edición 1

Transcripción

edición 1

LOS PEELING QUIMICOS COMO
ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO
ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES
FACIALES A NIVEL MUNDIAL
LIFTING FACIAL MEDIANTE SUTURAS
MODIFICADAS: TÉCNICA DE LAS POLEAS
VARIACIÓN EN LA FRECUENCIA
DE SESIONES EN TRATAMIENTOS
DE DEPILACIÓN CON LUZ INTENSA PULSADA
CLUB DE REVISTAS
Toxina Botulínica
Alogenosis Iatrogénica
Perfil genético de la obesidad
Est-ética
Volumen 01 - Número 01, 2010
1
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA
Tabla de contenido
Editorial
4
• Est – Etica.
Juan Carlos Salazar Giraldo M. D.
Revisión de tema
6
• Los peeling químicos como alternativa actual de tratamiento.
Sandra Patricia Ramírez Naranjo M. D.
• Actualidad de los implantes faciales a nivel mundial.
Estudios e investigaciones
6
15
26
• Lifting facial mediante suturas modificadas: técnica de las poleas.
Alfonso Carlos Carvajal Gómez M. D.
• Variación en la frecuencia de sesiones en tratamientos de depilación
con Luz Intensa Pulsada (IPL).
Carlos Emilio Pizano Hincapié M.D.
26
32
Club de Revistas
37
Desde A.C.I.C.M.E. ®
42
Novedades editoriales
44
Eventos
44
Est-ética, Volumen 01 - Número 01, 2010
2
Para los autores
Est–Etica ACICME es una publicación periódica cuyo
propósito es promover la divulgación de informaciones
concernientes al campo de la estética médica. Está
dirigida primordialmente a profesionales y trabajadores
del área de la salud dedicados a la estética. El material que
busca publicar Est–Etica ACICME son las revisiones de
temas actualizados del área especializada de la estética
médica y fundamentados en medicina basada en pruebas,
estudios e investigaciones científicas y tecnológicas e
información de eventos de interés para el público objetivo
de la revista. Los artículos publicados en Est-Etica ACICME
deberán ser aprobados por el Comité Editorial o el Comité
Científico, quienes evalúan el contenido, la calidad y la
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responsable de las ideas, juicios, orientación y en general
de todos los aspectos expresados en su artículo, incluidos
los cambios de forma sugeridos por el Comité Editorial.
Dicho comité no mantendrá correspondencia con los
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Est-Etica ACICME contiene las siguientes
secciones: Editorial, Revisión de Tema, Estudios e
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ser inéditos, no haber sido enviados de manera
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sencillo y no deben ser más extensos a 8 páginas. Para las
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son enviadas. El remitente deberá conservar copia de su
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La estructura del artículo deberá ser la siguiente:
Título, resumen en español y en inglés, los cuales incluirán
las palabras claves: mínimo 3 y máximo 10 y texto del
artículo que deberá iniciar con una introducción y finalizar
con las conclusiones.
En los artículos de módulos clínicos la
introducción definirá el problema, hará una reseña
histórica breve y expondrá la importancia y frecuencia del
fenómeno; a continuación se hablará de la patogénesis,
manifestaciones clínicas, enfoque diagnóstico (Usando
esquemas algorítmicos accesorios idealmente), manejo
terapéutico (Si es del caso), complicaciones y
conclusiones.
Los artículos de investigación deberán
presentarse en el formato IMRYD: Introducción,
métodos, resultados y discusión. Finalizando con una
conclusión.
Los artículos de otro tipo se redactarán con una
estructura lógica que permita su fácil comprensión, pero
deberán contener introducción y conclusiones.
En los agradecimientos serán mencionadas
personas, empresas o instituciones que hayan
colaborado de alguna manera en el trabajo que se publica,
mencionando en qué ha consistido dicha colaboración.
Las referencias bibliográficas deben ordenarse
numéricamente siguiendo el orden de aparición en el
texto. La citación deberá hacerse según las normas
establecidas en el Index Medicus, en el caso de
comunicaciones personales, citar el autor o autores y año
de publicación del texto incluyéndolo al final de la relación
alfabética.
Las abreviaturas utilizadas deben ser
internacionalmente reconocidas o explicar entre
paréntesis su significado.
En el caso de fármacos o productos, es ideal
mencionar nombres genéricos. Si se hace necesario
mencionar marcas y nombres comerciales deberá
explicarse entre paréntesis el fabricante con su dirección.
Las tablas, figuras e imágenes deben ser
adjuntadas de manera independiente al texto. Las tablas
deben enumerarse con caracteres romanos y deben estar
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Editorial se reserva el poder de decisión para publicar o no
las figuras o imágenes dependiendo de la calidad mínima
requerida.
Los artículos deben ser enviados con mínimo
dos meses de antelación al cierre de la edición de la revista
a cualquiera de las siguientes direcciones: ACICME. Calle 4
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vía internet a [email protected] Asunto: Revista EstEtica ACICME.
3
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COMITÉ EDITORIAL
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José Ricardo Cabo Soler M. D. (España).
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GLADYS ARROYAVE ESTRADA M. D. - Tesorera.
CARLOS EMILIO PIZANO HINCAPIE M. D. - Vocal.
ALFONSO CARLOS CARVAJAL GÓMEZ M. D. - Vocal.
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Editorial
Es motivo de orgullo para la Asociación Científica Colombiana de Medicina Estética – ACICME el
nacimiento de su revista EST-ETICA, que se convertirá en medio de divulgación de la actividad
científica y académica de nuestra asociación, abriendo un nuevo panorama en materia de
publicaciones de nuestra institución.
Es innegable el crecimiento de la medicina estética a nivel mundial y nacional que se ha acompañado
del incremento en su producción investigativa, pero no ha existido a la par de dicho crecimiento un
aumento del número de medios de difusión serios para la publicación de esta generación de nuevo
conocimiento médico. Por eso, ACICME lanza EST-ETICA como su revista oficial, con el objetivo de
publicar revisiones y trabajos de investigación enmarcados en los elementos fundamentales del
rigor científico, y con la meta propuesta de convertirla a futuro en una revista reconocida
internacionalmente por su alto nivel académico.
EST-ETICA se suma a las constantes actividades académicas que viene desarrollando ACICME desde
su fundación, e inicialmente será publicada con frecuencia semestral. Nuestra revista será dirigida
por el Dr. Alfonso Carvajal Gómez, expresidente de nuestra asociación, contando con un comité
editorial y científico nacional de reconocida trayectoria y el apoyo de un comité científico
internacional compuesto por especialistas y docentes de las principales sociedades científicas de
medicina estética del mundo como son la Sociedad Brasilera de Medicina Estética y la Sociedad
Española de Medicina Estética.
Este primer número está dedicado a presentar la primera parte de la revisión de dos temas
fundamentales del ejercicio práctico de la Medicina Estética como son los peelings y los implantes
faciales, además de la presentación de nuevos conceptos en temas de marcada vigencia en el campo
médico estético como son: la depilación con laser y la dermosustentación con hilos estriados.
Igualmente compartimos con nuestros lectores la sección de club de revistas que recoge resúmenes
de artículos de otras publicaciones inherentes a nuestro ejercicio especializado.
De otra parte queremos dar a conocer la próxima realización del IX CONCOME – Noveno Congreso
Colombiano de Medicina Estética de ACICME que se llevará a cabo en las instalaciones del Hotel
Intercontinental de la Ciudad de Medellín entre el 25 y el 28 de Agosto de 2010.
Esperamos que EST-ETICA logre el objetivo de contribuir al engrandecimiento científico de la
medicina estética mundial y se posicione como una revista de alto nivel académico entre sus lectores.
DR. JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO
Presidente ACICME
6
REVISIÓN DE TEMA
PRIMERA PARTE
SANDRA PATRICIA RAMIREZ NARANJO M.D. *
* Médico y cirujano UPB.
Medicina Estética y cirugía cosmetica U. John F. Kennedy , BsAs.
Coordinadora académica ACICME.
[email protected]
RESUMEN
INTRODUCCION
A pesar de la aparición de la tecnología, siguen
los peeling químicos siendo parte del arsenal
de tratamiento del médico estético para tratar
el envejecimiento cutáneo, el acné, las estrias,
el melasma entre otros. Se hace un resumen
concreto de la clasificación, indicaciones,
normas de seguridad y marcas registradas de
los agentes químicos disponibles.
Antes de ser utilizada en medicina, la exfoliación de la piel era ampliamente conocida por
sus efectos benéficos, como data en el Papiro
de EBERS (año 1.900 AC), en el que encontramos referencias de su uso. Se tienen datos
además del uso de aceites y piedra pómez
entre los ancestros de Egipto, Babilonia y los
Asirios, con incluso una primera descripción
terapéutica documentada, como era el uso de
Palabras claves: Peeling químicos, ácido
glicolico(AG), acido tricloroacético(TCA),
resorcina, fenol, hiperpigmentacion post
inflamatoria, alfahidroxiacidos (AHA).
ABSTRACT
Despite the advent of technology, chemical
peels continue to remain part of the arsenal of
aesthetic medicine treatment to treat skin
aging, acne, stretch marks, melasma among
others. A summary is made specifically for
classification, indication, safety regulations and
trademarks of chemical agents available.
Keywords: chemical peeling, glycolic acid (GA),
trichloroacetic acid (TCA), resorcinol, phenol,
post inflammatory hyperpigmentation, alpha
hydroxy acids (AHA).
Artículo Recibido para publicación:
Enero 14 - Aprobado: Febrero 10 de 2010
7
SANDRA PATRICIA RAMIREZ NARANJO
granos de alabastro con miel y leche para tratar
la cara (peeling mecánico + Alfa Hidroxi Ácidos
(AHA)). Son famosos los baños de Cleopatra en
leche fermentada de burra. En Roma se
utilizaba el sedimento del vino que contiene
ácido tartárico.
Hasta 1.800 hay múltiples ensayos con orina,
frutos, leche, etc. En el siglo XVIII hay grandes
adelantos un poco más científicos, con el
descubrimiento del fenol por parte de Runge
(1834)(fig. 1), la resorcina (1860), y la fórmula de
Unna en el año 1882, pero no es sino a partir de
1960, como consecuencia de la exposición
masiva al sol y sus efectos deletéreos, que
comienza una búsqueda constante del agente
químico ideal, búsqueda que aún continúa.
Es en esta búsqueda incansable, que hemos
visto la aparición y desaparición de múltiples
agentes químicos, desde marcas comerciales
registradas, hasta fórmulas magistrales.
Algunas de ellas han salido de circulación, ya
sea por sus efectos secundarios, por elevados
costos, por la complejidad de su manejo, o por
la evicción social que ocasionan en los pacientes.
Una de los factores más influyentes en el
desuso del otrora mucho más masivo empleo
de los peeling químicos es el desarrollo vertiginoso que ha tenido la tecnología, principalmente la tecnología de luz, como la IPL y el láser,
pero también la radiofrecuencia y los rayos
infrarrojos, entre otros. Presionados por la
publicidad, los pacientes a su vez, presionan al
médico para que mantenga una atención
erróneamente entendida como moderna y
actualizada, adquiriendo aparatos de alto
costo, en algunos de estos casos, afortunadamente no en todos, sin los estudios pertinentes
a largo plazo, en otras ocasiones incluso a
corto, de los efectos ocasionados en la piel y en
los tejidos. Sostienen los detractores de los
agentes químicos y/o a su vez defensores de la
tecnología aplicada a la piel, que la profundidad
de penetración en estos últimos es más controlada, menos sujeta a errores humanos y por lo
tanto a efectos secundarios, como trastornos
pigmentarios, cicatrices anómalas entre otros.
Igualmente, en caso de desconocimiento de
técnica o del aparato utilizado, de poco cuidado del paciente en el post procedimiento o de
mala calibración del aparato, los efectos
observados pueden ser igual de intensos o
incluso mucho peores que los vistos ocasionalmente con los peeling químicos.
Sin embargo, sea por razones económicas o
técnicas, o simplemente por gusto, los peeling
químicos se niegan a desaparecer, logrando a
su vez y a su ritmo, un desarrollo científico que
los hace más accesibles a los pacientes y a los
médicos en general; este desarrollo ha permitido que se logre evitar efectos secundarios
indeseables, como coloraciones anormales,
hiperpigmentaciones post inflamatorias
(HPPI), hipocromías, descamaciones irregulares por profundización no estandarizada, etc.,
restando argumentos en su contra. Aparecen
entonces los peeling de última generación, que
utilizan tecnologías tan modernas como la
nanotecnología, para permitir una penetración
más homogénea y regular.
Como todo tratamiento médico, requiere
condiciones especiales para ser realizado,
preparación adecuada tanto por parte del
médico como del paciente, utilización de
productos seguros y de origen y composición
conocidos, conocimiento de la técnica para
evitar complicaciones, y en caso de llegar a
presentarse por cualquier razón, saberlas
manejar para que se conviertan en efectos
temporales y no permanentes.
8}
DEFINICIÓN
Se entiende como agente de peeling toda
aquella sustancia química capaz de inducir
alguna forma de descamación después de una
aplicación. Por lo tanto, sustancias como por
ejemplo el ácido retinoico y el 5 FU que ocasionan una descamación superficial luego de
varias aplicaciones, no se consideran agentes
de peeling.
MECANISMOS DE ACCION
Y CLASIFICACIÓN
En general, los agentes químicos tienen los
siguientes mecanismos de acción:
1.- Estimulación del crecimiento epidérmico a
través de la remoción del estrato córneo. Los
peeling superficiales que no crean necrosis
epidérmica, la inducen al compactamiento.
2.- Destrucción de capas específicas dañadas de
la piel. Debido a la destrucción de las capas de
la piel y su reemplazo con células nuevas y
normales, se obtienen mejores resultados
cosméticos. Esto es especialmente verdad en
anormalidades de la pigmentación y en queratosis actínica.
3.- Inducción de una reacción inflamatoria
profunda en el tejido, que causa una necrosis
por el agente del peeling, mediante la activación de los mediadores de la inflamación que
son capaces de inducir la producción de nuevo
colágeno en la dermis. Las heridas epidérmicas
son capaces estimular el depósito de colágeno
y glucosaminoglicanos en la dermis.
Lo más práctico, es clasificar los peeling según
su profundidad y mecanismo de acción de la
siguiente forma. (Fig. 2)
Peeling superficiales (epidérmico):
Destrucción de cualquier parte de la epidermis.
Peeling de profundidad media (dermis
papilar): Destrucción que se extiende hasta la
parte superior de la dermis papilar.
Peeling profundos (dermis reticular):
Extensión de la destrucción hasta la dermis
reticular media.
Podemos encontrar el llamado peeling cosmético o exfoliación, que en realidad no es otro
que un peeling Muy superficial que remueve ó
adelgaza el estrato córneo y no produce herida
debajo de él, ni siquiera en epidermis. No es
considerado un peeling pues se debe ocasionar
necrosis celular y que ocasiona en estas células
ya muertas, es alteración de los desmosomas
que los unen facilitando su descamación.
ESTANDARIZACION
Definir la profundidad de un agente de peeling
a simple vista es sencillo, pero debemos tener
en cuenta algunas variables:
• La molécula del agente del peeling.
• La concentración del agente del peeling.
• Cuantas capas del agente son aplicadas.
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• La técnica de aplicación
(pincelada, gasa ó algodón).
• Como se limpia y desengrasa
la piel antes del peeling.
• Como se prepara la piel semanas
antes del peeling.
• El tipo de piel del paciente
(delgada, compacta).
• Localización anatómica del peeling.
• La duración de su contacto con la piel.
Con la cantidad de variables referidas en la
profundidad de un agente de peeling, cualquier
clasificación será solamente aproximada; un
agente que en un paciente produce un peeling
superficial, en otro puede causar uno de
mediana profundidad.
Por ejemplo, la aplicación de TCA 25% con
algodón suave en la cara de un hombre de piel
grasosa, que no ha recibido ninguna preparación previa, puede ocasionar un peeling
epidérmico. La misma sustancia, frotada
repetidamente en la cara de una mujer de piel
delgada que se ha estado aplicando crema de
ácido retinoico una vez al día por dos semanas,
puede obtener resultados mucho más profundos, posiblemente un peeling medio que se
extiende a la dermis papilar. Por lo tanto, se
puede decir, sin equivocación, que el TCA 25%
puede ser tanto superficial como profundo.
Para simplificar el tratamiento y obtener
resultados constantes, se debe estandarizar la
forma de realizar el peeling: Preparar los
pacientes de igual forma, limpiar la piel de la
misma manera, aplicar la sustancia de la misma
forma. De esta manera, siempre obtendremos
el resultado esperado, sin depender de variables inciertas, evitando de esta manera los tan
molestos para todos efectos secundarios.
Asumiendo que los pacientes se preparan y
desengrasan de la misma manera, la siguiente
clasificación es rápidamente confiable:
Uso cosmético
• Ácido retinoico.
• Alfa Hidroxi Ácidos (AHA) a concentra
ciones cosméticas (<20%).
Muy superficiales
• Acido glicólico 30% al 50%
aplicado brevemente (1 a 2 minutos).
• Solución de Jessner aplicada
en 1 a 3 capas.
• Resorcinol aplicada a muy bajas
concentraciones (20 a 30%)
por 5 a 10 minutos.
• TCA al 10% aplicado en una capa.
• Ácido láctico.
Superficiales (Fig. 3)
• Ácido glicólico 50 al 70% aplicado
por tiempo variable de 2 a 20 minutos.
• Solución de Jessner aplicada de
4 a 10 capas.
• Resorcinol al 40 - 50% aplicada entre
30 y 60 minutos.
• Ácido Tri-Cloro-Acético (TCA)
del 10 al 30%.
• TCA sin ocluir
Medios (Fig 4.)
• Ácido glicólico al 70% aplicado por
tiempo variable de 3 a 30 minutos.
• Ácido pirúvico 60%.
10
tienen una idea preconcebida, pues han tenido
una mala experiencia anterior ó simplemente
no tienen el tiempo disponible para ello.
Afortunadamente hay algunos tratamientos
no abrasivos que pueden mejorar la piel
maltratada. Dichos productos se suelen utilizar
como parte del programa de mantenimiento
post peeling, ó como tratamiento de preparación previo, aunque pueden tener resultados
aceptables como terapias únicas.
• TCA entre el 35 y el 50%.
• TCA aumentado (CO2 más TCA 35% sin
ocluir; Solución de Jessner más TCA 35%
sin ocluir).
• Acido glicólico 70% más TCA 35%
sin ocluir.
• Fenol 88% sin ocluir.
Profundos (Fig 5)
• Fenol 88% ocluido
• Fórmula de Gordon- Backer para .
fenol con ó sin ocluir.
REVERSIÓN DEL FOTODAÑO CON
AGENTES QUÍMICOS NO ABRASIVOS
(nonpeel).
A pesar de ser los peeling una excelente terapia
dermatológica para el paciente, no todos están
interesados en someterse a ellos. Algunos
TIPOS DE LESIONES SUCEPTIBLES
DE SER TRATADAS
Una revisión de la histología de las lesiones que
usualmente son motivo de consulta en medicina estética, podría aclarar el por qué, ciertas
lesiones responden bien a los peeling suaves y
porque otras en cambio, no responden bien
sino al peeling medio. Por lo tanto, se debe
arrancar con hacer un diagnostico completo y
acertado.
Por ejemplo, si se trata de un melasma, definir
la profundidad; Esto es de la mayor importancia, pues si es dérmica, no respondería a los
peeling superficiales. Si piensa tratar hiperpigmentación postinflamatoria con peeling, debe
tener mucho cuidado con no crear más inflamación pues se podría empeorar la pigmentación,
ya que con cada inflamación de la piel, se
estimulan los melanocitos, lo que lleva a una
reacción posterior de hiperpigmentación. Por
eso se debe llegar a la capa basal y prevenir la
reacción posterior.
No intentar tratar los nevus pigmentados con
peeling suaves ó medios, ya que generalmente
no responden bien. Las células névicas son
resistentes a los agentes de peeling y suelen
aumentar la pigmentación luego del tratamiento.
Los puntos hepáticos ó por la edad, pueden ser
formas de léntigos seniles ó queratosis seborreica. Ambas lesiones son epidérmicas pero
tienen proyecciones delgadas hacia la dermis
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papilar,por lo que un peeling superficial dejaría
por fuera las lesiones dérmicas. (Fig. 7)
Las queratosis seborreicas palpables tienen
mucha hiperqueratosis y espesamiento de la
epidermis, lo que hace que la mayoría de los
ácidos no penetren bien en su interior. Otra
modalidad de tratamientos como la crioterapia
es necesaria antes ó después del peeling para
obtener mejores resultados.
Si es un envejecimiento cutáneo, debemos
tener en cuenta si es un envejecimiento cutáneo de origen extrínseco o intrínseco, pues en
el primero encontramos engrosamiento
córneo y en el segundo adelgazamiento, por lo
tanto en este caso peeling agresivos que
descamen mucho son fácilmente lesivos pero a
la vez necesitaríamos estimular la formación de
colágeno. Tambien debemos tener en cuenta la
profundidad de la arruga para obtener buenos
resultados y evitar cicatrices indeseables. Los
peeling tienen la ventaja de crear una epidermis
compacta, generar más colágeno en la dermis
papilar y reticular, más glucosaminoglicanos en
la dermis papilar y reticular y fibras elásticas en
la dermis. El resultado final de estos cambios
histológicos, es un incremento del volumen de
tejido con compactación de las capas superficiales de la piel, permitiendo el mejoramiento
de las arrugas.
Los cambios dérmicos son directamente
proporcionales a la profundidad del peeling: el
peeling profundo, hace mayor depósito de
colágeno y glucosaminoglicanos. Por lo tanto,
los peeling suaves pueden ayudar en las
arrugas más superficiales, en tanto que para
mejorar las arrugas profundas se hace necesario aumentar la cantidad de colágeno y glucosaminoglicanos. Algunas evidencias sugieren
que peeling epidérmicos repetitivos pueden
crear depósito de nuevo colágeno en la
dermis. Esto explicaría porque los peeling
suaves ayudarían a mejorar algunas arrugas.
No se puede extrapolar esto al hecho de que
con peeling suaves se pueden lograr los
mismos resultados que con otros más profundos, ya que por más que se repitan los peeling
superficiales, nunca se logrará ningún cambio
en la dermis reticular, y por lo tanto, no se
mejorarán las arrugas profundas. Se ve
obligatoriamente que solo las arrugas debidas
a atrofia de la piel pueden responder a los
peeling no fenolados.
Pueden verse buenos resultados de los peeling
cuando se asocian con otros tratamientos en
los siguientes casos: Acné, Cicatrices superficiales, Dermatitis por radiación, Rosácea y estrías,
existiendo protocolos especiales en casi todos
ellos, con resultados variables, según el
protocolo y el agente utilizado. (Fig. 6)
12
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correttive. Roma, 1998, Salus.
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2.
3.
4.
5.
6.
Imagen original tomada de Wikipedia.es
Imagen original tomada de atlas de dermatología
virtual. modificada para fines educativos. DRA
Cortesia Dr. Alfonso Carvajal G.
Foto de autor
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15
PRIMERA PARTE
JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO M.D.*
* Medico y cirujano Universidad Nacional de Colombia.
Especialización en Medicina Estética – Fundación Universitaria
Souza Marques – RJ - Brasil. Presidente ACICME.
[email protected]
RESUMEN
El envejecimiento y la pérdida de los contornos
faciales son una de las preocupaciones principales de los pacientes que asisten a los servicios
de Medicina Estética, lo que hace que los
implantes faciales sean un tratamiento de
elevado uso en nuestra especialidad y se hayan
convertido en uno de los campos donde más se
ha avanzado en los últimos años en la Medicina
Estética mundial. En este artículo se efectúa
una revisión de sus características, clasificación, técnicas de aplicación, indicaciones,
efectos adversos y complicaciones.
Palabras claves: Implantes faciales, Implantes
faciales líquidos, Implantes faciales sólidos,
colágeno, ácido hialurónico, etilpolisiloxano,
polimetilmetacrilato, acidopolilactico, hidroxiapatita de Calcio, Poliacrilamida, politetrafluoroetileno expandido (ePTFE).
ABSTRACT
The aging and the loss of the facial contours are
one of the main concerns of the patients that
attend the services of Aesthetic Medicine, that
makes facial fillers to be a treatment of high use
in our specialty and have become in one of the
fields where more have had advances in the last
years world while in Aesthetic Medicine. This
article is a revision of its characteristics, classification, techniques of application, indications,
adverse effects and complications.
Febrero 4 - Aprobado: Febrero 25 de 2010
Key words: Facial fillers, injectable facial
fillers, solids facial fillers, collagen, Hyaluronic
acid, ethylpolysiloxane, polymethylmetacrylate, polylactic acid, Calcium hydroxylapatite,
Polyacrylamide, expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE).
INTRODUCCIÓN
Los implantes faciales son un tratamiento que
se realiza de manera ambulatoria, con una
recuperación muy rápida y unos resultados
muy satisfactorios, lo que los hace una opción
muy interesante en el arsenal terapéutico del
Médico Estético. Esa aparente sencillez en la
aplicación hace que su uso potencialmente sea
aplicado sin un conocimiento suficiente,
descuidando las bases fisiopatológicas del
envejecimiento, lo que resulta en procedimientos desastrosos y complicaciones que hacen
del acto médico una mala práctica.
Existen en el mercado cantidad importante de
productos, con bombardeo comercial no solo
para médicos sino también para pacientes,
ofreciendo algunas características que en un
porcentaje alto no se cumplen en su totalidad.
Por lo tanto debemos tener presente que al
utilizarlos deben cumplir con características
conocidas como por ejemplo que estén
aprobados por las entidades regentes en ese
sentido, que se esté muy familiarizado con el
manejo en todos los aspectos del material
como almacenamiento, fecha de vencimiento,
16
JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO
modo de aplicación, indicaciones, entre otros,
y ante todo el comportamiento del implante en
el tejido y la interacción entre ambos. Teniendo
todo esto bajo control podemos evitar la
obtención de las tan temidas e incómodas
complicaciones.
HISTORIA
Desde el siglo XVIII se ha buscado mejorar las
arrugas y reponer volúmenes faciales a través
del implante de productos naturales o sintéticos. En 1890 se inicio con el uso de injertos de
grasa autóloga que hoy en día aún es usada
para tal fin, posterior a la extracción de grasa de
un tejido donante del mismo paciente. Hacia el
año 1900 se intentan implantes con parafina
pero rápidamente es desechada esta opción
por la presencia de efectos adversos importantes e irreversibles. En 1940 se inicia la popularización del uso de las siliconas líquidas como
implante facial y corporal pero a lo largo del
tiempo se han demostrado los importantes
efectos adversos que dicho material produce
por lo cual hoy en día no hay ningún respaldo
científico para su uso clínico. En 1981 surge el
colágeno bóvino como opción de implante
facial y aunque aún es usado para este objetivo,
su desventaja radica en la corta duración y la
necesidad de realizar prueba de sensibilidad
previa. En la década de los 90 aparecen los
ácidos hialurónicos que hoy en día se han
convertido en el producto de implante más
utilizado a nivel mundial, pero paralelamente a
ellos también se han desarrollado en diferentes
países otros implantes sintéticos que se usan
con buenos resultados tales como: polimetilmetacrilato, etilpolisiloxano, poliacrilamida,
ácido poliláctico, hidroxiapatita de calcio,
agarosa, etc. También es necesario mencionar
en el desarrollo histórico de los implantes
faciales la existencia desde finales de los años
90 de implantes de tipo sólido como el
Politetrafluoroetileno que es útil en ciertas
indicaciones clínicas.
DEFINICIÓN
Un implante, según la FDA (Foods and Drugs
Administration de los EEUU), es cualquier
dispositivo que se coloca en una cavidad
natural ó quirúrgica del cuerpo humano y que
tiene por objeto permanecer allí por un período
de 30 días ó más. Dentro de esas finalidades y
cuando hablamos de implantes faciales
específicamente, apuntamos hacia la corrección y el mejoramiento de los contornos y
accidentes volumétricos faciales: Resaltar
zonas hipoplásicas o hipotróficas, rellenar
surcos y arrugas, corregir fenómenos inestéticos secundarios, complementar procedimientos médico - quirúrgicos estéticos, incluso
hasta redefinir contornos faciales, etc.
Igualmente es necesario hacer la diferenciación entre un implante y un injerto. En el
primero de los casos, La sustancia colocada
como implante, sea homóloga o heteróloga, no
necesita nutrirse para su mantenimiento o a lo
sumo se nutre por imbibición. En el caso del
injerto, se habla de un tejido como material de
reposición volumetrica, pudiendo ser también
homólogo o heterólogo pero requiriendo
siempre nutrirse por revascularización (Por ej.:
Grasa autóloga).
Algunas de las especificaciones originales de lo
que sería un implante ideal, se describieron
desde 1953, por parte de Scales y a ellas se han
agregado algunas nuevas que llevan a determinar que las características de un implante ideal
hoy en día sean las siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
Biocompatible y seguro
Estable en el sitio de implante
Que mantiene volumen y permanece
“in situ”
No causa protrusión de la piel y mucosas
No es removido por fagocitosis
No causa granuloma por cuerpo extraño
Duración prolongada
17
•
•
•
•
•
•
•
Que no transmita infecciones
Que sea inmunológicamente inerte
De costo accesible y fácil de conseguir
No carcinogénico
De fácil aplicación
Que no sea tóxico
Que esté aprobado por FDA
(Foods and Drugs Administration de los
EEUU) o por CE (comisión europea), siendo
más estrictos los criterios de aprobación de
la primera entidad.
CLASIFICACIÓN
Hay diferentes clasificaciones de los implantes
faciales, las cuales dependen del aspecto que se
analice. Teniendo en cuenta su estado físico, se
dividen en implantes líquidos como los colágenos, los polisiloxanos, ácido Hialurónico, etc. y
los implantes sólidos como el politetraflúoretileno expandido (ePTFE), los hilos de catgut,
etc.
Si se toma como referencia su origen los
debemos clasificar en naturales, sintéticos y
semisintéticos. Dentro de los naturales tendríamos una subclasificación que serían homólogos
si provienen de la misma especie, que en el caso
de provenir del propio paciente se denominarían autólogos, o heterólogos si provienen de
otro organismo o especie.
También se puede tomar como criterio de
referencia la permanencia del producto en los
tejidos de acuerdo a su degradación en el
tiempo clasificándose en Absorbibles o temporales: aquellos que desaparecen en el transcurso del tiempo en el tejido donde fueron colocados por la degradación producida por sustancias o células propias del tejido donde fueron
implantados, Por Ej: Ácidos Hialurónicos,
Colágenos, etc. No absorbibles o permanentes:
aquellos que por sus características físicas y/o
químicas no pueden ser degradados por
sustancias o células del tejido donde fueron
implantados, por Ej: Polisiloxanos,
Metacrilatos, etc. Aunque los implantes sólidos
no son absorbibles (politetraflúoretileno
expandido (ePTFE)), los hilos de catgut, etc. se
categorizan como semipermanentes porque si
se requiere pueden ser retirados del tejido
donde fueron implantados. Otra categoría
existente es la que corresponde a la de implantes bioestimulantes o biocatalizadores, que se
consideran semipermanentes porque durante
un tiempo producen efecto de reposición de
volumen in situ pero también generan por sus
características fisicoquímicas un proceso de
bioestimulación por las reacciones histológicas
que desencadenan en el tejido tratado.
Igualmente existen implantes comerciales
mixtos donde se mezclan productos absorbibles con productos no absorbibles.
Otra clasificación existente de implantes que
fue desarrollada y se publico en el Aesthetic
Plastic Surgery (Pags. 1 – 35, 2003) con el título:
Human histology and persistence various
injectable Filler substances for soft tissue
augmentation. Por Gootfried lemperle, Vera
moshem and Ulrich Charrier, se conoce como la
clasificación histológica o clasificación de
Duranti y se refiere al tipo de reacción histológica producida en el tejido tratado con el implante utilizado. Para desarrollarla el autor se aplico
0,1 cc de 10 implantes en su antebrazo y realizo
el examen a los 3, 6, 9 meses de las características clínicas del implante y la permanencia del
mismo, al igual que se realizo estudio histopatológico a los 3, 6, 9 meses posteriores a la
inyección del producto. Dicha clasificación se
define de la siguiente manera:
Clase I: Implantes que producen leve reacción
inflamatoria con pocas células inflamatorias
mientras permanecen en el tejido. Por ejemplo:
Colágenos.
18
Clase II: Implantes que producen reacción
inflamatoria con 1 o 2 células gigantes mientras
permanecen en el tejido. Por ejemplo: Ácidos
Hialurónicos, Etilpolisiloxano.
Clase III: Implantes que generan Tejido fibroso
con reacción inflamatoria, linfocitos y células
gigantes mientras permanecen en el tejido. Por
Ejemplo: Polimetilmetacrilatos.
Clase IV: Implantes que generan granulomas
con encapsulamiento de implante y reacción
por cuerpo extraño. Por ejemplo: Dimetilpolisiloxanos
En este artículo para la descripción de los
implantes más utilizados en la actualidad se
tendrá en cuenta la primera clasificación
diferenciándolos en implantes líquidos y
sólidos, mencionado su origen: si es sintético o
natural, llevando a cabo una mención de los
más importantes implantes existentes a nivel
mundial con sus nombres comerciales, dado
que en este tópico es imposible desligarse de
esta influencia comercial.
Lo primero que hay que tener en cuenta antes
de realizar un implante facial con un material
líquido, es revisar si está indicado para ese tipo
de entidad y esa zona anatómica y en segundo
lugar saber muy bien cuál debe ser el nivel de
profundidad en el que debe inyectarse lo que
dependerá del diagnóstico de la lesión que será
tratada. Los niveles de profundidad a los cuales
pueden inyectarse estos productos son:
Intradérmico superficial (dermis papilar),
Intradérmico profundo (dermis media y/o
profunda), Subdérmico y Supraperióstico.
Cabe anotar que generalmente y como regla de
seguridad a mayor viscosidad del implante
líquido que se va a usar más profundo es el nivel
donde se debe inyectar.
Las técnicas de aplicación de los implantes
líquidos en cualquiera de los planos donde sean
inyectados pueden ser: Lineal retrograda
(figura 2), Lineal anterograda, por punturas
múltiples contiguas (figura 1), en forma de
Se destacarán cuáles de ellos en la actualidad
tienen registros sanitarios dados por el
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos (INVIMA) de Colombia en la categoría de implantes para uso de dispositivo médico
– quirúrgico, pues estos son realmente los que
se pueden usar de manera legal en nuestro país.
IMPLANTES FACIALES LÍQUIDOS
Son sustancias que siendo estrictos desde el
punto de vista de su estado físico van desde
verdaderos líquidos hasta semisólidos, pasando por geles de diferentes densidades. Siempre
se aplican con jeringas y agujas tradicionales la
mayoría, con unas pocas excepciones que
requieren jeringas y cánulas o agujas especialmente diseñadas para estos materiales.
Figura 1. Técnica de punturas múltiples
Figura 2. Técnica lineal continua
19
abanico, en forma de malla y/o con tunelización
previa de la zona a tratar.
Figura 3. Inyección en Abanico
médico e incluso en la naturaleza, tales como:
Las proteínas, el ADN, los plásticos industriales,
etc. En cuanto a los polímeros usados como
implantes líquidos, por definición son productos de origen sintético que deben tener como
característica común el hecho de ser biocompatibles e inertes desde el punto de vista biológico, adicionalmente para ser aplicados como
implantes deben poseer características de
estandarización, esterilización, estudios de
calidad, etc., para ser aprobados por la entidades regentes. Desde esta perspectiva se le
debe dar el nombre de biopolímero a todos los
elementos naturales o sintéticos tipo polímero
que tienen un papel biológico, por Ejemplo las
ya mencionadas proteínas, el ADN e incluso los
implantes líquidos tipo polímero que poseen
actividad biológica tales como ácidos
Hialurónicos, polimetilmetacrilato, Etilpolisiloxanos, poliacrilamidas, etc que más adelante se detallarán. Por tanto es absolutamente
errado el uso del término “biopolímero” para
definir a las siliconas líquidas que en realidad
son químicamente conocidos como los dimetilpolisiloxanos, y que en vista de sus efectos
secundarios no son recomendadas para ser
usadas hoy en día como implante.
1.
Figura 4. Inyección en enmallado
IMPLANTES LÍQUIDOS DE ORIGEN
SINTÉTICO
Dado que muchos de los implantes correspondientes a este grupo son polímeros es bueno
hacer claridad sobre la definición de este
término pues existe confusión en el uso del
mismo. Químicamente se define como polímero a la unión de varios monómeros y es claro
que existen muchos polímeros de diferentes
usos en el mundo tanto a nivel industrial como
ACIDOS HIALURÓNICOS
El ácido hialurónico para uso como implante
anteriormente era obtenido a partir de tejidos
conectivos de otros animales como por
ejemplo la cresta del gallo. En la actualidad la
obtención de ácido hialurónico se hace a partir
de síntesis bacteriana, lo que favorece el hecho
de no representar un riesgo como agente
alergénico, y es por esta razón que se considera
un implante que pertenece a la categoría de
implantes de origen sintético con carácter
absorbible.
Actualmente el tipo de ácido hialurónico más
comúnmente utilizado en el mercado es el
20
ácido hialurónico estabilizado de origen no
animal (Non Animal Stabilized Hialuronyc Acid:
NASHA), que es obtenido a través del cultivo de
una bacteria no patogénica (Streptococos equi
ou S. zooepidemus), que es un organismo
unicelular, sin secreción de clorofila y cultivado
en azúcar y aminoácidos.
Cualquiera que sea la fuente de obtención, el
ácido hialurónico es sometido a una serie de
procedimientos químicos hasta lograr la
obtención de un producto final purificado: el
gel de hialuronato de sodio, con la menor
concentración posible de proteínas y de
endotoxinas bacterianas. Este proceso de
purificación correspondería a la primera
generación de ácidos hialurónicos.
La segunda generación de los mismos empezó
a buscar adicional a dicha purificación, procesos de estabilización del producto para evitar
su degradación ante el efecto de las hialuronidasas, por medio de procesos de reticulación
con diferentes sustancias reticulantes. En esta
segunda generación los productos tenían un
carácter bifásico que los hacía de superficie más
heterogénea, y podía facilitar la presencia de
efectos secundarios como irregularidad en la
piel en el momento del implante.
La tercera generación se esforzó en lograr
procesos de reticulación cada vez más depurados que disminuyerán la acción de la hialuronidasa, dándole una mayor tridimensionalidad a
la molécula de ácido hialurónico, confiriéndole
mayor duración al implante, y desarrollando
implantes de carácter monofásico que son más
homogéneos y por lo tanto evitan la presencia
de irregularidades en el momento del implante.
De igual manera buscaron mejorar la viscosidad
y maleabilidad del producto al interior de las
jeringas con las que es aplicado, para mayor
comodidad del médico que hiciera uso de ellos,
y para poderlo moldear mejor después de
inyectado en los tejidos del paciente. En la
actualidad la mayoría de marcas de ácido
hialurónico usan como agente reticulante el
1,4-butanediol diglicidileter (BDDE).
Recientemente ha surgido una cuarta generación de ácidos hialurónicos que agrega
Licocaína a la composición del producto para
disminuir el dolor en el momento de su aplicación dado el pH ácido de dicho material de
implante.
Otro de los aspectos que tienen en cuenta hoy
en día los fabricantes de ácidos hialurónicos
para su uso como implante, es que el nivel de
endotoxinas y de proteínas del producto sea el
menor posible para evitar efectos secundarios.
A la par de esta evolución industrial cada una de
las marcas ha buscado desarrollar diferentes
presentaciones de ácido hialurónico no
reticulado y reticulado con cambios en la
viscosidad del producto para ofrecer diferentes opciones acordes a las indicaciones de
aplicación del implante, es decir presentaciones no reticuladas para buscar efectos de
bioestimulación cutánea y presentaciones
reticuladas de menor viscosidad para el manejo
de arrugas finas y de mayor viscosidad para el
manejo de arrugas profundas y contornos
faciales.
Las contraindicaciones para el uso de ácidos
hialurónicos son inflamaciones o infecciones
en el sitio de puntura. No hay estudios para
mujeres gestantes, ni lactantes.
Aunque existen muchas marcas de ácido
hialurónico en el mercado, a continuación se
hará una descripción de las más reconocidas y
que gozan de adecuado respaldo a nivel
mundial distinguiendo cuales se encuentran
disponibles en Colombia con registros INVIMA.
Restylane ®: (Disponible en Colombia con
Registro sanitario INVIMA). Fabricado por
21
laboratorios Q-Med ® de Suecia. En la actualidad sus referencias son: Restylane Vital ® (No
reticulado) para bioestimulación cutánea,
Restylane Touch ® para manejo de líneas finas
aplicado en dermis papilar, Restylane ® para
arrugas y surcos de profundidad aplicado en
dermis media, Restylane Perlane ® para arrugas
primarias de bordes suaves tales como surcos
nasogenianos y mentogenianos aplicándo en
dermis profunda, Restylane Sub Q ® para
contornos faciales tales como pómulos,
mentón y región mandibular aplicado a nivel
subdérmico. En el año 2008 fue lanzado en
Europa por el laboratorio Q-Med el producto
Macrolane que es un ácido hialurónico con
posibilidad de uso como implante corporal, con
duración de resultado de dos años. Esta
presentación aún no ha llegado a Colombia.
Surgiderm ®: (Disponible Colombia con
Registro sanitario INVIMA). Su fabricante
original es Corneal ® de Francia, que desde hace
2 años vendió esta representación al laboratorio Allergan ® de Estados Unidos. Este producto
agrega en algunas de sus presentaciones la
tecnología XP, que corresponde a conferirle al
producto una mayor fluidez y maleabilidad para
que en el momento de ser inyectado, el médico
pueda llevar a cabo su infusión en el tejido con
mucha más facilidad y lo pueda moldear de
mejor manera. Tiene varias presentaciones:
Surgilift plus ® (13,5 mg/ml) no reticulado para
biorevitalizacion aplicado en dermis superficial, Surgiderm 18 ® (18 mg/ml) para arrugas
primarias de bordes a pico aplicado en dermis
superficial, Surgiderm 30 ® (24 mg/ml) para
arrugas primarias de bordes suaves profundas
y algunos contornos faciales aplicado en dermis
profunda, Surgiderm 24xp ® (24 mg/ml) para
arrugas primarias de bordes suaves poco
profundas y para restitución de labios aplicado
en dermis media, Surgiderm 30xp ® (24 mg/ml)
para arrugas primarias de bordes suaves
medias y profundas, labios y contornos aplicado en dermis media y profunda, Surgilips ® (20
mg/ml), especial para labios.
Juvederm ®: (Disponible en Colombia con
Registro sanitario INVIMA). Aprobado por la
FDA en 2006. Su fabricante original es Corneal
de Francia, que desde hace 2 años vendió esta
representación al laboratorio Allergan ® de
Estados Unidos. Una de sus ventajas es que
algunas de sus presentaciones vienen mezcladas con Lidocaína al 0,3. Viene en varias presentaciones: Juvederm Refine ® (sin Lidocaína) 18
mg/ml para arrugas primarias de bordes a pico
aplicado en dermis superficial, Juvederm Ultra
® (con lidocaína al 0,3 %). 24 mg/ml para arrugas
primarias de bordes suaves poco profundas y
para restitución de labios aplicado en dermis
media, Juvederm Ultra Plus ® (con lidocaína al
0,3 %). 24 mg/ml para arrugas primarias de
bordes suaves medias y profundas, labios y
contornos aplicado en dermis media y profunda, Juvederm Forma ® (sin lidocaína). 24
mg/ml, para arrugas primarias de bordes
suaves profundas y para contornos faciales
aplicado en dermis profunda, Juvederm
Voluma ®. (sin lidocaína). Recientemente
lanzado. 20 mg/ml para restitución de volúmenes como pomulos y mentón aplicado a nivel
subcutáneo.
Hylan ses ®: (En la actualidad se encuentran
disponibles en Colombia y está en proceso de
tramite el registro sanitario INVIMA).
Elaborado por laboratorios SES Derma ® en
Valencia, España. Sus variedades son:
Hylanses® soft. No reticulado para biorevitalización, Hylanses® LV para arrugas primarias de
bordes a pico y perfilado de labios, Hylanses®
HV para surcos y arrugas primarias de bordes
suaves poco profundas, aumento y perfilado
de labios, Hylanses® active para arrugas
primarias de bordes suaves profundas y
contornos faciales: malar, mentón.
Perfectha ®: (Disponible en Colombia con
Registro sanitario INVIMA) Fabricado por los
laboratorios franceses ObvieLineMR ®. Sus
variedades son: Perfectha Derm Fine Lines ®
22
(20 mg/ml) para arrugas primarias de bordes a
pico aplicado en dermis superficial, Perfectha
Derm ® (20 mg/ml) para arrugas primarias de
bordes suaves poco profundas, aumento y
perfilado de labios aplicado en dermis media,
Perfectha Derm Deep ® para arrugas primarias
de bordes suaves profundas, aumento y
perfilado de labios aplicado en dermis profunda, Perfectha Derm Sub skin ®. (24 mg/ml) para
contornos faciales aplicado a nivel subdérmico.
Esthelis ®: (Disponible en Colombia con
Registro sanitario INVIMA). Fabricado en Suiza
por laboratorio Anteis ®. Sus presentaciones
son Esthelis Soft ® (20 mg/ml) para manejo de
arrugas primarias de bordes a pico aplicado en
dermis superficial, Esthelis Basic ® (22.5 mg/ml)
para surcos nasogenianos, arrugas glabelares y
labios, algunas depresiones y cicatrices aplicado en dermis, Fortelis Extra ® (25,5 mg/ml) para
contornos faciales aplicado a nivel intradérmico profundo.
Teosyal ®: (Disponible en Colombia con
Registro sanitario INVIMA). Fabricado por el
laboratorio Teoxane ® de Ginebra. Tiene varias
presentaciones descritas de menor a mayor
reticulado: Teosyal meso ® (15 mg/ml) no
reticulado para biorevitalización aplicado en
dermis superficial, Teosyal first lines ®
(20mg/ml) para arrugas primarias de bordes a
pico aplicado en dermis superficial, Global
Action ® (25mg/ml) para surcos nasogenianos
poco profundos, arrugas peribucales, arrrugas
glabelares aplicado en dermis media, Touch up
® es igual que el global action ® solo se diferencia en que viene en 2 jeringas x 0,5 ml usandose
para complementar con menor volumen a
otras presentaciones de Teosyal ®, Teosyal
Deep Lines ® (25mg/ml para surcos nasogenianos profundos aplicado en dermis media y/o
profunda, Teosyal Kiss ® (25mg/ml) para
perfilado y volumen labial aplicado en dermis
profunda, Teosyal Ultra Deep ® (25mg/ml) para
arrugas muy profundas y contornos faciales
aplicado en dermis profunda, Teosyal Ultimate
® para reposición de volúmenes faciales
aplicado a nivel subdérmico.
Varioderm ®: Fabricado en Alemanía por
adoderm gmbH ® Sus presentaciones son:
Varioderm Fine Line (6 mg/ml) para arrugas
primarias de bordes a pico y perfilado labial
aplicado en dermis superficial, Varioderm ® (12
mg/ml) para arrugas primarias de bordes
suaves poco profundas, aumento y perfilado
de labios aplicado en dermis media y profunda,
Varioderm Plus ® (18 mg/ml) para arrugas
primarias de bordes suaves profundas, aumento y perfilado de labios aplicado en dermis
profunda, Varioderm subderma (27 mg/ml) a
nivel subdérmico o supraperiostico para
contornos faciales.
2. ETILPOLISILOXANO
Debido a los reconocidos efectos secundarios
producidos por el dimetilpolisiloxano, conocido como silicona líquida y ante el uso y abuso de
dichas siliconas líquidas, el Dr. Andrés Hadhany
(bioquímico y farmacólogo alemán) inició
desde los años 80, un proceso de búsqueda de
un implante con las propiedades físicas de
maleabilidad, calidad y duración de relleno de
dichos dimetilpolisiloxanos, pero sin sus
importantes efectos secundarios, llegando a la
creación del Etilpolisiloxano. El Dr. Hadhanhy
tuvo en cuenta el hecho demostrado por
diferentes estudios, de que los grupos metilos,
presentes en abundante cantidad en el dimetilpolisiloxano producían un proceso de transmetilación en los tejidos donde era inyectado, con
el cual se producen en este caso cambios
biológicos negativos tales como la inflamación
crónica, la formación de granulomas y la
migración de dicho implante. Basado en este
hecho decidió mantener la conformación
molecular de los siloxanos caracterizada por la
unión de Silicio y oxigeno (Si-O) y reemplazar
los grupos metilos (CH3) unidos a esta conforEst-ética, Volumen 01 - Número 01, 2010
23
mación, por grupos etilos (CH2–CH3) obteniendo de esta manera el Etilpolisiloxano, y de esta
forma evitar los procesos de transmetilación al
contacto con los tejidos. Entonces el etilpolisiloxano se obtiene por hidrólisis y policondensación de una mezcla de polisiloxanos, en los que
los grupos metilos se reemplazan por grupos
etilos. Sus características son: 350 centistokes
de viscosidad, compatible con todos los tejidos
autógenos y no autógenos, no absorbible, de
larga vida y no migra desde el sitio del implante,
induce respuesta fibroblástica autolimitada y
no modifica físicamente los tejidos blandos,
químicamente inerte, no causa inflamación ni
reacción a cuerpo extraño, resistente a las
fuerzas mecánicas, no es cancerígeno, puede
ser esterilizado durante horas(120°) sin que
cambie su aspecto o sus características químicas, se conserva almacenado a temperatura
ambiente, se implanta fácil, la consistencia
física del tejido tratado es similar a la del tejido
normal, no está sujeto a cambios degenerativos latentes o calcificaciones, no es tóxico, no
es teratogénico.
Para determinar la seguridad de este producto
fue sometido entre los años 1996 y 2001,
inicialmente a estudios preclínicos de experimentación en animales (Hamsters dorados
sirios aplicandolo en las bolsas yugales y en
ratones suizos por vía intramuscular en el
muslo) donde se demostró en los hallazgos
histopatológicos que se produce una delgada
pseudocápsula de carácter fibroso que lo
delimita y se observa un mínimo componente
inflamatorio con escasos o incluso ausencia
total de neutrófilos, encontrando por el
contrario en los hallazgos producidos en los
mismos animales al dimetilpolisiloxano, una
fuerte reacción inflamatoria granulomatosa y
supurada seguida de una cicatriz y una pseudocápsula fibrosa residual. Posteriormente se
realizó un estudio clínico multicéntrico en 1059
pacientes para determinar la eficacia y seguri-
dad del etil-polisiloxano. Se concluyo que los
resultados estéticos obtenidos con el implante
fueron satisfactorios, siendo este tipo de
implante completamente seguro si se aplica
adecuadamente por profesionales entrenados
y los efectos adversos encontradas fueron
mínimos (equimosis, edema, eritema) y todos
en relación con la técnica de implante.
El etilpolisiloxano puede ser utilizado en el
manejo de arrugas primarias de bordes suaves
como surcos nasogenianos y mentogenianos,
en el perfilado y aumento de volumen de labios
aplicandose a nivel intradérmico profundo.
También puede usarse en el manejo de contornos faciales como mentón, región malar y
remodelación de nariz no quirúrgica o defectos
postrinoplastia donde se debe aplicar a nivel
subdérmico o supraperiostico según el caso. A
nivel corporal puede usarse en el dorso de las
manos y en pequeñas depresiones subcutáneas donde en ambos casos se inyectará a nivel
subdérmico. Por ser no absorbible, es aconsejable aplicarlo en varias sesiones (generalmente
2 o 3) con periodicidad de un mes entre cada
sesión.
Su marca comercial reconocida y respaldada es
Contorn art ® (Disponible en Colombia con
Registro sanitario INVIMA). Viene presentado
en frascos por 5 ml Su fabricante es el laboratorio Farmatech con sede en Colombia, representado por su línea farmacéutica venjoesthetic.
En la segunda parte de este artículo que se
publicará en el segundo número de la revista
EST-ETICA se continuarán describiendo los
demás implantes líquidos sintéticos, los
implantes líquidos naturales, y los implantes
sólidos existentes a nivel mundial, además de
los posibles efectos secundarios producidos
por los implantes líquidos y los implantes
sólidos.
24
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REFERENCIAS FIGURAS Y TABLAS
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Tomada de atlas de
dermatología. D.R.A.
Tomada de atlas de
dermatología. D.R.A.
Foto de autor
Foto de autor
26
ESTUDIOS E INVESTIGACIONES
MODIFICADAS: TÉCNICA DE LAS POLEAS.
ALFONSO CARLOS CARVAJAL GÓMEZ M. D.
Asociación Científica Colombiana de Medicina Estética. A.C.I.C.M.E.
[email protected]
RESUMEN.
Desde su divulgación, la técnica de lifting facial
mediante suturas modificadas ha sido un claro
ejemplo de la globalización que vivimos. Sin
embargo, siendo una técnica quirúrgica de baja
complejidad practicada tan ampliamente a
nivel mundial, son pocas las publicaciones que
evalúan de manera objetiva los resultados a
largo plazo. El autor confronta los resultados
de su casuística acumulada a lo largo de 10 años
con los de otros trabajos y propone una
modificación a los materiales y a la técnica
descrita inicialmente por Sulamanidze para
mejorar la duración de los resultados. Dicha
variación la denomina “técnica de las poleas”.
Palabras claves: Lifting facial con suturas
modificadas, hilos Aptos ®, hilos dentados,
hilos tensores, técnica de las poleas.
ABSTRACT.
Since its divulgence, facelift technique using
modified sutures has been a clear example of
globalization we live today. However, being a
surgical technique of low complexity so widely
practiced worldwide, few publications that
evaluate objectively the long-term results are
available. The author compares the results of its
statistics accumulated over 10 years with those
of other studies and proposes a modification to
the materials and the technique initially
described by Sulamanidze to improve the
duration of results.. The technique is called
“pulleys technique” by the author.
Octubre 20 de 2009 - Aprobado: Febrero 10 de 2010
Keywords: Facelift with modified sutures,
Aptos ® threads, barbed threads, lifting
threads, pulleys technique.
INTRODUCCIÓN.
Desde la primera publicación de la técnica de
lifting facial mediante hilos de sutura
modificados o hilos dentados Aptos ®,
propuesta por Sulamanidze (1), son pocos los
estudios científicos con un buen diseño que
evalúen los resultados a largo plazo y por
medio de medidas objetivas(2). Aunque
algunas series reportan resultados exitosos y
complicaciones de menor complejidad(3,4,5)
calificándolo como un método simple,
conservador y efectivo para el lifting facial(5),
otras publicaciones ponen en duda la
efectividad de la técnica e incluso reportan
complicaciones mayores que requirieron
intervención quirúrgica tradicional para
resolverlas(2, 6, 7, 8).
La experiencia del autor en la aplicación de
suturas modificadas con fines de lifting facial
data del año 2000, cuando entrenado por el
propio Sulamanidze inició esta práctica. En casi
una década de utilizar varios tipos de suturas
dentadas, al igual que varias técnicas, ha
realizado 560 procedimientos. De esa
casuística personal ha logrado extractar las
siguientes conclusiones:
1. La técnica de colocación de los hilos en el
plano subcutáneo facial es simple, de baja
complejidad quirúrgica y evita cicatrices,
coincidiendo con lo publicado en algunos
27
ALFONSO CARLOS CARVAJAL GÓMEZ
escritos(1,3,4,5), sin embargo, como todas las
técnicas, se requiere de una curva de
aprendizaje muy exigente para llegar a la
experticia requerida y obtener resultados
buenos y duraderos además de disminuir el
riesgo de complicaciones.
2. Aunque estadísticamente las complicaciones son pocas (Menos del 2.5%) (1,2,3,4,6),
no todas son complicaciones menores. Además
de las complicaciones menores como la
visualización transdérmica de los hilos,
pequeños hematomas, equimosis lineales,
hinchazón de corta duración, hipercorrección,
hipocorrección, extrusión de las puntas del hilo
a través de la piel, hoyuelos por retracción(1,2,3,4,6); se han reportado también
complicaciones de mayor talante como
laceración del ducto de Stensen e inflamación
crónica de la cara(8), migración y expulsión
parcial del hilo(2,5). En la casuística del autor,
por ejemplo, se han presentado 4 casos de
parálisis facial transitoria por neuropraxia: dos
de ramas bucales del nervio facial, una de rama
marginal mandibular y una de rama
aurículotemporal. El tiempo requerido para la
remisión de la complicación fue de 3 días en la
más rápida recuperación y 6 meses la que más
tiempo necesitó.
5. Algunos autores reportan con hilos Aptos
® o con los Feather Extended Aptos Length
Threads ® resultados inmediatos satisfactorios
mayores al 98%(1,3,4). Los seguimientos más
prolongados reportados son a 3 años(2), pero
en promedio el seguimiento es a 2 años(2,4),
encontrado en este momento una conservación del efecto lifting entre el 60% y el
70%(1,2,4). Con hilos diseñados para ser
anclados a las fascias o aponeurosis no se han
reportado este tipo de mediciones. El grupo de
casos del autor tampoco ha sido tabulado para
determinar estos reportes estadísticos.
3. La global difusión de la técnica ha
respondido más a una estrategia de la prensa
comercial(2), que a un juicioso programa de
entrenamientos de médicos(8) que hubieran
podido aportar una mayor cantidad de series
investigativas(2, 8).
6. Al igual que en varios estudios(2,5), el
autor ha encontrado que con la técnica
originalmente planteada por Sulamanidze(1),
donde los hilos se auto sujetan por medio de
sus dientes, se puede presentar la migración y
extrusión de los hilos. Dado que la fijación de
los hilos dentados depende en gran parte de la
reacción fibrosa a su alrededor y específicamente en torno a los dientes que es en
donde mayor cantidad de este tejido cicatricial
se forma(2) y esta se puede considerar de
buena calidad solo hasta el día 40 después de
implantados(9), hay un lapso de tiempo de más
de un mes donde fenómenos mecánicos como
la movilidad normal de los músculos faciales, el
apoyo de la cara sobre almohadas, la presión y
movilización externa de los tejidos faciales por
ejemplo durante una sesión odontológica, la
masticación, etc. Pueden provocar la
movilización y migración de los hilos,
perdiéndose rápidamente el efecto lifting
logrado con los hilos en principio.
4. La evaluación de los resultados con esta
técnica no ha empleado métodos
objetivos(2,6). En la casuística del autor ha
sucedido el mismo fenómeno, a la hora de
evaluar resultados se ha acudido a los
conceptos subjetivos del paciente, del médico y
a las fotografías no estandarizadas para la
medición del levantamiento de los tejidos.
7. Buscando evitar esa posibilidad de
migración y desacomodo se ha propuesto la
fijación de uno de los extremos (El caudal) a
tejidos profundos y más fuertes como las
fascias profundas(2,7). En el año 2004, el autor
inició la utilización de una técnica que incluía
esta fijación, pero también ocurría una
movilización menor del hilo, que influía
28
también en el deterioro del resultado logrado
inicialmente. El autor a manera de hipótesis,
plantea un efecto que denomina “de
cremallera”, en el cual cuando se contraen los
músculos risorios, masticatorios y frontales, los
tejidos alrededor del hilo se mueven de distal a
proximal (Sitio de la fijación) pero el hilo no
sigue este movimiento; al relajarse los
músculos y los tejidos alrededor del hilo
regresan a su postura inicial, se enganchan en
los dientes y lo traccionan en dirección distalproximal. Este efecto repetitivo y constante
antes de los 40 días que garantizan la adecuada
fijación del hilo a los tejidos mediante el tejido
cicatricial generado a su alrededor, hacen que
se pierda la fijación inicial de manera parcial y
hasta total.
La presente propuesta va encaminada a
modificar el diseño y la técnica de colocación de
los hilos dentados para subsanar los
inconvenientes que las técnicas descritas y
reportadas previamente han mostrado.
Descripción de la técnica de las poleas.
Los hilos empleados son suturas modificadas
de polipropileno de calibres 2/0 y 3/0 de 30
centímetros de longitud, en donde el centro
tiene 2 centímetros sin dentar, al igual que los 3
centímetros de cada uno de los extremos. Las
partes dentadas a cada lado tienen un diente
cada 1.505 milímetros que forma un ángulo de
21.003 grados. Las puntas de los dientes se
enfocan hacia el centro quedando
contrapuestas las de un lado con respecto a las
del otro (Figuras 1 y 2. Cortesía de la doctora
Martha Arango Correa).
Levantando los tejidos ptósicos y marcando
una línea horizontal, se evidencia claramente
cuál es la zona que más cae una vez se libera el
levantamiento. Según esa determinación se
proyecta el trayecto de colocación de los hilos,
los triángulos determinan los orificios de
entrada y salida de los hilos, donde además
quedarán conformadas las poleas que dan
nombre a la técnica (Figuras 3, 4 y 5).
Con aguja hipodérmica 14 G de una pulgada de
longitud se realizan cortes puntuales en la piel
en los sitios de entrada y salida del catéter
(Figuras 6 y 7).
El hilo debe pasarse inicialmente en dos
trayectos independientes, buscando que
queden en este primer paso los extremos del
hilo saliendo por el orificio distal (Malar) al sitio
que debe elevarse (Figuras 8 a 12). Ya en este
momento, la línea horizontal de demarcación
inicial ha corregido su curvatura (Figura 12).
Se devuelven los extremos del hilo
simultáneamente hacia el orificio proximal
(Mandibular) conformando la primera polea en
el orificio distal (Malar) y luego se conforma la
segunda polea en el orificio proximal (Mandibular) devolviendo los extremos del hilo para
salir nuevamente por el orificio malar (Figuras
13 a 15).
Puede compararse la diferencia entre un lado
ya corregido (Derecho de la paciente) y el que
no lo está aún (Figura 16).
Comparativo del antes y después inmediato en
plano lateral derecho (Figura 16).
Comparativo del antes y después inmediato en
plano frontal (Figuras 17 -18).
CONCLUSIONES.
A pesar de haber sido descrita hace más de una
década, la técnica de lifting facial mediante
suturas modificadas, no ha demostrado aún,
objetivamente, el mantenimiento de los
resultados a largo plazo. Deben realizarse
estudios con mejor control de las variables
intervinientes y con diseño de mediciones
29
objetivas de los resultados y de su perpetuación
en el tiempo. La propuesta de la “técnica de las
poleas”, mecánicamente se perfila como una
respuesta al inconveniente de la alta
posibilidad de movilización de los hilos
dentados después de colocados con la
consiguiente pérdida de tensión y levantamiento de los tejidos, sin embargo debe ser
bien evaluada en el tiempo bajo los parámetros
anteriormente expuestos.
Fig 5.
Fig 1.
Fig 6.
Fig 3.
Fig 2.
Fig 7.
Fig 4.
Fig 8.
30
Fig 13.
Fig 9.
Fig 14.
Fig 10.
Fig 15 -16.
Fig 11.
Fig 12.
Fig 17 -18.
31
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32
DE DEPILACIÓN CON LUZ INTENSA PULSADA.
MD. CARLOS EMILIO PIZANO H. Médico y Cirujano. U de A.
Médico estético A.C.I.C.M.E.
Miembro junta directiva A.C.I.C.M.E.
Docente Curso superior de medicina estética A.C.I.C.M.E.
[email protected]
RESUMEN
ABSTRACT.
Objetivos: Demostrar que al acortar el
tiempo de frecuencia de las sesiones de
fotodepilación, no varía la tasa depilatoria, se
consiguen iguales resultados que con sesiones
más separadas y que la tasa de complicaciones
no tiene diferencia significativa con los
métodos tradicionales.
Objectives: To demonstrate that to shorten the
frequency of sessions of hair removal, depilatory rate doesn´t change, patients gets the
same results than the protocols with more
separated sessions and that the complication
rate has not significantly different from
traditional methods.
Métodos: Se desarrolló un estudio clínico no
aleatorio ni retrospectivo, en donde se trataron
con IPL zonas corporales como axila y región
púbica, variando solo el tiempo entre sesión y
sesión, sin cambiar otros parámetros. Se
analizaron clínicamente los resultados a las 6
semanas.
Resultados: La axila izquierda y el lado
izquierdo de la región púbica que se trataron
cada 8 días, lograron tasas depilatorias
mayores al 80% con complicaciones de menos
del 1%, en tan solo 6 semanas.
Conclusión: Los tiempos entre sesiones de la
fotodepilación con IPL se pueden acortar
logrando iguales tasas depilatorias y tiempos
totales de tratamiento mucho menores, si se
les compara con los esquemas tradiionales de
sesiones más separadas.
Palabras claves: Fotodepilación, tasa
depilatoria, factores en la fotodepilación.
Febrero 8 - Aprobado: Febrero 25 de 2010
Methods: It was developed a clinical study
not retrospective or randomized, where were
used IPL to treat armpits and pubis varying only
the time between sessions, without changing
other parameters. Results were analyzed
clinically at 6 weeks.
Results: The left arm and left side of the pubis
to be shot every 8 days, achieved rates greater
than 80% hair removal with fewer complications than 1% in just 6 weeks.
Conclusion: The days of sessions and IPL
laser hair removal can shorten depilatory
achieving equal rates in total treatment time
much smaller.
Keywords: Hair removal, depilatory rate,
factors in hair removal
La fotodepilación fue aprobada por la FDA en
1996, y la definió como ¨la perdida temporal de
pelos causada por un daño fototérmico, con un
33
CARLOS EMILIO PIZANO H.
retardo en el crecimiento del pelo, que suele
durar de 1 a 3 meses, lo que es consistente con la
inducción telógena, esta reducción de pelo se
refiere a una reducción significativa en el
numero de pelos terminales, que es estable
durante un período de tiempo más largo que el
ciclo completo de crecimiento de los folículos
pilosos en una zona corporal determinado¨1.
Nunca se a logrado una pérdida definitiva de
pelos, por lo tanto, a pesar de que los aparatos
láser y de fuentes de luz pulsada (IPL) han
superado con creces los antiguos métodos
depilatorios, es incorrecto y poco ético hablar
de depilación definitiva.
Los principales motivos de consulta por pelo no
deseado son: La hipertricosis (Aumento en el
crecimiento de pelo que no es dependiente de
andrógenos), hirsutismo (Crecimiento de pelo
en mujeres en áreas dependientes de
andrógenos) cuya causa más frecuente es el
síndrome de ovario poliquístico, los colgajos
portadores de pelo utilizados para
reconstrucciones de cualquier tipo, y
finalmente la consulta más común que es el
pelo no deseado en alguna zona determinada
por una motivación estética.
Los factores condicionantes en la
fotodepilación están en su gran mayoría bien
definidos, estos factores son: Fototipo de la piel
en la escala de Fiztpatrick. En las pieles con
fototipos I, II y III los resultados son mejores ya
que se pueden utilizar una amplia gama de
longitudes de onda y unas densidades de
energía mucho mayores que las utilizadas para
tipos más oscuros, sin aumentar el riesgo de
efectos secundarios y mejorando mucho la
eficiencia de la terapia. Otro factor
condicionante es el color del pelo, es bien
conocido que los pelos negros, teñidos con
buena cantidad de melanina absorben muy
buena parte de la energía aportada por la luz
láser y las IPL en sus paquetes lumínicos y
logran así calentarse y causar su destrucción,
mientras que en los pelos más claros, los rubios
y los canos que contienen una menor o ninguna
cantidad de este cromóforo, la terapia es
menos eficiente y en algunos casos como en los
pelos canos francamente desalentadora. Otro
factor bien clarificado es el grosor del pelo, los
pelos más gruesos son más fáciles de tratar que
los pelos finos o delgados, así es como la
fotodepilación es más rápida en zonas como
axila o bikíni y más lenta en zonas femeninas
como bigote o patillas.
Los folículos pilosos localizados a mayor
profundidad requieren una longitud de onda
mayor (rojos o infrarrojos) que alcance una
mayor penetración en la piel, pero para que
dichas ondas entreguen una cantidad de
energía suficiente para causar daño al folículo
piloso más profundo, se requiere también un
aporte energético mayor, lo que complica el
tratamiento en pieles con fototipo Fiztpatrick
IV, V y VI (Pieles latinas). En conclusión los
folículos pilosos más superficiales son más
fáciles de tratar.
El número de sesiones de fotodepilación es un
factor igualmente bien determinado. A largo
plazo, se sabe que a mayor número de sesiones
mejores son los resultados, los recuentos
controlados de pelo indican un promedio de
pérdida de pelo del 20-30% con cada sesión de
tratamiento, lo que indica la necesidad de
múltiples sesiones (5-8 en promedio) para
lograr una depilación casi completa. Las
investigaciones también han demostrado que
en un paciente ideal de piel blanca y pelo
oscuro, la probabilidad de una depilación a
largo plazo es de alrededor del 80-89% y que la
comparación a largo plazo entre los diferentes
tipos de láser (Rubí, alejandrita, díodo,
neodimio: itrio-aluminio- granate (Nd:YAG), y
fuentes de luz intensa pulsada-IPL) indican que
se puede conseguir una depilación efectiva a
largo plazo con todos los sistemas sin mayores
diferencias.1,2
34
El máximo flujo tolerado viene determinado
por la pigmentación epidérmica, los pacientes
con pieles más oscuras toleran menores
densidades de energía y en ellos es
recomendable utilizar longitudes mayores y
duraciones de pulsos mayores (50-150
milisegundos en promedio).
Pero hay dos factores condicionantes de la
fotodepilación que aún son controversiales y
que están ligados entre sí, como son las fases
del pelo adecuado para hacer las sesiones y la
frecuencia de tiempo entre las sesiones.
En la primera década de la fotodepilación se
aseguraba que la fase anagénica era la que por
su estructura nos podía ofrecer una mejor
situación para obtener un resultado deseado
(fase pigmentada), en esta fase se aseguraba
que el pelo era más sensible al efecto de la luz,
mientras que los folículos pilosos en fases
catágenicas y telogénicas se mostraban
resistentes a la irradiación con láser e IPL.
Los defensores de esta teoría sostenían que los
pelos en fase anágena en los estadíos finales,
eran más gruesos y más pigmentados, además
que se hallaban más superficiales y esto los
haría más fáciles de eliminar (Benítez, 1998).
Pero desde esa misma época se dudaba si
existía también efecto fotodepilatorio en otras
fase del pelo (Dierickx, 1999). En estudios
posteriores en humanos (Liew y cols, 1999)
demostraron que no había diferencia en cuanto
a resultados finales en zonas donde el
porcentaje de pelos en las distintas fases es
diferente.2
El encontrarse el pelo en diferentes fases de
crecimiento obliga a realizar varias sesiones de
tratamiento para conseguir un resultado
satisfactorio. En general, se recomendaba un
espacio de 4-8 semanas para las zonas faciales y
el cuello, y un intervalo de 8-12 semanas para las
demás zonas corporales (Velez, 1998; Diericks,
1999), que correspondía al espacio o reposo
telogénico.
Históricamente se creía que el pelo se producía
por una rápida división de las células madre de
la matriz localizada en la parte más profunda
del folículo piloso (2-7 mm), pero evidencias
recientes sugieren que las células madre
foliculares están localizadas en la lámina más
externa de la raíz, en un área denominada
protuberancia, cerca de la inserción del
músculo erector del pelo (1,5 mm). Por lo tanto,
el objetivo de destrucción será no solo el bulbo
piloso, sino también, la protuberancia.
En años más recientes, Bouzari y cols (2005)
sugieren que hay más folículos en fase anágena
precoz si el período depilatorio es acortado.
Ellos comenzaron a variar los períodos
depilatorios acortando su tiempo de 90 a 60
días y luego a solo 45 días, encontrando una
tasa depilatoria media así; 28.7% (Para
depilaciones cada 90 días), 45.8% (Para
depilaciones cada 60 días) y 78.1% (Para
depilaciones cada 45 días), lo que demostró
que acortando los períodos de tiempo de
intervalo entre sesión y sesión se mejoraba
notablemente la tasa depilatoria.
Origen del ensayo clínico.
El ensayo clínico se originó al pensar que no
solo la melanina del folículo piloso era el
objetivo a destruir en la fotodepilación, sino
también las células totipotenciales ubicadas en
la protuberancia. Las células madre ubicadas
entre la vaina radicular externa y la
protuberancia son estables en todas las fases
del crecimiento folicular, además el pigmento
del pelo está lejano de la región matricial y es
suficiente en cualquier estadío del pelo y el
crecimiento folicular es independiente de los
folículos vecinos, lo que hace muy difícil
establecer en una zona determinada la fase de
crecimiento.
35
Todas estas razones hacen concluir que la
separación entre sesión y sesión en la
fotodepilación, no tiene una razón científica
clara y por el contrario, el distanciar las sesiones
en el tratamiento inicial de la fotodepilación
solo alarga los resultados finales y desanima a
los pacientes y a los médicos, que ante
tratamientos tan prolongados, los abandonan
fácilmente.
Con el método tradicional se efectúan sesiones
cada 4-6 semanas independiente del área
anatómica a tratar. Variando la densidad de
energía dependiendo del fototipo de piel del
paciente y de los resultados logrados en las
sesiones anteriores. Con el protocolo
tradicional el tiempo total de tratamiento de
una zona determinada dura entre 5 meses, en
el mejor de los casos, hasta 18 meses en el peor.
Propuesta de trabajo.
Utilizando una lámpara de destellos (Luz
Intensa Pulsada-IPL) Aurora® de Syneron®
(Israel) con tecnología SELO® (Luz Intensa
Pulsada más energía térmica de radiofrecuencia) se dispararon zonas anatómicas
como axila y ´rea púbica de mujeres (10) con
edades entre los 20-30 años.
Las áreas escogidas axila y pubis se dividieron
en lado derecho e izquierdo y sin variar las
densidades de energía del aparato emisor que
en promedio se dispararon entre 25 J/cm2 y 30
J/cm2 dependiendo de cada paciente, se trató
con luz roja (590 nm - 1200 nm) los lados
derechos cada 4 semanas y los lados izquierdos
cada 8 días.
Fig 1. Axila derecha evaluada a la sexta semana y Luego de 2
sesiones de IPLs. Notese la gran cantidad de folículos pilosos.
Objetivos del ensayo clínico.
Demostrar que se puede acortar el tiempo
entre las sesiones para la fotodepilación
lográndose una depilación adecuada y
acortando el tiempo total de tratamiento.
Demostrar que la tasa depilatoria por sesión y
final es igual que con el método tradicional.
Demostrar que el porcentaje de complicaciones es igual que cuando se hace con el
método tradicional.
Comparación del método tradicional y el
método del ensayo clínico.
Fig 2
Axila izquierda evaluada a la sexta semana y 6
sesiones de IPLs. Notese la ausencia de folículos pilosos y
sin complicaciones.
La pérdida de pelo por sesión es de 20-30% de la
población total de pelo, pérdida completa pero
temporal de 1-3 meses y se logra una depilación
a largo plazo, o sea, mayor que el tiempo de
toda la fase folicular en el 80-89% de los
pacientes.
36
El porcentaje de complicaciones, aunque
menores, es de aproximadamente el 1% de los
pacientes.
lapso de 6-9 meses y que la tasa de
complicaciones no varió con uno o con otro
método.
Protocolo utilizado en el presente estudio: No
se varió la densidad de energía del emisor en el
paciente, desde la primera hasta la última
sesión dicha variable permaneció constante. La
axila derecha se trató cada 4 semanas y la axila
izquierda cada 8 días, así como también el lado
derecho de la zona del pubis se disparó cada 4
semanas y el lado izquierdo cada 8 días.
CONCLUSIONES:
Se evaluaron las tasas depilatorias de ambos
lados a las 6 semanas, así como la incidencia de
complicaciones.
Se encontró que en los lados izquierdos
(Tratados cada 8 días), en el trascurso de 6
semanas, lograron una tasa de depilación igual
a la que se logra con el método tradicional en un
• La frecuencia de sesiones de disparos en la
fotodepilación aún no está científicamente
establecida y se ha basado en supuestos no
aclarados plenamente.
• El estudio demostró que se puede reducir el
tiempo entre las sesiones y así reducir el tiempo
total de duración del tratamiento de la
fotodepilación.
• Los disparos realizados cada 8 días fueron
efectivos para lograr una tasa depilatoria
mayor al 80 % luego de 6 semanas.
• La pérdida total pero temporal de pelo fue
igual a las reportadas con el método
tradicional.
• Las complicaciones fueron leves y pasajeras y
se dieron en igual porcentaje que en las
reportadas con el método tradicional.
•Esta nueva alternativa debería estudiarse más
a fondo ya que brinda eficiencia y rapidez en el
tratamiento de la fotodepilación.
BIBLIOGRAFÍA:
Fig. 4. Zona de bikini. Notese la diferencia de pelos terminales
entre ambos lados.
Goldberg D. J. Laserterapia, Tr. Al español. Philadelphia:
Saunders; 2006, Cap. 4, p 61-76. Cisneros Vela J.L. y
Camacho Martínez F. Láser y Luz Pulsada Intensa en
Dermatología y Dermocosmética. Bogotá: Amolca; 2002;
Caps. 8.1, 8.2, 8.3, p 175-201.
Echeverry Pérez H. F. Tesis de grado: Depilación
Permanente del Vello Corporal con Luz Intensa Pulsada.
Técnica y Eficacia; 2007.
Anderson, R. R., and Parrish, J. A. Selective
Photothermolysis: Precise Microsurgery by Selective
Absortion of Pulse Radiation. Science 220:524, 1983.
Figura 4. La misma paciente de la fotografía anterior
inmediatamente después de realizarle una nueva sesión de IPL a
ambos lados. Nótese la inflamación de los folículos pilosos, mayor
al lado derecho.
Bouzari, N., Tabatabai, H., Abbasi, Z., Firooz, A. and
Dowlati, Y. Hair Removal Using an 800 nm Diodo Laser:
Comparison at Different Treatment Intervals of 45, 60 and
90 Days. Int. J. Dermatol. 2005.
37
CLUB DE REVISTAS
Toxina Botulínica:
Relación entre tipo de paciente
y duración del efecto.
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. versión impresa
ISSN 0376-7892, Cir. plást. iberolatinoam. v.34 n.1 Madrid
ene.-mar. 2008, De Maio, M. *, Ofenböck Magri, I.**, Narvaes
Bello, C.***
*
Cirujano Plástico. Doctor en Ciencias
por la Universidad de Sao Paulo. Brasil
** Académica de la Facultad de Medicina do
ABC. Sao Paulo. Brasil
*** Hospital das Clínicas. Facultad de Medicina
de la Universidad de Sao Paulo. Brasil
El uso de la Toxina Botulínica es frecuente en
procedimientos de Cirugía Cosmética. Sin
embargo, todavía quedan muchos aspectos
que necesitan ser aclarados tales como los
tipos de pacientes y la duración de su efecto. Si
agrupamos los pacientes en diferentes modelos según su función muscular, podremos
predecir la duración de ese efecto e informar
adecuadamente a los pacientes. Estos modelos
los denominamos cinético, hipercinético y
hipertónico.
El modelo cinético es el de aquellos pacientes
que presentan una concordancia entre su
expresividad facial y sus emociones y que muy
probablemente solo necesitarán un tratamiento al año. La duración del efecto de la Toxina
Botulínica en estos pacientes cinéticos es la
mayor de las encontradas entre los diferentes
tipos de pacientes. No es infrecuente que estos
pacientes hagan una aplicación de Toxina
botulínica una vez al año; no porque la parálisis
muscular dure un año, sino porque el movimiento muscular no incomoda al paciente
hasta el punto de hacerle necesitar más de una
inyección al año. Para este tipo de pacientes es
útil la información de que el efecto de la Toxina
Botulínica puede durarles más de 6 meses, a
veces, hasta 9 meses.
El modelo hipercinético incluye a aquellos
pacientes que no mueven sus músculos de
acuerdo con su mímica; sus músculos faciales
se contraen más rápidamente. Son aquellos
que contraen su musculatura facial a un ritmo
más rápido y no necesariamente en concordancia con sus emociones. El interlocutor tiene la
sensación de inquietud, pues observa excesivas contracciones de la musculatura mímica.
Hay un ritmo acelerado en la alternancia de
contracción y relajación. La frase de referencia
para este tipo de pacientes es "No consigo
controlar mi mímica".En este caso la duración
del tratamiento variará de los 4 a los 6 meses.
Son los únicos en los que se puede prever
fácilmente la duración del efecto. En general, si
se aproxima a los 6 meses se sienten extremadamente felices.
El modelo hipertónico lo encontramos en
aquellos pacientes que son incapaces de relajar
sus músculos faciales. En general, áreas como
la glabela, la región frontal y la comisura oral,
presentan arrugas profundas tanto en reposo
como en movimiento. A la palpación notamos
que hay irregularidades en la piel y una gran
disminución de la dermis a lo largo de las
arrugas. Este grupo de pacientes es más
complicado de abordar en lo que respecta a la
duración del efecto de la Toxina Botulínica. Por
su musculatura hipertónica, deben objetivar en
las primeras aplicaciones un bloqueo muscular
y la consecuente relajación de la región tratada,
pero no la desaparición completa de la arruga.
Por lo tanto, este tipo de pacientes debe ser
advertido de que la duración del efecto en su
caso puede ser de 2 a 3 meses.
Dependiendo del área de tratamiento, puede
ser deseable el bloqueo total de la contracción
38
muscular (acinesia) o la disminución del
movimiento de los músculos (hipocinesia).Para
que las estructuras anatómicas permanezcan
en la localización adecuada, es de desear que se
mantenga un tono muscular mínimos. La
hipotonía es aconsejable para las áreas hipertónicas, pero sin embargo debemos temer la
atonía. Se aconseja un bloqueo total de la
contracción muscular en la región glabelar
mediante la parálisis de los músculos corrugadores y procerus. En la región frontal se aconseja un movimiento hipocinético, pues evita la
apariencia "congelada" de la cara al mantener
algún movimiento. La hipotonía de esta región
produce la ptosis de la porción medial de las
cejas y la aparición de una bolsa grasa en la
región medial del párpado superior. En la zona
de los ojos, si el tratamiento con Toxina
Botulínica es excesivo y la musculatura se
vuelve hipocinética, habrá una repercusión
funcional negativa, con sequedad ocular y
edema palpebral inferior. Lo aconsejable para
la región periocular es un control de la hipercinesia y de la hipotonía muscular que producen
respectivamente el exceso de arrugas en el
movimiento y la presencia de arrugas estáticas.
Una nueva enfermedad
Alogenosis iatrogénica.
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
versión impresa ISSN 0376-7892 , Cir. plást. iberolatinoam.
v.34 n.1 Madrid ene.-mar. 2008, Felipe Coiffman*
*
Profesor (emérito) de Cirugía Plástica, Facultad
de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Miembro de la Academia Colombiana de Medicina.
Jefe del Laboratorio Quirúrgico de Adiestramiento e
Investigación. Facultad de Medicina Universidad de
los Andes. Hospital Universitario Fundación Santa Fe
de Bogotá, Colombia.
La necesidad de rellenar arrugas y otras depresiones en la piel ha llevado a la creación de
múltiples sustancias inyectables. Los desastrosos resultados producidos por varias de estas
sustancias meses o años después de ser
inyectados, llevaron al autor a crear el término
"Alogenosis Iatrogénica", pues se trata de una
nueva enfermedad que solo en Iberolatinoamérica tiene más de un millón de victimas:
"Alogenosis", porque es producida por sustancias alógenas, es decir, ajenas al organismo e
"Iatrogénica", porque la producen los médicos
o las personas que inyectan estas sustancias.
Hemos estudiado 358 casos en lo últimos 10
años, agrupados y catalogados según las
sustancias inyectadas, los síntomas, signos,
tiempo de aparición de los mismos, etc. El
objetivo era aprender cómo se manejan y
tratan sus complicaciones. ya que en ningún
libro se encuentra claramente descrita la nueva
enfermedad.
Las sustancias inyectables de relleno más
usadas fueron: silicona líquida, parafina,
petrolato líquido, vaselina, "biopolímeros",
aceite mineral, grasa animal, etc. No se incluyeron en el estudio otras sustancias más o menos
aceptadas como rellenos biocompatibles
(ácido hialurónico, grasa autógena, colágeno
bovino tratado, hidroxiapatita, etc.) Las
reacciones, que afortunadamente no se
presentan en todos los pacientes, aparecieron
entre las 6 horas y los 25 años del tratamiento y
fueron locales (dolor, eritema, pigmentaciones, edemas, fibrosis, queloides, infecciones,
fístulas, necrosis de piel, desplazamiento por
gravedad, etc.) y generales (fiebre, dolor
generalizado, artralgias, decaimiento, malestar
general, aumento de caída del cabello, depresión, etc.). No se encontró relación con enfermedades autoinmunes tales como artritis,
dermatomiositis, esclerodermia, etc. Los
síntomas y signos se exacerban cada dos o tres
meses durante períodos que duran de 1 a 3
semanas y mejoran con o sin tratamiento.
El tratamiento es sintomático. Las resecciones
quirúrgicas solo deben hacerse en zonas muy
limitadas, pues producen depresiones cutáneas y cicatrices retráctiles. Las masas muy
39
grandes no se deben resecar debido a las
deformaciones consecuentes. Se debe proteger la piel con sustancias emolientes.
El aspecto más importante de este estudio es lo
que no debe hacerse: los corticoides locales o
generales no sirven y aumentan la atrofia de la
piel; las punciones y la liposucción no ayudan,
pues las masas son sólidas y fibróticas; los
masajes, el ultrasonido y el láser no ayudan y a
veces empeoran la situación.
En todos los países se deben realizar campañas
oficiales de prevención contra estas sustancias.
Perfil genético de la obesidad
Revista SEME Medicina Estética. Número 20. Julio Septiembre 2009, Dra. María Orera. *
* Médica genetista. Hospital Gregorio Marañón. Madrid,
España. Laboratorio Circa Gen
La obesidad es una enfermedad genética
evolutiva que en los últimos años ha aparecido
de forma epidémica en el mundo civilizado. Los
avances tecnológicos recientes han permitido
la identificación de gran parte de los genes
implicados en el desarrollo de la obesidad.
Presentamos un panel que incluye 16 polimorfismos de 6 genes de obesidad, lo que supone
un total de 324 genotipos posibles. Se analizan
variantes de los genes FTO, INSIG2, GNB3, near
MC4R, APOAV y ß2AR. Los resultados del panel
permiten adecuar el tratamiento a la carga
genética del paciente e incrementan la adhesión del mismo al tratamiento, aumentando la
posibilidad de éxito terapéutico. El panel es
informativo en el 88 % de mujeres y el 68% de
varones analizados.
La obesidad es la patología resultante de una
alteración en la homeostasis energética, en la
que la ecuación ingesta/gasto de energía
mantiene un balance positivo, de forma que se
acumula grasa en el tejido adiposo modificando
la relación peso/talla o Índice de Masa Corporal
(IMC).Los cambios socioeconómicos han
propiciado simultáneamente una mayor
disponibilidad de alimentos y una vida más
sedentaria. Ambos factores han contribuido a
aumentar el número de personas obesas.
La Organización Mundial de la Salud ha considerado que la obesidad y el sobrepeso han
alcanzado niveles de epidemia mundial. Esta
situación es preocupante teniendo en cuenta
que no sólo se trata de un problema estético, ya
que el exceso de peso constituye un factor de
riesgo adicional para las principales enfermedades crónicas: enfermedad cardiovascular,
diabetes tipo 2, hipertensión arterial y cáncer.
En España más de la mitad de la población
adulta padece sobrepeso u obesidad, así como
el 16 % de la población infantil, por lo que nos
encontramos en el grupo de países con mayor
prevalencia de obesidad. En este sentido es
también preocupante la alta velocidad de
crecimiento del IMC medio, lo que hace prever
un futuro poco halagüeño si no se toman
medidas inmediatas.
Est - ética.
Revista SEME Medicina Estética. Número 20. Julio Septiembre 2009, Alfonso Carlos Carvajal Gómez.*
*
Presidente fundador A.C.I.C.M.E. Presidente de
Honor de la Asociación Científica Colombiana de
Medicina Estética ACICME. Práctica Privada como
médico estético en Medellín, Colombia.
La necesidad de belleza es inherente al ser
humano. Sin embargo, en todas las épocas y en
todas las culturas, los patrones estéticos han
creado un nuevo elemento que se sobrepone a
la necesidad natural, el deseo de parecerse a
ese modelo estético. Para las profesiones y
oficios que se dedican a proporcionar respuestas a quienes buscan embellecerse, se torna
complejo su actuar bajo los preceptos de la
40
ética cuando fácilmente se confunden la
necesidad con el deseo, el primero natural, el
segundo impuesto. Si a esto se le adiciona el
factor económico que persigue la industria de
la estética, se aumentan las posibilidades de
fallar al manejo ético de la profesión u oficio.
Identificar claramente cuándo se realizan
tratamientos por necesidad y no por el deseo
de satisfacer un capricho, impuesto solo bajo
argumentos de moda y comerciales, se hace
mandatorio cuando se quiere trabajar éticamente en campos como le medicina estética.
El aisthetikós, la aisthesis, la estética, la sensación de lo bello es inherente al ser humano.
Desde su aparición en el planeta, el hombre se
ha dejado seducir por la belleza, la busca, la
imita y quiere ser parte de ella. De igual forma,
desde el despertar de los sentidos del neonato,
en especial la visión y la audición, la búsqueda
de la belleza se vuelve una actividad cotidiana
en él porque lo reconforta y le proporciona
placer. Como todas las sensaciones, el juzgamiento de lo estético depende de la percepción
del estímulo a través de los órganos sensoriales
y de la influencia que el individuo tenga de los
patrones sociales y culturales establecidos
como bellos. La diferencia entre la necesidad
humana por la estética, es decir: lo natural y el
deseo estético, que es impuesto socioculturalmente, radica básicamente en lo influenciable y
cambiante que es el segundo. Por ejemplo, las
una vez despreciadas, pequeñas y respingadas
narices irlandesas que identificaban en Norte
América a las mal vistas y serviles clases inmigrantes europeas del siglo XIX, se volvieron el
patrón ideal de moda británico y estadounidense de mediados del siglo XX gracias a la influencia de las producciones cinematográficas de
Hollywood. Igualmente, las transformaciones
de los negros buscando rasgos cada vez menos
negroides, fueron obsoletos luego de que el
movimiento de orgullo racial negro abatiera las
ideas del segregacionismo y el apartheid.
Más recientemente, la avalancha de cambio de
implantes ("prótesis") de mamas grandes y
redondas de moda en los ochentas, por los más
pequeños y "naturales" de moda en los noventas y nuestros días. Sin embargo, en el fondo del
patrón impuesto o establecido por el grupo
social y en el deseo que surge de ahí, existe la
verdadera necesidad de sentir lo bello y de
sentirse bello. Son dos aspectos diferentes
pero que por su complementariedad se confunden. A pesar de la posibilidad de confundirse
deben diferenciarse muy bien tanto por quien
busca la transformación, como por quien la
ejecutará. Hablando específicamente de las
disciplinas médicas y odontológicas de la
estética y de quienes nos dedicamos a ellas, el
adecuado manejo de este aspecto define en
parte el comportamiento ético en cada acto
terapéutico: establecer el equilibrio entre el
deseo y la necesidad. El deseo por el logro de la
belleza impuesta puede llevar a excesos
justificados en la necesidad humana por la
sensación de la belleza.
Muchos cirujanos plásticos de la Segunda
Guerra Mundial, se jactaban de sus exitosas
"reconstrucciones" de soldados heridos una
vez eran devueltos al campo de batalla para
continuar luchando como si se tratase de
máquinas de guerra que eran reparadas para
seguir en su trabajo. Las leyes nazis "autorizaban al Estado Alemán, para reconstruir el
cuerpo de un soldado contra su voluntad si
fuera necesario, para extraer de él la mejor
forma". Esa jactancia de éxito, no está lejos de
la de los médicos y odontólogos de nuestros
días que violan la intimidad de sus pacientes
famosos o figuras públicas y el secreto profesional con fines mercantiles.
Nos vemos abocados, médicos, odontólogos y
pacientes, a un mercado de la estética médica y
odontológica motivado por la demanda
creciente de servicios para lograr un deseo: el
patrón estético impuesto. Dicho mercado, es
41
creado y mantenido por negociantes que han
pensado en todo: publicidad, tecnología y
destacados científicos a su servicio. Estos
negociantes, palabra más, palabra menos, han
contribuido a vulgarizar las disciplinas dedicadas al tema con el popularizado lema de "no
existen seres humanos feos sino pobres".
La belleza se convierte entonces en un producto más de la sociedad de consumo y muchos de
los profesionales que se dedican a ella quedan
sujetos a ser los obreros y artesanos de una
industria que impone los patrones, los tratamientos y la tecnología para lograrla. El aisthetikós queda aplastado así por el comercio. La
sensación por lo bello, la fascinación por la
belleza que viene de adentro, de lo más ancestral y que es inherente al ser humano quedan
dominados por el ánimo mercantil de una
industria.
Hoy, casi cualquier tejido puede ser manipulado y transformado con fines estéticos, muchos
materiales sintéticos han sido aprobados por
los organismos de salud gubernamentales para
ser colocados en determinados tejidos y
producir cambios de forma con fines estéticos.
Muchos medicamentos igualmente, se usan
bajo licencias legales con los mismos fines.
Tecnológicamente, es posible hacer transformaciones importantes al rostro y al cuerpo de
las personas. Sin embargo, el poder debe tener
límites. La medicina de las últimas décadas se ha
caracterizado por el poder: poder realizar
intervenciones que hace menos de un siglo
eran planteamientos de ciencia ficción, poder
descifrar el mapa genético humano e incluso
poder manipularlo, poder transformar y
"deformar" la figura humana. Pero, ¿Dónde
está el límite del poder?. El límite del poder está
en el propio ser humano, terapeuta y paciente,
que debe desentrañar la intencionalidad misma
del acto terapéutico a partir de su esencia.
La estética propia del ser humano es definitivamente un elemento más en la cotidianeidad de
su vida, absolutamente necesario, personal y
con repercusiones sociales; es irrespetuoso
entonces tratarla como un producto de consumo.
42
DESDE A.C.I.C.M.E.®.
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Desde el mes de julio de 2009 se inició una
nueva versión del Programa de Educación
Médica Continuada de ACICME: Curso Superior
de Medicina Estética. En este séptimo curso se
cuenta con un grupo de 22 médicos de varias
ciudades del país que fue seleccionado de entre
un total de 35 médicos preinscritos, luego de
haber presentado examen de conocimientos
generales y pruebas sicotécnicas. Como
siempre, la plana docente ha contado con
reconocidos médicos estéticos nacionales e
internacionales.
REGISTRO DE MARCA CONCOME ®
Durante el 2009 se realizó el registro de la
marca para Colombia y el área Andina del
Congreso Colombiano de Medicina Estética
(CONCOME ®) con lo cual A.C.I.C.M.E. ®
pretende proteger el nombre que ha utilizado
durante todas las versiones que se han
realizado del congreso.
MÁSTER EN MEDICINA ESTÉTICA
DE LA UNIVERSIDAD
DE ISLAS BALEARES.
Por cuarto año consecutivo los médicos de
A.C.I.C.M.E. ® son tenidos en cuenta para
participar como docentes en el Máster en
Medicina Estética de la Universidad de las Islas
Baleares, que se realiza anualmente en Palma
de Mallorca, España. Desde el año 2007 han
sido invitados los doctores Sandra Patricia
Ramírez N, Juan Carlos Salazar G. y Alfonso
Carlos Carvajal G. para apoyar la docencia de
este importante programa de pos grado de
donde han egresado numerosos médicos
estéticos de Ibero América y Europa. Para
A.C.I.C.M.E. ® siempre será motivo de orgullo el
reconocimiento que éste y otros programas de
especialización hacen al colocar a sus
miembros dentro de sus planas de docentes.
MIEMBROS A.C.I.C.M.E.®.
Alba Mery Álvarez Arango
Alejandro Adrián García Restrepo
Alfonso Carlos Carvajal Gómez
Angela María Restrepo Moreno
Beatriz Helena Sierra de Arroyave
Carlos Alberto Restrepo Restrepo
Carlos Emilio Pizano Hincapié
Catalina María Restrepo Echeverri
Cecilia Inés Marín Moreno
Clara Inés Giraldo Arismendi
Claudia Esther Mesa Casas
Claudia Patricia Restrepo Marín
Diego Fernando Castro Bustamante
Diego Fernando Ortiz Silva
Elizabeth Valencia Vargas
Enrique Alfonso Alvarez Botero
Gabriel Jaime Gómez Suarez
Gladys Arroyave Estrada
Gloria Patricia Bustamante Acosta
Guillermo Alberto Velasco Galeano
Hector Fabian Echeverri Pérez
Hector Mario Peñaranda Baez
Hernán Darío Restrepo Gutierrez
Ilva Liliana Villar Bejarano
Jaime Enrique Gómez Castellanos
Jaime Ignacio Hernández Mazo
Jairo Hernán Ferro Velasquez
Javier Salvador Vélez Restrepo
John Jairo Hoyos Delgado
José Alonso Izquierdo Mejía
José Fernando Hoyos Ortiz
Juan Alvaro Nuñez Duque
Juan Andrés Rivera Echeverri
Juan Carlos Salazar Giraldo
Juan Diego Rivera Ossa
León Dario Urrego Gaviria
Liliana María Fernández
Luis Enrique Henao Arboleda
Luis Guillermo Valencia Toro
Luis Roberto Montaño Garcia
Luisa Fernanda Correa Escobar
Marco Antonio Martinez Belloso
María del Pilar Ochoa Jaramillo
María Isabel Tirado Bustamante
María Liliana Dorado Illera
Mariela Antía Londoño
Martha Lucila Arango Correa
Norman Diego Pizano Ramírez
Olga Lucía Botero Arango
Orfa María Escobar Baena
Oscar Alonso Marin Zuluaga
Oscar Antonio Ospina Arbeláez
Ricardo Alberto Rey LópezdeMesa
Rodolfo Chaparro Gómez
Rosario Yarzagaray Angulo
Sandra Ivonne Bayona Botero
Sandra Liliana Valencia Zuluaga
Sandra Patricia Ramírez Naranjo
Sandra Tibisay Suárez Acevedo
Sergio Francisco Torres Ramírez
Vicente Vélez D´Ambrosio
44
NOVEDADES EDITORIALES.
• PIZANO RAMÍREZ, Norman. Guías
Colombianas para el Diagnóstico y el Manejo de
los Desordenes Crónicos de las Venas. Medellín:
Editorial Guadalupe, 2009, 247 p.
• KAUFMAN, Roland; PODDA, Maurizio;
LANDES, Erich. Operaciones Dermatológicas.
Atlas a Color de Cirugía Cutánea. México:
Editorial Amolca, 2009, 281 p.
• MOOJEN NÁCUL, Almir. Bioplastía. La
Plástica Interactiva. Bogotá: Editorial Amolca,
2009, 310 p.
• F. DE GODOY-MATOS, Amélio. Síndrome
Metabólica. Sao Paulo: Editorial Atheneu, 2005,
356 p.
• DOS SANTOS PIMENTEL, Arthur. Medicina y
Cirugía Estética en el Consultorio. Volumen 1.
Bogotá: Editorial Amolca, 2010, 256 p.
EVENTOS.
XX CONGRESO ARGENTINO
DE MEDICINA ESTÉTICA
5 al 10 de abril de 2010
Buenos Aires, Argentina
Hotel Sheraton Libertador - Buenos Aires
Información: [email protected]
www.soarme.com
XVII CONGRESO BRASILEÑO
Del 2 al 5 de junio de 2010
Centro de Convenciones Frei Caneca,
Sao Paulo
www.sbme.org.br
VIII CONGRESO MUNDIAL DE
MEDICINA ANTIENVEJECIMIENTO
Del 8 al 10 de abril de 2010
Montecarlo, Principado de Mónaco
www.euromedicom.com
VIII CONGRESO PANAMERICANO
Del 4 al 7 noviembre 2010
Hotel Conrad Resort & Casino
Punta del Este, Uruguay
Información:
[email protected]
www.medicinaestetica2010.org

edición 1

Transcripción

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