1. APLICACION Fase desarrollo e implementacion.docx.docx

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SOLICITUD DE APOYO A ORGANIZACIONES /
APPLICATION FOR GRANT
FORMATO 1 / FORM 1
Favor de responder clara y brevemente. / Please keep your answers short and
clear.
Razón Social y Otro Nombre
con el que se le Conozca /
Legal Organization Name &
Other Name it’s Known by
Regimen Fiscal (A.C., Donataria)
/
Organization Type (501c3)
R.F.C. /
Tax I.D. or Employer I.D.
Number
Fecha de Constitución /
Date of Legal Incorporation
Página Web y Redes Sociales /
Website & Social Media
Domicilio Fiscal y Otros /
Mailing and Physical Address
for All Locations
Teléfono Oficina /
Office Telephone
Contacto, Puesto y Datos
(correo y celular) /
Contact, Position &
Information (e-mail, cell phone)
Presidente del Consejo
Directivo e Información de
Contacto /
Chair or President of the
Board & Contact information
Problemática o Necesidad de
Salud de Enfoque /
Problem or health need of
focus
Sector de la Población que
Atiende (en cifras) /
Population group it targets
(in numbers)
Municipios Beneficiados /
Benefitted Municipalities
Programa que Necesita los
Fondos / Program that Needs
the Funding
Monto Solicitado a LCCF /
Amount Requested from LCCF
Presupuesto Total Anual del
Programa /
Total Annual Budget for the
Program
Prespuesto Total Annual de la
Organización /
Total Annual Budget for the
Organization
1. ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES / NEEDS ASSESMENT:
Describe el contexto del problema al que se enfrentan, quién se beneficia
del programa y por qué es relevante, en no más de 5 oraciones. Apóyate de
todos los datos que ayuden a describir el problema (favor de citar la
fuente de todos los datos o no serán considerados como válidos).
In no more than 5 sentences describe the context of the problem you are
dealing with, who is being benefited by your program and why it is
relevant. List all the data that helps describe the problem (please
mention the source of all data or it will be disregarded).
2. OBJETIVOS / GOALS:
Lista o tabla con los objetivos a corto (hasta 1 año), mediano (2 a 3
años) y largo plazo. Asegúrate de que sean “S.M.A.R.T.” (eSpecíficos,
Medibles, Alcanzables, Realistas y con Tiempo).
List or chart with short (upto 1 year), medium (2-3 years) and long term
goals. Make sure they are S.M.A.R.T. (Specific, Measurable, Attainable,
Realistic and Timely).
3. MONITOREO Y EVALUACIÓN / MONITORING AND EVALUATION:
Describe los métodos o indicadores clave y tiempos que se utilizarán para
medir los resultados, de acuerdo al logro de los objetivos antes
descritos.
Describe what methods or “key performance indicators” (K.P.I.) you will
be using and in what time frames, in order to measure the results, based
on the completion of the above-mentioned goals.
FORMATO 2 / FORM 2
1. RECURSOS / RESOURCES:
Lista los recursos (económicos, humanos, tecnológicos, etc.) y apoyo
necasarios para operar la organización en los siguientes 3 años. Usa
la siguiente matriz como guía.
List the resources (economic, human, technological, etc.) and support
needed during the next 3 years in order to run your organization. Use
the following worksheet as an example.
AMIGOS DE LOS NIÑOS DE CABO SAN LUCAS, A.C.
Niños Beneficiados / Children Benefitted
En/In USD
Operación de Programas /
Program Operations
Servicios Médicos / Medical Services
Quimioterapia / Quimotherapy
Clínica Cardiológica / Cardio Clinic
Clínica de Estravismo / Stravismus Clinic
Clínica Dental / Dental Clinic
Clínica de Audición / Audio Clinic
Casos Especiales / Special Cases
Materiales Médicos / Medical Supplies
Transporte de Pacientes / Patient
Transportation
Coordinadora de Programas / Program
Coordinator
Otros / Other
Total Operación / Operating
Gastos Administrativos / Administrative
Expenses
Nómina / Payroll
Servicios de Oficina / Office Utilities
Papelería Oficina / Office Supplies
Contabilidad / Accounting
Desarrollo / Development
Recaudación / Fundraising
Capacitación / Training
Otros / Other
Total Administrativo / Administrative
Total Costs
2015
2016
2017
2. EQUIPO, ALIANZAS Y COLABORACIÓN /
TEAM, ALLIANCES & COLLABORATION:
a) ¿Quién desarrollará, coordinará e implementará el programa? ¿Quiénes
son los principales colaboradores? ¿Qué experiencia tienen y qué
habilidades aportan al programa? Favor de proporcionar el organigrama de
la organización con funciones y la estructura de gobierno, así como la
curricula del personal un perfil breve de cada miembro del Consejo
Directivo.
Who will develop, coordinate and implement the program? Who are the main
collaborators of the program? What experience do they have and what
skills do they bring into it? Provide organizational chart with staff
functions and governance structure. Please include Resumés for staff
members and a brief profile for board members.
b) Describe qué otras organizaciones o grupos contribuyen al programa y
qué papel juegan en el mismo para que sea exitoso.
Describe which other groups or organizations contribute to the program
and what role they play in the program’s success.
3. COMUNICACIÓN / COMMUNICATION:
¿Qué medios o estrategias usas o usarás para comunicar y compartir el
programa con actores clave, donadores y el público en general?
Which means and strategies do you or will you use to communicate and
share the program with key players, donors and public in general?
REQUISITOS DEL PAQUETE /
PACKAGE CHECKLIST:
PASO 1 / STEP 1:
• Llenar Solicitud
y adjuntar / Fill out Application and attach:
1. Curriccula de los miembros del equipo y perfil de los
miembros del Consejo / Resumés of all team members and
profile of Board members
2. Resumen de la historia de la organización / Summary of the
history of the organization
3. Información financiera de los últimos 3 años / Financials
for the past 3 years
4. Documentación oficial / Corporate documents:
a. Legal: Acta Constitutiva / Articles of Incorporation
b. Fiscal: RFC / EIN & Autorización como Donataria /
Tax-exemption status (501c3)
PASO 2 / STEP 2:
• Elaborar presupuesto anual detallado con flujo mensual de ingresos y
egresos para el periodo del apoyo (en dólares, ejemplo disponible)
/ Prepare detailed projected cash flow for the grant period with
monthly totals (in US Dollars, example available)
PASO 3 (una vez que se aprobó el apoyo) / STEP 3 (once the grant has been
approved):
• Trabajar en / Work on:
a. Misión, Visión, Valores / Mission, Vision and Values
b. Objetivos / Goals
c. Marco lógico / Logical framework
d. Indicadores para evaluación / Evaluation indicators
e. Plan de trabajo / Work plan

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