vidrio o yeso por cinco
semanas, después de lo cual se somete a terapia física de movilidad articular de codo y muñeca bajo la
vigilancia del Depto. de Fisiatría.
XV.
CRITERIOS DE ALTA:
que ocurrirá aproximadamente a los tres meses. En los pacientes operados se darán de alta en las
alguna, de donde serán enviados a la consulta externa para ser evaluados a las dos semanas, después
de lo cual se manejaran con criterios iguales al manejo conservador.
XVI.



El paciente deberá permanecer menos de dos días hospitalizado antes de programar y realizar su cirugía.
Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las diez semanas de postoperado.
XVII.
INCAPACIDADES:
La incapacidad inicial es de 70 días, la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación
funcional manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría.
XVIII.
Dr. Ramón Lagos.
Dr. Milton Aguilar.
XIX.
XX.
Elaborada el 19 de noviembre de 2006
XXI.




Michael W. Chapman, Chapman´s Orthopaedic Surgery, Third edition Lippincott
Williams and Wilkins, 2001, Section two, Chapter 25
Chapter 52.
Página 215
DE CLAVICULA
I.
II.



OBJETIVOS:
Disminuir la ocurrencia y reincidencia fracturas de la clavícula.
III.
Es toda solución de continuidad ósea localizada en la Clavícula y que provoca en consecuencia
inmediata importante limitación funcional para la movilización de la cintura escapular y del miembro
pendiente de ella.
IV.
Clasificación de Allman:
Grupo I: Fracturas del tercio medio.
Grupo II: Fracturas del tercio distal
Grupo III: Fracturas del tercio proximal.
V.
Las causas están directamente relacionadas con el tipo de fractura que se produce:
Las fracturas tipo I resultan de caídas sobre las manos con fuerzas longitudinales que atraviesan el
antebrazo y, brazo y hombro;
Las fracturas tipo II y III son producidas por traumas en la parte lateral del hombro. El traumatismo directo
sobre la clavícula es un mecanismo raro de producción de la fractura y afectará lógicamente el sitio donde
se recibe el impacto.


VI.
EPIDEMIOLOGÍA:
Se ha observado un incremento en la incidencia de fracturas de la clavícula muy probablemente
asociadas a aumento en el volumen de accidentes de alta velocidad y al incremento de personas que
practican deportes de contacto.
VII.
Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes propiamente dichos las
medidas preventivas a implementar están estrictamente relacionadas con la observancia de la prudencia
que precisa la ejecución de las actividades cotidianas.
VIII.
Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación funcional para la movilización
de la cintura escapular y el miembro pendiente de ella , puede haber acortamiento y deformidad angular;
hay además hipersensibilidad, y se puede palpar el desplazamiento da do que la clavícula en toda su
extensión es subcutánea, los pacientes pueden cursar con deformidad crepito articular y equimosis.
suele ser por clínica.
IX.
La sospecha diagnóstica debe ser clínica; la confirmación deberá Realizarse por medio de estudios
radiológicos en proyección AP del hombro afectado y 45º cefálica
X.
El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clínico, si embargo hay casos en donde las
fracturas del tercio externo o interno pueden ser confundidos con luxaciones acromioclaviculares o
esternoclaviculares respectivamente; los estudios radiológicos suelen aclarar les diferencias.
XI.
Página 216
El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones como
lesiones neurovasculares, exposición del foco de fractura, etc. y a disminuir el dolor del paciente.
El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones asociadas,
localización de la fractura, etc.
XII.
Es importante proceder de inmediato a la inmovilización del foco de fractura, mediante. Mediante la
aplicación de métodos apropiados de inmovilización que deben incluir vendajes en ocho, cabestrillos, a fin
de evitar lesiones neuro-vasculares que comprometerían la viabilidad del miembro afectado y/o un daño
neurovascular consecuente a la compresión.
XIII.


Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml.
Cantidad a prescribir 4-6 amp.
XIV.
Las fracturas de clavícula son de manejo conservador por excelencia dado que se ha descrito un mejor
pronóstico en esos manejos que en las lesiones tratadas quirúrgicamente
XV.
Las indicaciones quirúrgicas para fracturas de clavícula serán las siguientes:
Fracturas del tercio distal de la clavícula, que sugieran inestabilidad por disfunción de los ligamentos
coracoclaviculares.
Lesión neurovascular.
Interposición de partes blandas que imposibiliten la reducción del foco de fractura.
Hombro flotante.
Pseudoartrosis.





El implante elegido dependerá de la localización, grado de conminución del foco de fractura:
En fracturas localizadas entre 3.8 y 7.5 cm. de la articulación acromioclavicular se manejaran con un pin
intramedular de Steinmann de 3.2 mm. de diámetro .
Cuando hay presencia de un tercer fragmento se prefiere la fijación con placa y tornillos la cual debe
colocarse sin desperiostizar el tercer fragmento.
XVI.
De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular. Durante las veinticuatro
horas después de la cirugía debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patológicos,
intolerancia a la inmovilización; y/o cualquier otro signo de compresión y/o infección.
XVII.
Las complicaciones inmediatas posibles son: lesiones neurovasculares, las intolerancias a medios de
inmovilización, hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación
postoperatoria tardía mas frecuente es la pseudoartrosis.
XVIII.
El paciente debe permanecer inmovilizado con cabestrillo por dos semanas, después de lo cual se
somete a terapia física de movilidad articular de codo y muñeca bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría.
La terapia física se iniciará en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El hombro
permanecerá inmóvil por dos semanas después de lo cual se iniciarán movimientos pendulares, sin
abducción, ni flexoextensión extrema.
Página 217
El pin debe retirarse ocho a diez semanas después, por su parte la placa solo se retirará en caso de
intolerancia.
Movimientos en rango de movilidad progresiva en abducción se podrán realizar después del retiro del
material.
XIX.
.
XX.



CRITERIOS DE ALTA:
de lo cual se enviaran a depto. de fisiatría
El paciente deberá permanecer menos de dos días hábiles hospitalizado antes de programar y realizar
su cirugía.
Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las cinco semanas después de la
lesión en los manejados conservadoramente y alas diez semanas en el manejado quirúrgicamente.
XXI.
INCAPACIDADES:
La incapacidad inicial es de 35 días en el manejado sin cirugía y 70 días en el manejado quirúrgicamente,
la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación funcional manifestada. Esta decisión se
tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría.
XXII.
Dr. Ramón Lagos.
Dr. Milton Aguilar.
XXIII.
XXIV.
XXV.



Chapter 52.
Michael W. Chapman, Chapman´s Orthopaedic Surgery, Third edition Lippincott Williams and Wilkins,
2001, Section two, Chapter 25
Página 218
DE FEMUR EN ADULTOS.
I.
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS.
II.
CODIGO DE LA ENFERMEDAD :S72.3
III.

OBJETIVOS
Proporcionar una guía clínica práctica y sencilla en el conocimiento, prevención y manejo de las fracturas
diafisiarias femorales en adultos.
Unificar criterios y manejos de las fracturas diafisiarias femorales en adultos a nivel institucional.
Disminuir la incidencia de complicaciones a través de evaluaciones periódicas de los resultados.
Hacer uso adecuado de los recursos económicos y humanos de la institución en beneficio de ésta y del
derechohabiente.



IV.
DEFINICION
Es una pérdida de la solución de continuidad, de la superficie cortical diafisiaria del fémur; aunado a la
lesión de tejidos blandos periféricos a dicha estructura ósea. Dado que las fracturas diafisiarias femorales
se presentan con alta frecuencia y considerando al fémur el hueso mas grande y de mayor soporte,
provoca morbilidad prolongada e incapacidad extensa, a no ser que el tratamiento sea apropiado.
V.
Hemos considerado la unión de dos clasificaciones, por ser las que mas se adaptan a nuestro medio ;
clasificación AO/ASIF (fig.1) y clasificación Winquist (fig.2).







Clasificación AO/ASIF:
Simple: se clasifican de acuerdo a la oblicuidad de la línea fracturaria.
Cuña; espiral, angulada y fragmentada.
Compleja; fragmentada y conminuta en un segmento diafisiario largo.
Dentro del subtipo compleja de la clasificación AO/ASIF incluimos la clasificación de Winquist:
Con mínima o ninguna conminución, sín efecto en la estabilización de la fractura.
Incluye un fragmento diafisiario largo menor del 50% de la circunferencia cortical de los dos fragmentos
de la fractura.
Incluye entre el 50 y 100% de la circunferencia cortical de los dos fragmentos de la fractura.
Pérdida completa del contacto de la cortical, con inestabilidad completa de la fractura.
Página 219
Figura 1
CLASIFICACION AO/ASIF
Página 220
Figura 2
CLASIFICACION WINQUIST
VI.
Las fracturas diafisiarias femorales usualmente son el resultado de mayor violencia, siendo mas comunes
en adultos jóvenes; debido a que éste grupo de edad está mas propenso a violencia tales como
accidentes de tránsito (autos, motocicletas ) y heridas por arma de fuego entre otras.
Las fracturas diafisiaria femorales se producen con menos frecuencia en la población añosa, quienes
usualmente sufren fracturas a nivel de metáfisis de huesos largos.
VII.



VIII.
Variables:
Edad; población adulta joven.
Sexo; hombres.
Ocupación; población económicamente productiva (transportitos, policías y constructores).
MEDIDAS PREVENTIVAS
Prevención primaria:
Mayor control de leyes de tránsito. Mejores condiciones a nivel de unidades de transporte. Mayor control
en el uso de armas de fuego. Promover control y seguimiento de enfermedades crónicas por ejemplo
Osteoporosis y Diabetes Mellitus; que predispongan a fracturas patológicas.
Página 221
Prevención secundaria;
En la elaboración de protocolos de manejo en instituciones de salud
IX.





Dolor significativo en muslo.
Limitación del movimiento del miembro afectado.
Deformidad del muslo secundario a angulación ósea y hematoma.
Acortamiento del miembro con o sin alteraciones vasculares y/o nerviosas.
Alteraciones hemodinámicas (shock hipovolèmico).
X.





Historia clínica.
Examen físico: heridas, deformidad, pulsos, temperatura, coloración, sensibilidad, arcos de movimiento.
Rayos X: fémur AP, lateral y oblicuas.
Arteriografía: posible lesión vascular o sospecha de ésta.
Doppler.
XI.





Fractura de cadera.
Luxación de cadera.
Fractura de còndilos femoral.
Luxación de rodilla.
Fractura de platillos tibiales.
XII.








Adecuada inmovilización en el lugar del accidente.
Traslado rápido a la institución hospitalaria.
Inmovilización temprana con férulas inmovilizadotas (yeso, fibra vidrio, metal).
Acceso vascular inmediato.
Tracción de partes blandas.
Tracción transesquelética.
Laboratorios de emergencia (hemograma, tipo Rh).
Interconsulta con especialidades correlacionadas para su evaluación y control multidisciplinario.
XIII.



Respeto y cumplimiento a las indicaciones médicas.
Asistencia puntual y periódicas a sus citas controles.
Educación al paciente para la detección temprana de posibles complicaciones de su lesión(s), ejemplo
fiebre, condiciones de la heridas.
Promover el consumo de una dieta balanceada.


XIV.

XIV. MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Diclofenaco infusión IV lenta 75 mgs en 100ml. Suero fisiológico cada 8 hrs
o Presentación: DICLOFENACO (sódico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3
ml
o Cantidad a prescribir: la necesaria para el tratamiento hospitalario

Luego de la fase de dolor agudo cambiar a diclofenaco vía oral 75 mg 2 veces al día por 10-14 días
o Presentación: Diclofenaco (sódico) 75 mg tableta recubierta

Cefalosporina
Interconsultar con infectologia en caso de fracturas expuestas sumamente contaminadas.
o
cantidad necesaria para el tratamiento
Terapia profiláctica para trombosis venosa profunda: Heparinas de bajo peso molecular para uso
profilactico 1 dosis diario por tiempo indefinido
Página 222

XV.



o Presentación: ENOXOPARINA(sódica)
o Cantidad a prescribir: según necesidad
Fármacos varios de acuerdo a condiciones médicas previas.
Los posibles métodos terapéuticos, quirúrgicos para las fracturas diafisiarias femorales son los siguientes:
Fijación externa.
Fijación interna:
clavo endomedular:
o cielo abierto
o cielo cerrado.
o clavo endomedular acerrojado (bloqueado).
o fijación con placas.
El uso de la fijación externa tiene sus indicaciones específicas, por ejemplo
cuando existen fracturas diafisiarias femorales expuestas grado III con contaminación extensa de los tejidos
blandos, lesiones causadas por armas de fuego con excesivo daño de partes blandas, fracturas con pérdida
de tejido óseo, pacientes politraumatizados que requieren ser intervenidos multidisciplinariamente con
estabilización temporaria de la fractura y consideraciones relativas asociadas a múltiples fracturas en el
paciente.


Fijación endomedular
Existen diversos dispositivos endomedulares, los usados con mas frecuencia son:
o Clavos endomedulares convencionales: Küntscher, AO, Schneider.
o Clavos endomedulares acerrojados: anterógrados y retrógrados.
o Clavos endomedulares flexibles: Rush y Ender.
o Fijación con placas y tornillos. Son mas utilizados para las fracturas subtrocantéreas y
supracondíleas. Cuando está indicada la fijación con éste sistema se prefiere el uso de placas
de compresión dinámicas (DCP) o la placa de autocompresión (ACP), por lo general son placas
con 8 tornillos a cada lado de la fractura.
XVI.
Las indicaciones dietéticas en éstos pacientes, va a ser de manejo multidisciplinario y va a depender de
las condiciones específicos del paciente.
XVII.

COMPLICACIONES POSIBLES Y DESVENTAJAS
Históricamente la colocación de placas femorales tienen tasas de infección y pseudoartrosis mas alta que
la fijación endomedular. Con éste método (placas) el soporte de peso y la deambulación no suele ser tan
rápida, conllevando un mayor número de secuelas y prolongando su recuperación completa.
Las complicaciones posterior al enclavamiento dinámico o simple son: acortamiento (2 cms o mas),
malrotación, errores en la introducción del clavo, clavos fatigados (doblados o rotos), infecciones, retardo
en la consolidación, pseudoartrosis, rechazo al material de osteosíntesis.
Lesiones vasculares y nerviosas.
Refracturas.
Consolidaciones viciosas.




XVIII.
XIX.





Todo paciente con fractura diafisiaria femoral es potencialmente politraumatizado el cual tiene que ser
evaluado, estabilizado y programado para su intervención quirúrgica específica, por tanto todos deben ser
ingresados.
Citas programadas mensuales durante un período de tres a cuatro meses de acuerdo a la evolución de la
consolidación de la fractura.
Remisión a fisioterapia: en un promedio de ocho semanas para inicio de movimiento de cadera, rodilla,
tobillo y fortalecimiento de la musculatura.
En casos especiales como ser fracturas expuestas, fracturas patológicas, con lesi ones vasculares y
nerviosas, paciente debe tener un seguimiento mas frecuente,
En promedio se da una cita cada quince días durante los primeros dos meses.
Remisión a terapia ocupacional.
Página 223
XX.



CRITERIOS PARA ALTA
Paciente en condiciones para ser movilizado.
Herida(s) libres de signos de infección.
Controles radiológicos postquirúrgicos satisfactorios (reducción de fracturas y material de osteosíntesis ).
XXI.



INDICADORES DE MONITORIAS Y EVALUACION
Citas controles en la consulta externa.
Revisión de protocolos de manejo, periódicos.
XXII.
INCAPACIDADES
Las condiciones clínicas de cada paciente son variables y deben individualizarse para dar el número
determinado de días de incapacidad.
XXIII.
EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS :
Dr. Ramón Lagos.
Dr. Milton Aguilar.
XXIV.
RESPONSABLE DE GUÍA CLÍNICA
Dr. Héctor Javier Ortéz Sánchez.
XXV.
FECHA DE ELABORACION Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN
Elaboración Noviembre del 2006.
REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun.
XXVI.



Charles A. Rockwood Jr. And David P. Green. Fractures in adults, Second edition. Cap. 15/ page 13571427.
Robert A. Winquist. Locked Femoral Nailing. Vol. 2, Nov/Dic 1993.
Willis C. Campbell. Cirugía Ortopédica, octava edición. Cap. 23 Pag. 807-832.
Página 224
GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISARIAS
DEL HUMERO.
I.
FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO.
II.
CODIGO: S42.3
III.




OBJETIVO
El objetivo de la elaboración de esta guía clínica es para unificar
Criterios para el manejo de esta fractura, para la mejor atención del
Paciente y al mismo tiempo valorar resultados periódicamente
Con el fin de actualizarnos
IV.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Se trata de una fractura que ocurre a nivel de la diafisis Humeral a consecuencia de un trauma directo o
indirecto.
V.
La AO clasifica estas fracturas en tipos A,B y Según el trazo de Fractura:
Trazo simple. A1-espiral, a2-oblicuo a3- transverso.
Trazo con fragmento intermedio- b1-en cuña espiral, b2-en cuña por doblez y b3-cuña fragmentada.
Complejas. C1- compleja en espiral C2- fractura segmentaria C3- fractura irregular



VI.
Las causas primarias de las fracturas humerales incluyen accidentes de Transito, caídas accidentales o
daño por violencia.
VII.
SITUACION EPIDEMIOLO
Las fracturas de la diafisis humeral representan alrededor del 3% de todas las fracturas y el 20% de todas
las fracturas del humero
Ha sido reportado que del 33 al 90% de las fracturas humerales han Sido tratadas conservadoramente.
VIII.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Aquellas medidas de seguridad en el transito vehicular( no conducir en estado de ebriedad o bajo el
efecto de medicamentos que producen sueño, respetar las señales etc.)
Medidas de seguridad en el hogar( pasamanos o ayudas para las personas con limitaciones por edad
avanzada, señales y advertencias etc.)

IX.





Dolor,
Deformidad,
Edema,
Equimosis,
Limitación funcional son los síntomas y signos que se pueden encontrar en la región afectad
X.
La radiografía simple AP y Lateral son fundamentales y suficientes para establecer el diagnostico.
XI.
La imagen radiológica y el examen clínico claramente establecen el diagnostico positivo
XII.
En General se recomienda el tratamiento conservador con una inmovilización tipo Velpeau o ferula en U
por 4 semanas seguido de un brace funcional en el brazo por el tiempo en que se consolide la fractura.
Sin embargo, debe considerarse el tratamiento quirurgico tomando en cuenta otras Condiciones del
paciente ya establecidas como indicaciones quirurgicas.
Página 225
Principios del tratamiento conservador:
La mayoria de las fracturas diafisarias del humero consolida con tratamiento Conservador. Un brace de
soporte y el uso activo del brazo son las dos partes Claves.
Tratamiento inicial.-una ferula en U con proteccion o acojinamiento axilar. Cuando el edema ha cedido y
el paciente esta más confortable, se cambia a un brace para fractura humeral. Mensualmente se hace un
chequeo radiologico, a menos que se tenga duda acerca de mal alineamiento. Los estudios indican que
el tratamiento conservador es tan bueno como el tratamiento quirurgico.
XIII.
El aseo diario, el cuidado de vendaje o inmovilizacion aplicada Al paciente son importantes para el
tratamiento.
Promover la educación en el respeto a las indicaciones de transito vehicular y comportamiento de
transeúntes evitando los accidentes prevenibles. Medidas de seguridad en el hogar.
XIV.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS.
Analgesicos y antiinflamatorios.
Diclofenac sodico: 75 mg im cada 12 horas o 50 mg via oral, Cada 8 horas por 10 dias
XV.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS.
La intervención quirúrgica incluye Fijación con placa y tornillos,
Clavo endomedular o fijación externa, dependiendo de la fractura y otras
Lesiones asociadas.


Indicaciones para el fijador externo.
Fractura inestable en paciente inestable.
Usualmente tratamiento inicial no definitivo.


Contraindicaciones.
Factibilidad de realizar fijación interna definitiva.
Osteoporosis

Opciones. Clavo endomedular.
usualmente se usa para fijación interna con reducción cerrada.
Si hay dificultad con la reduccion cerrada puede resolverse exponiendo el sitio de fractura.
Indicaciones: cuando es factible la reducción cerrada.
Contraindicaciones:- paralisis del nervio radial. Compromiso articular. Fractura irreductible.
Ventajas: potencialmente menor compromiso de partes blandas. Procedimiento potencialmente mas
rapido.
Desventajas.: Riezgo de daño al nervio radial. Requiere intensificador de imágenes, Riezgo de mala
reduccion. Riezgo de estabilidad inadecuada.













Indicaciones de tratamiento quirurgico.
fracturas expuestas
lesiones multiples
reduccion no aceptable
perdida de la reduccion
fracaso en la consolidación
daño vascular
otras lesiones en el mismo brazo(ej.codo flotante etc)
fractura humeral bilateral
paralisis tardia del nervio radial
lesion del plexo braquial ipsilateral
obesidad o mamas muy grandes
requerimento de pronta carga de peso
fracturas patologicas.
Página 226



Contraindicaciones.
Riezgo quirurgico no aceptable.
Osteoporosis extrema.
Infeccion activa.
XVI.
INDICACIONES DIETÉTICAS.
Dieta normal.
XVII.



Lesion del nervio radial.
Seudoartrosis.
Consolidación con angulacion de la fractura
Las complicaciones perioperatorias de importancia incluyen
Conminucion iatrogenica o daño al nervio radial, seudoartrosis, E infeccion.
XVIII.


CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION
Cuando requiera tratamiento quirurgico.
Cuando se acompañe de otras lesiones, como en politraumatizados.
XIX.
Cita en 2 semanas para valoración y retiro de puntos.
Continuar con cita cada mes por tres meses. RX de control.
XX.
Se da alta del paciente 24 horas después de operado cuando
Hay buen estado general y local. Las radiografias de control postoperatorias son satisfactorias.
XXI.
EQUIPO DE ELABORACIÓN DEL GUIAS CLINICAS
Ortopedia IHSS
XXII.
FECHA DE ELABORACIÓN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN
Elaborada 2006, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
XXIII.


M.E.Muller – M.Allgower. Manual de Osteosintesis Tecnica AO.Version española.
Campbell. Cirugía Ortopedica. 5ª. Edicion.1975.
Página 227
GUIA CLINICA FRACTURA DE LA DIAFISIS
DE TIBIA Y PERONE
I.
CÓDIGO: S82.2
II.
OBJETIVO:
La siguiente guía clínica tiene como objetivo, definir, clasificar la fractura de la diáfisis de la tibia y peroné,
determinar cuales son los factores causales, su incidencia y definir cuales son los estudios diagnósticos
adecuados , para determinar las formas adecuadas de tratamiento medico y quirúrgico, criterio de
hospitalización, alta medica ,evolución e incapacidad.
III.
DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD
Las fracturas de las diáfisis tibial no pueden ser tratadas mediante un simple conjunto de normas .por su
propia localización, la tibia esta expuesta a lesiones frecuentes. Como un tercio de su superficie es
subcutánea durante la mayor parte de su longitud, las fracturas expuestas son más comunes en la tibia
que en cualquier otro hueso largo importante. Además, la irrigación de la tibia es más precaria que la de
huesos que están rodeados por músculos poderosos .La presencia de articulaciones en la rodilla y tobillo
no permite deformidades rotacionales.
El retardo de la consolidación, la pseudoartrosis y la infección son complicaciones frecuentes después de
una fractura
IV.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA DIÀFISIS TIBIAL
CLASIFICACIÓN AO
A.-fractura simples
A1.-Fractura simple
A2.-Fractura simple espiroidea
A3,.Fractura simple transversa menos 30° de angulacion
B.-fractura en cuña
B1.-Fractura en cuña espiroidea
B2.-Fractura en cuña en flexión
B3.-Fractura en cuña fragmentada.
C.-Fractura Compleja
C.-Fractura Compleja Espiroidea
C2.-Fractura Compleja Segmentaría o focal
C3.-Fractura Compleja Irregular
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE GUSTILO-ANDERSON
Grado I: herida limpia menos 1 cm.
Grado II: Desgarro mayor de 1 cm. sin lesiones significativas de los tejidos blandos
Grado IIIa: Desgarro extenso mayor de 10 cm. con una cobertura de tejidos blandos adecuada o
traumatismo por impacto de alta energía independiente de la extensión de la herida; fracturas
segmentarías
Grado IIIb: Perdida importante de tejidos blandos que requiere cobertura con un colgajo local o injerto
libre, por lo general asociada con contaminación masiva
Grado IIIc: lesión vascular
V.
Un tercio de la superficie de la tibia es subcutánea durante la mayor parte de su longitud, las fracturas
expuestas son más comunes en la tibia que en cualquier otro hueso largo importante. Además, la
irrigación de la tibia es más precaria que la de huesos que están rodeados por músculos poderosos .La
presencia de articulaciones en la rodilla y tobillo no permite deformidades rotacionales.
Página 228
VI.
EPIDEMIOLOGÍA
La diàfisis tibial es el hueso largo que sufre fractura con mayor frecuencia, son la causa de 77,000
internaciones hospitalarias por año en Estados Unidos de Norte América, las fracturas expuestas afectan
con mayor frecuencia la diàfisis tibial que cualquier otro hueso largo
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
La reducción adecuada de la fractura comprende una angulacion coronal de 5 ° o menos, una deformidad
sagital y rotatoria de 10° o menos y un acortamiento de menos de 1.5 cm. mejoran las expectativas de
recuperación
VIII.
Los pacientes con fractura diafisiaria de tibia presentan un grado variable de dolor, tumefacción,
deformación y son incapaces de soportar el peso corporal en la extremidad afectada, además
Entumecimiento y debilidad.- Las fracturas producidas por mecanismos de alta energía a menudo tienen
heridas abiertas y perdida de tejidos blandos y lesiones neurovasculares dístales
IX.
Clínico:
Antecedentes del trauma
Dolor, imposibilidad para la marcha, deformación y edema
Realizar examen neurovascular de la extremidad
En los casos de gran edema, presión en la pantorrilla, disminución en el pulso pedio, frialdad del pie y
dolor a la extensión pasiva de los dedos, debe sospecharse un síndrome compartimental
Radiológico
-A-P y Lateral de tibia, incluyendo ambos extremos articulares para poder observar el eje de la pierna.
-en fracturas expuestas en que se sospecha una lesión vascular debe ordenarse una arteriografía
X.


Medidas no farmacológicas
Respeto y cumplimiento a las indicaciones médicas.
Educación al paciente para la detección temprana de posibles complicaciones de su lesión(s), ejemplo
fiebre, condiciones de la heridas.
Promover el consumo de una dieta balanceada.


ANALGESICOS
Diclofenaco infusión IV lenta 75 mgs en 100ml. Suero fisiológico cada 8 hrs
Cantidad necesaria para el tratamiento.



ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN CASO DE CIRUGÍA:
 La profilaxis antimicrobiana generalmente no es necesaria, la cual se puede considerar si el procedimiento
quirúrgico se estima que durará más de 4 horas o si hay otra condición clínica que amerite de ello.
 Cefalotina 2 gramos Intravenoso ,una hora antes de la cirugía (Diluida y en infusion), luego Cefalotina 1
Gramo Intravenoso cada 6 horas después si la cirugía es prolongada
 o aminoglucosidos

Terapia profiláctica para trombosis venosa profunda:
heparina de bajo peso molecular o fraccionada.
Fármacos varios de acuerdo a condiciones médicas previas.


Traslape a vía oral: analgésica y antibioticoterapia, ejemplo
Diclofenaco 75 mgs Cada 12 hrs
Ciprofloxacina


PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO
Atención inicial
Inmovilizar el miembro con una férula posterior incluyendo el pie
El miembro se levanta unos 30° de la horizontal; aplicar hielo
Página 229

Si hay mucho edema elevar el miembro hasta 60 °
Grado A1:
Fractura con una gran superficie de contacto, estable, si el peroné esta integro
conservadoramente con bota de yeso


se trata
Grado A2 Y A3
Si se asocia a fractura del peroné, es inestable y será necesario alinear y estabilizar la fractura con clavo
endomedular sin fresar el canal medular.
Si no hay desplazamiento se realiza tratamiento conservador con bota de yeso suropèdico rodilla en 30 de
flexión lo mantenemos 2 a 3 semanas y se cambia por un yeso funcional por debajo de la rodilla Tipo
Sarmiento y se inicia el apoyo total de la extremidad
En caso que no este fracturado el peroné hay que controlar la evolución de la fractura con yeso
suropèdico y ante un retrazo de la consolidación se procede de inmediato a una osteotomía del peroné
por lo menos 1 cm





Se realiza tratamiento quirúrgico cuando:
No se logra reducción favorable
Paciente mayor de edad
El paciente tiene trastornos circulatorios
Lesión en partes blandas que dificulte el cuidado de yeso
Cuando se acompañe de osteoartritis de rodilla o del tobillo

El tratamiento quirúrgico consiste en realizar un enclavado endomedular cerrado e iniciar la carga al
quinto día
Si la fractura es a nivel metafisiario donde se ensancha la metafisis debe de realizarse una reducción
cerrada con clavo endomedular bloqueado Proximal..



Grado BI B2 B3
Fractura inestable Amerita una reducción cerrada y enclavado endomedular con bloqueo proximal y distal
No requiere inmovilización adicional
Alas 6 -8 semanas de cirugía si hay signos incipientes de consolidación se dinamiza uno de los extremos
para comprimir la fractura.



Grado CI CII CIII
Fractura inestable Amerita una reducción cerrada y enclavado endomedular con bloqueo proximal y distal
No requiere inmovilización adicional
Alas 6 -8 semanas de cirugía si hay signos incipientes de consolidación se dinamiza uno de los extremos
para comprimir la fractura.
XI.
FRACTURA DE TIBIA Y SINDROME COMPARTIMENTAL
Son ocasionadas por traumatismo de atrición, su trazo es conminuto y existe gran contusión de tejidos
blandos
 fijación externa
 fasciotomìa de los cuatro compartimentos de la pierna
Fractura ipsilateral de fémur y tibia
Ambas fracturas se deben fijar quirúrgicamente con el mismo sistema de implante clavo endomedular
bloqueado permitiendo una carga temprana y movilización de las articulaciones
Debe de descartarse una ruptura del ligamento cruzado anterior , pues es frecuente su lesión
Fractura de la tibia en paciente politraumatizado
Debe fijarse la fractura al estar en condición el paciente para permitir la movilización precoz
Fractura de la tibial con lesión vascular
El factor tiempo es importante, entre menor tiempo trascurra , mejor será el pronostico
El fijador externo es la inmovilización más rápida y sencilla y posterior reparación vascular y fasciotomìa
Fracturas expuestas
Página 230
Grado I Y II
Incluidas fracturas por impacto de proyectil, irrigación, desbridamiento de la herida y posterior colocación
de clavo intramedular sin fresado
Si hubiese transcurrido mas de 6 horas desde el momento de producirse la fractura debe de
inmovilizarse con férula y antibiótico terapia 48 72 horas y posterior estabilización con clavo endomedular
Grado III
Irrigación y desbridamiento
Estabilización con un tutor externo que puede ser temporal o de forma definitiva según la lesión
CUIDADOS POST OPERATORIOS
La recuperación depende de la localización y de la estabilización de la fractura
El soporte de peso parcial debe comenzar 6 semanas después de la fractura
La mayoría de las fracturas consolidan en el curso de 3 a 6 meses y después de este tiempo puede
tolerar todo el peso corporal si ayuda
Se considera que si la fractura no consolido a los 6 meses se necesita una nueva intervención:
dinamizaciòn del clavo, reemplazo del clavo o injertó óseo
La dinamizaciòn es un procedimiento simple y permite la compresión de la fractura
Los clavos deben retirarse hasta que el trazo e fractura muestre una remodelación cortical entre los 12 y
los 18 meses
Luego de retirado el clavo endomedular debe evitarse la descarga de peso durante 6 semanas
Página 231
Página 232
XII.
Todo paciente con fractura diafisiaria Tibia y peroné no reductibles, inestables y fracturas expuestas ,
deben ser ingresados.
XIII.


Citas programadas mensuales durante un período de tres a cuatro meses de acuerdo a la evolución de
la consolidación de la fractura.
Remisión a fisioterapia: en un promedio de ocho semanas para inicio de movimiento de cadera, rodilla,
tobillo y fortalecimiento de la musculatura.
En casos especiales como ser fracturas expuestas, fracturas patológicas, con lesiones vasculares y
nerviosas, paciente debe tener un seguimiento mas frecuente, promedio una cita cada quince días
durante los primeros dos meses.
Remisión a terapia ocupacional.
XIV.



CRITERIOS PARA ALTA
Paciente en condiciones para ser movilizado.
Herida(s) libres de signos de infección.
Controles radiológicos posquirúrgicos satisfactorios (reducción de fracturas y material de osteosíntesis ).
XV.



INDICADORES DE MONITORIAS Y EVALUACIÓN
Citas controles en la consulta externa.
Revisión de protocolos de manejo, periódicos.
XVI.
INCAPACIDADES
XVII.
EQUIPO DE ELABORACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS
Dr. Ramón Lagos.
Dr. Milton Aguilar.
XVIII.
JOSE B. AVILES IRIAS.


XIX.
FECHA DE ELABORACIÓN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN
Elaboración Noviembre del 2006.
XX.

Charles A. Rockwood Jr. And David P. Green. Fractures in adults, Second edition. Cap. 15/ page 13571427.
Willis C. Campbell. Cirugía Ortopédica, octava edición. Cap. 23 Pag. 807-832.
Robert A. Winquist. Locked Femoral Nailing. Vol. 2, Nov/Dic 1993.


Página 233
GUIA CLINICA FRACTURAS EXPUESTAS
I.
FRACTURAS EXPUESTAS
II.
CÒDIGO DE LA ENFERMEDAD CIE-10: T07, T016
III.
OBJETIVO:
El propòsito especifico en la elaboración esta guia clinica, es proveer a los medicos Especialistas
en Ortopedia y Traumatología, asì como a todos los facultativos que atienden pacientes con
patología traumatica del aparato esquelètico de una herramienta pràctica que optimice el tratamiento
inicial de una fractura Expusta en cualquier àrea anatòmica que se encuentre, por supuesto basado en la
evidencia cientìfica y el consenso Internacional del manejo de estas lesiones.
IV.
Se considera Fractura Expuesta todas aquellas fracturas que tengan comunicación con el exterior,
aùn siendo puntiforme la pèrdida de continuidad de la piel.
V.
CLASIFICACION DE GUSTILO Y TEMPLEMAM ( 1990 )
CLASIFICACION
TIPO I = .- La herida suele ser una pequeña punciòn, menor de 1 cms, limpia, con pocas lesiones
en los tejidos blandos, sin aplastamiento y la fractura no es conminuta.
TIPO II.- La herida tiene màs de 1 cm, de longitud, pero no hay colgajos cutàneos, las lesiones de
los tejidos blandos no son muy importantes, con moderado aplastamiento con leve conminuciòn de la
fractura.
TIPO III: Hay heridas de mas de 10 cms
extensas lesiones en la piel, tejidos blandos y
estructuras vasculo nerviosas y la contaminación de la herida es considerable y segùn su severidad
en orden creciente se subclasifica en:
III a- El hueso fracturado se haya cubierto de modo suficiente por tejidos blandos.
III b- Existe denudamiento oseo y alta conminuciòn.
III c- Existe daño neurovascular que ameriten reparacion ; independientemente de la gravedad que
puedan tener las demàs lesiones de los tejidos blandos.
Las lesiones producidad por proyectiles o esquirlas de alta velocidad, se incluyen en los Tipos III- b o
III c, aunque la herida sea pequeña las lesiones internas son graves.
VI.
Las fracturas expuestas son con frecuencias ocasionadas por traumas directos como ser proyectiles
o esquirlas de armas de fuego, armas cortocontundentes, traumas de alta velocidad e impactos, asi
como tambièn mecanismos indirectos por medio de las espiculas de hueso que se comportan como
objetos cortantes que rompen musculos y piel hasta exponer las fracturas incluso dañando
estructuras vasculo nerviosas.
VII.
Siendo el Hospital Regional del Seguro Social, un Centro de atención mèdica, especializada al Servicio
de los trabajadores y sus beneficiarios, en una zona industrializada del paìs, con altos ìndices de
violencia y criminalidad, con una inadecuada cultura vial y altos ìndices de accidentes relacionados a la
ingesta de alcohol y drogas. La afluencia de pacientes con daño muscular, esquelètico y
politraumatismo, se ubica en las primeras cinco causas de atención en las emergencias, y segùn
informe de riesgos profesionales, el 55% de los accidentes de trabajo ocurren en esta regiòn.
Para el año 2005, màs del 20% de los egresos de la Sala de Ortopedia de adultos estaba relacionado
de Fracturas expuestas, amputaciones y secciones traumaticas de músculos y tendones, cifra que
proporcionalmente aumentarà con la extensión de cobertura de nuestra Institución
Página 234
VIII.
IX.




El esfuerzo para la prevenciòn de estas lesiones, debe ser multidisciplinario y considerar a todas las
fuerzas organizadas de la Sociedad y Autoridades Gubernamentales y Municipales, obreras y
Patronos, Cruz Roja y Bomberos, Fuerza Castrense, para organizar tareas de ordenamiento vial,
señalización, promoción de cultura vial, protecciòn al peatòn, impulsar y fortalecer la seguridad
ciudadana, incentivar a las Empresas a mejorar sus niveles de seguridad industrial e inducción a los
nuevos empleados en operaciones de alto riesgo ; intregrar una red interinstitucional para el auxilio y
transporte adecuado de pacientes adoleciendo de estas lesiones. Fortaleciendo la medicina de
transporte y a nivel institucional la provisiòn oportuna de los materiales e implantes que ayuden a
resolver adecuada y definitivamente la patología.
El esfuerzo inicial debe dirigirse a idetificar condiciones que atentan contra la vida del paciente como
ser:
Una via aèrea permeable
Sangrado profuso interno o externo.
Adecuado estado cardio vascular, signos vitales.
Estado de conciencia.
Luego una sistemàtica evaluacion del paciente que evalùe funciòn adecuada del sistema nervioso
central, seguidio de evaluaciòn de Columna Cervical, evalaciòn toráxico pulmonar y abdominal para
descartar lesiòn viceral, luego condiciòn del sistema genito urinario, evaluaciòn de columna toràcica y
Lumbar, estabilidad Pelvica- asimetría, deformidad, acciòn muscular, arcos de movilidad de las
extremidades, detallando heridas, escoriaciones , condiciòn de pulsos perifèricos, llenado capilar,
alteraciones en la sensibilidad de las mismas.
Debe describirse el grado de contaminación de las heridas detallando su longitud y profundidad y la
presencia de material extraño.
X.

Detallada Historia Clinica: De ser posible se debe detallar minuciosamente la forma en que se
produjo la lesiòn, tipo e intensidad del trauma, tiempo de ocurrido, condiciones del traslado y medidas
iniciales aplicadas, antecedentes patologicos del paciente que nos indique su estado de salud previo
a la lesiòn, y enfermedades concomitantes para saber su competencia Inmunologicas Hemostasicas y
cardio circulatorias.

Minucioso examen físico: Determinar la condiciòn general del paciente, signos vitales, priorizar en la
evaluaciòn Cardio-respiratoria, Hemodinámica, Sistema nervioso central, identificar sitios de sangrado
profuso, evaluacion toraxica y abdominal, a nivel de la extremidad
dañada. Buscar: asimetría,
deformidades, describir heridas y su grado de contaminación, Evaluaciòn de pulsos perifericos y
llenado capilar, alteraciones sensitivas y motrices de la extremidad afectada.

Estudios radiogràficos: Son de suma importancia para diagnosticar exactamente el tipo de fractura al
cual nos enfrentamos y planificar nuestra cirugia. Mìnimo se debe solicitar proyecciones AnteroPosteriores ( CAP ) laterales y Oblicuas de ser necesario estas deben ser tomadas una vez el paciente
està debidamente estabilizado y debe tomarse proyecciones Radiogràficas a todos los sitios donde se
sospeche lesiones., y debe incluir las articulaciones, proximal y distal al Hueso dañado.
La presencia de GAS nos dà evidencia del daño tisular o infecciòn bacteriana agregada, en caso que
el tiempo de la lesiòn sea prologado.
La angiografía y/o estudios DOPPLER son de invaluables contribución en caso de daño vascular.
Estudios de Laboratorio: Hemograma completo, T P , TTP, Tipo Rh,, Glicemia.
XI.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES : NO APLICA
XII.
MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES
Tratamiento inicial:
Irrigar profusamente con jabón y Solución Salina la herida y mantenerla cubierta con apósitos estériles

Página 235


XIII.
Inmovilización de la extremidad.
Fracturas expuestas Grado II y III. Se debe realizar limpieza y desbridamiento quirùrgico en Sala de
Operaciones, bajo anestesia. Esta tiene por objeto extraer de la herida los materiales extraños y el tejido
desvitalizado y dejar un buen riego sanguineo en la zona sin usar torniquete.
Se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma de la zona afectada
Es menester del personal médico tratante, irrigar el área cruenta con abundante suero salino o agua
estéril, más la cobertura
con apósitos impregnados con soluciones jabonosas, y la adecuada
ferulización de la extremidad, para evitar desplazamientos óseos que incurran en daño neurovascular o mayor exposición de la fractura así como evitar el dolor.
Esta ferulización
compresivos.
XIV.




debe incluir la articulación proximal y distal al foco de fractura usando vendajes
MEDIDAS FARMACOLOGICAS ESPECIFICAS
Profilaxis antitetánica
Toda fractura expuesta es considerada herida sucia.
Debe tomarse en cuenta el antecedente de vacunación:
Si ha recibido menos de tres dosis o ninguna o no se sabe:
Aplicar una dosis (0.5 ml) de Td (adultos), DPT (niños menores de 5 años) ò TD (niños >5 años) IM en
deltoides o en muslo (<2 años de edad)
Gamma globulina antitetánica humana (antitoxina tetánica una dosis IM de 500 U en adultos ò 250 UI
en niños
Si ha recibido tres dosis ò más de toxoide tetánico ò DPT:
Si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis:
o Aplicar una dosis (0.5 ml) de Td (adultos), DPT (niños menores de 5 años) ò TD (niños >5 años)
IM en deltoides o en muslo (<2 años de edad)
o No requiere antitoxina
Si han transcurrido menos de 5 años desde la última dosis
o No requiere ni toxoide ni antitoxina

Presentaciones
Gammaglobulina Antitetánica Humana (antitoxina tetánica) 250 UI/ml. Jeringa prellenada 1ml.

Toxoide Tetánico (anatoxina tetánica) 0.5 ml, Fco o amp
Antibióticoterapia durante 3 días

Oxacilina 1 g IV cada 6 horas (Niños 100 mg/Kg de peso/día dividido cada 6 horas) O Clindamicina 600
mg IV cada 6 horas. (Niños 30 mg/Kg/dìa dividido cada 6 horas)
Más

Gentamicina: 1 mg/kg. IV. cada 12 horas (en casos de alta sospecha de infección)
Presentación:
o Clindamicina (fosfato) Base 150 mg/ml solución inyectable Amp o Fco 4 ml
o Cantidad a prescribir: 12 fcos o ampollas
o Oxacilina (sal sódica) polvo para inyectable Fco 500 mg
o
Cantidad a prescribir: 12 fcos
o Gentamicina Base 40mg/ml solución inyectable fco o Amp 2 ml.
o
Cantidad a prescribir la necesaria para el tratamiento
XV.
(En las fracturas expuestas Grado I, es suficiente el lavado y limpieza de la herida de forma simple)
Página 236
Las Fracturas expuestas son urgencias quirurgicas. La intervención debe realizarse tan pronto
como el estado general del paciente lo permita, en los casos de fracturas expuestas Grado II y Grado
III, una herida contaminada se considera por infectada pasadas la doce (12 ) horas de la lesiòn, el
tiempo lìmite es màs corto en caso de heridas extensas y gravemente contaminadas.
Tras una inducción anestèsica satisfactoria, lave por completo la piel en torno a la herida, o toda la
extremidad con solucion jabonosa de Povidona Yodada y suero Salino, rasure bien el àrea
inmedatamente adyacente a la herida y lave la extremidad de nuevo. Durante la irrigaciòn exponga
todas las partes de la herida incluyendo los extremos de fragmentos òseos y elimine con cuidado
todo material extraño que sea posible, debride con instrumental quirurgico el tejido evidentemente
desvitalizado, los cuerpos extraños y los pequeños fragmentos de hueso que estèn desprovistos de
inserciones de partes blandas. Obtenga cultivos para la identificación de organismos contaminantes y
su sensibilidad a antibiòticos, tras la reseccion de todo el tejido claramente desvitalizado y una
irrigaciòn a fondo. Coloque una compresa esteril sobre la herida y realice la preparación del campo
esteril como el de una intervención quirurgica.
Como regla general cuando la herida es menor que la mitad del diámetro del hueso o del fragmento, no
es obligatoria la exposición de los extremos del hueso. Cuando la herida es mayor que la mitad del
diámetro del hueso o del fragmento es necesario la exposición para asegurarse de que los fragmentos
del
hueso no
arrastraràn con ellos cuerpos extraños; el debridamiento debe
realizarse
sistemáticamente plano por plano en toda la profundidad de la herida pero respetando la integridad
de vasos sanguineos, nervios y tendones.
Los extremos oseos deben ser lavados y limpiados en profundidad con grandes cantidades de
soluciòn salina antes de proceder a su reintroducciòn en los tejidos, esa limpieza debe incluir su
canal medular, Las heridas abiertas en comunicación con articulaciones deber ser tratadas de forma
similar a las fracturas expuestas. Es un buen axioma el que las heridas abiertas, se deben dejar
abiertas.
El mètodo elegido para la reduccion e inmovilización de la fractura dependerà del hueso afectado, el
tipo de fractura, la eficacia del debridamiento y el estado general del paciente para evitarse mayor
traumatismo quirurgico, y si la fractura es estable pueden aplicarse aparatos de yeso bivalvados o con
ventanas en el àrea cruenta que permita su inspección y curaciòn, cuanto mas inestable es una
fractura màs se justificaria algun tipo de estabilización quirurgica pudiendo ser los fijadores externos
una buena opciòn para ello y en caso de ausencia de tecnología sofisticada la tracciòn esquelètica
proporciona una estabilidad suficiente y permite una exposición adecuada de la mayoria de las heridas.
XVI.
Salvo cualquier enfermedad concomitante y / o cualquier condiciòn general del paciente para tolerar
la via oral, la dieta hospitalaria serà corriente segùn tolerancia del paciente y rica en proteinas para
potenciar la reparaciòn de los tejidos.
XVII.
ALGORITMOS DE DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
Ver Algoritmos y Protocolos de Manejo de Fracturas Expuestas y Profilaxis Antibiòtica al final de la
guia.
XVIII.
En general las complicaciones por Fractura Expuestas pueden ser:






Infecciòn
Gangrena gaseosa
Tètanos
Complicaciones de partes blandas, daño Neuro vascular
Complicaciones Tromboembolicas
Complicaciones Biomecanicas del material de Osteosintesis
INFECCION
La infecciòn ocurre en aproximadamente un 4 – 7 % de las fracturas abiertas de Fémur y Tibia fijados
con enclavado intrameduar y hasta en un 71% de los tratados
con fijación externa, èstas infecciones deben ser tratadas agresivamente con repetidos
desbridamentos quirurgicos y cobertura antibiotica adecuada según cultivos y por vìa intravenosa,
Página 237
los implantes necesarios para la estabilidad deben permanecer hasta que el hueso sea estable. O
reemplazarse por otro tipo de fijador probablemente externo.
En los casos de fracturas expuestas de fémur y tibia sobre infectadas. el desbridamiento y el lavado con
el mantenimiento del clavo hasta que se produzca la consolidación, seguido de una extracción del
Clavo y una limpieza o fresado del
conducto en el sitio de fractura ; se consigue la consolidación y la erradicaciòn de la infecciòn en el
100% de las fracturas de fémur.
GANGRENA GASEOSA
Esta es una complicación asociada a lesiones provocadas en grandes desastres naturales, heridas
de guerra, severamente contaminadas en donde el tratamiento médico no ha sido oportuno , es
esencial un tratamiento precoz con una combinación de cirugia, terapia antibiótica y antitoxina
polivalente, en la práctica civil y urbana, complicaciones por gangrena gaseosa son infrecuentes.
TETANOS
La profilaxis antitetánica es un aspecto importante del tratamiento de las fracturas expuestas,
afortunadamente la inmunización activa con toxoide tetánico es cada vez más frecuente, si los pacientes
están inmunizados activamente con toxoide tetánico, solo necesitan una dosis de refuerzo. Los no
inmunizados requieren la administración de inmuno globulina antitetánica humana, e iniciar el esquema
de vacunación con toxoide tetánico en ese momento.
COMPLICACIONES DE PARTES BLANDAS
La falta de granulaciòn o cierre de las heridas o a posteriori la dehiscencia de las heridas pueden ser un
signo de infecciòn inicial u oculta, Su continuo desbridamiento quirurgico de todo tejido necròtico y el
uso de recurso de cirugia plàstica y reconstructiva pueden ser màs que necesarios.
COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS:
Ultimos estudios llaman la atención acerca de la frecuencia de Trombosis venosa profunda que pasa
inadvertida en los paciente politraumatizados. Las medidas fisicas tales como medias elàsticas y la
compresión intermitente suelen ser complicadas en pacientes con fracturas Expuestas de la extremidad
inferior y deben implementarse protocolos para la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa
profunda y de la embolia pulmonar.
COMPLICACIONES BIOMECANICAS DEL MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
Todos los implantes y sistemas de fijación externa fracasaràn con el tiempo si no se produce una
regeneraciòn de hueso en el momento oportuno, si es posible lo mejor es estimular la regeneracion con
injerto de Hueso autòlogo y mètodos que pemitan el soporte de peso tan pronto como sea posible para
maximizar la vida de fatiga del dispositivo de fijación.
IV.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Toda Fractura Expuesta independientemente de su grado o lugar anatomico deberá ser manejada
ihtrahospitalariamente, ya sea para profilaxis antibiótica y supervisión de la evolución de la herida, como
para tratamieno quirùrgico.En el caso de fracturas expuestas Grado I alineadas, su hospitalización será
de 48 horas para terapia antimicrobiana intravenosa. el resto del tiempo de hospitalización dependerá
de su evolución.
V.
MONITORIA Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
Los cuidados post operatorios requieren de un seguimiento y cuidados estrictos, visitas diarias,
supervisión de la condición de las heridas en busca de signos infecciosos, supervisión de llenado
capilar, pulsos distales, tolerancia a los aparatos de inmovilización, supervisión
de las dosis
adecuadas de los antibióticos y analgésicos antiinflamatorios para el control del dolor. Es importante
el registro de la curva tèrmica y demás signos vitales en cada turno de enfermería, y registrar la
presencia o no de sangrado activo, y secreciones anormales de la herida.
En caso de trastornos vasculares y / o falta de cobertura cutánea se deberá solicitar interconsultas
con los especialistas en angiología y cirugía plástica y reconstructiva para realizar manejo conjunto.
VI.
El alta hospitalaria determinada por : Haber logrado una adecuada fijación externa o interna que
estabilice la fractura, y una adecuada cobertura cutánea en el área cruenta, junto a una curva térmica
normal, y ausencia de signos infecciosos ( calor, rubor, secreción purulenta ) de la herida en un lapso
Página 238
de 48 horas continuas, se envía a clínica de curaciones para que se realice limpieza de la herida
cada día o días alternos, y supervisión de los especialistas cada semana advirtiendo al paciente de
los signos de alerta ( fiebre, dolor, secreción anormal, palidez de lechos ungueales ) que provocarán
una cita de emergencia con el especialista para decidir su reingreso a la sala hospitalaria.
VII. INCAPACIDADES.
Todo paciente que sufra una fractura expuesta y se encuentre en calidad de empleado de una
empresa, deberá recibir el beneficio de la incapacidad por enfermedad, la cual se extenderá al
momento del alta y con fecha de inicio el dia de ingreso al hospital, el tiempo otorgado estará a
criterio del medico tratante tomando en cuenta el área anatómica afectada, la intensidad del daño, la
complejidad de la fractura. El tipo de fijación usada, la velocidad de reparación y regeneración del
hueso afectado, y tiempo de rehabilitación. No deberá exceder de un año y en los casos donde se
determine que existe una secuela irreversible en un año de incapacidad deberá considerarse como
una discapacidad objeto de ser evaluado por la comisión técnica de invalides para determinar su
porcentaje. Sin necesidad de cursar todo el año de incapacidad.
VIII. EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS
Cuerpo de Especialistas Jornada Diurna Depto. de Ortopedia HRN.
Dr. Gustavo Nahun Hernandez
Dr. Hernan Sagastume
Dr. Martin Enrique . Ucles
Dr. Oscar Paz Bueso
Dr. Walter Caraccioli.
Dr. William Castro
Revisión técnica infectología: Dra Maribel Rivera
IX.
X.
RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS
Dr. Martin Enrique Ucles
Ortopeda y Traumatòlogo
FECHA DE ELABORACION
Noviembre del 2006.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Claiborne A. Christian. Principio generales del tratamiento de Fracturas, Cirugia Ortopedica de Campbell
9ª. Ediciòn, 1998, Cap. 48 Pàgina 1993-2041.
2. Graham. Apley A., Salomón Louis, Tratamiento de las Fracturas Abiertas; Ortopedia y Tratamieto de
fracturas, 3ra Edicion 1996, Cap. 23 Pag. 559-576.
3. Brien EW, Long wt, Serocki JH, Management of gunshot Wounds to the Tibia, Orthop. Clin. North
ham 26: 165, 1995.
4. Hull JB: Management of gunshot Fractures or the Extremities, J. Trauma 40 (Suppl 3 ): 193-1996.
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6. Bone LB, Boucholz R: The Management of Fractures in the patient with Multiple Trauma, J BoneJoint
Surg. 68-A: 945, 1986.
7. Bhandari, M, Guyat G H, Swiont-kowski M.F.,The Orthopedic Forum Surgeon`s preferences for the
operative treatment of fractures of the Tibial Shaft. An international survey. J Bone Joint surg. Am.
2002, 81 ( 12): 1746-52.
8. W. Ruedi, Sommer, Leutenegger, New Technigues in indirect. Reduction of long bone fractures,
C.O.R.R. , 347, 1998, 27-34.
9. Long G J.Knee a n Leg: Bone Trauma. E n; Koval K J. Orthopedic Knowledge Update 7. a.m. AcadOrthop. Surg. 2002: 483-7.
10. Malizano Lp. Stevens D, Hunter GA: The Management of long bone fractures in the head-injured
polytrauma patient J.ortop. Trauma. 8:1, 1994.
11. Bustillo E. Actualizacion en el manejo de las fracturas abiertas: Antibioticos profilacticos en fracturas
abiertas . Rev. Colomb-Ortop. Traumatol. 1:30, 1987.
12. Trafton P.G. Urgencias Ortopedicas, en: Diagnostico y tratamiento de urgencias. Editado por MTHO y
CESA UNDERS, Editorial el Manual moderno Mexico D.F. 1991.
Página 239
13. Chapman MW.”Open Factures”. In Rockwood JR CA, Green D.P, Bucholz RW(eds ): Roowood and
Green`s Fractures in Adults. New York, JB Lippincott 1991, 223-265.
14. Duncan, Gister, Free land y Cols, immediate internal Fixation of open Fractures of the diaphysis of the
forearm J. Orthop. Trauma., 6: 1992, 25-31.
15. Gustilo, Merkow, templeman, the Management of open Fractures J. Bone and join surg, vol. 72-A (2)
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16. Jones immediate internal fixation of high energy open forearm fractures. J Ortop. Trauma 5: 1991, 272279.
17. Osterman, Siligson, Henry, Local antibiotic Therapy for sever open fractures J. Bone and join Surgery
Vol.77: 1995 93-97.
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127.
19. Blanco- Blanco J F.Galea RR. Martin Ph Pateno D B, Moro JA Tratamiento de las Fracturas Abiertas
de la Tibia Mediante enclavado endomedular Acerrojado no Fresado- Informe de casos. Acta Ortop. Mex,
2003, 17 (2) 81-4.
20. Chechets R.G., Young C F. External Fixation of Diaphyseal Fractures. Crr Orthop. 2003, 17 (3): 176.89.
21. Milner SA, Moran C G the long term Complications of Tibial Shaft, Fractures, Current Orthopaedics
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22. American Academy of Pediatrics. Tetanus. In Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA eds. Red
Book 2006: Report of the Committee of Infectious Diseases, 27 th Ed. Elk Book Village IL. American
Academy of Pediatrics, 2006.
Página 240
GUIA CLINICA FRACTURAS
INTERTROCANTERICAS FEMORALES
I.
FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES
II.
III.




OBJETIVOS
Disminuir la incidencia de fracturas intertrocantéricas de causas previsibles.
Disminuir la mortalidad asociada a complicaciones relacionadas con enfermedades médicas
intrínsicamente ligadas a esta lesión.
IV.
Las fracturas intertrocantéricas son soluciones de la continuidad ósea del segmento localizado entre el
trocánter mayor y el trocánter menor. Son lesiones extracapsulares por definición, en donde los rotadores
internos permanecen unidos al fragmento proximal y los rotadores externos unidos al fragmento proximal.
V.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Evans clasifican las fracturas intertrocantéricas en dos tipos (Fig. 1).
Tipo 1.- Estables: Fracturas que se extienden a lo largo de la línea intertrocantérica. La reducción es
usualmente simple y se mantiene con mucha facilidad.
Tipo2.- Inestables: La reducción anatómica no genera estabilidad y esta es difícil de mantener.
VI.
Las fracturas intertrocatéricas son invariablemente producto de un trauma directo o indirecto, La magnitud
de la intensidad del trauma puede variar desde traumatismos de alta intensidad necesarios para
producirlas en jóvenes sanos hasta traumatismos banales inferiores al peso corporal en pacientes con
osteoporosis o hemiplejía.
VII.
EPIDEMIOLOGÍA:
Las fracturas intertrocantéricas como el resto de fracturas de la cadera se producen con mayor frecuencia
en pacientes con osteoporosis avanzada, generalmente mayores de 70 años y cursan con una mortalidad
entre 15 y 20% a nivel mundial.
Página 241
(FIG. 1) CLASIFICACIÓN DE EVANS DE FRACTURAS
VIII.
INTERTROCANTÉRICAS
MEDIDAS PREVENTIVAS
Página 242
La prevención de la patología y sus consecuencias se puede lograr mediante la práctica temprana, (antes
de 35 años) de hábitos tales como el ejercicio físico constante, la ingesta de dietas que garanticen los
aportes óptimos de elementos nutricionales, el tratamiento médico de patologías asociadas a
osteoporosis temprana tales como: la ooforectomía bilateral, alcoholismo, tabaquismo, etc. enfermedades
asociadas a ingesta prolongada de esteroides, barbitúricos, y otros estrechamente vinculados a la
generación o aceleración de osteoporosis.
En torno a las causas accidentales son tan variadas, que enunciar medidas preventivas relacionadas con
cada una de ellas nos llevaría a la elaboración o trascripción de manuales de medidas de protección
laboral, de respeto a leyes de tránsito, etc. Lo cual se aleja del objetivo esencial del presente documento.
IX.
Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación funcional para la movilización,
apoyo y deambulación con el miembro pélvico afectado; deformidad en rotación externa, disimetría de
extremidades a expensas de acortamiento del miembro afectado, puede o no encontrarse equimosis en la
región trocantérica mayor y/o menor.
En casos generados por traumatismos de alta energía puede producirse pérdidas sanguíneas de hasta 3
UI a través del foco de fractura lo cual puede llegar a provocar manifestaciones relacionadas con
hipovolemia.
X.
proyecciones: Anteroposterior en rotación interna y axial.
Si las manifestaciones clínicas de fractura son fuertes y las radiografías no evidencian el diagnóstico
deberá acudirse a otros métodos mas sensibles como la tomografía axial computarizada, En última
instancia se deberá acudir a la ganmagrafía.
XI.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Las manifestaciones clínicas de fracturas intertrocantéricas son comunes a la mayor parte de fracturas de
la cadera, pero la diferenciación es de fácil establecimiento con las tomas radiológicas convencionales.
XII.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
En el caso de fracturas intertrocantéricas es importante proceder de inmediato a la estabilización
mecánica temporal del paciente mediante la aplicación de métodos apropiados de inmovilización que
pueden incluir férulas posteriores lumbopédicas de yeso o fibra de vidrio, tracción transesquelética
supracondílea femoral.
Además se deberá prescribir la realización de ejercicios respiratorios, vendaje de miembros inferiores.
Asociadas sobretodo al manejo del dolor y el riesgo de tromboembolismo, embolia grasa, hemorragias
gástricas asociadas a estrés postraumático y medicamentos antiinflamatorios.

Diclofenaco: aplicación parenteral intramuscular 75 mg., cada 12 hrs., por el tiempo que dure su
hospitalización la cual no deberá trascender los 7 días.
o Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ml ampolla de 3 ml

Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina: 40 mg. subcutáneos cada 12 hrs.

Ranitidina: oral, 300 mg cada 12 hrs., por el tiempo que permanezca hospitalizado
o Presentación: Ranitidina (como clorhidrato) Base 25 mg/ml solución inyectable Amp. 2 ml
o Cantidad a prescribir: según días de hospitalización

Antibióticoterapia profiláctica: Cefalotina 2 gr IV. En la inducción de la anestesia y luego 1 gr cada 6
horas por 24 horas. La cual se continuará o no de acuerdo a lo establecido en la guía clínica de profilaxis
antibiótica, pudiéndose sustituir de acuerdo a las políticas dictadas por ésta
Página 243
o
o
XIII.
Presentación: Cefalotina 1 gr polvo para inyección, fco 10 ml
Cantidad a prescribir: 1-2 frascos.
INDICACIONES NO QUIRÚRGICAS
Las fracturas intertrocantéricas son de manejo quirúrgico por excelencia y solo se deberá proceder
conservadoramente en aquellos casos de contraindicación médica de la cirugía por riesgos anestésicos
y/o quirúrgicos elevados que no sean compensados por el beneficio de la fijación quirúrgica.
El riesgo de mortalidad en estos pacientes suele duplicarse de acuerdo a estudios multicéntricos.
Los manejos conservadores más comunes lo constituyen la colocación de tracciones transesquelética
supracondílea femoral por dos semanas después de lo cual se coloca una bota antirrotatoria por períodos
de ocho a doce semanas.
XIV.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
La fijación interna rígida de fracturas intertrocantéricas con movilización temprana de los paciente es
considerado el estándar de tratamiento. Las complicaciones médicas posteriores a la fijación interna son
pocas.
En este caso se procede a realizar la reducción cerrada bajo anestesia valiéndonos tracción en mesa
ortopédica, comprobada con visión radiológica en uno y preferiblemente dos intensificadores de imágenes
ubicados en proyección anteroposterior y axial de la cadera afectada, luego previa asepsia y antisepsia
completa se procede a la desinfección y esterilización del sitio anatómico de abordaje quirúrgico, se aísla
con campos estériles se realiza abordaje y se procede a la colocación del implante cuya trayectoria será
monitorizada por visión en los brazos en C ubicados de acuerdo a descripción antepuesta.
La selección del implante dependerá de las características del trazo de fractura
clasificación de Evans como sigue:

de acuerdo a la
A.- Fracturas intertrocantéricas femorales de trazo oblicuo alineadas o cuya estabilidad sea dada y
mantenida por la reducción (Tipo 1) se fijará con tornillos canulados de 6.5 mm. de diámetro y longitud
acorde a características antropométricas del paciente con calidad ósea aceptable. (Fig. 2).
(FIG. 2) FIJACION CON TORNILLO CANULADO
Página 244
La fijación con tornillo canulado da ligera compresión pero es ante todo un método de fijación para
neutralización.

B.- Fracturas intertrocantéricas femorales de trazo inverso conminuto o cualquier otra característica de
inestabilidad en donde la estabilidad no sea mantenida por la reducción anatómica o esta no sea de
posible realización, deberá fijarse con tornillo de compresión deslizante para cadera (DHS). Igual forma
de fijación se deberá adoptar en casos de osteoporosis. La longitud de la placa dependerá de las
características del trazo de fractura y de la calidad ósea. (Fig. 3). En pacientes con osteoporosis severa
se podrá utilizar metilmetacrilato, para rellenar eventuales defectos óseos.
(Fig. 3) FIJACION CON TORNILLO DESLIZANTE DE COMPRESIÓN PARA CADERA
Esta forma de Tratamiento provee compresión axial al beneficio generado por una fijación rígida.

C.- Un método opcional de fijación interna asociado a fracturas intertrocantéricas en las que además se
encuentra conminución a nivel del trocánter mayor, es la fijación con clavo intramedular (Tipo Gamma).
(Fig.4).
Con este método de tratamiento, además de la neutralización y compresión axial se consigue compresión
longitudinal, la cual es indispensable en casos de fracturas intertrocantéricas asociadas a fracturas
diafisiarias proximales del fémur.
Página 245
(FIG.4) FIJACION RIGIDA CON CLAVO INTRAMEDULAR. (TIPO GAMMA)
La fijación con clavo intramedular proporciona neutralización, compresión axial y longitudinal.
XV.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS
Mientras el tratamiento conservador debe ir seguido de períodos de inactividad física de ocho a doce
semanas cuando menos, el manejo quirúrgico debe ser seguido por movilización temprana de la cadera,
indicando solo el reposo necesario para favorecer la cicatrización de las partes blandas de diez a catorce
días, después de lo cual se prescribirá la movilización de la cadera en todos sus rangos de movimiento.
El apoyo ponderal deberá iniciarse e incrementarse paulatinamente a partir de la sexta semana posterior
a la cirugía.
XVI.
La mortalidad reportada varía entre el 10 y 30%, está estrechamente relacionada con las características
del trauma, el estado de salud del paciente previo al trauma, método de tratamiento, estado funcional
posterior al manejo.
El fenómeno de tromboembolia es frecuente en pacientes con fracturas intertrocantéricas de cadera para
consultar sobre prevención y manejo consultar guía clínica de tromboembolia preparada por Depto. de
Medicina Interna.
Otra complicación frecuente son las infecciones postoperatorias cuya prevención y manejo es establecido
en guía clínica de infecciones posquirúrgicas en ortopedia.
Las úlceras de decúbito se presentan hasta en el 20% de los pacientes con fracturas intertrocantéricas su
prevención incluye los cambios posturales programados al paciente, técnicas de manejo que permitan la
movilización temprana. Una vez que se producen su manejo será realizado de acuerdo a protocolo
preparado para tal efecto por el servicio de cirugía plástica.
Página 246
La falla mecánica del material de fijación seleccionado puede ocurrir con relativa frecuencia en cuyo caso
se procederá a una reintervención quirúrgica cuando las circunstancias lo permitan a fin de prevenir o
manejar el retardo en la consolidación y/o la pseudoartrosis, para lo cual se seguirá un protocolo similar al
ya establecido para el manejo de la fractura aguda mas el agregado de injerto óseo para estimular la
osteogénesis. En el caso de que no exista viabilidad del segmento proximal por necrosis avascular se
procederá a realizar el reemplazo protésico que este indicado de acuerdo a las condiciones del paciente.
La pseudoartrosis suele ser una complicación poco frecuente, observándose en el 1 a 2% de los
pacientes, generalmente asociado a traumatismos de alta intensidad.
Existen complicaciones misceláneas relacionadas al manejo de estas lesiones; se ha descrito casos de
peritonitis postraumática a consecuencia de la penetración de la pelvis con instrumental quirúrgico
(brocas); puede provocarse efusión de la rodilla ipsilateral hasta en un 33% de los pacientes.
XVII.
Esta fractura siempre será de manejo intrahospitalario.
XVIII.
Al recuperarse el paciente es trasladado a la sala de ortopedia correspondiente, previa toma de los
controles radiológicos postoperatorios, donde se vigilará estrictamente por hemorragia, dolor intenso
fiebre, etc. se hará un cambio de apósitos dentro de las siguientes 24 hrs. Se drenará hemovac instalado
transoperatoriamente y se evaluará restitución de volúmenes.
XIX.
CRITERIOS DE ALTA
De no haber complicaciones se dará de alta en las siguientes 48 hrs. Posteriores a la cirugía.
En el caso de pacientes manejados conservadoramente: lo cual constituirá la excepción, bajo
circunstancias ya establecidas, se mantendrán en tracción transesquelética por dos semanas con
controles radiológicos tomados con equipos portátiles, en sus camas con sistemas de tracción instalada;
después de este tiempo se procederá a la colocación de una bota antirrotatoria y se dará alta con
indicaciones de reposo.
La terapia de rehabilitación la iniciará en el período intrahospitalario y la continuará ambulatoriamente
después del alta bajo la vigilancia y monitoría de ortopedia y fisiatría.
XX.
INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN
Tendremos como criterio de evaluación la permanencia hospitalaria preoperatoria inferior a cinco días
hábiles, con períodos de no apoyo ponderal en miembro afectado menor a ocho semanas. La
incapacidad será otro criterio de medición de resultados
XXI.
INCAPACIDADES
XXII.
EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA
Dr. Ramón Lagos.
Dr. Milton Aguilar.
XXIII.
RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA
Dr. Walter r. Rodríguez
XXIV.
Elaborada el 30 de octubre del 2006.
Página 247
XXV.


Willis Cahoon Campbell etal. Campbell’s Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth
edition.Chapter 52.
Página 248
GUIA CLINICA FRACTURAS PROXIMALES
DE HÚMERO
I.
II.

OBJETIVOS:
Establecer un instrumento para le manejo de las fracturas proximales de húmero.
III.

III. DEFINICIÓN:
Es una solución de continuidad ósea que en la cabeza humeral, la tuberosidad mayor (troquiter), la
tuberosidad menor (troquin) y el cuello anatómico del húmero.
IV.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
I. Estable
II. Inestable
a)
Con mínimo desplazamiento
b)





Desplazadas
En dos partes
Tubérculo menor (troquín)
Tubérculo mayor (troquíter)
Cuello quirúrgico
Cuello anatómico
c)


En tres partes-cuello quirúrgico
Más el troquín
Más el troquíter
d)

En cuatro partes-cuello anatómico
Más tubérculos
e)


Fractura luxación
En dos partes- con el troquíter
En tres partes
I. Anterior, con el troquíter
II. Posterior, con el troquín

En cuatro partes
I. Anterior
II. Posterior
III. Articular
f)
Impactación de la cabeza (Hill-Sachs)
g)


Fracturas articulares
Cizallamiento de la cabeza humeral
Rodete glenoideo
Página 249
V.
Los factores proximales de húmero son el resultado de procesos neoclásicos, metabólicos, degenerativos
y del trauma directo o indirecto sobre el hombro.
VI.
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas proximales de húmero representan 5% de todas las fracturas. Predominantemente ocurren
en personas mayores, y afecta al sexo femenino y masculino en proporción de 3:1. Aproximadamente el
75% de estas fracturas muestran desplazamientos mínimos y pueden ser tratadas conservadoramente.
En la población menor de 40 años la etiología de estas fracturas está relacionada a traumas de alta
energía afectando al sexo masculino y femenino en proporción de 2:1.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
La prevención de este tipo de fracturas está orientada a manejar de forma temprana la osteoporosis, el
alcoholismo y los cuidados generales en casa, y lugar de trabajo, mediante educación, orientación
nutricional e implementación del ejercicio.
VIII.
El diagnóstico de fracturas proximales del húmero se hará mediante:
Historia y sospecha clínica
Estudios de imagen:
b.1) Proyecciones radiológicas del hombro
a)
b)




Antero posterior
Proyección escapular antero posterior oblicua a 30° posterior y oblicuo anterior 60°
proyección axilar lateral que dará información sobre la posición de la cabeza humeral y en la tuberosidad
y la glenoide.
TAC de hombro, si los estudios radiológicos no son concluyentes
IX.
Se sospechara fractura proximal del húmero si clínicamente hay antecedente de trauma de alta o baja
energía en el hombro asociado a: edema, dolor, crepito óseo y limitación funcional del mismo. Además ha
aumento de volumen y alteración neurovascular distal. En los estudios de imagen se observa trazo de
fractura en la cabeza humeral
X.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de fractura proximal de húmero incluye cualquier patología que cause dolor
agudo, edema y pérdida del movimiento del hombro:
Bursitis hemorrágica aguda
Ruptura traumática del manguito rotado
Luxación gleno humeral simple
Luxación Acromioclavicular simple.
Tendinitis calcificada
Carcinoma metastásico
Artritis reumatoidea







XI.






XII.
Las medidas terapéuticas estarán enfocadas:
A resolver el dolor, el Emma y la sensibilidad del hombro en su fase aguda desde que abordamos al
paciente.
Proporcionar estabilidad transitoria o permanente si fuera de manejo quirúrgico o conservador
respectivamente.
Reducir el período de morbilidad subsecuente
Manejo conservador: inmovilizador de hombro
Osteosíntesis rígida con CEM, placa y tornillos, pines percutáneos, suturas
Reemplazo protésico
Con el fin de ofrecer analgésico y estabilidad a la fractura se procederá a:
Página 250




XIII.
inmovilización del hombro: con inmovilizador de hombro, cabestrillo o férula de yeso.
Hospitalización del paciente si el manejo es quirúrgico.
Exámenes complementarios: el monograma, pruebas de función renal y hepática es, tiempos de
coagulación.
Explicar al paciente el manejo y las secuelas de su fractura.
Se utilizaron los fármacos disponibles en la institución para ofrecer analgesia y antibioticoterapia si fuera
necesario; vía parenteral inicialmente y luego vía oral.
Establecer e indicar en pacientes de riesgo por la edad la condición física, la terapia medicamentosa para
control de estasis vascular y prevención de embolia grasa.
XIV.




XV.






XVI.







XVII.




XVIII.



XIX.
MANEJO CONSERVADOR
Serán indicaciones no quirúrgicas o de manejo conservador aquellas fracturas proximales de húmero que
correspondan a:
Fracturas proximales húmero con mínimo desplazamiento o no desplazadas
Osteopenia severa que no permita seguridad del implante
Fracturas proximales de húmero estable e impactadas
Fracturas proximales de húmero en indicación quirúrgica que no supere el balance riesgo-beneficio para
el paciente.
Será de manejo quirúrgico toda fractura proximal de húmero que:
Fracturas con angulación de cabeza humeral >45° y desplazamiento de la tuberosidad mayor >0. 5
centímetros y desplazamiento de la diáfisis >1 centímetro.
Fractura con trazo intra-articular
Fracturas expuestas
Fracturas que impliquen lesión neurovascular
Fractura con alto riesgo de necrosis avascular de la cabeza humeral
Pacientes con miembro superior único
MANEJO POSTOPERATORIO
Vigilar en post operatorio inmediato
Sangrado
Control del dolor con diclofenac 75 mg intramuscular cada 12 horas hasta el alta.
Control radiológico
Control de curva térmica
Curación previa alta, a los 24 a 48 horas.
Antibiótico terapia si fuera necesario por 10 días. (Para fracturas expuestas; Cefalosporina y
aminoglucosidos)
Iniciar movilidad pasiva de la articulación 3-4 días postoperado.
COMPLICACIONES
Las fracturas proximales de húmero pueden cursar. Con las siguientes complicaciones:
Necrosis avascular de la cabeza humeral
Pseudoartrosis.
Intolerancia y/o fatiga del material de osteosíntesis.
Infecciones.
MONITOREO POR CONSULTA EXTERNA
Se citará. Al paciente para revisión en dos semanas
Incrementar fisioterapia temprana si no hay contraindicación
Control radiológico en seis semanas post operatorio.
CRITERIOS DE ALTA
Página 251
Se dará de alta al paciente 24 a 48 horas post operatorio previa verificación radiológica y de la curva
térmica normal y curación.
XX.
INCAPACIDAD
Se extenderá incapacidad laboral desde su ingreso hospitalario por un período de 12-16
semanas durante el cual se dará control clínico y radiológico.
XXI.
EQUIPO DE ELABORACIÓN DE GUÍAS CLÍNICA DE ORTOPEDIA
Dr. Othoniel Molina
Dr. Walter Rodríguez
Dr. José B. Avilés
Dr. Santos R. Molina
Dr. Héctor Ortez
Dr. Leonel Barahona
Dr. Edmundo Lizardo
Dr. Jorge Eliseo Flores
Dr. Juan A. Bustillo
Dr. Antonio Bustillo
Dr. Marcial Valeriano
Dr. Héctor Valencia
Dr. Janio Florentino
Dr. Manuel A. Cruz
Dr. Luis F. Sánchez
Responsable de la elaboración:
Dr. Santos Rufino Molina
XXII.
FECHA DE ELABORACION DE LA GUIA CLINICA
Mayo 2009, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
XXIII.





BIBLIOGRAFÍA
S. Terrey Bahale. Campbell´s Operative Orthopedics. 10th. Ed.
Bruce D. Browner. Skeletal Trauma. 2nd. Ed.
S. Brent Brotzman. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2nd. Ed.
Rockwood & Green´s. Fracturas en Adultos. 4th. Ed.
Fakler J, Hogan C, Heyde Ch, thilo J. Current Concepts in the Treatment of Proximal Humeral Fractures.
Orthopedics 2008(31)1:42-51.
Página 252
GUÍA CLÍNICA HALLUX VALGUS
I.
CÓDIGO: M 20.1
II.
OBJETIVO:
Lograr la reducción del hallux valgus para obtener un buen resultado estético y funcional. Definir,
clasificar el hallux valgus, determinar cuales son los factores causales, determinar las formas adecuadas
de tratamiento medico y quirúrgico, alta medica, evolución e incapacidad
III.

DEFINICIÓN:
Compleja deformación del 1er rayo que suele acompañarse con deformaciones y síntomas de los
restantes dedos del pie
Desviación lateral del primer dedo (ortejo) el pie y medial del I Metatarsiano.

Se caracteriza por: subluxación progresiva de la 1ª articulación Metatarsiano Falángica.
IV.
CLASIFICACIÓN
Hallux valgus leve: con subluxación 1ª metatarsofalángica. Ángulo de hallux valgus < 20º,
intermetatarsal 1-2 de 10º, y subluxación de sesamoideos menor del 50% FIG –A.
Hallux valgus moderado: y subluxación 1ª metatarsofalángica. Ángulo de hallux valgus 20 -40º,
intermetatarsal 1-2 de <16º, y subluxación de sesamoideos de 50 al 75% FIG –B.
Hallux valgus severo: con subluxación 1ª metatarsofalángica severa. Ángulo de hallux valgus > 40º,
intermetatarsal 1-2 de > 16º, y subluxación de sesamoideos > 75% La segunda articulación
metatarsofalángica está luxada FIG –C.
A
V.



B
C
ANATOMÍA: La articulación Metatarsiano – Falángica del primer dedo (ortejo) tiene un sistema
sesamoideo y un grupo de músculos intrínsecos que estabilizan la articulación y brinda fuerza motora al
primer rayo.
Se divide en 4 grupos:
Tendones del extensor largo y corto del hallux
Tendones del flexor largo y corto del hallux
Abductor y aductor del hallux
Página 253

Formula digital:
o Pie Cuadrado
o Pie Griego
o Pie Egipcio
Página 254

Formula metatarsal:
o
Index minus
o
Index plus minus
o
Index plus

ANATOMÍA PATOLÓGICA
A. Alteraciones en el Metatarsiano.
Acortado, desviado en varo y en pronación.
Generalmente una prominencia que es la porción interna de la cabeza del Metatarsiano.
B.
Desviación del dedo gordo.
En valgo y pronado. Facilita el 2º dedo en martillo.
C. Articulación Metatarsiano – Falángica.
Subluxada o luxada. Como secuela: artrosis.
Página 255

Desviación de los Sesamoideos :
Sesamoideo externo: se inserta la rama externa del flexor corto del hallux y dos fascículos del abductor.
Sesamoideo interno: la rama interna del flexor corto y el aductor.

Ambos sesamoideos se desplazan al espacio inter- Metatarsiano , disminuye la cresta sesamoidea y
relaja los ligamentos

La alteración de sesamoideos produce:
1. Supresión del primer apoyo del antepié.
2. Imposibilidad de corrección del varo del Metatarsiano
3. Desequilibrio muscular.

Desequilibrio muscular:
El aductor al hacerse plantar pasa de aductoflexor a solo flexor. El abductor pasa de ser abductoflexor a
solo abductor. Esto aumenta el valgo del hallux.
El extensor desplazado hacia fuera queda como cuerda del arco que forma el Metatarsiano y falange,
constituyendo el valgo del dedo gordo.

Alteraciones en la articulación Metatarsiano cuneana
A nivel de la base del Metatarsiano hay una desviación en varo.

Alteraciones vecinas: dedo en gatillo, quintus varus

Alteraciones de partes blandas: juanete, uñas encarnadas.
ETIOPATOGENIA

Hallux valgus congénito: excepcional, aparece en la infancia, sin predominio de sexos.

Hallux valgus adquirido: frecuente en mujeres, aparece cuando un Metatarsiano débil cede ante la
presión de un potente dedo gordo.

Tipos de pie, la formula de pie griego con index plus es el tipo de pie que mas frecuentemente
desencadena Hallux valgus.

El calzado y los brotes reumáticos actúan como desencadenantes.

El juanete, la artrosis y el desequilibrio muscular son trastornos secundarios.




CLÍNICA:
En la infancia: dedo muy desviado, juanete poco prominente.
En la juventud: chicas con pie tipo egipcio, con dedo gordo mucho más largo que el segundo.
En el hombre: de origen congénito / reumático.
En mujeres adultas: más frecuentes, por lo general usan zapatos muy cortos y tacones altos.



RADIOLOGIA
Proyección dorsoplantar: evalúa el ángulo entre I y II Metatarsiano (8 – 9 º). Valora la artrosis,
desplazamiento de sesamoideos y articulación cuneo Metatarsiano.
Proyección de perfil: valora estado de articulación Metatarsiano falángica (15 - 20º) y posible luxación de
dedos vecinos.
Proyección de Walter Muller: visualiza los sesamoideos.
Página 256
VI.

TRATAMIENTO:
INCRUENTO.
1. Zapatos con porción anterior larga y ancha.
2. Tacón con 5 cm. máx. de altura.
3. Colocación de cinchas metatarsales.
4. Colocación de plantillas con barra retrocapital para descargar los metatarsianos centrales debido a la
insuficiencia que produce el primer rayo.
VII.
QUIRÚRGICO
Meta: corregir todos los elementos patológicos y mantener la biomecánica del ante pié.
1.
Osteotomía de la falange proximal.
2. Reconstrucción total de partes blanda
Página 257
3. Osteotomía distal del I MTT en Chevron
4. Osteotomía distal del MTT (Mitchel Wilson)
5.
Artrodesis de la articulacion. MTTcuneiforme
Página 258
6. Artrodesis de la 1articulación MTT – falángica.
7. Resección artroplastia de Keller.
8. Osteotomías múltiples:

- Osteotomía distal del MTT

- Osteotomía de la 1ª cuña
Página 259
8. osteotomía proximal en cúpula:

-Es de técnica directa

-El contacto de los fragmentos osteomizados se produce sobre una amplia superficie.

-No acorta ni alarga el metatarsiano

-No necesita injerto para mantener la posición

-La movilización externa del metatarsiano distal y al mismo tiempo la traslación hacia adentro de la base
del fragmento distal puede corregir deformaciones marcadas.
TÉCNICA DE LELIEVRE





Esta restablece la anatomía normal del primer rayo
Reduce el metatarso varus
Restablecer el eje de los tendones
De ambulación rápida
A – artroplastia –cerclaje fibroso
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Incisión rigurosamente interna
Se reseca la base de la primera falange
Corregir el metatarso-varus con simplicidad
Solo se alarga el extensor cuando esta muy retraído
No se hace interposición fibrosa
Desde el 2do día post operado el paciente movimientos de flexo extensión
TÉCNICA DE MCBRIDE





VIII.







Incisión cutánea y capsular
Remoción de la eminencia interna
Liberación del aductor y la capsula medial
sesamoidectomia lateral
Imbricación capsular medial y cierre de la herida
COMPLICACIONES POST QUIRÚRGICA
Recidiva de la deformación
Hallux varus
Dedo en garra
Limitación funcional
Hallux extensus
Neuroma hematoma
Edema crónico de antepié
Página 260
IX.
El Hallux Valgus leve y moderado se puede tratar con técnicas quirúrgicas que sólo se trabajen las partes
blandas según cada caso clínico
El Hallux Valgus severo se puede tratar con técnicas combinadas con osteotomía en cúpulas para
aquellos casos en el que el ángulo inter-metatarso falángico es mayor de 16º, aquellos cuyo ángulo sea
menor se podrán tratar con técnicas de partes blandas.
Se le deberá de explicar al paciente las complicaciones posibles de este tipo de cirugía
X.
MANEJO POST QUIRÚRGICO
Se utilizara separadores postquirurgicos de Hallux valgus, este se utilizara diario durante la incapacidad
del paciente, posteriormente se usara solo por la noche en un lapso de 12 a 14 semanas, y durante el
día usara separadores interdigitales para esta patología y así evitar recidivas
Se le retiraran los puntos a los 14 días post operado
Se le remitirá a fisioterapia
Si solo se trabajo con partes blandas se le indicara apoyo precoz con muletas y el tiempo de estas será
según cada caso
Si se realiza algún tipo de osteotomía el apoyo con muletas comenzara a la tercera semana y se le
extraerán los pines a las 6 semanas según controles radiológicos
XI.
INCAPACIDAD
Será según el caso clínico y dependerá del grado de Hallux Valgus que presente, la edad, la ocupación,
enfermedades asociadas como diabetes y artritis reumatoideas, artrosis y de las complicaciones posibles
que se presenten etc.
Hallux Valgus leves y moderados de 3 a 6 semanas con fisioterapia incluida
Hallux Valgus severo de 6 a 8 semanas con fisioterapia incluida
XII.
Dr. Juan Ángel Bustillo Gómez.
XIII.
FECHA DE ELABORACIÓN Y FECHA PROPUESTA PARA
Elaboración 2008-06-25.
XIV.







REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Willis C. Campbell. Cirugía Ortopédica, décima edición. Cap. 51 Pág. 2468-2539.
A. Viladot Perice, patología de los dedos; Hallux Valgus, 1era edición .Pág. 192-202.
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Elsallakh S. Evaluation of scarf osteotomy for management of hallux valgus deformity. Orthopedics [2011,
34(2):95]
Anexo:CIE-10 Capítulo XIII: Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo. Disponible
en línea, último acceso Julio 2011 URL: http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:CIE10_Cap%C3%ADtulo_XIII:_Enfermedades_del_sistema_osteomuscular_y_del_tejido_conectivo

Página 261
GUIA CLINICA HOMBRO DOLOROSO
I.
(Bursitis subdeltoidea, tendinitis del supra espinoso, rupturas del manguito rotador , tendinitis
del bíceps )
II.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: 75.5 , 75.0 , 75.2
III.




OBJETIVOS:
Disminuir la ocurrencia y reincidencia de hombro doloroso
Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con estas patologías.
Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de pacientes con estas patologías.
analizar los distintos signos y síntomas para el diagnostico clínico de hombro doloroso.
IV.
Es el conjunto de signos y síntomas caracterizados por dolor , limitación funcional , a nivel del hombro
teniendo involucrados específicamente los tejidos blandos ( Bursa , manguito rotador , ligamentos,
tendones ) y estructura ósea .
V.







Lesiones "degenerativas" del mango de los rotadores
Tendinitis bicipital
Traumatismos
Capsulitis adhesiva (Hombro Congelado)
Bursitis
Fibrositis
Artritis:
o Infecciosa
o Reumatoide
o Espóndilo artropatía
o
Amiloidosis
Artrosis
Necrosis ósea avascular
Artropatías endocrino-metabólicas:
o
Gota
o Condrocalcinosis
o Hiperparatiroidismo
o Diabetes
Neurológicas:
o Compresión de raíces cervicales
o Daño medular
o Neuropatía periférica
Neurovascular:
o
Síndrome del opérculo torácico- Distrofia Refleja
Enfermedades neuromusculares
o
Lesión del manguito rotador
Dolor referido







VI.



Microtraumatismos a repeticion.
Degeneracion.
Pellizcamiento.
VII.
EPIDEMIOLOGÍA:
Se ha observado un incremento en la incidencia y diagnostico de la enfermedad por el incremento de
traumatismo de hombro , el aumento de enfermedades metabólicas , el incremente de pacientes con
actividad demandante de dicha articulación al igual que el aumento de la actividad deportiva.
Página 262
VIII.
IX.





Investigar dolores o fatigas en el hombro causadas por sus actividades laborales , recreativas o por
traumatismos únicos o repetición ya sean de alto impacto o micro traumatismos.
Dolor
Espasmo muscular
Limitación de la movilidad voluntaria e involuntaria.
Atrofia muscular
Dolor a la digito presión en zonas de inserción del manguito
Página 263
Página 264
EVALUACION CLINICA
• EVALUACION DE LA ROTACION
INTERNA.
EVALUACION
DE ELEVACION
Evaluación de Elevación
(FLEXION)
(Flexion)
Página 265
EVALUACION DE ADUCCION Y
ROTACION EXTERNA
• EVALUACION DEL
SUPRAESPINOSO
• EVALUACION DEL
SUBESCAPULAR
• EVALUACION DEL
INFRAESPINOSO
X.

Radiografía De Hombro
Página 266



XI.



XII.








Ultrasonido De Hombro
Artrograma (Ya No Es Utilizada)
Imagen De Resonancia Magnética
MEDIDAS TERAPÉUTICAS (en base a enfoque de coefield)
ENFOQUE DE COEFIELD:
Pacientes activos se debe dar diagnostico temprano y los desgarros se tratan de forma quirúrgica.
Actividad moderada se da tratamiento conservador de 10 a 14 días si no mejora, valorar tratamiento
quirúrgico.
Inactivos manejo conservador.
MANEJO CONSERVADOR:
Medicina física y rehabilitación
Ejercicios dirigidos
Vendajes entre los periodos de ejercicios
Aines
Neuromoduladores(gabapentina)
Infiltraciones con lidocaina
Infiltraciones con esteroides en casos refractarios
PRESENTACIONES FARMACOLÓGICAS:
GABAPENTINA 300 mg. Capsula.y/o tableta.
Página 267


XIII.








XIV.




LIDOCAINA O XILOCAINA (clorhidrato) Base 2% (20 mg/ml) solución inyectable,. Sin preservante, Fco
50ml.
Esteroides para infiltración (METILPREDNISOLONA (como acetato) Base 40mg/ml suspension
inyectable Fco 1ml. (Uso intramuscular e intra articular)
MANEJO QUIRÚRGICO:
INDICACIONES
Desgarro del manguito demostrado
Mayores de 40 años con discapacidad persistente durante un año
Menores de 40 años con lesiones por compresión refractaria
TIPOS DE MANEJO QUIRURGICO
Acromio plastia
Reparación de desgarros
Alisamiento subacromial
Liberación de la capsula
Aspiración de depósitos de calcio
De manera inmediata postoperatoria: debe vigilarse la integridad neurovascular. Durante las
patológicos, intolerancia a la inmovilización; y/o cualquier otro signo de compresión y/o infección.
En Resección de adherencias de hombro y manipulación del mismo: utilizar cabestrillo y retirarlo
lo antes posible , se inician ejercicios pasivos el día siguiente de la operación , los movimientos
activos y de resistencia cuando el px los permita.
En reparación de ruptura incompleta del manguito rotador: se prohíbe la elevación anterior
activa del brazo durante los primeros 10 días para permitir la cicatrización del deltoides , los
ejercicios pendulares deben comenzar dentro del tercer al cuarto día , estos ejercicios deben
continuar hasta que se pueda lograr la extensión en forma pasiva por encima de la cabeza . se
debes evitar las férulas en abducción ya que debe buscar obtener movilidad completa.
Después de la aspiración de depósitos de calcio: se deben iniciar ejercicios pendulares cada
2horas el primer día , colocar hielo en zona de aspiración el segundo día , al segundo y tercer día
se debe iniciar terapia física .
XV.
Las complicaciones inmediatas posibles son: lesiones neurovasculares, las intolerancias a medios de
inmovilización, hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación
postoperatoria tardía es el hombro congelado.
XVI.

El paciente deberá permanecer menos de dos días hábiles hospitalizado antes de programar y realizar
su cirugía.
se deberá realizar su evaluación a los 10 días de operado para valora retiro de puntos , y valoración
de rangos de movilidad , y concertar citas periódicas y evaluar la necesidad de prorroga de
incapacidad en conjunto a evaluación de medicina física y rehabilitación y lograr la reintegración
laboral.


XVII.
INCAPACIDADES
XVIII.
RESPONSABLE DE GUÍA CLÍNICA DE HOMBRO DOLOROSO:
Dr. Luis Fernando Sánchez Bustamante
XIX.
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA:
27 mayo del 2008
Página 268
XX.
Dr. Edmundo lizardo
Dr. Janio florentino
Dr. Juan Ramón Hasbun
Dr. Héctor J. Ortèz.
Dr. Luís F. Sánchez
Dr. Juan Ángel Bustillo
Dr. Manuel Cruz
XXI.


Willis C. Campbell. Cirugía Ortopédica, décima edición. Cáp. 34 Pág. 1631 – 1651.
Rockwood – matsen hombro , edición , Cáp. 8 pag.
Página 269
GUIA CLINICA LESIONES DEL COCCIX
I.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD:
S32-2
II.



OBJETIVOS:
Establecer la diferencia entre la coccidinia post-traumática y la relacionada a padecimientos diferentes.
Disminuir la incidencia hacia la cronicidad al tratar las causas específicas.
Evitar su cronicidad con medidas preventivas.
III.
Es una condición caracterizada por dolor en la región coccígea que frecuentemente es crónica e
incapacitante.
IV.



Traumática.
No traumática.
Desconocida o idiopática.
V.
Las causas traumáticas mas frecuentes son las caídas en posición de sentado de cierta altura y por alta
velocidad (solo la quinta parte de los pacientes identifican este factor como evento inicial.-Otras causas
son las posteriores a un parto y en algunos casos persiste por la presión regional de ciertas actividades
como montar a caballo, el uso de la bicicleta o permanecer mucho tiempo sentado en actitud “aplastada”
(aflojamiento del cuerpo con caída de hombros y tronco).- Factores de irritabilidad del piso pélvico como
lo son procesos inflamatorios crónicos del piso pélvico ( de vías
urinarias,hemorroides,endometriosis,salpingooforitis,prostato-vesiculitis,cistitis intersticial, quistes
ováricos, histerectomía vaginal, adherencias pélvicas fibroides etc.) que evocan dolor referido al piso
pélvico.- Las causas no traumáticas también se relacionan con un síndrome doloroso miofascial del piso
pélvico, espasmo del elevador del ano, disfunción intestinal (constipación o urgencia), dispareunia,
disfunción articular sacro-iliaca, sacro-coccigea y lumbo-sacra, además de la proctalgia fugas como las de
causa desconocida.-Rara vez se debe a la presencia de un tumor en la vecindad del cóccix no
diagnosticado, en este caso la cirugía o la quimioterapia son aplicados.
VI.
EPIDEMIOLOGIA:
Se ha observado como en todas las patologías traumáticas un aumento en su incidencia acorde a los
accidentes viales, practicas deportivas y micro traumas por sedentarismo.
VII.
Están condicionadas a la prevención de los accidentes en sus modalidades especificas para esta
patología, omitir el sedentarismo prolongado y adoptar posturas ergonómicas además de atender
adecuadamente los factores de irritabilidad del piso pélvico.
VIII.
Dolor localizado en la región coccígea, generalmente crónico que puede irradiarse a la nalga o
tuberosidades isquiáticas, uni o bilateralmente especialmente en la posición de sentado en forma
prolongada sobre superficies firmes.
IX.
El examen físico y los Rx de alta resolución además de la IRM para descubrir causas no relacionadas
(tumoraciones).-Las Rx convencionales rara vez son beneficio para el diagnostico.- Las Rx dinámicas o
IRM con el paciente sentado en flexion-extension muestran la hipermovilidad o dislocación del cóccix.-La
inyección de anestesia en la región ocasiona alivio inmediato cuando el cóccix esta involucrado.
X.
Se efectuara con las causas relacionadas a patologías diferentes tales como factores sistémicos,
nutrición inadecuada, disfunciones articulares (lumbosacra, sacroiliaca y sacrococcigea), factores
Página 270
inflamatorios crónicos (antes anotados, procesos tumorales, patología ginecológica, síndrome doloroso
miofascial, proctalgia fugaz entre otras.
XI.
Estas lesiones son tratadas conservadoramente y solo en raros casos la cirugía para remover el cóccix
puede ser requerida.
XII.
Uso de almohadón protector, frio intermitente y estiramiento, relajación post-isométrica, ultrasonido
terapéutico, estimulación galvánica, correcciones posturales (posición erguida con apoyo isquiático), uso
de aro blando en el sanitario y dieta rica en fibra.
XIII.
Orientadas básicamente al uso de analgésicos-antiinflamatorios, infiltración de anestésicos-esteroides,
medicamentos para la constipación y movilidad intestinal, uso de antidepresivos (amitriptilina) que
pueden aliviar el dolor constante y los bloqueos a los nervios locales.

GABAPENTINA 300 mg. Capsula.y/o tableta.
XIV.
El tratamiento de la coccidinia no es inmediato y los resultados no son siempre buenos, el tratamiento no
quirúrgico es típicamente el ideal, si la analgesia y las almohadas protectoras no funcionan, la inyección
de anestesia con esteroides debe ser probada ya que puede proporcionar beneficios diagnosticoterapéuticos.- Cierta proporción de pacientes no obtendrán alivio significativo en cuyo caso la única
opción es la coccigectomia.
XV.
Típicamente la cirugía es reservada para pacientes con cáncer maligno (teratoma) u otro tumor en la
vecindad del cóccix no diagnosticado; y como último recurso en aquellos pacientes en que persisten las
molestias después del manejo conservador.
XVI.
INDICACIONES POST-OPERATORIAS:
El paciente puede ser egresado si no hubieran contraindicaciones, 24 horas después con cobertura antimicrobiana, analgésicos, dieta rica en fibra, hidratación oral abundante y medicamentos ablandadores de
heces; omitiendo la posición de sentado en superficies firmes por tiempo prolongado.
XVII.
En humanos la recepción del cóccix es el último recurso para aliviar el dolor, sin embargo el
procedimiento quirúrgico no ha ganado popularidad debido a los pobres resultados y problemas
potenciales; entre ellos la infección de la herida por contigüidad al defecar, en un 20% la cirugía se repite
para tratar la infección. Otra complicación es el dolor persistente por cirugía fallida. La reaproximación de
los músculos del piso pélvico debe efectuarse post-coccigectomia para preservar la defecación normal y
evitar una hernia perineal o coccígea residual con caída del contenido pélvico a través de un piso pélvico
débil o bien un prolapso que ameritara cirugía proctológica reparadora, complicación aun no reportada en
niños.
XVIII.
El paciente deberá ser evaluado periódicamente acorde a medidas conservadoras o quirúrgicas, su
manejo estará condicionado a evolución dada la frecuencia de recaídas.
XIX.
CRITERIOS DE ALTA:
En los casos manejados conservadoramente se dará de alta al completar una recuperación funcional
aceptable; y en los manejados quirúrgicamente a las 24 horas y de no existir complicaciones postoperatorias o asociadas a otra patología.
XX.



El paciente permanecerá hospitalizado tres días hábiles desde el día previo a la cirugía y el alta.
Deberá ser egresado a las 24 horas posteriores a su intervención.
Estará en condiciones para reintegrarse a sus labores en una semana en los casos agudos manejados
conservadoramente y de tres a cuatro semanas en los manejados quirúrgicamente.
Página 271
XXI.
INCAPACIDADES:
La incapacidad inicial es de 7 días en la presentación aguda y limitante y de 21 a 30 días en los
manejados quirúrgicamente.
XXII.
ELABORACIÓN Y RESPONSABLE DE LA GUÍA CLÍNICA:
Dr. Héctor Augusto Valencia G.
XXIII.
Elaborada el 21 de diciembre del 2009.
XXIV.




REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Myofascial Pain and Dysfunction the Trigger Point Manual Volume 2 The Lower Extremities, 1983.
Orthopedic Knowledge Update Spine3, 2002.
Common spinal disorders explained, 2005.
Synopsis of Spine Surgery Second Edition, 2007.
Página 272
GUIA CLINICA LUMBALGIA
I.
II.
III.
LUMBALGIA
CODIGO: M54
Dolor que se localiza en la región lumbar y que puede irradiarse o no a zonas vecinas incluso hacerlo
hacia una o ambos miembros inferiores. Puede tener un inicio variable y su causa estar ubicada en
cualquiera de los siguientes planos o estructuras: piel, tejido celular subcutáneo, músculos, fascias, tejido
óseo y sus ligamentos y tejido nervioso.
El dolor referido a esta región y cuya causa es extrínseco a la misma, debe estudiarse por otras
especialidades como urología, cirugía general, gineco-obstetricia, psiquiatría etc.
IV.
ESTUDIO CLINICO:
Síntoma Principal: (Definirlo y ubicarlo bien)
Anamnesis: (Interesa edad, sexo, ocupación, otras enfermedades, procedimientos quirúrgicos, perdida
de peso, medicamentos, antecedentes (traumáticos, oncológicos, reumáticos, familiares y otros).
Semiologìa del dolor.
Examen Físico: Es un examen físico dirigido en donde además interesa: estatura peso. marcha,
desviaciones del eje, arcos de movilidad de la columna lumbar y cadera, presencia de tumoraciones,
puntos dolorosos nivelación pélvica y alteraciones neurológicas(signos de irritación radicular, sensibilidad,
fuerza muscular y reflejos,alteración de esfínteres) ubicación exacta del dolor.
Sintomatología de alarma: Otras enfermedades(Reumáticas, oncológicas), cirugías anteriores, traumas,
medicamentos alteraciones neurológicas – contraste entre lo que el paciente afirma tener y lo que se
encuentra.Edad
V.






EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
Laboratorio (Hematológico completo, VES, PCR)
RX (Columna Lumbosacra AP, lateral y oblicuas, dinámicas con paciente de pie)
TAC
IRM
Gamma grafía ósea.
EMG Y VC, Potenciales evocados, estudios cinéticos.
VI.


CLASIFICACION:
EXTRINSECAS
INTRINSECAS
VII.
1.
LUMBALGIAS INTRINSECAS:
Lumbalgia sin compromiso radicular: Causada frecuentemente por sobre esfuerzo físico y es usual
que antes hayan sufrido varios eventos. Pueden coexistir otras causas, ya sea como primarias de dolor o
secundarias, pero que potencian el dolor como:
Página 273
Causas Primarias:

Post esfuerzo

Por inestabilidad vertebral

Post traumática
Factores que potencian el dolor
Sobrepeso
Ocupación
Vicios de postura
Falta de condición física
Discrepancia de longitud de miembros inferiores
Otros (Afecciones de cadera, trastornos
neurológicos de otra índole
2.
Lumbalgia con compromiso radicular: La compresión radicular intraraquidea más frecuente es la
discal, pero también puede ser de origen traumático, degenerativo o tumoral y asociarse a estrechez
raquídea. La compresión extraraquidea es rara pero cuando se presenta puede ser traumática, tumoral o
de otro origen, en todo caso es objeto de otro protocolo de atención ya que el dolor lumbar o es
coincidencial o no se presenta. El cuadro compresivo casi siempre se inicia primero como lumbalgia
simple y luego el dolor se irradia hacia uno o ambos miembros inferiores, con cambios sensitivos y/o
motores y en raros casos con trastornos en silla de montar.
3.
Lumbalgia de otras causas:

Infecciosas:
TBC, Brucelosis y otras.



Tumorales:
Osteoma osteoide
Mieloma múltiple
Metástasis
Psiquiatricas:
En estas lumbalgias casi siempre existe desproporción e inconsistencia de la sintomatología con los
hallazgos clínicos. Cuando coexiste una causa orgánica casi siempre es secundaria y necesitamos
apoyo psiquiátrico.







Reumatológicas:
Osteoartrosis
Síndrome miofascial y fibromialgia
Artritis Reumatoide
Espondilitis anquilosante
Otras espóndilo artropatías seronegativas
Considerar las sacroileitis solo como diagnostico diferencial
Fracturas por osteoporosis




Malformaciones congénitas:
Escoliosis severas
Hipercifosis
Hiperlordosis
Otras
4.
Síndrome de la columna fallida: Persistencia del dolor lumbar y/o su radículopatia a pesar del
tratamiento recibido que incluyeron 1 o más cirugías.
Página 274
PROTOCOLO DE ATENCION
LUMBALGIA SIN COMPROMISO RADICULAR.
PRIMER NIVEL DE ATENCION
a.







Estudio clínico
Educación: instruir al paciente sobre Semiologìa del dolor para identificar la causa cuando no esta clara.
Orientación sobre el plan de tratamiento y la necesidad de la colaboración del paciente.
Medidas físicas: Control de peso, corregir vicios de postura, cama dura; recuperar su condición física,
replantear actividades físicas y laborales.
Medicamentos: (Acetaminofen y AINES)
Incapacidad por 2-7 días –
cita en 2 semanas.
b.







3er. Consulta
Estudio clínico
Evaluar RX y exámenes de laboratorio
Establecer un diagnostico fundamentado
Educación y medidas físicas
Referencia a Unidad Medicina de Rehabilitación
Medicamentos (Paracetamol- opioides, Aines o combinaciones, igual que anterior)
Incapacidad por 5-10 días si lo amerita
Cita o remisión a segundo nivel (Ortopedia, Reumatología, Neurocirugía)
d.






2da. Consulta.
Estudio clínico
RX y/o exámenes de laboratorio
Educación
Medidas físicas
Medicamentos (Paracetamol- opioides, Aines o combinaciones: Paracetamol o acetaminofeno 500 mg
tableta, Codeína(fosfato)30 mg + acetaminofeno 500 mg))
Cita en 3 semanas
Incapacidad 3-5 días si lo amerita
c.








1er. Consulta:
Consulta subsiguientes continuas o alternadas.
Estudio clínico
Revisar fundamentos de diagnósticos anteriores
Educación y Medidas Físicas
Medicamentos
Medicina física
Alta o citas periódicas a pacientes crónicos o remisión a segundo nivel
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
a.


1er. Consulta
Estudio clínico
Revisar exámenes laboratorio y de RX
Página 275






RX dinámicas
Medicamentos (opioides suaves, con analgésicos y aines igual que anterior a dosis mayor)
Educación y Medidas físicas
Unidad de Medicina Física y Rehabilitación
Cita en 4 semanas
Incapacidad según cuadro.
b.




2da. Consulta
Estudio clínico
Revisión exámenes
Establecer diagnostico
Definir conducta terapéutica
o
o






Conservadora
Quirúrgicas
Conservador
Educación física
Medidas físicas
Medicamentos (opioides suaves, con analgésicos y aines)
(Reubicación laboral o cambio de actividad profesional)
Incapacidad x 1-2 semanas si lo amerita
Cita en cuatro semanas.
c. Consultas sub siguientes
Pacientes con tratamiento conservador:



Insistir con las medidas aprendidas
Medicamentos
Alta o cita en 4 meses
Página 276
LUMBALGIA CON COMPROMISO RADICULAR
1era. Consulta
Estudio clínico:
(Interesa mucho objetivar la sintomatología de la compresión).
Establecer diagnostico presuntivo: lumbociatica derecha, izquierda o bilateral etc.
RX y exámenes de laboratorio.





Educación y medidas físicas
Medicamentos (Aines, combinaciones de aines con codeína, combinaciones de acetaminofen con
codeínas)
Incapacidad por una semana
Remisión a ortopedia y/o neurocirugía
Remisión a Unidad de Rehabilitación
a.










Estudio clínico
De acuerdo a la gravedad del cuadro solicitar: IRM, o TAC EMG y VC.
Educación
Medidas físicas
Aines
De acuerdo a la gravedad del cuadro puede recibir tratamiento intrahospitalario o ambulatorio.
Incapacidad por 1 o 2 semanas o más.
Cita en un mes o antes para ver resultado de dictámenes.
Corroborar referencia a Medicina de Rehabilitación
b.




1era. Consulta.
2da. Consulta.
Estudio clínico
Evaluación exámenes
Establecer plan de tratamiento:


Conservador
Quirúrgico
Conservador:





Educación
Medidas Físicas
Medicamentos
Medicina física (manejo de dolor)
Incapacidad 1-2 semanas o más cita en 1 mes.
3era. Consulta
Página 277







Estudio clínico
Educación
Medidas físicas (Reubicación)
Evaluar resultados fisiátricos
Medicamentos
Incapacidad por 1-2 semanas o más
Cita en dos meses
4ta. Consulta y subsiguientes.
Tratamiento Conservador:

Igual que en la consulta previa a no ser que la sintomatología se intensifique y/o aparezca nueva. En este
caso replantear la estrategia terapéutica y reconsiderar incluso el tratamiento quirúrgico.
Página 278
LUMBALGIAS DE OTRAS CAUSAS
1era. Consulta.







Estudio clínico
De acuerdo a la sintomatología de alarma solicitar RX, exámenes de laboratorio.
Educación
Medidas físicas
Medicamentos
Incapacidad x 5-10 días
Cita en 2- 4 semanas
2da. Consulta




Estudio clínico
Evaluar resultados y remitir a ortopedia o reumatología
Medicamentos
Incapacidad x 10-15 días o menor según el cuadro.
1er. Consulta











Estudio clínico
Evaluar exámenes
Solicitar otros estudios
IRM , TAC , EMG y VCN
RX dinámicas
Gamma grafía ósea
Educación
Medidas físicas
Medicamentos
Incapacidad de acuerdo a la sintomatología
Cita en 2-8 semanas o antes si tiene los exámenes solicitados.
2da. Consulta




Estudio clínico
Evaluar exámenes
Establecer tratamiento
Conservador:







Educación
Medidas físicas
Medicamentos
Inmovilización ext. O no
Medicina física o no
Incapacidad de acuerdo a la gravedad del caso
Cita en 1 o 2 meses.
3er. Consulta
Página 279








Evaluación clínica
Evaluación resultados
Educación
Medidas físicas
Continuarla inmovilización por 2 meses más y luego iniciar rehabilitación.
Medicamentos
Incapacidad por 2 o mas meses
Cita en 2 meses.
4ta. Consulta y subsiguientes:







Educación
Medidas físicas
Evaluar plan fisiátrico
Medicamentos
Incapacidad por 2 meses y luego considerar su reincorporación laboral.
Cita en 2 meses
Página 280
SINDROME DE LA COLUMNA FALLIDA
Persistencia del dolor lumbar y otras manifestaciones a pesar del tratamiento recibido que incluyo una o
mas cirugías.
Causas.



















Aumento de la presión intracraneal
Esclerosis múltiple
Etiología vascular (aneurisma vascular)
Colocación incorrecta de fijadores vertebrales
Colocación incorrecta de tornillos trasnpedicular
Radiculopatia por anestesia raquídea
Lumbalgia mecánica
Lumbalgia crónica inespecífica
Errores diagnósticos
Errores de técnica quirúrgica
Estenosis del canal
Fibrosis epidural
Recidiva de la hernia discal
Inestabilidad vertebral
Dolor de origen facetario
Aracnoiditis
Discitis
Factores psicológicos a socioeconómicos
Causas desconocidas.
1er. Consulta







Estudio clínico
RX
Educación
Medidas físicas
Medicamentos
Incapacidad por una semana
Remisión al 2do. Nivel ortopedia o neurocirugía
SEGUNDO NIVEL DE ATENC ION
1era. Consulta











Estudio clínico
Evaluar exámenes de las RX, Standard, dinámicas imágenes, EMG y VNC potenciales evocados
Estudios cinéticos y otros
Gamma grafía ósea según el caso.
Solicitar otro tipo de estudio y/o actualizar los anteriores.
Educación
Medidas físicas
Medicamentos
Clínica del dolor
Incapacidad (prorroga si lo amerita )
Cita en dos semanas
2da. Consulta
Página 281




Estudio clínico
Evaluar todos los exámenes
Establecer un diagnostico
Si existiera dudas diagnosticas o terapéuticas discutir el caso en clínica de columna en todo caso el
tratamiento puede ser:
Tratamiento Conservador:
Continuar con las medidas generales.






Reevaluar el plan fisiátrico
Medicamentos
Cambio de trabajo (si lo amerita)
Incapacidad prorroga
Remisión a Comisión Técnica de Invalidez y otras especialidades (Psiquiatría, clínica del dolor, Medicina
física para un nuevo plan)
Cita en 2 o mas meses
3era. Consulta
Tratamiento conservador.







Educación
Medidas físicas
Medicamentos
Incapacidad (prorroga si lo amerita)
Referir a Comisión Técnica de Invalidez tres meses antes de finalizar el año de incapacidad
Cita en 2 mese o mas
4ta. Consulta y subsiguientes:

Insistir con iguales medidas, medicamentos. Etc.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomía de Gray 38 Edición 1998 pags 511-537, 809-832
Sinelnikor R.D. Atlas de Anatomía 3era Edición 1981
Santos Lamas J. Epidemiología: Version del Algologo-Avances Roma Salamanca 13-feb-03 pag. 29
Gonzáles Viejo M.A. et al Incapacidad por dolor lumbar en España. Med. Clin-2005, 114:491-492.
Bosch F. et al. Las reparaciones económicas del dolor en España. Med. Clin.2000,115:46
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Página 285
GUIA CLINICA LUXOFRACTURAS DE
TOBILLO
I.
LUXOFRACTURAS DE TOBILLO
II.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S93, S82.5, S82.6.
III.



OBJETIVOS:
Disminuir la ocurrencia y reincidencia de luxofracturas del tobillo
IV.
Las luxofracturas del tobillo, se refieren a toda lesión que implique solución de continuidad ósea o
ligamentosa de cualquiera de las estructuras que forman parte del tobillo, y que cursan con perdida de
relación anatómica activa y/o pasiva de la articulación tibio-peroneo-astragalina.
V.
La clasificación mas útil para la sincronización de criterios diagnósticos, terapéuticos y pronósticos es la
planteada por Danis Weber, quien clasifica las luxofracturas del tobillo en tres, a saber: A
Tipo A: Causada por rotación interna y aducción que produce una fractura maleolo lateral por debajo de
la sindesmosis tibioperoneal. (infrasindesmal)
Tipo B: Fracturas maleolares con lesión del peroné a la altura de la sindesmosis. Producida rotación
externa.
Tipo C: Fracturas maleolares con lesión del maleolo perineal proximal a la sindesmosis. Producida por
abducción o por abducción y rotación externa.
El maleolo tibial puede estar indemne a expensas de una ruptura del ligamento deltoideo generando en
consecuencia el mismo grado de inestabilidad articular.
Página 286
(Fig. I) CLASIFICACION DE LUXOFRACTURAS DE TOBILLO DE DANIS WEBER
VI.
Las luxofracturas del tobillo son invariablemente producto de un trauma indirecto generado por accidentes
deportivos o de deambulación cotidiana, estos últimos frecuentemente asociados a sobrepeso y
osteoporosis.
VII.
EPIDEMIOLOGÍA:
La luxofractura del tobillo, es en su tipo, la lesión músculoesquelética mas frecuente y las consecuencias
de un mal diagnostico, inevitablemente llevaran a un tratamiento inapropiado, influyendo deletéreamente
sobre el pronostico funcional del miembro afectado, resultando en una limitación funcional que no solo
menguará la productividad del individuo, sino que además, disminuirá la calidad de vida del paciente, con
consiguientes perdidas económicas consecuentes.
VIII.
El uso del calzado deportivo apropiado, en espacios físicos adecuados y la práctica de deportes
observando los cuidados pertinentes al entrenamiento y calentamiento previo, puede disminuir
Página 287
ostensiblemente la incidencia de lesiones deportivas relacionadas con el tobillo. Por otra parte, el control
ponderal, la prevención y manejo de la osteoporosis y factores relacionados pueden influir en la
disminución de luxofracturas del tobillo en pacientes con estilos de vida sedentáreos.
IX.
Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación funcional para la movilización,
apoyo y deambulación con el miembro afectado; los pacientes además pueden cursar con deformidad
crepito articular, equimosis periarticular.
X.
proyecciones: Anteroposterior y lateral. Si las manifestaciones clínicas de fractura son fuertes y las
radiografías no evidencian el diagnóstico deberá acudirse a otros métodos más sensibles como la
tomografía axial computarizada, La resonancia magnética puede resultar de utilidad en casos en que se
sospeche rupturas ligamentosas.
XI.
El diagnostico diferencial lo constituyen los esguinces del tobillo y las fracturas del retropié y la porción
diafisiometafisiaria distal de la tibia y peroné generados por otros mecanismos de lesión. El
discernimiento es fácil de realizar, en la mayoría de los casos, a través de los exámenes radiológicos
pertinentes.
XII.
Es importante proceder de inmediato a la estabilización mecánica temporal del paciente mediante la
aplicación de métodos apropiados de inmovilización que deben incluir férulas posteriores o en U de yeso
o fibra de vidrio, previa realización del grado máximo de reducción que sea posible en la sala de
emergencias, a fin de evitar acodaduras vasculares prolongadas que puedan comprometer la viabilidad
distal del miembro afectado y/o un daño neurovascular consecuente con la compresión.
XIII.
Las luxofracturas A de Weber, alineadas y que no implique sospecha de ruptura del ligamento deltoideo
podrán ser tratadas conservadoramente mediante inmovilización in situ con aparato suropédico de fibra
de vidrio o yeso, monitorizando su posición anatómica con radiografías de control a las dos semanas del
trauma. Si se conserva en posición apropiada de continuara igual manejo hasta cumplir cinco semanas
de inmovilización, después de lo cual deberá someterse a terapia física vigilada por el Depto. de Fisiatría,
por el tiempo necesario.
XIV.
Las luxofracturas A de Weber con desplazamiento maleolar o ruptura del ligamento deltoideo, las
luxofracturas B de Weber, de la articulación tibio-peroneo-astragalina que se encuentren aun con
mínimos desplazamientos ( 1 a 2 mm.), todas las luxofracturas C de Weber deberán ser tratadas
quirúrgicamente de acuerdo a los siguientes criterios anatómicos:
1.- Fijación del maleolo peroneal:
A.- Si la fractura del maleolo peroneal es lo suficientemente oblicua, en hueso de buena calidad, podrá
fijarse con uno o dos tornillos interfragmentarios. (Fig. 2)
FIG (2) FIJACION DEL MALEOLO PERONEAL CON TORNILLOS INTERFRAGMENTARIOS.
Página 288
B.- Si la fractura del maleolo perineal es transversal (sin conminución) se puede optar por un pin de
Rush. (Fig.3)
(FIG 3) FIJACION DEL MALEOLO PERONEAL CON PIN ENDOMEDOLAR DE RUSH.
C.- Si se trata de una luxofractura A de Weber avulsiva con maleolar se podrá fijar con un tornillo
ínterfragmentario (fig4).
(FIG 4) FIJACION CON TORNILLO ENDOMEDULAR AL PERONE
Página 289
D.-Cuando se trate de fracturas altamente inestables del peroné por conminución o cualquier otro
factor inestabilizante se fijara con placas de 1/3 de caña y orificios de 3.5 mm. de diámetro con
tornillos de 3.5 mm. de diámetro y longitud apropiada al diámetro óseo. (Fig. 5)
(FIG 5) FIJACION DEL PERONE CON PLACAS Y TORNILLOS
2.-Fijación del maleolo tibial:
La fijación del maleolo tibial deberá hacerse preferiblemente con tornillo autoterrajante de tipo
maleolar de diámetro apropiado al tipo de lesión y características del hueso
En caso de existir conminución extrema del maleolo tibial se podrá optar por métodos alternativos de
fijación:
a.- Colocación de pines de kirshner de neutralización.
b.- Fijación con bandas de tensión interfragmentaria. (Fig. 6)
(FI. 6) FIJACIÓN DEL MALEOLO TIBIAL CON TORNILLO MALEOLAR
Página 290
Cuando hay ausencia de fractura de maleolo tibial, en presencia de mecanismo de lesión típico de
luxofractura es indispensable explorar el ligamento deltoideo y en caso de ruptura total o parcial,
proceder a su plastia quirúrgica por planos.
3.-Aproximación de la sindesmosis tibioperoneal.
En las luxofracturas C de Weber deberá colocarse uno o dos tornillos de situación desde el maleolo
peroneal atravesando la cortical externa de la tibia para alcanzar al menos tres corticales (Fig. 7)
(FIG 7) COLOCACION DE TORNILLOS DE SITUACION
3.- Fijación del maleolo posterior:
La fijación del maleolo posterior debe realizarse mediante la colocación de tornillos de compresión
interfragmentaria que logren mantener rígidamente una reducción anatómica (Fig. 7)
(FIG. 7) FIJACION DEL MALEOLO POSTERIOR
Página 291
XV.
El paciente permanecerá hospitalizado postoperatoriamente por 24 hrs. En donde se vigilara su estado
neurovascular, se manejara el dolor y la tolerancia a métodos de inmovilización, con analgésicos
parenterales y en los casos indicados con Antibióticoterapia parenteral.
XVI.
Las complicaciones inmediatas posibles son las intolerancias a medios de inmovilización, hemorragias
postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía mas frecuente es
la pseudoartrosis.
XVII.
El paciente deberá permanecer inmovilizado por cinco semanas después de la cirugía o de decidido el
manejo conservador, para luego comenzar terapia física de movilidad articular sin carga ponderal por una
semana y posteriormente iniciar carga ponderal progresiva y vigilada por fisiatra.
XVIII.
CRITERIOS DE ALTA
colocada la inmovilización para ser manejado ambulatoriamente a través de la consulta externa de donde
que ocurrirá aproximadamente a los tres meses. En los pacientes operados se darán de alta en las
siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervención de no mediar complicación postoperatoria
de lo cual se manejaran con criterios iguales al manejo conservador.
XIX.




INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN
El paciente deberá permanecer menos de dos días hospitalizado antes de programar y realizar su cirugía.
Deberá apoyar completamente su peso en el miembro afectado 6 a7 semanas después de operado.
Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las diez semanas de postoperado.
XX.
INCAPACIDADES
XXI.
Dr. Ramón Lagos.
Página 292
Dr. Milton Aguilar.
XXII.
XXIII.
XXIV.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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

Página 293
GUIA CLINICA MANEJO DE INESTABILIDAD
ANTERIOR RECURRENTE DE HOMBRO
I.
CÓDIGO DE ENFERMEDAD: S43.0
II.
OBJETIVO:
Establecer los criterios, diagnósticos y medidas terapéuticas de manejo de la inestabilidad recurrente de
hombro en el hospital de especialidades del IHSS, unificando criterios de manejo, con miras a la
evaluación de resultados para la toma de decisiones futuras.
III.
DEFINICIÓN:
La inestabilidad recurrente anterior de hombro puede definirse como una complicación de una luxación
glenohumeral anterior traumática de hombro en la cual queda una lesión anatómica, que genera una
inestabilidad de la articulación, que condiciona episodios subsiguientes de luxación, al ser sometida a un
movimiento luxante de abducción y rotación externa, sin necesidad de trauma violento.
IV.
CLASIFICACIÓN DE INESTABILIDAD RECURRENTE DE HOMBRO:
Se pueden reconocer dos tipos de inestabilidad recurrente de hombro:
Subluxación recidivante de hombro caracterizada por episodios de dolor recurrente en el hombro al ser
sometido al movimiento luxante.


V.
luxación recidivante de hombro caracterizada por episodios de luxación glenohumeral al ser sometido al
movimiento luxante.
La lesión esencial causante de la inestabilidad recurrente de hombro suele ser la desinserción del rodete
glenoideo y la capsula articular del labio anterior de glenoides (defecto de Bankart) sin embargo han sido
descritos otros variantes como ser desinserción de la capsula sin desinserción del rodete glenoideo;
desinserción de la capsula articular de la cabeza humeral; desgarro del rodete glenoideo o desgarro de la
capsula articular; también puede encontrarse fractura del labio anterior de la glenoides con defectos
óseos de tamaño variante y defectos de la porción posterior lateral de la cabeza humeral (Hill Sachs).
VI.
EPIDEMIOLOGÍA:
La inestabilidad anterior recurrente de hombro ocurre como consecuencia de la luxación glenohumeral
anterior traumático y su frecuencia varia significativamente de acuerdo a la edad en que ocurre el primer
episodio; cuando ocurre a los 20 años o menos, la probabilidad de desarrollar una recurrencia es de un
90%; entre los 20 y 30 años la posibilidad de recurrencia es de 25% y entre los 30 y 40 años es del 10%.
La mayor parte de las recurrencias ocurren en los primeros 24 meses después de la primera luxación
traumática.
VII.
En vista de la relación entre la edad de recurrencia del primer episodio de luxación traumática y la
incidencia de recurrencia se recomienda terapia física de fortalecimiento de cintura escapular en la
rehabilitación de toda luxación glenohumeral traumática de hombro; en su primer episodio en especial en
los pacientes mas jóvenes .
VIII.
La luxación traumática recurrente del hombro es la entidad que surge por un daño de magnitud tal que
desgarra la capsula articular glenohumeral, sus ligamentos, el rodete glenoideo o el manguito rotador, o
produce una fractura de la cabeza del humero o del borde anterior de la glenoides. Es necesario que se
aplique fuerza extraordinaria en estas estructuras para dañarlas. La fuerza puede aplicarse en forma
directa, en el caso de un golpe de la porción proximal del humero desde atrás; pero el mecanismo
indirecto es mas frecuente en abducción y rotación externa del hombro, en que el miembro superior se
comporta como brazo de palanca, que puede en esta posición multiplicar la fuerza hasta en 40 veces a la
fuerza aplicada sobre la mano.
La anamnesis debe incluir la edad del paciente, la actividad a que se dedica, así como las molestias en
actividades específicas como la dificultad para lanzar objetos por arriba del hombro, problemas al dormir,
para llevarse la mano a la nuca y alzar objetos pesados sobre la cabeza.
Página 294
Es importante establecer en el episodio inicial, edad de ocurrencia, tipo de tratamiento y tiempo de
inmovilización, también considerar que una lesión inicial puede no necesariamente ocurrir con una
luxación completa sino una subluxación, en la que puede no haber requerido de maniobra de reducción.
Es importante hacer énfasis en la posición y las fuerzas que intervinieron en el primer episodio.
Es característico que el paciente esté cómodo si evita las posiciones “difíciles” sin embargo evita los
deportes y algunas labores por la aprehensión o el miedo a la inestabilidad, y pueden aparecer episodios
de subluxación o luxación cuando inesperadamente el hombro es llevado a fuerza a la posición de
abducción y rotación externa, o durante el sueño. Pude haber un antecedente de una facilidad creciente
de que surja la luxación, al deteriorarse poco a poco los factores de estabilización residuales.
La exploración física será encaminada a corroborar los datos obtenidos de la anamnesia, es decir, que
con una combinación precisa de posición del brazo y aplicación de fuerza (abducción y rotación externa),
se pretende reproducir la luxación inminente, y el signo de aprehensión, tratando siempre de evitar una
luxación completa, teniendo presente que esta puede ocurrir en esta maniobra, por lo que debe tenerse
las facilidades para practicar un maniobra de reducción. Si se ha confirmado rigurosamente el
diagnostico, en base a anamnesis, (luxaciones anteriores recurrentes corroboradas), no es necesario
someter al paciente a un episodio de luxación en la exploración.
La dirección más frecuente de la inestabilidad es antero inferior y la estabilidad en ese sentido es puesta
a prueba al rotar unos cuantos grados en sentido externo y extender el brazo elevado en el plano coronal
.Quizás se necesite mantener el brazo en esa posición “difícil” por1 o 2 minutos, par fatigar los músculos
estabilizadores, con lo cual la cabeza humeral queda sostenida en la glenoides únicamente por el
aparato capsulo ligamentoso en este momento el paciente con inestabilidad anterior traumática comienza
a mostrar signos de aprehensión y advierte que el humero esta a punto de salir de la cavidad glenoidea.
Este signo confirma la inestabilidad anterior traumática
La prueba de cajón anterior consiste en aplicar una fuerza sobre la porción posterior de la cabeza
humeral hacia adelante. La magnitud del desplazamiento no diferencia obligadamente entre la estabilidad
e inestabilidad de los hombros. No obstante el explorador experto puede experimentar una menor
resistencia al desplazamiento lo que denota la perdida de la estabilidad anterior de la glenoides, así
como una sensación de resalto al deslizar la cabeza humeral sobre el borde óseo de la zona glenoidea,
de la cual ha sufrido avulsión.
El dolor en posición de abducción, rotación externa y extensión no es signo específico de inestabilidad ya
que puede provenir de rigidez del hombro, o bien de compresión del manguito rotador en el síndrome de
pinzamiento del hombro.
Todos los pacientes con inestabilidad traumática deben de ser sometidos a valoración de la potencia de
la rotación interna y externa para explorar la potencia muscular o posibles desgarros del manguito.
Por ultimo se debe efectuar exploración neurológica para identificar la integridad del nervio axilar,
mediano, radial y cubital.
IX.
Las radiografías del hombro que documentan uno o mas episodios de luxación glenohumeral con
perdidas de relación anatómica de estas dos estructuras son importantes para establecer la inestabilidad
anterior recurrente del hombro, en especial si documentan mas de un episodio de luxación por lo que es
conveniente documentar estos episodios en la emergencia antes de practicar maniobras de reducción .
En la evaluación de la inestabilidad glenohumeral anterior recurrente se buscaran cambios en la cabeza
humeral así como en el labio anterior de la glenoides para la cual se solicitaran los siguientes estudios:



Rx. Anteroposterior y lateral verdaderas de hombro
Rx. En proyección de Stryker
Rx. En proyección oblicua apical
Estudios especiales: de existir defectos óseos de cabeza Humeral posterolateral y del labio anterior de la
glenoides, se deberá solicitar tomografía del hombro para precisar el tamaño e importancia de estas
lesiones.
Página 295
En caso de sospecha de lesión del manguito rotador acompañando la inestabilidad se deberá solicitar
estudio de resonancia nuclear magnética contrastada del hombro.
La electromiografía del plexo braquial deberá realizarse en aquellos casos con sospecha clínica de lesión
neurológica
X.
El diagnostico diferencial lo constituyen todas las lesiones traumáticas del hombro y la diferenciación se
realiza a través de los exámenes de gabinete correspondientes.
XI.
XII.
Consiste en fortalecimiento de la musculatura de la cintura escapular así como en la recuperación de
arcos de movilidad, el cual estará a cargo de medicina física y rehabilitación y esta indicado en todas
aquellos pacientes que han sufrido un primer episodio de luxación glenohumeral y han permanecido con
un aparato de inmovilización por mas de dos semanas.
También esta indicado en los pacientes que después de un episodio de luxación glenohumeral traumática
desarrollan episodios de subluxación caracterizados por dolor después de esfuerzo y que no requieran de
maniobra de reducción.
También se indica el manejo no quirúrgico en los pacientes en que exista alguna contraindicación médica
para el mismo.
XIII.
Diclofenaco: aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure
su hospitalización la cual no deberá trascender los 7 días.
XIV.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Idealmente se utilizaran técnicas quirúrgicas encaminadas a restablecer la inestabilidad postraumática
anterior mediante la corrección del defecto que se identifique durante el acto quirúrgico y los estudios
preoperatorios por lo que se recomiendan las técnicas de:


Reinserción de capsula y rodete glenoideo de Matsen y Rockwood
Método de plicatura de capsula anterior de Rockwood y Wirth.
No se recomiendan métodos restrictivos de la rotación externa tipo Magnuson-Stack y Putty Plat.
Página 296
GUÍA CLÍNICA DE OSTEOARTROSIS DE
CADERA
I.
Osteoartrosis de cadera
II.
CÓDIGO CIE
III.
OBJETIVOS
Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con osteoartrosis de cadera bajo el régimen
de garantías explícitas.
En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos:
Mejorar la capacidad funcional y calidad de vida de las personas de 55 años.
Contribuir a enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población chilena
Entregar recomendaciones sobre el diagnóstico y especialmente el tratamiento de pacientes adultos,
mayores de 55 años, con Osteoartrosis de cadera, conducentes a minimizar la morbilidad y
consecuencias asociadas a la enfermedad.
Protocolizar el manejo tanto conservador como quirúrgico según sea el caso.
Optimizar de esta manera todos los recursos de la institución.





IV.
Denominada también coxartrosis, es un trastorno caracterizado por producir un proceso degenerativo a
nivel del cartílago que reviste la articulación de la cadera. Es una enfermedad que afecta a personas
adultas, las que habitualmente tienen entre 45 y 60 años de edad.
De acuerdo a las causas que la producen pueden dividirse en primaria y secundaria. En la primera no se
encuentran factores predisponentes que determinen el desarrollo de la artrosis; algunos señalan la
existencia de una transmisión hereditaria. En la secundaria existen causas que condicionan el desarrollo
de este trastorno; entre las más comunes se destacan la luxación congénita de cadera, alteraciones
metabólicas, traumatismos anteriores, inflamaciones, etc
V.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL EN OSTEOARTROSIS:
Subgrupo I Capacidad funcional normal
Subgrupo II Dolor, limitación en una articulación sin limitación de las actividades de la vida diaria
Subgrupo III Dolor limitante
Subgrupo IV Dolor incapacitante para realizar actividades de la vida diaria, laboral, recreativa y de
traslado
Subgrupo V Limitación para el autocuidado y la alimentación.
VI.
La artrosis de cadera tiene dos tipos de causales: primaria y secundaria.
LA COXARTROSIS PRIMARIA:
También denominada esencial, tiene como causa el envejecimiento articular y el uso de la cadera, es
variable según las personas y se le atribuye al estrés fisiológico. Este tipo de artrosis se manifiesta
lentamente con el tiempo en personas mayores a 65 años, pero debemos decir que hay un gran número
de personas de igual edad que no presentan este mal. En el caso en donde la cadera se use en forma
excesiva, allí es probable que la artrosis aparezca precozmente y con mayor gravedad.
LA COXARTROSIS SECUNDARIA:
Es producida por factores locales que origina la misma cadera, sin que se produzcan enfermedades que
afecten a otras articulaciones o al organismo. Estos factores son diversos. La luxación congénita de
cadera, es una secuela que provoca la artrosis, ya sea porque no se trató debidamente o no se
diagnosticó esto deja una luxación de cadera que facilita la aparición de este problema. La cabeza
femoral no está cubierta de forma suficiente por el cótilo, por lo que la carga por unidad de superficie está
aumentada, estos factores conllevan a un dolor precoz y a una disminución de altura del cartílago
articular en la zona de carga. La luxación de cadera origina la artrosis cuando la cabeza está
apoyada
Página 297
sobre la ceja cotiloidea, en el caso de que la luxación no sea apoyada, puede generar dolor pero no
artrosis.
Están también las causas traumáticos, estos comprometen la superficie articular acetabular o cefálica y
producen artrosis de forma muy acelerada por ende las fracturas del acetábulo y de la cabeza femoral
además de ser graves pueden dejar secuelas a futuro.
Las causas vasculares (conocidas por ser las causantes de la necrosis aséptica de cabeza femoral)
también dan lugar a luxaciones y otros daños vasculares lo que hace que a futuro se pueda producir
artrosis de cadera. En este caso es típica la enfermedad de Perthes que es generada por insuficiencia
vascular provocando una deformidad en la cabeza femoral y luego una artrosis precoz.
LOS FACTORES DE RIESGOS
Se dividen en los que reflejan una predisposición general a la enfermedad y los que resultan de una
sobrecarga mecánica anormal en un sitio articular particular. Se muestran en la tabla siguiente. Existe
una fuerte predisposición hereditaria en la OA de manos. Los factores biomecánicos locales incluyen
condiciones congénitas o adquiridas, como la subluxación congénita de la cadera. El trauma, incluyendo
rupturas de meniscos o del ligamento cruzado se asocia con OA. Actividades físicas con las rodillas
dobladas también se asocian con OA. El factor de riesgo más importante asociado con el desarrollo de
OA de rodilla es la obesidad, el riesgo aumenta linealmente con el peso, siendo menor que 1 para gente
delgada y mayor que 7 veces lo normal en mujeres obesas; parece ser por sobrecarga mecánica. La OA
de manos es también más frecuente en personas obesas
Factores de Riesgo asociados con Artrosis Generales
Riesgo
fuerte
positivo
-Aumento
de
la
edad
Historia
familiar
positiva
- Obesidad
Riesgo
débil
positivo
Menopausia
precoz
Post
ooforectomía
Diabetes
- Hipertensión
Riesgo
negativo
Osteoporosis
- Cigarro
Locales
Inestabilidad
articular
/
hipermovilidad
- Forma articular anormal (congénita o adquirida)
Trauma
- Actividades físicas especiales
VII.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA.
La prevalencia de cambios radiológicos (RX) en adultos norteamericanos es de 33%. Las principales
articulaciones comprometidas en la OA son las manos, los pies, las rodillas y las caderas. Entre los
factores que afectan la prevalencia se encuentran:
Edad: Un tercio de los adultos entre 25 y 74 años de edad tienen evidencia RX de OA en al menos uno
de esos sitios (datos de EEUU). La prevalencia aumenta con la edad en todas las poblaciones
estudiadas.
Prevalencia de Artrosis radiológica en 3 sitios articulares mayores
Sitio Articular
Edad
Sexo
Cadera
Rodilla
< 55 años
Hombres
1%
2%
Mujeres
3%
5%
55-65 años
Hombres
3%
10%
Mujeres
2%
20%
> 65 años
Hombres
6%
25%
IFD
10%
20%
45%
60%
50%
Página 298
Mujeres
4%
Prevalencia de OA sintomática en EEUU
0,7%
Porcentaje de enfermos con cambios RX avanzados que 80%-90%
presentan síntomas
hombres
mujeres


40%
1,6%
30%-40%
80%
3%
10%-20%
= > hombres
mujeres
hombres
>
Sexo: La OA de rodillas y la OA de manos predominan en las mujeres. La relación mujer : hombre es de
1.5 a 4 : 1. Además aumentan marcadamente en la sexta década. La OA de cadera es menos frecuente,
se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. La asociación
con la edad es lineal.
Geografía: La OA es de distribución mundial. Sin embargo existen variaciones geográficas, como por
ejemplo la OA de caderas es rara en las poblaciones de Asia y África, en cambio la OA de rodillas es muy
común en negros de EEUU
VIII.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Mantener un peso corporal correcto. La obesidad aumenta la carga sobre las articulaciones haciendo
que la enfermedad progrese más rápidamente y provocando mayor dolor. Una dieta equilibrada nos
ayudará a mantener nuestro peso corporal.

Calor y frío. Normalmente, la aplicación de calor seco sobre las articulaciones afectadas aliviará el dolor
y relajará la musculatura. El uso de mantas eléctricas, bolsas de semillas, etc. serán de utilidad. A veces,
la articulación artrósica sufre un brote inflamatorio agudo, por lo que la aplicación de frío será más
recomendable hasta que remita.
Medicación. Se dispone de muchos tipos de medicamentos que pueden ser beneficiosos en esta
enfermedad. Existen analgésicos, antiinflamatorios, geles y cremas, infiltraciones locales y fármacos que
pueden evitar la progresión de la artrosis. Sin embargo, ha de ser su médico o reumatólogo el que decida,
en cada momento de la evolución, cual es el adecuado para usted.
Hábitos posturales. Duerma en cama plana. Actualmente existen una gran oferta en colchones. Evite
sentarse en sillones o sofás hundidos, y use sillas con respaldo recto, donde sus caderas y rodillas
mantengan una posición natural, donde el ángulo sea de 90º o más y sus pies estén en contacto con el
suelo.
Ejercicio. El ejercicio adecuado protege la articulación y aumenta la fuerza de nuestros músculos. Evitar
la inmovilidad es fundamental ya que las articulaciones tienden a la rigidez y la anquilosis. Es bueno
caminar, ir en bicicleta y practicar la natación, pero los deportes de contacto o de gran sobrecarga física
son menos recomendables. Pilates, Taichi, Yoga, pueden ser también adecuados dependiendo el tipo de
artrosis. Consultar con el fisioterapeuta, para que nos recomiende el ejercicio más adecuado para nuestro
caso.
Reposo. La artrosis cursa con periodos de inflamación y dolor agudo. En estas fases el reposo relativo es
recomendable. Es bueno intercalar pequeños periodos de reposo durante las actividades de la vida diaria
para evitar sobrecargar las articulaciones.
No sobrecargar las articulaciones. No coger pesos excesivos, procurar no caminar por terrenos
irregulares y no estar de pie excesivamente sin descansar. Usar un carrito para llevar las compras.En el
caso de la artrosis de rodilla o cadera, el empleo de un bastón para caminar disminuye la sobrecarga de
esas articulaciones.
Calzado adecuado. Emplear un calzado de suela gruesa o bien plantillas o taloneras de silicona que se
colocan en el zapa para que absorba la fuerza del impacto del pie contra el suelo al caminar,
especialmente para la artrosis lumbar, de rodilla y de cadera. No usar zapatos con tacón excesivo. Es
preferible emplear zapato plano o con un ligero tacón.
Balnearios. Los balnearios aplican aguas mineromedicinales, generalmente termales, para el tratamiento
de la artrosis. Con ello consiguen mejorar el dolor y relajar la musculatura contracturada.
Mantener una actitud positiva. La artrosis, a pesar de todo, permite
mantener una buena calidad de
vida personal y familiar con muy escasas limitaciones. En los casos más avanzados y de peor evolución,
existen tratamientos quirúrgicos que pueden solucionar el problema. Los progresos en la investigación y
tratamiento de la artrosis son continuos.








IX.

DOLOR
El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor", que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y
características propias que hay que saber evaluar.
Página 299
El dolor, en términos generales, es de actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una
variante que es muy característica. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha,
está rígido, envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los
primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente.
Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que
desaparecerá o disminuirá luego con el reposo.
El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal, pero también se puede sentir en el 1/3 superior
del muslo o irradiado a la rodilla.
Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en
el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la
cadera.
El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica, el frío y la humedad.

MOVILIDAD ARTICULAR
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el movimiento,
como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular.
El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies, ponerse medias o
calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo
genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay dolor, el
paciente no se da cuenta de la limitación de movimiento, sobre todo si éste es inicial.
Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitación de la movilidad; primero se afecta
la rotación externa e interna, luego la abducción. La flexión es lo último que se afecta. Casi nunca
desaparece.
La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las más frecuentes son las
actitudes en flexoaducción y en rotación externa. Menos frecuente es observar abducción o rotación
interna.
Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad
comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis
levantándola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las
crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola.
Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa, se produce un alargamiento aparente de la
extremidad, pero esta situación es muy poco frecuente.
Otros síntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminución franca
de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico.

CLAUDICACIÓN
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la
atrofia de la musculatura abductora, especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y
por la mayor rigidez en flexo aducción de la cadera.
Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa, los pacientes consultan tardíamente,
adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas veces se atribuyen
estos dolores a "reumatismos", que ceden con anti-inflamatorios, superando las dificultades físicas con el
uso de bastón.
Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras causas que los
pueden presentar, como la necrosis aséptica de cadera, especialmente si se presenta en edades más
tempranas (cuarta, quinta y sexta década de la vida). Por esto es que la radiología es fundamental para
confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento.
En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. No es necesario en la
casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento.
Página 300
Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur
es necesario contar con tomografía axial computada, o resonancia magnética, para ubicar el sitio más
afectado de la cadera.
X.
El diagnóstico de la artrosis de cadera es relativamente sencillo para el médico.
Se basa en el interrogatorio que el facultativo efectúa al paciente sobre el tipo de síntomas que padece y
sus características, seguido de una exploración de la articulación de la cadera, con sus movimientos.
Mediante la exploración, el médico puede deducir el grado de artrosis que existe. Para confirmar el
diagnóstico es necesario efectuar una:
Radiografías de la pelvis Y axial de cadera.
En ella, se pueden ver los cambios típicos que produce la artrosis en la articulación, y se puede
establecer un pronóstico sobre la gravedad de la misma, en función de que la cadera se encuentre más o
menos desgastada.
Los análisis de sangre no sirven para nada en el diagnóstico de la artrosis de cadera, ya que todos los
resultados, así como las denominadas "pruebas reumáticas" son normales.
Otras pruebas de diagnóstico más sofisticadas y complejas, como el TAC o la resonancia, tampoco son
necesarias para diagnosticar y tratar una artrosis de cadera. La densitometría ósea, en la que se suele
evaluar la cadera además de la columna lumbar, no sirve para diagnosticar la artrosis. La densitometría
ósea se emplea para diagnosticar la osteoporosis, que es una enfermedad producida por la
descalcificación de los huesos (y no por el desgaste de las articulaciones), y que por lo tanto no tiene
nada que ver con la artrosis
XI.



XII.
Artritis reumatoide: La OA primaria ocurre mayormente en pacientes geriátricos; el cuadro usualmente
es mono u oligoarticular, el compromiso de IFD y la ausencia de compromiso carpal y de manifestaciones
sistémicas, sirven para distinguirla de artritis reumatoide; además, los exámenes de laboratorio son
normales y los hallazgos radiológicos son característicos en la OA.
Artritis gotosa: Este cuadro es usualmente monoarticular y agudo, a diferencia de la OA en que el
cuadro es crónico; además en gota se encuentran hiperuricemia y conservación del espacio articular en el
estudio radiológico, lo cual la diferencia de OA.
Osteoartritis secundaria: Debe pensarse en esta posibilidad si hay historia de traumatismos,
infecciones, problemas mecánicos, enfermedades articulares o si el paciente presenta OA de hombro,
codo, muñeca, tobillo (localizaciones inusuales en OA primaria).
Tratamiento para la artrosis leve y moderada de caderas y rodillas
Varias opciones terapéuticas tienen igual aplicabilidad en ambos tipos de OA. La Descripción de las
recomendaciones y las evidencias que las avalan se presentan en conjunto. En el caso de alternativas de
tratamiento que solo son útiles en el manejo de solo una de las localizaciones de OA, ello se identifica en
el texto. La evaluación de la respuesta al tratamiento debe considerar el o los aspectos de mayor
relevancia para el paciente.
Existe consenso que el aspecto principal es el alivio del dolor. Diferentes estudios han definido como
respuesta favorable a la terapia empleada, una mejoría de al menos un 20% en la intensidad respecto del
dolor previo al tratamiento, medido con una escala visual análoga o su equivalente.
El otro aspecto de importancia es la capacidad funcional del paciente para desarrollar sus actividades de
la vida diaria. Se sugiere considerar como un resultado terapéutico adecuado, la mejoría en a lo menos 1
grado de la capacidad funcional respecto de su condición antes del tratamiento, medida por el paciente,
usando una escala de Likert de 5 puntos que va desde sin limitación funcional a incapacidad de realizar
las actividades de la vida diaria.
De acuerdo a lo expresado previamente, se recomienda considerar como respuesta terapéutica mínima,
el que los pacientes logren un alivio de al menos un 20% del dolor y mejoría en 1 categoría funcional
respecto de su situación previa al inicio del tratamiento.
Página 301
Si luego de 4 a 6 semanas de tratamiento bien realizado los objetivos de tratamiento no se logran, el
paciente debería ser reevaluado por el médico tratante para considerar opciones terapéuticas
alternativas.
EDUCACION AL PACIENTE
La entrega de información y educación son en general una obligación de los equipos médicos, a la vez
que una responsabilidad compartida con los pacientes.
Esto es particularmente importante en enfermedades crónicas como la OA, y debe incluir aspectos
relativos a la importancia de la enfermedad, sus formas de estudio, alternativas terapéuticas y pronostico.
Diferentes ensayos clínicos y meta-análisis han demostrado la utilidad de diversas técnicas educativas y
su beneficio para el paciente en el tratamiento de la OA de rodilla. Primero se debe recordar que bajo
este concepto se agrupa no solo la educación del paciente propiamente tal sino que también su grupo
familiar.
Así se ha demostrado que son útiles programas educativos individuales o grupales, llamados telefónicos
periódicos y entrenamiento en técnicas para sobrellevar el problema, con un tamaño del efecto que va
entre 0.28 y 0.35.
En el caso de la OA de cadera, un en CA realizado en pacientes que esperaban reemplazo articular de
cadera demostró que los pacientes que recibían educación grupal tenían menos dolor que el grupo
control.
Recomendación: Todo paciente con OA de rodilla o cadera debiera recibir educación respecto de su
enfermedad, incluyendo información sobre los métodos de diagnóstico, opciones de tratamiento y
pronóstico de la enfermedad. Ello puede ser realizado en forma personalizada o grupal.









TRATAMIENTO CONSERVADOR
Todas las coxartrosis deben ser tratadas antes de su derivación a cirugía con tratamiento conservador
que incluye:
Perdida de peso, si la precisa
Analgésicos: paracetamol de preferencia, AINES en forma ocasional
Reposo relativo
Evitar ejercicios con carga de peso
uso de plantilla por incongruencia de altura de miembros
Uso de un bastón en mano contralateral
Derivación inicialmente a medicina física y rehabilitación de atención primaria
Si no reúne criterios quirúrgicos
Si el paciente no quiere operarse.
Las terapias farmacológicas en general son más eficaces cuando se combinan con los tratamientos no
farmacológicos. Entre ellas existen opciones de medicamentos tópicos, por vía oral y por vía intrarticular.
La primera opción farmacológica a considerar debe ser el paracetamol, el cual debe ser usado en dosis y
por tiempo apropiado. Si la respuesta no fuera adecuada y no existen contraindicaciones, el medico
pudiera evaluar el uso de metamizol.
La primera opción terapéutica tanto en OA de cadera como rodillas debiera ser el paracetamol. Para
maximizar su posible beneficio, este debe ser usado en dosis suficiente y horario de administración
estable.
La dosis recomendada es de 1 gr. c/ 8 hrs. y según la respuesta se puede utilizar hasta 4 gr/día.
(Recomendación Grado A)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES
Los anti-inflamatorios no esteroidales, debido a su eficacia, son usados frecuentemente para el manejo
del dolor e inflamación ocasional que presentan los pacientes con OA.
Página 302
Para el alivio del dolor adicional, un AINE puede ser combinado con paracetamol. Estos medicamentos
deben ser utilizados en los cursos de 7 a 21 días a la vez. La elección del fármaco debe basarse en la
tolerabilidad y la seguridad.
No existe evidencia contundente que permita aseverar superior eficacia general de un tipo de AINE sobre
otros. Sin embargo, la eficacia de los diferentes AINEs en el paciente individual es variable.
Existen estudios que demuestran una adecuada eficacia en cuanto al alivio del dolor para el uso de
Dexketoprofeno en dosis que pudieran ser consideradas como insuficientes para tener un efecto
antiinflamatorio. En el caso de dexketoprofeno, dosis de 25 mg cada 8 horas han resultado tan efectivas
en cuanto al alivio del dolor como ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, con mejor tolerancia gastrointestinal.
Recomendación: En aquellos pacientes que no tengan una respuesta satisfactoria al uso apropiado de
analgésicos simples y/o agentes tópicos, se puede considerar el uso de un AINE por vía oral. La
recomendación es usar los AINEs a la menor dosis efectiva y si ello no lograra mejoría sintomática
significativa (luego de a lo menos 10 días de uso regular) podrá ser usado en dosis antiinflamatoria
tradicional.
Analgésicos opioides
En dolor de la artrosis grave un analgésico de acción central, como tramadol, es necesario (grado de
evidencia A)
En Chile se utilizan 2 analgésicos opiodes que pueden ser usado por vía oral: codeina y tramadol. Si
bien la evidencia que avala su uso en OA de rodillas es escasa, existen varios EnCAs que demuestran la
utilidad de la adición de este tipo de fármacos a los analgésicos o AINEs en pacientes con OA de rodilla.
(39, 56) (Recomendación grado A)
En el caso de la OA de cadera, diversos EnCAs compararon opiodes contra placebo, paracetamol o
AINEs, llegando a la conclusión de que la codeína, sola o asociada a paracetamol son mejores que el
placebo. (42)
Aquellos pacientes que tengan contraindicaciones para el uso de AINEs o el médico de atención primaria
considere que existe un alto riego de eventos adversos (antecedentes de ulcera péptica o sangramiento
digestivo en el último año, hipertensión arterial mal controlada, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal,
entre otros) deberán ser derivados al reumatólogo para definir la terapia a considerar.
En pacientes que tengan alto riesgo de daño gastrointestinal y requieran de una AINE, en los que además
no existan factores de riesgo cardiovascular importantes (como por ejemplo HTA, ICC, depleción de
volumen, dañó renal, etc) bien la asociación de un AINE tradicional junto con omeprazol o fármacos
similares.
Recomendación: Pacientes que no tengan una respuesta adecuada a los analgésicos simples o AINEs, o
que tengan contraindicaciones para el uso de los AINEs o COXIBs, el médico tratante pudiera considerar
el uso adicional de analgésicos opiodes.




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XIII.





SIGNOS DE ALARMA
Test funcional D´Aubigné pobre o severa (mide la función en muy bueno, bueno, regular, pobre o severa)
signos radiológicos de artrosis severa
Dolor incapacitante
Claudicación a la marcha
Limitación de la movilidad articular con o sin dolor
INDICACIONES QUIRÚRGICOS
Si no cede a tratamiento conservador
Si existen signos de alarma
TIPO DE CIRUGÍA
Osteotomia Acetabular. Indicada en pacientes jóvenes con displasia acetabular, enfermedad de Perthes,
osteonecrosis
Osteotomia Varizante o valguizante de femur: Indicada en pacientes jóvenes con coxavara o caxaplana
Artroplastia total de cadera
Página 303


CRITERIOS PARA PRÓTESIS NO CEMENTADA
Mujeres menores de 50 años y hombres menores de 65 años
Índice de Singh de 4 o mayor (traveculaciones Oseas en cuello de fémur)
Índice corticodiafisiario en región subtrocanterica mayor de O.40 (corresponde a un índice de Singh de 3
o mayor)
Densitometria ósea de 2.4 mas o menos DE con respecto a jóvenes
No presentar enfermedades ni usar fármacos que alteren el recambio metabólico de los minerales óseos





CRITERIOS PARA PRÓTESIS CEMENTADA
Mujeres mayores de 50 años y hombres mayores de 65
Indice de Singh menor de 4
Indice Cortico-diafisiario menor de 0.39
Densitometria ósea de 2.5 mas o menos DE con respecto a jóvenes
Presentar enfermedades y usar fármacos que alteren el recambio metabólico de los minerales óseos.
1.






PROTOCOLO DE MANEJO AL INGRESO PARA CIRUGÍA
Exámenes de laboratorio que incluye:
Hemograma completo
Glicemia
Creatinina
Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina (TP, TPT)
Examen general de orina
Urocultivo



2.



Examenes complementarios
Rx PA de torax
Electrocardiograma
Otros exámenes si hay enfermedad preexistente o antecedentes patológicos como ser pruebas tiroideas ,
etc
3.
4.
5.
6.
Evaluación de riesgo Quirúrgico por medicina interna
Evaluación por enfermedad preexistente por otras especialidades
Evaluación odontológica y tratamiento.
Antibiotico profiláctico así:
o Cefalotina 2gramos IV 3 horas antes de cirugía y 1 gramo IV después de 3 horas en
transoperatorio
enema evacuante 12 hrs previo cirugía.
medias antitromboticas.
7.
8.












PROTOCOLO DE MANEJO EN EL POSTOPERATORIO
Dieta liquida en 6 horas y luego dieta blanda a tolerancia
Antibioticos
o Cefalotina 1 gramo IV cada 6 horas
Retiro de sonda Foley al llegar a sala de encamamiento
Hemograma de control a las 24 horas y transfundir sangre si hemoglobina es menor a 10 gr.
heparina de bajo peso molecular post quirúrgico.
Sentar al paciente a las 24 horas si no hay lipotimias o mareo y hemoglobina es mayor de 10 gramos
retiro de hemovac a las 48 horas si colecciona menos de 50 cc en 24 horas
Revisión de herida y cambio de apósitos a las 48 horas
Inicio de apoyo con andador a las 48 horas con carga de peso en prótesis cementada y sin carga de peso
el cual es diferido a los 3 meses en prótesis no cementada.
Alta a las 48 horas si condiciones generales del paciente están bien con cita temprana a sala a los 5 días
para revisión de herida quirúrgica y a consulta externa a las 2 semanas.
indometacina post operatoria (como profilaxis de osificación heterotopica).
bloqueadores de la bomba de protones (protector gástrico)
Página 304
ARTROSIS
LEVE
Algoritmo de atención en pacientes con Artrosis de
Cadera
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
1.-Perdida de peso, si la precisa
2.-Analgésicos: paracetamol de preferencia,
AINES en forma ocasional
3.-Reposo relativo
4.-Evitar ejercicios con carga de peso
6.-Plantilla por incongruencia de altura de
miembros
7.-Uso de un bastón en mano contralateral
8.-Derivación inicialmente a medicina física y
rehabilitación de atención primaria
ARTROSIS
SEVERA
ARTROSIS
MODERADA
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
1.-Test funcional D´Aubigné
pobre o severa
2.-signos radiológicos de
artrosis severa
3.-Dolor incapacitante
4.-Claudicación a la marcha
Osteotomías acetabulares
o femorales en pacientes
jóvenes
 No cementada
 Mujeres 50 años y
 hombres menores de 65 años
 Índice de Singh de 4 o mayor
 Índice corticodiafisiario mayor
de O.40
 Densitometria ósea de 2.4 mas
o menos DE con respecto a
jóvenes
 No presentar enfermedades ni
usar fármacos que alteren el
recambio metabólico de los
minerales óseos
Artroplastia total de
Cadera
 Cementada
 Mujeres mayores de 50 años y
hombres mayores de 65 años
 Índice de Singh de 4
 Índice corticodiafisiario menor
de O.39
 Densitometria ósea de 2.5 o
menos DE con respecto a
jóvenes
 No presentar enfermedades ni
usar fármacos que alteren el
recambio metabólico de los
minerales óseos
Página 305
XIV.
SEGUMIENTO DEL PACIENTE
Una vez operado el paciente será llevado a recuperación y será monitoreado por esa unidad en lo que
respecta a sus signos vitales y estará un periodo no menor de 2 horas según las normas en esta unidad
de servicio. Además será manejado el dolor inmediato postoperatorio con aines iv dexketoprofeno y
opiodes de tipo parenteral.
Posteriormente será enviado a sala de ortopedia previo toma de rayos x postoperatoria. Y luego en sala
será llevado su caso dando continuidad a las órdenes postquirúrgicas de manejo del dolor postquirúrgico
y antibioticoterapia.
Llevando al paciente de la medicación iv. A la vo. Previo a darle el alta en un lapso no mínimo de 3 días
P.O.
XV.
Una vez estabilizados sus signos vitales dentro de los parámetros normales y el paciente ya niega dolor
espontaneo, o al movimiento básico y al apoyo podrá ser dado de alta con sus indicaciones
medicamentosas establecidas así como la referencia a curaciones, consulta externa y rehabilitación.
XVI.
SEGUIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO Y REHABILITACIÓN
Seguimiento
En la consulta externa se agregará al libro de citas en control de adultos mayores a las personas con
artrosis leve y moderada de rodilla y cadera. Cada paciente tendrá a lo menos dos controles médicos y
dos controles de enfermera al año.


REHABILITACIÓN
El paciente será derivado con Ficha de Interconsulta al Centro de Rehabilitación
Integral con Base Comunitaria:
Se realizará evaluación kinesica funcional
Se elaborará un plan de intervención individual o grupal
Una vez que el paciente ha controlado el dolor y ha recuperado funcionalidad se orientará a grupos de
ejercicios de la comunidad conducidos por monitores formados, bajo la supervisión del fisioterapeuta.
XVII.
INCAPACIDADES
Una vez dada el alta y con sus respectivas indicaciones en los casos en que se amerita otorgar una
incapacidad de 91 días debido a que el tiempo promedio de restauración a una normalidad se establece
en aproximadamente 6 meses, pero lo máximo permitido dar son 91 días.
XVIII.
EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLINICA
Dr. William Castro , Gerente del depto. de ortopedia. Ortopedista y traumatólogo.
Dr. Hernán Sagastume, Ortopedista y traumatólogo.
Dr. Martin Ucles, Ortopedista y traumatólogo.
Dr. Oscar Paz, Ortopedista y traumatólogo.
Dr. Hugo Martínez, Ortopedista y traumatólogo.
XIX.
RESPONSABLE DE GUIAS CLÍNICAS
Dr. William Castro, Ortopeda y Traumatólogo
XX.
1.
Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in
the management of osteoarthritis. Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic
exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis.Phys Ther 2005;85:907- 71.
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Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD) of the
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AAOS clinical guideline on osteoarthritis of the knee (phase II). American Academy of Orthopaedic
Surgeons. AAOS clinical guideline on osteoarthritis of the knee (phase II). Rosemont (IL): American
Academy of Orthopaedic Surgeons; 2003. 15 pages
2.
3.
Página 306
4.
5.
6.
7.
Guidelines for the Medical Management of Osteoartritis Part I. Osteoarthritis of the Hip Marc C. Hochberg,
Roy D. Altman, Kenneth D. Brandt, Bruce M. Clark, Paul A. Dieppe, Marie R. Griffin, Roland W.
Moskowitz, And Thomas J. Schnitzer Arthritis & Rheumatism. 1995; 38:1535 -1540.
Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis Part II. Osteoarthritis of the Knee Marc C.
Hochberg, Roy D. Altman, Kenneth D. Brandt, Bruce M. Clark, Paul A. Dieppe, Marie R. Griffin, Roland W.
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Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for
knee pain. Philadelphia Panel – Independent Expert Panel. 2001 Oct. 26 pages.
Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain: consensus practice recommendations.
American Geriatrics Society - Medical Specialty Society. 2001 Jun. 16 pages.
Página 307
GUIA CLINICA PIE DIABETICO.
I.
CODIGO DE LA ENFERMEDAD: E 14.5
II.

OBJETIVOS:
Elaborar normas y principios en el manejo del pie diabético hasta que se reincorpore a sus actividades
laborables y sociales.
Unificar criterios a nivel institucional para definir el manejo tato médico como quirúrgico
Detección y tratamiento precoz de cualquier lesión 'activa' en el pie, especialmente úlceras.
Educación sanitaria del paciente, familiares y/o cuidadores para el correcto cuidado del pie del paciente
con diabetes, haciendo especial referencia a la higiene diaria de los pies



III.
DEFINICIÓN
Alteración clínica de base etiopatogenia neuropatica inducida por la hiperglucemia, en la con o sin
coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del pie.
IV.
CLASIFICACIÓN
Las tipo I, II, II se relacionan con causas neuropaticas y las lesiones IV, V con correlacionan con
causas isquémicas.
Página 308
V.
DIAGNÓSTICO:
VI.
FISIOPATOLOGIA Y FACTORES RELACIONADOS
1.



FACTORES PREDISPONENTES
Neuropatia
Macroangiopatia
Microangiopatia
2.
FACTORES DESENCADENANTES:

FACTORES EXTRINSECOS:
o
o
o

FACTORES INTRINSECOS:
o
o
o
o
o

Traumatismos mecánicos
Traumáticos térmicos
Traumáticos químicos
Dedos en martillo
Dedos en garra
Hallux valgus
Artropatía de charcot
Limitación a la movilidad articular;
FACTORES AGRAVANTES
o
o
o
o
Infección
Hiperglucemia mantenida
Sensibilidad a medicamentos
Enfermedades concomitantes
Existen tres situaciones en las que las fuerzas mecánicas pueden lesionar el pie de riesgo:

Un impacto intenso con un objeto pequeño provocará una fuerza muy localizada que lesionará la piel.
Esto ocurre, por ejemplo, cuando un pie insensible pisa una chincheta o un clavo.

Una presión ligera pero sostenida por un período evolutivo largo provocará la necrosis Isquémica. Esta
situación se produce cuando se viste un zapato ajustado durante todo el día. Es la causa más frecuente
de úlcera en el pie neuroisquémico.
Página 309

Un estrés normal y moderado, pero reiterado, durante un período prolongado de tiempo, provoca una
autolisis inflamatoria y necrosis. Es quizá la causa más frecuente de úlcera en el pie neuropático en el
que se pierde la sensación de alarma que supone el dolor.
Una vez iniciada la úlcera, la persistencia del apoyo en un pie insensible es el factor que facilita no
únicamente la aparición de la infección, sino el que ésta difunda a tejidos más profundos y
proximales.
a)
Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas: de entre un 45% y un 60% las neuroisquémicas.
b)
Suponen entre un 25%, y un 45% y las puramente isquémicas, entre un 10% y un 15%.
c)
Por tanto, la neuropatía está implicada en un 85% - 90% de las úlceras del PD.
VII.





SITUACION EPIDEMIOLÓGICA
Sexo masculino.
Diabetes Mellitus tipo I y mayormente tipo II
Antecedente de enfermedad vascular o neuropatía.
Antecedente de trauma.
Antecedente de ulceras previas.
VIII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Reducción de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del pie diabético
Tabaquismo.
Hiperglucemia.
Hipertensión.
Dislipemia.
Bajo nivel socioeconómico.





IX.
Se preguntará por síntomas de neuropatía periférica, tales como dolor, quemazón, hormigueos o
calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulación).
Asimismo se interrogará sobre síntomas de enfermedad vascular periférica como son la claudicación
intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevación del pie, el calor o el
ejercicio), o la frialdad en los pies.
Se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas
y, muy especialmente úlceras.
Se evaluará la higiene, el auto cuidado de los pies y el calzado.
La neuropatía se explora mediante:


Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein.
Vibración de un diapasón (128 Hrz)



La vasculopatía se explora mediante:
Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún con el cálculo de índice tobillo/brazo
Oscilometría
Radiografía
X.






METODOS DIAGNÓSTICOS
Historia clínica.
Examen físico.
Radiografía.
Arteriografía.
Cultivos.
Ecodoppler
Página 310
XI.




ULCERAS NO VASCULARES:
Ulceras postraumáticas
Ulceras infecciosas
Ulceras iatrogénicas
Ulceras cancerosas



ULCERAS VASCULARES
Ulceras venosas
Ulceras arteriales
Ulceras vasculiticas
XII.













Inspección diaria de los pies
Higiene minuciosa: baño con agua a 35ºC’.
Secar cuidadosamente.
Hidratación.
No “autocirugía”. Cuidado de las uñas
Calzado cómodo y flexible.
Inspección del calzado.
Calcetines de algodón, lana o hilo.
No utilizar ligas
No calentar los pies en fuentes de calor directo
No caminar descalzo
Control de los factores de riesgo
Consultar si aparecen lesiones
XIII.





XIV.

Oxígeno Hiperbárico


XV.

PENTOXIFILINA 400 mg. tableta recubierta
PENTOXIFILINA 20 mg/ml.solucion inyectable Amp 15 ml.
Aceleran la cicatrización de las úlceras.
Grado O:
Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea después de
un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día. También es útil el uso de vaselina salicílica al
10%. La utilización de piedra pómez es muy recomendable para eliminar durezas. En las fisuras están
indicados los antisépticos suaves y a ser posible que no tiñan la piel. La escisión de callosidades ha de
hacerla el podólogo.
Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prótesis de
silicona o plantillas y preferiblemente cirugía ortopédica.
Uña incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uñas sino limarlas; el calzado no debe
comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirúrgico.
Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con
maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedad del pie.
Página 311

Grado 1:
Úlcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero
fisiológico (a cierta presión) . Valorar la lesión cada 2-3 días. El uso de sustancias tópicas es
controvertido. Se han propuesto varias sustancias, entre ellas las soluciones antisépticas, factores de
crecimiento,... pero no existen estudios con diseño adecuado que demuestren su eficacia. Si se usaran
antisépticos locales, hay que procurar que sean suaves y que no coloreen la piel.

Grado 2:
Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de
infección. Se realizará un desbridamiento minucioso, eliminando los tejidos necróticos, así como la
hiperqueratosis que cubre la herida. Se instaurará siempre tratamiento antibiótico oral tras la toma de una
muestra de exudado de la úlcera para cultivo y antibiograma. Como tratamiento empírico se aconseja:
o Ciprofloxacino (750 mg/12 h.);
Si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia a cualquiera de los anteriores la
o
o
Clindamicina (300 mg/6-8 h.)
Metronidazol (500 mg/8 h.). Ante una úlcera que no sigue una evolución satisfactoria, se
sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografías de la zona)

Grado 3:
Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado
de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos IV (Cefalosporina y
aminoglucosidos).

Grado 4:
Gangrena de un dedo/dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulación
periférica y valorar tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación)

Grado 5:
Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputación.



Reconstrucción Arterial
Desobstrucción de la región comprometida por medio de la endarterectomía.
Aumento del diámetro arterial con parches o de otro material
By pass confeccionados con venas o material sintético.
Procedimientos combinados.
Dilatación endoluminal con catéteres o balones.
La ausencia de pulsos en enfermos asintomáticos no requiere corrección quirúrgica. Si ya existe
claudicación, la indicación quirúrgica se establece luego de considerar varios factores como ser:







Edad del paciente
Distancia de claudicación
Estado general del paciente
Coexistencia de otras enfermedades
Región obstruida
Riesgo de la operación
Pronóstico del paciente
La reconstrucción arterial debe considerarse en los pacientes que presenten dolor de reposo y/o necrosis,
una isquemia grave y riesgo de perder un miembro.
AMPUTACIONES
Pueden ser:
Página 312

Menores
(dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o mediotarsianas)

Mayores
(supra e infracondílea)



Para evaluar donde realizarla se tiene en cuenta lo siguiente:
Debe existir una buena perfusión en esa zona para que se pueda realizar la cirugía.
No debe haber signos de infección en la zona amputada.
Deben buscarse las zonas aptas para un calzado o una prótesis. La rehabilitación debe formar parte del
tratamiento.
XVI.
XVII.

paciente diabético,
I.
II.







XVIII.






presencia de úlcera en el pie de al menos 15 días de evolución, hospitalizado a
lo menos 1 semana para cumplir los criterios de tratamiento.
Recidiva de PD: cualquier úlcera en el sitio original de la úlcera o en un lugar
diferente del mismo pie, después de cicatrizado.
Úlcera infectada: descarga purulenta, o dos o más de los siguientes signos: edema, dolor, eritema,
linfangitis.
Clasificación de gravedad de la lesión de Wagner del PD: grado 0: lesión pre o pos ulcerosa, grado 1:
úlcera cutánea de espesor parcial o total, grado 2: compromiso de cápsula articular o tendón, grado 3:
presencia de osteítis, grado 4: presencia de gangrena parcial del pie y, grado 5: gangrena de todo el pie.
Amputación menor: dedos y ante pié; Amputación mayor: sobre tobillo.
Diabetes Mellitus Tipo 1: dependiente de insulina.
Diabetes Mellitus Tipo 2: déficit de insulina, resistencia a insulina o ambas.
Tratamiento del PD en riesgo de amputación: hospitalización, aseo quirúrgico, tratamiento antibiótico
endovenoso (de preferencia ciprofloxacina - metronidazol); en isquemia crítica, revascularización
quirúrgica para crear un adecuado flujo sanguíneo al pie10 con puente arterial fémoro-poplíteo o distal;
amputación en presencia de necrosis de tejidos, infección intratable y enfermedad vascular oclusiva no
reconstruible11.
Criterios de desenlace de úlcera: cicatrización, amputación y muerte.
Valorar el control glucémico y necesidad de modificaciones del tratamiento para obtener los objetivos
deseados.
Control y seguimiento de los otros factores de riesgo cardiovasculares asociados.
Detección precoz y seguimiento de las complicaciones macro vasculares.
Detección precoz y seguimiento de las complicaciones micro vasculares.
Derivación a niveles especializados.
Presencia de callosidades o ulceras.
XIX.






CRITERIOS PARA ALTA
Afebril
Heridas cerradas
Heridas secas
No hay presencias de signos de inflamación
Leucocitosis normal
Glicemia controlada
XX.
INCAPACIDADES
Según criterio medico
XXI.
Página 313
Dr. Manuel Cruz.
Dr. Fernando Sánchez.
XXII.
Dr. Manuel Cruz.
XXIII.
FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISIÓN
XXIV.
1.
2.
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36. Parish L, Heyd A, Haverstock D, Church D. Efficacy and safety of moxifloxacin versus cephalexin in the
treatment of mild to moderate acute and uncomplicated skin and skin structure infections. International
Congress on Chemotherapy ICC 1999; Birmingham.
37. Leal del Rosal P, Vick-Fragoso F, Martinez R et al. Efficacy and safety of moxifloxacin versus cephalexin
(with or without metronidazole) in the treatment of mild to moderate skin and skin structure infections.
Abstracts of the 39th Interscience Congress on Antimicrobial Agents and Chemotherapy ICAAC, San
Francisco, CA. Sept 26-29, 1999; Abstract 1076 p 728.
38. Diamantopoulos E, Haritos D, Yfandi G et al. Management and outcome of severe diabetic foot infections.
Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106 (4): 346-52.
Página 315
GUIA CLINICA PIE EQUINO VARO
I.
PIE EQUINO VARO
II.
CODIGO: Q66 PIes equino varus congenitus, pie equino varo congénito.
III.
Sinónimo: Pes equino-varus-adductus (et excavatus)
Palabra Clave: Pie equino varo
En el caso del pie equino varo congénito (pie equino varo idiopático primario) se trata de una posición
anómala compleja en la articulación talocalcaneal, talonavicular y calcaneocuboidea (complejo subtalar)
con contracturas de la capsula articular y acortamiento de tendones de diversa magnitud. Además se
presenta el pie equino varo en una serie de enfermedades neuromusculares como la espina bifida,
disgenesia / o agenesia sacra, parálisis cerebral infantil, distrofia muscular, artrogriposis múltiple
congénita entre otros.
IV.
CLASIFICACION
Para la clínica y una comparación científica de los hallazgos y de los resultados de la terapia se aconseja
usar la clasificación de Dimeglio et al. ( 1995)
V.
Se discuten defectos genéticos, embrionales, trastornos temporales de crecimiento y desarrollo, trastorno
mecánico del desarrollo del pie en el periodo embrional, teorías de un defecto neurogenico primario,
defectos primarios en la musculatura (anomalías musculares, desproporción de los fascículos tipo I y tipo
II). Factores de influencia: Anomalías en la postura intrauterina.
PATOGÉNESIS:
Desarrollo anómalo de los huesos por trastorno de la osificación encondral, patología de los centros de
osificación. Contracturas en el complejo articular astrágalo calcaneal y astrágalo-navicular (primario o
secundario) con acortamiento tendinoso.
Dismorfia del calcaneo, astrágalo, navicular y posición anómala persistente de cuboideo, huesos
cuneiformes y también de los metatarsianos.
Contracturas por engrosamiento masivo (relativo) de las estructuras capsulo-ligamentarias y acortamiento
de tendones.
En el pie equino varo neuromuscular se da la deformidad por un desequilibrio de la musculatura. Se
imponen los músculos supinadores ( M. tibial posterior y anterior) y los flexores ( M. triceps surae, flexores
común de los dedos).Deben ser tomadas en cuenta las parálisis espasticas y flácidas así como
enfermedades musculares
VI.
El pie equino varo representa la segunda causa mas frecuente de malformación esquelética y puede, en
casos severos, limitar el ejercicio de una profesión, deportes, así como diversiones. Las posiciones
viciosas de las articulaciones, así como las malformaciones de los huesos llevan siempre que nos se
traten a hallazgos patológicos.
Entre ellos pueden encontrarse la artrosis de las articulaciones tibio-astragalina o astrágalo-calcanea
inclusiva en la segunda o tercera década de la vida y hacer necesarias artrodesis, lo que puede ser
relevante en la vida laboral del (la) afectado (a). En consecuencia se puede influenciar positivamente la
evolución de esta patología a través de un tratamiento adecuado conservador o quirúrgico.
VII.
METODOS DE DIAGNOSTICO
ANAMNESIS


Anamnesis indirecta
Embarazo: Posición, cantidad del liquido amniótico, primíparas, embarazo gemelar o múltiple.
Nacimiento: Momento del nacimiento, evolución del parto, cesárea, complicaciones
Página 316





VIII.










IX.




Anamnesis especial
Malformación,-mal posición del pie, rodillas, caderas, columna vertebral.
Tratamientos conservadores o quirúrgicos practicados anteriormente.
Deformidad del pie contralateral, por ejemplo en el caso de talo vertical.
Enfermedades generales o de base, por ejemplo la artrogriposis múltiple congenita, espina bifida,
mielomeningocele.
Anamnesis Familiar
Pie equino varo en los padres, hermanos, familiares lejanos.
DIAGNOSTICO
Es importante diferenciar el pie equino varo congénito de un posición de pie equino varo, la cual por lo
general no requiere tratamiento.
Diagnostico Clínico
Valoración de
Posición espontánea de el pie
Angulo Muslo-pie y errores de rotación de la tibia.
Arco de movimiento, reposición pasiva y motilidad en cada una de las articulaciones.
Longitud de las piernas y pies, trofismo, signos de distrofia muscular ( pantorrilla)
Características en la piel ( pliegues cutáneos marcados)
Pie contralateral y articulaciones vecinas
Estado circulatorio, sensitivo y motor.
Diagnostico Aparativo
Exámenes aparatitos necesarios
Postparto se establece el diagnostico por medio del examen fisico. Las radiografías no son relevantes,
por lo general, durante los primeros tres meses de vida.
Radiografías a partir de los 3 meses de vida: Siempre ambos pies a.p. y lateral (Simons 1977)
Exámenes aparatitos útiles en algunos casos
Sonografia-Doppler de los vasos sanguíneos, en especial cuando se presentan deformidades complejas.
Pie equino posicional
Pie equino varo neurogenico
Pie aducto, metatarso varo
Pie talo /Pie supinatus
X.
El tratamiento inmediato es una condición importante para alcanzar las metas de la terapia, estas son:

Reposición del complejo articular subtalar

Ejes correctos anatómicamente

Equilibrio muscular

Libre motilidad del pie con posición normal y capacidad de carga antes del inicio de la marcha.
TERAPIA CONSERVADORA
Consejería
Explicación sobre la enfermedad, su evolución natural y las posibilidades de influenciarla a través de
terapia conservadora o quirúrgica. La consejería es individual y debe abarcar, entre otras cosas, un
posicionamiento especial, observación y controles de la circulación de los dedos del pie y su motilidad
durante la terapia con yesos correctivos. Aplicación de los ejercicios en base neurofisiológica aprendidos
durante la terapia física.





Terapia con yesos correctivos
Terapia inmediata postpartal.
Corrección gradual con derotación subtalar, y en último lugar corrección del equino. Siempre yeso
muslopedico.
Varias correcciones en las primeras dos semanas de vida, posteriormente semanal.
Intervalos semanales con yesos o vendajes correctivos.
Yesos correctivos posteriores dependiendo de la evolución y del hallazgo radiológico después del tercer
mes de vida
Página 317


Terapiafísica
En complemento a la corrección con yesos
Gimnasia física sobre una base neurofisiológica (p.Ej. según Vojta)
Fortalecimiento muscular, elongación muscular y ejercicios de coordinación.
Ortopediatécnica
Las férulas se aplican más que todo después de los yesos correctivos o de procedimientos quirúrgicos.
Además se utilizan zapato interno, zapatos antivaro, plantillas.
XI.







XII.


XIII.




MEDIDAS QUIRÚRGICO
Criterios de indicación general
Dependiendo del éxito de el tratamiento anterior y del grado de gravedad del pie equino varo se tratan las
deformidades restantes de manera quirúrgica.
Se debe tomar en cuenta otras enfermedades o deformidades ( displasia de cadera, espina bifida) asi
como edad , estado general, y enfermedades concomitantes.
MÉTODOS QUIRÚRGICOS FRECUENTES
Operación primaria: Artrolisis, Reposición articular, elongación de tendones; un abordaje que ha
demostrado ventajas es el de Cincinnati
Operaciones secundarias: Abordaje como en las primeras operaciones, además osteotomías,
transposición de tendones.
Correcciones posteriores: Reposición gradual de la articulación con fijador externo (Ilizarov), artrodesis de
corrección poco antes o poco después de la finalización del crecimiento.
PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN
Valoración de el tratamiento conservador
Valoración de el hallazgo clínico
Valoración de radiografías Standard en 2 planos
Uso de amplificador de imágenes en el intraoperatorio
POSIBLES SECUELAS Y COMPLICACIONES
Riesgos generales y complicaciones: Hematoma, trastorno de la cicatrización, necrosis de los bordes de
la herida quirúrgica, infección, daño de vasos sanguíneos o nervios.
Secuelas especiales: Sobrecorreccion, subcorreccion, limitación de la motilidad persistente, necrosis
ósea, falla de material como ser de clavos Kirschner.
MEDIDAS POSQUIRÚRGICAS
Yeso postoperativo
Control de la extremidad en el yeso
Manejo postquirugico diferenciado según la magnitud y el tipo de operación
Despues: Ferula nocturna, plantillas, zapato ortopedico, fisioterapia.
Controles clínicos y radiológicos
XIV.
PRONOSTICO
Sin terapia la bipedestación y la marcha se desarrollaran en posición patológica y producirán
posteriormente dolor y artrosis. También el manejo con zapato ortopédico sin cirugía previa es difícil. El
pronóstico individual del éxito del tratamiento es difícil de definir. En los ninos en que la terapia
conservadora se inicia inmediatamente despues del nacimiento y se realizan tempranamente
correcciones quirurgicas necesarias se encuentran resultados muy satisfactorios.
XV.
ESQUEMA DE LA CONDUCTA TERAPEUTICA POR NIVELES
Criterios de orientacion
Edad, magnitud de la deformidad, terapias hasta la fecha
Nivel 1 ambulatorio
Explicacion, terapia conservadora (yesos correctivos, manejo con ortesis o ferulas correctivas)
Nivel 2 ambulatorio / hospitalario
Página 318
Terapia conservadora (actividades como en nivel 1, hospitalario sobre todo para mejor manejo con
ferulas,
o
en
pacientes
con
dificil
colaboracion
por
parte
de
los
padres)
Nivel 3 Hospitalario: Tratamiento quirúrgico
XVI.
PREVENCION
Por el momento no se cuenta con medidas preventivas.
XVII.
EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS :
Dr. Ramón Lagos.
Dr. Milton Aguilar.
XVIII.
RESPONSABLE DE GUIA CLINICA:
Dr- Walter R. Rodríguez
Noviembre de 2006
XIX.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BLIBIOGRAFÍA
Dimeglio A, Bensahel H, Souchet Ph, Mazeau Ph, Bonnet F: Classification of Clubfoot. J Pediatr Orthop
Part B 4: 129 - 136, 1995
Imhäuser G: Die Behandlung des idiopathischen Klumpfußes( El tratamiento de el pie equino varo
ideopatico) Enke, Stuttgart 1984
Krauspe R, Parsch K: Die peritalare Arthrolyse zur Klumpfußkorrektur über den sogenannten CincinnatiZugang ( La artrolisis peritalar para correccion del pie equino varo a traves del abordaje de Cincinnati).
Operat Orthop Traumatol 7: 125 - 140, 1995
McKay DW: New Concept of an Approach to Clubfoot Treatment: Section 1 - Principles and Morbid
Anatomy. J Pediatr Orthop 2: 347 - 356, 1982
McKay DW: New Concept of and Approach to Clubfoot Treatment: Section 2 - Correction of the Clubfoot.
J Pediatr Orthop 3: 10 - 21, 1983
McKay DW: New Concept of an Approach to Clubfoot Treatment: Section 3 - Evaluation and Results. J
Pediatr Orthop 3: 141 - 148, 1983
Simons GW: Analytic Radiography of Clubfeet. J Bone Jt Surg 59-B: 485 - 489, 1977
Página 319
GUIA CLINICA RUPTURAS DEL MÚSCULO
SUPRAESPINOSO DEL HOMBRO
I.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: M75
II.




OBJETIVOS:
Disminuir la ocurrencia de rupturas del músculo supraespinoso y sus complicaciones.
Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con esta patología.
Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de pacientes con rupturas del supraespinoso.
Disminuir las secuelas funcionales asociadas a lesiones del supraespinoso en loss pacientes que la
padecen.
III.
Se llama así a la solución de continuidad de cualquier segmento de los componentes musculotendinosos
del músculo supraespinoso del hombro, independientemente de la etiología que la genere y que
generalmente se acompaña de sintomatología dolorosa y limitación funcional para la movilización del
hombro afectado.
IV.
RUPTURA PARCIAL: Es cuando la estructura del músculo supraespinoso o su tendón se encuentran
afectadas por la ruptura de una manera circunscrita a parte del grosor de la estructura, sin generar
continuidad entre el espacio articular y el subacromial.
RUPTURA TOTAL: Se define como una lesión del músculo supraespinoso en el cual se produce
continuidad entre el espacio subacromial y articular del hombro afectado, siempre y cuando la extensión
longitudinal de la lesión sea susceptible de reparación.
RUPTURA MASIVA: Lesión musculotendinosa del supraespinoso que cursa con un defecto estructural
total superior a 3 cm. cuya extensión contraindica su reparación y que se produce generalmente como
consecuencia de degeneración crónica de etiología inicial traumática o atraumática.
RUPTURA EXTENSA: Es cuando se produce la solución de continuidad de dos o más estructuras
musculotendinosas de las componentes del manguito rotador
V.
EPIDEMIOLOGÍA:
La edad es el factor epidemiológico más estrechamente relacionado con la lesión del músculo
supraespinoso, encontrando una incidencia de hasta 50% en pacientes mayores de 50 años y hasta el
80% en mayores de 80 años, comparado con 4 a 6% en personas menores de 25 años. La relación
genérica es 1.5 a 1, con predominio en el sexo femenino.
VI.
Dado que algunas actividades parecen especialmente peligrosas para producir lesiones del músculo
supraespinoso como poda de árboles, recolección de frutas, enfermería, estibadores, carpintería, algunos
trabajos en almacenes, pintura con brocha gorda, etc., al igual que algunos deportes como la natación, en
la que se ha encontrado hasta un 42% de incidencia de lesiones del manguito rotador, se recomienda que
los trabajadores expuestos a éste tipo de actividades, realicen ejercicios isométricos de fortalecimiento
muscular de los estabilizadores dinámicos del hombro de manera sistemática y rutinaria, así como la
autolimitación de las actividades de riesgo comprendidas dentro de su actividad laboral
VII.
La anamnesis típica es la de un hombro que resulta doloroso cuando se realizan actividades en una
amplitud de movimiento de 70 a 100 grados de abducción, dificultando la manipulación de objetos por
arriba de la cabeza, detrás de la espalda o en el costado, el dolor se localiza a nivel subacromial y se
irradia hacia el deltoides y con frecuencia hacia el bíceps braquial. De manera frecuente existe dolor
Página 320
nocturno, el inicio de la sintomatología puede o no estar precedida de traumatismos agudos y/o la
realización de actividades repetitivas.
En la exploración física se encuentra una amplitud de movimiento pasivo completa o casi normal, con
dolor a la palpación de la inserción del supraespinoso. La rotación interna forzada con el brazo en
abducción suele ser muy dolorosa, al igual que la elevación máxima sostenida del miembro afectado. Se
puede encontrar un retraso en la rotación externa con el brazo en abducción..
VIII.
El diagnóstico debe sospecharse clínicamente.
El estudio radiológico convencional del hombro es útil para el diagnóstico del síndrome del pinzamiento
subacromial, secundario a deformidades del acromion o degeneración de la articulación de la articulación
acromioclavicular, así como también resulta de utilidad en etapas avanzadas de la lesión del manguito
rotador ya cuando cursa con artropatía secundaria a la lesión.
El estudio ultrasonográfico dinámico es el método de elección para la detección de lesiones de espesor
total de los tendones del manguito rotador la resonancia magnética nuclear constituye el método
diagnóstico de elección para las lesiones parciales del mismo.
IX.
.
X.
Los diagnósticos diferenciales son múltiples: inestabilidad glenohumeral, síndromes de atrapamiento
subacromial, roturas del rodete glenoideo, zonas pequeñas de artrosis glenohumeral, lesiones del
intervalo de los rotadores. El diagnóstico diferencial se realiza en la mayoría de los casos mediante los
exámenes de gabinete, sin embargo hay extremos en donde solo puede hacerse a través de la
artoscopía. Otros diagnósticos que no pueden diferenciarse a través de los exámenes mencionados son
enfermedades de la columna cervical, atrapamiento del nervio supraescapular, artrosis acromioclavicular.
XI.
Las medidas conservadoras incluyen modificación de las actividades, reposo selectivo e inclusión en un
programa de rehabilitación. El programa de rehabilitación se diseña para restaurar o mantener la amplitud
de los movimientos y aumentar la fuerza del deltoides, músculos estabilizadores escapulares y el
manguito rotador.
XII.
Se recomienda el uso de antiinflamatorios orales no esteroideos en períodos no mayores a dos semanas,
utilizando aquellos que resultan más inocuos, dependiendo de las condiciones generales del paciente. Se
puede utilizar la infiltración de esteroides en el espacio subacromial en número de 3 en un período de 2
meses. El manejo conservador es de utilidad en las lesiones parciales del manguito rotador que
comprometen la superficie articular del tendón, así como las lesiones que constituyen indicación
quirúrgica mientras se llega a ésta, e éste último caso se debe evitar la aplicación de esteroides.
XIII.
Se puede m anejar conservadoramente aquellas lesiones parciales del tendón del supraespinoso que
comprometen la superficie articular o cuando la cirugía está contraindicada por condiciones generales del
paciente que conllevan alto riesgo quirúrgico.
XIV.
Se deben manejar quirúrgicamente aquellas lesiones parciales del supraespinoso que comprometen la
superficie bursal y todas las rupturas de espesor total, extensas o masivas, así como las lesiones
parciales que comprometen la superficie articular del tendón y que no mejoran o que inclusive empeoran
después de 6 meses de tratamiento conservador bien llevado, a excepción de los casos con alguna
contraindicación médica.
El manejo quirúrgico consiste en la reinserción del tendón del supraespinoso en la zona anatómica
correspondiente: el troquiter, pudiéndose en casos estrictamente necesarios poder insertarlo hasta 5 mm
fuera de esta posición como consecuencia de retracción extrema o degeneración.
Página 321
La inserción debe llevarse a cabo usando anclas, mediante técnica artroscópica pura, sin embargo en
casos crónicos o con acortamiento tendinoso se podrá hacer uso de la técnica mínimamente abierta. En
casos de acortamiento tendinoso que no permita la inserción tendinosa en su sitio anatómico o en su
variación aceptable, que disponga de elevación completa y abducción del hombro afectado igual o mayor
a 90 grados y limitación de la rotación externa, se procederá a la transposición del músculo dorsal ancho,
con el fin de evitar la complicación tardía de la ruptura del manguito rotador constituida por la artropatía
secundaria.
XV.
Deberá permanecer inmovilizado durante 2 semanas, debiendo durante este período someterse a terapia
de movimientos pendulares pasivas de la articulación del hombro en períodos de 30 minutos 2 veces al
día. La amplitud de los movimientos, se indicará en base a los hallazgos y resultados quirúrgicos.
XVI.
La complicación más frecuente es la rigidez postoperatoria la cual se evitará dando las indicaciones
precisas para la actividad postoperatoria del hombro, otra complicación la constituye la recurrencia de la
ruptura, la cual se produce sobretodo en casos de acortamiento en donde la inserción se realiza a
expensas de tensión extrema del tejido reinsertado. Puede observarse hemorragia postoperatoria leve a
moderada. Se debe utilizar antibióticos profilácticos de acuerdo a política institucional.
XVII.
A las dos semanas se retiran los puntos y se comienzan movimientos pasivos en todos los sentidos
tolerados por el hombro en amplitud progresiva contraindicando los movimientos activos, debiendo utilizar
el cabestrillo durante éste período hasta cumplir 6 semanas. Se reevalúa a las 6 semanas cuando se
indicará el inicio de movimientos activos progresivo y continuar con los pasivos. A los 3 meses se
autorizan ejercicios de fortalecimiento del supraespinoso, debiendo continuar en fisioterapia hasta
completar un año, evaluando resultados cada tres meses hasta completar un año.
XVIII.
CRITERIOS DE ALTA:
El alta hospitalaria se dará a las 24 horas del postoperatorio en el caso de no haber ninguna complicación
que contraindique la misma.
El alta de consulta externa se dará al año de haberse realizado el tratamiento.
.
XIX.



Se deberá programar la reparación quirúrgica en menos de dos semanas después de haber decidido esta
conducta.
Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las dos semanas después de la
lesión en los manejados conservadoramente y a las diez semanas en el manejado quirúrgicamente.
XX.
INCAPACIDADES:
La incapacidad laboral será de 2 semanas en los casos de lesión parcial aguda que sean susceptibles de
manejo conservador y de 10 semanas en los casos de lesiones que ameriten manejo quirúrgico.
XXI.
Dr. Rufino Molina
Dr. Edmundo Lizardo
XXII.
Página 322
XXIII.
Elaborada el 10 de Septiembre de 2009
XXIV.


Gartsman, Gary M. Artroscopia de Hombro. Madrid: Marbán Libros. 2009. 191-255
Gutiérrez Meneses, Arturo, Oscar A. Martínez M. y Sergio Valero G. Patologías de Hombro. México DF:
Editorial Alfil SA de CV. 2009. 99-241.
Rockwood, Charles. Hombro. Wirth and Lippitt. 2003. 33-96 y 145-186.


Página 323
GUIA CLINICA SINDROME DE HOMBRO
CONGELADO
I.
SINDROME DE HOMBRO CONGELADO
II.
CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: 75.0
III.



OBJETIVOS:
Disminuir la ocurrencia del Síndrome de Hombro Congelado.
Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con esta patología.
Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de pacientes con las patologías
condicionantes de Síndrome de Hombro Congelado.
IV.
El Síndrome de Hombro Congelado es una situación clínica caracterizada por dolor, restricción activa y
pasiva de la amplitud de los movimientos glenohumerales en los tres sentidos primarios
fundamentales: elevación anterior, rotación interna y rotación externa
generada por
contractura
capsular, cicatriz capsular como consecuencia de una cirugía u otro traumatismo y otras alteraciones
extra capsulares
que afecten los ligamentos, músculos y/o tendones, generalmente auto limitada.
Hombro congelado es aquel que presenta una limitación global idiopático del movimiento de la
articulación glenohumeral que es consecuencia de contractura o falta de distensibilidad de la cápsula
articular glenohumeral.
V.


VI.
IDIOPÁTICA O PRIMARIO: No debe haber antecedentes de un traumatismo significativo que preceda el
inicio del cuadro clínico.
RÍGIDO POSTRAUMÁTICO O SECUNDARIO: Es un proceso extrínseco que requiere para su
desencadenamiento algún traumatismo u otro antecedente precursor
Aunque la etiología de la rigidez no está clara, los conocimientos sobre su patogenia son cada vez
mayores, investigaciones recientes se han centrado en la morfología celular inflamatoria y la
racción
inmunitaria en los mediadores humorales y en la predisposición inmunitaria como posibles indicadores del
proceso que termina en la fibrosis capsular.
Existe una importante correlación entre capsulitis adhesiva y Diabetes Mellitus, encontrando una
incidencia en diabéticos de hasta el 10 a 20% que puede alcanzar hasta el 36% en insulinodependientes.
También existe correlación clínica con las tiroidopatías, enfermedades auto inmunitarias, enfermedades
degenerativas de la columna cervical, neumopatías, etc.
VII.
EPIDEMIOLOGÍA:
Afecta con mayor frecuencia a personas deprimidas, tensas y con actitud negativa, predominando en
relación de 2 a 1 en el sexo femenino, poco frecuente antes de los 40 y después de los 70 años
estrechamente relacionado a los factores epidemiológicos asociados al Síndrome Simpático Reflejo.
VIII.
Se he identificado como medida preventiva la movilización temprana de la patología traumática y/o
quirúrgica del hombro, al igual que la actividad física sistemática en pacientes con predisposición
patológica al Síndrome de Hombro Congelado.
IX.
La historia natural del hombro congelado presenta tres fases bien definidas: La primera es la fase
hiperálgica inflamatoria, el dolor es el hecho clínico mas característico y está acompañado por aspectos
especiales de distrofia simpático refleja, como la sudoración axilar y palmar y la sensación de hiperestesia
Página 324
en la extremidad afectada. Puede durar de 2 a 9 meses, con 3 meses en promedio acompañada de
rápida pérdida en la amplitud de los movimientos.
La segunda fase se caracteriza por la rigidez de la articulación, esto como secuela de la fibrosis y
adherencias provocadas por la fase inflamatoria inicial, el dolor es predominantemente nocturno, después
de movilidad forzada y movimientos súbitos. Puede durar de 4 a 12 meses.
La tercera fase es la descongelación del hombro, en la cual se observa la recuperación espontánea y
progresiva de la amplitud de los movimientos.
X.
El diagnóstico es sindrómico, predominantemente clínico, para descartar etiologías es importante en la
anamnesis investigar antecedentes de trauma incidental y/o quirúrgico, antecedentes patológicos de
Diabetes Mellitus, enfermedad tiroidea, pulmonar, psiquiátrica, etc.
XI.
Lesión del manguito rotador y enfermedad de pinzamiento subacromial. El diagnóstico diferencial lo
constituye el hecho de que en esta última los movimientos pasivos no se encuentran limitados o solo lo
están en rotación externa y no en las tres direcciones fundamentales.
.
XII.
XIII.
Se indica tratamiento fisiátricos en la primera etapa para manejo del dolor y el mantenimiento del
movimiento como la neuroestimulación, la crioterapia y las movilizaciones pasivas suaves y en la
segunda etapa proceder a la restauración progresiva del movimiento y la función.
XIV.
Se ha tenido un notable éxito utilizando compuestos de Dexametasona, en una dosis cada tres días
hasta un total de seis dosis se agrega tratamiento con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos de
acuerdo a características del paciente y su sintomatología. El los pacientes diabéticos se contraindica el
uso de esteroides, utilizando en su lugar el bloqueo con lidocaína al 2% en el nervio supraescapular, se
ha sugerido el uso de tranquilizantes menores como Lorazepan en dosis de 2 mg diarios





XV.
VITAMINA B12 (hidroxocobalamina) 1mg/ml, solución inyectable, Amp. 1 ml
DEXAMETASONA (como fosfato sódico o sal disódica) Base 4 mg/ml. solución inyectable Amp. 2 ml.
LIDOCAINA O XILOCAINA (clorhidrato) Base 2% (20 mg/ml) solución inyectable,. Sin preservante, Fco
50ml.
LORAZEPAN 2 mg. Tableta ranurada
METILPREDNISOLONA (como acetato) Base 40mg/ml suspension inyectable Fco 1ml. (Uso
intramuscular e intra articular)
Se puede iniciar el manejo del Síndrome de hombro congelado utilizando el manejo farmacológico y
fisiátrico ya descrito, el cual puede ser usado en base a respuesta hasta por tres meses, de manera
constante y supervisada, si después de este período persiste la limitación, o inclusive antes cuando se
nota la no progresión del movimiento y la función se procede al manejo quirúrgico artroscópico.
Además, antes del manejo quirúrgico se puede intentar una delicada movilización cerrada bajo anestesia
XVI.
Progresión de la limitación funcional por rigidez y/o dolor a pesar del tratamiento no quirúrgico
implementado de manera sistemática durante tres meses o antes de éste tiempo, si después de un
número razonable de sesiones lejos de observarse mejoría se encuentra un empeoramiento de la función
del hombro afectado que tampoco mejora con la manipulación bajo anestesia.
Una vez que se ha decidido el manejo quirúrgico, este se realiza con técnica artroscópica, accediendo
inicialmente por un abordaje artroscópico posterior situado en posición convencional. El abordaje de
instrumentación se realiza en posición anteroinferior con el fin de penetrar la cápsula articular, a través
Página 325
del intervalo de los rotadores, se realiza una exploración completa con el fin de diagnosticar cualquier
lesión intracapsular que pudiera haber causado la rigidez y pasado desapercibida en el proceso de
diagnóstico.
Una vez en posición se procede a liberar el intervalo de los rotadores, luego la cápsula anterior,
asegurándonos de separar el ligamento glenohumeral medio del tendón subescapular, se extirpa una
porción de la capsula anterior, en seguida se procede a la liberación de la capsula inferior, liberando la
misma de anterior a posterior lo mas lejos posible del rodete glenoideo. Por último se hace la liberación
de la cápsula posterior. Una alternativa en caso de que no se consiga una liberación suficiente es realizar
la tenotomía parcial de la porción intraarticular del subescapular.
XVII.
Existen una serie de medidas farmacológicas útiles para disminuir el proceso inflamatorio postoperatorio y
la formación de adherencias. Tras confirmar artroscópicamente el diagnóstico de rigidez articular, el
anestesiólogo deberá aplicar 100 mg de Hidrocortisona intravenosa antes de que el cirujano comience a
resecar partes blandas. No debe aplicarse esteroides a diabéticos, tampoco se recomienda la aplicación
de esteroides intraarticulares posterior a la resección capsular. Si hay compromiso subacromial se debe
infiltrar metilprednisolona después del rasurado del espacio subacromial.
No conviene inmovilizar el miembro afectado, es mejor colocar un cojín axilar que mantenga el miembro
separado del tórax, se debe instruir al paciente a evitar la rotación interna. Inmediatamente después de la
cirugía debe realizarse la movilización aprovechando la analgesia residual del bloqueo interescalénico.
Después del alta se recomienda la utilización de una férula de movimientos pasivos por lo menos 4 veces
al día y hacerle saber que la recuperación completa depende del cumplimiento de un programa de
rehabilitación postoperatorio en sesiones de una hora durante dos semanas, posteriormente se valora
pasar a ejercicios de elevación pasiva, rotación externa y se anima al paciente a utilizar su miembro en la
realización de todos las actividades que le resulten cómodas.
XVIII.
Puede producirse la recurrencia de las adherencias y la limitación funcional característica. Una lesión
probable es la del Nervio Axilar, Se debe tomar todas las medidas tendientes a evitar el proceso
infeccioso postoperatorio.
XIX.
Se debe evaluar al paciente a las 6 semanas, tres meses y seis meses. Si no ha alcanzado su
movimiento completo en tres meses se puede repetir la liberación capsular.
XX.
CRITERIOS DE ALTA:
Dependiendo de las circunstancias de la cirugía, el paciente postoperado al que se le realizó liberación
capsular artroscópica se puede dar de alta hospitalaria a las 6 horas de postoperado, en el caso de que
padeciera mucho dolor postoperatorio se da de alta a las 24 horas. El alta de la consulta externa se da a
los 6 meses o en el momento en que se reconoce recuperación funcional sostenible.
.
XXI.



Se deberá programar la liberación quirúrgica en menos de dos semanas después de haber decidido esta
conducta.
Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las cinco semanas después de la
lesión en los manejados conservadoramente y alas diez semanas en el manejado quirúrgicamente.
XXII.
INCAPACIDADES:
El período de incapacidad es variable y dependerá de la intensidad de la limitación funcional, así como de
la interferencia de su restricción con la actividad laboral ejecutada por el paciente. Si llegara a ser
necesaria la liberación quirúrgica, se extenderá una incapacidad laboral de 30 días prorrogable en función
de la evolución.
XXIII.
Dr. Rufino Molina
Dr. Edmundo Lizardo
Página 326
XXIV.
XXV.
Elaborada el 10 de Septiembre de 2009
XXVI.
1.
2.
Gartsman, Gary M. Artroscopia de Hombro. Madrid: Marbán Libros. 2009. 143-152.
Gutiérrez M. Arturo, Martínez Oscar, Valero G. Sergio. Patologías de Hombro. México DF: Editorial Alfil
SA de CV. 2009. 577-584.
Rockwood Charles. Hombro. Wirth and Lippitt. 2003. 33-96 y 145-186.
3.
4.
Página 327
GUIAS CLINICAS
DE
UROLOGIA
Página 328
GUIA CLINICA CÁNCER DE PRÓSTATA
I.
DEFINICION
El cáncer de la próstata se ha convertido en un problema de salud pública en muchos países del mundo,
incluyendo el nuestro. El cáncer de próstata se define como la malignización del tejido prostático
glandular normal.
II.
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGíA
El cáncer de próstata (CaP) actualmente es reconocido como una de los principales problemas a los que
se enfrenta la población masculina. El 40% de los hombres mayores de 50 años tienen al menos un foco
microscópico de cáncer en la próstata, pero sólo 5% de los hombres a los 65 años de edad tienen un
cáncer mayor de 1 cc que lo hace clínicamente significativo.
Los factores que determinan el riesgo para desarrollar CaP clínico no son del todo conocidos; sin
embargo, algunos de ellos se han identificado. Aparentemente el factor de riesgo más importante es la
herencia.
III.



CLASIFICACIÓN
De acuerdo al sitio donde se originan (OMS):
Epiteliales (Adenocarcinoma, acinar, cribiforme, solido, Ca cels transicionales, Ca escamoso, Ca
indiferenciado)
No epiteliales (Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma)
Misceláneos (t. Carcinoide, carcinosarcomas, tumor fioides).
IV.
CUADRO CLÍNICO
La enfermedad, cuando está localizada a la glándula, suele ser asintomática. El cáncer prostático puede
presentar sintomatología urinaria obstructiva baja, similar a los pacientes con hipertrofia prostática
benigna. La hematuria es un síntoma poco frecuente y cuando existe, igualmente el cáncer se encuentra
en una etapa avanzada. Otros síntomas o signos que pueden ocurrir, son los inherentes a las metástasis:
dolor en región lumbar o pélvico, signos y síntomas de compresión radicular, edema de miembros
inferiores uni o bilateral por compresión ganglionar linfática pélvica. Anemia importante ya que existe una
afinidad del cáncer prostático a invadir la médula ósea.
V.
LABORATORIO
Han sido descritas las siguientes modificaciones al valor del APE en la detección temprana del CaP:
Densidad del APE, APE Y densidad de la zona transicional, Rangos ajustados a la edad, Formas
moleculares del APE, Velocidad del APE, Tiempo de duplicación del APE.
En la práctica, el APE y la Fracción libre del APE son las determinantes para el diagnóstico.
VI.
GABINETE
La mayoría de los CaP se localizan en la zona periférica de la próstata y pueden ser detectados por tacto
rectal (TR) cuando el volúmen es de 0.2 ml o mayor. La presencia de una anormalidad en el TR
representa cáncer en 15 al 40% de las ocasiones, dependiendo de la experiencia del examinador. Si el
TR se utiliza para detectar CaP no sospechado en hombres asintomáticos, detectará la presencia de
cáncer en 0.1-4% de los pacientes.
La biopsia transrectal con aguja 18G guiada por ultrasonido se ha vuelto el estándar para la obtención de
material para examinación histopatológica. Múltiples tejidos pueden ser obtenidos sin anestesia y con un
bajo riesgo de complicaciones si se utiliza profilaxis con antibióticos.
VII.

TRATAMIENTO
Tratamiento Quirúrgico: La prostatectomía radical continúa siendo el estándar de Oro como tratamiento
curativo del cáncer de próstata. Está indicado en los tumores localizados a la glándula. La modificación
actual de la técnica han disminuido el riesgo de impotencia e incontinencia. Variantes: Laparoscópica,
suprapúbica, perineal.
.
Tratamiento médico: El bloqueo androgénico total (BAT) se realiza mediante el bloqueo de los
andrógenos naturales (testosterona). Esto se realiza mediante la administración de un agonista LHRH y
un antiandrógeno, o bien mediante la Orquiectomía + antiandrógeno. Está indicado en tumores más allá
de la cápsula prostática. (A CRITERIO DEL ONCOLOGO LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR)
Página 329

VIII.
IX.

Radioterapia: La aplicación local mediante aceleradores lineales o bien mediante la implantación de
semillas radioactivas (braquiterapia), brindan adecuados resultados, en especial en aquellos pacientes
añosos en quienes el manejo quirúrgico implica un riesgo elevado.
PRONÓSTICO
El pronóstico es favorable en pacientes con CaP localizado, mientras que en pacientes con patología
avanzada, la evolución de la enfermedad es lenta, calculandose una historia natural de 10 a 15 años
desde que se encuentra localizada, a disemina
BIBLIOGRAFíA
Walch PC, Retick AS, Stamey TA, Urología de Campbell, Editorial Panamericana, 7a edición, 1998
Página 330
GUIA CLINICA CÁNCER DE RIÑÓN
I.
DEFINICION
Se define como tumor de células renales (TCR) a todo aquel aumento de volúmen de la masa renal,
diagnosticado en forma incidental o buscado intencionadamente por la presencia de síntomas o signos
específicos. Por su comportamiento pueden ser benignos o malignos. Y por su consistencia pueden ser
sólidos o quísticos.
II.
El TCR representa del 2% al 3% de todas las enfermedades malignas del adulto y es el noveno tumor
maligno más frecuente en el hombre y el décimo tercero en la mujer (5). Tiene una incidencia de 27,000
casos por año y una mortalidad de 11, 000. Los rangos de edad oscilan desde los 6 meses hasta la vejez
(6), y se ha visto una mayor incidencia conforme la edad aumenta, por lo que se considera hoy día como
una enfermedad progresiva asociada al envejecimiento.
Se consideran factores de riesgo: Tabaquismo, Enfermedad de Von Hippel Lindau, Herencia.
III.




CLASIFICACiÓN
Tumores de la Cápsula Renal (Fibromas, Leiomiomas, lipomas)
Tumores del Parénquima renal maduro (Adenomas, Adenocarcinomas)
Tumores del Parénquima Renal Inmaduro (Nefroblastomas, Carcinoma Embriónico, Sarcomas)
Tumores epiteliales de la Pelvis papiloma de células transicionales, carcinoma de células transicionales,
carcinoma de células escamosas).
Quistes (Solitarios, Unilaterales múltiples, Caliceales, Piogénicos, Calcificados, Ectasia tubular, Esclerosis
tuberosa, Cistadenoma, Perirenales, Malignos).
Tumores Vasculares (Hemangiomas, Hamartomas, Linfangiomas)
Tumores neurogénicos (Neuroblastomas, Simpaticoblastomas, Schwanomas)
Tumores de Tejidos heteroplástico (Adiposo, Músculo liso, restos adrenales, Edometriosis, Cartílago,
Hueso)
Derivados Mesenquimatosos (Tejido Conectivo, Fibroma, Fibrosarcomas, Sarcoma Osteogénico, Tejido
Adiposo, Lipoma, Liposarcomas, Leiomiomas, leiomiosarcomas, Rabdomiosarcomas)
Tumores sólidos para y perirenales (Lipomas, Sarcomas, Liposarcomas)
Tumores Secundarios (Cáncer, Sarcomas, Blastomas, Granulomas, Timomas, Testiculares)







IV.
CUADRO CLÍNICO
Durante muchos años se ha descrito una tríada clásica para describir los signos y síntomas del TCR y
que consiste en hematuria, masa y dolor, sin embargo, el porcentaje en el que realmente se presenta es
bajo. La relación de síntomas es aproximadamente: triada clásica 10%, Dolor 41%, hematuria 38%, masa
24%, pérdida de peso 36%.
V.
LABORATORIO
Debido a las alteraciones en los exámenes de laboratorio producidas directamente por el TCR, así como
la gran variedad de síndromes paraneoplásicos qué produce, los estudios de laboratorio que deberán
solicitarse serán los siguientes: BH, Química sanguínea, EGO, PFH, Calcio sérico y eritropoyetina.
VI.
GABINETE
Dado que la hematuria es una de las manifestaciones más comunes del TCR, no es raro suponer que sea
la urografía excretora el primer estudio de gabinete solicitado, aunque en la mayoría de las ocasiones,
aporte poca información diagnóstica. Será el Ultrasonido renal el medio por el cual se confirme la
consistencia de la masa renal. Corroborando que se trate de una masa sólida, el siguiente estudio deberá
ser una Tomografía Computada de Abdomen, la cual no solo nos hablará de la densidad del tumor, sino
de la participación de órganos o estructuras adyacentes o distantes con lo que podremos tener una
estadificación clínica. la cual deberá ser completada con una Tele radiografía de tórax.
VII.
TRATAMIENTO
Poca utilidad ha mostrado en realidad el tratamiento médico en los TCR. Su uso es muy limitado y
generalmente es considerado como terapia adyuvante o bien cuando dado lo avanzado del tumor, la
cirugía ya no es curativa. Con éstos fines se han utilizado progestágenos, interleucinas y el interferón alfa
2, con resultados aún poco claros como para poder considerarlos agentes de primera elección.
Página 331
La única opción curativa del TCR es la cirugía; en casos de TCR se deberá efectuar una nefrectomía
radical, que consiste en la extirpación quirúrgica del riñón, con la fascia de Gerota y la glándula
suprarrenal ipsilateral. En casos de tumores de la pelvis renal, éste procedimiento deberá ser completado
con una ureterectomía y rodete vesical.
(A CRITERIO DEL ONCOLOGO LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR)
VIII.






BIBLIOGRAFIA
Kreigler N, Marte LO, Dodds L, Hildich S. Risk factors for renal cal! carcinoma: results of a population
based case control study. Cancer Cause control 4:101, 1993.
Wynder EL, Mabuchi K, Whitmore WF, Epidemiología of adenocarcinoma of the kidney. J Natl Cancer
Inst, 53, 1619, 1974.
Kadmani S, Asai NR, Nelson RY. Occupational hydrocarbon exposure
and risk of renal cell
carcinoma. Am J Ind Med. 15:131, 1989
Dunhill MS, Millard PR, liver D. Acquired cystic diseases of the kidney, a hazard of long term intermittent
maintnance hemodialysis. J clin Pathol 30:868,1977.
Williams RD. Renal, perirenal and ureteral neoplasms. In: Gillenwater J, Grayhack J, Howards S, Duckett
J, Eds Adult and Pediatric urology, 2nd ed, Sí. Louis: Mosby Year Book. 571-614,1991.
Bell ET. Renal diseases, 2nd ed. Philadelphia: Lea&Gerbiger, 1980
Página 332
GUIA CLINICA CÁNCER DE TESTICULO
I.
DEFINICION
El cáncer de testículo agrupa a diferentes neoplasias derivadas de las células que conforman la gónada,
aunque más del 95% de los tumores derivan de las células germinales, también hay neoplasias no
germinales o del estroma.
II.
Indudablemente es la neoplasia genitourinaria en que los tratamientos tienen mayor éxito, tienen una
incidencia mundial de 2.3 por 100,000 habitantes. Afecta a hombres entre la segunda y tercera década de
la vida. No está definida la causa del cáncer testicular aunque hay datos de que la criptorquidia tiene un
riesgo aumentado de 5 a 15% de presentar ésta neoplasia. La mortalidad se ha reducido
importantemente en relación a hace 15 años dado los esquemas de quimioterapia basados en platino.
III.
CLASIFICACiÓN
Hay múltiples clasificaciones del cáncer de testículo. la más aceptada y utilizada es la de Dixon-Moore:
NeoplasiasGerminales
o Seminoma (Clásico, Anaplásico o Espermatocítico)
o
Carcinoma Embrionario
o Teratoma (Con o sin Transformación maligna) (Maduro o inmaduro)
o Coriocarcinoma
o Tumor de saco Vitelina
Neoplasias no germinales
Tumores gonadales estromales especializados (Células de Leydig, estromaies)
Gonadoblastoma
Neoplasias misceláneas (Carcinoide, Restos adrenales, Neoplasias mesenquimatosas)





IV.
CUADRO CLíNICO
La presencia de una masa escrotal indolora es el síntoma principal. Es frecuente que por ésta razón se
retrase el diagnóstico. Entre el 5 y el 25% de los pacientes son mal diagnosticados como epididimitis. La
ginecomastia es un síntoma raro que se asocia a síntesis de estradiol por el tumor. La presencia de tos,
masa abdominal dolor lumbar, linfadenopatía subclavicuiar se presenta en estadios avanzados de la
enfermedad.
V.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio de ésta patología son básicos y se conocen como marcadores tumorales. De
los tumores no seminomatosos. el 90% elevan marcadores.



VI.
Gonadotrofina coriónica humana.
Alfafetoproteína.
Deshidrogenasa láctica:
GABINETE
En todos los casos el abordaje inicial es con ultrasonido escrotal el cual confirma la presencia de masa
intratesticular.

Teleradiografía de tórax: Para estadificar clínicamente al paciente es necesario observar que no se
encuentren metástasis en pulmón.

Tomografía axial computada de abdomen: La diseminación del tumor es muy predecible hacia los
ganglios retroperitoneales, por lo que es de vital importancia para la evaluación del peritoneo.
VII.


TRATAMIENTO
El tratamiento en ésta patología depende importantemente de 2 factores:
La estirpe histológica del tumor;
La estadificación clínica del mismo. Se utilizan solos o combinados, la cirugía, la radioterapia y la
quimioterapia.
Página 333

Cirugía: La Orquiectomía inguinal radical: Se toman precauciones especiales para evitar la propagación
de las células cancerosas dentro del a herida quirúrgica o la transferencia del tumor al torrente
sanguíneo. La linfadenectomía retroperitoneal: En casos de tumor no seminomatoso estadía 1 y 11 con
técnicas de preservación de nervios, lo que permite la eyaculación. .

Radioterapia: En el tratamiento del cáncer testicular, la radiación se usa principalmente para destruir las
células cancerosas que se han propagado a los ganglios linfáticos. Los seminomas son exquisitamente
sensibles a la radioterapia. Se utiliza técnica convencional (hemi Y invertida) y con dosis que no rebasan
los 70 Gy.
Quimioterapia: Los principales medicamentos utilizados para tratar el cáncer testicular son el Cisplatino,
La Vinblastina, La Bleomicina, La Ciciofosfamida, el etopósido y la ifosfamida. Que se usan en varias
combinaciones.
Debido a que el 10 – 20% de Ca Testiculares tienen Micrometastasis deberá realizárseles quimioterapia
preventiva resulte localizado.

VIII.

BIBLIOGRAFíA
Pathological stage in clinical stage I nonseminomatous testicular cancer. J Uro11995; 153: 1674-77
Página 334
GUIA CLINICA CÁNCER DE VEJIGA
I.
DEFINICION
El cáncer vesical es la neoplasia que se origina a partir de células del epitelio transicional siendo ésta
variedad la más común (90-95% de todos los casos) sin ser la única dado que pueden existir otras
variedades como el carcinoma de células escamosas (10%) y el adenocarcinoma (2%), además de los
tumores mesenquimatosos y los metastático.
II.
El cáncer vesical ocupa el cuarto lugar de las. Neoplasia en el hombre y el octavo en la mujer. En
frecuencia, es el segundo tumor del aparato genitourinario precedido únicamente por el adenocarcinoma
de próstata. La edad de presentación se extiende en términos generales de la sexta a la octava década
de la vida.
Se han identificado diversos factores de riesgo para carcinoma vesical, entre los más importantes se
pueden citar: Contacto con tinturas de fucina y anilinas, Tabaquismo y Nitrosaminas.
III.
CLASIFICACiÓN
Se consideran básicamente tres variedades histológicas, carcinoma de células transicionales, carcinoma
escamoso, adenocarcinoma tumores indiferenciados, tumores mesenquimatosos y tumores metastáticos.
IV.





CUADRO ClÍNICO
Hematuria macroscópica o microscópica en 85% de los casos
Síndrome urinario irritativo bajo: ardor miccional, polaquiuria, urgencia
Síndrome de desgaste
Síndrome anémico.
Uropatía obstructiva (si hay compromiso ureteral)
La exploración física por lo regular no muestra datos de anormalidad a menos que el tumor haya invadido
la pared vesical y pueda detectarse mediante la exploración por tacto bimanual.
V.
LABORATORIO
Suelen realizarse exámenes de rutina. En la biometría hemática se puede evidenciar anemia secundaria
a la hematuria presente. La química sanguínea se realiza para evaluar fundamentalmente niveles de
azoados y detectar datos de insuficiencia renal concurrente. El examen general de orina muestra por lo
común datos de infección urinaria asociada y micro hematuria. El urocultivo es positivo si hay infección
concomitante. Como estudio de extensión es importante la realización de pruebas de funcionamiento
hepático.
VI.
GABINETE
Una vez realizado el diagnóstico de cáncer de vejiga mediante la realización de resección transuretral de
tumor vesical y confirmado el grado de penetración de este en las capas vesicales. se procede a realizar
estudios de extension. Dentro de los solicitados se encuentran:




Urografía Excretora.
Tomografía axial computada
Tele radiografía de tórax
Gamagrama óseo
VII.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se puede realizar una urografía excretora en la cual puede haber datos de hidronefrosis secundaria a
obstrucción ureteral, desplazamiento ureteral si hay adenopatías retroperitoneal y por lo regular se
aprecia un defecto de llenado negativo en vejiga la cual puede mostrar contorno irregular. La Tomografía
computada abomino-pélvica es utilizada fundamentalmente para estadificación de la enfermedad. La tele
de tórax se realiza para búsqueda de metástasis pulmonares. También son de utilidad la citología urinaria
y la cistoscopia, aunque el diagnóstico definitivo se realiza con la toma de biopsias y su estudio
histopatológico.
VIII.
POSIBLES COMPLICACIONES
Página 335
Como complicaciones posibles se reportan el síndrome anémico secundario a la hematuria. Insuficiencia
renal secundaria a obstrucciona si como litiasis en infección urinaria.
IX.



X.






TRATAMIENTO
Tis, Ta, T1: Resección transuretral seguido de quimioterapia intravesical a base de mitomicina C,
doxorrubicina o BCG. Este último con mejores resultados que los otros y se usa dosis de 120 mg/dosis.
Se administra cada semana durante seis semanas y posteriormente una aplicación mensual durante un
año. El seguimiento se realiza con Clstoscopia y citologia urinaria caaa ues meses y posienormeme caaa
año.
T2 Y T3a: en el cual hay involucro de musculatura vesical, se realiza cistectomía radical y derivacíón
urinaria. En caso de recidiva local se efectúa radioterapia más quimioterapia sistémica.
T3b, T2, N+, M+: Quimioterapia sistémica, medidas de sostén y vigilancia.
BIBLIOGRAFíA
Urología de Campbell, 63 edición, ed Panamericana, 855-890
gutierrez F. Urología Pedi+atrica, editorial Piensa, méxico 1999, Vol 1
lanagno E Urología Generai de Smith. 121” edición manual moderno. México 1997
.Franck Hinmann, Atlas de cirugía urológica, Ed Interamericana McGraw HiII, 1995
Vicente de Vita, jr. Avances en la Oncología., ESPASX, Barcelona 1993
Martín 1, Resnick, Dicision Making in urology; Sedunda edición, BC. Decker, 1991
Página 336
GUIA CLINICA CISTOCELE
I.
DEFINICION
Consiste en la herniación de la vejiga a través del canal inguinal. El principal defecto es la debilidad de los
músculos perineales, que permite el descenso del piso vesical hacia el introito vaginal y la pérdida del
ángulo uretrovesical.
II.
Se presente en forma secundaria al trauma obstétrico, bien sea por el estiramiento o la distorsión de la
llamada fascia vésico-vaginal. Se trata de un estiramiento del tejido conectivo que separa la vejiga de la
vagina. Otra causa que influye es la flacidez de los elementos anatómicos que mantienen a la uretra y el
cuello vesical suspendidos del pubis óseo, dando como consecuencia la pérdida de la inclinación normal
de la uretra y tendiendo a la horizontalidad, también influyen el hipoestrogenismo y la edad.
La incidencia de incontinencia de esfuerzo en la mujer, globalmente considerada, ha sido estimada en un
8.5%, y éste porcentaje aumenta a un 37% en las ancianas.
III.
IV.
CLASIFICACiÓN
Se debe señalar que existen múltiples clasificaciones, la que utilizamos en el servicio nos es útil, ya que
el cistocele anterior es el condicionante de incontinencia urinaria de esfuerzo.
Anterior: prolapso de la mitad distal de la vagina con respecto al surco interureteral de la vejiga.
Posterior: Prolapso de la mitad proximal de la vagina con respecto al surco interureteral de la vejiga. .
CUADRÓ CLíNICO
El cistocele anterior se manifiesta por salida de orina en el transcurso de un esfuerzo. Según la
naturaleza y la intensidad de los factores etiológicos, será el grado de incompetencia del ángulo uretrovesical, y rectificación de la uretra. Esto determina que la incontinencia puede ocurrir con un esfuerzo
pequeño, mediano o grande. En el caso del cistocele posterior, no se presenta pérdida de orina, pero sí la
sensación de haber un cuerpo extraño en la región vaginal por causa de la masa vesical prolapsada. Esta
anómala posición vesical produce dificultad para la evacuación de la orina, y consecuentemente infección
de repetición. .
V.
LABORATORIO
Junto con los parámetros normalmente solicitados, como biometría hemática, química sanguínea,
tiempos de coagulación, es requisito obligatorio pedir un examen general de orina con urocultivo, así
como un exudado cérvicovaginal y estudio de Papanicolau.
VI.
GABINETE
La cistografía miccional es un estudio primordial de la enferma con cistocele. Proporciona información de
la morfología, grado de descenso, capacidad y mecánica miccional. La evaluación urodinámica estará
indicada en aquellos casos en los que se sospecha inestabilidad del detrusor como causa de la
incontinencia, así como en los casos de intervenciones quirúrgicas previas a dicho padecimiento, así
como una cistoscopia cuando encontremos hematuria micro o macroscópica y sintomatología irritativa.
VII.
TRATAMIENTO
En las incontinencias leves (grado 1) o transitorias, pueden utilizarse los ejercicios perineales de kegel,
con objeto de fortalecer la musculatura pélvica. En otros casos se requerirá de estrogenoterapia y la
erradicación de procesos infecciosos. En casos en que la pérdida de orina sea por el esfuerzo moderado
o pequeño, se deberá considerar la correción quirúrgica, enfocada a la reclinación de la uretra y
regulación de los medios de sostén de la vejiga. Pero hay que tener en cuenta que existen múltiples
técnicas tanto por vía abdominal (como primera elección la uretrosuspensión tipo Burch) como vaginal o
combinadas, para la corrección de ésta patología.
La etiología de la incontinencia determina la terapia a seguir, por lo que es crucial diferenciar entre las
causas anatómicas y/o funcionales. Dado que la incontinencia urinaria es tolerada en forma muy
particular por cada paciente, debemos valorar aquellos casos en los cuales sea problema limitante en su
actividad diaria o de higiene, lo cual produce efectos importantes sobre el estado emocional, requiriendo
en muchas ocasiones apoyo psicológico.
Página 337
VIII.





BIBLIOGRAFíA
Patric C. Walsh MD, Campbell's urology. 7a ed, WB. Saunders company 1998.
Carral Pr, Dixon Cm; Surgical anatomy of de male an female uretra, urol clin Norh am, 19: 339-346, 1992.
Devine cJ jr, jordan GH. Strictures of the anterior uretrha, parts 1 and 2, AUA update series, vol 9, lessons
25 and 26, 1990.
Webster GD: Perineal repari of membranous urethral strictures, Urol clín North Am 16: 303-312, 1989.
Alan J Wein Anatomic Causes of Bladder Outletluretrhal Obstruccion. Clinical Manual of urology. Phillip M.
Hanno, MD; McGraw-HiII, 1994.
Página 338
GUIA CLINICA ESTENOSIS DE URETRA
I.


CLASIFICACIÓN
Anterior. Por debajo del diafragma urogenital que incluye uretra peneana y bulbar.
Posterior. Se encuentra por arriba del diafragma urogenital y que incluye la uretra prostática y
membranosa.
En el Caso de la uretra femenina, la única distinción anatómica de importancia es reconocer la estenosis
del cuello vesical versus la estenosis uretral propiamente dicha.
II.

CUADRO CLíNICO
Síntomas obstructivos. No son específicos. Estos incluyen: disminución de la fuerzo y el calibre del chorro
de la orina, incremento en la duración del tiempo de vaciamiento incompleto.
Problemas asociados secundarios como: Descarga uretral crónica, infecciones crónicas del tracto urinario
y prostatitis crónica.
la estenosis del meato se asocia a desviación o bifurcación del chorro urinario.


LABORATORIO
Examen General de Orina y urocultivo: Con el fin de buscar etiología eminentemente infecciosa.
No existe otro examen de laboratorio útil para el diagnóstico.



GABINETE
Uretroscopía
Uretrografía anterógrada y retrógrada
Ultrasonido: Es un estudio útil cuando ya hecho el diagnóstico se busca
estenosis y el grado de espongiofibrosis.


III.
IV.
V.


VI.





confirmar la longitud de la
TRATAMIENTO
(Epiteliales)
o Dilataciones
o Utio
Sustitutivas
o Plastia ureteral termino terminal
o Plastia mas colgajo de mucosa oral, o colgajo piel de prepucio
BIBLIOGRAFIA
Patrick c. Walsh, M.O. Campbell's Urology. Seventh edition. W.B. Saunders Company. 1998.
Carrol. Pro Oixon. C.M. Surgical Anatomy of de Female uretra. Urol. Clin. North Am. 1992
Devine, CJ. Jr Jordan GH. Strictures of the anterior uretra, parts 1 and 2. AUA update Series
Vol91essons 25 and 26,1990
Webster gO. Perineal Repari of membranous uretral strictures. Urol clin. North. Am. 16:303-312. 1989.
Alan J Wein. Anatomic Causes of bladder Outletlurethral obstruction. Clinical Manuel of Urology. Phillip M
Hanno. M.O. McGraw HiII.lnc 1994.
Página 339
GUIA CLINICA FISTULA VESICO VAGINAL
I.
DEFINICION
Orificio o trayecto que establece comunicación entre las vías urinarias y el canal genital, acompañándose
de pérdida de orina a través de los genitales externos, generalmente con antecedente quirúrgico, de
radioterapia u oncológico.
II.
En los países desarrollados la causa más frecuente de fístulas vésicovaginales es la cirugía ginecológica,
sobre todo la histerectomía. Otras causas incluyen las intervenciones quirúrgicas urológicas, la cirugía
gastrointestinal, los traumatismos y la radioterapia de neoplasias pelvianas.
En los países en vías de desarrollo son frecuentes las fístulas secundarias a traumatismos obstétricos.
Desgraciadamente, todavía se observan las producidas por una recidiva carcinomatosa del cuello uterino.
Los factores que parecen predisponer al desarrollo de fístulas incluyen: infecciones, isquemia,
arteriosclerosis, diabetes mellitus, radioterapia, enfermedad inflamatoria pélvica y neoplasias.
III.


CLASIFICACiÓN
Las fístulas urogenitales se clasifican según el segmento del aparato urinario que se encuentre lesionado,
así como su comuniación con el aparato reproductor femenino:
vejiga, uretero, uretra
útero, cerviz, vagina.
De acuerdo a la localización en la vejiga, se puede subclasificar en supratrigonales o infratrigonales.
IV.
CUADRO CLíNICO
Casi todas las fístulas vesicovaginales se manifiestan de forma típica con incontinencia urinaria después
de una operación pélvica reciente, realizada de 7 a 21 días antes de la aparición del drenaje urinario por
vía vagina!. Existe una constante pérdida de orina sin deseo miccional. La severidad de dicha pérdida
dependerá del tamaño de la fístula.
Las fístulas relacionadas con la radioterapia pueden aparecer meses o hasta 20 años después del
tratamiento; debe considerarse la posibilidad de una recurrencia neoplásica. Con excepción de las fístulas
secundarias a radioterapia, la mayoría de -ellas no son dolorosas.
V.


VI.

LABORATORIOS
Dentro de los laboratorios que se indican para el estudio de una paciente con fístula vésico-vaginal, se
incluye el descartar un proceso infeccioso activo. Es por ello imperativo el solicitar un Examen general de
Orina y un urocultivo para esto.
Examen General de Orina y urocultivo: Con la finalidad de descartar un proceso infeccioso activo.
Química sanguínea: con la finalidad de valorar la función renal y una posible afección renal bilateral.
GABINETE
Prueba de Azul de metileno y fenazopiridina: consiste en realizar una cistoscopía y especuloscopía
vaginal simultánea. Se colocan gasas dentro del introito vaginal y se instila azul de metileno intravesical
con la colocación de una sonda de Foley. Se verifica el diagnóstico al observar tinción de las gasas
intravaginales. Dos días previos, se solicita a la paciente la ingesta de fenazopiridina, para descartar fuga
de una fístula ureteral.

Cistografía o cistouretrografía miccional: evalúa la extensión de la fístula, la presencia o ausencia de
reflujo vesicoureteral y la presencia asociada de un prolapso ureteral o vesical.

Urografía excretora: puede demostrar una obstrucción parcial o completa que sugiere una fístula
ureterovaginal pero con frecuencia no se observa ninguna obstrucción. Las pielografías retrógradas se
asocian con mayores probabilidades de demostrar la localización precisa de una fístula ureterovaginal.
Página 340
VII.
TRATAMIENTO
Inmediatamente después de establecer el diagnóstico de fístula, se debe realizar un ensayo terapéutico
con una modalidad conservadora. Las medidas terapéuticas incluyen el drenaje adecuado de la vejiga y
la administración de antibióticos (cefalosporinas de 3º generación) en los casos indicados. En caso de
fístulas pequeñas puede intentarse la electrofulguración del área fistulosa. Si estas medidas
conservadoras resultan infructuosas y continúa el escape significativo de orina por vía vaginal a pesar de
un drenaje vesical adecuado, se encuentra indicada la corrección quirúrgica de la fístula.
El tratamiento de la lesión requiere de la aplicación de principios quirúrgicos estrictos. Los tejidos deben
encontrarse en condiciones óptimas con una irrigación sanguínea del área suficiente como para sustentar
la reparación; los tejidos deben estar libres de infección, inflamación excesiva y cáncer. Debe efectuarse
un cierre por planos evitando la superposición de líneas de sutura. El material de sutura debe ser
absorbible y provocar una mínima reacción tisular. Es esencial un drenaje postoperatorio contínuo para
prevenir la extravasación y la distensión con ruptura de las líneas de sutura. Se recomienda firmemente el
uso de un catéter ureteral y un catéter suprapúbico.
VIII.






BIBLIOGRAFIA
GLENN JAMES, Cirugía Urológiéa. Salvat, España, 1986
Gutiérrez Francisco. Urología Práctica. Editorial Piensa. México, 1998, vol 2
Han no. Phillip. Clínical Manual of Urology. 2a edición, mcGraw HiII. USA, 1994
Resnick, martin. Decisión making in Urology. 2a ed. B.C. Decker. Philadelphia. 1991.
Smith Robert. Complications of urologic surgery. 2a ed. Sauders. USA 1990.
Walsh, Patrick. Campbell's Urology. 6a edicion, Ed Panamericana. Vol 3
Página 341
GUIA CLINICA HIPERPLASIA PROSTÁTICA
BENIGNA
I.
DEFINICION
La hiperplasia de la próstata se caracteriza por el crecimiento anormal, pero no maligno, de la glándula;
generalmente ocasionado por la edad. El aumento de tamaño de la glándula produce síntomas irritativos
y obstructivos urinarios bajos. Es mas frecuente en los hombres mayores de 50 años. De 20 a 30% de los
hombres necesitaran algún tratamiellto para el c!ecimiento prostático. El 90% de los pacientes mayores
de 80 años tienen síntomas relacionados a hiperpTasia prostática benigna.
II.
La edad es el principal factor que influye en el crecimiento de la glándula y esto es debido a que con el
paso de los años la producción de testosterona disminuye, pero no así los estrógenos, por lo que este
desequilibrio relativo hace que la próstata crezca. También se ha encontrado que la hipertensión, la
obesidad, las alteraciones en el metabolismo de los azúcares y el exceso de grasa en fa sangre
(hipercolesterolemia) favorezcan el crecimiento de la glándula. Todos estos factores han sido estudiados
pero hasta este momento ninguno es concluyente.
III.
CLASIFICACiÓN
El crecimiento prostático se clasifica utilizando varios parámetros entre ellos el tamaño de la próstata, la
severidad de 105 síntomas y la repercusión al tracto urinario causado por la obstrucción. Por tamaño se
clasifica de grado I a IV siendo el grado 1, próstata sin relieve endorrectal hasta el grado IV con gran
prominencia. En cuanto a la severidad de los síntomas se clasifica como leve, moderado o severo y en
cuanto a la repercusión del tracto urinario como sin repercusión o con dilatación del tracto o insuficiencia
renal en casos severos.
IV.
CUADRO CLINICO
El crecimiento de esta glándula produce obstrucción al paso de la orina que viaja por la uretra,
generando: Dificultad para orinar (disuria), Chorro urinario de poca fuerza, Necesidad de orinar
frecuentemente (polaquiuria), Necesidad de orinar por la noche (nocturia), necesidad de apretar para
conseguir vaciar la vejiga (pujo), El acto de orinar se realiza en dos tiempos con chorro entrecortado,
Sensación de que la vejiga no se vacía completamente, Dificultad para iniciar la micción (vacilación),
goteo de orina al terminar la micción, Sensación imperiosa de orinar (urgencia), Ocasional presencia de
sangre en la orina, Retención aguda de orina.
Se han desarrollado cuestionarios como el lPSS en los que se interrogan los 7 principales síntomas y se
les da una calificación de 1 a 5 con una escala que va de 7 a 35 puntos con lo que se evalúa la severidad
de los síntomas.
V.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio ayudan a evaluar integral mente al paciente así como la presencia de
infección urinaria o elevación de azoados que es frecuente en esta patología. Por lo tanto a todos los
pacientes se debe de realizar química sanguínea con determinación de urea y creatinina, examen general
de orina, cultivo de orina, biometría hemática, pruebas de coagulación. También se realiza la
determinación del Antígeno prostático específico, una proteína producida por la próstata que
normalmente se eleva en los casos de crecimiento exagerado de esta o en los casos de tumores
malignos.
VI.
GABINETE
En todos lo pacientes deberá de realizarse un ultrasonido por vía abdominal de la próstata, con medición
de sus dimensiones así como cuantificación de orina residual postmicción. el ultrasonido transrectal de la
próstata solamente se realizará ante la sospecha inminente de cáncer de próstata. Otro de los estudios
que corroboran la intensidad de la obstrucción es la flujometría en la que se mide el volumen en relación
al tiempo de micción por lo que un flujo menor a 15ml/seg se considera como obstructivo. Cuando el
paciente tenga antecedentes urológicos o ante la presencia de hematuria se deberá de realizar estudio
urológico completo incluyendo urografía excretora para descartar otra patología urinaria relacionada o no
a la hiperplasia de la próstata.
Página 342
VII.

TRATAMIENTO
Tratamiento medico: Hormonal: como los inhibidores de la 5 alfa reductasa. Para obtener resultados debe
utilizarse en periodos largos, pudiendo lograr una reducción del 30% del volúmen de la próstata en la
mayoría de los casos. Si el efecto es el esperado se mantiene durante años. Se utiliza en glándulas grado
IV en quienes este contraindicado la cirugía. los medicamentos alfa bloqueadores selectivos, como la
Alfuzosina, Estos medicamentos actúan relajando los músculos de la salida de la vejiga, de la uretra y de
la próstata, disminuyendo la dificultad para orinar en más de la mitad de los pacientes. Es ideal utilizar
estos medicamentos en casos leves a moderados. Fitoterapia: Aunque se utilizan regularmente no hay
estudios randomizados en grandes grupos que justifiquen su uso, el principal de ellos es la Serenoa
Repens.
Tratamiento: (A CRITERIO DEL ONCOLOGO LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR)

Tratamiento quirúrgico: De modo simplificado, se puede decir que hay dos procedimientos quirúrgicos: la
resección transuretral de la próstata y la adenomectomía prostática abierta.
VIII.

BIBLIOGRAFíA
De la Rosette, J. J. M.C.H, D Ancona, F.C.H et al, Current status of thermotherapy of the prostate, The
Journal of Urology, 157 (2), 430-438, 1997
Dixon C.M. lepor H. lasers add a glow to the search for BPH therapies. Contermprary Urology, 5(10), 44,
46, 48-50, 1993
Hollander, J.B, Kiokno A.C, Prostatism: Benign Prostatic Hyperplasia, Geriatic Urology, 23 (1), 75-86,
1996


Página 343
GUIA CLINICA LITIASIS RENAL
I.
DEFINICION
Es la presencia de uno o mas litos en el riñón encontrándose en diferentes localizaciones: Caliceal,
piélico, intraparenquimatoso o mixto.
II.
En México no existen estadísticas confiables de la incidencia de ésta patología. En nuestro Hospital se
calcula una incidencia de 24 en 10,000 habítantes, manejándose que entre el1 O y el 12% de todos los
individuos desarrollarán en algún momento de su vida litiasis. Se tiene una relación hombre mujer 3:1. La
recurrencia de litiasis renal es a 1 año del 10%, a 5 años del 35% ya 10 años del 50%.
Existen factores extrínsecos (geografía, factores climáticos y estacionales, ingesta de agua, dieta y
ocupación) y factores intrínsecos (herencia, sexo y edad) los cuales juegan un papel importante en el
mecanismo formador de cálculos, observado frecuentemente en nuestro hospital.
En nuestro medio el porcentaje de litiasis se presenta de la siguiente manera: mixtos 80%, litos de calcio
(mono o dihidratados) 75%, litos de fosfato amónico magnésico 15-20%, litos de ácido úrico 5 a 10%, litos
de cistina 2%, litos de xantina, salicilatos y causados por metabolitos de medicamentos múltiples, menor
al1 %.
III.
CLASIFICACiÓN
Existen diferentes clasificaciones para los litos renales: anatómica, de acuerdo a la composición y mixta.


IV.





V.
,
VI.
Anatómicamente: Caliciales, piélicos, coraliformes y mixtos.
Composición quimica: litos de calcio (mono o dihidratado), litos de fosfato amónico magnésico, litos de
ácido úrico, litos de cistina, litos de xantina, salicilatos y causados por metabolitos de medicamentos
múltiples.
CUADRO CLíNICO
Dolor: los-cálculos renales se asoCian con el dolor en flañco V regióh ¬dorsolumbar así como dolor
costovertebral siendo más frecuentemente opresivo sin ser cólico de diferente intensidad, el cual puede
irradiarse o no.
hematuria: Generalmente la mayoría de los pacientes tienen hematuria microscópica, pudiendo no existir
eritrocitos en la orina cuando el cálculo se encuentra obstruyendo completamente el tracto urinario o no
está en movimiento (por ejemplo un cálculo fijado a una papila renal).
Náusea y vómito: Generalmente se asocia con el dolor de intensiqad importante como un reflejo visceral
causando paralización del movimiento de las asas intestinales.
fiebre: Esta sugiere infección y se puede presentar con o sin obstrucción, aunque se puede tener
febrícula de infección.
.Asintomático: el paciente puede permanecer asintomático hasta que por accidente se identifica
hematuria microscópica o se evidencia algún lito.
LABORATORIOS
Los estudios de laboratorio deben estar encaminados a valorar por un lado la función renal así como
valorar una probable alteración metabólica que explique la formación de litos. Dentro de éstos estudios es
básico realizar biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, examen general de orina
y posteriormente realizar determinaciones séricas y urinarias de fósforo, magnesio, calcio, así como
determinación de paratohormona.
GABINETE
Dentro de los estudios de gabinete es muy importante tomar una placa simple de abdomen y cuando el
paciente presenta hematuria ya sea macroscópica o microscópica se deberá realizar urografia excretora.
Otros estudios que son de gran importancia para valorar la función renal son el ultrasonido renal y el
gamagrama renal. Utilizando también como apoyo terapéutico en los últimos años la tomografía helicoidal
para tratar de conocer la composición de los litos con las mediciones topográficas de las unidades
Hounsfield.
Página 344
VII.





VIII.
TRATRAMIENTO
litotripsia extra corpórea con Ondas de Choque (LEOCH); las tasas de eliminación varían del 84% al 96%,
siendo la visualización del lita la mas importante para el éxito del tratamiento, en nuestro servicio con tasa
de éxito del 86%.
Nefrolitoromla Percu!ánea (NLP): en manos experimentadas, con equipo e infraestructura adecuada se
ha tenido una tasa de éxito de aproximadamente del 70-85%. En nuestro servicio con malos resultados
hasta el momento debido a dificultades técnicas del equipo.
Uteteroscopia (ureteroscopio flexible): Con mucho auge en los últimos años sin embargo el aito costo de
dichos procedimientos lo dificultan en nuestro medio, con tasas de éxito oscilando entre el 50 al 80%. En
nuestro servicio NO se realiza éste procedimiento.
Quimiólisis: puede conseguirse con la administración sistémica o local de sustancias activas, según el
tipo de cálculo y las circunstancias clínicas. Para que la quimiólisis sea eficaz en un caso particular es
preciso conocer la composición del lito.
cirugía abierta: Nefrectomía simple, nefrolitotomía simple, nefrolitotomía radiada,
nefrolitotomía
anatrófica, pielolitotomía, nefrectomía parcial, etc.
BIBLIOGRAFíA





Resnick MI, Bagley DH: Urolitiasis, urol Clin North Am vol 24 no 1 pp 47-190, Mcgraw HiIIlnteramericana,
1997.
Di silverio F, galluci m, Alpi G; Staghron Calculi of the Kidney: Classification and therapy. Br J uroI65:449452, 1990
Drach GW: urinary lithiasis. In Walsh PC, Retik AM: campbelrs Urology, de Philadelphia, WB Saunders,
1992
Segura JW, Preminger GM; nephrolitiasis Clincal Guidelines Panel Summary report on the management
of Staghorn Calculi. J uro1151: 1648-1651, 1994
Rocco F, mandressi A, : Surgical Classification of renal calculi. Eur Urol 10:121,1984.
Página 345
GUIA CLINICA LITIASIS URETRERAL
I.
DEFINICION
Es la presencia de uno o mas litos en el uréter, encontrándose en cualquiera de sus tres porciones: uréter
proximal, medio y distal.
II.
En México no existen estadísticas confiables de la incidencia de ésta patología. En nuestro Hospital se
calcula una incidencia de 24 en 10,000 habitantes, manejándose que entre el1 O y el 12% de todos los
individuos desarrollarán en cercanía del trígono causando polaquiuria, ardor miccional, urgencia, pujo y
tenesmo.
III.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio deben estar encaminados a valorar por un lado la función renal así como
valorar una probable alteración metabólica que explique la formación de litos. Dentro de éstos estudios es
básico realizar biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, exámen general de orina
y posteriormente realizar determinaciones séricas y urinarias de fósforo, magnesio, calcio así como
determinación de paratorhormona.
IV.
GABINETE
El estudio ideal para el diagnóstico es la Urografía Excretora. Otros estudios que son de gran importancia
para valorar la función renal son el ultrasonido renal y el gamagrama renal. Utilizando también como
apoyo terapéutico en los últimos años la tomografía helicoidal para tratar de conocer la composición de
los litos con las mediciones topográficas de las unidades Hounsfield.
V.


TRATAMIENTO
Tratamiento médico: Conociendo el hecho de que la mayoría de los cálculos uretrales se eliminan sin
ningún tipo de intervención, el uso de analgésicos narcóticos o antiinflamatorios no esteroides continúa
siendo eficaz en el tratamiento del cólico uretral. El tamaño de los cálculos en especial su diámetro
máximo es el determinante más importante para saber si el cálculo se eliminará. Aunado a lo anterior
múltiples autores recomiendan antagonistas de canales de calcio así como el uso de antibióticos para
evitar infección.
Tratamiento definitivo:
o
o
o
VI.





Cálculos uretrales superiores: Litotripsia extracorpórea con ondas de choque (LEOCH),
nefroureteroscopía anterógrada y urteroscopía retrograda flexible útiles también con tasa de éxitos
menores a la LEOCH. También se describe la ureterolitotomía abierta.
Cálculos tercio medio: Las dos modalidades más importantes siguen siendo la LEOCH y la
ureteroscopía (flexible o rígida).
Cálculos en tercio inferior: Se utiliza con mucha menor frecuencia la LEOCH con tasas de éxito
pobres, siendo el tratamiento de elección la ureterosocopía (rígida o flexible) con tasas de éxito del
100%.
BIBLIOGRAFíA
Resnick MI, Bagley DH: Urolitiasis, urol Clin North Am vol 24 no 1 pp 47-190, Mcgraw HiIIlnteramericana,
1997.
Di silverio F, galluci m, Alpi G; Staghron Calculi of the Kidney: Classification and therapy. Br J uroI65:449452, 1990.
Drach GW: urinary lithiasis. In Walsh PC, Retik AM: campbelrs Urology, de Philadelphia, WB Saunders,
1992.
Segura JW, Preminger GM; nephrolitiasis Clincal Guidelines Panel Summary report on the management
of Staghorn Calculi. J uro1151: 1648-1651,1994
Rocco F, mandressi A, : Surgical Classification of renal calculi. Eur Urol 10:121,1984.
Página 346
Indice de Medicamentos
Acetaminofen
Acetazolamida
Adrenalina
Aciclovir
AINES
Alendronato
Alopurinol
Alfuzosina
Amitriptilina
Antitoxina Tetanica
Aspirina
Atracurio
Atropina
Bicarbonato de Sodio
Bleomicina
Bupivacaína
Calcio
Cefalotina
Celasporina
Ciciofosfamida
Cis-Atracurio
Cisplatino
Cilostazol
Ciprofloxacina
Clindamicina
Clopidogrel
Cloranfenicol
Codeina+Acetaminofen
Dantroleno
Desflurano
Dexketoprofeno
Dexametasona
Diclofenaco
156, 164, 271, 299
140
11
131
271, 299
204
99
339
268
74
93, 104
24
25, 146
10, 74, 99
331
10, 31
204
227, 241, 301
156, 199, 220
331
24
331
104
131, 204, 227, 309
234, 308
104
125, 131
271
27
25
31, 299
322
31, 159, 164, 166, 172,
193, 198, 204, 208,
212, 215, 220, 224,
227, 241, 291
Diosmina hesperidina 56, 110
Enalaprilato
39
Enoxaparina
220, 241, 301
Etomidato
22
Etopósido
331
Fentanilo
11
Fentanilo
23, 32
Flumazenil
26
Gabapentina
264, 268
Gamma globulina antitetánica humana
234
Gentamicina
234
Glibenclamida
34
Heparina
91, 100, 104
Hidrocortisona
143, 146
Hioscina
53
Ibuprofeno
159, 165, 166
Ifosfamida
331
Ketamina
22
Ketanserina
110
Indometacina
301
Insulina
35
Labetalol
40
Lagrimas Artificiales
Lidocaína
Lorazepan
Manitol
131, 133, 143
10, 264, 322
9, 21, 322
99
Meperidina
31
Mepivacaína
10
Metformina
40
Metilprednisolona
264, 322
Metoclopramida
9, 34
Metronidazol
308
Midazolam
9, 21, 22, 34
Morfina
11, 31
Naloxona
26
Neostigmina
25
Oxacilina
156, 199, 234
Oxitetraciclina+Polimixina
125, 131
Pentoxifilina
100, 104, 110, 308
Penicilina
75, 156
Pilocarpina
140
Prednisona
146
Propofol
22, 25
Ranitidina
9, 21, 241
Rivaroxaban
92
Sevoflurano
25
Succinilcolina
23
Tramadol
204, 299
Tetracaina
133
Tramadol
31
Timolol
140
Tiopental
22
Tobramicina + Dexametasona. 125, 131
Vecuronio
24
Warfarina
93, 95
Vinblastina
331
Vitamina B12
322
Página 347
Página 348

Guía Clínica de Cirugia

Transcripción

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