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Transcripción

Lentes de contacto de hidrogel de silicona para astigmatismo
Un repaso a las opciones de diseño disponibles así como consejos de adaptación para estos nuevos diseños.
Por Neil A. Pence, OD, FAAO y Tiffany M. Andrzejewski, OD
Las lentes de contacto tóricas de hidrogel llevan en el mercado más de 35 años, mientras que sus homólogas de
hidrogel de silicona no llegan a un tercio de ese tiempo. En los primeros días de las lentes de contacto de hidrogel
de silicona para astigmatismo, los principales candidatos para cambiar sus anteriores lentes de hidrogel por las
de hidrogel de silicona eran aquellos pacientes que deseaban dormir con sus lentes, los que presentaban signos
clínicos de hipoxia, o los que necesitaban perfiles de lentes más gruesos.
Actualmente, el hidrogel de silicona se ha convertido en el material de referencia para los pacientes con astigmatismo que utilizan lentes de contacto blandas (Morgan, 2006).
Disponibilidad de las lentes tóricas de hidrogel de silicona
Los parámetros de potencia disponibles para las lentes tóricas de hidrogel de silicona son bastante extensos
y siguen ampliándose, lo que permite a un gran número de pacientes disfrutar de la libertad de prescindir de
las gafas. Las opciones actuales en lentes de contacto de hidrogel de silicona son notablemente estables y muy
predecibles en cuanto a las características de adaptación. Resulta extraño no ser capaz de adaptar satisfactoriamente a un paciente cuya corrección esté dentro de los parámetros normales disponibles. Hay siete alternativas
tóricas de hidrogel de silicona de los fabricantes más importantes de lentes de contacto. Las diversas lentes de
hidrogel de silicona no solo difieren en el material y el contenido de agua, sino también en la tecnología óptica y
en el diseño. En la Tabla 1 encontrará un resumen de los parámetros de estas lentes.
También hay lentes de contacto de hidrogel de silicona personalizadas, disponibles en el material Definitive de
Contamac. Definitive es un material de hidrogel de silicona moldeable con un 74 % de contenido de agua y un
valor Dk/t de 60. Aunque estas lentes están disponibles en Europa desde hace varios años, en Estados Unidos
se introdujeron el año pasado.
Métodos de estabilización
Para neutralizar eficazmente el defecto refractivo astigmático, una lente tórica necesita alinear su eje cilíndrico
con el eje del astigmatismo refractivo. Los diferentes diseños de estabilización mantienen el eje cilíndrico alineado en el ojo. Algunas de las características de estos diseños incluyen prisma balastrado, zonas finas (también
conocidas como “doble lámina”), superficie posterior tórica, biselado, truncamiento y las diversas combinaciones
que incorporan distintas características de diseño en una sola lente (Edrington, 2011).
Las lentes de contacto Air Optix para astigmatismo (Alcon [herencia de CIBA Vision]), Biofinity Toric (Cooper
Vision), Avaira Toric (Cooper Vision), PureVision Toric (B+L), y PureVision 2 HD for Astigmatism (B+L) se estabilizan todas mediante variantes sobre un diseño de prisma balastrado. Los diseños de lentes de prisma balastrado
incorporan un prisma en la base de la lente de contacto.
www.academyofvisioncare.com
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Se puede afirmar con seguridad que todas las lentes de prisma de balastro utilizan cierto grado de adelgazamiento en la parte inferior de la lente que aumenta el confort al interactuar con el párpado inferior. Así, la parte
superior de la lente es fina, al estar localizada ahí la parte superior del “prisma”, y la parte inferior está adelgazada
con algún tipo de bisel o chaflán de confort, dejando la parte central y la inmediatamente inferior como las partes
más gruesas de la lente. Aunque es fácil pensar que estas lentes se orientan gracias a la actuación de la gravedad
sobre la parte inferior, más gruesa, es mucho más probable que sean las fuerzas palpebrales y el parpadeo los
factores que impulsan la estabilización de la lente. Las fuerzas palpebrales resultantes ejercen presión sobre la
parte más gruesa de la lente y hacen que esta se alinee o se mantenga entre los párpados.
La lente Air Optix para astigmatismo utiliza el “diseño precisión balance 8|4” de Ciba e incorpora una amplia
zona óptica con un sistema de balastrado que tiene las porciones más gruesas de la lente situadas en las posiciones de las 8 y las 4 horarias para contribuir a la estabilización (Figura 1). Esto difiere del prisma balastrado
tradicional en el que la porción de las 6 horarias está considerablemente adelgazada.
Figura 1. Air Optix para astigmatismo, diseño precisión balance 8|4.
Las lentes de contacto Biofinity Toric y Avaira Toric incorporan el “diseño balastrado optimizado” de Cooper Vision,
que tiene una amplia superficie balastrada y sin uniones alrededor de la zona óptica y un espesor horizontal constante para mejorar la estabilidad y reducir la rotación durante el parpadeo. En el diseño de Cooper Vision, el
balastrado de las lentes de contacto tóricas está diseñado para que sea constante en todas las potencias y ofrezca
un rendimiento predecible y coherente independientemente de la potencia de la lente. Esto parece ser una versión optimizada del diseño balastrado utilizado en su lente de contacto de hidrogel Biomedics Toric.
La lente PureVision Toric de B+L utiliza un diseño “Lo-Torque” similar al diseño de las SofLens Toric del mismo
laboratorio. B+L ha equilibrado el grosor del centro-periferia con un bisel en los 360 grados para reducir la masa
de la lente en un diseño de prisma balastrado que, de otra forma, sería estándar.
Las lentes PureVision 2 HD for Astigmatism de B+L, aunque fabricadas con el mismo material, presentan varias
mejoras con respecto al diseño PureVision Toric original. En lo que han denominado “Auto-Align Design”, la masa
de la lente se ha reducido mediante un diseño híbrido de prisma de balastro y peribalastrado para una mejor
estabilización (Figura 2). Por otra parte, el diámetro de la lente se ha aumentado a 14,5 mm (con una gran zona
óptica de 8,0 mm) para que esto también contribuya a la estabilización de la lente.
Figura 2. Diseño Auto-Align de las lentes PureVision 2 HD for Astigmatism.
Otras características de la nueva PureVision 2 HD for Astigmatism incluyen una mejor corrección de la aberración esférica dirigida a la reducción de dicha aberración esférica tanto en el meridiano de potencia esférica de
la lente como en el de la potencia cilíndrica. Esto puede contribuir a reducir halos y deslumbramientos, especialmente en condiciones de escasa iluminación. La lente también presenta un perfil de espesor global más fino,
lo que aumenta la transmisibilidad al oxígeno en comparación con la PureVision Toric original; tiene un perfil de
borde de la lente con una nuevo diseño más fino y redondeado, e incorpora un agente humectante (poloxamina)
en el blíster, que contribuye a mejorar la humectabilidad y el confort en el momento de la inserción de la lente.
A diferencia de otras opciones de lentes tóricas de hidrogel de silicona, los diseños Acuvue Oasys para astigmatismo (Vistakon) y Acuvue Advance para astigmatismo (Vistakon) se caracterizan por un diseño de estabilización
acelerada (“Accelerated Stabilization”) en lugar de depender del prisma balastrado para la orientación y la estabilidad. Vistakon incorporó cuatro zonas activas de mayor espesor, situadas en la parte central-periférica de la
lente y zonas finas dobles en la parte superior e inferior (Figura 3). Las zonas finas quedan debajo del párpado y
las zonas gruesas dentro de la apertura palpebral, en situación de ojo abierto. La lente está diseñada para volver
activamente a su posición si está mal orientada después de parpadear y para permanecer estable si está correctamente alineada. En consecuencia, puede retornar con mayor rapidez a su posición y permanecer estable
durante el uso. La segunda generación de Acuvue Oasys para astigmatismo parece emplear una versión ligeramente mejorada de esta técnica de estabilización.
Figura 3. Diseño de estabilización acelerada de Acuvue Oasys y lentes Advance para astigmatismo.
Estabilidad de la lente y dirección de rotación
Si la corrección cilíndrica de la lente no está correctamente alineada, o está alineada pero se gira fuera de eje al
parpadear, la visión del paciente se verá comprometida. Esta falta de constancia de la estabilidad y de la posición
rotacional suele ser la razón principal del fracaso con las lentes de contacto blandas tóricas (Goldsmith, 1991).
Tanto el párpado superior como el inferior influyen en la orientación de una lente blanda tórica. Sin embargo,
como los párpados se mueven en direcciones casi perpendiculares, pueden influir en la orientación de distintas
maneras (Figura 4). En la mayoría de los casos, la fuerza hacia abajo del párpado superior actúa sobre los perfiles
de grosor asimétricos de la lente para forzarla hacia su posición (Young, 2005). Así, se ha detectado variabilidad
en la cantidad y dirección de rotación entre los usuarios de lentes de contacto blandas tóricas debido a factores
tales como la anatomía del párpado, el perfil de espesores de la lente y la relación de adaptación entre la lente y
el ojo (Hanks, 1989).
Figura 4. Acciones conflictivas de los párpados superior e inferior al parpadear.
Estudios más recientes han logrado una mayor comprensión de cómo los factores relativos al paciente y a la lente
influyen en la adaptación. La posición del párpado, la forma en ángulo creciente o decreciente de los párpados y el
tamaño de la apertura palpebral son factores que afectan a la orientación y la estabilidad de la lente (Young, 2002).
Debido a todos estos factores externos, es difícil garantizar que todas las lentes tóricas se orienten en posición primaria; y contrariamente a la creencia popular de que las lentes siempre girarán en sentido nasal (Hanks, 1989), una
gran proporción también pueden girar en sentido temporal. La mayoría de las lentes blandas tóricas de hidrogel
de silicona girarán entre 5 y 10 grados con respecto a la posición primaria. Sin embargo, como las distintas lentes
presentan diseños diferentes e interactúan con los párpados de distinta forma, no podemos esperar ni predecir que
cada diseño se comporte y se oriente hacia la misma posición en un determinado ojo sin la utilización de lentes de
prueba.
Los especialistas clínicos de la Universidad de Indiana han observado las características rotacionales de varios diseños de lentes tóricas de hidrogel de silicona (Acuvue Oasys para astigmatismo, Acuvue Advance para astigmatismo,
Biofinity Toric, Air Optix para astigmatismo y PureVision Toric) con el fin de analizar su rendimiento basándose en
una revisión de los registros de lentes pedidas y dispensadas en las que se observaba cierta rotación (Pence y cols.,
2006 a 2009). Estos estudios demostraron que, en general, las cinco lentes presentaban muy poca rotación para
la mayoría de los pacientes, mostrando relativamente poca o ninguna rotación en todos los casos. En particular, en
más del 95 % de los ojos adaptados con cualquiera de los diseños estudiados, las lentes giraron 10 grados o menos.
Más del 80 % se encontraban a 5 grados o menos de la posición primaria.
Sin embargo, cuando había rotación, las lentes Acuvue Advance para astigmatismo y Biofinity Toric mostraban
una ligera tendencia a girar en sentido nasal, mientras que las lentes Air Optix para astigmatismo, PureVision
Toric y Acuvue Oasys para astigmatismo mostraban una ligera tendencia a girar en sentido temporal. Entender
estas tendencias y el hecho de que estos diseños son, en general, bastante estables puede ayudar a reducir el
tiempo de consulta durante el proceso de adaptación. Aunque la experiencia con las lentes de contacto PureVision 2 HD for Astigmatism es limitada, se observa una clara tendencia hacia una rotación temporal de mucha
menor magnitud que con la PureVision Toric original.
Marcas sobre las lentes de contacto de hidrogel de silicona para astigmatismo
Todas las lentes de contacto para astigmatismo muestran una serie de marcas que indican la orientación de la lente.
Las lentes Acuvue Oasys para astigmatismo y Acuvue Advance para astigmatismo tienen una única marca de gramil en las posiciones de las 6 y las 12 horarias. Las lentes Biofinity y Avaira Torics tienen una única línea en la posición
de las 6 horarias. La lente PureVision Toric tiene 3 líneas láser en las posiciones de las 5, 6 y 7 horarias (con una separación de 30 grados). La lente Air Optix para astigmatismo tiene marcas en las posiciones de las 3, 6 y 9 horarias,
siendo más gruesa la marca de las 6 que las otras dos. Por ejemplo, en una lente de –2,00 – 0,75 x 180, en la posición
aproximada de las 12 horarias aparecerá la etiqueta “CIBAB749”. La “B” indica que el diseño de la lente Air Optix
es para astigmatismo (se utiliza una “X” para indicar la lente Air Optix Aqua esférica). Aunque quizá no sea correcto
el 100 % de las ocasiones, y el fabricante no lo haya confirmado, hemos visto que el nomograma “53 corresponde
a –3,00 D” es bastante preciso. Este número se incrementa en 1 por cada 0,25 D más en negativo (un –3,25 sería
“54”), y se reduce en 1 por cada 0,25 D menos en negativo (–2,75 es “52”). En este ejemplo, un “49” está cuatro
pasos por debajo de –3,00 D, es decir, indicaría una potencia esférica de –2,00 D.
La incorporación más reciente a la categoría de lentes de contacto tóricas de hidrogel de silicona, la lente
PureVision 2 HD for Astigmatism, ha mejorado sustancialmente estas marcas identificativas. La lente tiene una
única marca vertical en la posición de las 6 horarias con una única letra mayúscula junto a ella. Esta letra corresponde a la potencia esférica de la lente. Sobre la lente también se incorpora una segunda línea más corta con otra
letra junto a ella. Esta línea más corta estará orientada en la posición del eje de la lente. En la Figura 5 se muestra
un ejemplo de estas marcas identificativas.
Figura 5. Ejemplo de marcas de las lentes PureVision 2 HD for Astigmatism.
Con la ayuda de una “Tabla para identificar la potencia de la lente” (Figura 6), esta segunda letra ayuda a determinar la potencia esférica y cilíndrica exacta de la lente de contacto. Por ejemplo, si la letra que hay junto a la
posición de las 6 horarias es “M”, la potencia esférica podría ser –2,25, –2,50, –2,75 o –3,00. Si la segunda letra
ubicada en la mitad superior de la lente es una “A”, el punto de intersección entre “M” y “A” identifica la potencia
esférica como –3,00. La “A” también identifica una potencia cilíndrica de –0,75. Por ello, si la línea pequeña hubiera estado en 180, podría determinarse la potencia exacta de la lente (–3,00 – 0,75 x 180).
La capacidad para identificar la potencia de la lente a partir de las marcas de su superficie es, desde luego, muy
útil ante cualquier usuario que pueda ser nuevo en la consulta. También es muy útil para las visitas de seguimiento
de pacientes adaptados o que llevan una lente tórica. Con frecuencia, los dos ejes tendrán prescripciones similares, y puede que solo se diferencien ligeramente en el eje o en la potencia cilíndrica. Si el usuario intercambia sin
darse cuenta las lentes, no sería raro invertir mucho tiempo en adivinar la causa durante una visita a la consulta.
Siempre que sea posible, es mucho más fácil comprobar que cada ojo lleva la lente correctamente marcada;
cuando no sea posible, el problema se resuelve generalmente volviendo a poner cada lente en el ojo que le corresponde.
Figura 6. Ejemplo de marcas de las lentes PureVision 2 HD for Astigmatism.
Cuándo corregir el astigmatismo
La mayoría de las lentes y cajas de pruebas para la adaptación de lentes tóricas están disponibles con potencias
cilíndricas comprendidas entre -0,75 D y -2,25 D en pasos de 0,50 D (Tabla 1). Sin embargo, aún hay cierta
controversia sobre cuándo recomendar lentes tóricas. Los resultados recientemente publicados de un estudio
de 10 años sobre los hábitos de prescripción de lentes blandas tóricas en siete países indicaban que el cilindro refractivo de 0,75 D o inferior no suele corregirse rutinariamente con lentes tóricas (Efron, 2011). Históricamente,
un número considerable de profesionales del cuidado de la visión han ignorado los niveles bajos de astigmatismo,
tomando la decisión de adaptar a los pacientes lentes esféricas o asféricas en un intento por utilizar diseños más
sencillos, aumentar el confort o la estabilidad de la visión, o limitar el coste para el usuario.
Tabla 1: Parámetros de las lentes tóricas de hidrogel de silicona actuales
Lente
Dk
Contenido
en agua
Curva base/
diámetro
(mm)
Potencia esférica
(D)
Potencia cilíndrica
(D)
Eje
Purevision Toric
91
36 %
8,7/14,0
+6,00 a -9,00
-0,75, -1,25, -1,75, -2,25,
0°–180° (intervalos de 10°)
Purevision 2HD for
Astigmatism
91
36 %
8,9/14,5
Plano hasta -9,00
(ampliación futura
hasta +6,00)
-0,75, -1,25, -1,75, -2,25
Air Optix para
astigmatismo
110
33 %
8,7/14,5
+6,00 a -10,00
-0,75, -1,25, -1,75, -2,25,
Avaira Toric
100
46 %
8,5/14,5
Plano hasta -6,00
-0,75, -1,25, -1,75
Biofinity Toric
128
48 %
8,7/14,5
+6,00 a -10,00
-0,75, -1,25, -1,75, -2,25,
Acuvue Oasys para
astigmatismo
103
48 %
8,6/14,5
Plano hasta -6,00
-0,75, -1,25, -1,75
-2,25
10, 20, 70, 80, 90, 100, 110, 160, 170, 180°
+6,00 a -9,00
-0,75, -1,25, -1,75
+0,25 a +6,00
-0,75, -1,25, -1,75
10, 20, 70, 80, 90, 100, 110, 160, 170, 180°
-2,25
10, 20, 90, 160, 170, 180°
0,75, -1,25, -1,75
-2,25
10, 20, 70, 80, 90, 100, 110, 160, 170, 180°
-1,25, -1,75
10, 20, 70, 80, 90, 100, 110, 160, 170, 180°
-2,25
10, 20, 90, 160, 170, 180°
-0,75, -1,25, -1,75
10, 20, 160, 170, 180, 70, 80, 90, 100, 110°
Acuvue Advance
para astigmatismo
60
38%
8,6/14,5
Plano hasta -6,00
+6,00 a -9,00
+0,25 a +6,00
A pesar de que se ha demostrado que el “enmascaramiento del astigmatismo” con lentes esféricas es mínimo
(Snyder, 1989) o inexistente, y de que las lentes asféricas son ineficaces para corregir el astigmatismo en comparación con los diseños de lentes blandas tóricas (Morgan, 2005), el número de pacientes adaptados con lentes
tóricas sigue siendo inferior a lo que debería ser. Con el confort y la facilidad de adaptación prácticamente equiparables a los alcanzados con una lente de contacto esférica, y con la estabilidad y calidad de las lentes tóricas de
hidrogel de silicona actuales, parece que no hay muchas excusas para no proporcionar —incluso a los pacientes
con poco astigmatismo— la calidad de visión que ofrecen estas lentes.
Cada profesional puede tener su propio criterio de cuánto astigmatismo dejar sin corregir. Naturalmente, este
criterio varía entre los pacientes en función de su refracción y sus exigencias visuales. Se ha sugerido que los
pacientes con elevada miopía tolerarían mejor el cilindro no corregido, por lo que no es tan necesario corregirlo
en una lente de contacto. Aunque hay una ligera reducción en la potencia cilíndrica en el plano corneal en comparación con la potencia cilíndrica de las lentes oftálmicas, una vez corregido por la distancia de vértice, el efecto
de, por ejemplo, 0,75 dioptrías de astigmatismo no corregido sobre la imagen de la retina, sería idéntico en un
paciente con -8,00 dioptrías y en un paciente con -2,00 dioptrías. Varios estudios han confirmado que los pacientes con astigmatismo bajo a moderado (0,75 D a 1,25 D) tienen una agudeza visual significativamente mejor
con lentes tóricas que con las lentes esféricas equivalentes (Richdale y cols., 2007; Dabkoski y cols., 1992). Los
pacientes se merecen y, con mucha frecuencia, apreciarán la corrección que les permita obtener su mejor visión.
Consejos para la adaptación de lentes de contacto tóricas
A continuación encontrará algunos consejos que pueden ayudarle a adaptar satisfactoriamente lentes de contacto blandas tóricas:
1. Comience con una refracción actualizada. Si la potencia en cualquier meridiano es ≥4,00 D, corrija las potencias de distancia al vértice en ambos meridianos de potencia.
2. Elija la potencia más cercana a la refracción de las lentes oftálmicas. Si no dispone de la prescripción exacta:
•• Aumente la potencia esférica negativa en los miopes preprésbitas si la potencia cilíndrica está hipocorregida.
•• No hipercorrija el cilindro.
•• Utilice el eje exacto o el más cercano posible.
3. Deje que la lente se asiente y después compruebe la rotación y anote el rango.
•• Si es necesario, compense la rotación del eje aplicando el método DRIS (siglas de “derecha restar, izquierda sumar”) al eje cilíndrico refractivo.
•• Tenga en cuenta que la nueva lente de contacto debe girar en el ojo la misma cantidad que giraba la lente
original.
4. Para evaluar la estabilidad, compruebe la orientación mediante parpadeos y movimientos de versión.
•• Pida al paciente que mire hacia arriba y parpadee, después que mire hacia abajo y parpadee, y que mire
en ambos sentidos en horizontal.
•• Busque el retraso de la lente (lo que tarda en volver a su posición original en posición primaria de mirada),
en ausencia de rotación.
•• A veces es útil utilizar el párpado para girar la lente fuera del eje y observar la rapidez con la que vuelve a
su posición original con el parpadeo normal.
5. Compruebe la agudeza visual del paciente. La visión debe igualar, como mínimo, la agudeza visual conseguida con las lentes oftálmicas. Una mala orientación puede explicar la mayoría de los casos de mala agudeza
visual con las lentes tóricas y puede ser más importante cuanto mayor es el cilindro. Esa es la razón de que
a veces sea más eficiente comprobar la adaptación y/o la agudeza visual antes de seguir realizando una sobrerrefracción. Si la lente está estable y está bien orientada pero la visión sigue siendo reducida, realice una
sobrerrefracción esferocilíndrica.
6. Utilice lentes de prueba. Si la visión es adecuada, dispense al paciente lentes de prueba de su caja de pruebas o haga un pedido de nuevas lentes de prueba basándose en la sobrerrefracción. Para determinar qué
lentes pedir basándose en la sobrerrefracción hay varios sitios de Internet que permiten introducir los datos
de sobrerrefracción de las lentes de prueba blandas tóricas para obtener una sugerencia de corrección de la
esfera, el cilindro y el eje utilizando los cálculos de cilindro cruzado resultantes. Es una herramienta muy útil
(ver por ejemplo eyedock.com).
7. Si un paciente vuelve quejándose de visión borrosa:
•• Si la visión borrosa es constante, céntrese en cambiar la potencia de la lente.
•• Si la visión borrosa fluctúa, considere que la lente es menos estable de lo deseado y adapte una lente
diferente.
•• Si está justificado adaptar una lente diferente, piense en adaptar una lente que al menos tenga un método
de estabilización distinto del de la anterior.
Conclusión
La mayor reproducibilidad de la lente, los programas de reemplazo más frecuentes, la disponibilidad de parámetros ampliados, nuevos materiales más permeables al oxígeno y con mejor humectabilidad, y los mejores diseños de lentes han contribuido a unos índices de éxito realmente altos al prescribir lentes tóricas de hidrogel de
silicona. Los beneficios para la salud ocular de las lentes de hidrogel de silicona, en particular el aumento de la
permeabilidad al oxígeno, están bien documentados en la literatura especializada. Una permeabilidad al oxígeno
suficiente del material suele mantener un entorno corneal sano, una hipoxia mínima o nula y una capacidad para
superar las complicaciones normales de las lentes de contacto (Fonn y cols., 2006). Los nuevos diseños de lentes
tóricas tienden a reducir la rotación de la lente y ofrecen una excelente estabilidad rotacional junto a una visión
nítida y estable.
Gracias a las innovaciones del diseño de lentes, las lentes de contacto de hidrogel de silicona para el astigmatismo no solo son fáciles de adaptar y muy cómodas para los pacientes: también son una opción sana. Rápidamente se han convertido en las lentes tóricas de referencia para los usuarios de lentes de contacto que presentan
astigmatismo, ya sean nuevos usuarios o usuarios desde hace tiempo. Con su mayor comodidad de uso para el
profesional, esperamos que sean cada vez más los pacientes que consigan una visión superior con estas lentes
de contacto para astigmatismo.
El Dr. Neil A. Pence es profesor de la School of Optometry de la Universidad de Indiana en Bloomington, Indiana,
donde trabaja como decano adjunto del servicio Clinical and Patient Care Services.
La Dra. Tiffany Andrzejewski se graduó en 2010 en el Illinois College of Optometry y recientemente ha completado su residencia en el departamento de Córnea y Lentes de contacto de la Universidad de Indiana. Después
de su residencia, se incorporó a Chicago Corneal Consultants donde trabaja principalmente en la adaptación de
lentes de contacto especiales.
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2011 SiH toric, Pence final_ES.indd

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