East St. Louis SD 189 Registration Form – This Must Be Filled Out

Transcripción

East St. Louis SD 189 Registration Form (V6.1) – This Must Be Filled Out By The Child(ren)’s Parent or Guardian
Información del Estudiante para Niños que Acuden a ésta Escuela
1
Año Académico: ______
Marcar las casillas apropiadas en todos los campos Por favor imprimir claramente
Fecha: _____________Número teléfono principal: __________________
Información del Estudiante
☐Nuevo en el Distrito☐Retorna al Distrito☐Retorna a la Escuela☐Transferencia dentro del Distrito
Apellido: ________________________Primer nombre: _______________________
Inicial Segundo nombre: ___
Sexo: _____Fecha de nacimiento: ____________________ Grado del año pasado: _____
Domicilio: ________________________________ Apartamento: _____
Ciudad:_________________________ Estado: _____Código postal: ________
Nombre de la última escuela que atendió: ________________☐Sin escolaridad
Servicios especiales recibidos:☐Si☐No Servicio Recibido ____________________
Asistió: ☐Head Start ☐Pre-K ☐Privado Pre-K ☐Guardería
Recibió servicios de ESL*☐Si☐No
Fecha de primera inscripción en Escuelas de US: ______________ (aproximada si no está seguro)
Información Familiar
Vive con:☐Padres☐Mamá☐Papá☐Abuelos☐Tutor☐Padres de crianza
Tutor 1(Apellido, nombre): ____________________________________
Parentesco al niño: _______________________________ E-Mail: ____________________
Teléfono con el código de area: Casa__________________ Celular
__________________Trabajo__________________
Empleador: _______________
Tutor2 (Apellido, nombre): ______________________________________
Parentesco al niño: _______________________________ E-Mail: ____________________
Teléfono con el código de área: Casa__________________ Celular
__________________Trabajo__________________
Empleador: _______________
Padres de Familia Militares/ Tutores
Padres que son miembros de las Fuerzas Armadas y estan en servicio activo de despliegue o
a la espera de ser enviados a servicio activo durante este año escolar? Si____
No_____
Otros Niños en Edad Escolar(sin necisita mas espacio escriba en la parte de atrás)
Nombre: __________________________________ Escuela: __________________________
Grado: ____
Nombre: __________________________________ Escuela: ___________________________
Grado: ____
Información de Emergencia (Otro que no sean Padres o Tutores)
Contactos de Emergencia serán llamados en orden de lista
1. Nombre de Contacto: ______________________ Parentesco: ____________________
Teléfono: __________________Puede recojer a su hijo/a☐Si☐ No
Teléfono: __________________ Puede recojer a su hijo/a☐Si☐ No
Teléfono: __________________ Puede recojer a su hijo/a☐Si☐ No
¿Hay alguien a quien no se le debe permitir acercarse a su hijo/a?
Nombre:_________________________________
¿Hay alguna orden de protección en vigor en contra de esta persona?☐ Si☐ No
Nombre:_________________________________
¿Hay alguna orden de protección en vigor encontra de esta persona?☐ Si☐ No
________________________________________________________________________________________________________
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3
Encuesta del Idioma en el Hogar
El estado require que el distrito recoja información en una Encuesta del Idioma que se Habla en el Hogar
(Home Language Survey o HLS por sus siglas en inglés) para cada estudiante nuevo. Esta información
se usa para contar a los estudiantes cuyas familias hablan en el hogar un idioma que no es el inglés.
También ayuda a identificar a los estudiantes que necesitan ser evaluados para la fluidez en el idioma
inglés.
Por favor, contéstelas preguntas a continuación y de vuelva esta encuesta a la escuela de su niño.
Nombre del estudiante: ______________________________
1. ¿Se habla en su casa otro idioma que no es el inglés?
Sí _____ No _____
¿Cuál? ________________________
2. ¿Habla su niño(a) un idioma que no es el inglés?
Sí _____ No _____
¿Cuál? ________________________
Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es “Sí”, la ley require que la escuela evalúe la fluidez de
su niño en el idioma inglés.
Consejo de Administración Estado de Illinois
Nuevos datos esta dísticos del departamento de razas y origen étnico de US
Nota: los padres y tutores de los estudiantes debe responder a ambas preguntas (parte a y parte b). Si los padres o
tutores declinan responder a cualquiera de estas preguntas (parte A o parte B), el personal del distrito escolar requerirá
proveer la información faltante por observación.
Nombre del estudiante: ____________________________
SIS ID: __________________________________
(imprimido por el distrito escolar)
Instrucciones: este formulario debe ser llenado por los padres o tutores de los estudiantes, y ambas preguntas debe ser
contestadas. Parte A pregunta acerca del origen étnico del estudiante y parte B pregunta acerca de la raza del
estudiante. Si Ud. declina responder a cualquiera de estas preguntas, el distrito escolar require proveer la información
faltante por observación.
Parte A. Es el estudiante Hispano/ Latino?( una persona de Cuba, Puerto Rico, sur América o América
central, o otras culturas hispanas o orígenes, sin tener en cuenta la raza) Escoja solo una.
No, no Hispano/Latino
Si, Hispano/Latino
La pregunta de arriba esa cerca de origen étnico, no de raza. No importa la respuesta que usted escoja,
continue abajo marcando una o dos casillas para indicar lo que considere la raza de éste estudiante.
Parte B. Cuales la raza del estudiante? Escoja una o dos
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Indio americano o nativo de Alaska ( una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos
originarios del Norte y Sur América, incluyendo Centro América y quien mantiene afiliación de tribus o
apego a la comunidad)
Asiático ( una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, Sur
Este de Asia, o del Sub Continente de la India incluyendo, por ejemplo, Cambodia, China, India, Japón, Korea,
Malasia, Pakistán, Las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.)
Negro o Afro Americano (una persona que tiene orígenes de grupos raciales negros del África.)
Hawaiano nativo u otro Isleño del Pacífico (una persona que tiene orígenes de pueblos de Hawaii, Guam,
Samoa, u otras Islas del Pacífico.)
Blanco ( una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos de Europa, Medio Orienteo el Norte
de Africa.)
Nota: la información recogida en este formulario, debe ser mantenido en el Distrito Escolar por 3 años. Sin embargo, cuando hay un litígio, un reclamo, una
audiencia, u otra acción que implique este documento, las respuestas originales serán mantenidas hasta la finalización de la acción.
Firma de padre/tutor______________________________________________ fecha________________________
Certifico que la información proporcionada en este formulario es verdadera.
5
For Use By School Personnel
☐
Residency
1. Student is living with parent(s) at the address stated on page 1. (May proceed with registration.)
☐
2. Student is living with legal guardian at the address stated on page 1. A certified copy of the court
order establishing guardianship was received declaring the district resident to be the legal guardian
of the student, and further declaring that the guardianship was formed for a purpose other than
establishing residency for school district and educational purpose. (May proceed with registration.)
☐
3. Student is living with custodial adult or relative other than parent/legal guardian. (Do not proceed
with registration – refer to Director of Student Services at the District Office.)
☐
4.Unable to determine residence or custody. (Do not proceed with registration – refer to Director of
Student Services at the District Office.)
ITEMS USED TO VERIFY RESIDENCE (one or more may be needed, keep a copy of documentation)
NOTE: If parent/guardian cannot furnish item(s) listed below, refer to Director of Student Services at the
District Office.
☐
☐
☐
☐
☐
☐
1. Apartment or house lease
2. Mortgage document/property deed payment record/building permit (60 days occupancy)
3. Voter’s Registration
4. Current driver’s license
5. State Medical Card
6.Other document acceptable to administration (two utility bills; gas/water/electric).
Signature of School Representative: ___________________________________________ Date: ____________________
WARNING: If a student is determined to be a nonresident of the District for whom tuition must be charged, the persons
enrolling the student are liable for non-resident tuition from the date the student began attending a District school as a nonresident.
A person who knowingly enrolls or attempts to enroll in East St. Louis School District No. 189 on a tuition-free basis a
student known by that person to be a nonresident of the District is guilty of a Class C misdemeanor, except in very limited
situations as defined in State law (105 ILCS 5/10-20.12b(e).
A person who knowingly or willfully presents to East St. Louis School District No. 189 any false information regarding the
residency of a student for the purpose of enabling that student to attend any school in that district without the payment of a
nonresident tuition charge is guilty of a Class C misdemeanor (105 ILCS 5/10-20.12b(f)).
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Un vistazo A las notas de Salud
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Empezando el año escolar 2014-2015 todos los exámenes médicos deben ser reportados en el
formulario 02-13
Exámenes médicos fuera del Estado pueden ser aceptados si es la primera vez que el niño entra a una
escuela de Illinois, pero el examen no puede tener más de un año de antiguo, y debe cubrir todos
los elementos requeridos de un examen de salud de Illinois.
Estudiantes entrando a Kindergarten, 6to, y 9no grado deben tener examenes médicos, pero
puede ser requerido un examen en cualquier momento si hay un problema de salud.
Vacunaciones contra la varicela son requeridas al estudiante en grados pre-escolar hasta el
12avo grado.
Estudiantes Pre-Kínder y estudiantes en grados 5to al 12avo se les requiere tener la vacunación de
Hepatitis B.
La vacuna de refuerzo Tdap es requerida para los estudiantes entrantes al 6to y 9no grados y prueba
debe ser presentada máximo hasta el 15 de octubre del año escolar
Documentos originales médicos/dentales deben permanecer en la escuela donde asiste el estudiante.
El certificado de salud del niño es parte del expediente permanente del niño y debe permanecer junto
con el expediente académico del niño por 60 años.
Examen de detección de plomo por un medico es requerido al entrar a Kindergarten. La detección de
plomo debe ser hecho cuando el niño tiene 6 meses de nacido hasta los 6 años cuando entran a una
guardería, pre-escuela o Kindergarten.
Exámenes de la vista son requeridos en los grados K, 2do, y 8vo.
Exámenes de audición ocurren en los grados K, 1, 2, & 3.
Si pruebas de exámenes e inmunizaciones no son presentados entonces el niño puede ser excluido de
la escuela a partir del 15 de octubre del año escolar.
Estudiantes fuera del estado nuevos en Illinois que no tienen prueba de registros de exámenes
médicos e inmunizaciones para el 15 de octubre deben presentar prueba de una cita médica por lo
menos para los próximos 30 días (para el 15 de noviembre) o el niño puede ser excluido de la escuela.
Falla de obtener el examen médico/inmunizaciones después de las fechas límites, cuando el niño ha
sido excluido de la escuela, puede llevar a que el niño sea citado por un oficial de asistencia y
si el padre del niño a sabiendas y deliberadamente permite que el absentismo escolar persista
puede ser encontrado culpable de una Clase C de delito menor y encarcelado por hasta 60
días y pagar una fianza de hasta $500.
Prueba de un examen dental debe ser presentado a más tardar el 15 de mayo cuando el niño
está en kindergarten, 2do y 6to grado del año escolar o la tarjeta de calificaciones puede ser
retenida.
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Ley de Registros del Estudiante de Escuelas de Illinois
105 ILCS 10/4 (Registros oficiales; mantenimiento de registros permanentes y temporales; revisión periódica; informar antes de la
supresión de información.
Sec.4 (a) Cada escuela deberá designar un custodio de registros oficiales quienes son responsables del mantenimiento, cuidado y
seguridad de todos los registros escolares de los estudiantes, independiente de que tales registros están en su custodia personal o
control.
(b) El custodio de registros oficiales deberá tomar todas las medidas razonables para prevenir un acceso desautorizado o
diseminación de los registros de los estudiantes.
(c) Información contenida o añadida a los registros escolares del estudiante deberá ser imitado a la información al cuales de clara
relevancia a la educación del estudiante.
(d) Información añadida a los registros temporales del estudiante después de la fecha efectiva de esta Acta deberá incluir el
nombre, firma y posición de la persona que añadió tal información y la fecha de este apunte en los registros.
(e) Cada escuela deberá mantener los registros permanentes del estudiante y la información contenida en este por no menos de 60
años después que el estudiante ha sido transferido, graduado o de otra forma permanentemente retirado de la escuela.
(f) Cada escuela deberá mantener los registros temporales y la información contenida en estos registros por no menos de 5 años
después de que el estudiante haya sido transferido, graduado, o de otra forma retirado de la escuela. Sin embargo, registros
temporales del estudiante no deberá ser divulgado excepto conforme a lo dispuesto en la Sección 5 o 6 [105 ILCS 10/5 o 105 ILCS
10/6] o por orden de la corte. Una escuela puede mantener información de los registros temporales del estudiante anónimamente
de forma indefinida para investigaciones autorizadas, reportes de estadísticas o propósitos de planificación, siempre que ningún
estudiante o padre pueda ser individualmente identificado de la información mantenida.
(g) El Director de la escuela o la persona con iguales responsabilidades o la persona designada deberá revisar periódicamente los
registros temporales de cada estudiante para verificación de información de entradas y eliminación o corrección de todo lo inexacto,
erróneo, innecesario o irrelevante. La Administración del Estado deberá emitir regulaciones que gobiernen el período de revisión de
los registros temporales del estudiante y el lapso de tiempo de mantenimiento de entradas de tales registros.
(h) Antes que cualquier registro de estudiante sea destruido o información sea borrada, el padre deberá ser informado con un previo
aviso a su última dirección de acuerdo con las regulaciones adoptadas por la Administración del Estado y una oportunidad para
copiar los registros y la información propuesta para ser destruida o borrada.
(i)Ninguna escuela tendrá la obligación de separar los registros estudiantiles permanentes y temporales de la escuela de un
estudiante inscrito en tal escuela o después de la fecha efectiva de esta Ley o destruir tales registros, o cumplir con las provisiones
del párrafo (g) de esta Sección con respecto a tales registros, excepto (1) de acuerdo a lo solicitado por el padre de familia que
cualquier o todos de tales actos se tomarán medidas de conformidad con las provisiones de esta Ley o (2) de acuerdo con las
regulaciones adoptadas por la Administración del Estado.
105 ILCS 10/5 [derecho de inspeccionar registros; costos; confidencialidad]
Sec. 5 (a) Un padre de familia o cualquier persona específicamente designada como un representante del padre de familia tendrá el
derecho de inspeccionar y copiar todos los registros estudiantiles temporales y permanentes de ese hijo/a del Padre de familia. Un
estudiante tendrá el derecho de inspeccionar y copiar sus registros estudiantiles temporales y permanentes. Ninguna persona que
está prohibida por una orden de protección, de inspeccionar o obtener registros escolares de un estudiante de conformidad la ley de
Violencia Domestica de Illinois de 1986 [750 ILCS 60/101 et seq.], modificado ahora o en un futuro, tendrá ningún derecho de
acceso a, o inspeccionar los registros escolares de ese estudiante. Si el Director de la escuela o persona con similares
responsabilidades o designada tiene conocimiento de tal orden de protección, la escuela prohíbe el acceso o inspección de los
registros escolares del estudiante portal persona.
Definiciones
e) “Registros permanentes del estudiante” significa la mínima información personal necesaria para la escuela en la educación del
estudiante y contenida en los registros escolares del estudiante. Tal información puede incluir el nombre del estudiante, fecha de
nacimiento, dirección, calificaciones y nivel de grado, el nombre de los padres y sus direcciones, registros de asistencia, y tales
entradas que la Administración del Estado pueda requerir o autorizar.
(f) “Registros temporales del estudiante” significa toda información contenida en un registro escolar del estudiante pero no
contenida en los registros permanentes del estudiante. Tal información puede incluir antecedentes familiares, calificaciones de
resultados de inteligencia, resultados de exámenes de aptitud, resultados de exámenes de psicología y personalidad, evaluaciones
de maestros, y otra información de clara relevancia a la educación del estudiante, todos los temas de regulaciones de la
Administración del Estado. La información incluirá información proveído bajo la Sección 8.6 del Reporte de Ley del Abuso y
negligencia de la niñez [325 ILCS 5/1 et seq.] En adición, el registro temporal del estudiante incluirá información con respecto a
infracciones serias a la disciplina que resultan en expulsión, suspensión o la imposición de castigos y sanciones. Para propósitos de
esta provisión, serias infracciones de disciplina significa: infracciones en materia de drogas, armas, o daño corporal a otro.
8
Formulario de Autorización para el Acceso a la Red Electrónica
Estudiantes y sus padres y tutores necesitan solo firmar esta Autorización para el acceso a la Red Electrónica
una vez que el estudiante ha sido matriculado en el Distrito Escolar.
Miembros del personal necesitan solo firmar esta Autorización para el acceso a la Red Electrónica una vez
mientras que este empleado por el Distrito Escolar.
Por favor marque la casilla apropiada:
Miembros del Personal
Padre/Tutor del estudiante
Estudiante *
Entiendo y acatare la Autorización de acceso a la Red electrónica arriba mencionada (la política completa
para el acceso está localizada en www.estl189.com ). Entiendo que el Distrito y/o sus agentes pueden
accesar y monitorear mi uso del internet, incluyendo mi correo electrónico y bajar material, sin avisarme
previamente. Además entiendo que si yo cometiera alguna violación, mi privilegio de acceso puede ser
revocado, y una acción disciplinaria de la escuela y/o una acción legal apropiada puede ser tomada. En
consideración por usar la conexión de la red electrónica del Distrito y tener acceso a redes públicas, yo
aquí libero al Distrito Escolar y sus miembros del Consejo Escolar, empleados, y agentes de cualquier
reclamo y daños que surjan de mi uso, o incapacidad del uso del internet.
_____________________________________________
Nombre de usuario (por favor imprimir)
_____________________________________________
Firma de usuario
______________
fecha
* Estudiantes son requeridos que sus padres/tutores lean y estén de acuerdo con lo siguiente:
Yo he leído esta Autorización para el acceso a la Red Electrónica. Yo entiendo que el acceso está
designado para propósitos educacionales y que el Distrito ha tomado precauciones para eliminar material
controversial. Sin embargo, yo también reconozco que es imposible para el Distrito restringir el acceso a
todo material controversial e inapropiado. Yo eximiré de responsabilidad al Distrito, sus empleados,
agentes o miembros del Consejo Escolar, por cualquier daño causado por materiales o software obtenido a
través de la red electrónica. Acepto toda la responsabilidad por la supervisión sí y cuando el uso de mi hijo
no está en el ámbito escolar. Yo he comentado los términos de esta Autorización con mi hijo. Yo aquí
solicito que se le permita a mi hijo el acceso a la Red Electrónica del Distrito.
_____________________________________________
Nombre del Padre/Tutor (por favor imprimir)
_____________________________________________
Firma del Padre/ Tutor
______________
Fecha
Formulario para Enrolarse en el ACCESO FAMILIAR SKYWARD
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Contrato de Firma Electrónica y consentimiento para trámite y obtener información a través de la Internet.
El Distrito Escolar ha implementado un proceso de matrícula en línea a través del Acceso Familiar Skyward. Además, el Distrito
Escolar pone la información del estudiante a disponibilidad de los padres/tutores a través del Acceso Familiar Skyward. El propósito
de este formulario es para obtener la información, acuerdos y consentimientos necesarios para implementar y mantener el acceso
familiar a su cuenta. Por favor tome nota que Usted debe completar este formulario aun así usted ya tenga una cuenta de acceso
familiar
Este Acuerdo y Consentimiento es específico para cada individual padre/tutor nombrado abajo, y el nombre de usuario asignado y
clave pueden ser usados solo por tal individuo y aquellos autorizados al uso para asistirlos en el apoyo del progreso académico de
sus niños. Cualquier padre/tutor que desee tener acceso a la cuenta debe completar un formulario por separado y obtener un
nombre de usuario y clave por separado.
Al firmar abajo, yo acepto y estoy de acuerdo a lo siguiente:
Yo certifico que soy el padre/tutor legal del estudiante(s) identificado arriba.
Entiendo que yo usare una identificación de usuario y clave para tener acceso al Skyward Familiar, y yo aquí autorizo al Distrito
Escolar a proporcionarme la identificación de usuario y clave. Yo estoy de acuerdo de mandar confidencialmente la identificación
de usuario y clave. Yo estoy de acuerdo y entiendo que si yo elijo, yo puedo compartir la identificación de usuario y clave con el
consejero de educación de mi hijo o alguna otra persona o personas que yo escoja, que me ayuden en el desempeño y progreso
académico de mi hijo(s). Por otra parte, yo estoy de acuerdo que no compartiré mi nombre de usuario y clave con nadie más, y que
mantendré seguro mi nombre de usuario y clave. Si el nombre de usuario y/o clave quedan de alguna manera revelados, yo estoy
de acuerdo en notificar al Distrito Escolar la divulgación inmediatamente. Yo aquí libero al Distrito Escolar de cualquier y toda
reclamación relacionada a la inadvertida divulgación de la información del estudiante resultado de mi falta en mantener seguro el
nombre de mi usuario y clave.
Yo estoy de acuerdo en presentar una firma electrónica, cuando sea requerido, en conexión con cualquier forma que yo presente en
línea. Por cualquier forma/información que yo presente con mi firma electrónica, yo estoy de acuerdo que seré legalmente
responsable y obligado por la presentación, como si yo hubiera presentado la información en una copia impresa con mi firma
escrita.
Yo entiendo y estoy de acuerdo que yo tendré acceso a los archivos e información del estudiante a través de la cuenta de Acceso
Familiar, y que la información puede incluir historia de asistencia, horarios del estudiante, historia de los servicios de alimentación,
historia disciplinaria, calificaciones, tareas, actividades, eventos, contactos e información demográfica, historia de salud, y/o
información de cuenta/pagos.
Yo entiendo y estoy de acuerdo que la correspondencia con respecto a mi cuenta de Acceso Familiar será comunicado a través de
correo electrónico u otro medio electrónico, y puede ser automáticamente generado o enviado por personal autorizado.
Yo estoy de acuerdo que inapropiado o desautorizado uso del Sistema de Acceso Familiar puede resultar en penalidades cívicas o
criminales, y que el acceso puede ser suspendido por cuentas morosas.
Firma del Padre/Tutor: __________________________________________ Fecha: ______________________________
Correo electrónico del Padre/Tutor: _____________________________________________________________
10
AUTORIZACION PARA EL USO DE FOTOGRAFIA O VIDEO DE UN ESTUDIANTE
Sección del Padre Tutor
Yo doy consentimiento al Distrito Escolar de East St.Louis 189 para identificar una foto de mi hijo o pupilo, por
su nombre complete y/o la escuela que él o ella asiste, en cualquier material patrocinado por la escuela,
publicación, grabación de video, o pagina de la internet. Este consentimiento es válido para todo el tiempo a
menos que se le notifique por escrito al Director de la Escuela.
NOMBRE DE PADRE/TUTOR (Por favor imprimir): __________________________________
FIRMA DEL PADRE/: ___________________________________
FECHA: ___________
Fotos de estudiantes tomados por agencias que no son de la escuela: Mientras que la escuela limita el acceso
a los edificios escolares a fotógrafos de afuera, no tiene control sobre medios de comunicación u otras
entidades que pueden publicar una foto de un estudiante nombrado o sin nombrar. Los miembros del
personal de la escuela no identificaran a un estudiante para un fotógrafo de fuera.
Maestras de Estudiantes
Illinois ha puesto en marcha una nueva iniciativa de evaluación de desempeño para asegurar que maestros en
formación (estudiante maestro) tengan el conocimiento necesario, habilidades y disposición para ser un
educador efectivo antes de que Licencias de enseñanza sean otorgadas. Como parte de esta Evaluación de
Desempeño de Maestras, maestros en formación deben gravar un video de su desempeño y el impacto de
instrucción está teniendo un estudiante en su aprendizaje. Los estudiantes y sus voces serán grabadas y el
trabajo del estudiante se escanearan como ejemplos de su trabajo como evidencia que el aprendizaje está
ocurriendo. Para proteger su identidad, los apellidos de los estudiantes no son usados en las grabaciones o en
ningún documento presentado al equipo de evaluadores del desempeño de enseñanza.
Padres, que no desean que sus hijos sean grabados o el trabajo de sus hijos sea escaneado como ejemplos,
deben declarar y contactar por escrito al Director de la Escuela anualmente.
No deseo que mi hijo sea grabado o su trabajo sea escaneado si una maestra estudiante es asignada a la
clase de mi hijo(a).
Mi hijo puede ser grabado/grabado de video y su trabajo puede ser escaneado si la maestra estudiante esta
asignada a la clase de mi hijo(a).
FIRMA DEL PADRE/TUTOR: ___________________________________
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Servicio de Salud Básico – Distrito 189
Consentimiento de matricularse en el Centro de Salud
[Todos los estudiantes menores de 18 años de edad requieren consentimiento de sus padres a menos que sea permitido bajo la ley del Estado de Illinois de
consentir en su nombre.]
Nombre del Estudiante____________________________________Fecha de Nacimiento _______________________
Nombre del Estudiante____________________________________Fecha de Nacimiento_______________________
Dirección ________________________________ Ciudad___________________Código postal___________________
Actual grado _______________________ Sexo M Raza_____________________________________
Teléfono________________________________________ Escuela__________________________________________
Medico Primario______________________________Hospital____________________________________________
Emergencia #__________________________________Referido por _____________________________________
Nombre de Contacto_____________________________________ Parentesco _________________________
_______________________________________________________________________________________________
A NADIE SE LE NEGARA LOS SERVICIOS DEBIDO A LA IMPOSIBILIDAD DE PAGAR
_____Medicaid Recipiente #______________________________________
_____Otro Seguro (Nombre del titular, compañía, y grupo #) ______________________________________________
_____Pago en efectivo (proveer prueba de Ingresos económico) sueldo anual________Tamaño de Familia__________
_______________________________________________________________________________________________
Yo aquí consiento a registrar a mi hijo/ yo mismo en la Centro de Salud Básico de Escuela, y al tratamiento médico que abarca el tratamiento de
diagnostica de rutina y tratamiento médico por el personal médico o su designado según se considere necesario a su juicio. Yo soy consciente que
la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que no se me ha dado ninguna garantía tanto como de los resultados del tratamiento o
exanimación. Yo doy consentimiento del descargo de la información necesaria a ambos el centro de salud de la escuela y los distritos escolares con
el propósito de documentar en conformidad con los requerimientos del Estado y para planificar y entregar un optimo nivel de cuidado de la salud.
Yo autorizo el pago de beneficios de salud a la Fundación de cuidados de la salud del Sur de Illinois y libero de PHI necesario para procesar esta
reclamación. Yo tengo el derecho de rechazar cualquier servicio de cuidados de la salud. Una fotocopia de esta autorización es considerada como
un original. Yo certifico que la información arriba mencionada es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Yo he revisado la lista complete de los
servicios en la parte reversa de este formulario y he escrito NO por ningún servicio que yo no deseo que mi hijo(a) reciba. .
Historia Médica – Decir específicamente que niño(a) esta reportado aquí.
Estudiante _______________________________
Enfermedades Médicas Crónicas (Pasadas/Presentes):__________________________________________________________________________
Medicinas actuales: ______________________________________________________________________________________________________
Tomará alguna medicina en la escuela:
si
No
Alergias: Medicinas: Alimentos: ___________________________________Otros:___________________________
Accidentes/Lesiones serias: ________________________________________________________
Hospitalizaciones/Cirujia: ___________________________________________________________________________________________________
Estudiante _______________________________
si
No
12
Hospitalizaciones/Cirugía:
___________________________________________________________________________________________________
Estudiante _______________________________
si
No
___________________________________________________________________________________________________
Estudiante _______________________________
si
No
___________________________________________________________________________________________________
SERVICIOS DISPONIBLES
Por favor escribir los servicios que usted no desea que su hijo(s) reciba
__________Tratamiento de primeros Auxilios
__________Exanimación/Tratamiento por enfermedades
__________Estudios de laboratorio prescritos por Medically
__________Detección/Tratamiento enfermedades trasmitidas sexualmente
__________Certificados médicos para Escuela/Deportes
__________Inmunizaciones/Cuidados de niño sano
__________Servicios de educación de salud preventiva
__________Planificación familiar, incluyendo asesoramiento para a
Abstinencia
__________Cuidado dental
__________Referencias médicas y sociales
__________Educación de la Salud y asesoramiento (nutrición, estado físico, higiene, sexualidad,
Abuso de substancias, relaciones Familiares, amor propio)
_____________________________
FIRMA DEL PADRE/TUTOR
________________________
PARENTEZCO
___________________
FECHA
_______________________________
CLIENTE
_________________________
PERSONAL
___________________
FECHA

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Please note that there are no refunds for registration costs or other