término de autorización de uso de imagen y voz

TÉRMINO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE
IMAGEN Y VOZ
Por medio de este instrumento particular, autorizo, de forma irrevocable e
irreversible, a la Coordinación de Comunicación Social de la Fundación Oswaldo Cruz,
esta, entidad pública creada y mantenida por la Unión Federal, en la forma de la Ley n°
5.019, del 07 de junio de 1966, modificada por el decreto n° 4.725/03, integrante de la
Administración Federal Indirecta, con sede en la Avenida Brasil, n° 4.365, Manguinhos,
en la ciudad de Rio de Janeiro, inscripta en el CNPJ bajo el n°33.781.055/0001-35, de
aquí en adelante denominada simplemente “FIOCRUZ”, a utilizar mi imagen y sonido de
voz, fijados en esta fecha, en forma completa o en partes, para los específicos fines
educativos, técnicos, culturales y de divulgación científica, en las actividades de
difusión, exhibición, vehiculación y campañas institucionales de la Fiocruz, en todo el
territorio nacional y en el exterior, a través de cualquier medio, inclusive, pero no
limitado a, copias de video y DVD, internet, televisión en canal abierto , canales por
suscripción y vía satélite, emisoras de radio, inclusive la inserción en banco de
imágenes de la institución.
La presente autorización es concedida gratuitamente, sin cualquier carga para
la FIOCRUZ, conforme definido arriba.
Rio de Janeiro, _____ de ________________ de _______________ .
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Firma
Nombre Completo: _____________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
Identidad: _____________________________________________________________