Kids Cavity Prevention Program Inc. Nombre del Niño/a

Kids Cavity Prevention Program Inc.
Lugar________________________
Cuidado dental preventivo para los niños.
Divertido y Conveniente
Maestro/a____________________
Web sito: www.kidscavitypreventionprogram.com
E-mail: [email protected]
1-855-590-KCPP (5277)
Salón___________
Somos un programa móvil llevando los servicios de salud bucal preventiva a la escuela o centro de su hijo. Todos los servicios son prestados
por dentistas licenciados y auxiliares dentales registrados. Estos servicios no sustituyen las radiografías y examen dental proporcionados
dentro de un consultorio dental. Estos servicios entregan mayor protección a los dientes de los niños. Los servicios disponibles pueden
incluir: examen dental, educación sobre la higiene oral, instrucciones para el cepillado, barniz de fluoruro, sellantes (una capa de seguridad de
protección aplicado a los molares para proteger contra la caries) y referencias a dentistas locales. Todos los estudiantes que participan
reciben un cepillo de dientes gratis y bolsita. Marque SÍ para tomar ventaja de estos servicios. Volveremos dentro del año escolar para hacer
una verificación de la retención del sellador y un tratamiento de fluoruro. Animamos a todos los estudiantes / niños a participar en este
divertido y beneficiosa actividad.
Si
Mi hijo/a tiene permiso para recibir servicios dentales preventivos.
Firma de padre ______________________________________________________Fecha de hoy ________________
(Requerido)
No Mi hijo/a no tiene permiso para participar en esta actividad.
(Si marcando la (NO) Caja información adicional no es necesaria favor de regresar la hoja a su escuela.
Nombre del Niño/a____________________________________________
Primer
Género
Hombre
Segundo
Apelativo (si usa 2 apelativos ponga las dos)
_____________
Fecha de Nacimiento
Femenino
Nombre de Padres_____________________________________________Teléfono________________________
Domicilio donde recibe su correo ________________________________Celular__________________________
Cuidad_____________ Estado__________ Código ______________________ Idioma________________________
Correo electrónico ____________________________________________
Su hijo/a tiene dentista? Sí
No
Nombre de Dentista o Clínica________________________________________
Su última cita fue? Menos de 6 meses
menos de 1 ano
más de un ano nunca
Usted tiene alguna preocupación con respecto a la salud bucal de su hijo? _________________________________
Historia medical:
¿Su hijo tiene alguna alergia tales como el látex o fluoruro?
Sí
No
¿Su hijo tiene algún problema de salud? Sí No __________________________________________________
Tipo de Cobertura Dental: (Por favor marque todo lo que corresponda)
Apple Health/ProviderOne/DSHS:
WA
apunte los 9 números de la Tarjeta de Servicios del Estado de Washington
Seguro Privado: Favor de incluir una copia de la tarjeta del seguro, tanto delante como detrás.
Nombre de la compañía de seguro: ________________________________Teléfono:_______________________Grupo #_______________
Nombre suscriptor: _____________________________________________Fecha de Nacimiento del suscriptor: _______________________
No se le cobrará por cualquier cantidad que su seguro no cubre!
Pago Privado: Acepto recibir una factura por correo por los servicios que recibe mi hijo.
Evaluación $15
Fluoruro $20.00
Selladores $22 cada uno
Seguros Privados normalmente no cubren sellantes colocadas en molares primarios
de los niño. Tome ventaja de nuestros precios bajos para proteger los dientes de su hijo.
Ninguno Mi hijo actualmente no tiene cobertura de seguro dental. Solicito que mi hijo participe en el "Sin costo programa de asistencia
dental", que KCPP Sonrisas Brillantes / ofrece Entiendo selladores no están incluidos en esta opción. Información con respecto a
Apple Health del Estado de Washington será proporcionado.
El Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA) requiere que todos los registros de salud se mantenga confidencial. KCPP Inc. se adhiere a todas
las normas HIPAA; Estamos comprometidos a proteger la privacidad de la información médica de su hijo. Con su firma de arriba, tenemos su permiso para comunicarse con las
enfermeras escolares y de personal cualificado y los dentistas respecto a las necesidades dentales de su hijo cuando y si es necesario.
This event/activity is NOT being sponsored by your school/center and the school district assumes no responsibility for the services provided.