Blue Shield of California

University of California: UC Care
Cobertura de medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios
Blue Shield of California
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA
AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA
COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN
DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS
BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE EL
CONTRATO DEL PLAN.
En vigor el 1 de enero de 2016
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Farmacias de UC y
farmacias participantes
Farmacias no
participantes
Ninguno
Ninguno
$3,600 por persona/
$4,200 por familia
Ninguno
Farmacias de UC y
farmacias participantes
Farmacias no
participantes
Deducible de medicamentos por año civil (Los beneficios de la cobertura de
medicamentos recetados no están sujetos al deducible del plan médico).
Desembolso máximo de medicamentos por año civil (Los beneficios de la
cobertura de medicamentos recetados no están sujetos al desembolso máximo del plan
médico).
1
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
(Cargos facturados)
Medicamentos recetados en farmacia al por menor (suministro de hasta 30
días)
•
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos
$0 por receta
$0 por receta
•
Medicamentos genéricos del formulario
$5 por receta
50% por receta
$25 por receta
50% por receta
$40 por receta
50% por receta
2
•
Medicamentos de marca del formulario
•
Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario
3, 4
3, 4
Farmacias de UC y farmacias al por menor especificadas (suministro de
hasta 31 a 90 días)
•
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos
$0 por receta
Sin cobertura
•
Medicamentos genéricos del formulario
$10 por receta
Sin cobertura
•
Medicamentos de marca del formulario
$50 por receta
Sin cobertura
$80 por receta
Sin cobertura
•
2
3, 4
3, 4
Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario
Programa de servicio por correo (suministro de hasta 90 días solamente mediante
el programa de servicio por correo de Blue Shield)
•
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos
$0 por receta
Sin cobertura
•
Medicamentos genéricos del formulario
$10 por receta
Sin cobertura
$50 por receta
Sin cobertura
$80 por receta
Sin cobertura
30%
Sin cobertura
2
•
Medicamentos de marca del formulario
•
Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario
3, 4
3, 4
Farmacias especializadas y farmacias selectas de UC (suministro de hasta 30 días)
6
•
Medicamentos especializados
(Copago máximo de hasta $150 por
receta)
Medicamentos para dejar de fumar
•
Medicamentos de venta libre (se necesita receta)
Sin cargo
Sin cobertura
•
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
50% por receta
Medicamentos recetados
Suministros para la diabetes (no incluye jeringas, agujas, insulina ni tiras reactivas
7
no pertenecientes al formulario)
9
Inmunizaciones y vacunas en caso de viaje
An independent member of the Blue Shield Association
5, 8
1 Las cantidades pagadas por medio de copagos para el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no se acumulan para el desembolso médico máximo por año
civil del miembro. Consulte el Contrato del plan para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura. Tenga en cuenta que, si se cambia de otro plan, su crédito por el
deducible de medicamentos recetados del plan anterior durante el año civil, si corresponde, no se transferirá a su nuevo plan.
2 Los dispositivos y medicamentos anticonceptivos cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no estarán sujetos al deducible por año civil. Si
se solicita un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la
diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados
anticonceptivos se realice sin copago.
3 Se requiere autorización previa de Blue Shield por necesidad médica para ciertos medicamentos del formulario y no pertenecientes al formulario, o cuando haya disponibles alternativas
de dichos medicamentos que sean eficaces y de menor costo.
4 Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el costo que
le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento genérico. Esta
diferencia de costo que debe pagar el miembro no se aplica a su deducible por año civil ni se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil.
5 Los medicamentos especializados son medicamentos específicos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, tales como la esclerosis múltiple, la hepatitis, la artritis
reumatoide, el cáncer y otras afecciones, que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse en forma permanente. La lista de medicamentos
especializados se encuentra en el formulario de medicamentos para pacientes ambulatorios de Blue Shield. El paciente puede administrarse en su hogar medicamentos especializados
por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o tópica, o por inhalación; también puede aplicárselos un miembro de su familia. Además, es posible que los medicamentos
especializados deban manipularse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen de forma limitada. Para que los medicamentos especializados puedan ser
autoadministrados, el Pharmacy & Therapeutics Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield debe determinar si son seguros para tal fin. Además, deben obtenerse
en una farmacia especializada de Blue Shield y es posible que se exija autorización previa de Blue Shield por necesidad médica. Los medicamentos que se suministran por infusión o
vía intravenosa (IV) no forman parte de los medicamentos especializados.
6 Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados por farmacias selectas de la red de farmacias especializadas y por determinadas farmacias de UC, a
menos que sean médicamente necesarios para una emergencia cubierta.
7 Las jeringas, las agujas y la insulina están cubiertas según el copago por medicamento de marca correspondiente; las tiras reactivas no pertenecientes al formulario están cubiertas
según el copago por medicamento no perteneciente al formulario que corresponda.
8 Los medicamentos especializados se limitan a una cantidad que no debe superar el suministro de 30 días; no obstante, las recetas iniciales para determinados medicamentos
especializados pueden limitarse a una cantidad que no supere el suministro de 15 días.
En tales situaciones, el medicamento especializado correspondiente se calculará proporcionalmente en función de la cantidad de días de suministro.
9 Consulte el documento con los beneficios que ofrece su plan para obtener más información sobre las inmunizaciones y las vacunas cubiertas.
Información importante sobre los medicamentos recetados
Puede encontrar detalles acerca de su cobertura de medicamentos de tres maneras:
1. Consulte el Contrato del plan.
2. Visite blueshieldca.com e ingrese en My Health Plan (Mi plan de salud) desde la página de inicio.
3. Llame al número de Servicio para Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.
En Blue Shield of California, nos esforzamos por brindarle recursos valiosos que le permitan administrar su cobertura de
medicamentos. Ingrese en la sección Pharmacy (Farmacia) de blueshieldca.com y seleccione Drug Database and Formulary (Base
de datos y formulario de medicamentos) para acceder a una variedad de información útil relacionada con los medicamentos que puede
influir en sus desembolsos; por ejemplo, puede realizar lo siguiente:
•
Buscar medicamentos no pertenecientes al formulario que tengan equivalentes genéricos o del formulario.
•
Buscar medicamentos que requieran tratamiento escalonado o autorización previa.
•
Consultar detalles sobre los copagos correspondientes a sus medicamentos recetados.
•
Hallar farmacias locales de la red para hacer surtir sus recetas.
¡CONSEJOS!
Usar el práctico servicio de farmacia por correo puede permitirle ahorrar tiempo y dinero. Si toma una dosis estabilizada de un
medicamento de mantenimiento cubierto para tratar una afección crónica, como la diabetes o la hipertensión arterial, puede recibir un
suministro de hasta 90 días por medio del servicio de farmacia por correo abonando un copago reducido. Comuníquese con el servicio
de farmacia por correo al (866) 346-7200. Los miembros que utilizan el sistema de teletipo (TTY) pueden llamar al TTY/TDD 866-3467197.
Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos federales.
ASO-SP RO 090235