Servicios de cuidados infantiles : cómo los pediatras pueden apoyar

Servicios de cuidados infantiles : cómo los pediatras pueden apoyar

Capítulo 15 Servicios de cuidados infantiles: cómo los pediatras pueden apoyar a los niños y a las familias & e15-1
OFERTA Y REGULACIÓN DEL CUIDADO
INFANTIL EN EE.UU.
dado en grupo de niños enfermos sobre su salud posterior y sobre la
salud de sus familias y la comunidad es desconocido.
Utilización de los servicios
Licencia, regulación y acreditación del cuidado infantil
En EE.UU. aproximadamente 11,3 millones de niños pequeños
están al cuidado de otra persona que no son sus padres de forma
regular, principalmente debido al gran aumento en la proporción de
madres trabajadoras con niños pequeños en las últimas décadas. El
58% de los niños de hasta 4 años con padres trabajadores acuden a
guarderías. El mayor aumento en el uso de los servicios de cuidado
infantil se ha producido entre los lactantes y los niños pequeños, con
un 53% de los lactantes y un 57% de los niños pequeños. Además,
los niños utilizan los servicios durante muchas horas, el 42% de los
niños de hasta 4 años de edad acuden durante 35 horas o más a la
semana.
La mayoría de los centros de cuidado de niños pequeños y preescolares y muchos responsables de hogares de cuidado en familia están
sometidos a licencias y regulaciones estatales. Los requisitos de
licencia y regulación para la mayoría de ellos implican normas
básicas de salud y seguridad, como las prácticas sanitarias, las
vacunaciones de los niños y del cuidador, el acceso a un profesional
sanitario y seguridad de las instalaciones y el equipo, así como las
características básicas estructurales y de los cuidadores, como la
proporción de niños y personal, el tamaño de los grupos y los
requisitos mínimos de educación y experiencia de los cuidadores.
Los tipos de centros que están sometidos a las licencias varían en
función del estado. En 2010, la mayoría de los centros de cuidado
infantil en los 50 estados estaban sometidos a licencia de salud y
seguridad. En la mayoría de los estados se requiere una licencia en
algunos tipos de hogares de cuidado en familia, aunque algunos
estados sólo conceden licencia a determinados tipos específicos de
estos hogares y en 3 estados no conceden licencias a estos cuidadores (Idaho, Louisiana y Nueva Jersey). Siete estados (Arizona,
Idaho, Louisiana, Nueva Jersey, Ohio, Dakota del Sur y Virginia)
no autorizan los hogares de cuidado infantil en familia de pequeño
tamaño y 11 estados (Arkansas, Idaho, Kentucky, Louisiana,
Maryland, Maine, Carolina del Norte, Nueva Jersey, Vermont,
Washington y Wisconsin) y el Distrito de Columbia no conceden
licencias a los de mayor tamaño/cuidado en grupo. Louisiana tiene
un proceso de registro para los hogares de cuidado en familia con
menos de 6 niños, pero sólo se requiere dicho registro cuando se
atiende a niños subvencionados por el Child Care and Development
Fund (que ayuda a las familias con ingresos bajos a recibir asistencia
pública de forma temporal, o a aquellos que requieren un servicio de
cuidado infantil para trabajar o recibir formación para abandonar
la asistencia pública). Nueva Jersey tiene un proceso voluntario de
registro para los hogares de cuidado infantil en familia que está
dirigido por los recursos de cuidado infantil y por las agencias
intermediarias del estado.
Muchos proveedores de estos servicios están exentos de los
requerimientos de licencia (con frecuencia programas dirigidos
por organizaciones religiosas o colegios públicos), muchos otros
no los cumplen y una proporción desconocida de hogares de cuidado en familia no están regulados y son desconocidos para el
sistema público de licencias. Las condiciones de salud y seguridad
pueden no ser satisfactorias en los lugares sin licencia. Además, en la
mayoría de los estados los estándares de licencia y regulación son
inadecuados para promover un desarrollo óptimo del niño, y en
muchos estados los estándares son tan bajos que ponen en peligro su salud y su seguridad. Por tanto, incluso los centros con
licencia pueden estar proporcionando un cuidado a niveles muy
por debajo de las recomendaciones profesionales. Por ejemplo,
la National Association for the Education of Young Children
(NAEYC; www.naeyc.org) y la National Association for Family
Child Care (NAFCC; www.nafcc.org) recomiendan proporciones
niño-cuidador de no más de 3 a 1. Pero en 2007, los requisitos eran
de 3 o 3,5 a 1 en sólo 3 estados, mientras que la proporción legalmente
permitida fue de 5 a 1 en 9 estados y de 6 a 1 en otros 5 estados.
Una pequeña proporción de proveedores son acreditados por la
NAEYC, la NAFCC u otras organizaciones porque voluntariamente cumplen los estándares recomendados por los profesionales
en cuanto a la alta calidad y la adecuación para el desarrollo. El
proceso de acreditación va más allá de las prácticas de salud y
seguridad y las características estructurales y de los cuidadores para
analizar la calidad de las interacciones niño-cuidador, que son
esenciales para el desarrollo del niño, según se describe en la
siguiente sección. La investigación indica que los programas de
cuidado infantil que completan voluntariamente la acreditación
por la NAEYC mejoran su calidad y proporcionan un ambiente
que facilita más el desarrollo global de los niños. Sin embargo,
menos del 8% de los centros están acreditados; esto se debe en parte
Estructura de los servicios de cuidado infantil
Estos servicios varían ampliamente y se clasifican en 4 grandes
categorías, de menor a mayor formalidad: cuidado por familiares,
cuidado a domicilio por personas no familiares (p. ej., niñeras, au
pairs), cuidado diario por familias y cuidado en centros. Los padres
utilizan con más frecuencia los cuidados en casa para los lactantes y
los niños pequeños, debido en parte a las preferencias, la mayor
flexibilidad y disponibilidad y en ocasiones al menor coste. Casi el
30% de los lactantes y los niños pequeños al cuidado de otros
acuden a hogares de cuidado en familia. Los cuidadores en estos
hogares suelen atender en sus casas hasta a 6 niños pequeños,
incluyendo con frecuencia a niños de diferentes edades, hermanos
o los hijos del propio cuidador. El uso de centros reglados para el
cuidado de niños en instalaciones no residenciales, generalmente
para más de 13 niños, es superior entre los preescolares (niños de 3 a
5 años). Los programas de educación precoz para los preescolares
(p. ej., Head Start, preescolar) también pueden desempeñar una
función importante en el cuidado de los niños. Aunque estos programas pueden centrarse más en las actividades educativas y con
frecuencia sólo proporcionan un número limitado de horas de cuidado al día, los aspectos de salud y seguridad implicados con la
participación de los niños en programas de educación precoz son
similares a los presentados por otros servicios de cuidado de niños.
Los centros de cuidado de niños y los programas de educación
precoz son administrados por una amplia variedad de empresas y
organizaciones, incluidas las compañías y cadenas con fines de
lucro, las organizaciones religiosas, los colegios públicos y privados, las organizaciones comunitarias, las cooperativas y las agencias públicas.
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Niños enfermos
Cuando los niños están enfermos pueden ser excluidos de los servicios de cuidado infantil, y esa exclusión debe realizarse siguiendo
determinadas condiciones. La Academia Americana de Pediatría, la
Asociación Americana de Salud Pública y el Centro Nacional de
Recursos para la Salud y la Seguridad en el Cuidado Infantil ofrecen
recomendaciones sobre las condiciones que se han de dar para que
los niños enfermos deban o no ser excluidos de los programas de
grupo (tabla 15-1). Éstas incluyen la fiebre, los vómitos y la diarrea,
así como determinadas enfermedades parasitarias. Las leyes estatales generalmente reflejan estas recomendaciones pero pueden ser
más estrictas en algunos estados. La mayoría de las familias necesita
organizarse para mantener a los niños enfermos en casa (permaneciendo en ésta en lugar de ir a trabajar). Los servicios alternativos
fuera del domicilio para los niños enfermos son relativamente infrecuentes, pero pueden comprender bien 1) la atención en el propio
centro infantil si ofrece servicios especiales diseñados para el cuidado de niños enfermos (en ocasiones llamados modelo enfermería
o guardería de enfermos), o 2) el cuidado en un centro que atiende
sólo a niños con enfermedades o situaciones temporales de enfermedad. Aunque es importante que dichos servicios hagan énfasis
en la prevención del contagio de la enfermedad, un estudio no
encontró la transmisión adicional de enfermedades contagiosas en
los niños que acuden a un centro de enfermos. El impacto del cui-
e15-2 & Parte II Crecimiento, desarrollo y conducta
Tabla 15-1 TRASTORNOS QUE PUEDEN O NO REQUERIR LA EXCLUSIÓN DE LOS SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL EN GRUPO
TRASTORNOS QUE REQUIEREN EXCLUSIÓN
COMENTARIOS
Enfermedad que impide que el niño participe
de forma cómoda en las actividades según
se determine su cuidador
Los proveedores de los servicios deberían especificar en sus normativas, aprobadas por el consultor sanitario del servicio, qué
nivel de gravedad de la enfermedad puede tratar el centro y qué tipo de enfermedades se asumirán
El grado 1 de gravedad incluye a los niños cuyo estado de salud se acompaña de un elevado interés y una completa participación
en las actividades asociadas con ausencia de síntomas de enfermedad (como niños que se están recuperando de una
conjuntivitis infecciosa aguda, un exantema o la varicela), pero que requieren un tiempo de recuperación más largo
El grado 2 de gravedad comprende a los niños cuyo estado se acompaña de un nivel medio de actividad debido a los síntomas (como
los niños con fiebre baja, niños al inicio de una enfermedad y niños en el período de recuperación precoz de la enfermedad)
El grado 3 de gravedad está compuesto por los niños cuyo estado de salud se acompaña de un nivel bajo de actividad debido a los
síntomas, que impiden en gran medida la participación
Enfermedad que produce una necesidad de
cuidado superior a la que el personal cuidador
puede proporcionarle sin comprometer la
salud y la seguridad de los otros niños según
se determine por el cuidador del niño
Fiebre
Síntomas y signos de enfermedad posiblemente
grave, como el letargo, la tos no controlada, la
irritabilidad inexplicada o el llanto persistente,
la dificultad respiratoria, las sibilancias u otros
signos infrecuentes en el niño
Diarrea
Sangre en las heces
Vómitos
Dolor abdominal
Úlceras bucales con babeo
Exantema con fiebre o cambios de
comportamiento
Conjuntivitis purulenta
Pediculosis (piojos)
Sarna
Tuberculosis
Impétigo
Faringitis estreptocócica
Varicela zóster
Tos ferina
Parotiditis
Virus de hepatitis A
Sarampión
Rubéola
Enfermedad inespecífica de las vías respiratorias
Herpes zóster
Herpes simple
Acompañado de cambios de comportamiento u otros signos o síntomas de la enfermedad hasta que la evaluación médica
profesional encuentra que el niño puede ser incluido en el servicio
Hasta que la evaluación por parte de un médico considera que el niño puede ser incluido en el centro
Los niños cuyas deposiciones se mantengan de consistencia blanda pero por lo demás tengan buen estado general
y cuyos coprocultivos sean negativos no necesitan ser excluidos
Los niños con diarrea de origen infeccioso generalmente pueden volver a la guardería una vez que se resuelva la diarrea,
excepto los niños con cultivos positivos para Salmonella typhi (se requieren 3 cultivos negativos para su inclusión), Shigella,
o E. coli 0157:H7 (se requieren 2 coprocultivos negativos para su inclusión)
No explicado por cambios en la dieta, fármacos o heces de consistencia dura
Dos o más episodios de vómitos en las 24 horas previas hasta que se resuelvan o hasta que un profesional sanitario determine
que la causa de los vómitos no es contagiosa y el niño no tiene riesgo de deshidratación
Persistente (durante más de 2 horas) o intermitente asociado a fiebre u otros signos y síntomas
A menos que un profesional sanitario o el departamento sanitario oficial determine que el niño no es contagioso
Hasta que un médico determine que estos síntomas no indican una enfermedad contagiosa
Definido como conjuntiva rosada o roja con secreción ocular blanquecina o amarillenta, hasta que se inicie un tratamiento
Es adecuada la exclusión al final del día
Hasta que se haya completado el tratamiento
Hasta que un profesional sanitario o un oficial sanitario afirme que el niño recibe un tratamiento adecuado y puede acudir a los
servicios de guardería
Hasta 24 horas después de iniciar el tratamiento
U otra infección estreptocócica hasta 24 horas tras el inicio del tratamiento antibiótico y el cese de la fiebre
Hasta que todas las lesiones se hayan secado y cubierto con costra (generalmente 6 días)
Hasta 5 días después de iniciar un tratamiento antibiótico adecuado (actualmente eritromicina, que se administra durante
14 días consecutivos)
Hasta 9 días después del inicio de la inflamación de la glándula parótida
Hasta 1 semana tras el inicio de la enfermedad, la ictericia o, según se establezca por el departamento sanitario, cuando se haya
administrado una inmunoprofilaxis pasiva (actualmente, globulina plasmática inmune) a los niños y al personal que esté indicado
Hasta 4 días tras el inicio del exantema
Hasta 6 días tras el inicio del exantema
TRASTORNOS QUE NO REQUIEREN EXCLUSIÓN
COMENTARIOS
Presencia de bacterias o virus en la orina o en las
heces en ausencia de síntomas de
enfermedad, como diarrea
Conjuntivitis no purulenta
Exantema sin fiebre y sin cambios del
comportamiento
Infección por citomegalovirus
Estado de portador del virus de la
hepatitis B (VHB)
Infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)
Las excepciones incluyen los niños infectados por microorganismos altamente contagiosos capaces de causar enfermedades
graves
Infección por parvovirus B19
Conjuntiva rosada con una secreción ocular clara, acuosa y sin fiebre, dolor ocular o enrojecimiento palpebral
Siempre que los niños portadores crónicos del VHB no tengan factores de riesgo conductuales o médicos, como un comportamiento
inusualmente agresivo (mordeduras, rascado frecuente), dermatitis generalizadas o problemas hemorrágicos
Siempre que el estado de salud, el desarrollo neurológico, el comportamiento y el estado inmunitario del niño infectado por VIH
sean apropiados según se determine de forma individualizada por profesionales sanitarios cualificados, incluido el profesional
sanitario responsable del niño, que son capaces de evaluar si el niño recibirá un cuidado óptimo en el servicio específico
considerado y si el niño representa una potencial amenaza para los demás
En una persona con un sistema inmunitario normal
Adaptada de la American Academy of Pediatrics, American Public Health Association, National Resource Center for Health and Safety in Child Care: Caring for our children: national health and safety performance
standards: guidelines for out-of-home child care, 2.a ed., Elk Grove Village, IL, 2002, American Academy of Pediatrics, American Public Health Association, and National Resource Center for Health and Safety in
Child Care, págs. 124–129. http://nrc.uchsc.edu/CFOC/index.html.
Capítulo 15 Servicios de cuidados infantiles: cómo los pediatras pueden apoyar a los niños y a las familias & e15-3
a la falta de conocimiento, recursos e incentivos para mejorar la
calidad de los servicios, pero también a los gastos a los que se
enfrentan los proveedores en el proceso y a la insuficiente capacidad
de las organizaciones de acreditación.
Las agencias de licencia de servicios de cuidado infantil están
desempeñando una función más importante en diferentes iniciativas diseñadas para mejorar la calidad del trabajo en el cuidado
infantil a través de la infraestructura de los cuidados iniciales y
del sistema educativo. Las agencias de licencia de varios estados
son parte de iniciativas de calidad, como estrategias escalonadas de
calidad (p. ej., sistemas de reembolso escalonado para los cuidadores participantes que logren los niveles de calidad más allá de los
requisitos básicos para la licencia), financiación pública para facilitar la acreditación, sistemas de desarrollo profesional y evaluaciones y asistencia técnica para los programas.
EL PAPEL DEL CUIDADO INFANTIL EN LA SALUD
Y EL DESARROLLO INFANTILES
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Características del cuidado infantil y su asociación
con los resultados en el desarrollo de los niños
El cuidado infantil de alta calidad se caracteriza por las interacciones cálidas, solícitas y estimulantes entre los niños y los cuidadores.
En las interacciones de alta calidad los cuidadores expresan sentimientos positivos al relacionarse con los niños, están emocionalmente implicados, comprometidos y se mantienen alerta de sus
necesidades y sensibles y solícitos a sus iniciativas, hablan directamente a los niños de manera elaborada y estimulante a la vez que
apropiada para la edad y hacen preguntas y animan las ideas y la
verbalización de los niños. Las características estructurales de calidad de la infraestructura, incluida la proporción de niños y adultos,
el tamaño del grupo y la educación y la experiencia de los cuidadores, actúan indirectamente sobre los resultados de los niños facilitando interacciones niño-cuidador de alta calidad. Sería difícil
incluso para el cuidador más sensible y estimulante proporcionar
interacciones de alta calidad a cada niño si fuera el único cuidador
para 10 niños pequeños.
La calidad, así como la cantidad y el tipo de cuidados que
experimentan los niños pequeños contribuyen a su desarrollo. El
cuidado de los niños fuera de casa no afecta al vínculo madre-hijo.
La baja calidad, la mayor cantidad o los múltiples cambios en el
cuidado fuera de casa sólo predicen una mayor probabilidad de un
vínculo inseguro cuando se combina con una baja sensibilidad y
respuesta maternas.
Ajustando por factores familiares (ingresos, nivel educativo,
raza/etnia de los padres, estructura familiar, sensibilidad de los
padres) la calidad del cuidado infantil es un factor predictivo constante y modesto de resultados en el niño en la mayoría de los
aspectos del desarrollo, mientras que la cantidad de los cuidados
infantiles es un factor predictivo constante y modesto del comportamiento social. Sin embargo, el tipo de centro en el que se proporciona dicho cuidado es un factor predictivo inconstante, modesto,
de los resultados cognitivos y sociales. De forma específica en
relación a la calidad, los niños que reciben un cuidado de mayor
calidad puntúan mejor que otros niños en las pruebas de habilidades cognitivas, lingüísticas y académicas y, en algunos momentos en
la primera parte de la infancia, muestran más habilidades prosociales y menos problemas de comportamiento e interacciones negativas con sus compañeros. Sin embargo, la calidad de la crianza
importa mucho más. Comparados con los efectos del cuidado
infantil, que son relativamente inconstantes y de magnitud modesta,
los efectos de la calidad de la crianza por parte de los padres sobre
los mismos resultados son muy constantes y robustos, con una
fuerza dos veces superior a los efectos de la calidad del cuidado
infantil.
Los efectos de la cantidad y el tipo de cuidado infantil sobre el
desarrollo del niño son menos importantes y menos constantes. La
cantidad está sólo relacionada con los resultados sociales. Se ha
observado que los niños que pasan más tiempo en cualquier tipo
de centro para su cuidado muestran en algunos momentos del
período preescolar más problemas de comportamiento, más conflictos profesor-niño y más comportamientos negativos en las interacciones con amigos. La magnitud de estos efectos de las horas en
el centro de cuidados es discreta. El tipo de atención muestra asociaciones mixtas con los resultados del niño. Aunque los hallazgos
varían en función de la edad, los niños que acuden más tiempo a un
centro de cuidados tienen unas habilidades cognitivas, lingüísticas y
de memoria superiores y presentan comportamientos más positivos
en las interacciones con un amigo, pero también muestran menos
habilidades prosociales y más problemas de comportamiento. Estos
efectos en relación al cuidado del niño fuera de casa sobre los
resultados infantiles son menos constantes y más discretos en su
magnitud comparados con otros efectos documentados.
A pesar de la importancia del cuidado de alta calidad para el
desarrollo de los niños, varios estudios de gran tamaño han confirmado que la mayoría de los cuidados a niños en EE.UU. son de
calidad «mediocre a mala». En un estudio se encontró que sólo el
14% de los centros (el 8% del cuidado de los lactantes fuera de casa)
proporcionaba un cuidado apropiado para el desarrollo de los
niños, mientras que el 12% tenía una puntuación a niveles mínimos que comprometían la salud y la seguridad (el 40% en el
caso del cuidado de los lactantes). En otro estudio, el 58% de los
hogares de cuidado en familia durante el día proporcionaba un cuidado adecuado o de custodia y sólo el 8% proporcionaba un buen
cuidado. Los niños con mayor riesgo familiar pueden tener mayor
probabilidad de recibir un cuidado infantil de calidad inferior al
estándar. Muchos niños de familias de bajo riesgo también reciben
cuidados de menor calidad y a pesar de las ventajas de su domicilio
estos niños pueden no estar protegidos frente a los efectos negativos
del cuidado de baja calidad.
Es difícil encontrar un cuidado infantil asequible, accesible y de
alta calidad. Las familias de clase media gastan aproximadamente el
6% de sus ingresos anuales en ello, mientras que las familias pobres
gastan aproximadamente el 33% (similar a los gastos de la vivienda). El cuidado de los lactantes y los niños pequeños es especialmente caro, con menor disposición de horarios. Además del
estrés que supone hacer frente a este importante gasto, muchos
padres se preocupan de que sus hijos se puedan sentir infelices en
los grupos, sufran separación de los padres o puedan ser sometidos
a abandono o malos tratos. Esta preocupación es especialmente
probable entre los padres con bajos ingresos y más factores de
riesgo, menos recursos y menor disposición de opciones de alta
calidad. Los padres son los compradores pero no los que reciben
los cuidados y no están en la mejor posición como para juzgar su
calidad. Muchos padres son usuarios del cuidado infantil por primera vez con escasa experiencia y necesidades muy inmediatas y
seleccionan el servicio en un mercado que hace poco para proporcionarles información útil sobre las posibilidades de cuidado infantil. En muchos estados se están realizando esfuerzos para mejorar la
calidad, así como la información que se proporciona a los padres,
pero la mayoría de los estados no tiene un sistema de clasificación e
información de calidad y los programas en los estados en los que sí
lo tienen todavía están iniciándose y no se dispone de una evaluación de su eficacia. Para informarles sobre sus decisiones en este
tema los padres pueden dirigirse al pediatra de su hijo como el único
profesional con experiencia en el desarrollo de los niños, con los que
tienen un contacto regular y conveniente.
Cuidado infantil y salud del niño
Un número desproporcionado de síndromes de muerte súbita del
lactante (SMSL) se produce en los centros de cuidado de niños o en
hogares de cuidado de niños en familia (aproximadamente el 20%).
Los lactantes que duermen boca arriba en sus casas pero fuera de
ellas duermen boca abajo tienen un mayor riesgo de SMSL. Los
cuidadores y los padres deberían ser informados de la importancia
de colocar a los niños boca arriba para dormir (cap. 367).
Los niños que acuden a los servicios de cuidado infantil también
tienen una edad que les confiere un riesgo elevado de adquirir
enfermedades infecciosas. La participación en un grupo aumenta
e15-4 & Parte II Crecimiento, desarrollo y conducta
el grado de exposición. Los niños en estos centros tienen una mayor
incidencia de enfermedad (p. ej., infecciones de la vía respiratoria
superior, otitis medias, diarrea, infecciones por hepatitis A, problemas cutáneos y asma) que aquéllos atendidos en sus domicilios,
especialmente en los años preescolares. Los cuidadores que siguen
adecuadamente las recomendaciones de la normativa sobre cuidado
infantil de lavado de manos, cambio de pañales, manipulación de
alimentos y tratamiento de las enfermedades de los niños pueden
reducir las enfermedades contagiosas.
Existe controversia sobre si la asistencia del niño a estos centros
sirve como factor de riesgo o protector para el asma. Un estudio
transversal encontró que los preescolares en los servicios de cuidado
infantil tenían un riesgo aumentado de resfriado común y de otitis
media, y los niños que comenzaban a acudir después de los 2 años
de edad tenían un mayor riesgo de desarrollar otitis media recurrente y asma. Sin embargo, un estudio longitudinal encontró que
los niños que estaban expuestos a niños mayores en casa o a otros
niños del centro durante los primeros 6 meses de vida tenían menos
probabilidad de tener sibilancias frecuentes entre los 6 y los 13 años,
lo cual sugiere que la asistencia a la guardería podría proteger frente
al desarrollo de asma y sibilancias frecuentes posteriormente durante la infancia. Un seguimiento a 10 años de una cohorte de recién
nacidos no encontró asociación entre la asistencia a los servicios de
cuidado infantil y las infecciones respiratorias, el asma, la rinitis
alérgica o la reactividad a las pruebas cutáneas. Otro estudio encontró que en el primer año de la escuela elemental, los niños que
habían asistido a los servicios de cuidado infantil faltaban menos al
colegio, tenían la mitad de episodios de asma y menos enfermedades
respiratorias agudas que sus compañeros que nunca habían acudido a estos servicios. Estos resultados quizá estén relacionados con
la protección frente a la enfermedad respiratoria como consecuencia de una exposición temprana o de un desplazamiento del pico de
enfermedad asociado a la edad, aunque puede influir la selección
de los niños con tendencia a la enfermedad para su cuidado en casa.
Otros factores también pueden tener relevancia en este tema, como
el hecho de que los niños en los centros están expuestos potencialmente a menos tabaquismo pasivo que los niños en su casa.
en un ambiente natural y/o menos restrictivo. Los niños elegibles
comprenden aquéllos con discapacidades mentales, físicas o emocionales que, debido a su discapacidad o enfermedad crónica,
requieren una instrucción especial para aprender. Como parte de
estos servicios debe desarrollarse un plan formal de intervención
por los cuidadores del centro, las familias de los niños y los profesionales sanitarios que atienden al niño. Existen fondos federales
disponibles para poner en práctica un sistema de colaboración para
intervención precoz de los servicios para los lactantes y niños pequeños elegibles con edades de hasta 3 años y sus familias. Estos servicios incluyen el cribado, la valoración, la coordinación del servicio y
el desarrollo integrado de un plan de servicio individualizado para
la familia (PSIF). El PSIF describe los servicios de intervención
precoz para el lactante o el niño pequeño y la familia, incluyendo
el apoyo familiar y las necesidades sanitarias, terapéuticas y educativas del niño. La comprensión de las rutinas del niño y las oportunidades y actividades de la vida diaria, como la comida, el juego, la
interacción con otros y el trabajo de las habilidades del desarrollo
son cruciales para potenciar la capacidad del niño de lograr los
objetivos funcionales del PSIF. Por tanto, es fundamental que los
cuidadores estén implicados en el desarrollo o la revisión del PSIF,
con consentimiento de los padres. Los cuidadores también deberían
estar familiarizados con el PSIF del niño y comprender su papel y los
recursos disponibles para apoyar a la familia y a ellos mismos.
Además, el IDEA proporciona apoyo a los niños preescolares
elegibles para recibir servicios a través del distrito escolar local.
Estos servicios comprenden el desarrollo de un programa individualizado de educación (PIE), cuya realización es responsabilidad
de la agencia local de educación en un colegio público o privado.
Como con los PSIF, los cuidadores deberían familiarizarse con las
necesidades especiales del preescolar según se haya identificado en
el PIE y pueden participar, con el consentimiento de los padres, en el
desarrollo del PIE y sus reuniones de evaluación. En los casos en los
que los niños pueden tener o tienen riesgo de retrasos del desarrollo,
es importante un diagnóstico para obtener y coordinar servicios y
una evaluación posterior. Los pediatras pueden aliarse con los
cuidadores para realizar cribados y controlar el comportamiento
y el desarrollo de los niños.
Cuidado de los niños con necesidades especiales
Las necesidades de los niños con discapacidades mentales, físicas o
emocionales que, debido a su enfermedad crónica, precisan cuidados e instrucciones concretas pueden requerir una especial atención
cuando participan en la mayoría de los servicios de cuidado infantil.
Las recomendaciones de estos servicios para los niños con discapacidades apuestan por el apoyo de los niños en su ambiente natural,
incluyendo el centro de cuidado infantil. Además, el Americans with
Disabilities Act y la Sección 504 del Rehabilitation Act de 1973
prohíben la discriminación de los niños y adultos con discapacidades, requiriendo un acceso equitativo a los programas y servicios
ofertados.
Aunque muchos cuidadores y centros infantiles no están preparados para identificar o administrar servicios para los niños con
necesidades especiales, el cuidado de estos niños podría ser utilizado
para proporcionarles servicios de apoyo y/o para conectar las familias con los servicios, como la intervención precoz y las derivaciones
al médico. Además, los pediatras pueden contactar con los cuidadores para obtener datos importantes con el fin de evaluar el bienestar del niño, ya que estos cuidadores tienen un contacto diario
intenso con él y pueden tener una comprensión amplia y profesional
de su desarrollo normal. Por ejemplo, un cuidador puede ser el
primero en identificar un potencial retraso del lenguaje en un
niño. Los cuidadores también son compañeros necesarios y valiosos
en el desarrollo y la administración de los planes de los servicios de
intervención precoz.
Los niños con necesidades especiales pueden ser candidatos a los
servicios incluidos en la Individuals with Disabilities Education Act
(IDEA, ley para la educación de personas con discapacidades) (v.
también cap. 14.) El objetivo de esta ley es proporcionar «educación
pública gratuita adecuada», independientemente de la discapacidad
o la enfermedad crónica, a todos los niños elegibles de hasta 21 años
FUNCIÓN DE LOS PEDIATRAS EN EL CUIDADO DE LOS NIÑOS
Los pediatras pueden promover las experiencias satisfactorias en
el cuidado infantil para sus jóvenes pacientes de varias formas,
incluida la ayuda a los padres para comprender los temas relacionados con el cuidado infantil, la ayuda a los niños con discapacidades y sus familias a tener experiencias satisfactorias en estas
situaciones y la interconsulta con los cuidadores o los responsables
de la intervención y la educación precoz.
Consejo a los padres sobre la selección del tipo
de cuidado infantil
La orientación profesional organizada para elegir el tipo de cuidado
infantil es insuficiente. Los pediatras pueden ayudar a los padres a
comprender la importancia del desarrollo de su hijo en un servicio
de cuidado infantil de alta calidad describiéndoles qué aspecto tiene
y proporcionar derivaciones y consejos sobre cómo encontrar y
seleccionar un centro de alta calidad (tabla 15-2). Además, los pediatras pueden ayudar a los padres a determinar cómo ajustar los
cuidados infantiles para cumplir mejor las necesidades específicas
de su hijo (p. ej., alergias, hábitos de comida y sueño). Para la
mayoría de los padres, encontrar el servicio de cuidado que puedan
pagar, al que puedan acceder, considerar y aceptar como un buen
ambiente para su hijo es un proceso muy difícil y que a muchos les
resulta estresante. Numerosos padres también están preocupados
sobre cómo se desenvolverá su hijo en un centro de cuidado infantil
(p. ej., ¿se sentirá mal en un grupo, sufrirá la separación de sus padres o incluso será sometido a abandono o malos tratos?). Estas
preocupaciones son especialmente probables entre los padres con
bajos ingresos y menores recursos familiares y comunitarios. Algu-
Capítulo 15 Servicios de cuidados infantiles: cómo los pediatras pueden apoyar a los niños y a las familias & e15-5
Tabla 15-2 RECURSOS SOBRE CUIDADO INFANTIL
ORGANIZACIÓN
Child Care Aware
Child Care and Development Fund
Healthy Child Care America
National Association for Family Child Care (NAFCC)
National Association for Sick Child Daycare (NASCD)
National Association for the Education of Young
Children (NAEYC)
National Child Care Information Center (NCCIC)
PATROCINADOR
PÁGINAS WEB E INFORMACIÓN DE CONTACTO
National Association of Child Care Resource and Referral
Agencies (NACCRRA)
Child Care Bureau, Office of Family Assistance, U.S.
Administration for Children and Families
Academia Americana de Pediatría (AAP)
http://www.childcareaware.org
800-424-2246
http://www.acf.hhs.gov/programs/ccb/index.html
U.S. Department of Health and Human Services,
Administration for Children & Families Child Care
Bureau
http://www.nccic.org
National Resource Center for Health and Safety in Child
Care (NRC)
nos padres pueden considerar el cuidado infantil sólo como un
servicio de canguro y pueden no tener en cuenta las consecuencias
para el desarrollo cognitivo, lingüístico y social de su hijo por
centrarse exclusivamente en que el niño esté en un ambiente seguro
y cálido. Estos padres es menos probable que seleccionen un sistema
de cuidado de alta calidad, lo cual es especialmente problemático si
la familia se enfrenta a retos socioeconómicos que ya les confieren
un riesgo de recibir un cuidado de baja calidad para sus hijos. Para
estos padres es fundamental destacar la importancia de la calidad
y sus implicaciones para el desarrollo cognitivo, lingüístico y del
comportamiento y para la preparación para el colegio.
http://www.healthychildcare.org
http://www.nafcc.org
http://www.nascd.com
http://www.naeyc.org
http://nrc.uchsc.edu
800-598-KIDS (5437)
Para el informe 2002 de la AAP, APHA y NRC, Caring for
Our Children: National Health and Safety Performance
Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care,
2.a ed., ir a: http://nrc.uchsc.edu/CFOC/index.html
Consulta y colaboración con los cuidadores
La mayoría de las normativas estatales obligan a los programas con
licencia a tener una relación formal con un profesional sanitario.
Los pediatras pueden ser consultados por los cuidadores sobre las
medidas para proteger y mantener la salud y la seguridad de los
niños y el personal. Esto puede incluir las prácticas adecuadas para
prevenir el SMSL, evitar y reducir la diseminación de las enfermedades contagiosas, reducir la exposición a alergenos, toxinas y
parásitos, asegurar las vacunaciones de los niños y el personal,
eliminar los peligros medioambientales y prevenir lesiones.
BIBLIOGRAFÍA
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Consejo a los padres sobre los aspectos sanitarios
del cuidado infantil
Los padres deberían ser aconsejados para asegurar que los cuidadores pongan a los niños a dormir boca arriba para evitar el SMSL.
Además, cuando los niños estén enfermos, a los padres se les debería
aconsejar seguir las recomendaciones para la inclusión y la exclusión de los niños (v. tabla 15-1). Los padres pueden no estar de
acuerdo con el personal del centro sobre cuándo un niño cumple o
no los criterios de exclusión. Sin embargo, las recomendaciones
profesionales afirman que «si el motivo de la exclusión está relacionado con la capacidad del niño para participar o la capacidad del
cuidador para proporcionar una asistencia a los otros niños, el cuidador tiene autoridad para tomar esta decisión y no puede ser
forzado por un padre a aceptar la responsabilidad del cuidado de
un niño enfermo. Si el motivo para la exclusión está relacionado con
la decisión de si el niño tiene una enfermedad contagiosa que pone
en riesgo a otros niños del grupo, los diferentes profesionales sanitarios de la comunidad pueden dar opiniones contradictorias. En
estos casos, el departamento sanitario tiene la autoridad legal para
tomar una determinación». Los pediatras deberían destacar la importancia de seguir los programas de vacunación; la mayoría de los
estados requieren su cumplimiento para que los niños participen en
los centros de cuidado infantil con licencia.
Ayuda a los niños con necesidades especiales
Los pediatras deberían trabajar con los niños y comunicarse con
otros proveedores de servicios y con el personal de intervención
precoz para identificar problemas, eliminar barreras de acceso y
coordinar la oferta del servicio a los niños con necesidades especiales. También deberían fomentar la participación de los padres y los
cuidadores en el desarrollo del PSIF o del PIE.
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