Aparato Locomotor

COMUNICACIÓN
MÉDICO-PACIENTE EN....
Aparato Locomotor
El paciente con
osteoporosis
Independientemente del tratamiento farmacológico recomendado
en cada paciente con osteoporosis, es importante en su abordaje
que el profesional sanitario insista sobre la necesidad de comenzar o mantener unas pautas de vida adecuadas para la prevención y la evolución de esta enfermedad. Estas medidas deben comenzar antes de la menopausia o de establecerse el diagnóstico.
Hay que tener en cuenta también que, como en cualquier enfermo
crónico, se da una tendencia al incumplimiento terapéutico, máxime cuando los resultados no son visibles a corto plazo.
C OORDINADORA : M ARISA L ÓPEZ G IRONÉS
PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID.
AUTORES: JUAN JOSÉ RAMOS ÁLVAREZ
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE LA EDUCACIÓN FÍSICA Y EL DEPORTE.
ESCUELA DE MEDICINA DEL DEPORTE. FACULTAD DE MEDICINA. U.C.M.
MARÍA JOSÉ ORTEGA CABRERA
PSICÓLOGA CLÍNICA. C.S.M. HORTALEZA. MADRID.
SILVIA ÁLVAREZ HERNÁNDEZ
PSIQUIATRA. C.S.M. FUENLABRADA. MADRID.
Pautas para el médico
La osteoporosis se caracteriza por un bajo nivel de masa ósea y, consecuentemente, un deterioro de la
microarquitectura de este tejido, conduciendo ambas situaciones a un aumento de la fragilidad del hueso y
secundariamente a un incremento del riesgo de fractura. Por ello es importante las pautas que tiendan a evitar
dichas fracturas y a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En ellos, además, se han registrado mayores
índices de depresión como consecuencia de la incapacidad y el dolor que puede traer aparejada la enfermedad.
Definición
La osteoporosis ha sido definida como una enfermedad
que se caracteriza por un bajo nivel de masa ósea y
consecuentemente por un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, conduciendo ambas situaciones a
un aumento de la fragilidad del hueso y secundariamente a un incremento del riesgo de fractura.
Esta enfermedad tiene una alta prevalencia en nuestro
medio, más del 40 por ciento de las mujeres y el 10
por ciento de los hombres mayores de 60 años presentan disminución de la densidad de su masa ósea
(DMO) en sus distintos grados, osteopenia y osteoporosis.
Macroscópicamente el tejido óseo se organiza en los
huesos de dos formas diferentes: esponjoso o trabecular, y compacto o cortical. Ambos tipos de tejido se encuentran presentes en todos los huesos aunque con
distintas proporciones dependiendo de su localización.
En los huesos del esqueleto periférico, el hueso cortical
representa el 80 por ciento, mientras que en el esqueleto axial tan sólo alcanza el 30, siendo el hueso trabecular el porcentaje restante en cada caso. En los huesos largos del esqueleto periférico (Ej. Fémur), la
diáfisis está constituida principalmente por tejido óseo
compacto, mientras que la epífisis presenta una mayor
proporción de hueso trabecular, tal como sucede en las
vértebras del esqueleto axial.
Existe una relación entre la disminución de la masa
ósea y el riesgo de fractura. Además, independientemente de la densidad de masa ósea, se reconoce una
asociación entre los índices de turnover óseo (el hueso
está en continua remodelación) y la fractura osteoporótica.
Como el hueso trabecular es el que presenta un mayor
metabolismo, la mayoría de las modificaciones osteoporóticas afectan en especial a este tejido y a huesos que
lo presentan en mayor porcentaje (esqueleto axial y epí-
46 EL MEDICO 23-XI-07
fisis de huesos periféricos), lugares donde asientan más
frecuentemente las fracturas de origen osteoporótico.
Diferentes patologías están asociadas a un incremento
del riesgo de osteoporosis (Tabla 1).
Diagnóstico
Existen varios métodos para el diagnóstico de la osteoporosis. Desde la radiografía convencional que presenta
una baja sensibilidad y especificidad, hasta la tomografía computarizada y los ultrasonidos periféricos. Por el
momento, la prueba más estandarizada y utilizada es
la densitometría ósea. Estableciendóse el diagnostico
según la densidad de masa ósea (DMO) medida en el
cuello del fémur y en las vertebras lumbares (Tabla 2).
Tratamiento
El tratamiento y la prevención de la osteoporosis consiste en medidas farmacológicas (Tabla 3) y no farmacológicas (Tabla 4). En la practica clínica el tratamiento farTABLA 1. Enfermedades asociadas a un incremento del riesgo
de osteoporosis
–
–
–
–
–
–
–
Estados hipogonadales
Trastornos endocrinos
Trastornos nutricionales y gastrointestinales
Trastornos reumatológicos
Enfermedades hematológicas malignas
Trastornos hereditarios
Otros trastornos y situaciones clínicas:
– Inmovilización
– Embarazo y lactancia
– Escoliosis
– Esclerosis múltiple
– Sarcoidosis
– Amiloidosis
COMUNICACIÓN
MÉDICO-PACIENTE EN....
TABLA 2. Diagnóstico de la osteoporosis
TABLA 4. Tratamiento no farmacológico
Normal: DMO menor o igual a ISD con respecto a la población
joven adulta de referencia
Osteopenia: DMO menor o igual a ISD con respecto a la
población joven adulta de referencia (T score -1 a -2,5)
Osteoporosis: DMO mayor de 2,5 SD (T score > -2,5)
Osteoporosis severa: DMO mayor de 2,5 SD más la presencia
de una o más fracturas por fragilidad ósea
–
–
–
–
macológico de elección depende de diversos factores
como la edad, las enfermedades concomitantes, la tolerancia del paciente al fármaco en cuestión y la eficacia
del mismo, debiendóse conocer la respuesta al tratamiento de cada paciente para elegir o modificar el fármaco utilizado. Por otro lado, es imprescindible en el
manejo de la prevención y el tratamiento de esta enfermedad, la aplicación de las medidas no farmacológicas.
Manejo del paciente con osteoporosis
Independientemente del tratamiento farmacológico recomendado en cada paciente determinado, es importante
que el profesional sanitario insista sobre la necesidad
de comenzar o mantener unas pautas de vida adecuadas para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Estas medidas, expuestas en la Tabla 4, deben
comenzar antes de la menopausia o de establecerse el
diagnóstico. Se ha comprobado que la DMO durante el
crecimiento determina el pico de masa ósea en la edad
adulta. La actividad física regular durante la juventud y
sobre todo en los periodos de crecimiento puede contribuir a aumentar la DMO y prevenir el riesgo de osteoporosis en la edad adulta, siempre que la alimentación
en dichos periodos sea correcta, con dosis adecuadas
de calcio y vitamina D.
No fumar
Evitar el consumo de alcohol
Realizar ejercicio físico
Llevar una alimentación equilibrada
– 1.000-1.200 mg de calcio al día
– Ingesta suficiente de proteínas en ancianos
– Evitar déficit de vitamina D
– Aporte de 400 unidades al día
– Tomar el sol
– Evitar riesgo de caídas
Existen otros factores de riesgo a tener en cuenta en la
susceptibilidad a las fracturas vertebrales osteoporóticas, como son las alteraciones estructurales de la columna, principalmente el grado de cifosis dorsal. El
profesional sanitario debe establecer pautas de rehabilitación y tratamiento de tales alteraciones para prevenir
las posibles fracturas.
Es importante recomendar unas pautas de ejercicio
adecuadas para prevenir las fracturas osteoporóticas.
En dichos pacientes establecemos algunas limitaciones
en el tipo de ejercicio. No son recomendables todos
aquellos deportes que aumenten el riesgo de caídas
(esquí, equitación, ciclismo en carretera) y deportes de
TABLA 3. Tratamiento farmacológico
– Terapia hormonal sustitotoria (THS)
– Moduladores selectivos receptores estrogénicos (tamoxifeno,
raloxifeno...)
– Bifosfonatos (etidronato, alendronato, risendronato...)
– Calcitonina
– Floruro sódico
– Tibolona
– Hormona paratiroidea recombinante humana
– Sales de estroncio
23-XI-07 EL MEDICO
47
equipo. Recomendamos el ejercicio aeróbico que utilice
la carga corporal (carrera, marcha) y el trabajo con pesos, siendo muy cuidadoso en la elección de los mismos y que éstos no supongan un estrés añadido sobre
la estructura ósea. Insistimos en los ejercicios de coordinación y equilibrio, para favorecer esta cualidad y evitar el riesgo de caídas en nuestros pacientes. Por otro
lado, evitaremos los ejercicios que favorezcan la cifosis
dorsal.
Hay que tener en cuenta en el manejo de la osteoporosis, como en cualquier enfermedad crónica, que el paciente tiende a abandonar el tratamiento, ya que los resultados nunca son a corto plazo. Las medidas
terapéuticas deberán seguirse toda la vida, por lo que
su cumplimiento será más factible si el paciente toma
conciencia del problema. El profesional sanitario debe
sostener al paciente durante todo el proceso. Por otro
lado, se ha asociado la osteoporosis a una mayor incidencia de depresión, como consecuencia de la incapacidad y el dolor que el paciente debe soportar crónicamente. El profesional sanitario deberá detectar estos
síntomas y derivarlo, en caso necesario, al profesional
de la salud que puede ser de ayuda para el cumplimiento del tratamiento y a sobrellevar el proceso.
48 EL MEDICO 23-XI-07
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
– Consensus Development Conference. Diagnosis,
prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med
1993; 94: 646-50.
– Diaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J,
Pérez Cano R, Rapado A, Álvarez Sanz C. Prevalencia
de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. Med Clin 2001;116:86-88.
– Finn, G. Histología. Ed. Panamericana, 3ª ed. Montevideo (Uruguay), 2003.
– Garnero P, Sornay-Rendu F, Claustraf B, Delmas PD.
Biochemical markes of bone turnover, endogenus hormones and risk of fracture in postmenopausal women.
J Bone Miner Res 2000; 15-1526-36.
– Garnero P, Hauser E, Chapuy MC et al. Markers of
bone turnover predict hip fractures in elderly women. J
Bone Min Res 1996; 11: 1531-38.
– Grupo de trabajo de Osteoporosis (GTO). Nuevas fronteras en el estudio de la densidad ósea en la población
española. FHOEMO. SEIOMM. RPP. Madrid: Edimsa 1996.
– Hansen M, Overgaard K, Riis B, Christiansen C. Role
of peak bone mass and bone loss in postmenopusal
osteoporosis: 12 year study. BMJ 1991; 303: 961-64.
– Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment
of fracture risk. Lancet 2002; 359: 1929-36.
– Kanis JA, Glüer CC. Committee of Scientific Advisors.
International Osteoporotic Foundation. An update on the
diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporos Int 2000; 11: 192-202.
– Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, De Laet C,
Dawson A. Risk of hip fracture according to the World
Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 2000; 27: 585-90.
– Lindsay R, Silverman SL, Cooper C et al. Risk of new
vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA
2001; 285: 320-23.
– Loza E. Tratamiento de la Osteoporosis posmenopáusica. Anales. Vol 26. Supl 3; 2003.
– Netter F. Musculoskeletal system. En CIBA Collection
of Medical Illustrations. Vol 8. Indianapolis Curtis Management Group, 1987.
– Ramos JJ, López-Silvarrey FJ, Montoya JJ, Segovia
JC, Legido JC. “Prescripción del ejercicio y salud ósea”.
Patología del Aparato Locomotor 2006; 4 (1): 44-65.
– WHO. Assessment of osteoporotic fracture risk and
its role in screening for postmenopausal osteoporosis.
WHO Tecnical Report Series nº 843. Geneve 1994.
COMUNICACIÓN
MÉDICO-PACIENTE EN....
Pautas para el paciente y sus familiares
1
Evite el consumo de alcohol y tabaco.
4
Recuerde que la consecuencia mayor de padecer osteoporosis son las fracturas, evite
2
Realice ejercicio físico. Camine de 30 a 60
situaciones de riesgo.
minutos al día. También son buenos los ejercicios de coordinación y equilibrio. Tenga en cuen-
5
Si le han diagnosticado osteoporosis, sea
ta que ha de evitar la práctica de deportes como
constante con su tratamiento, que será
el esquí, el ciclismo o la equitación, por el riego
para toda la vida. Su cumplimiento es funda-
de caídas y de fracturas añadido.
mental para la evolución favorable de su enfermedad.
3
Lleve a cabo una alimentación equilibrada
que incluya la ingesta de calcio y vitamina
6
D. Su médico le indicará qué cantidades ha de tomar y cómo ha de hacerlo.
Consulte con su médico cualquier duda
sobre su tratamiento, sea farmacológico
o no.
Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en:
www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com
23-XI-07 EL MEDICO
49