Manual Del Miembro Manual Del Miembro

Transcripción

Plan Dental de MCNA para
El Medicaid de los Niños en
el Condado de Miami-Dade
Manual Del
Miembro
El Medic aid de los niños de Florida
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¡PODEROSO CEPILLO
DENTAL!
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El Medicaid de los niños de Florida
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN
La tarjeta de identificación de su hijo está dentro del sobre. Sáquela y
llévela siempre con usted. Recuerde llevar la tarjeta de identificación
a todas las citas odontológicas de su hijo. Llame a MCNA Dental Plans al
1-800-494-6262 para solicitar una tarjeta de identificación, en caso de
que la extravíe o tenga alguna información erróneos.
DISCAPACIDAD AUDITIVAS
Si usted parece de discapacidad auditivia, por favor, llame al servicio de
retransmisión telefónica de AT&T linea gratuita, al 1-800-955-8771 para
solicitar asistencia.
OTRAS COMUNICACIONES
MCNA Dental Plans cuenta con personal que habla inglés, español y
lengua criolla o “creole”. Podemos ayudarlo con otros idiomas también.
INFORMACIÓN SOBRE EL MANUAL DEL MIEMBRO
Este manual está disponible en español, letras grande y legible o grabado
en audio. Por favor llame al MCNA Dental Plans Servicio al cliente en
caso de que necesite un formato especial. Queremos asegurarnos de que
entiende sus beneficios.
INFORMACIÓN DEL MANUAL DEL CLIENTE
Esta Guía está disponible en Español, en imprenta grande o como una
grabación de audio. Por favor llame al departamento de Servicio al Cliente
de MCNA si usted necesita un formato especial. Queremos asegurarnos
que usted entiende sus beneficios para poder ayudarlos con cualquier
pregunta que tenga. MCNA Dental Plans Servicio al Cliente:
1-800-494-6262.
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El Medicaid de los niños de Florida
Estimado padre:
Le damos la bienvenida a la Administración de Norte América, Inc. (MCNA).
Somos un orgulloso proveedor del programa para los niños del Condado
de Miami-Dade. Su hijo ha sido inscrito en MCNA. Nos complace ser los
proveedores del plan dental de su hijo. Contamos con una red de dentistas
generales y especialistas para prestar servicios a sus hijos.
Este manual contiene la información que necesita para que su hijo reciba
estos servicios dentales. Le rogamos que lo lea para que pueda comprender
la manera cómo funciona el plan dental de su hijo. Llame al dentista de
su hijo para los chequeos dentales periódicos. Esto contribuirá a la creación
de buenos hábitos dentales.
Llámenos en caso de que desee cambiar el dentista de su hijo. Comuníquese
con nuestro Departamento de Membresia linea gratuita al 1-800-494-6262,
o por correo electrónico a: [email protected] La buena salud dental es
importante para nosotros. Esperamos que su hijo aproveche los beneficios
dentales que ofrece MCNA. ¡Esperamos ansiosamente poder atenderlo!
Atentamente.
Administración de Norte América, Inc. (MCNA)
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TABLA DE CONTENIDOS
Información sobre el Manual del miembro .......................... 1
Bienvenido a MCNA .......................................................... 2
Sus derechos y obligaciones ............................................... 4
Sus beneficios de MCNA .....................................................6
Servicios cubiertos .............................................................. 6
Cómo empezar ................................................................... 8
Controles dentales periódicos ............................................. 8
Cambio de dentista ............................................................. 8
Cancelación de una cita con el dentista ..............................9
¿Cuál es la diferencia entre un dentista
general y un especialista? .................................................9
Referidos .............................................................................9
¿Qué sucede si quiero una segunda opinión? ......................9
¿Qué sucede si el nombre de mi hijo
no está en la lista del dentista? ......................................... 9
¿Qué tengo que pagar? ...................................................... 10
Atención de emergencia
— ¿Qué es una emergencia odontológica? ........................ 10
— ¿Qué sucede si mi hijo tiene una
emergencia odontológica? ........................................10
— ¿En qué casos debe concurrir mi hijo a
una sala de emergencias? ......................................... 10
Servicios excluidos de la red .............................................. 11
Cambio de datos ................................................................ 11
Inscripción abierta ............................................................. 11
Pérdida de cobertura de Medicaid ..................................... 11
Terminación de los beneficios ............................................ 11
No abuse de su tarjeta de identificación ............................ 12
Servicios al miembro
— Inquietudes, sugerencias y quejas ................................. 12
— Revisión de reclamos .................................................... 12
— Reclamos y proceso de apelación ................................. 13
— Reclamos urgentes ........................................................ 14
Directivas anticipadas ........................................................ 15
Programas y póliza ............................................................ 17
Términos odontológicos .................................................... 17
Exclusiones y limitaciones ................................................ 20
Aviso de prácticas de privacidad ....................................... 23
Información del miembro y formulario de autorización .....27
Consejos para la salud dental ............ Contraportada interior
¡El club anticaries! ............................. Contraportada interior
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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Usted y su hijo tienen derechos y responsabilidades
Usted y su hijo tienen DERECHO:
!"""A ser tratados con respeto y amabilidad, mientras se protege la
privacidad y dignidad de ambos.
!"""A que les brinden la oportunidad de obtener servicios dentales,
independientemente de la raza, nacionalidad, religión o
incapacidad física.
!""A recibir información acerca del plan de salud dental de su hijo.
!"""A conocer cuáles son los servicios que tienen a su disposición, como
miembro de este plan y a que los asistan con rapidez y cortesía.
!"""A conocer al dentista participante de su hijo y a tener la certeza de
que pueden cambiar a ese dentista, en caso de que la necesidad así
lo amerite.
!"""A que el dentista participante de su hijo le brinde información
acerca del diagnóstico de su hijo, tratamiento planificado, posible
tratamiento alternativo, los riesgos y el desenlace previsto.
!"""A rechazar el tratamiento y a preguntar al dentista participante de
las consecuencias qué puede tener si opta por rechazar el tratamiento.
!"""A contribuir en la toma de decisiones, junto con el dentista participante
acerca de las necesidades de atención odontológica de su hijo.
!"""A criticar o presentar una queja (reclamo) acerca de MCNA o de
algún servicio dental que su hijo reciba del dentista participante.
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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES (continuación)
Usted y/o su hijo tienen la Responsabilidad:
!"""De leer el Manual del miembro de MCNA y familiarizarse con el
plan dental de su hijo.
!"""De llevar la tarjeta de identificación como miembro de su hijo con
usted a todas las visitas al odontólogo y presentarla antes de recibir
el servicio.
!""De ser respetuoso al dentista participante y su personal.
!"""De ser respetuoso a los derechos de los otros pacientes.
!"""De cumplir con las reglas y regulaciones de la oficina sobre la
atención del paciente y conducta del dentista de su hijo.
!"""De brindar al dentista participante y a su oficina la información veraz
y completa, necesaria para brindar a su hijo el tratamiento apropiado.
!"""De ir a todas las citas y llegar a tiempo.
!"""De comunicarse con la oficina del dentista participante tan pronto
como tome conocimiento de que no podrá concurrir a la cita.
!"""De pagar los costos asociados con el incumplimiento de las citas y
los servicios que no estan cubiertos por el plan dental de su hijo.
!"""De obtener servicios sólo de los dentistas generales y/o especialistas
con la excepción de las emergencias dentales, cuando esté fuera de
las áreas de servicio.
!"""De seguir el plan de tratamiento dental acordado entre usted el
dentista participante y/o el personal de la oficina dental.
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SUS BENEFICIOS DE MCNA
6
Este manual le informa lo que debe saber como
miembro de MCNA y cómo conseguir cuidado
dental para su hijo. Si tiene alguna pregunta sobre
cómo funciona este plan, llame a MCNA.
Servicios Cubiertos y Límites
Su hijo puede obtener los servicios
que sean cubiertos:
!"""Necesarios Médicamente
!"""Llevados a cabo, recetado o
manejados por un dentista
participante de MCNA
!"""Aprobados por MCNA
Para obtener cobertura completa
para su hijo, debe seguir los pasos
correctos para obtener los servicios
aprobados.
El plan de MCNA tiene al menos
los mismos beneficios y limitaciones
igual que el programa dental de
servicios gratuitos de Medicaid.
MCNA cumple con las siguientes
regulaciones federales: Art. 438.10
(f), del Título 42 del Código de
Reglamentos Federales CFR [Code
of Federal Rules] y Art. 438.10 (f)
(2), del Título 42 del CFR, que
establecen MCNA debe informar
a sus miembros una vez al año
sobre su derecho de pedir y obtener
información acerca de MCNA.
Servicios Cubiertos
Éste es una lista de los
procedimientos cubiertos.
El dentista de su hijo de MCNA
llevará a cabo estos servicios
sin costo alguno para usted.
Antes del tratamiento, pregunte al
dentista si los procedimientos están
cubiertos por el plan. Existen ciertas
limitaciones en los a beneficios de
su hijo. Consulte a la página 17 para
obtener un listado de los términos
dentales, que le ayudarán a
comprender algunos de los servicios
presentados a continuación.
Servicios Preventivos
!"""Visitas a consultorio
!"""Aplicación con flúor; límite
1 cada 6 meses
!"""Selladores (sólo a los molares
permanente primero y segundo)
!"""Limpieza/profilaxis, límite
1 cada 6 meses
!"""Mantenedores de espacio
Exámenes Orales
!"""Primer examen oral
!"""Exámenes orales regulares; límite
1 cada 6 meses
!"""Examen de emergencia
Radiografías
!"""Radiografías periapicales
intraorales
!"""Radiografías completa; límite
1 cada 3 años
!"""Radiografías panorámicas; límite
1 cada 3 años
!"""Radiografías de mordida; límite
1 cada 6 meses
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Servicios De Restauración
(Empastes y Coronas)
Prostodoncia Removible
(Dentaduras Postizas)
!"""Restauraciones con amalgama
(empastes plateados)
!"""Dentadura postiza superior,
inferior o completa; límite
1 de por vida
!"""Restauración con resinas/resinas
compuestas (empastes blancos)
!"""Coronas prefabricadas de
acero inoxidable
!"""Es posible que al niño le den
una nueva dentadura si la que
tiene no le encaja o no le sirve
por dos motivos:
!"""Coronas (coronas prefabricadas
de acero inoxidable y resina)
1) porque el estado físico del
niño haya cambiado
Cirugía Oral (Extracciones)
2) porque la condición de la
dentadura haya cambiado
!""Extracciones
!""Biopsias
!"""Tratamiento quirúrgico de
enfermedades, lesiones,
deformidades y defectos
!"""Incisión y drenaje de abscesos
!"""Servicios de cirugía oral y
maxilofacial (tratamiento para
condiciones, defectos, lesiones y
por necesidades cosméticas de la
boca, la dentadura, los maxilares
y el rostro)
Servicios De Endodoncia
(Tratamientos De Conducto)
!"""Terapia de tratamiento de
conducto en la dentadura de
leche y permanente
!""Apicoectomía
Servicios Periodontales
(Tratamiento De Las Encías)
!""Procedimiento de colgajo gingival
!"""Raspado dental y aplanamiento
de raíz
!""Gingivectomía
!"""Dentaduras postizas parciales;
límite 1 de por vida
!"""Reparaciones, realineamientos y
ajustes de dentaduras postizas
Servicios De Ortodoncia
(Frenillos Dentales)
!"""MCNA cumple con las
reglamentaciónes de Medicaid
para los frenillos dentales. Los
frenillos dentales por razones
cosméticas no están cubiertos.
Los frenillos dentales sólo están
cubiertos cuando el problema de
la dentadura o maxilar del niño
afecta su crecimiento.
Analgesia y Manejo De
La Conducta
!"""Restringido a los niños que están
muy discapacitados o
difíciles de manejar.
El servicio está
limitado a 3 veces
cada 366 días.
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Tratamiento Paliativo
8
!"""Servicios necesarios cubiertos
para aliviar el dolor y las molestias,
cuando haya una emergencia.
Cómo Empezar
Siga estos pasos para obtener los
beneficios odontológicos para su hijo:
1. Si no sabe quién es el dentista de
Sedación
!"""Administración intravenosa
de medicamentos
!"""Administración no intravenosa
de medicamentos; límite 3 veces
cada 366 días
Medicamentos Inyectables
!""La inyección de medicina para
tratar una enfermedad
Hospitalización
!""La hospitalización está cubierta
si el niño no puede ser tratado de
forma segura en la oficina dental.
Véanse las Exclusiones y
limitaciones de la página 20.
Los beneficios del plan dental de
Medicaid de MCNA son los mismos
que los beneficios del manual de
cobertura y limitaciones de Medicaid.
Para averiguar sobre los beneficios
ofrecidos por el plan estatal, pero
que no están cubiertos por el
contrato de Medicaid, llame al
Centro de atención al consumidor,
al 1-888-419- 3456. El horario de
atención es de lunes a viernes,
de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
su hijo, llame a MCNA. Nuestro
personal del Departamento de
Miembro podrá ayudarlo.
2. No vaya a un dentista hasta que
usted no se asegure que la oficina
dental este con MCNA.
3. Llame a la oficina dental para la
primera cita de su hijo. Infórmele
a la oficina que su hijo es
miembro de MCNA.
4. Lleve la tarjeta de identificación
de MCNA del niño a la oficina
dental cuando concurra a la cita.
Controles Dentales Periódicos
Un niño debe visitar al dentista
cada 6 meses. Esto lo ayudará a
formar buenos hábitos dentales.
Llame al Departamento de
Miembros del MCNA si necesita
ayuda o tiene preguntas.
Para Cambiar El Dentista
De Su Hijo
Para cambiar el dentista de su hijo,
consulte el listado de dentistas
incluido en este manual y escoja un
dentista nuevo. Puede cambiar el
dentista de su hijo una vez por mes.
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Llame al Departamento de Membresia
del MCNA para efectuar el cambio.
MCNA también puede ayudarlo a
elegir un dentista. Le avisaremos en
qué momento su hijo podrá comenzar
su cita con el nuevo dentista. Llame
también si desea que todos los niños
de su hogar elegibles para El Plan
Medicaid (que también estén inscritos
en MCNA) se atiendan con el
mismo dentista.
Sugerir Un Dentista
¿Tiene un dentista favorito que
no es un proveedor en el plan de
MCNA? Por favor, comuníquenoslo.
Trataremos de afiliarlo a nuestro
plan como proveedor.
Cancelación De Una Cita Con
El Dentista
Si debe cancelar una cita para su
hijo, llame al dentista al menos
1 día antes de la cita. Esto lo
ayudará a obtener una nuevo cita.
¿Cuál Es La Diferencia
Entre Un Dentista General
y Un Especialista?
Un dentista general puede llevar
a cabo la mayoría de los servicios
que su hijo necesite. En ocasiones,
el niño puede requerir atención
adicional, para cosas tales como
extracciones (sacar una pieza
dental). Los especialistas se dedican
a ciertas áreas. Los cirujanos
orales extraen piezas dentales.
Los periodoncistas tratan las encías.
Los endodoncistas efectúan
tratamientos de conducto. Los
ortodoncistas instalan frenillos
dentales. Los pedodoncistas tratan
a los niños muy pequeños, que no
pueden ser atentidos por un dentista
general. En la mayoría de los casos,
se necesita un referido para ir a
un especialista.
Referidos
MCNA cuenta con especialistas
odontológicos en todos los campos.
Si el dentista general de su hijo
decide que es necesario un
tratamiento especial, lo remitirá
a un especialista de MCNA en su
área. El dentista general de su hijo
debe contactarse con MCNA para
remitir a su hijo a un especialista.
MCNA revisará el referido con
las radiografias y luego decidirá
si aprobar o rechazar la petición.
Su hijo y el dentista recibirán una
carta de MCNA, en la que se le
informará acerca de la decisión.
MCNA revisará todas las
excepciones posibles para el
tratamiento en curso. No hay límites
sobre la cantidad de referidos que
su hijo pueda solicitar, ni en el
número de visitas al especialista.
¿Qué sucede si quiero una
segunda opinión?
Su hijo puede obtener una segunda
opinión de otro dentista. MCNA
debe ayudarlo a encontrar un
dentista de la red o un dentista no
perteneciente a la red de
MCNA, para que usted
obtenga la segunda
opinión. Una
consulta de
segunda opinión
es sin costo alguno.
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10
¿Qué Sucede Si El Nombre De Mi
Hijo No Está En La Lista Del Dentista?
Cada oficina dental de MCNA tiene
una lista de miembros asignados. El
consultorio revisara para concertar la
cita. Si su hijo no figura en dicha lista,
llame al MCNA. No busque atención
dental hasta que haya hablado con
el Departamento de Membresia de
MCNA. Queremos asegurarnos de
que no le cobren por los servicios
cubiertos por MCNA.
¿Qué Tengo Que Pagar?
No tiene que pagar nada por ninguno
de los servicios cubiertos para su hijo.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
¿Qué Es Una Emergencia
Odontológica?
!""Dolor constante de la dentadura o
las encías
!"""Hemorragias incontrolables en el
área de la boca
!""Una infección dolorosa
!"""Dolor severo que no puede
controlarse
!"""Bordes filosos, como consecuencia
de piezas dentales rotas o daños en
los frenillos dentales
!""Desgarros o cortes dentro de la boca
!""Fractura de la mandibula y/o
huesos faciales
!""Dislocación de la mandibula
¿Qué Sucede Si Mi Hijo Sufre
Una Emergencia Odontológica?
Si su hijo tiene una emergencia dental,
llame primero al dentista. Si no puede
ubicarlo, vaya al hospital. También
puede solicitar ayuda en MCNA.
No necesita aprobación para atender
una emergencia dental. Puede ser
necesario que su hijo reciba atención
para estabilizarlo después de la
emergencia. Esta atención no requiere
aprobación. Los servicios deben estar
cubiertos por el plan.
Si está lejos de su casa y del dentista
que atiende a su hijo por MCNA, el
niño de todos modos puede recibir
servicios dental. Como mínimo,
debe estar a 50 millas de un dentista
de la red. Sólo puede obtener el
tratamiento de un dentista autorizado.
Llame al MCNA para que podamos
coordinar el pago del dentista que
trata a su hijo. Los servicios que su
hijo reciba deben estar cubiertos por
el plan.
¿Cuándo Debo Llevar A Mi Hijo
A La Sala De Emergencias?
Vaya a la sala de emergencias si su hijo
tiene la boca o el maxilar lastimados;
también, en caso de dolor severo.
A continuación mencionamos
otros motivos:
!"""Hemorragia de la boca constante
!"""Hinchazón debajo de la lengua
!"""Hinchazón de la cara, con dolor
!"""Dolor en el maxilar después de
haber sufrido un golpe allí
!"""Dolor al abrir o cerrar
la mandíbula
Llame al dentista del niño si tiene
dudas sobre si debe ir o no al hospital.
También puede pedir ayuda en MCNA.
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Servicios Excluidos De La Red
Su hijo sólo debe ir a los dentistas
incluidos en la red de los niños
de MCNA. Si necesita ayuda para
encontrar un dentista para su hijo,
llame al Departamento de Membresia
de MCNA.
En ciertos casos, no hay un dentista
disponible de MCNA. Su hijo también
puede necesitar una segunda opinión.
MCNA tiene el deber de ayudarlo a
localizar a un dentista excluido de
la red.
Ante una emergencia, el niño puede
atenderse con un dentista excluido de
la red y que no esté en la zona. Consulte
la página 10 para obtener información
sobre los casos de emergencia.
Cambio De Datos
La dirección o número del telefóno de
su hijo pueden cambiar. Comuníquese
con su asistente social del Departamento
del Niño y la Familia (DCF, Department
of Children and Families), el
Departamento de Administración
del Seguro Social [Social Security
Administration Department] y el
Departamento de Membresia
[Member Services Department]
de MCNA.
Su hijo puede recibir otra cobertura
de salud. Ésta incluye otros programas
de gobierno. Llame y avise a MCNA,
su asistente social del DCF o su
administrador del Seguro Social.
Inscripción Abierta
Su hijo está inscrito con Medicaid
durante 12 meses. Antes de que el
período finalice, Florida Medicaid
le enviará una carta. En ella se le
informa sobre el siguiente período
de inscripción abierta para su hijo.
MCNA no inscribe a los miembros
en su plan dental de Children’s
Medicaid. Todos los meses, MCNA
recibe una lista de miembros del
Estado de Florida.
Pérdida de cobertura
de Medicaid
Cualquier persona puede perder sus
beneficios con Medicaid. Su hijo
podría perder sus beneficios si usted
se muda o no se recertifica a tiempo.
Si su hijo pierde sus beneficios de
Medicaid, pierde a MCNA. MCNA
Dental Plans no puede asistir a su
hijo con la atención dental hasta
que haya recuperado su cobertura
con Medicaid. Si su hijo recupera
Medicaid, puede volver a MCNA.
Usted no tiene que hacer nada.
Recibirá una carta donde se le dará
nuevamente la bienvenida. Si elige
una HMO de Medicaid que ofrezca
beneficios dentales, su hijo no puede
estar en MCNA.
Terminación de los beneficios
Algunos niños de Medicaid no están
inscritos con MCNA. Un niño puede
ser destituido (cancelar su inscripción)
de MCNA por los motivos indicados
a continuacion:
!""El niño tiene 21 años de edad o más
!""El niño ya no está en Medicaid
!"""El niño está en un hospital estatal
!"""El niño tiene Medicaid mediante
un programa para personas
que requieren de
ayuda medico.
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No Abuse De Su Tarjeta De
Identificación
No permita que otra persona que
no sea su hijo use la tarjeta de
identificación de MCNA. En caso
contrario, el menor podría perder
sus beneficios de Medicaid.
Servicios De Membresia:
Inquietudes, Sugerencias
y Quejas
Terminación de los beneficios
(continuación)
!"""El niño se encuentra en una
HMO de Medicaid, que ofrece
beneficios dentales
!"""El niño está en un programa
Psiquiátrico de pacientes internados
subagudos (SIPP, Sub-acute
Inpatient Psychiatric Program)
!"""El niño está preso o en un
correccional
!"""El niño se mudó fuera del Condado
de Miami-Dade
!"""El niño falleció
Si su hijo ya no está con MCNA, de
todos modos puede presentar un
reclamo, en la mayoría de los casos.
No podrá presentarlo si:
!"""El niño se mudó fuera del Condado
de Miami-Dade
!"""El niño ya no está cubierto
por Medicaid
!"""El niño falleció
Revise la sección de “Reclamos
y Apelaciones” de este manual
página 13 o llame a MCNA si
necesita más información sobre
cómo presentar un reclamo.
Si tiene dudas o preguntas del plan
dental de su hijo o de los servicios
de MCNA, por favor de avisarnos.
Trataremos de abordar sus preguntas
y quejas con rapidez. La mayoría de
las preguntas pueden ser respondidas
por el personal del Departmento de
Membresia de MCNA.
Si su llamada obedece a una
queja, nuestro personal:
!""Reunirá todos los hechos
!""Revisará el caso en privado
!"""Colaborará para que usted
encuentre una respuesta
!""Le explicará la respuesta
La Agencia para la Administración
de Tratamientos de la Salud (AHCA,
Agency for Health Care Administration)
cuenta también con un Centro de
atención al consumidor, con el
que puede comunicarse llamando
al 1-888-419-3456 para presentar
una queja u obtener información.
El horario de atención es de lunes a
viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
Revisión De Reclamos
El dentista de su hijo no le cobrará
por los procedimientos cubiertos por
MCNA. Si un tratamiento no está
cubierto, MCNA le enviará una carta
explicándole por qué se rechaza el
tratamiento o el pago. Usted puede
solicitar a MCNA que revise el
servicio rechazado. Debe enviar una
carta en el transcurso de un año de
la fecha de servicio en cuestión.
9/12/08 4:54:11 PM
RECLAMOS Y PROCESO DE APELACIÓN
Para presentar una queja, llame al Departamento de Membresia de MCNA.
Es probable que piense que usted o su hijo no fueron tratados correctamente.
Quizá tenga un problema que no se ha solucionado u otro inconveniente,
por lo cual es factible que quiera plantear la queja. Una queja se convierte
en un reclamo cuando se envía a MCNA por escrito. Para presentar un
reclamo debe enviar una carta o un formulario de reclamo de MCNA a
MCNA. El reclamo debe enviarse a MCNA en el transcurso de un año de
la fecha del caso o problema. Llame a Departamento de Membresia si
necesita el formulario. Éste debe enviarse en el lapso de 3 días hábiles. Su
dentista también tendrá una copia del formulario de reclamo de MCNA.
La carta o el formulario debe explicar el problema y cuándo ocurrio los
hechos. En dicha carta también deben constar el nombre de su hijo, su
número de miembro, direccion de domicilio y su firma y la fecha.
Envíe la carta o el formulario a:
MCNA Dental Plans
Attn: Departmento de Quejas
3230 West Commercial Blvd., Suite 190
Fort Lauderdale, Florida 33309
El Departamento de Reclamos analizará el problema. Usted tiene derecho a
reunirse con MCNA durante el proceso de reclamo. La reunión puede tener
lugar en MCNA o en otro lugar del Condado de Miami-Dade que a usted
le sea conveniente. Recibirá una decisión por escrito dentro de los 60 días
desde el momento en que hayamos recibido su carta por primera vez.
Puede suceder que usted no este satisfecho con la decisión del Departamento
de Reclamos; en tal caso, puede apelarla en el lapso de los 30 días posteriores
a la fecha en la que recibió la carta con la determinación de MCNA. Envíe
una peticion escrito de revisión a la direccion indicado más arriba. El
Comité de Reclamos [Grievance Committee] estudiará su caso. Si tiene
más información, también debe enviarla. El comité tomará una decisión en
el transcurso de los 45 días posteriores de haber recibido su apelación.
Si tampoco está conforme con la decisión definitiva del Comité de Reclamos
de MCNA, puede solicitar una revisión por parte del programa de asistencia
de los miembros de la Agencia para la Administración de Cuidados de la Salud
[Agency for Health Care Administration]. Debe contactarse con ellos dentro de
los 365 posteriores a que reciba su carta con la decisión definitiva de MCNA.
Puede comunicarse con ellos de la siguiente manera:
Subscriber Assistance Program
Agency for Health Care Administration
Fort Knox #1, Suite 339
2727 Mahan Drive
Tallahassee, Florida 32308
Llamadas gratuitas: 1-888-419-3456
Teléfono: 1-850-921-5458
Fax: 1-850-413-0900
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14
Usted también tiene derecho a solicitar una audiencia parcial de Medicaid en
cualquier momento durante el proceso de reclamo. Si pide una audiencia
justa, el programa de asistencia a los afiliados no revisará su solicitud.
Para solicitar una audiencia parcial de Medicaid, debe contactarse con el
Departamento de Servicios del Niño y la Familia [Department of Children
and Family Services] de la siguiente manera:
Office of Appeals Hearings
1317 Winewood Boulevard
Building 5, Room 203
Tallahassee, Florida 32399-0700
Los beneficios de su hijo no se suspenderan mientras el caso esté en revision.
En cambio, los beneficios de su hijo se suspenderan si su cobertura con
Medicaid se (cancelan su inscripción) por cualquiera de los motivos escrito
en este manual. Véase “Terminación de los beneficios” de la página 11.
Este programa es patrocinado por MCNA, mediante un contrato con la Agencia
para la Administración de Cuidados de la Salud del Estado de Florida.
Reclamos Urgentes y Expeditivos
Algunos servicios dentales que no están cubiertos pueden ser rechazados.
Otros servicios pueden no contar con la aprobación del plan, como en el caso
en que su hijo haya alcanzado el número total de limpiezas permitidas por
año. Usted puede llamar o escribir a MCNA para solicitar una última revisión
de su reclamo si cree que la salud de su hijo está en peligro. A esto se denomina
reclamo urgente o expeditivo. MCNA puede no aprobar la peticion de un
reclamo urgente o expeditivo.
MCNA responderá su pedido en el lapso de las 72 horas, ya sea por teléfono,
fax o correo. Si no se aprueba la peticion por reclamo urgente o expeditivo,
dicho reclamo se procesará en el lapso de los 60 días. Los beneficios de su
hijo no terminarán mientras estemos estudiando el caso. En cambio, los
beneficios de su nino con Medicaid se cancelaran (cancelan su inscripción)
por otras aclaraciones que figuran en este manual. Véase “Terminación de los
beneficios” de la página 11.
También puede contactarse con el programa de asistencia al miembro para
solicitar una revisión más rápida de su reclamo.
9/12/08 4:54:13 PM
Directivas Anticipadas
De conformidad con las leyes de Florida, cada adulto capacitado tiene
derecho a tomar decisiones sobre su propia salud. Esto incluye el derecho
a optar por un tratamiento de su salud o rechazarlo.
Es probable que llegue el día en que usted ya no pueda tomar decisiones,
debido a un cambio físico o mental – como por ejemplo, por entrar en
coma o sufrir de demencia (como la enfermedad de Alzheimer). La ley
respeta sus derechos y elecciones, aunque usted no pueda elegir por sí
mismo. La ley también le otorga el derecho de decidir sobre su tratamiento
médico—como optar por que le sigan administrando un tratamiento o que
lo mantengan vivo de un modo antinatural. Legalmente, usted no tiene
obligación de preparar una directiva anticipada.
¿Qué es una directiva anticipada?
Una directiva anticipada es una declaración verbal o escrita sobre cómo
desea que se tomen las decisiones de su salud en caso de que usted ya no
pueda hacerlo por medios propios. También expresa su deseo de realizar
una donación anatómica después de la muerte.
Algunas personas preparan las directivas anticipadas cuando les diagnostican
una enfermedad que pone en peligro su vida. Otros, expresan sus deseos
por escrito cuando gozan de perfecta salud. Hay tres tipos de directivas
anticipadas. Usted puede elegir aquellos que mejor satisfagan sus
necesidades y deseos.
1. Un testamento vital.
Un testamento vital es una declaración escrita o verbal que explica
el tipo de cuidados médicos que acepta recibir o no, en caso de que
no pueda tomar sus propias decisiones. Se denomina testamento vital
porque entra en vigencia mientras usted todavía está vivo. Puede ayudar
al médico y a sus familiares para saber qué es lo que desea cuando ya
no pueda expresarlo.
2. Designación de un sustituto para cuidados médicos y poder duradero.
Una designación de un sustituto para cuidados médicos es un documento
que nombra a otra persona para que pueda tomar decisiones referidas
a la salud en lugar suyo, cuando usted ya no pueda hacerlo. Debe
nombrar a una persona en la que tenga confianza. Esta persona debe
conocer qué decisiones tomaría usted y estar dispuesta a tomarlas.
Por lo general, dicha persona es un pariente
o amigo cercano.
15
9/12/08 4:54:14 PM
16
2. Designación de un sustituto para cuidados
médicos y poder durable. (continuación)
En la designación de un sustituto para cuidados
de su salud – al igual que con un testamento vital –
usted puede explicar el tratamiento que quiere o
no. La persona que usted elija puede representarlo
por un breve lapso de tiempo, sólo cuando usted esté enfermo. Tendrá que
indicar las facultades específicas que desea conferirle a esa persona. También
puede nombrar a otro sustituto.
En lugar de un sustituto para cuidados de salud, puede elegir a una persona
para que decida por usted cuando ya no pueda hacerlo por medios propios
en un poder durable para atención médica. Puede nombrar a otra persona
para que lo represente. Éste debe ser un documento escrito. Se parece a
un sustituto para cuidados de su salud, pero el designado puede tomar más
decisiones, como por ejemplo, del tipo financiero y legal.
3. Donación anatómica.
Un documento de donación anatómica explica su deseo de donar, a su
fallecimiento, todo su cuerpo o partes de él. Puede tratarse de una donación
de órganos y tejidos a personas que lo necesiten. También puede ser una
donación de su cuerpo para la capacitación de trabajadores del área de la
salud. Usted puede optar por convertirse en donante de órganos estipulándolo
de este modo en su licencia de conductor o tarjeta de identificación del
estado, firmando un formulario de donante uniforme o expresando esta
decisión en un testamento vital.
¿Un testamento vital es mejor que una designación de un sustituto para
cuidados de salud o un poder durable para cuidados médicos?
Un testamento vital, una designación de un sustituto para cuidados de salud y
un poder durable para cuidados médicos son documentos diferentes. Es bueno
tener más de uno, dado que pueden servirles de ayuda a sus familiares y a
su médico para tomar decisiones sobre su salud, cuando usted ya no esté
capacitado para hacerlo. Usted puede usar uno o más de ellos para impartir
instrucciones referidas a su atención médica. Puede combinarlos en una sola
declaración que designe a una persona para que decida por usted, pero
también indica a esa persona cuáles son sus deseos si no hay esperanzas
de supervivencia.
Puede cambiar de opinión o cancelar sus declaraciones en cualquier momento.
Los cambios deben ser por escrito, estar firmados y fechados. Usted también
puede cambiar de parecer diciéndoselo a una persona (una declaración verbal).
La única vez que puede usarse un documento de una directiva anticipada es
si usted está mentalmente discapacitado y no puede tomar decisiones de su
salud por sus propios medios. Una vez que pueda volver a decidir, la directiva
anticipada se interrumpe. Puede usar la misma directiva anticipada si sufre
una discapacidad.
Nota: Puede encontrar más información en los Estatutos de Florida: Ley de Procedimientos
para Prolongar la Vida [Life-Prolonging Procedure Act], Capítulo 765; Ley de Sustitutos
para el Cuidado de la Salud [Health Care Surrogate Act], Capítulo 745; Artículo 709.08,
correspondiente a poderes durables; y Tutela designada por el tribunal [Court Appointed
Guardianship], Capítulo 744; y en el fallo de la Suprema Corte de Florida, sobre el derecho
constitucional de la privacidad, Tutela de Estelle Browning, 1990.
9/12/08 4:54:12 PM
Programas y Polízas
Puede solicitar cualquiera información de los siguientes datos sobre MCNA.
Llame o escriba a nuestro Personal del Departmento de Membresia. Le
enviaremos una copia escrita de la información.
!""Programa de mejora de calidad de MCNA
!""Información sobre el desempeño referido a la calidad, incluidos los
datos de satisfacción de los miembros
!""Procesos de autorización y referidos para los servicios de atención
odontológica
!"""Procesos usados para decidir si un servicio es médicamente necesario
!"""El proceso que MCNA utiliza para garantizar que nuestros dentistas
son profesionales idóneos y con experiencia
Términos Odontológicos
Absceso: Un lugar de la boca que está hinchado y dolorido. Puede ser
la consecuencia de una infección en el hueso o las encías.
Empaste con amalgama: Un empaste de color platiado, usado para
rellenar agujeros de las piezas dentales, causados por las caries.
Analgesia: El dentista administra un medicamento —normalmente
óxido nitroso— a un paciente para que temporalmente deje de sentir
dolor, con la persona que este consciente.
Anestésico: Un medicamento que causa una pérdida local o general
de la sensibilidad, lo cual incluye el dolor. La anestesia general causa
la pérdida del conocimiento, normalmente para aliviar el dolor durante
la cirugía. La anestesia local causa la pérdida de la sensibilidad en un
área del cuerpo.
Anterior: Las piezas dentales delanteras, que incluyen los colmillos y
los dientes que están en la parte delantera central y lateral
de la boca.
Apicoectomía: Cirugía para extirpar el extremo
de la raíz de un diente.
Biopsia: Análisis médico para extraer piel, tejidos,
células o fluidos de una persona viva, con el propósito
de detectar una enfermedad.
17
Puente: Uno o más dientes postizos, hechos a medida
que se colocan en forma permanente entre dos piezas
dentales sanas, rellenando el espacio que queda por un
diente o dientes faltantes.
Caries: Un agujero en una pieza dental causado por
el deterioro de la misma.
9/12/08 4:54:11 PM
Términos Odontológicos (continuación)
Empaste con resina compuesta: También llamado empaste con resina. Es un
empaste blanco, usado para rellenas los agujeros de los dientes, causados por
caries. Normalmente se usa en los dientes de adelante.
18
Corona: también llamada funda. Se trata de piezas dentales
falsas fabricadas en un laboratorio (hechas en un laboratorio)
usadas para restaurar un diente muy cariado, una quebradura
o un tratamiento de conducto.
Curetaje: Se raspan las encías hasta la línea de las mismas, para
eliminar las bacterias. Se trata de un procedimiento periodontal.
Deterioro (caries): La anomalía de una pieza dental debido a la
comida y bacterias que quedan entre los dientes.
Dentadura postiza: También llamada dientes postizos o falsos. Es un juego
completo de dientes superiores o inferiores. Se usan cuando es necesario
extraer todas las piezas dentales por daños, deterioro o enfermedad. Las
dentaduras postizas se fabrican en un laboratorio. Los dientes de arriba y de
abajo juntos se llaman dentaduras postizas.
Extracción: Sacar un diente o muela jalándolo o cortándolo de la encía y el hueso.
Flúor: Un gel aplicado a la parte superior de las piezas dentales, después de
efectuar una limpieza. El flúor ayuda a prevenir el deterioro dental deteniendo
la descomposición de la capa superior de los dientes, llamada esmalte.
Procedimiento de colgajo gingival: Una cirugía para un tratamiento de las
encías. Las encías se separan del diente y se repliegan, para permitir que el
dentista llegue a la raíz del mismo y al hueso.
Gingivectomía: Una cirugía para tratar la enfermedad de las encías. Extrae y
remoldea el tejido flojo y enfermo de las encías, para eliminar los sacos que se
forman entre los dientes y las encías.
Gingivitis: Renrojecimiento e hinchazón de las encías. Puede ser la consecuencia
de un cepillado incorrecto. Éste es el primer síntoma de enfermedad en las encías.
Diente retenido: Un diente que ha crecido debajo de la encía y que necesita
ayuda para pasar por las encías.
Intraoral: El interior de la boca.
Intravenoso: Un medicamento administrado a un paciente mediante una
sonda endovenosa.
No intravenoso: Un medicamento administrado a un paciente por otra vía
distinta de la endovenosa.
Dentadura postiza parcial: Dientes hechos en un laboratorio, para llenar los
espacios que quedan por piezas dentales faltantes. Evita que los otros dientes
se muevan.
Periapical: El área que rodea la punta de la raíz de un diente.
9/12/08 4:54:10 PM
Términos Odontológicos (continuación)
Periodontal: Las enfermedades periodontales o enfermedades de las
encías son infecciones serias que pueden conllevar a la pérdida de piezas
dentales si no se las trata. La palabra periodontal significa “alrededor de la
muela o el diente”. Las enfermedades periodontales afectan las encías y el
hueso que sostiene a los dientes.
Placa: Una película blanca y pegajosa de bacterias que se forma sobre
los dientes. Provoca caries, hinchazón de las encías, enfermedad
periodontal y mal aliento.
Prefabricada: Hecha en un laboratorio.
Posterior: Muelas de atrás. Incluye los premolares y molares.
Limpieza Profilaxico: El proceso utilizado para remover la placa, el
sarro y las manchas de las piezas dentales, por encima de la línea de
la encía. Esto incluye el cepillado profesional, raspado y pulido de
los dientes.
Pulpa: Los vasos sanguíneos y nervios que están dentro de una muela/
un diente.
Pulpotomía: Extracción de la parte superior de la pulpa.
Tratamiento de conducto: Extracción de la pulpa que está dentro de
una pieza dental por abundancia de caries y/o fractura.
Raspado dental y aplanamiento de raíz: Limpieza profunda, por
debajo de la línea de la encía.
Sellador: Capa plástico que tapa las hendiduras en un diente sano.
Protege los dientes de las caries.
Sedación: El dentista puede administrar a un paciente una medicamento
llamada sedante, para ayudarlo a relajarse durante las visitas al
odontólogo. A veces, se usa con un anestésico local. Los sedantes se
pueden administrar antes, durante o después del tratamiento dental
por boca, inhalación o inyección. La sedación profunda causa una
pérdida de la sensibilidad y reduce el estado de lucidez, para calmar
el dolor y la ansiedad.
Mantenedor de espacio: un mantenedor de espacio se coloca en la
boca para conservar los dientes en su lugar, cuando se pierde o extrae
un diente de leche.
Rayos X/Radiografías: Una imagen fotografica
de la dentadura y encías que sirve para que
el dentista pueda ver el estado en que se
encuentran los dientes y decidir qué
tratamiento hace falta. Los tipos de
rayos x incluyen las solapas de mordida
y las radiografías panorámicas.
19
9/12/08 4:54:09 PM
EXCLUSIONES
20
MCNA no cubre ni ofrece ninguno de
los siguientes beneficios dentales:
!"""Aplicación de flúor sobre un diente
o muela antes de empastarlo, de
realizar un tratamiento de conducto
o colocar una corona.
!"""Empastes o coronas en dientes
de leche, si se caerán dentro de
6 meses.
!"""Coronas solo por meros fines
cosméticos; innecesarias por motivos
de salud.
Limitaciones De Los Niños
del Plan de Medicaid
Requisitos Del Servicio
MCNA cubre los servicios médicamente
necesarios. Aquellos que ya hubiera
sido suministrados por otro dentista
no están cubiertos. Los servicios que
se completaron antes de que su hijo
se afiliase como miembro a MCNA
no están cubiertos. Los servicios:
!"""Deben ser específicos a las
necesidades del niño y coincidir
de acuerdo con sus necesidades
de tratamiento. No deben exceder
de sus necesidades.
!"""No deben ser experimentales
ni investigativos.
!"""Deben de ser a un nivel de tal forma
que se puedan realizar de forma
segura. No se deben realizar un
tratamiento equivalente, más
conservador o aun precio más bajo
que esté disponible; y no deben
implementarse por la simple y
sencilla razón que sean fáciles
para el niño, sus padres o guardián
responsable o el dentista.
!""Arreglos de puentes fijos,
no removibles.
!"""Todo tratamiento que no se pueda
hacer porque el niño no pueda
o por motivo de salud. Esto lo
decidiría el pediatra del niño, el
dentista o el Director Dental
de MCNA.
!"""Cualquier procedimiento dental
que un dentista de MCNA o el
Director Dental de MCNA
considere experimental.
!""Distribución de medicamentos
recetados.
!"""Cualquier tratamiento pagado por
las leyes de responsabilidad del
empleador o indemnización laboral,
por una agencia del gobierno
federal o estatal o cualquier otra
cobertura de seguro que el niño
tenga. Cualquier tratamiento
pagado por una ciudad, condado,
etc., que no sea por Medicaid.
!"""Cualquier tratamiento dental no
aprobado por un dentista general
no participante o especialista, salvo
en caso de una emergencia.
!"""Servicios que son necesarios
porque el miembro estuvo en una
guerra, declarada o por haber
estado en el ejército.
9/12/08 4:54:07 PM
EXCLUSIONES (continuación)
!"""Tratamiento dental que se inicio
antes de que el niño estuviera
afiliado como miembro de MCNA.
Estos procedimientos pueden
incluir, entre otros, los dientes
preparados para coronas,
tratamientos de conducto
en curso y ortodoncia.
MCNA revisará estos casos
individualmente.
!"""Exámenes por beneficios no
cubiertos.
!"""Colocar o sacar un implante.
Otros servicios relacionados con
los implantes.
!"""Empastes, coronas, etc.
colocados sólo por razones
cosméticas.
!"""Extracción de muelas, cuando
éstas no tengan problemas. Esto
puede incluir la extracción de los
terceros molares.
!"""Extracción de dientes de leche
sanos, que estén por caerse.
!"""Lesiones accidentales. (Cuando
las partes duras y blandas de la
boca se lastiman por algo externo
a la boca. Muchas veces el plan
de salud del niño se hace cargo
es esto).
!"""No se puede hacer un sellador
cuando los dientes tienen caries
o empastes.
!"""Las dentaduras postizas parciales
no están cubiertas para reemplazar
sólo una pieza dental, a menos
que falte un diente de adelante.
LIMITACIONES
ORTODÓNTICAS
!"""Los frenillos dentales no están
cubiertos cuando obedezcan
a motivos cosméticos o no
médicos. Los frenillos dentales
sólo quedan cubiertos cuando
los dientes y/o el maxilar del
niño están en tal mal estado que
afectarían su desarrollo físico.
MCNA cumple con las reglas de
Medicaid para frenillos dentales.
MCNA debe primero aprobar
los frenillos dentales. Ciertos
tratamientos no se aprobarán si:
1) parte del tratamiento precoz o
secundario antes de colocar
los frenillos dentales (también
llamado tratamiento interceptivo,
tratamiento de fase dividida o
tratamiento de fase I), salvo en
los casos de paladar hendido
2) principalmente para cambiar la
imagen del niño (cosmética)
!"""El cuidado ortodoncica está
cubierta a para los miembros
que tuvieron frenillos dentales
antes de afiliarse a MCNA como
miembro. MCNA no necesita
aprobar el tratamiento si los
frenillos dentalas ya había sido
aprobado por Medicaid. Sólo
se permiten tratamientos de 24
visitas mensuales o 36 meses de
tratamiento. Esto se basa en
lo que suceda primero.
!"""La superficie de un diente
o muela sólo se
puede rellenar
una vez cada
3 años.
21
9/12/08 4:54:07 PM
LIMITACIONES (continuación)
!"""En los dientes de atrás, está
cubierto un empaste con resina/
resina compuesta (blanca) de una
sola superficie, por pieza dental,
por superficie, cada tres años.
Esto incluye los dientes de leche
y los permanentes.
!"""Los empastes con resina/resina
compuesta (blanca) a múltiples
superficies de estas piezas
dentales (números 4, 5, 12, 13,
20, 21, 28, 29) están cubiertos.
!"""Sólo se puede aplicar un sellador
a una muela o diente una vez cada
3 años. Los expertos afirman que
los selladores deberían colocarse
en los dientes de atrás. Los
selladores sólo están cubiertos
para los primeros y segundos
molares permanentes. Esto
incluye los números de piezas
dentales: 2, 3, 14, 15, 18, 19,
30 y 31.
!"""Los mantenedores de espacio
que puedan quitarse no están
cubiertos. Deben colocarse en
el espacio que quedará abierto
durante al menos 6 meses.
!"""Un tratamiento cubierto
para aliviar el dolor en una
emergencia recibe el nombre
de tratamiento paliativo. Este
tratamiento se ofrece cuando el
estado del niño no permite un
cuidado más específico.
!"""Los tratamientos de conducto
están cubiertos cuando:
1) hay suficiente muela/
diente para ser reparado
2) el tratamiento de
conducto dará
resultado en esa
pieza dental
3) no está previsto que el diente
de leche se caiga en los
próximos 18 meses
!"""MCNA debe aprobar las
dentaduras postizas parciales
antes de fabricarlas.
!"""La realineación de dentaduras
postizas se cubre una vez por
año, por dentadura postiza, por
366 días.
!"""Están cubiertos los cambios
pequeños efectuados en una
dentadura postiza en el lapso
de los 6 meses después de la
colocación de la misma.
Véase la página 17 para obtener
una lista de términos odontológicos
que le servirán para comprender
los procedimientos e información
contenidos en esta sección.
OTRA INFORMACIÓN
IMPORTANTE DEL PLAN
!"""Registros odontológicos: los dentistas
de MCNA deben llevar registros e
historias clínicas de cada tratamiento
dental. Deben cumplir con la Ley de
Práctica Odontológica de Florida
y con las reglamentaciones. Los
registros pertenecen al dentista.
Cada miembro permite que MCNA
solicite registros, radiografías u otros
datos a un dentista que lo haya
tratado. El dentista tiene derecho
a cobrar por las copias de registros
y radiografías. El costo de las
copias deben ser mas de lo que
cobra la oficina de Secretario del
Juzgado del Condado de MiamiDade. MCNA y sus dentistas no
tienen que entregar ningún
registro ni radiografía
original, a menos que la
ley lo exija. MCNA no
tiene obligación de pagar
las copias de los registros.
22
9/12/08 4:54:05 PM
OTRA INFORMACIÓN
IMPORTANTE DEL PLAN
(continuación)
!"""Establecimientos dentales
independientes: MCNA tiene
contratos con consultorios
dentales. Todos los dentistas
de MCNA están de acuerdo
en seguir las normas dentales
correspondientes y en contratar
ciertos tipos de seguro. MCNA
no asume responsabilidad
alguna por ninguna acción
del dentista o su personal
que cause daños o lesiones.
MCNA no es responsable
por los acuerdos financieros
acordados entre un dentista
y un miembro por los servicios
no cubiertos por Medicaid.
!"""Lesión a terceros: un miembro
puede necesitar servicios
dentales por haber sufrido una
herida en un accidente o
ocacionado por otra persona.
Si el miembro recibió dinero
por su lesión, el dentista puede
cobrar al miembro sus honorarios
habituales. La cobertura de
Medicaid de su hijo mediante
MCNA no asumirá el pago si
hay otra persona responsable
de pagar.
!"""Un dentista participante tiene
derecho a negarse a tratar
a un miembro que no
siga el plan de
tratamiento
recomendado.
MCNA DENTAL
AVISO DE PRÁCTICAS
DE PRIVACIDAD
ESTE DOCUMENTO DESCRIBE LA
MANERA EN QUE LA INFORMACIÓN
SOBRE SU SALUD SE PUEDE USAR.
TAMBIÉN DESCRIBE LA MANERA
QUE USTED PUEDE TENER ACCESO
A TAL INFORMACION.
POR FAVOR REVISELO
CUIDADOSAMENTE.
LA PRIVACIDAD DE SU
INFORMACIÓN DE SALUD ES
IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
NUESTRO DEBER LEGAL
La ley dice que MCNA tiene que
preservar la privacidad de su
información de su salud. Tenemos
que entregarle este aviso sobre
nuestras prácticas de privacidad,
nuestros deberes legales y sus
derechos. Debemos respetar las
prácticas de privacidad contenidas
en el presente aviso, el cual entró
en vigencia el 14 de abril de 2003
y permanecerá vigente hasta que
se lo modifique o cambie.
MCNA puede cambiar la información
de este aviso en cualquier momento.
Los cambios deben implementarse
tomando en consideración los
dictados de la ley y pueden aplicarse
a todos los datos de salud anteriores
y nuevos que obren en nuestro
poder. Antes de modificar nuestras
prácticas de privacidad, se enmendará
este aviso. Un miembro podrá
solicitar la nueva versión del aviso.
Usted puede solicitar una
copia en cualquier momento.
Comuníquese con
nosotros si desea
obtener más
información.
23
9/12/08 4:54:04 PM
24
Usos y Divulgaciones De La Información de su Salud
Usamos y divulgamos su información de su salud de
tres maneras:
1) Tratamiento: Podemos entregar su información sobre su
salud a un dentista o médico.
2) Pago: Podemos usar su información para pagar el consultorio dental.
3) Operaciones de atención de la salud: Podemos usar su información por
razones de negocio. Ésta podría ser una revisión de calidad y modos de
mejorar nuestra empresa. Podemos usarla para inspeccionar a nuestros
dentistas, para capacitación, auditorías y otras actividades.
Su autorización: Sólo podemos utilizar su información de las formas
explicadas en este Aviso. También puede permitirnos usar su información
médica por otros motivos. Debe otorgarnos su consentimiento por escrito.
Puede cancelar su consentimiento por escrito en cualquier momento.
Esto no afectará ningún uso de la información antes de que cancele
el consentimiento.
A sus familiares y amigos: La sección de Derechos del miembro explica
cómo y cuándo se debe divulgar su información sobre su salud. Sólo
podemos proporcionar información a sus familiares y amigos con su
permiso en forma verbal o escrito.
Personas que participan en su atención: Podemos usar su información
para localizar familiares o personas que intervengan en sus cuidados de
salud. Podemos utilizar la información para comentarles su estado de
salud, su fallecimiento o para dar con su paradero. Si usted está presente,
tendrá la oportunidad de pedirnos que no revelemos su información.
Ante una emergencia, usaremos la información para asistirlo en sus
cuidados. Sólo emplearemos la información en la medida de lo necesario
para su salud. Apelaremos a nuestro más sensato criterio antes de
permitir que alguien recoja sus registros de pagos por servicios dentales,
registros odontológicos, modelos de estudio, radiografías u otros tipos de
información de la salud.
Servicios Relacionados a la comercialización de productos relacionados
con la salud: No emplearemos su información médica con fines de
comercialización sin su consentimiento escrito.
Por mandato de la ley: Podemos utilizar su información médica cuando
por ley, tengamos obligación de hacerlo.
Maltrato o negligencia: Podemos entregar su información médica a la
policía o al gobierno, si creemos que usted o su hijo son posibles víctimas
de maltrato, negligencia u otros delitos. Podemos compartir su información
de salud para proteger su salud o seguridad o la de otra persona.
9/12/08 4:54:02 PM
Usos y Divulgaciones De La Información de su Salud
(continuación)
Seguridad nacional: Si así lo exige la ley, quizá le proporcionemos a las
Fuerzas Armadas información médica referida al personal de las mismas.
Podemos proporcionar a los oficiales federales autorizados información
de su salud, de ser necesaria, para actividades de seguridad nacional.
Podemos entregar la información médica de un miembro que esté recluido,
de ser necesario, a una persona autorizada, como un guardia o policía en
una cárcel o prisión.
Los Derechos Del Miembro
Acceso: Puede ver u obtener copias de su información médica en cualquier
momento. Puede pedir la información en un formato diferente. Proveeremos
la información en el formato que solicite, de ser posible. Debe solicitar
su información médica por escrito. Puede escribir una carta pidiendo su
información o solicitar un formulario de peticion. Contáctese con nosotros
usando la información de contacto mencionada al final de este Aviso.
Habrá una tarifa justa que se cobrará como costo por realizar las copias y
el tiempo del personal de $0,05 (5 centavos) por cada página y franqueo,
si quiere que le envíen las copias por correo. Si desea otro formato, el
precio se basará en el costo de dicho formato. También podemos preparar
un resume o una explicación de información de su salud. Comunicarse
con nosotros usando la información que figura al final de la página 26,
para obtener una explicación completa de nuestras tarifas.
Informacion de cuentas y o pagos: Usted puede pedir una lista de todos los
usos que hemos hecho de su información por razones ajenas al tratamiento,
al pago, a las operaciones de cuidado de la salud y ciertas otras actividades,
durante los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril de 2003. Si lo
solicita más de una vez por año, podemos cobrarle una tarifa justa, basada
en el costo de confeccionar la lista y el tiempo del personal.
Restricción: Puede solicitarnos que pongamos más limitaciones al uso de
su información médica. Aunque no tenemos obligación de aceptar dichos
límites. No obstante, si los aceptamos, respetaremos nuestro acuerdo
(salvo ante una emergencia).
Comunicación alternativa: Puede solicitarnos que nos comuniquemos con
usted sobre su información médica de otra forma o en otro lugar. (Debe
solicitarlo por escrito). Su peticion debe indicarnos cómo o dónde quiere
que nos comuniquemos con usted. Si existiera un costo para MCNA por
esta comunicación, debe explicar la manera en que se efectuaría el pago.
Enmienda: Puede pedirnos que cambiemos o agreguemos datos a su
información médica. (Debe solicitarlo por escrito). Debe explicar si la
información es incorrecta, si necesita más información o si ésta debe
modificarse). Podemos rechazar su petición por motivo de las circunstancias.
Aviso electrónico: Si recibe este aviso en nuestro sitio Web o por correo
electrónico, puede imprimirlo. También petición solicitar una copia por
correo, usando nuestra información que figura al final de este aviso.
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9/12/08 4:54:02 PM
26
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o si tiene
preguntas o inquietudes, comuníquese con nosotros.
Comunicase con MCNA utilizando la información que figura al final de
este aviso, en los siguientes casos:
!""Si estima que se han violado sus derechos de privacidad
!"""Si está en desacuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre
su información médica
!"""Si tiene preguntas sobre nuestra respuesta a una peticion que haya
hecho sobre su información médica
!"""Si quiere que nos comuniquemos con usted de otra manera o en
otro lugar
También puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos [U.S. Department of Health and
Human Services]. Al hacer su petición le informaremos la dirección usted
puede mandar su petición…
Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de su salud. No
tomaremos represalias contra usted de ningún modo, si opta por presentar
una queja ante nuestra institución o el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos.
Comunicarse con la Directora de Departamento de Membresia:
Ines Zangronis
Teléfono: 1-800-494-6262
Fax: 954-730-7875
Dirección de correo electrónico: [email protected]
Domicilio: 3230 West Commercial Blvd., Suite 190,
Este programa cuenta con el auspicio de MCNA, mediante un contracto
con la Agencia para la Administración de Cuidados de la Salud [Agency for
Health Care Administration] del Estado de Florida.
9/12/08 4:54:00 PM
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DEL NIÑO
CUBIERTO POR MEDICAID
Escriba los datos de su hijo en el siguiente formulario. Por favor llámenos si
tiene alguna pregunta respecto de cómo completarlo. Envíelo por correo a
MCNA, en el sobre pequeño incluido en este paquete.
Datos Del Miembro:
!
Nombre (Primero)
(Segundo)
Fecha De Nacimiento
Sexo
Número De Seguro Social
Direccion
Ciudad
(Apellido)
# De Apto.
Estado
Código Postal
Condado
Información Del Padre-De La Madre/ Del Tutor:
Nombre Del Padre-De La Madre/ Guardian Parentesco
Teléfono Particular
Teléfono Del Trabajo
Dirección De Correo Electrónico
Empleador O Asociación
# Marque aquí si su hijo tiene necesidades especiales o discapacidades
y está recibiendo servicios a través de la Oficina del Departamento del
Niño y la Familia (DCF, Department of Children and Families) oficina del
desarrollo para Discapacitados.
Nombre De Trabajador Social
Agencia
!
Permitiré a un dentista que haya tratado a mi hijo que le proporcione a
MCNA registros o información. Autorizaré al médico de mi hijo que le
proporcione información médica a MCNA. También autorizo que MCNA
entregue la información odontológica de mi hijo a los gobiernos federal y
estatal. La información sólo se revelará conforme a las necesidades.
Firma Del Guardian O Miembro (Mayor De 18 Años De Edad)
Fecha
3230 West Commercial Blvd., Suite 190,
Fort Lauderdale, Florida 33309 • Servicios al afiliado: 1-800-494-6262
27
9/12/08 4:54:00 PM
9/12/08 4:53:58 PM
Consejos para la salud dental 10. No olvides cepillarte la lengua.
1.
¿Sabías que algunos alimentos
son buenos para los dientes?
¡Las frutas frescas y las verduras,
como las manzanas y zanahorias
son alimentos saludables!
2. ¡Un cepillo de dientes pequeño,
de cerdas suave, usado dos
veces por día puede servir para
mantener tus dientes saludables
y combatir las caries!
3. El hilo dental encuentra todo
aquello que el cepillo dental no
alcanza a limpiar. ¡Por eso, usa
el hilo dental en los dientes que
quieras conservar!
4. La pasta dental y el úor sirven
para limpiar la dentadura y
mantenerla fuerte y saludable.
5. Comer demasiados dulces daña
los dientes. ¡Ten cuidado con el
almidón y el azúcar que consumes!
6. ¡Tu dentadura es importante!
Los dientes sanos y fuertes sirven
para masticar los alimentos que
necesitas para crecer; también te
sirven para hablar claramente y
lucir una bella sonrisa.
7. ¡Una sonrisa sana debe durar
toda la vida!
8. Tu boca es un lugar donde reina
la actividad. Las bacterias—
grupos minúsculos de criaturas
vivientes—están siempre
presentes en los dientes, las
encías, los labios y la lengua.
Entonces, ¡a cepillarlos bien!
9. Los dientes tienen formas
diferentes, para nes diferentes.
Cuando comes, los dientes de
arriba trabajan con los de abajo
que tienen la misma forma para
morder, masticar y arrancar la
comida. ¡Guau!
Esto sirve para que toda la boca
esté limpia y ¡para que tengas
buen aliento!
11. El dentista es un médico
que estudió y se entreno
especialmente para cuidar
los dientes. El dentista te revisa
la dentadura y las encías para
revisar si hay algún problema,
además de limpiártelos y
lustrártelos.
12. Los niños tienen 20 dientes
de leche y los adultos tienen
32 dientes permanentes.
¡No olvides mantenerlos
limpios y fuertes!
No Cavity Kids Club
[Club anticaries]
Al aliarse a MCNA, también se
alió a ¡El club anticaries! Como
miembro de este club, su hijo tiene
acceso a:
THE
NO CAVITY KIDS CLUB
CONNECTION!
Visite www.mcna.net
¡Conéctese con cuidado!
!" The No Cavity KIDS Club Connection
[la conexión del Club Anticaries]:
su hijo puede conectarse a
nuestro sitio web y “obtener”
con información sobre la buena
atención odontológica y las
manera en la que esto puede
contribuir a su salud dental.
!" Su hijo también puede leer
materiales educativos ¡que son
tan útiles como divertidos!
9/12/08 4:55:12 PM
3230 West Commercial Blvd., Suite 190
Llamadas gratuitas: 1-800-494-6262
9/12/08 4:55:09 PM

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