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endovascular.es
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Frank J. Criado, MD
Evar en el 2011: el panorama actual
de una técnica revolucionaria*
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 2
Mayo-Agosto 2011 - 3807-3812
EDITORIAL
Evar en el 2011: el panorama actual de
una técnica revolucionaria*
Evar at 2011: the current scenario of a
revolutionary technique
Frank J. Criado, MD
Union Memorial Hospital/MedStar Health, Baltimore, Maryland, USA.
[email protected]
El aneurisma aórtico abdominal (AAA) ocupa un
lugar destacado entre las enfermedades
cardiovasculares más significativas. Se ha estimado
que en el Estados Unidos, 1.1millones de personas
entre los 50 y 84 años de edad tienen un AAA, y
el número real podría ser mayor. De estos, más
de 100.000 nuevos casos se diagnostican, y más
de 50.000 pacientes deben someterse a reparación
del aneurisma cada año (Fig. 1). Al menos 15.000
muertes al año se puede atribuir a un AAA, y la
mayoría están relacionados con la ruptura del
aneurisma, por lo que es la décimo tercera causa
principal de muerte. Los hombres se ven
desproporcionadamente más afectados (5:1),
pero las mujeres tienden a tener peores resultados
durante el tratamiento y una mayor tasa de
mortalidad de cara a la ruptura.
1.1 million
50K
El tratamiento definitivo ha estado disponible desde
principios de 1950 cuando las técnicas quirúrgicas
para la resección y el reemplazo con un injerto se
desarrollaron. La reparación de AAA surgió como
una operación relativamente común en los años
1960 y 1970, y en verdad se ha convertido en un
procedimiento insignia de la cirugía vascular. Pero
las nubes oscuras se cernían en el horizonte, dado
su carácter invasivo resultaron en morbilidad
frecuente e incluso la muerte. Sin embargo, muchos
pacientes fueron excluidos del tratamiento cuando
se consideraron inoperables sobre la base de
antecedentes médicos o, raramente,
contraindicaciones anatómicas para el tratamiento
quirúrgico. Así, el panorama de manejo del AAA
se mantuvo incompleto y subóptimo por varias
décadas (desde una perspectiva de cuidado del
paciente), debido a que el abordaje quirúrgico
abierto dejó a muchos sin una opción viable de
tratamiento.
Estimated No. of
individuals with
AAA in the 50 to
84 age group.
Number of AAA
procedures.
Fig. 1: Proporción de AAA intervenidos sobre el total
de AAA en la población en EE.UU.
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Los orígenes de EVAR.
El Dr. Juan Parodi entiendió estas necesidades
no satisfechas de forma más clara y antes que
nadie y mediante ingenio agudo, dos importantes
asociaciones (con los Drs. Julio Palmaz y Héctor
Barone), y la perseverancia y arduo trabajo;
lograron desarrollar una técnica basada en
catéteres que, básicamente, aplica la estrategia
de endoaneurismorrafia quirúrgica adoptada
universalmente; pero evitando la necesidad de
una operación intraabdominal y el pinzamiento
aórtico, a través de un enfoque totalmente
intraluminal. La primera operación para la
reparación de un AAA con injerto endovascular
(EVAR) fue realizada por los Dres. Parodi, Palmaz,
y Barone en el Instituto Cardiovascular de Buenos
Aires, en Argentina el 7 de septiembre de 1990.
No es de extrañar, pero sin que lo supieran ellos
en ese momento, no estaban solos en este
empeño. En particular, Volodos en Ucrania,
Lazarus en los Estados Unidos, y algunos otros,
estaban trabajando de forma independiente y al
mismo tiempo en similares soluciones, menos
invasivas para la reparación de un aneurisma
aórtico. La nueva técnica revolucionaria estaba
destinada a cambiar todo y marcó el comienzo
de la nueva era en la cirugía aórtica. Por otra
parte, y más allá de la terapia del aneurisma,
estos acontecimientos impulsaron todo el campo;
y la cirugía vascular, en conjunto, cambió a una
nueva dirección de donde no podrá volver.
3808
Frank J. Criado, MD
Los dispositivos EVAR,
antes y ahora.
Los dispositivos endovasculares han evolucionado
rápidamente en los últimos dos decenios. En la
década de 1990, fuimos testigos de la aparición
de varios primeros diseños que encontraron
muchas dificultades (previstas e imprevistas),
relacionadas con todo el entorno hostil de la aorta.
La Agencia de Fármacos y Alimentos de los EE.UU.
(FDA) aprobó los dos primeros injertos
endovasculares en septiembre de 1999 (AneuRx
[Medtronic, Inc., Minneapolis, MN] y Ancure [Guidant
Corporation]) lo cual marcó el final de la fase de
la infancia de estas tecnologías. Importantes
mejoras y avances del diseño solo se encontraban
a la vuelta de la esquina. La disponibilidad
comercial del dispositivo Ancure duró poco porque
el fabricante (Guidant Corporation) decidió retirarlo
de el mercado en 2003, pero el AneuRx ha
demostrado ser muy resistente, y se ha pasado
a través de siete generaciones y está disponible
en el mercado de los EE.UU. hoy en día. En total,
existen seis dispositivos EVAR aprobados por la
FDA y están disponibles actualmente en el
mercado de los EE.UU. En 2002, Gore &
Associates (Flagstaff, AZ) recibió la aprobación
de la FDA para el dispositivo Excluder, que pronto
fue seguido por la endoprótesis Zenith de Cook
Medical (Bloomington, IN) y la Powerlink de
Endoligix (Irvine, CA) en 2003 y 2004,
respectivamente. La última aprobada fue Endurant
de Medtronic, que fue concedida en diciembre
de 2010. Es considerada como una endoprótesis
de tecnología de próxima generación, con un
diseño que incorpora una serie de importantes
lecciones aprendidas en la última década,
incluyendo un perfil más bajo, una mayor
capacidad de liberación, flexibilidad y despliegue,
y un aparato de fijación suprarrenal con pernos
de anclaje integrada que penetran profundamente
en la pared aórtica. Dicho esto, es importante
reconocer que todos los dispositivos actualmente
aprobados y disponibles en el mercado parecen
hacerlo muy bien cuando se usa en las situaciones
recomendadas y en cumplimiento de las
instrucciones del fabricante para su uso.
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Cuestiones de integridad parecen haber sido
superados a través de mejores diseños y
estrategias de prueba.
Sin embargo, los resultados insatisfactorios se
siguen produciendo en el universo EVAR, y la
mayoría de estos fallos, hoy, están relacionados
con el uso fuera de lo recomendado de las
endoprótesis, cuando los médicos deciden tratar
a los pacientes con anatomías fuera de las
indicaciones aprobadas. Si bien cierto que en la
realidad de la práctica médica a veces se puede
presentar dicha situación, es muy importante para
todos los involucrados, incluidos los pacientes
comprendan y se informen de que el rendimiento
del dispositivo y los resultados clínicos pueden
ser muy diferentes (inferiores) cuando una
endoprótesis se utiliza de tal manera.
Frank J. Criado, MD
Familias de dispositivos.
Los dispositivos son a menudo descritos como
pertenecientes a una primera, segunda generación,
etc. Lamentablemente, nadie ha definido con
precisión lo que es una generación con respecto
a las endoprótesis. Nos pareció que sería más útil
para describir los dispositivos que pertenecen a
familias, y al igual que en las sociedades humanas,
las familias se caracterizan mejor por el origen
ancestral. Con esto en mente, las familias de
dispositivo se definen por sus fabricantes (Fig. 2).
Fig. 2: Familias de Dispositivos
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Mayo-Agosto 2011 - 3807-3812
Frank J. Criado, MD
Desarrollos actuales y futuros.
Perfil más bajo.
Una serie de deficiencias y necesidades
insatisfechas siguen sin resolverse y se han
convertido en los principales motores para el
desarrollo en curso. Tres de estos se destacan:
Este sigue siendo un objetivo digno y atractivo,
tanto para evitar problemas de acceso y mejorar
la capacidad de liberación, así como para facilitar
y fortalecer el cambio evolutivo de EVAR a acceso
percutáneo. No sería descabellado predecir que
endoprótesis con un perfil externo menor a 16Fr
de diámetro, probablemente estarán disponibles
en los próximos 5 años. Reciente obtuvo
aprobación europea la endoprótesis Ovation
(trivascular, Inc., de Santa Rosa, CA) con diámetro
de 14Fr, lo cual es una señal fuerte de esta
tendencia. El dispositivo Incraft (Cordis
Corporation, Bridgewater, NJ), de 14Fr, es otro
ejemplo de ello, pero el dispositivo aún no ha sido
aprobado para el ámbito clínico.
AAA con cuello proximal
corto y angulado.
Endurant es el primer dispositivo que se comercializa
en los Estados Unidos que se ha desarrollado en
gran medida para hacer frente a esa necesidad.
En la aprobación FDA no refleja esas capacidades,
pero los primeros resultados, a corto y mediano
plazo, de Europa son muy alentadores con respecto
al rendimiento del dispositivo Endurant en pacientes
con desventaja del cuello proximal. La endoprótesis
Aorfix (Lombard Medical Technologies Inc., de
Tempe, AZ) es otro diseño avanzado creado con
el propósito específico de tratar seriamente los
cuellos proximales angulados, pero sin perder una
estrategia de fijación infrarrenal.
Se le concedió por primera vez la marca de
reglamentación de la CE en 2001; y se añadió, en
2009, la indicación que incluye anatomías del
aneurisma con una angulación del cuello proximal
hasta 90º, haciendolo el primer y único (en todo el
mundo) para ángulos de tal grado.
Las ramas.
Este es sin duda un tema importante porque
representan la próxima frontera en el conocimiento
en las tecnologías en EVAR, con la promesa de
ampliar la aplicabilidad y optimizar el rendimiento.
Entre los fabricantes, Cook Medical es el pionero
en estos esfuerzos con el desarrollo de diseños
fenestrados hace ya más de 10 años. Una
experiencia relativamente grande se ha acumulado
en todo el mundo, pero los procedimientos han
demostrado ser largos y complejos, y los
dispositivos muy onerosos y que requieren
personalización.
A partir de esta sólida plataforma, Cook y otros
grandes fabricantes están cambiando a un
enfoque más estándar, con endoprótesis más
simples y que podrían utilizarse en la mayoría de
los casos. El nuevo diseño fenestrado, Ventana
de Endologix, refleja esta tendencia. Sería realista
esperar rápidos avances y mayor disponibilidad
de dichos productos en los próximos años.
Además de los principales objetivos descritos
anteriormente en la investigación actual y futura
y en los esfuerzos de diseño en el campo de la
tecnología EVAR, sería negligente no mencionar
el dispositivo Endologix Nellix que representa
3810
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el primer intento serio fuera del pensamiento
tradicional en la tecnología EVAR. En lugar de
basarse en el principio endovascular de la fijación
y el sello proximal del cuello con la subsiguiente
exclusión saco aneurismático y despresurización
seguida por la contracción del saco, el sistema
Nellix se basa en el nuevo concepto de tratar el
saco. Dos endoprótesis de politetrafluoroetileno
delgado son fijadas al aneurisma de manera que,
presumiblemente, evita cualquier cambio en la
morfología anatómica. La experiencia clínica hasta
la fecha es limitada (n = 34 pacientes incluidos en
un ensayo internacional de fase I), pero el
rendimiento del dispositivo y los resultados clínicos
han sido bastante alentadores. La aprobación en
Europa se prevé a partir de 2012. El potencial
futuro de un dispositivo como este es importante,
ya que posiblemente podría eliminar las endofugas
de tipo II y ser capaz de tratar los aneurismas sin
cuello.
El sistema de Aptus (Aptus Endosystems, Inc.,
Sunnyvale, CA) es otro diseño innovador, debido
a su fijación basado en “endosutura”. El sistema
fue probado en un ensayo clínico pivote en los
EE.UU. Aunque el “endosutura” y el rendimiento
global del injerto parece satisfactorio, un número
de pacientes desarrollaron importantes
complicaciones tromboembólicas arteriales, que
condujeron a una investigación del origen de la
causa y en última instancia, al rediseño de la
endoprótesis. Recientemente se le ha concedido
la Marca CE. Además, el fabricante está llevando
a cabo la aprobación en EE.UU. para la
comercialización de la “endoengrapadora” como
un producto independiente.
Frank J. Criado, MD
Evidencia en el tratamiento
del AAA.
Los estudios EVAR-1 (United Kingdom
Endovascular Aneurysm Repair 1) y el DREAM
(Dutch Randomised Endovascular Aneurysm
Management) han contribuido significativamente
a establecer y promover las bases científicas del
EVAR, proporcionando un nivel de evidencia que
sirve como la plataforma más legítima para basar
la terapia actual. Una imagen mucho más clara
surgió con los informes de una disminución de
3,5 veces en la mortalidad operatoria con EVAR
(5% con la cirugía abierta frente a 1,5% para
EVAR). En la mortalidad a 4 años, como era de
esperar, no hubo diferencias. Las complicaciones
a largo plazo y las intervenciones secundarias
favorecen a la cirugía abierta más que al EVAR.
En la más reciente publicación de los resultados
del estudio EVAR-1, con un seguimiento de hasta
10 años (media de 6 años), el beneficio en la
mortalidad relacionada con AAA se ha perdido,
y además hubo una serie de rupturas tardías del
aneurisma y han aparecido nuevas complicaciones
hasta 8 años después del procedimiento.
Intervenciones secundarias fueron necesarias en
el 30% de los pacientes a 8 años, y la misma
tasa fue observada durante el estudio DREAM al
cabo a 6 años.
Aunque los estudios EVAR-1 y DREAM muestran
resultados favorables para EVAR, un examen más
detenido, brinda un panorama general un poco
mezclado, y no exento de dudas. Esto se refiere
principalmente a los fallos tardíos, incluida la rotura
del aneurisma y la relativamente alta tasa de
reintervenciones. Al mismo tiempo, es importante
tomar en cuenta que estos ensayos fueron
planeados y llevados a cabo hace más de 10
años. Desde entonces, un gran número de
lecciones han sido aprendidas, y las tecnologías
han mejorado significativamente, los dispositivos
de hoy son más avanzados, mejor diseñados y
adecuadamente probados. También existe una
experiencia mucho más grande del procedimiento,
con mejores habilidades del operador y mejores
estrategias en la selección de los casos, todo lo
cual lleva a una mayor tasa de éxito con EVAR.
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Mayo-Agosto 2011 - 3807-3812
No sería razonable postular que los expertos hoy
pueden lograr resultados mucho mejores que los
producidos por el EVAR-1 y el DREAM hace tantos
años.
EVAR ha transformado el
panorama terapéutico del AAA.
A pesar de las deficiencias reales y percibidas
descritas anteriormente, la continua evolución de
la tecnología han tenido un enorme impacto en el
tratamiento de los aneurismas. El número total de
las reparaciones ha cambiado poco o nada, pero
en relación a la preponderancia de uno sobre el
otro procedimiento y sus resultados, se han visto
afectados dramáticamente. Desde la introducción
del en el mercado de EE.UU. en 1999-2000, la
reparación electiva de aneurisma se han
incrementado en 8%, mientras que la reparación
de AAA rotos se ha desplomado en un 35%. En
2004, EVAR había superado a la cirugía abierta
como la forma más común de la reparación de la
AAA en los Estados Unidos. Para el 2005, EVAR
obtuvo el 56% de todas las reparaciones
aneurismas intactos, con sólo el 27% de la
mortalidad operatoria que constituye otro logro
más. En general, desde 1993, las muertes
relacionadas con AAA han disminuido en un 42%,
y para cada componente (incluyendo total de
muertes relacionadas con la reparación, total de
muertes en la reparación del AAA roto, y muertes
en reparación electiva), la tasa de disminución de
la mortalidad ha resultado significativamente más
pronunciada después de la introducción del EVAR
en nuestro arsenal.
Frank J. Criado, MD
La mortalidad en cirugía abierta, por otra parte,
se mantuvo bastante estable, con un promedio
de 4,6%. Esto contrasta con la mortalidad de
1,3% del EVAR, lo cual, por supuesto, representa
una diferencia altamente significativas a favor de
la terapia endovascular. Principalmente dicha
ventaja en mortalidad del procedimiento y el
atractivo general en cuanto a terapias menos
invasivas, han llevado a la creación casi explosiva
de un importante mercado de dispositivos en todo
el mundo, valorados en 820 millones (USD) en
2008, con la potencial de crecimiento exponencial
a $ 1.6 millones en 2015, en un pronóstico reciente
y respetado.
Conclusión.
Esto nos lleva a la línea de fondo en la terapia del
AAA en 2011. El panorama está poblado por una
rápida evolución de las tecnologías, los nuevos
paradigmas de tratamiento, y un cambio muy
rápido y profundo de la larga tradición quirúrgica
con conceptos y enfoques para el tratamiento
endovascular en la mayoría de los casos. El
potencial futuro del EVAR es ilimitado, pero sigue
habiendo deficiencias y problemas no resueltos.
Entre ellos destacan las altas tasas de
complicaciones y de reintervenciones a largo plazo,
así como la incertidumbre persistente sobre el
rendimiento del dispositivo y la durabilidad a más
de 10 años. Por el lado positivo, sin embargo, la
preeminencia rápida EVAR ha dado lugar al
salvamento de muchas vidas, una firme
determinación hacia el descubrimiento de los
aneurismas no diagnosticados, y la promesa de
una terapia menos invasiva para el tratamiento del
AAA (y la terapéutica vascular global) en los
próximos años.
Frank Criado, MD
Presidente de CELA
*Traducción revisada por el Dr. Luis Cruz
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Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo
Anatomia radiologica de la aorta torácica:
aplicaciones prácticas en la planificación del tratamiento endovascular.
REVISIÓN
aplicaciones prácticas en la planificación
del tratamiento endovascular
Radiologic anatomy of the thoracic aorta:
a practical approach for endovascular
treatment
Clinica Universidad de Navarra – Pamplona España
Abstract
Resumen
The preoperative imaging evaluation of the thoracic
aorta should involve various anatomical aspects
and provide fundamental morphometrical
assessments, to calculate the endograft size and
endovascular procedure planning. Previously, we
need to understand the normal radiologic anatomy.
The goal of this paper is to review a simple way to
compare the normal aortic anatomy with the
angioCT findings.
La valoración preoperatoria por imagen de la aorta
torácica debe considerar varios aspectos
anatómicos y proporcionar sus medidas
fundamentales (morfometria), las cuales son muy
importantes para determinar el tamaño de la
endoprotesis a ser utilizada y programar el
procedimiento endovascular. Antes debemos
entender la anatomía radiológica normal. El objetivo
de este trabajo es revisar de una forma simple la
anatomía normal de la aórta y correlacionarla con
las imágenes obtenidas en la angioTC.
Email: [email protected]
Palabras clave: aorta torácica, tomografia
computadorizada, arterias.
Introducción
Actualmente disponemos fundamentalmente de
tres estudios de imagen, los cuales permiten
obtener estas informaciones y son utilizados de
acuerdo a las características de los pacientes: la
angiotomografia (angioTC), la angiorresonancia
3814
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
con gadolinio (angioRM) y la angiografía digital
por sustracción de imágenes.
En este sentido la angioTC suele ser el estudio
de imagen inicial, puesto que es un método no
invasivo, de fácil realización y que aporta
generalmente todos los datos necesarios. A través
de la valoración de las imágenes axiales y de las
reconstrucciones multiplanares y tridimensionales
se pueden obtener las medidas de las longitudes
y diámetros aórticos, asi como conocer el estado
de la pared vascular, principalmente en los sitios
de fijación de la endoprotesis. En el estudio
morfológico de la aorta también es importante
identificar los vasos del arco aórtico, las ramas
viscerales, las arterias ilíacas y femorales.
Desarroyo
Tomografía Computarizada (TC)
La tomografía computerizada (TC) o escáner es
un procedimiento diagnóstico que utiliza rayos X
con un sistema informático que procesa la
información y que permite obtener imágenes de
la zona del organismo estudiada en varios planos
(axial, coronal y sagital), si fuera necesario,
reconstrucciones tridimensionales de los órganos
o estructuras. La TC proporciona imágenes de
secciones perpendiculares del organismo
(Figura 1).
Estructura
Hueso
Hueso
(Cortical) Sangre (Medula) Musculo Grasa
Aire
Brillo en el
TAC
Figura 1. Corte axial de TC de una aorta torácica descendente
normal. El esquema demuestra las diferentes densidades de los
tejidos representadas en gradiente de gris
Esta prueba en constante evolución, permite
estudiar la aorta con gran resolución anatómica.
En las dos últimas décadas los equipos de TC
han pasado de adquirir las imágenes de forma
secuencial a obtenerlas de manera volumétrica
(con movimiento simultáneo de la mesa) y los
equipos helicoidales han evolucionado a equipos
multicorte, en los que existe más de una fila de
detectores.
Esta última tecnología, la TCmulticorte recoge, en
una sola apnea, un gran volumen de datos, que
nos permite hacer reconstrucciones de alta
resolución en tres dimensiones, obteniendo una
información más detallada de la aorta, sus ramas
y estructuras anatómicas adyacentes. Por tanto,
la evolución de los equipos de TC ha permitido,
no sólo determinar si existe o no patología aórtica,
sino también conocer la compleja morfología de
este vaso, su trayecto, tortuosidad, composición
de la pared, la presencia de trombosis y sus
complicaciones. Así pues, una exploración de
TCmulticorte aporta información clínicamente
relevante para diagnosticar la patología aórtica,
planificar el procedimiento terapéutico y en la
valoración postoperatoria.
En la técnica de angioTC de aorta se utilizan
colimaciones finas para aumentar la resolución
espacial y el detalle anatómico. La adquisición se
realiza tras la administración de contraste, con un
flujo de 45 ml/s, utilizando técnicas de detección
automática de un umbral de densidad
predeterminado para adquirir los estudios (bolus
tracking) o calculando el tiempo de tránsito del
contraste para posteriormente estimar el retardo
de adquisición (test de bolus). Habitualmente se
emplea una única fase vascular (arterial) aunque
en función de la patología aórtica a estudiar, es
preciso adquirir un rango antes de administrar el
contraste intravenoso (por ejemplo para evaluar
un hematoma intramural) o una fase más tardía,
como ocurre en el caso de la disección de aorta.
Los contrastes que se emplean en el estudio de
TC son de tipo yodados. Su concentración (270
– 350 mg I/ml) y la cantidad (70120 ml) son variables
en función del rango de estudio. Aunque los
contrastes son de baja osmolaridad y no iónicos,
siguen siendo nefrotóxicos y también pueden
3815
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
causar reacciones alérgicas, lo que limita su
utilización en algunos casos.
Actualmente, los estudios se pueden realizar con
sincronización electrocardiográfica (ECG), evitando
artefactos de movimiento debidos al latido cardiaco
(Figura 2) y como consecuencia, disminuye así el
número de errores diagnósticos, especialmente en
lo que a aneurisma o disección de aorta ascendente
se refiere, siendo que de esta forma, se pueden
realizar las distintas mediciones con mayor
exactitud. También proporciona información de la
función cardiaca, las arterias coronarias y válvulas
cardiacas.
reconstruir las imágenes debe escogerse en
función de la pregunta clínica a responder. Para
realizar las reconstrucciones volumétricas
habitualmente se emplea un grosor de corte fino
(11,5 mm).
En la práctica clínica diaria, para estudiar la aorta
torácica, además de las imágenes obtenidas en
el plano axial, se incluyen las reconstrucciones
en los planos coronal y sagital (multiplanar
recontruction MPR), reconstrucciones de
proyección de máxima intensidad (maximum
intensity projection MIP), reconstrucciones curvas
y reconstrucciones de muestreo de volumen
(volume rendering VR). Las reconstrucciones
multiplanares (MPR) permiten girar los planos
libremente, pudiendo obtener imágenes de la
aorta en cualquier plano del espacio y desde
cualquier perspectiva (Figura 3).
Figura 2. AngioTC multicorte con sincronización cardiaca. Estenosis
valvular aórtica. Nótese la extensa calcificación de la válvula
(flechas).
Existen distintas técnicas de reconstrucción para
evaluar la aorta torácica. La calidad de las mismas
depende de los parámetros de adquisición. Un
estudio de mala calidad de imagen por presencia
de artefactos, insuficiente cantidad de contraste
o tiempo de adquisición inadecuado dificultan una
reconstrucción óptima. Actualmente la resolución
espacial no es un inconveniente, porque los equipos
de TCmulticorte permiten estudiar todo el árbol
vascular con grosores de corte inferiores al milímetro
en una única apnea. Un grosor de corte
excesivamente fino implica un incremento
significativo del número de cortes y del ruido de la
imagen (peor calidad) y un grosor de corte
demasiado grueso limita la resolución espacial,
por lo que el grosor de corte empleado para
3816
Figura 3. AngioTCA de neurisma de aorta torácica descendente
parcialmente trombosado. A la izquierda recostruccion MPR
sagitaloblicua. A la derecha recostrucion volumetrica (VR).
Las imágenes MIP muestran las estructuras de
mayor densidad incluidas en un volumen
determinado, por lo que son particularmente útiles
para visualizar en una sola imagen un trayecto
vascular largo (Figura 4). Las reconstrucciones
curvas permiten delinear la longitud del vaso que
se desea estudiar tomando como referencia el
centro de la luz vascular. Las reconstrucciones
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
La aorta ascendente, el cayado aórtico y los vasos
braquiocefálicos son los segmentos más complejos
de la aorta. Desde el punto de vista de las
enfermedades que afectan a dichas estructuras,
es importante determinar si existe o no afectación
del plano valvular (insuficiencia/estenosis aórtica)
y del origen de las arterias coronarias (Figura 2),
valorar la extensión de la enfermedad y conocer
si afecta a los troncos supraórticos. Además, se
debe establecer si existe o no estenosis de los
troncos supraórticos.
Figura 4. AngioTC multicorte de aneurisma de aorta torácica
ascendente. Reconstrucción de proyección de máxima intensidad
(MIP)..
volumétricas son las que mejor definen la
morfología anatómica de la aorta y su relación con
las estructuras vasculares adyacentes (Figura 5).
Estas imágenes aportan información tridimensional
muy visual y se pueden girar y modificar según se
considere conveniente (Figura 6). Estas técnicas
facilitan medir las estenosis y dilataciones,
cuantificar la longitud exacta de los segmentos
vasculares tortuosos y estimar con exactitud el
diámetro de los aneurismas, por permitir obtener
el diámetro axial verdadero del vaso.
Con respecto a las reconstrucciones, las imágenes
de angioTC aportan información más detallada
que la RM acerca de la calcificación de la pared
vascular y de la relación con las estructuras óseas
adyacentes, lo que permite planificar con mayor
exactitud el procedimiento terapéutico.
Figura 5. Reconstruccion tridimensional (Volume Rendering)
de aorta normal.
3817
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
Figura 6. Reconstrucción volumétrica (VR)
de paciente con úlcera aórtica (flecha).
La aorta torácica descendente posee una
morfología variable. Frecuentemente presenta una
porción horizontal con un ángulo agudo a nivel
diafragmático en su transición a aorta abdominal.
En este nivel las mediciones también se deben
realizar utilizando planos perpendiculares a la luz
del vaso. La valoración de la aorta torácica
descendente debe extenderse hasta incluir el tronco
celiaco. El estudio también debe incluir la aorta
abdominal, los vasos iliacos y femorales,
entendiendo la aorta como una única estructura,
sobre todo cuando pensamos en planificar un
procedimiento endovascular.
A pesar de que las valoraciones de los diámetros
realizadas en las imágenes axiales estrictas se
pueden asemejar a las reales, las mediciones de
la aorta ascendente y cayado, que en esta
localización poseen una morfología curva, siempre
se deben realizar en un plano perpendicular al vaso
(Figura 7).
Figura 7. Medición del diámetro de la aorta: Las mediciones de la
aorta siempre se deben realizar en un plano perpendicular al centro
del vaso.
La medición de la longitud del vaso se debe llevar
a cabo siguiendo el centro de la luz vascular para
evitar errores que pudieran ocurrir por medir la
aorta siguiendo una de las dos curvaturas (mayor
o menor). La medición de la longitud siguiendo el
centro de la luz del vaso parece ser la más
adecuada para planificar la fijación proximal de la
endoprótesis, aunque según la prótesis que se
utilice, esta medición puede resultar insuficiente
(Figura 8).
3818
Figura 8. La medición de la longitud de la aorta se debe llevar a
cabo siguiendo el centro de la luz vascular dado que esta medición
parece ser la más adecuada para planificar la colocación de
endoprótesis.
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
Consideraciones Anatómicas
de la Aorta
La apariencia de la aorta es característica, aunque
varía en tamaño y forma en diferentes individuos.
La aorta torácica normalmente se divide en el
segmento ascendente, en el segmento transverso
(arco aórtico o cayado aortico) y en el segmento
descendente.
La aorta ascendente, de aproximadamente 5 cm
de extensión, posee dos distintas porciones; una
inferior, denominada “raíz aórtica” y otra superior
que llega hasta la arteria inominada (tronco
braquiocefálico). La primera, la raíz aórtica, empieza
al nivel de la válvula aórtica y es el tramo más
ancho de la aorta con un diámetro de
aproximadamente 3,5 cm.
La raíz aórtica abarca la válvula aórtica y los senos
de Valsalva. Las coronarias derecha e izquierda
se originan del seno de Valsalva derecho e izquierdo
respectivamente. El seno posterior no guarda
relación con las arterias coronarias y
frecuentemente se le denomina “seno no
coronario”. La raíz aórtica está circundada por las
estructuras cardíacas, como la aurícula derecha
a su derecha, el ventrículo derecho y tracto de
salida de la arteria pulmonar en su cara anterior
y la aurícula izquierda en su lado posterior. La
válvula aórtica y los senos de Valsalva se ven con
cierta frecuencia en los estudios de tomografía
computarizada. Sobre la raíz aórtica se extiende
la aorta ascendente con una longitud de 46 cm.
Este segmento de la aorta es bien demostrado
en la TC (Figura 9).
El arco aórtico (cayado aórtico o aorta transversa)
empieza a nivel del origen de la arteria innominada
(tronco braquiocefálico), normalmente se proyecta
hacia el lado izquierdo del tórax y consta de dos
segmentos. Del primero y más extenso nacen la
arteria innominada, la carótida izquierda y la arteria
subclavia izquierda (troncos supraaórticos que
nacen de la curva superior del arco aórtico), aunque
se dan frecuentes variaciones anatómicas de estas
ramas.
Figura 9: Reconstrucción coronal donde se observa
la aorta ascendente (Ao.A) desde la válvula aórtica
(VlAo) hasta el origen del tronco braquiocefálico
(TBC). También es posible observar el origen de la
arteria carótida izquierda (ACI).
3819
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
Debemos tener en cuenta que la apariencia del
arco aórtico puede variar dependiendo de su
curvatura y orientación en relación al plano de la
TC. Los diferentes cortes de las diversas partes
del arco aórtico pueden resultar en una falsa
representación del diámetro del arco aórtico.
Cuando los cortes se centran en la porción inferior
del arco aórtico este puede aparecer constricto.
Aunque el diámetro del arco aórtico disminuye
gradualmente de la parte anterior hacía la posterior,
el arco puede parecer elíptico en cortes realizados
en la parte superior del arco.
La parte distal del arco aórtico se denomina istmo
aórtico y se extiende dejando atrás la arteria
subclavia izquierda hasta el ligamento arterioso.
El istmo aórtico es relativamente corto y posee
una extensión de 12 cm y el diámetro de su lumen
es pocos milímetros menor que el de la aorta
inmediatamente distal al ligamento arterioso.
Una pequeña estrechez del istmo aórtico es
frecuentemente observada en los niños.
Normalmente la estrechez de la luz aórtica en la
región del istmo no es visible en las imágenes
axiales de la TC, sin embargo en algunos casos
puede ser observada en las reconstrucciones
sagitalesoblicuas o en MPR.
La aorta torácica descendente se origina a nivel
del ligamento o ductus arterioso y se extiende
hasta atravesar el diafragma (Figura 10).
Distalmente al ligamento arterioso, la porción
proximal de la aorta descendente puede verse
un poco dilatada en los jóvenes. En su recorrido
proporciona ramas a varios órganos de la región
torácica incluyendo las arterias pericárdicas, las
bronquiales, las esofágicas, las intercostales y las
frénicas. Gran parte de estas arterias tienen
fundamental importancia en la nutrición de la
médula espinal.
Figura 10: Reconstrucción sagital del tórax
donde se observa la aorta torácica en toda
su extensión: válvula aórtica (VlAo) aorta
ascendente (Ao.A) y cayado aortico (ArAo)
donde se observa el origen del tronco
braquiocefálico (TBC), carótida izquierda
(ACI) y arteria subclavia izquierda (ASI).
Después del origen de la arteria subclavia
izquierda empieza la aorta torácica
descendente (Ao.D) que se extiende hasta
el diafragma.
3820
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
La aorta abdominal se extiende desde el diafragma
hasta su división en las arterias ilíacas,
frecuentemente al nivel de la 4ª ó 5ª vértebra lumbar.
Las primeras ramas de la aorta abdominal, también
conocidas como arterias viscerales, son de gran
importancia en la nutrición de los órganos
abdominales. La primera es el tronco celíaco, el
cual se proyecta anteriormente. Enseguida y
justamente por debajo del tronco celíaco, tiene
origen la arteria mesentérica superior. Las próximas
ramas son las arterias renales, que nacen una a
cada lado de la aorta y llevan sangre a los riñones.
Finalmente, localizada en la cara anterior del tercio
distal de la aorta tenemos la arteria mesentérica
inferior, la cual es de menor diámetro que las
anteriores y puede tener circulación colateral con
la arteria mesentérica superior a través de las
arcadas de Drummond y Riolano. La aorta
abdominal también da algunas otras ramas
importantes como pueden ser las arterias frénicas
interiores, las suprarrenales, las gonadales,
numerosas arterias lumbares y la arteria sacra
media.
La aorta termina dividiéndose en las arterias ilíacas
comunes derecha e izquierda, que normalmente
son de grueso calibre, entre 8 y 10 mm de
diámetro. Cada una de estas arterias se divide
en la arteria ilíaca interna (hipogástrica) y en la
arteria ilíaca externa, la cual, finalmente atraviesa
el ligamento inguinal y pasa a denominarse arteria
femoral común.
Diámetros Aórticos Normales
Los diámetros aórticos aumentan con la edad y
son mayores en hombres que en mujeres. Es
importante tener en cuenta que el diámetro aórtico
puede variar considerablemente en diferentes
pacientes, sin embargo en un mismo individuo la
aorta debe ir disminuyendo de forma suave a lo
largo de su extensión; cualquier desviación
significante de esto nos llevará a la sospecha de
una ectasia o aneurisma. En los niños el diámetro
aórtico ha demostrado guardar una relación con
la edad y aumenta de forma lineal con el
crecimiento, pero en todos los casos el diámetro
de la aorta ascendente es mayor que el de la
aorta descendente.
Tanto la aorta ascendente como la descendente
presentan forma redondeada y su diámetro puede
ser determinado de una forma bastante precisa.
El diámetro de la aorta disminuye progresivamente
desde su origen y, en consecuencia, varía en los
diferentes niveles, siendo la aorta ascendente y
la parte inicial del arco aórtico un centímetro mayor
que su parte posterior y que la aorta descendente.
En casos excepcionales la aorta descendente
puede mostrarse mayor que la ascendente.
El diámetro de la porción proximal de la aorta
ascendente varía entre 24 y 47 mm, e
inmediatamente antes del arco aórtico presenta
un diámetro entre 22 y 46 mm. Con respecto a
la aorta torácica
descendente, su porción proximal varía entre 16
y 37 mm, la porción intermedia entre 16 y 37 mm
y la porción distal entre 14 y 33 mm de diámetro.
3821
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La pared de la aorta mide algunos milímetros en
espesor y aumenta con la edad. En la TC sin
contraste la pared aórtica se muestra con la misma
densidad que la sangre y no se puede distinguir
de la luz. Sin embargo, en algunos pacientes con
anemia la pared aórtica puede mostrarse un poco
más densa que la sangre. Un aumento focal de
la densidad de la pared aórtica con aumento de
su espesor puede ser vista en pacientes con
hematoma intramural o con arteritis. En presencia
de arteriosclerosis y placas aórticas se pueden
distinguir áreas de engrosamiento atenuadas en
relación con la sangre y a la pared aórtica
adyacente, a causa de su contenido lipídico. Estas
placas son frecuentemente irregulares en su
densidad. En los estudios de TC contrastados la
pared aórtica puede, en ocasiones, ser vista con
una densidad menor que la de la sangre en la luz
aórtica. En pacientes con ateromatosis es frecuente
identificar placas calcificadas y/o con densidad
de partes blandas.
Anatomía en el Plano Axial
de las Ramas Supraaórticas
Los tres grandes troncos arteriales de la aorta se
originan de forma secuencial y frecuentemente a
diferentes niveles. Como la arteria innominada se
origina en primer lugar en el arco aórtico
frecuentemente se observa más caudalmente que
las otras dos ramas. En la mayoría de los pacientes,
dicha arteria se localiza cerca de la línea media
de la tráquea o un poco a la derecha y está
próxima a la cara anterior de la pared traqueal; es
normalmente la rama aórtica de mayor diámetro,
de la que se originan la arteria subclavia y carótida
derechas.
3822
La arteria carótida izquierda es la siguiente en
originarse del arco aórtico a un nivel más cefálico.
Se localiza a la izquierda en posición posterolateral
a la arteria innominada. Generalmente, es la menor
en diámetro de las tres ramas aórticas. La arteria
subclavia izquierda es la última rama que se origina
del arco aórtico en su porción posterosuperior.
Normalmente es de fácil identificación en los
estudios de TC. La arteria subclavia izquierda es
una estructura relativamente posterior localizáda
a la izquierda de la tráquea, y típicamente, su
borde lateral marca la superficie mediastínica del
lóbulo superior izquierdo. A nivel del origen de la
arteria subclavia izquierda la porción superior del
arco aórtico no debe ser confundida con una masa
mediastínica.
Habitualmente existe un tronco común para la
arteria subclavia derecha y la arteria carótida común
derecha, sin embargo, la arteria carótida común
izquierda y la arteria subclavia izquierda tienen un
origen independiente. La variante anatómica más
común es el origen común del tronco innominado
arterial y la arteria carótida común izquierda (tipo
bovino); otra variante anatómica frecuente es el
nacimiento directo de la arteria vertebral izquierda
desde la aorta, en vez de originarse de la arteria
subclavia izquierda.
A pesar de que el patrón anatómico de las ramas
aórticas es bastante típico, las variaciones son
bastantes frecuentes. El patrón normal de ramas
se encuentra únicamente en el 74% de las
arteriografías realizadas o en el 70% de las
autopsias. La variación más frecuente es la
combinación del origen de la arteria innominada
con el origen de la arteria carótida común izquierda,
la cual, se puede observar en el 20% de las
angiografías y en un 2236% de las autopsias.
En torno al 46% de los casos la arteria vertebral
izquierda se puede originar directamente entre la
arteria carótida común y subclavia izquierdas como
ramo del arco aórtico, en lugar de originarse de
la arteria subclavia.
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
Por encima del nivel de la bifurcación de la arteria
innominada, la subclavia derecha y la arteria
carótida común derecha se pueden identificar
como estructuras separadas. La posición exacta
de la bifurcación de la arteria innominada es variable
dependiendo de su extensión y de su grado de
tortuosidad. En un número significativo de casos,
la arteria innominada se bifurca más distalmente.
Cuando la arteria carótida común y subclavia
derechas son visibles normalmente lo hacen en
los cortes más altos de la porción superior del
mediastino. La presencia de estas arterias en
posiciones más inferiores, justamente por encima
del arco aórtico, suele ser signo de algún tipo de
anormalidad vascular.
Las arterias subclavias salen del mediastino
cruzando sobre la primera costilla por detrás de la
porción proximal de las clavículas y las venas
caminan por la cara anterior de las arterias
subclavias.
A pesar de que los grandes vasos se reconocen
por sus características y localización, la tortuosidad,
angulaciones o ectasia de estas arterias pueden
ser factores de confusión que, facilmente, dan
lugar a errores. La utilización de contraste
intravenoso, con o sin reconstrucciones
multiplanares puede muchas veces ayudar a
solucionar este problema, que en algunos casos
puede estar clínicamente presente en la palpación
de masas cervicales.
Correlación Anatomo Radiologica de la
Aorta Torácica y de sus Ramas.
Es importante conocer la anatomía vascular torácica y saber identificarla en
la secuencia de cortes axiales de tomografia (Figura 11) que son las más
utilizadas en la practica clínica.
Figura 11.1: Corte axial en nivel torácico superior, donde se observan seis vasos. En el lado derecho de la traquea (Tr) se encuentran la
vena braquicefalica (VBD) y las arterias subclavia (ASI) y carótida derechas (ACD) y al otro lado la vena braquicefalica (VBI) y las arterias
carótida (ACI) y subclavia izquierdas (ASI). Las venas poseen una localización anatómica más anterior. Las arterias subclavia y carótida
derechas se originan a partir del tronco braquiocefálico. Posteriormente a la traquea observamos el esófago (EsF).
3823
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Figura 11.2: Corte axial en nivel
torácico superior, donde se observan
cinco vasos. Anteriormente a la
traquea (Tr) observamos el tronco
braquiocefálico (TBC) y bordeándola
hacia el lado izquierdo se encuentran
las arterias carótida (ACI) y subclavia
izquierdas (ASI). Anteriormente se
ven las venas braquicefalicas derecha
y (VBD) izquierda (VBI).
torácico superior. Se observan los
tres troncos arteriales supraaórticos
inmediatamente después de
originarse del arco aortico (tronco
braquiocefálico (TBC), carótida
izquierda (ACI) y subclavia izquierda
(ASI). La unión de los troncos venosos
braquiocefalicos derecho (VBD) e
izquierdo (VBI) va a formar la vena
cava superior.
torácico superior. Se observa
el arco aortico (ArAo) en toda su
extensión. Medialmente identificamos
la vena cava superior (VCS), la
traquea (Tr)
y el esófago (EsF).
3824
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Figura 11.5: Corte axial tangencial de
la curva interna del arco aórtico.
Observamos como se termina el arco
aórtico y se empieza a identificar la
aorta ascendente (Ao.A) y la aorta
descendente (Ao.D).
torácico superior. En este corte
inmediatamente por debajo del arco
aórtico se observa anteriormente la
aorta ascendente (Ao.A) y
posteriormente pegado al lado
izquierdo de la columna vertebral (VR)
la aorta descendente (Ao.D). También
notamos pequeña área de calcificación
de la pared aórtica (*).
Figura 11.7: Corte axial al nivel toracico
medio, donde se observa la bifurcación
de la arteria pulmonar (AP) en sus
ramas derecha (APD) e izquierda (API).
A este nivel se observa anteriormente
y a la derecha la aorta ascendente
(Ao.A) y posteriormente y a la izquierda
la aorta descendente (Ao.D). También
se observa que la traquea ya se ha
dividido en bronquio principal derecho
(BPD) e izquierdo (BPI).
3825
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Figura 11.8: Corte axial a nivel de la
raíz de la aorta (RzAo). Se observa la
aorta ascendente (Ao.A) en su origen
a nivel de la válvula aórtica (VlAo) y
posteriormente la aorta torácica
descendente (AoD). Entre las dos
porciones de la aorta se observa la
aurícula izquierda (AI).
Figura 11.9: Corte axial torácico
inferior, donde se identifican las cuatro
cámaras cardíacas, el ventrículo
derecho (VD), la aurícula derecha (AD),
el ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula
izquierda (AI). Posteriormente sigue el
tramo descendiente de la aorta
torácica (Ao.D).
Figura 12: Aorta torácica descendente
(Ao.D) próxima a la transición con el
abdomen, donde también se puede
observar la llegada de la vena cava
inferior (VCI) al corazón.
3826
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3827
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W.A. Blevins jr, p.A. Schneider
Tratamiento endovascular de la isquemia. Crítica de miembros.
Una revisión técnica
REVISIÓN
Tratamiento endovascular de la isquemia
Crítica de miembros. Una revisión técnica
Endovascular treatment of critical limb
ischemia. A technical review
División de terapia vascular, grupo medico permanente de hawaii, honolulu, hi, usa. Email:
Resumen
Introducción
El tratamiento endovascular de la isquemia crítica
de miembros (IC) ha avanzado significativamente
en el pasado reciente, especialmente la capacidad
para tratar las lesiones de los vasos tibiales con
resultados razonables. Las indicaciones, los
resultados, los aspectos técnicos y de manejo
endovascular de la IC se revisan en el presente
artículo. Se presenta también un algoritmo para el
manejo clínico de la IC en pacientes con enfermedad
oclusiva infrapoplítea.
El tratamiento endovascular de los vasos tibiales
está teniendo un papel cada vez más importante
en la salvación de las extremidades.1-3 El sector
infragenicular ha requerido de cirugía abierta
mediante by-pass con vena en la mayoría de los
casos. La enfermedad en las arterias tibiales
tiende a ser difusa y por lo general encontramos
una combinación de estenosis u oclusiones
extensas. El pequeño calibre de las arterias, el
flujo lento de los lechos distales, y la necesidad
de preservar el runoff, se han combinado para
hacer de éste un lecho vascular que presenta
retos para el tratamiento endovascular. Los
recientes avances técnicos han mejorado nuestra
capacidad para realizar procedimientos
endovasculares, a fin de tratar la (IC) de miembros
debido a enfermedad arterial oclusiva a nivel tibial.
La aparición de nuevos introductores ha permitido
realizar de forma rutinaria el abordaje de sectores
alejados del punto de punción, como es el sector
carotídeo. Dispositivos de bajo perfil son esenciales
en el tratamiento de las arterias de pequeño calibre
y se están adaptando al lecho vascular
infragenicular. Podemos utilizar catéteres de balón
largos para el tratamiento de segmentos extensos
lesionados y esto ha contribuido a reducir la
posibilidad de disección. Las pautas de
Palabras clave: isquemia crítica, extremidades
inferiores, vasos tibiales, tratamiento Endovascular,
técnica
Abstract
The Endovascular treatment of critical limb ischemia
has significantly progressed in the recent past
history, especially concerning to the possibility
treating tibial vessels. The indications, results and
technical tricks and tips are reviewed in this paper.
A management algorithm for below the knee
occlusive disease is also described.
Keywords: critical ischemia, lower limbs, tibial
vessels, endovascular treatment, technique.
3828
Mayo-Agosto 2011 - 3828-3836
antiagregación desarrolladas en las unidades
coronarias y de carótidas, se han aplicado a las
intervenciones de los vasos tibiales. Tenemos
actualmente stents de pequeño calibre, montados
sobre balón y autoexpandibles y ya hay diversos
estudios que nos muestran su utilidad potencial.4
Por tanto la mejora de los dispositivos y de las
técnicas han dado lugar a aumento de la
agresividad en el tratamiento endovascular de la
IC de las extremidades a nivel infragenicular.
Indicaciones
Las técnicas de angioplastia y stenting son
adecuadas a la hora de considerar el salvamento
de una extremidad en IC, especialmente cuando
hay enfermedad tibial focal (Fig. 1). Cuando la
afectación es difusa, el paciente no es candidato
a cirugía abierta o no tenemos material adecuado
para by-pass, la opción endovascular es también
razonable. Sin embargo esto está por demostrar
en ensayos aleatorizados y con seguimientos
duraderos y la cirugía sigue siendo el patrón oro.8
Los resultados de la angioplastia y del stent tibial
están estrechamente relacionadas con el grado
de afectación del pie que presenta el paciente.
Cuando dicha afectación está en una etapa
temprana, una pequeña mejoría en la perfusión
puede ser suficiente para curar la lesión, incluso
si la permeabilidad se mantiene sólo a corto plazo.
Los mejores resultados se obtienen cuando el
daño isquémico en el pie es mínimo y los riesgos
de la intervención, así como la probabilidad de
dañar el runoff son bajos; en estos casos podremos
evitar la realización de un by-pass. Cuando existe
una evidencia objetiva de isquemia y una lesión
abierta mínima, la técnica endovascular es el
tratamiento de elección, en lugar de esperar para
ver si el paciente necesita un bypass distal.
Desafortunadamente, muchos pacientes presentan
daño extenso del pie, a menudo con un
componente séptico. Cuando el daño del pie es
extenso, la recanalización solo de una arteria tibial
a menudo no es adecuada para salvar la
extremidad. El objetivo será abrir tantos ejes tibiales
como sea posible para proporcionar una buena
Figura 1: La intervención precoz es la clave, más importante que la permeabilidad a largo plazo. Aquí se muestra una oclusión del tronco
tibioperoneo y arteria peronea antes y después de la angioplastia con balón.
3829
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línea de flujo a un pie muy dañado. Si nuestro único
objetivo va a ser un segmento aislado que no va
a proporcionar un flujo directo al pie, no hay que
perder el tiempo con una técnica endovascular. Si
hay una lesión significativa en un nivel más proximal,
en los segmentos ilíacos o fémoro-poplíteos y la
lesión del pie es leve, podemos tratar las lesiones
proximales primero y esperar los resultados clínicos,
sobre todo si las lesiones tibiales son de alto riesgo.
Cuando se va a realizar una revascularización
infrapoplítea, la base del tratamiento es la
angioplastia simple con balón. Puesto que la
enfermedad distal suele ser difusa en estas arterias
de pequeño calibre, el uso stents no es adecuado,
y deben usarse con moderación. Otras opciones
de revascularización de los vasos tibiales, como la
crioplastia, el láser o la aterectomía mecánica,
necesitan de más estudios.
Resultados
Una serie de artículos y estudios publicados desde
1990 demuestran la utilidad de la angioplastia
endovascular en el tratamiento de la IC de las
extremidades. El estudio BASIL publicado en el
2005, comparó los resultados obtenidos del bypass
frente a la angioplastia en el tratamiento de la
isquemia severa de miembros inferiores.5 Este fue
un estudio prospectivo, aleatorizado, con 452
pacientes en donde se compararon los resultados
obtenidos del tratamiento primario con by-pass
frente a la angioplastia. No se encontró ninguna
diferencia significativa entre los dos brazos del
estudio, con respecto a la supervivencia libre de
amputación a tres años. La mayoría de los pacientes
en el grupo de angioplastia (80%) tenían lesiones
en la arteria femoral superficial (AFS) y el 62% de
los pacientes en el grupo de cirugía de bypass se
sometieron a más puentes distales. El seguimiento
a largo plazo y el análisis de subgrupos sugieren
que la cirugía sigue siendo la mejor opción para
los pacientes con una vena adecuda, a pesar de
que se informa de una disminución del número de
procedimientos quirúrgicos debido a una mejora
del tratamiento médico y de las técnicas
endovasculares.8
3830
Faglia y cols. evaluaron la angioplastia primaria
en pacientes diabéticos con IC.6 En su grupo de
993 pacientes, el 31,8% solo tenían lesiones del
eje infrapopliteo y el 61,4% tenían lesiones en los
segmentos femoro-poplíteo e infrapopliteo. La
tasa de éxito de la mayoría de los pacientes
sometidos a angioplastia con balón a nivel poplíteo
y proximal, fue significativamente superior a la de
la PTA de lesiones infrapopliteas.
Independientemente, la permeabilidad primaria
de los vasos tratados con éxito a los 5 años fue
del 88% y el salvamento de la extremidad se logró
en más del 98% de los pacientes.
Un reciente meta-análisis de 30 artículos de Romiti
y cols. estudió el éxito técnico inmediato, la
permeabilidad primaria y secundaria, el salvamento
de la extremidad y la supervivencia de los pacientes
tratados con ATP infrapoplitea.7 Éstos fueron
comparados con los puntos finales similares en
los pacientes tratados con injertos de bypass con
vena. El meta-análisis mostró que la pérdida de
tejido y la diabetes estaban relacionadas con el
resultado (P <0,002). Hay una diferencia
significativa en las tasas de permeabilidad entre
el by-pass de vena y la ATP, pero las tasas de
salvamento de la extremidad son similares a los
tres años (Tabla 1).
Tabla 1 Comparación de la permeabilidad primaria y salvamento
de la extremidad de la angioplastia frente a bypass con vena,
modificado a partir Romiti y cols.7
Resultados
1 mes
1 año
3 años
Permeabilidad primaria
ATP
77,4 ± 4,1%
58,1 ± 4.6%
8,6 ± 8,0%
Bypass
93,3 ± 1,1%
81,5 ± 2,0%
72,3 ± 2,3%
Salvamento de la extremidad
ATP
93,4 ± 2,3%
86,6 ± 2,7&
82,4 ± 3,4%
Bypass
95,1 ± 1,2%
88,5± 2,2
82,3 ± 3,0%
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Consejos técnicos
Se facilitan consejos técnicos sobre introductores,
cruce de la lesión, guías, angioplastia con balón,
stents y el manejo de las oclusiones.
Introductores
Los pacientes son pretratados con clopidogrel.
Tan pronto como se consigue el acceso arterial,
se administra heparina. En el tratamiento de
lesiones tibiales complejas por enfermedad
oclusiva, se pondrán 100 UI por Kg de peso de
heparina para mantener el tiempo de coagulación
activado > 250 s.
La angiografía se realizará mediante punción
retrógada. Si hay demasiada dificultad de paso a
través de la bifurcación aórtica, se realizará una
punción anterógrada. Es difícil planificar una
intervención por debajo de la rodilla sin una
arteriografía. El duplex, angioTAC y la angioRNM
son útiles, pero una angiografía estándar es
necesaria para intervenir y normalmente influye en
la elección final del procedimiento. En general,
tenemos previsto desde el principio realizar la
hemostasia tras la punción con un dispositivo de
cierre, a menos que por alguna razón se decida
no llevarlo a cabo. Si se realiza un angiograma
por vía anterógrada y luego el cirujano decide no
intervenir, se realiza compresión en el sitio de
punción, teniendo en cuenta que dicha compresión
proximal a la lesión no tratada, puede producir
trombosis de la misma. Después que se ha
atravesado la lesión y se ha tomado la decisión
de intervenir, se medirá la distancia desde el lugar
de punción hasta la lesión.
puede alcanzar sólo la mitad de la arteria femoral
superficial. Si el plan es tratar los vasos tibiales a
nivel medio, del tobillo o del pie, debemos
considerar utilizar una vía anterógrada femoral.
Debemos escoger también esta vía cuando
tengamos una bifurcación aórtica difícil,
aneurismática, muy calcificada, o muy tortuosa.
Después de medir la distancia a la lesión, debemos
escoger el introductor. Si el plan es ir hacia arriba
y cruzar al otro lado, pero la bifurcación aórtica es
tortuosa, a veces es útil colocar un introductor
contralateral de 7 Fr y 45 cm de longitud sobre la
bifurcación aórtica y luego colocar a su través,
otro introductor de calibre más pequeño (5 Fr).
Las longitudes de los introductores habituales son
los siguientes. Por vía retrógada se pueden realizar
procedimientos contralaterales con introductores
de 70, 90 o 110 cm. Por vía anterógrada podemos
utilizar introductores de 55 y 70 cm. Si hay lesiones
muy extensas en la femoral superficial o en la
poplítea se debe de colocar la punta del introductor
cerca de dichas lesiones.
La mayoría de los procedimientos a nivel tibial,
pueden realizarse con introductores de 5Fr. Esto
permite realizar angioplastia con balón y colocar
stents. En caso de utilizar crioplastia o aterectomía
necesitaremos introductores de 6 o 7 Fr. No hay
stents aprobados para vasos tibiales, pero en caso
necesario podremos utilizar stents autoexpandibles
o montados sobre balón de medidas adecuadas
través de un introductor de 5 Fr. Podemos usar
introductores más grandes, pero si colocamos la
punta del introductor en la poplítea podemos
interrumpir el flujo en esta zona y tener problemas.
En la mayoría de los pacientes, el introductor por
lo general puede ser colocado en la arteria femoral
contralateral, permitiendo el acceso hasta la mitad
de la tibia. Un introductor de 90 cm llegará por lo
menos a la arteria poplítea contralateral en la
mayoría de pacientes de 175 cm de altura. En las
personas más altas, un introductor de 90 cm
3831
Mayo-Agosto 2011 - 3828-3836
Se debe colocar la punta del introductor tan cerca
como sea posible de la lesión (Fig. 2). Cuando la
lesión se encuentra solo a nivel de vasos tibiales,
la punta de la vaina se puede colocar debajo de
la rodilla, en la arteria poplítea. Si utilizamos un
introductor de 4Fr, la punta se puede colocar
directamente en la arteria tibial a tratar. Si el paciente
tiene una lesión más proximal que requiere
tratamiento en el mismo procedimiento, como una
estenosis u oclusión de la arteria femoral superficial,
trataremos primero dicha lesión y avanzaremos el
introductor a través de la lesión tratada, para
acercarnos a las arterias tibiales. Todo este trabajo
de colocar un introductor adecuado vale la pena:
esto permite una mejor capacidad de empuje con
catéteres monorraíl de 3Fr, menos contraste,
resultados más rápidos, mejor soporte y menos
esfuerzo.
Tenemos introductores disponibles en el rango
de 50-90 cm de longitud. Además, ahora hay
uno de 110 cm que viene en calibres de 4 o 5 Fr.
Se debe colocar el catéter diagnóstico durante
la arteriografía y utilizarlo para estimar la longitud
deseada del introductor. Al pasar el introductor,
no coloque una guía rígida en los vasos tibiales,
ya que pueden lesionarse. Mantenga la guía rígida
en la arteria poplítea. Si hay mucho introductor
fuera del paciente, avance el introductor hacia los
vasos tibiales con un catéter y una guía blanda
(de 0.035 o de 0.014). Mantenga el catéter estable
y progrese el introductor jugando con el catéter
y la guía simultáneamente.
Cruce de la lesión /
acceso con las guías
Figura 2. La punta de la vaina se debe colocar tan cerca de la
lesión como sea posible. Aquí se muestra la punta de la vaina en
el tronco tibio-peroneo.
3832
Después de que el introductor esté en su lugar,
avanzaremos una guía de 0,014 de calibre.
Preferimos usar una guía dirigible y suave de 300
cm de longitud. A pesar de que los sistemas de
monorraíl se emplean cuando es posible, usamos
una guía tan larga debido a que los catéteres de
intercambio, como el Quickcross, y los catéteres
de implantación de stents, como el Xpert, son
coaxiales. La punta de la guía debe estar en
ángulo en forma de palo de hockey. El origen de
la arteria tibial anterior la marcamos con
roadmapping. La guía podemos apoyarla en un
Glidecath de 4 Fr (hasta 120 cm de longitud con
punta angulada). Colocamos un adaptador Tuohy
Borst. El catéter tiene un ángulo adecuado hacia
la arteria tibial anterior y así avanzaremos la guía
hasta atravesar la lesión. (Fig. 3). La lesión de la
arteria tibial se centra en un campo con visión
magnificada. El contraste se administra a través
del catéter de modo que la arteria tibial esté bien
delimitada, incluso si el flujo es muy lento.
Podemos incluso instilar vasodilatadores. Si hay
una oclusión o un trombo también podemos usar
fibrinolíticos.
Mayo-Agosto 2011 - 3828-3836
Puede ser necesario realizar diferentes
proyecciones oblicuas para ver la lesión en su
mejor ángulo y controlar el paso de la guía, y
ajustar la imagen para que no se superponga la
cortical ósea. Avanzaremos la guía evitando las
colaterales. Una vez que atravesemos la lesión,
si la estabilidad es un problema, podemos cambiar
la guía por otra más rígida utilizando un catéter
de 4Fr. Si éste no pasara, porque la lesión es
demasiado estrecha o el catéter no es
suficientemente largo, usaremos un catéter
Quickcross (ya sea 0.014 o 0.018) a modo de
catéter de intercambio.
Angioplastia con balón
funcionan bien cuando la punta del introductor se
puede colocar cerca de la lesión, como se ha
descrito anteriormente. Los balones están
disponibles desde 2 hasta 12 cm de longitud y
1,5 a 4 mm de diámetro. La longitud del catéter
de balón varía desde 120 hasta 150 cm. y ésta
debe evaluarse antes de su introducción. El tobillo
contralateral está fuera del alcance en algunos
pacientes, incluso con un catéter de 140 o 150
cm. La capacidad de empuje es muy pobre al
acercarse a una lesión en la zona distal y en el
tobillo desde el lado contralateral. Esto se agrava
por el hecho de que no se puede pasar mucha
guía y no se puede colocar más allá de la lesión,
puesto que la punta del pie está muy cerca. Si el
catéter con balón largo no avanzara, tómese el
tiempo necesario para colocar una guía rígida.
Podemos usar catéteres de balón monorail de
bajo perfil o coaxial. Los sistemas de monorail son
más rápidos y sencillos para avanzar, pero sólo
Figura 3. El introductor se coloca lo más cerca posible de la lesión y un catéter se utiliza para dirigir una guía a la arteria correspondiente.
(A) Se muestra la colocación del introductor y el catéter para apoyar el avance de la guía. Angiografía de una estenosis de peronea proximal
antes (b) y después (c) de la angioplastia con balón.
3833
Mayo-Agosto 2011 - 3828-3836
Las lesiones focales de vasos tibiales de 1,5 cm
o menos, pueden ser tratadas con angioplastia
mediante cutting-baloon. Las lesiones más largas
o múltiples lesiones secuenciales pueden tratarse
con balones tibiales largos. Se debe de procurar
utilizar un único balón que supere justo la longitud
de la lesión. Puede utilizarse un marcador externo
y también hay guía con marcas. Hay una gran
variedad de balones con diferente compliance,
tamaños y diámetros y debemos adecuar el tamaño
de éstos al diámetro proximal y distal del vaso y a
la longitud de la lesión, utilizando para ello el
roadmapping. No es muy útil el sobredimensionado
en la angioplastia. Se debe de hacer un solo inflado
a la presión deseada, durante 3 min. Debemos de
mantener la anticoagulación mientras que la arteria
está ocluida. Si debemos realizar varias dilataciones
por que la longitud de la lesión es mayor que el
balón, debemos de tratar primero la lesión más
distal. Después se desinfla el balón y será más fácil
retirarlo que avanzar. Un lento y prolongado inflado
en un solo lugar tiene menor probabilidad de
disección. Después de la angioplastia, el balón se
retira dentro del introductor, pero no se debe de
sacar. De esta forma si se decide realizar una nueva
angioplastia, el balón estará preparado.
Colocación de stents
Para terminar hay que hacer una angiografía y si
se detecta una disección o una estenosis
significativa, realizaremos una nueva angioplastia
a una presión ligeramente superior. Debemos de
asegurarnos que la anticoagulación es la adecuada.
En caso de que se produzca una trombosis
podremos usar un agente fibrinolítico o un catéter
de aspiración. Debe evitarse la colocación de stents
siempre que sea posible, pero consideraremos su
uso si tenemos una disección o la estenosis no
mejora.
Tratamiento de las oclusiones
3834
Cuando aparezca una disección importante o no
podamos resolver la lesión con una angioplastia,
deberemos de colocar un stent. Los stents
disponibles incluyen stents coronarios, que son
cortos (normalmente de 15 mm o menos) y los
balon-expandibles. Disponemos de stents
autoexpandibles de nitinol en tamaños pequeños
(2-5 mm; Abbott Xpert). Estos son coaxiales y de
4 Fr. Los stents expandibles por balón son más
adecuados en las lesiones ostiales de vasos
tibiales ya que son más precisos a lo hora de
implantarse. Los autoexpandibles son más largos,
más flexibles, y se adecuan mejor a los vasos
tibiales distales al origen. El proceso de liberación
del stent está sujeto a una serie de fuerzas que
actúan en su sistema debido a su ubicación
remota. Por tanto, el proceso debe de realizarse
cuidadosamente bajo observación fluoroscópica
y con magnificación. Después de la colocación
del stent puede ser necesaria una angioplastia.
Hay que informarle al paciente de que no debe
de inflársele un manguito de presión en la pierna.
Colóquese en un vaso tibial como se ha descrito
anteriormente. Coloque un catéter Quickcross
0.018 (Fig. 4). A través del catéter, coloque una
guía V18 Control (Boston Scientific). Empuje la
guía V18 a través de la oclusión. Avance
delicadamente. Cuando se detenga la guía,
empuje el catéter Quickcross. A veces, el catéter
pasa por sí solo. El catéter tiene marcadores en
la punta y es relativamente rígido. Tendrá que ir
“jugando” con el tándem guía-catéter, hasta que
pase la oclusión. No forme un lazo con la punta
de la guía, como se hace para la angioplastia
subíntimal en el sector femoropoplíteo, ya que
tras atravesar la oclusión, a veces es difícil
conseguir volver a la luz verdadera. Administrar
nitroglicerina y realizar imágenes tardías. Después
de cruzar la oclusión, realizar una angioplastia
con balón como si se tratara de una estenosis.
Tenga cuidado con la punta dura de la guía V18.
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Figura 4. Se muestra una lesión oclusiva con recanalización distal (a) Un catéter Quickcross se utiliza para atravesar la lesión (b) y avanzar
la guía en la arteria distal recanalizada (c).
Isquemi crítica de miembros y
enfermedad arterial oclusiva tibial
¿La lesión a tratar por técnica
endovascular es proximal?
NO
SI
Reparar todas las lesiones
incluyendo las tibiales
Realizar intervención en
ilicay/o AFS y seguir al
paciente estrechamente
Pérdida importante
de tejido
o pobre runoff
Afectación
focal tibial
Cirugía
de By-pass
ATP
con cutting baloon
Afectación
tibial difusa
ATP
Debulking
de la placa
Balón largo
Aterectomía
láser
Resultado
Bueno:
Final
Malo:
Repetir o Stent
Figura 5. Algoritmo del tratamiento para la IC
enfermedad arterial oclusiva a nivel tibial.
3835
Mayo-Agosto 2011 - 3828-3836
Discusión
Conflicto de intereses
Nuestro algoritmo para el tratamiento de las lesiones
infrapoplíteas que dan lugar a IC se muestra en la
figura. 5. Si podemos conseguir un inflow adecuado
tratando la lesión más proximal y la afectación del
pie es mínima, trataremos dicha lesión solamente
y seguiremos estrechamente al paciente de forma
clínica y mediante dúplex. Si el daño del pie es
mayor, trataremos las lesiones a todos los niveles,
incluidas las tibiales. Si la pérdida de tejido es
importante y el outflow en esa parte es pobre,
considere la posibilidad de by-pass. Este grupo
representa aproximadamente el 20% de los
pacientes en nuestra práctica. Cuando se indica
la técnica endovascular a nivel tibial, hay que
determinar si la lesión es focal o difusa. Se puede
hacer la ATP utilizando un balón corto coronario o
un cutting-baloon para las lesiones focales. En
lesiones más largas puede ser necesario un balón
largo y de bajo perfil o una reducción del volumen
de la placa (debulking) (nosotros usamos el láser
excimer). Si hay una disección grave que no se
puede resolver con un nuevo inflado de balón, se
valorará la colocación de stent metálico o liberador
de drogas.
Peter Schneider, MD: Asesor Científico de Abbott
Vascular, Consejo de Médicos de VIVA, Royalties
de Cook, Inc. Apoyo educativo de Medtronic y
Cordis.
Conclusión
La reparación endovascular de las lesiones
infrapopliteas en la IC de los miembros inferiores
es una opción razonable y eficaz en pacientes
adecuadamente seleccionados. Elegir el mejor
acceso en los procedimientos por debajo de la
rodilla es fundamental para asegurar el éxito, así
como la colocación de la punta del introductor lo
más cerca posible de la lesión. Las técnicas descritas
aquí son una guía para acercarse a las lesiones
distales en pacientes con IC. Este campo seguirá
evolucionando a medida que se hagan progresos
en la mejora de los dispositivos y de los stents y
así alcanzar la paridad con la cirugía de by-pass
abierta.
3836
Traducción a cargo del Dr. JM Salmerón,
Hospital San Cecilio, Granada, ESPAÑA.
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Mayo-Agosto 2011 - 3837-3845
González-Arránz, et al.Implante de stent aortico en la reparacion endovascular de la aorta toracica y visceral.
¿Una opcion terapeutica a tener en cuenta?
CASOS CLÍNICOS
Implante de stent aortico en la reparacion
endovascular de la aorta toracica y
visceral. ¿Una opcion terapeutica a tener
en cuenta?
Aortic stent implant in the endovascular repair
of visceral thoracic aorta visceral.
A therapeutic option to be considered?
Autores
González-Arránz, MA; Lopez García, D; Tagarro Viillalva, S; Gonzalez
González,ME; García Gimeno, MF; Rodriguez Camarero, S
*Agradecimiento especial a Dña. Coral Montoya Merino
Resumen
Las técnicas endovasculares en patologia de Aorta
torácica se presentan en la actualidad como la
mejor opción terapéutica.
La abundancia de dispositivos diferentes, la mejoría
de éstos y la mayor experiencia de los equipos
quirúrgicos, hace que sean técnicas en continuo
cambio y evolución.
Presentamos el caso de una paciente con ulcera
penetrante en Aorta Torácica, próxima a la salida
de los troncos viscerales. Se implantó mediante
técnica hibrida endoprotesis e-VITA de JOTEC®
de aorta torácica, y como coadyuvante, implante
de stent aórtico E-XL de JOTEC ® con cobertura
CORRESPONDENCIA:
Dr Gonzalez Arranz, Miguel Angel
Avda. Club Deportivo 60, 1º A
265007 Logroño (La Rioja)
e-mail: [email protected]
de troncos viscerales, como alternativa a una
endoprotesis fenestrada.
La evolución del paciente ha sido favorable
manteniendo adecuada permeabilidad de todos
los troncos viscerales
Summary
Endovascular Techniques in Thoracic Aortic
pathologies are currently presented as the best
therapeutic option.
The abundance of different devices, their
improvements and the increased experience of
the teams machinery , makes them ever-changing
and evolving techniques.
We report the case of a patient with a penetrating
ulcer in the Thoracic Aorta, near the exit of the
visceral branches. Through a hybrid technique the
endoprostheses e-VITA JOTEC ® was implanted
3837
Mayo-Agosto 2011 - 3837-3845
in the Thoracic Aorta, and as co-adjuvant, one
aortic stent E-XL JOTEC ® was implanted with
visceral branches coverage, as an alternative to a
holed endoprostheses.
The development of the patient has been
favourable, maintaining all visceral branches/trunks
with the sufficient/adequate permeability.
KEY WORDS.
Descending thoracic aorta, penetrating
atherosclerotic ulcers, Thoracic Stent
Fig. 1a
Presentacion del caso
Paciente de 64 años, sin alergias medicamentosas
conocidas y sin antecedentes de interés, salvo
clínica prostática, que acude a Urgencias de nuestro
centro por sensación de disnea y dolor en zona
lumbar que irradia a espalda de cuatro días de
evolución.
Enfermedad actual
Ante lo inespecífico del cuadro se realizan batería
de pruebas en Urgencias, donde se apreciaba
elevación del Dímero-D (ELISA), y febrícula, sin
alteraciones electrocardiográficas o Radiológicas
llamativas.
Fig. 1b
Con sospecha de posible Tromboembolismo
Pulmonar (TEP) se solicitó angioTC multicorte.
En el análisis minucioso del angioTC se apreciaba
una ulcera penetrante en aorta torácica distal,
2 cm proximal del ostium del Tronco Celiaco (TC)
así como un hematoma intramural ascendente que
se extiende desde subclavia izquierda hasta Arteria
Mesentérica Superior (AMS) . Así mismo se
apreciaba aneurisma de iliaca primitiva de 2,4 cm,
y ambas iliacas externas hipoplásicas con diámetros
inferiores a 6 mm que comprometían la
navegabilidad de los dispositivos endovasculares.
(Figs. 1)
Fig. 1c
3838
Mayo-Agosto 2011 - 3837-3845
El paciente se encontraba estable, por lo que se
indica ingreso en UCI para control exhaustivo de
la PA, control hemodinámico y controles de
Hematocrito y Hemoglobina seriados, así como
analgésicos mayores para control del dolor.
Diagnostico y actitud
terapeutica
Fig. 1d
Con el diagnóstico de ulcera penetrante aórtica
y hematoma intramural agudo, y tras plantearle
la situación clínica a la familia y al paciente, se
decide reparación quirúrgica. Además , la
persistencia del dolor y el temor a la posible
afectación de los troncos viscerales nos hizo
ratificarnos en la indicación quirúrgica, mediante
técnica hibrida, con abordaje retroperitoneal ,
disección de arteria iliaca izquierda y a través de
prótesis de Dacron, implante de endoprótesis
torácica a medida con stent libre proximal y distal.
Tratamiento
Bajo anestesia general y con punción raquídea y
drenaje medular , se realiza abordaje retroperitoneal
izquierdo y disección y exposición de arteria iliaca
primitiva aneurismática. Se realiza resección
completa del aneurisma y se sutura una prótesis
de Dacron de 10 mm en termino/terminal que se
utiliza como puerto de entrada para el implante de
la endoprótesis torácica. (Fig. 2)
Fig. 1e
Fig. 1 (a,b,c,d,e)
Imágenes de AngioTC multicorte. En cortes a,b y c se aprecia
hematoma intramural aórtico de gran extensión afectando desde
arteria subclavia izquierda hasta aorta abdominal en su salida
con los troncos viscerales. En los cortes e, y d, imagen de ulcera
penetrante aórtica próximo a la salida de Tronco Celiaco.
Abordaje percutáneo de arteria humeral derecha
para colocación de catéter pig-tail en aorta
ascendente para control angiográfico del
procedimiento. (Fig. 4)
Desde arteria femoral derecha, mediante punción
percutánea, se intenta la cateterización selectiva
de las ramas viscerales (Tronco Celiaco –TC- y
Mesentérica Superior –AMS-) con la finalidad de
tener mejor control visual y técnico de los troncos
viscerales durante el implante y liberación de la
endoprótesis, con imposibilidad técnica, por lo
que desistimos ante el riesgo de embolización
distal o yatrogenia sobre el tronco tratado.
3839
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Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 2c
Figs. 2
Muestran abordaje retroperitoneal izquiedo (a). Prótesis de Dacron en T-T en iliaca primitiva izquierda que se utiliza como puerto de
entrada para el acceso de aorta abdominal y torácica (b y c)). Los abordajes se complementaron con acceso humeral derecho y femoral
derecho mediante punción percutánea.
3840
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Fig. 4
Fluoroscopia intraoperatoria donde se aprecia la localización de la ulcera penetrante, y su proximidad con el TC, la AMS. En la parte
inferior de la imagen, la salida de ambas arterias renales.
®
Se libera endoprótesis aórtica e-VITA de JOTEC ,
distal a subclavia izquierda 44x40x150 con stent
libre proximal y distal enrasando al TC. Se libera
una segunda endoprótesis proximal de 44x40x170,
enrasada a Arteria Subclavia Izquierda.
Se realiza arteriografía de comprobación,
apreciándose una endofuga distal, por persistencia
de disección a nivel del TC y AMS.
Se realiza nueva arteriografía de comprobación,
constatando la cobertura completa de la ulcera
penetrante y la estanqueidad de la endoprótesis.
(Fig. 5)
Se completa la intervención realizando derivación
ilio-iliaca en termino-terminal y cierre por planos
del abordaje retroperitoneal
Decidimos entonces, implantar un stent aórtico
autoexpandible de Nitinol E-XLde JOTEC®, con
fijación endoluminal de la endoprotesis y con
cobertura de TC, AMS, y ambas renales , con
resultado satisfactorio
3841
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Fig. 5a
Fig. 5b
Fig. 5 Imágenes fluoroscopicas intraoperatorias.
La imagen 5a, muestra el correcto despliegue en arco
aórtico de la endoprotesis torácicas.
Las imágenes 5b y c, muestran la cobertura completa
de los troncos viscerales con el Stent XL de Jotec.
Fig. 5c
Evolución
El postoperatorio inmediato transcurre en UCI, con
evolución favorable del paciente. Controles
tensionales en rangos de normalidad, y transfusión
de dos concentrados de hematíes. La movilidad
de las extremidades inferiores es adecuada así
que se decide la retirada del catéter intradural a
las 36 horas del procedimiento.
El paciente evoluciona favorablemente por lo que
se dio de alta a los 7días.
3842
Se realizó TC de comprobación a las semana al
mes y a los 3 meses, sin hallazgos de endofugas,
o migración de los dispositivos, ni afectación de
las arterias viscerales (Fig. 6)
El paciente se mantiene bajo control ambulatorio
y con tratamiento antiagregante
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Fig. 6
Fig. 6b
Fig. 6c
Fig.6 Las imágenes 6ª, b c muestran el TC de control al mes de
la intervención, con la correcta ubicación del stent XL, y la
permeabilidad de los troncos viscerales conservada.
3843
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DISCUSION
Es obvio que la cirugía endovascular se presenta,
a día de hoy como la primera opción terapéutica
en la mayoría de los casos de patología de la aorta
torácica.
La evolución de los materiales, los dispositivos y
la experiencia de los equipos hace que cada vez
nos enfrentemos a casos más complicados y con
soluciones técnicas más complejas.
En el caso presentado, hemos querido exponer
las alternativas terapéuticas a las endoprótesis
fenestradas, cuando tratamos patología a nivel de
los troncos viscerales mediante prótesis que
mantengan la permeabilidad de los troncos
viscerales.
Es indiscutible que lo ideal sería el implante de
dispositivos que respeten en la mayoría de lo
posible la anatomía de la aorta. Para ello las
endoprótesis fenestradas son la técnica más
adecuada a priori. No obstante, en muchas
ocasiones, nos vemos obligados a “salir del paso”
ante complicaciones imprevistas durante los
procedimientos endovasculares, o situaciones de
urgencia.
El dispositivo E-XL de JOTEC® es un stent de
Nitinol, autoexpandible especialmente diseñado
para el tratamiento de la coartación aórtica o el
síndrome de vena cava superior. Existe escasa
experiencia en su uso y aplicación a nivel de los
troncos viscerales. En nuestro grupo consideramos
que la utilización de estos dispositivos podrían ser
una alternativa más en el arsenal terapéutico de
las reparaciones endovasculares de aorta. La
variabilidad de sus medidas y la facilidad del manejo
de éstos, en equipos con experiencia endovascular,
hacen que se puedan presentarse como una
magnífica opción para la reparación de las
complicaciones que surgen durante los diferentes
procedimientos. (Fig. 3)
3844
Fig. 3 Stent Jo-TEC aórtico XL (a).
Presentado en diferentes medidas (b).
La ausencia, en los Servicios de Cirugía Vascular,
de material de depósito de endoprótesis
fenestradas, por razones obvias, hace que en
ocasiones nos presentemos con urgencias vitales
sin poder disponer de los dispositivos idóneos,
todo lo rápido que quisiéramos, para la solución
de los problemas de nuestros pacientes. Es ahí,
junto con las complicaciones imprevisibles, donde
estos dispositivos juegan su mejor rol.
Los stent “desnudos”, nos ofrecen un apoyo
técnico interesante a la hora de poder mejorar
los anclajes de las endoprótesis, sobre todo
cuando estas incluyen zonas anatómicas
complejas, con salida de troncos arteriales que
obligan a respetar su permeabilidad. En casos
como el descrito, en los que no hemos logrado
la cobertura completa de la zona enferma o en
Mayo-Agosto 2011 - 3837-3845
la patología aneurismática en la que hemos usado
endoprótesis aorticas infrarrenales, con implantes
bajos, cuellos aórticos complejos, o endofugas
tipo I y III se perfilan, a priori, como un buen
recurso terapéutico.
Bibliografía
No obstante, la ausencia de datos en la bibliografía
sobre el uso de estos dispositivos a nivel de los
troncos viscerales, tanto a corto como a largo
plazo, nos obliga a ser muy prudentes a la hora
de su utilización, reservándolos, exclusivamente,
para las situaciones en las que otras opciones
terapéuticas no sean posibles, o supongan un
alto riesgo vital para el paciente.
2.- Botta L, Buttazi K; Russo V Endovascular repair for
penetrating atherosclerotic ulcers of the descending
thoracic aorta: Early and mid-term results. And thoracic
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NOTA DEL AUTOR
Este artículo tiene un fin divulgativo científico.
El autor está exento de cualquier tipo de
compromiso o vínculo comercial con la casa
citada
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3845
Mayo-Agosto 2011 - 3846-3850
Dr. Rubén Rodríguez Carvajal, Prof. Dr. Vicente Riambau Alonso.
Tratamiento endovascular con ramas de aneurisma tóraco-abdominal tipo v
secundario a polianeurismosis degenerativa.
CASOS CLÍNICOS
Tratamiento endovascular con ramas de
aneurisma tóraco-abdominal tipo v
secundario a polianeurismosis
degenerativa.
Endovascular treatment with branched
endograft of type V thoraco-abdominal
aneurysm in a polyaneurismosis patient
Servicio de Cirugía Cardiovascular. Sección de Cirugía Vascular.
Instituto del Tórax. Hospital Clínic de Barcelona.
Introducción.
Reporte del caso.
La reparación quirúrgica de los aneurismas tóracoabdominales en pacientes de alto riesgo presenta
altos índices de morbimortalidad perioperatoria en
la literarura. Esta situación se agrava en caso de
precisarse reintervenciones. El tratamiento de esta
patología mediante prótesis preformadas con ramas
puede ser una alternativa válida y segura en este
tipo de pacientes.1
Motivo de Consulta: Acude derivado a nuestra
consulta un paciente varón de 45 años de raza
negra con diagnóstico de aneurisma tóracoabdominal tipo V de Crawford, para valoración
de las posibles opciones terapéuticas a ofrecer
al paciente.
Presentamos un caso de tratamiento endovascular
con ramas como alternativa a tratamiento quirúrgico
en paciente joven con historia de múltiples
reintervenciones en el sector aórtico tóracoabdominal, por enfermedad aórtica degenerativa
polianeurismática, con implicación de ramas
viscerales en el episodio actual.
Antecedentes de interés: Sin factores de riesgo
Cardiovascular. No hábitos tóxicos. Screening
negativo para enfermedades del colágeno. Sin
antecedentes familiares de interés. Tratamiento
habitual: ASS 100 mg 1comp./24h. Omeprazol
20 mg 1comp./24h.
3846
pag ok revista 31-60 OK 25/7/11 10:05 P gina 16
C
Composici n
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
Mayo-Agosto 2011 - 3846-3850
líquido cefaloraquídeo como sistema de protección
espinal. Mediante acceso quirúrgico femoral
izquierdo y axilar derecho, se implantó la
endoprótesis preformada revascularizando
mesentérica superior y ambas renales utilizando
stents recubiertos (Fluency, Bard) con refuerzo
posterior mediante stents convencionales
autoexpandibles. En la angiográfia intraoperatoria
se objetivó la presencia de endofuga tipo II en
probable relación con arteria Ileolumbar, optándose
por manejo conservador y observación durante
el procedimiento.
La evolución postoperatoria fue óptima sin
presencia de complicaciones. El paciente fue
dado de alta a los 4 días de la intervención con
Rx simple de abdomen que objetiva un correcto
posicionamiento de los dispositivos implantados
Discusión.
El primer punto a discutir en este caso es la
indicación del tratamiento endovascular. La
literatura muestra tasas de mortalidad cercanas
al 30% en pacientes de alto riesgo con
reintervenciones aórticas en el sector tóracoabdominal, con tasas de morbilidad asociada
superiores al 40%.1 En este caso, la temprana
edad del paciente y las múltiples intervenciones
previas en el sector aórtico tóracoabdominal
motivaron a la elección de una técnica viable que
minimizara estos riesgos.
Tratamiento
Como tratamiento de elección, se optó por
exclusión de la degeneración aneurismática distal
mediante endoprótesis preformada con ramas
(Zenith, Cook).
Como primer paso, se realizó un test de oclusión
del Tronco Celíaco que confirmó la presencia de
circulación retrógrada procedente de la arteria
Mesentérica superior, permitiendo la embolización
del mismo con el fin de evitar endofugas tipo II. Se
indicó colocación perioperatoria de drenaje de
3848
La incidencia de los aneurismas de aorta
toracoabdominales (AATA) adquiere su fase pico
entre los 59 y 69 años. En esta franja de edad, la
aterosclerosis se postula como la principal causa,
como inicio del proceso degenerativo que afecta
a la pared de la aorta desarrollando un proceso
similar al acontecido en los aneurismas de aorta
abdominal, aunque hay autores que abogan por
una teoría inversa, siendo la propia dilatación
aórtica la que produce estimulación subintimal y
desarrollo de placas ateroescleróticas.2
Mayo-Agosto 2011 - 3846-3850
Las enfermedades del tejido conectivo y entre
ellas el Síndrome Marfan se han asociado a la
presencia de AATA en pacientes jóvenes, aunque
su asociación es mayor en patología de la aorta
ascendente. En nuestro caso destaca el screening
negativo para este tipo de síndromes (Marfan,
Elher-Danlos, Turner), aunque es cierto que la
asociación de esta patología con entidades
genéticas de herencia familiar al margen de las
enfermedades del colágeno se presenta hasta en
un 20% de los casos, aunque en la gran mayoría
el diagnóstico etiológico permanece incierto.2. La
etnia no es tampoco un factor determinante, ya
que se han visto tasas de prevalencia e incidencia
similares en pacientes de raza negra y raza
caucásica.
La cirugía abierta hubiera proporcionado la opción
de revascularizar todos los troncos viscerales,
garantías relativas de durabilidad y la no necesidad
de un seguimiento tan estricto mediante AngioTC
como el procedimiento endovascular, por lo menos
a medio y largo plazo.6,7 Aun así, creemos que las
diferencias respecto a morbimortalidad entre
ambos procedimientos en casos de alto riesgo
quirúrgico justifican la elección endovascular como
primera opción terapéutica en este tipo de
patología, siempre que la anatomía del caso lo
permita.
Desde un punto de vista técnico, el tratamiento
endovascular no permitía la revascularización
completa de todos los troncos viscerales. El tronco
celíaco quedaba situado en este caso a menos
de 2cm de la arteria mesentérica superior, y
prácticamente sin espacio respecto a la aorta
torácica sana proximal, hecho que contraindicaba
su revascularización por problemas de diseño
según la “guide for use” y las recomendaciones
de la casa comercial que manufactura este tipo
de prótesis. Ante la presencia de excelente
colateralidad procedente de la arteria mesentérica
superior, está justificada la decisión de no
revascularizar de forma premeditada el tronco
celíaco, como se demuestra en la literatura.4,5 En
este caso, además, la ausencia de patología
abdominal aseguraba una excelente colateralidad
intestinal secundaria procedente de la arteria
mesentérica inferior y las arterias hipogástricas.
Por otra parte, la buena predisposición anatómica
del saco y la presencia de aorta abdominal sana
que predisponía a un excelente anclaje distal
alentaba por la elección de esta técnica.
Los resultados de la reparación endovascular con
prótesis preformadas con ramas en aneurismas
tóraco-abdominales son excelentes a corto plazo
y medio plazo en la literatura, reduciendo de forma
significativa el impacto quirúrgico en los pacientes
comparado con la cirugía abierta convencional.
Esta técnica puede ser de elección en pacientes
con alto riesgo quirúrgico o procedimientos
quirúrgicos previos que aumenten el riesgo ante
la necesidad de nuevas reintervenciones. A pesar
de todo, aún no se dispone de evidencia sobre la
durabilidad y viabilidad de estos procedimientos
a largo plazo.
Conclusión.
3849
Mayo-Agosto 2011 - 3846-3850
Bibliografía.
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3850
Review.
Mayo-Agosto 2011 - 3851-3855
Dr. Carlos Flores R., et al.Doble disección aórtica en paciente con síndrome de marfan:
Abordaje endovascular
CASOS CLÍNICOS
Doble disección aórtica en paciente con
síndrome de marfan:
Double aortic lesion in marfan’s syndrome
patient: endovascular management
Dr. Carlos Flores R., Dr. Luis F. Cruz G, Dr. José M. Navarro M.,
Dr. Rubén Rodríguez C., Dr. Vicente Riambau .
Sección de Cirugía Vascular Hospital Clínico de Barcelona, España.
[email protected]
Resumen
Abstract
Se presenta el tratamiento endovascular en una
patología compleja como lo es una doble disección
aórtica tipo B, asociada a aneurismas en las dos
regiones comprometidas en una paciente con
síndrome de Marfan. Además se reporta una de
las complicaciones descritas en la literatura también
resuelta con terapia endovascular. Por último se
comparan los resultados tempranos y de mediano
plazo con los ofrecidos por la cirugía convencional.
We report the endovascular treatment in a complex
disease as a double type B aortic dissection
associated with aneurysms in the two regions
involved in a Marfan’s syndrome patient. In addition,
we report a common complication already
described in the literature also solved with
endovascular therapy. Finally we compare the
results early and mid-term with those offered by
conventional surgery.
Palabras clave: Doble disección aórtica, Síndrome
de Marfan, Terapia endovascular.
Key words: Double aortic dissection, Marfan´s
syndrome, Endovascular therapy.
3851
Mayo-Agosto 2011 - 3851-3855
Introduccion
Caso clínico
La terapia endovascular para los casos de disección
aórtica tipo B aún es controvertida, y asociada a
fibrilinopatias como el síndrome de Marfan la
experiencia con esta opción terapéutica es todavía
más limitada (1).
Mujer de 38 años de edad diagnosticada con
Síndrome de Marfan y con antecedente de Parto
eutócico un año previo a su padecimiento actual.
En el periodo posparto presentó cuadro clínico
de dolor torácico intenso, que no se filió y se trató
con analgesia.
A pesar de no utilizarse en forma rutinaria la técnica
endovascular para tratar casos de disección aórtica
tipo B, su carácter minimamente invasivo y los
resultados tempranos sustancialmente superiores
a los de la cirugía abierta, han convertido a la cirugía
endovascular en una opción terapéutica en algunos
centros de referencia (2).
Cuando existen complicaciones de una una
disección aórtica tipo B como son: diámetro aórtico
que excede los 55 mm, rápido crecimiento del
aneurisma a razón de 10mm por año o mayor,
o malperfusión de órganos o extremidades,
hipertensión arterial o dolor incontrolables; el
manejo endovascular está justificado. Tal indicación
se basa en los pobres resultados que se obtienen
con la terapia médica (3), y la mortalidad
significativamente alta observada con la intervención
quirúrgica abierta. Los resultados perioperatorios
y en el corto plazo son favorables a la cirugía
Endovascular. Sin embargo, en disecciones
crónicas el potencial de la endoprótesis utilizada
para modelar la aorta puede ser menor comparada
en su uso en casos agudos (4).
Entre las complicaciones inherentes a la colocación
de endoprótesis sobre disecciones aórticas se
encuentra la aparición de una nueva entrada en
las zonas de sello o fijación proximal o distal, que
puede manifestarse sin síntomas o con disnea,
dolor torácico, hipertensión arterial, o síncope. (5)
En un estudio radiológico del tórax por un episodio
catarral, se observó un ensancahmiento de la
silueta aórtica. En un subsiguiente estudio con
tomografía computerizada (TC) se halló una doble
disección aórtica, tipo B de la clasificación de
Stanford. El primer nivel de disección originado
distalmente a los troncos supra-aórticos y limitado
a la aorta supra-diafragmática. Un segundo nivel
se encontró por debajo de las arterias renales
con reentrada a nivel de la arteria iliaca común
izquierda y como variante anatómica, la presencia
de un origen de la arteria subclavia derecha distal
al de la izquierda. Ambas disecciones
acompañadas de aneurismas, siendo de 56 y 52
mm de diámetro máximo respectivamente en
una paciente de 42 Kg y 1,78 cm de altura
(Fig. 1).
Fig. 1: Reconstrucción por angiotomografía donde se visualizan
la doble disección aórtica y la zona de re-entrada en la arteria
iliaca común izquierda.
Se trató inicialmente el segmento de aorta
descendente mediante la colocación de
endoprótesis Bolton ® Relay NBS (Bolton
Medical, Sunrise, FL, US) 28x28x204, con
despliegue por debajo de los troncos supraaórticos, hasta el nivel supra-diafragmático, a
unos dos cm del tronco celíaco (Fig. 2 a).
3852
Mayo-Agosto 2011 - 3851-3855
La paciente fue protegida de la isquemia espinal
con tensiones arteriales altas y con drenaje de
líquido cefalorraquídeo automático (LiquoGuard®,
Möller Medical, Fulda, Germany). Tampoco se
registraron complicaciones en este segundo
procedimiento
En el control a los dos años, por angioTC se
encontró nueva entrada a nivel del extremo distal
de la endoprótesis torácica, además de
permanencia de la re-entrada en el segmento de
arteria iliaca izquierda (Fig. 3 a).
Fig. 2 (a: superior): Endopótesis Bolton Relay en aorta torácica
en donde se observa cobertura de la zona de entrada y adecuado
colapso de la luz falsa. (b: inferior): Endoprótesis Gore Excluder
desde aorta infrarrenal, en donde se observa la persistencia de
la re-entrada en iliaca común izquierda.
Se observó en la angiografía de control un buen
resultado, con una exclusión completa de la falsa
luz, a nivel torácico. No se registraron
complicaciones en el postoperatorio.
En un segundo tiempo, después de 3 meses de
tratada la porción torácica, se trató la porción de
aorta abdominal con la colocación de endoprótesis
Gore ® Excluder (WL Gore & Associates, Flagstaff,
AZ, US)23x14x12 (Fig. 2 b). En angiografía de
control se observó la persistencia de la re-entrada
a nivel de la arteria iliaca común izquierda a nivel
de su bifurcación que no se corrigió
intencionadamente al observar que era necesario
el sacrifico de la hipogástrica izquierda y que el
test de exclusión con balón se evidenciaba una
nueva puerta de entrada yusta-renal izquierda.
Fig. 3 (a; superior): Nueva entrada en el extremo distal de la
endoprótesis torácica y re-entrada en iliaca izquierda persistente.
(b; inferior): Resultado tras haber colocado extensión del
componente torácico, cubriendo exitosamente la nueva entrada.
Y stent multicapa que redujo significativamente el flujo de la reentrada de la arteria iliaca izquierda.
3853
Mayo-Agosto 2011 - 3851-3855
Esta complicación tardía, nueva entrada; se trató
extendiendo el componente torácico con
endoprótesis Bolton ® Relay 28x24 ajustándose
al origen del tronco celiaco. También se trató la
re-entrada de la arteria iliaca izquierda con un
stent multicapa 16x60 mm desde la rama izquierda
de la endoprótesis bifurcada hasta la arteria iliaca
externa izquierda. En el control al mes de la
reintervención, destaca la correeción de la
redicsección dital y la reducción significativa del
déboto de la reentrada ilíaca (Fig. 3 b).
aceptada sugiere que la fuerza radial aplicada por
el dispositivo sobre la membrana de disección es
lo que provoca la nueva rotura de la misma y la
consecuente redisección. Pueden contribuir a ello
factores como la presencia de stents libres en los
extremos, la excesiva sobredimensión de la
endoprótesis utilizada, o la competencia entre la
angulación anatómica de la aorta y la rigidez de
las endoprótesis (5). La opción terapéutica de
estas complicaciones es posible de forma
endovascular, mediante extensiones de los
componentes iniciales, especialmente, cuando
aparecen en la zona distal.
Discusión
Conclusion
La terapéutica endovascular es progresivamente
más frecuente en patologías diferentes a la
aneurismática, debido a múltiples ventajas dentro
del ámbito de la mínima invasión. Existen resultados
alentadores hacia esta modalidad. El tratamiento
médico aislado a largo plazo está relacionado con
una tasa de mortalidad de 50% a 5 años y una
expansión retardada significativa del 20 – 50% de
los pacientes a 4 años (3). La trombosis espontánea
de la luz falsa se identifica en menos del 4% de
los casos. En las series comparativas más
significativas, entre cirugía convencional y
endovascular, se han reportado una mortalidad
de hasta el 33% y eventos adversos de hasta el
42% en la cirugía abierta; mientras que para la
técnica endovascular la mortalidad reportada es
de 0-13.6%, con una tasa inferior al 20% de eventos
adversos tempranos (3). Sin embargo se
desconocen los resultados a largo plazo, por lo
que la reparación endovascular tiene una aplicación
limitada.
El tratamiento endovascular es factible para los
casos de disecciones aórticas en asociación de
patologías complejas como fibrilinopatías del tipo
de síndrome de Marfan. Sin embargo,
desconocemos la durabilidad del método. Del
mismo modo, se puede diferir la necesidad de
una cirugía abierta que implica una morbimortalidad considerable. Tanto las complicaciones
inherentes a la evolución natural de las
conectivopatías, como las adjudicables al
procedimiento endovascular obliga al cirujano a
llevar un seguimiento estricto de los pacientes en
busca de eventos adversos que requieran una
solución precoz.
En cuanto a las complicaciones que se han
presentado por esta modalidad actual se encuentran
casos de nueva entrada inducida por la
endoprótesis. Tal evento tardío, reportado en hasta
el 7%, puede desarrollarse en los extremos proximal
o distal de las endoprotesis, lo que puede originar
una disección retrógrada como complicación más
grave y compleja (5,6). Han surgido posibles
teorías para explicar esta nueva entrada; la más
3854
Mayo-Agosto 2011 - 3851-3855
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Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860
Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*, Vicente Riambau.
Disección aortica retrograda tipo a posterior al manejo híbrido exitoso
de disección aortica tipo b cronica
CASOS CLÍNICOS
Disección aortica retrograda tipo a
posterior al manejo híbrido exitoso de
disección aortica tipo b cronica
Type a retrograde aortic dissection after a
successful hybrid repair of a chronic type b
dissection
Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*,
Vicente Riambau.
Sección Cirugía Vascular.
Hospital Clínico de Barcelona. [email protected]
*Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario de Manises
Resumen
Abstract
Presentamos una disección aórtica retrógrada tipo
A como complicación de una reparación híbrida
exitosa de una disección aórtica tipo B crónica
mediante la derivación carótido-subclavia izquierda
e implante de endoprótesis torácica. Mediante la
revisión de la literatura disponible se detallan las
posibles causas predisponentes y las medidas
preventivas para evitarla.
A retrograde type A aortic dissection as a
complication after bybrid repair of a chronic type
B aortic dissection with left carotid-subclavian
bypass and thoracic endografting. By reviewing
the literature, the possible predisposing causes
are described as well as the preventive measures
to prevent it.
Palabras clave: Disección Retrógrada, Disección
Tipo A, Endoprótesis torácica.
3856
Key words: Type A dissection, Retrograde dissection,
Thoracic Endografting,
Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860
Introduccion
Las técnicas endovasculares han emergido como
una alternativa para el manejo de la patología
aórtica, con las cuales se han obtenido tasas bajas
de morbilidad y mortalidad que ha disminuido las
estancias hospitalarias y de unidades de terapia
intensiva [1].
Con respecto a la Aorta Torácica, los dispositivos
endovasculares se han utilizado en el manejo de
diferentes entidades patológicas como el aneurisma
de aorta torácica, las ulceras penetrantes y las
disecciones tipo B agudas y crónicas, entre otras.
Sin embargo, en los Estados Unidos, están
unicamente aprobados para el tratamiento de la
patología aneurismática [1].
A pesar de no haber suficientes estudios
aleatorizados, la evidencia disponible refiere que
se ha aplicado la terapia endovascular en el
tratamiento de las disecciones complicadas
Stanford tipo B con resultados altamente
prometedores en cuanto a mortalidad, menores
estancias hospitalarias, requerimientos de
hemoderivados, tiempo quirúrgico, entre otros,
cuando se compara con series quirúrgicas
históricas.
Se ha reportado a la disección retrógrada tipo A
(DARTA) como una complicación importante ligada
al manejo endovascular de la disección tipo B,
asociada a altos índices mortalidad. En la siguiente
revisión se expone un caso de disección retrógrada
tipo A secundaria al manejo híbrido (derivación
abierta y Endovascular) de una disección tipo B
crónica.
Resumen de caso
Se trata de un paciente varón, de 60 años de edad
con antecedentes de hipertensión arterial
diagnosticado desde los 18 años, y de difícil control.
A los 46 años presentó un episodio de pérdida
brusca de la visión siéndole diagnosticada una
retinopatía hipertensiva.
Dado el difícil control de la tensión arterial se le
estudió para filiar su origen (vascular-renal,
suprarrenal, hormonal) y se catalogó como esencial,
y fue tratada con cuatro fármacos antihipertensivos.
En junio de 2009, posterior a una crisis hipertensiva,
se le diagnosticó una disección aórtica tipo B
desde la emergencia de la arteria subclavia
izquierda hasta las arterias renales (Fig.1). Recibió
tratamiento médico-conservador al no presentar
complicaciones relacionadas.
Fig. 1: Radiografías simples
de tórax que muestran
ensanchamiento aórtico
3857
Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860
Sin embargo un año más tarde, en el seguimiento
presentó una dilatación aneurismática en la aorta
torácica descendente de 70mm de diámetro
máximo y se estableció la indicación para
reparación. (Fig. 2-3).
Fig. 2: Angiotomografía (3D): Entrada de la disección distal a
subclavia izquierda.
Fig. 3: Angiotomografía (3D): Reentrada de la disección sobre
la arteria renal izquierda.
En octubre de 2010 fue sometido cirugía, en la
cual se le realizó derivación carótido-subclavia
izquierda y colocación de endoprótesis aórtica
Relay NBS PLUS (Bolton Medical, Sunrise, FL, US)
38 x 34 x 200mm, enrasada en D2 y oclusión de
arteria subclavia izquierda con Amplatzer Plug II
de 16 mm (AGA Medical Corp. Plymouth, MN),
obteniéndose un resultado angiográfico satisfactorio
(Fig. 4 y 5).
Fig. 4: Imagen angiográfica de la disección aórtica.
3858
Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860
ello inefectivo. Tras 40 minutos de maniobras
ineficaces, se decidió cese de las mismas
declarándose fallecido.
Posteriormente, en estudio postmortem, se
documentó que la causa de la muerte. Fue un
taponamiento cardiaco secundario a una disección
aórtica retrógrada tipo A (Fig. 6).
Fig. 5: Angiografía con la endoprótesis torácica desplegada y
derivación carótido-subclavia permeable (flecha) previo al implante
del Amplatzer®
Posterior a la cirugía fue llevado a la unidad de
cuidados intermedios en condiciones de ventilación
espontanea y catéter de drenaje de líquido
cefaloraquídeo automático (LiquoGuard®, Möller
Medical, Fulda, Germany). Presenta evolución
favorable desde el punto de vista hemodinámico
y neurológico pudiéndose retirar el catéter de LCR
sin complicaciones a las 48 horas. En el primer
día postoperatorio presentó deterioro respiratorio
súbito atribuible a ocupación bronquial por
secreciones que se controló con fisioterapia
respiratoria y oxigenoterapia. En este contexto
presentó flutter auricular con conducción aberrante
sin repercusión hemodinámica que se autolimitaron.
Se detectó anemia postoperatoria se procedió a
administrar 2 concentrados de hematies.
Posteriormente y después de una evolución
favorable del cuadro respiratorio se trasladó a sala
de hospitalización donde presentó una evolución
favorable.
Estando previamente hemodinámicamente estable,
al 5 día postoperatorio, dia previo al alta hospitalaria,
presentó parara cardiorespiratoria sin pródromos.
Se procedió a intubación y maniobras de
reanimación avanzadas y se practicó
ecocardiografía urgente que mostró un corazón
acinético e imágenes compatibles con ocupación
pericárdica de aspecto fibrinoso. Por lo que se
decidió practicar incisión subxifoidea para
completar maniobras de reanimación siendo todo
Fig. 6: Fotografía de la necropsia que evidencia la entrada de la
disección retrograda, con la manifiesta friabilidad de los tejidos.
Discusión
La incidencia de la DARTA posterior a cirugía
endovascular aórtica es variable, y en series
pequeñas se ha cifrado entre el 1 al 6.8%,
presentándose desde las primeras horas hasta
varias semanas después del procedimiento
quirúrgico [2]. Además se ha informado que la
forma de presentación es diversa y puede producir
isquemia cerebrovascular, regurgitación de la
válvula aórtica, taponamiento cardiaco y
obstrucción arterial coronaria, además de muerte
súbita. La mortalidad de esta patología es alta y
se sitúa entre el 25 y 50% [1,3].
Puede clasificarse de acuerdo a su etiología, la
cual puede ser relacionada con el dispositivo
utilizado, con el procedimiento y con la evolución
natural de la enfermedad. Los dispositivos hasta
ahora empleados en el tratamiento de las
3859
Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860
disecciones aórticas tienen una conformación
semirígida que se adapta con dificultad a la pared
aórtica lesionada. También se ha postulado que la
incidencia de lesión intimal provocada por la
endoprótesis está relacionada con el porcentaje
de sobredimensión de esta con respecto al diámetro
del vaso nativo, siendo más importante cuando es
mayor de un 20%.
En cuanto al procedimiento quirúrgico, el manipular
excesivamente las guías rígidas y los introductores
contra la pared lesionada de la aorta puede provocar
nuevas lesiones intimales que degeneren en
disecciones retrógradas. Especial atención se
debe poner en la dilatación con balón de la
endoprótesis pues esta maniobra se ha asociado
como factor etiológico de la disección retrógrada
tipo A de la aorta.
También la misma progresión de la enfermedad
puede provocar nuevas lesiones de la íntima que
sean foco de disección. En casos en los cuales no
haya una causa clara de disección se debe
sospechar una debilidad congénita de la pared
aórtica. En caso de pacientes con Síndrome de
Marfan portadores de disección aórtica tipo B, y
tratados de forma endovascular, la disección
retrógrada tipo A fue la complicación más frecuente.
Por tanto se ha recomendado, en la medida de lo
posible, utilizar dispositivos desprovistos de “bare
spring” proximales y evitar la dilatación con balón
proximalmente [3,4,5]. No obsbtante, se han
reportado casos con y sin stent descubierto como
es el caso que nos ocupa.
Con respecto al tratamiento de la DARTA se
recomienda el abordaje abierto como la principal
opción, pues en algunos casos requiere el
reemplazo de la válvula aórtica y la porción
ascendente de la aorta con anastomosis distal a
la endoprótesis.
Conclusion
La disección retrógrada aórtica tipo A es una
complicación potencialmente letal posterior a la
terapia endovascular en las patologías de la aorta
torácica, sobre todo en los casos de disección
tipo B. Sus causas son diversas por lo que se
debe tener atención especial sobre las
características anatómicas del paciente y las
propias al dispositivo seleccionado. Además es
importante el protocolo de seguimiento, por su
variable tiempo de presentación.
Bibliografía
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endovascular stenting of the descending thoracic
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following thoracic aortic endografting. J Vasc Surg
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T., Shi Y. Retrograde type A aortic dissection after
endovascular stent graft placement for treatment
of type B dissection. Circulation 2009;119:735-741.
3860
Mayo-Agosto 2011 - 3861
Loureiro, Luís. et al.Sesión C.3 Casos problema en EVAR y TEVARProximal jump of abdominal aortic
stent-graft as a severe intra-operative complication of EVAR
POSTERS
Sesión C.3
Casos problema en EVAR y TEVAR
Proximal jump of abdominal aortic stentgraft as a severe intra-operative complication
of EVAR
Loureiro, Luís (1); Machado, Rui (1); Nogueira, Clara (1); Vaz, Carolina (1);
Loureiro, Tiago (1); Silveira, Diogo (1); Almeida, Rui (1)
Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto - Portugal (1)
A male patient with an abdominal aorta aneurysm
EVAR fit, was appointed for exclusion of the
aneurysm with a Medtronic (Medtronic, Minnesota,
MN) Endurant ® stent-graft. After surgical exposure
of both common femoral arteries, the main body
of the stent-graft was passed into the infra-renal
aorta. The stent-graft was released with the barbed
stents in supra-renal position and the covered
stents infra-renal. The procedure was normal, until
after the total release of the stent-graft and barbed
stents, when the graft jumped proximately, up to
the celiac trunk, covering it. An aortogram was
performed showing total occlusion of the visceral
aorta. It was decided to inflate a Medtronic Reliant®
balloon in the stent-graft bifurcation and try to
dislodge it distally.
That maneuver moved the stent-graft smoothly to
a lower position in relation with the renal arteries,
but the limbs rotated 180º. A proximal cuff was
deployed to cover the aorta between the renal
arteries and the main body. The control aortogram
showed no tear/dissection of the aorta or any of
its branches. The rest of the procedure went
without complications. On follow up, the patient
is doing well without any evidence of endoleak or
aortic tear/dissection.
Before balloon dilation the barbed stent-grafts can
be easily moved without complications.
3861
Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885
Matute P.
Addendum resumens site 2011
P O STER S
Abordajes y consideraciones anestesiológicas en la
reaparación abierta o endovascular de aneurismas
tóraco-abdominales.
Matute P.
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona
El manejo anestésico de la cirugía de aorta tóracoabdominal, tanto la cirugía abierta como la
endovascular ( thoracic endovascular repair: TEVAR)
incluye el manejo anestésico propiamente dicho y
el manejo y prevención de las complicaciones
neurológicas graves asociadas a ésta si como es
la paraplejia. Bien sea cirugía abierta o TEVAR, se
trata de los mismos pacientes con la misma lesión,
aneurisma tóraco-abdominal, con patología
asociada similar y suelen ser pacientes clase ASA
III-IV. Las indicaciones para una u otra se establecen
según protocolos y estudio individualizado de cada
paciente. Ambos procedimientos se realizan con
anestesia general por las razones que se
comentarán más adelante
1.- La cirugía abierta para la reparación de los
aneurismas tóracoabdominales es agresiva, la
incisión quirúrgica es una toracofreolaparotomía
que requiere ventilación selectiva con colapso
pulmonar izquierdo, también hay abundantes
pérdidas hemáticas que ocasionan momentos de
inestabilidad hemodinámica y posibilidad de
coagulopatía. En consecuencia, también el manejo
anestésico ha de ser agresivo en cuanto a la
administración de fluidoterapia, hemoderivados y
si la situación lo requiere utilización de fármacos
vasopresores y aminas vasoactivas para anticiparse
y tratar estas situaciones. La mayoría de las veces
esta cirugía se realiza con técnicas de “by-pass”
asistido con circulación extracorpórea, entonces
3862
se administra heparina sódica intravenosa a dosis
de 3 mg/Kg.
2.- En el caso de la cirugía endovascular se realiza
anestesia general porque a veces se requieren
varios abordajes arteriales para la colocación de
guías y catéteres o se realizan procedimientos
híbridos. Se excluyen las técnicas neuroaxiales
entre otras razones porque la colocación de catéter
intramedular de drenaje de líquido cefalorraquídeo
utilizado como método de protección neurológica
impide la colocación de otros catéteres debido a
que aumenta la presión intramedular. Se utiliza
contraste iodado, siendo necesario aplicar los
protocolos de protección renal relacionados con
dicha administración. Las dosis de heparina
administradas intraoperatoriamente son de 1 mg/Kg
En ambos procedimientos, como ya se ha
comentado, es el mismo tipo de paciente con la
misma comorbilidad, por lo tanto la monitorización
es amplia e incluye desde la monitorización estándar
(pulsioximetría, capnografía, presión arterial cruenta,
presión venosa central) hasta monitorización
cardiovascular más compleja: catéter de arteria
pulmonar con posibilidad de medir gasto cardiaco
continuo, ecocardiogafía transesofágica y
monitorización de gasto cardiaco por sistemas
basados en estimación por la onda de pulso
(Vigileo®, Lidco®…)
Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885
Una de las complicaciones más graves de la
reparación de aneurismas tóracoabdominales es
la paraplejia. La incidencia de paraplejia oscila del
14% en la cirugía abierta al 5% en la cirugía
endovascular. En el origen de ésta se hallan
implicados desde factores anatómicos (red de
colaterales que irrigan la médula, la lesión de la
arteria de Adamkiewicz) hasta fisiológicos tales
como la tolerancia a isquemia y los fenómenos
de isquemia post-reperfusión. Respecto al manejo
de prevención de la paraplejia se han propuesto
diferentes métodos de prevención y tratamiento:
utilización de by-pass asistido con CEC,
monitorización con potenciales evocados, medidas
físicas como el enfriamiento del canal medular,
fármacos (corticoesteroides, tiopental sódico,
ketamina) sin que ninguna sea concluyente. La
colocación de catéteres intradurales para drenaje
de líquido cefalorraquídeo (LCR) y mejorar la
perfusión medular es un método en el que las
revisiones sistemáticas muestran ligera evidencia
de su utilidad. Ya que la colocación de dicho
catéter es una técnica de punción locorregional,
es un asunto que atañe a los anestesiólogos y
forma parte del manejo anestésico perioperatorio
de esta cirugía. La base fisiopatológica de su
utilización es que el LCR circula en el canal medular
que es un espacio no expandible y genera una
presión (PLCR) que en condiciones normales es
de 10- 15 mmHg. La presión de perfusión de la
médula espinal (PPM) es la diferencia entre la
presión arterial media (PAM) y la presión de LCR.
Durante la cirugía por los fenómenos de oclusión
de las arterias que irrigan la médula en el caso de
la TEVAR, ligadura y trombosis en la cirugía abierta
o por otros mecanismos de edema y fenómenos
de perfusión repercusión incrementan los valores
de PLCR y si aparecen episodios intra y
postoperatorios de hipotensión arterial, la PAM
disminuye con la consiguiente hipoperfusión
medular y alta probabilidad de aparición de
paraparesia y paraplejia que puede ser incluso
tardía y manifestarse hasta después del tercer día
del postoperatorio inmediato.
Matute P.
Para prevenir esta grave complicación se interactúa
con los parámetros que controlan la PPM:
I.- sobre la PAM evitando situaciones de
hipotensión arterial administrando fluidoterapia y
derivados hemáticos y si la situación lo requiere
fármacos vasoconstrictores. Es conveniente
mantener unos valores de PAM entre 90-100
mmHg durante el período intra y postoperatorio.
II.-El LCR se drenará manteniendo valores de
PLCR de 10 mmHg aproximadamente.
Previa comprobación de normalidad de las pruebas
de coagulación y con estrictas medidas de asepsia,
se realiza una punción intradural con un equipo
de anestesia epidural estándar a nivel lumbar bajo
(preferiblemente en el espacio L3-L4), una vez en
el espacio intradural se introduce el catéter en
dirección caudal, éste se conecta a un reservorio
y a un transductor de presión y se va abriendo
intermitentemente teniendo la precaución de no
drenar más de 10 ml/h y manteniendo la presión
de LCR 10-12 mmH. Este es el sistema
habitualmente utilizado en nuestra institución.
Ultimamente utilizamos un sistema de
monitorización, el LIQUOGUARD® system (Möller
Medical GmbH & Co KG, Fulda, Germany). Se
trata de un sistema con transductor que mide
presión LCR y se conecta a una bomba de rodillo
que drena automáticamente LCR de forma
continua o intermitentemente según parámetros
y límites prefijados en relación a valores de presión
de LCR (velocidad de drenaje ml/ hora, presión
de LCR máxima y mínima, cantidad máxima a
drenar/hora). Las ventajas que aporta este sistema
son seguridad en los valores de PLCR y cantidad
de LCR drenado y garantiza más asepsia del
sistema porque evita manipulaciones.
Las complicaciones asociadas con la utilización
del drenaje de LCR incluyen:
Hipotensión intracraneal por exceso de drenaje
o demasiada rapidez en drenarlo causando
hemorragia o enclavamiento cerebral. Con el
Liquoguard se puede controlar mejor
3863
Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885
Hematoma subdural que puede ser hasta un
3,5% según algunos autores. No hemos de
olvidar que los pacientes reciben heparina
intraoperatoriamente 3 mg/Kg en cirugía abierta
y 1 mg/Kg en la TEVAR y en el postoperatorio
heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este
riesgo se puede minimizar respetando las
recomendaciones y guías de las diferentes
Sociedades sobre las punciones neuroaxiales
que incluyen la retirada de agentes
antiagregantes plaquetarios 3-5 días antes de
la cirugía y mantener los márgenes de seguridad
entre el momento de retirada del catéter y la
siguiente administración de la HBPM.
- Cefalea postpunció
- Infección del catéter
Una vez intervenidos, los pacientes sometidos a
TEVAR normalmente pueden despertarse al
terminar el procedimiento y hacer una evaluación
inmediata de las motilidad de las extremidades
inferiores. Mientras permanezcan con el catéter de
drenaje necesitan al menos permanecer en una
Unidad de Cuidados Intermedios. Los pacientes
de la cirugía abierta necesitan Unidad de Cuidados
Intensivos y ventilación mecánica durante unas
horas, se deben extubar lo antes posible una vez
que se encuentran estables ya que es importante
evaluar la motilidad de extremidades inferiores lo
antes posible. Tanto en cirugía abierta como en
TEVAR el catéter se mantiene de 48-72 h,
manteniendo las mismas consideraciones que en
el durante el periodo intraoperatorio: mantener
PAM de 100-110 mmHg y PPM de 80 mmHg.
Antes de la retirada del drenaje se cierra éste
durante 12-18 h y se controla si aparece
sintomatología de paresia o paraplejia en
extremidades inferiores, si todo va bien se retira,
si aparece sintomatología se mantiene drenaje y
las presiones de perfusión medular adecuadas.
Cuando aparece sintomatología neurológica y el
paciente lleva catéter, lo más frecuente es que sea
por isquemia medular, pero como la posibilidad de
hematoma subdural existe, se debe descartar su
existencia con técnicas neuroaxiales, manteniendo
las presiones de perfusión medular y la de LCR en
valores apropiados. Lo más adecuado es tener
3864
Matute P.
protocolos de uso intrahospitalario para evitar el
deterioro de la situación neurológica tenga el origen
que tenga.
Conclusion
El manejo anestésico de la cirugía de los
aneurismas tóracoabdominales requiere anestesia
general, amplia monitorización, administración
agresiva de fluidoterapia, hemoderivados y un
control estricto de la presión arterial
La paraplejia se puede prevenir en los pacientes
con riesgo de padecerla mediante una rigurosa
evaluación preoperatoria y una detección precoz
de aparición de sintomatología neurológica.
El riesgo de aparición de paraplejia justifica la
colocación de catéteres de drenaje de líquido
cefalorraquídea como medida de prevención de
ésta, sopesando individualmente el riesgobeneficio de colocarlo
Durante la cirugía y en el periodo postoperatorio
se deben evitar episodios de hipotensión arterial
para prevenir la hipoperfusión e isquemia medular.
Es importante diseñar y aplicar protocolos de
actuación para prevenir y tratar esta complicación
tan grave.
Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885
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safety recommendations. Eurp J anesth 2007; 24 (5):
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3865
Mayo-Agosto 2011 - 3866 - 3867
Martinez Gallego, et al.Oclusion de troncos viscerales durante el implante
de endoprótesis aórtica abdominal.
POSTERS
Oclusion de troncos viscerales durante
el implante de endoprótesis aórtica
abdominal.
Martinez Gallego, Eva Lucía (1); Pulpeiro Ríos, José Ramón (1);
Prado Miranda, Eva (1); Rubio Taboada, Carola (1); Ruiz Diaz, Emilio (1);
García Colodro, José María (1)
SERGAS. Hospital Lucus Augusti (1)
Introducción:
El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta,
que comenzó hace ya más de dos décadas, ha
ido evolucionando a la par que la tecnología ha
avanzado. Así, aneurismas con anatomías
complicadas, hace años desestimados para este
tipo de tratamiento menos invasivo, cada vez más
son candidatos al mismo. Las complicaciones más
frecuentes son las fugas o endoleaks, siendo
necesario diferenciar claramente cada tipo, para
así poder actuar y resolverlas adecuadamente. Otro
tipo de de complicaciones, menos habituales,
pueden surgir por problemas técnicos, siendo su
resolución más compleja, debido en muchas
ocasiones, a la falta de experiencia en su manejo.
Objetivos:
Presentamos el caso de un paciente con un
aneurisma de aorta abdominal tratado mediante
EVAR, ocurriendo durante su implante la migración
proximal de una extensión, que ocluye la arteria
mesentérica superior y ambas renales. Dicha
situación se corrige vía endovascular, recanalizando
todos los troncos viscerales mediante el implante
de stents.
3866
Material:
Paciente de 81 años de edad, con antecedentes
de obesidad, hipertensión arterial, cardiopatía
arritmogénica, hipertrofia benigna prostática e
insuficiencia renal crónica. Ingresa programado para
implante de endoprotesis aórtica abdominal por
presentar un aneurisma de aorta infrarrenal de 6
cm de diámetro, con cuello angulado y disposición
en cono invertido.
Método:
Después de los estudios pertinentes y la
planificación del procedimiento se realiza el
implante de una endoprótesis bifurcada E®-vita
(JOTEC®). Durante la arteriografía de control se
objetiva una fuga tipo 3 proximal por lo que se
decide implantar una extensión aórtica adicional
ocurriendo como complicación una migración
espontánea proximal de dicha extensión que
produce la oclusión de ambas arterias renales y
de la arteria mesentérica superior. Dicha situación
se corrige por vía endovascular mediante la
movilización parcial de la extensión aórtica migrada,
implante de stent no recubierto de 28 mm en la
aorta suprarrenal entre su pared anterior y la
extensión migrada, stent de 6x20 mm en arteria
renal dcha. y stent recubierto Advanta® de 7x22
mm en la renal izqda., con restablecimiento de
flujo directo en las arterias mesentéricas superior
y ambas renales.
Mayo-Agosto 2011 - 3866 - 3867
En un segundo tiempo se corrige la fuga tipo 3,
mediante el implante de un conversor Zenith® de
34x39mm, sobre la zona de la ruptura de la tela
de la endoprótesis. En la arteriografía de control
se objetiva una estenosis a nivel del stent en la
arteria renal izquierda, procediendo a una nueva
angioplastia e implante de nuevo stent no
recubierto.
Resultados:
Martinez Gallego, et al.Oclusion de troncos viscerales durante el implante
de endoprótesis aórtica abdominal.
Conclusiones:
El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta
abdominal, siendo menos agresivo que la cirugía
abierta no está exento de complicaciones, algunas
de las cuales pueden ser graves y dificiles de
solucionar. No obstante, el tratamiento
endovascular de las mismas, puede ser factible
en algunas circunstancias, por lo que no debemos
desestimarlo, agotando las posibilidades menos
invasivas antes de convertir a cirugía abierta.
Evolución favorable del paciente, manteniéndose
permeables los troncos viscerales y sin aparición
de nuevas fugas. Tras diez meses post-implante
el paciente se encuentra estable, en controles
rutinarios , sin complicaciones ni crecimiento del
aneurisma.
3867
Novedades desde la industria
IX Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular
(SITE 2011)
Mayo-Agosto 2011 - 3868 - 3869
NOVEDADES
DESDE
endovascular.es
forumendovascular.org
Durante el IX Simposio Internacional sobre
Terapéutica Endovascular (SITE 2011) celebrado
en Barcelona los pasados 4-7 de mayo, tuvo lugar
el lanzamiento del portal www.endovascular.es,
especializado en el diagnóstico y la terapéutica
endovascular.
endovascular.es es portal web que reúne a una
comunidad independiente de médicos, científicos
y profesionales de la salud cuya misión es mejorar
la educación, prevención, pronta diagnosis,
tratamiento comprensivo y efectiva rehabilitación
de todas aquellas enfermedades susceptibles de
la terapia endovascular.
3868
LA
INDUSTRIA
Durante el IX Simposio Internacional sobre
Terapéutica Endovascular (SITE 2011) celebrado
en Barcelona los pasados 4-7 de mayo, tuvo
lugar el lanzamiento del portal
www.endovascular.es, especializado en el
diagnóstico y la terapéutica endovascular.
endovascular.es es portal web que reúne a una
comunidad independiente de médicos, científicos
y profesionales de la salud cuya misión es mejorar
la educación, prevención, pronta diagnosis,
tratamiento comprensivo y efectiva rehabilitación
de todas aquellas enfermedades susceptibles de
la terapia endovascular.
El objetivo principal de endovascular.es es
convertirse en una herramienta “útil” a los tres
públicos a los que se dirige: pacientes y familiares,
industria médico-hospitalaria y farmacéutica y
comunidad médica endovascular.
Mayo-Agosto 2011 - 3868 - 3870
Para pacientes y familiares se ha diseñado un
apartado donde encontrar tanto información
contrastada y fiable sobre diversas patologías
como un directorio de búsqueda de especialista
que les permita dirigirse a centros y profesionales
de terapia endovascular próximos a sus lugares
de residencia.
La industria médico-hospitalaria y farmacéutica,
dispone de un espacio de patrocinio "único" para
la divulgación de sus investigaciones y desarrollos,
lanzamientos de nuevos productos, estudios,
registros post-marketing, notas de prensa y talleres
de producto.
El fórum médico endovascular.es sirve de punto
de encuentro para toda la comunidad médica de
España y Latinoamérica, con el objetivo de que
puedan aportar un conocimiento más profundo
de las últimas técnicas, tecnología e información
sobre especialistas del sector endovascular a
través del uso de las nuevas tecnologías de la
información y de la comunicación (TIC) en el ámbito
de la saludo digital (eHealth).
IX Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular
(SITE 2011)
El fórum médico endovascular.es sirve de punto
de encuentro para toda la comunidad médica de
España, Portugal y Latinoamérica, una plataforma
digital global y multidisciplinar para el intercambio
de conocimientos y experiencias clínicas. Un fórum
donde compartir casos clínicos originales,
investigaciones experimentales, comunicaciones,
vídeos e imágenes, que sin duda favorecerá la
eficacia y eficiencia de los tratamientos
endovasculares en beneficio último de los pacientes
endovascular.es ha obtenido la certificación de
Web Médica Acreditada otorgada por el Colegio
Oficial de Médicos de Barcelona siendo declarada
web de interés para:
- Adultos: pacientes y/o usuarios
- Médicos Especialistas
- Estudiantes de Medicina
- Investigadores
- Otros profesionales de la salud.
Dado el carácter marcadamente internacional del
fórum endovascular, el portal web también se está
publicitando en el dominio:
www.forumendovascular.org
Para cualquier información adicional sobre el uso del
fórum médico, envío de noticias o posibilidades de
patrocinio sírvanse contactar con el responsable
de la empresa editoria Salutaria Universal SL,
Miguel Angel Serrano: [email protected]
3869
Boston Scientific anuncia el Lanzamiento del Balón de Angioplastia
PTA MUSTANG
NOVEDADES
DESDE
Boston Scientific
anuncia el Lanzamiento
del Balón de Angioplastia
PTA MUSTANG
Boston Scientific anuncia el Lanzamiento del Balón
de Angioplastia PTA MUSTANG, balón de bajo
perfil (5F) y alta presión que ofrece a los médicos
un excepcional rendimiento en una única plataforma
para procedimientos de angioplastia periférica,
Boston Scientific desarrollo el MUSTANG para
cubrir las necesidades de un balón de bajo perfil
y alta Presión en una amplia gama de tamaños,
balón de un material denominado
NyBax como resultado de la
coextrusion de los
polímeros del Nylon y el Pebax,
Nybax y Pebax son marcas
registradas para proporcionar
en un balón de bajo perfil,
alta presión y una dilatación
no compliante.
3870
LA
INDUSTRIA
El Balón de Angioplastia MUSTANG ofrece un
excelente ratio de presiones( hasta de 24
Atmósferas) y es el único balón de 7mmx200mm
compatible con un introductor de 5 F.
El Mustang ofrece un bajo perfil de punta y una
excelente navegabilidad para el tratamiento de
todo tipo de lesiones e incluso complejas, es un
balón muy versátil y su amplia gama de referencias,
permite elegir al medico la adecuada para cada
necesidad periférica, desde oclusiones en las
arteria femoral a fístulas de diálisis.
European Peripheral Vascular
Respondent Newsletter
Mayo-Agosto 2011 - 3871 - 3875
NOVEDADES
DESDE
European Peripheral
Vascular Respondent
Newsletter
January -March 2011
LA
INDUSTRIA
About Millennium Research
Group
Millennium Research Group (MRG) is an
independent research firm specializing in health
care technology information. The world’s leading
research and development teams rely on MRG
data and advice to meet the demands of a global
health care system. Many governments, global
economic institutions and policy makers also rely
on MRG to provide realtime tracking of health
care trends. The firm was founded in 1998 by
researchers and strategy consultants focused on
improving the quality of research and health care
insight available. MRG’s specialized focus, network
of contacts, and years of experience result in a
deep understanding of systems, issues and trends
not available elsewhere. The firm has a large and
rapidly growing respondent base of several
thousand leading health care providers, hospitals,
labs, and research and development organizations.
Mission Statement
MRG is committed to improving the international
health care system by providing decision makers
with the highest quality research available. This
research will impact future medical treatment and
the development of new technology. MRG will
accomplish this mission through developing
relationships with thousands of health care
providers, research and development organizations
and health care administrators around the world.
The information contained in this report belongs
to Millennium Research Group and cannot be
shared externally.
3871
Mayo-Agosto 2011 - 3871 - 3875
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Carotid
Superficial Femoral
Renal
Other Area
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Calendario
de Congresos
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CALENDARIO
DE
CONGRESOS
August 3-5, 2011
SOLACI ‘11
Casa Piedra Convention Center
Santiago, Chile
Web site: www.solacicongress.com
August 25-26, 2011
Japan Endovascular
Symposium
Jikei University Hospital
Tokyo, Japan
Web site: www.japanendovascular.com
August 12-13, 2011
Amputation Management &
Prevention Symposium
Westin Chicago River North
Chicago, IL
Phone: (305) 279-2263 - (305) 279-2263 Email: [email protected]
August 27-31, 2011
41st Annual Western
Angiographic &
Interventional Society
Ritz Carlton Highlands
North Lake Tahoe, CA
Web site: www.westernangiosociety.org
Phone: 510-542-WAIS (9247)
August 18-19, 2011
Cleveland Clinic: A Primer in
Vascular Disease
InterContinental Hotel & Conference Center
Cleveland, OH
Web site: www.ccfcme.org/vascular11
Contact: Mavi Golsmith
3876
August 3-5, 2011
SOLACI ‘11
Casa Piedra Convention Center
Santiago, Chile
Web site: www.solacicongress.com
Calendario
de Congresos
Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880
CALENDARIO
DE
CONGRESOS
August 12-13, 2011
Amputation Management &
Prevention Symposium
Westin Chicago River North
Chicago, IL
August 18-19, 2011
Cleveland Clinic: A Primer in
Vascular Disease
InterContinental Hotel & Conference Center
Cleveland, OH
Web site: www.ccfcme.org/vascular11
Contact: Mavi Golsmith
August 27-31, 2011
41st Annual Western
Angiographic &
Interventional Society
Ritz Carlton Highlands
North Lake Tahoe, CA
Web site: www.westernangiosociety.org
Phone: 510-542-WAIS (9247)
September 8-10, 2011
ISES Adriatic Vascular
Summit
St. Benardin Hotel
Portoroz, Slovenia
Web site: www.adriatic-vascular-summit.org
August 25-26, 2011
CIRSE 2011
Japan Endovascular
Symposium
Jikei University Hospital
Tokyo, Japan
Web site: www.japanendovascular.com
International Congress Centre Munich
Munich, Germany
Web site: www.cirse.org
3877
Calendario
de Congresos
Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880
CALENDARIO
DE
CONGRESOS
29th Annual UCLA
Symposium
Renaissance Hollywood Hotel & Spa
Hollywood, CA
Web site: www.cme.ucla.edu
Midwestern Vascular 2011
Chicago, IL
Web site: www.vascularweb.org
The 38th Annual Meeting of
the New England Society for
Vascular Surgery
Westin Providence
Providence, RI
Web site: www.vascularweb.org
3878
European Society for
Vascular Surgery - 25th
Annual Meeting
Venue: The Megaron Conference Centre, Athens,
Greece
www.esvs.org
Lower Extremity Arterial
RevascularizatioN (LEARN)
Peabody Hotel
Orlando, Fla.
Web site:
www.sirweb.org/meetings/SIR_LEARN.shtml
Phone: (703) 691-1805 - 703) 691 1805 Fax: (703) 691-1855
Calendario
de Congresos
Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880
CALENDARIO
DE
Cardiovascular-Thoracic
(CVT)
Critical Care 2011
Omni Shoreham Hotel
Washington, DC
Web site: www.factscare.org
The VEINS Chicago.2011 National Venous
Interventional Summit
JW Marriott Chicago, 151 W Adams
Chicago, Illinois
Web site: www.theveins.org
CONGRESOS
October 18-21, 2011
VIVA 2011
Wynn Las Vegas
Las Vegas, NV
Web site: www.vivapvd.com
Phone: (888) 513-8482 - (888) 513-8482 All That Jazz
October 31-November 2, 2011
The Roosevelt Hotel
New Orleans, LA
November 16-20, 2011
VEITH Symposium 38th
Annual Symposium on
Vascular and Endovascular
Issues
Hilton New York
New York, NY
Web site: www.veithsymposium.org
Phone: (845) 368-0069 - 845) 368-0069 Fax: (845) 368-2324
3879
Calendario
de Congresos
Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880
CALENDARIO
December 1-3, 2011
MEET 2011
Crowne Plaza St. Peter’s Hotel
Rome, Italy
Web site: www.meetcongress.com
3880
DE
CONGRESOS
March 9-11, 2012
International Society for
Vascular Surgery, Inc.
Congress
Miami, Florida (USA)
http://www.isvs.com/ISVSCongress.aspx
Normas
de Publicación
Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884
NORMAS
DE
PUBLICACIÓN
La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará
para su publicación aquellos trabajos relacionados con la
terapéutica endovascular. Las secciones que componen la
revista son:
Editorial
Trabajos originales
Revisiones
Casos clínicos
Imágenes endovasculares
Notas técnicas
Zona catastrófica
Cartas al Director
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Congresos
Editorial:
Se asignará por invitación desde la redacción de TE.
Trabajos originales:
Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido
publicados en otros medios de comunicación escrita medica.
Deberán constar de la estructura siguiente:
A modo de ejemplo:
Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama
M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients
with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J
2002;66(12):1110-2
Capitulo de Libro:
Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.
En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne
JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science,
1996; 759-785
Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes)
correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un
máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.
Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su
interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se
reproducirán en escala de girses.
Se adjuntará en página aparte los pies de figura.
Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos
correlativos según su orden de aparición en el texto. Se
aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla
deberá identificarse con un breve texto explicativo.
Revisiones
Resumen en Español y Abstract en Inglés
(máximo 250 palabras)
Introducción
Material y Métodos
Resultados
Discusión y conclusiones
Referencias Bibliográficas
Importante:
Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la
primera página deberá figurar el título completo, los autores,
el centro de trabajo, la persona de contacto para la
correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección
a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá
confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo
de 3 y máximo de 6)
El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12
(preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado
doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser
Español o Inglés.
Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición
correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se
utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform
Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.
Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión
que por su actualidad o controversia susciten la atención de
los especialistas relacionados con las terapéuticas
endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la
redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus
autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y
presentación que aparecen para los trabajos originales. No
obstante, su estructuración deberá contemplar:
Resumen (Español) y abstract (Inglés)
Introducción
Desarrollo
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
Casos clínicos
Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares
y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas
en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:
Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo
de 150 palabras
Caso
Referencias Bibliográficas (máximo de 5)
Las Figuras estarán limitadas a tres como
máximo.
3881
Normas
de Publicación
Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884
NORMAS
DE
PUBLICACIÓN
Imágenes endovasculares
Congresos
Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas
con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad
sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de
texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se
considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán
dos figuras.
Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos,
congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que
por su interés merezcan ser anunciados a los
profesionales relacionados con terapéuticas
endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.
Notas técnicas
Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o
innovaciones técnicas que se consideren de interés para los
profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.
Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo
de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias
bibliográficas.
Zona catastrófica
Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o
procedimientos que condujeron a complicaciones singulares,
resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia
se pueda derivar una enseñanza de interés para los
profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.
Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado
de ‘casos clínicos’.
Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio
que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a
través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos
(máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este
cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes
de las industrias colaboradoras habituales de TE.
Cartas al Director
En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la
redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario
del fondo y forma de TE.
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de
trabajo o de formación en el campo de la terapéutica
endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá
con el anunciante, el coste de su anuncio.
3882
Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte
informático, deberán ser dirigidos a:
MEC XXI
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona
O directamente por correo electrónico e-mail:
[email protected]
Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de
rechazar aquellos trabajos o informaciones que no
cumplan con las normas aquí expuestas o no se
consideren de relevancia para su publicación en TE.
Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán
modificaciones necesarias a los trabajos que se
consideren oportunos. El comité de redacción se
compromete a dar cumplida respuesta a todos los
autores en el plazo de quince días desde su recepción
en la redacción.
¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a
las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la
redacción de TE!
Normas
de Publicación
Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884
INSTRUCTIONS
FOR
‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their
publication those works related with the endovascular therapies.
The sections that compose the journal are:
Editorial
Originals
Reviews
Case Reports
Endovascular Images
Technical Notes
Catastrophic Area
News from the industry
Letters to the Director
Bag of Work and professional exchange
Congress’ Agenda
Editorial:
It will be assigned by invitation from the Editorial Board.
Original articles:
They are considered original works those that have not been
published in other written media it prescribes. Language can
be Spanish or English. They will consist of the following
structure:
Summary in Spanish and Abstract in English (maximum
250 words)
Introduction
Material and Methods
Results
Discussion and conclusions
Bibliographical References
Important:
Each one of the previous sections will begin page. In the first
page it will figure the complete title, the authors, the work
center, the contact person for the correspondence with their
postal address and e-mail, the section to which goes directed
and the shipment date. Also it will make a short title and to
facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)
The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably
types: Times, Arial or Currier), with having interlined double
and with the numbered pages. The language will be Spanish
or English.
Bibliographical References: They were numbered according
to correlative appearance in the text. For the citation of the
works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform
Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals', NEJM 1997; 336:309-316.
THE
AUTHORS
By way of example:
Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N,
Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery
disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.
Circ J 2002;66:1110-2
Book Chapter:
Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms.
In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne
JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell
Science, 1996; 759-785
Figures: The figures will go numbered (Arab numbers)
correlatively according to appearance in the text. A maximum
of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation.
The figures in color will reproduce in the same way if their
interest makes it indispensable. In a contrary way, they will
reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached
in separated page.
Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman
numbers according to their appearance order in the text. It
will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each
chart will be identified with a brief explanatory text.
Reviews
They will be accepted for their valuation those revision works
that raise the attention of the specialists related with the
therapeutic endovasculares for their present time or controversy.
They will be been able to request explicitly from the writing or
to subject freely according to their authors' initiative. They will
follow the same writing norms and presentation that you/they
appear for the original works. Nevertheless, their structuring
will contemplate:
Summary (Spanish) and abstract (English)
Introduction
Development
Conclusions
Bibliographical References
Cases Reports
They will be accepted for their valuation the singular and
original clinical cases. They will already follow the writing norms
as it was previously mentioned. Although their structuring will
be:
Summary (Spanish) and Abstract (English)
maximum of 150 words
Case
Bibliographical References (maximum of 5)
The Figures will be limited at three as maximum.
3883
Normas
de Publicación
Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884
INSTRUCTIONS
FOR
THE
AUTHORS
Endovascular Images
Congress’ Agenda
They will be accepted for their evaluation those images related
with the endovascular therapeutics that are worthy of their
publication for their singularity. They will accompany of text
(maximum 100 words) and bibliographical references if it is
considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only
be accepted.
All those scientific events will be included, congresses,
meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be
announced to the professionals related with endovascular
therapeutics for their interest. Their announcement will be
free of charge.
Technical Notes
They will be accepted for their valuation those modifications
or technical innovations that are considered of interest for the
professionals related with the endovascular therapeutics. They
will be illustrated with a maximum of three figures and a
maximum text of 500 words. It will be able to accompany of
5 bibliographical references.
Catastrophic area
It will be accepted for their evaluation those situations or
procedures that led to singular, well resolved complications or
not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience
for the professionals related with the endovascular therapeutics.
The recommendations will be continued reflected in the section
of ‘Case Reports’.
News from the industry
The professionals of the industry will be able to have a space
that will allow to give to know new projects or products through
this section. They will be accepted for their evaluation texts
(maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this
made. Preference will be given to the publications coming from
the habitual collaborating industries of TE.
Letters to the Director
In this section it will give space to all the letters that are received
by way of suggestion, critic or comment of the contents and
form of TE journal.
Bag of Work and professional exchange
This space will be reserved to announce work opportunities
or formation programmes in the field of the endovascular
therapeutics. The Commercial Department of TE will propose
the cost of their announcement.
3884
All the manuscripts, it copies printed and in computer support,
they will be directed to:
XXI MEC
Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona
Or directly by electronic e-mail: [email protected]
Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting
those works or informations that don't fulfill the instructions
here exposed or they are not considered of relevance for its
publication in TE. Also, the editorial committee will
communicate to the authors some necessary modifications
to the works that are considered opportune. The editorial
committee commits to give fulfilled answer to all the authors
in the term of fifteen days from its reception in the editorial
office.
Revise their manuscript and confirm their adaptation to
the norms that here figure before sending it to the editorial
of TE!
Boletín
de Suscripción
BOLETÍN
DE
SUSCRIPCIÓN
AÑO
2011
Dirección de envío
Nº Suscrip
Nombre y Apellidos
Dirección
Nº
Población
C.P.
País
Piso
Provincia
Especialidad
E-mail
Importe suscripción
ESPAÑA
LATINOAMÉRICA
RESTO PAÍSES
Médicos
54 Euros
66 Euros
81 Euros
Instituciones, Bibliotecas, Hospi
68 Euros
81 Euros
93 Euros
*IVA incluido 4%
Forma de pago
Cheque nominativo que adjunto
Enviar boletín de suscripción a:
Domiciliación bancaria
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª
08021 BARCELONA (ESPAÑA)
Orden de pago/Domicialicación bancaria
Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que
anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.
Nombre del Titular
Banco/Caja de Ahorro
Nº Sucursal
Nº c/c
Calle
Nº
Población
C.P.
País
Firma del Titular
En
a
de
201
3885

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