Revista Urológica Colombiana

Transcripción

Revista Urología Colombiana VOL XVII Abril 2009 / No. 1
Vol. XVIII No. 1.
Abril 2009
pp. 1-98
Tarifa Postal Reducida No. 2009-405 4-72 La Red Postal de Colombia
Vence 31 de diciembre de 2009
Contenido
Editorial
Facturar o desaparecer, ¿ese es el dilema?
Juan Fernando Uribe Arcila ............................................................................................ 5
Artículos Originales
Evaluación de las complicaciones perioperatorias de nefrectomías
laparoscópicas durante 7 años en la ciudad de Medellín
Federico Escobar, Federico Gaviria, Santiago Arveláez y cols......................................... 7
Relación de PSA libre sobre PSA total en el diagnóstico del cáncer
de próstata
Volumen XVIII
Abril 2009
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Juan Guillermo Cataño, José Miguel Silva, Juan Camilo Restrepo y cols...................... 15
Inyección de toxina botulínica en pacientes con disinergia detrusor
- esfínter en quienes han fallado otros tratamientos
Juan Carlos Castaño B., Juan Felipe Gallo R. y Federico Escobar J............................... 19
Evolución del diagnóstico y el tratamiento de la patología quirúrgica
suprarrenal: Serie de 55 casos
Jesús Alfonso Guzmán Ch. y Golena Fernández M....................................................... 27
Medición del flujo urinario en una población pediátrica colombiana
Silvia Riveros, Juan Guillermo Cataño y Jaime Francisco Pérez................................... 33
Prevalencia de disfunción eréctil y factores asociados en un hospital
de tercer nivel
Jaime Andrés Robayo, Herney Andrés García y Jorge Carbonell................................... 39
Reimplante extravesical: una técnica antigua en el manejo moderno
del reflujo vesico ureteral
Jaime Francisco Pérez, Eduardo Llinás y Victor Hugo Figueroa................................... 47
Resistencia de la E.coli en urocultivos de pacientes con sospecha de
infección urinaria intra y extra-hospitalaria en la Fundación Santa Fe
de Bogotá
Mauricio Plata S., Claudia Patricia Gómez, Jorge Sejnaui y cols.................................. 53
Artículos de Revisión
Teorias y técnicas de incontinencia urinaria femenina
Juan Fernando Uribe . .................................................................................................... 59
Reporte de Casos
Prostatectomia radical después de cirugía prostática
Ximena Roa, Paula Esparza, Wilmer Agresott y cols.................................................... 71
Ectopia testicular cruzada unilateral en testículos no palpables
Jaime Francisco Pérez Niño y Siliva Riveros García...................................................... 77
Reconstrucción uretral con injerto libre en estrechez uretral compleja
Jaime Francisco Pérez Niño y Alejandro Aparicio Schlesinger...................................... 81
Pielonefritis xantogranulomatosa: serie de casos y experiencia
clínica en el Hospital Universitario de La Samaritana
Ximena Roa, Santiago Duque, José Luis Poveda y cols................................................. 89
Normas .................................................................................................................................. 95
Sociedad Colombiana de Urología y Revista “Urología Colombiana”
Calle 93 No. 14-20 Of. 410
PBX: (91) 2186700
Bogotá, D.C., Colombia
Correo Electrónico: [email protected]
Página Internet: www.scu.org.co
Tarifa Postal Reducida No. 2009-405 4-72 La Red Postal de Colombia
vence 31 de diciembre de 2009
Advertencia
Las afirmaciones y opiniones emitidas en los artículos de la revista UROLOGÍA
COLOMBIANA son de entera responsabilidad del o de los autores y no reflejan
la opinión de la SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA. La publicación de
anuncios comerciales no garantiza respaldo en cuanto a calidad, actividad, eficacia,
seguridad u otros atributos expresados por los anunciadores.
La REVISTA UROLOGÍA COLOMBIANA y la SOCIEDAD COLOMBIANA DE
UROLOGÍA se eximen de cualquier responsabilidad por lesiones corporales o a
propiedades debidas a la utilización de los productos mencionados en los artículos
o en las propagandas comerciales.
Impresión:
Gente Nueva Editorial
Bogotá, D.C.
2009
Sociedad Colombiana de Urología
Junta Directiva Nacional
2007-2009
Presidente:
Vicepresidente:
Secretario Ejecutivo:
Tesorero:
Secretario General:
Fiscal:
Director Capítulo I:
Director Capítulo II:
Director Capítulo III:
Director Capítulo IV:
Director Capítulo V:
Director Capítulo VI:
Director Capítulo VII:
Director Capítulo VIII:
Director Capítulo IX:
Director Capítulo X:
Director Capítulo XI:
Director Capítulo XII:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Jorge Carbonell González
Jaime Francisco Pérez Niño
Mauricio Plata Salazar
Eduardo Llinás Lemus
Manuel Marrugo Grice
Andrés Esparza Santos
Juan Guillermo Cataño Cataño- Bogotá
Guillermo Sarmiento Sarmiento - Bucaramanga
Eugenio Díaz Granados - Santa Marta
Luis Fernando Ramírez Velásquez - Medellín
Enrique Usubillaga Moscoso - Cali
Jorge Pardo Trujillo - Manizales
Federico Bencardino Carpio - Cúcuta
Mario Bonnet Arciniégas - Ibagué
Guillermo García Tuñón - Sincelejo
Iván Arenas Suárez - Valledupar
Marino Cabrera Trujillo - Neiva
Emiro Pachón Bejarano - Villavicencio
Comités
Comité de Ética:
Dr. Pablo Gómez Cusnir (Coordinador)
Dr. Abel Marulanda Mejía
Dr. Adolfo Serrano Acevedo
Dra. Soledad De Los Ríos Osorio
Dr. Marco Aurelio Nossa Mendoza
Dr. Jesús De Los Ríos Osorio
Dr. Gustavo Malo Rodríguez
Dr. Alfonso Latiff Conde
Dr. Armando López López
Dr. Alonso Acuña Cañas
Dr. Luis Alberto Blanco Rubio
Comité de Reforma de Estatutos: Dr. Felipe Gómez Jaramillo
Dr. Carlos A. Latorre Domínguez
Dr. Antonio Velilla Perdomo
Comité de Credenciales: Dra. Soledad De Los Ríos Osorio
Dr. Manuel Díaz Caro
Dr. Fernando Guzmán Chaves
Directores de Secciones
Sección de Docencia:
Sección de Oncología Urológica:
Sección de Urología Pediátrica:
Sección de Uroneurología y Urodinamia:
Sección de Litiasis, Endourología y
Laparoscopia:
Sección de Imágenes Diagnósticas y
Nuevas Tecnologías:
Sección de Sexualidad y Reproducción:
Sección de Guías e Investigación Clínica:
Sección de Informática, Telemedicina
y Comunicaciones:
Sección de Cultura e Historia:
Sección de Transplante Renal:
Dr. Hernán Alonso Aponte Varón
Dr. Armando Juliao Senior
Dr. Camilo Orjuela Rodríguez
Dra. Myriam Lili Ceballos Posada
Dr. Federico Escobar Jaramillo
Dr. Luis Eduardo Cavelier Castro
Dr. José Miguel Silva Herrera
Dr. Juan Manuel Páez Ospina
Dr. Mauricio Moreno Jiménez
Dr. Manuel Díaz Caro
Dr. Jorge Cubillos Gutiérrez
Comisiones
Comisión de Salud Pública:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Andrés Gómez Tavera (Coordinador)
César Andrade Serrano
Fernando Valero Cely
Yezid Samacá Rodríguez
Ignacio Alvira Iriarte
Miguel Acuña Vesga
Mauricio Cifuentes Barreto
Fabio Loaiza Duque
Gabriel Salazar Jácome
Fernando Guzmán Chaves
Comisión de Plan de Desarrollo Gremial: Dr. Luis Fernando Zapata Madrid
Dr. Luis Javier Aluma Sánchez
Dr. Jaime Andrés Cajigas Plata
Revista “Urología Colombiana”
Fundada en 1986 por Dr. José Armando López
Director:
Editor Asociado:
Comité Editorial:
Comité Científico:
Comité Científico Internacional:
Asesor Experto del Comité Editorial:
Dr. Juan Fernando Uribe Arcila
Dr. Mauricio Plata Salazar
Dra. Olga Lucía Sarmiento, Phd
Dr. John Duperly, Phd
Dr. Juan Fernando Uribe Arcila
Dr. Felipe Gómez Jaramillo
Dr. Camilo Salazar López – MSC
Dr. Luis A. Blanco Rubio – MSC
Dr. Javier Romero – MSC
Dr. Alonso Acuña Cañas
Dr. Pablo Gómez Cusnir
Dr. Alfonso Latiff Conde
Dr. Hernán Alonso Aponte Varón
Dr. Armando Juliao Senior
Dr. Camilo Orjuela Rodríguez
Dra. Lili Ceballos Posada
Dr. Federico Escobar Jaramillo
Dr. Luis Eduardo Cavelier Castro
Dr. Dieter Axel Traub
Dr. Mauricio Moreno Jiménez
Dr. Manuel Diaz Caro
Dr. Carlos Gustavo Trujillo
Dr. René Sotelo - Venezuela
Dr. Peter Daels - Argentina
Dr. Octavio Castillo - Chile
Dr. Angelo Gousse - USA
Dr. Norman Zinner - USA
Dr. Alfredo Medina - México
Dr. Ernesto L. Ravelo C.
Directores Anteriores
Dr. José Armando López López
Dr. Jesús De Los Ríos Osorio
Dr. Jaime Díaz Berrocal (QEPD)
Dr. Pablo Gómez Cusnir
1986 – 1989
1990 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
Editorial
Editorial
Editorial
Facturar o desaparecer, ¿ese es el dilema?
El médico llegó a la llamada “Ley 100” con una carencia
fundamental: No somos seres
económicos; no recibimos
entrenamiento adecuado para
esa área humana. La esencia
de nuestro ser es social y de
servicio. Alguien dirá que no
es posible existir sin vincularse al caudal arrasador (y cambiante) de la economía; lo cierto es
que la rentabilidad en salud no es monetaria y
menos de corto plazo, su rentabilidad es social
y de largo plazo, un hecho que los economistas
inexpertos deploran.
En parte la gran confusión que tenemos los
médicos y las instituciones de salud sobre el
difícil arte de facturar, se lo debemos a Descartes y su reconocido axioma de la razón “Pienso
luego existo”, que trasladado a los terrenos de la
cobranza se convierte en “Facturo, luego existo”.
Hoy no son pocos los que corrigen a Descartes
diciendo que en realidad el axioma original
debería ser “Existo, luego pienso” y por tanto
la segunda frase transmutada sería “Existo,
luego facturo”
No es asunto de poca monta; piense en su
hospital o institución de salud, piense en usted
mismo, ¿Qué hacemos en realidad? ¿Intentar
facturar todo cuanto el sistema pide para “sobrevivir”?, ¿hacer de la facturación la piedra
angular de la existencia? o bien creamos una
infraestructura, aseguramos unos procesos,
nos preparamos, crecemos y encontramos al
final en la facturación una lógica recompensa
de su esfuerzo.
La factura, el nuevo dios Baal de la medicina
(falso Dios, falsísimo) es un incentivo perverso
que nos deformó. A él se le “queman” miles de
ofrendas diariamente en todas las instituciones
(léase soportes, RIPS, resúmenes, CTCs, anexos,
justificaciones, más justificaciones, etc, etc), en
resumen cuanto papel o documento pueda el
sistema inventarse para adorar su Dios.
Finalmente no vamos a llamarnos a engaños; entendemos que facturar es parte de un
sistema macroeconómico al que pertenece la
medicina (y los médicos), que fue entregada
por el estado a intermediarios económicos que
tienen la obligación imperativa de ganar. Y aquí
repito, la ganancia es netamente de dinero, no
la social que es un intangible. Facturar es un
subproducto. Cada vez existe menos el honorario (ganado “por o con honor”), tampoco el
salario (de “ración de sal”), que implica compromisos fiscales y parafiscales, en realidad el
trabajo médico de hoy implica redimir cada mes
una pila de facturas con los intermediarios (los
mismos de antes que solo quieren ganar). ¿Ve
como el sistema es un tanto perverso?
Acordate pues urólogo que me lees un tanto desapercibido del poema de Niemoller y si
parodiándolo con descaro logro en algo sacudirte, mejor: “primero vinieron por los cirujanos,
pero no me importó porque yo no era cirujano,
luego vinieron por los pediatras … ahora se llevan
a los urólogos pero ya es tarde” (aprovecho para
decir que el original es atribuido falsamente
a Bertolt Brecht).
Facturar está bien cuando el que tiene el
“know how” interviene en el proceso y lo cobra
con justeza. Cuando no, existe manipulación
en el resultado y las lesiones en lo económico,
en la parte médica y hasta en la dignidad elemental estarán seriamente comprometidos.
Pensá urólogo, unite a nuestra causa ahora
que la inconformidad crece…
Evaluación de las complicaciones
perioperatorias de nefrectomías
laparoscópicas durante 7 años en la
ciudad de Medellín
Artículo Original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 7-14, 2009
Escobar Jaramillo, Federico(1); Gaviria Gil, Federico(2); Arbeláez Arango, Santiago(3); Aristizábal Vásquez, Juan
Guillermo(4); Hernández Giraldo, Edwin(5); Gallo Ríos, Juan Felipe(6) y Velásquez Ossa, Juan Esteban(7)
Médico General y Urólogo de la Universidad CES, Medellín. Urólogo Clínica CES, Clínica Medellín. Docente de Urología
de la Universidad CES y Universidad de Antioquia. Director de la sección de endourologia y laparoscopia de la Sociedad
Colombiana de urología. [email protected] (1)
Médico General y Urólogo de la Universidad CES, Medellín. Urólogo Clínica CES, Hospital Pablo Tobon Uribe, Hospital San
Juan de Dios Rionegro. Docente de Urología de la Universidad CES. [email protected] (2)
Médico General de la Universidad CES, Medellín. Urólogo de la Universidad de Barcelona. Urólogo Clínica CES, Clínica
Medellin. Docente de Urología de la Universidad CES. [email protected] (3)
Médico General y Urólogo de la Universidad CES, Medellín. Urólogo Clínica CES, Hospital San Juan de Dios Rionegro. Docente
de Urología de la Universidad CES. [email protected] (4)
Médico General de la Universidad de Antioquia, Medellín. Residente III año Urología Universidad de Antioquia. betoh@une.
net.co (5)
Médico General de la Universidad CES, Medellín. Residente de III año de Urología de la Universidad CES, Medellín. jfgallo80@
hotmail.com (6)
Médico General de la Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Residente de III año de Urología de la Universidad CES,
Medellín. [email protected] (7)
Resumen
Recibido: 16 de julio de 2008
Aceptado: 9 de marzo de 2009
7
Revista Urologia Colombiana
Objetivos: Determinar la incidencia de complicaciones asociadas con las
nefrectomías laparoscópica en un periodo de 7 años en un grupo de cirugía
urológica en la ciudad de Medellín. Materiales y métodos: Se analizaron
retrospectivamente las nefrectomías laparoscópicas realizadas entre 2001 y
2008 por el grupo de urología de la Clínica CES en la ciudad de Medellín. Se
describen detalladamente las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias
tempranas asociadas a las nefrectomías radicales, nefrectomías simples y nefroureterectomías independientemente del diagnóstico de base. Se excluyeron
las nefrectomías parciales. Además se determinó el tiempo operatorio, la tasa de
transfusiones, conversiones y mortalidad relacionada a estos procedimientos.
Resultados: Se hicieron 390 nefrectomías laparoscópicas, 198 radicales y 192
simples. Se presentaron complicaciones en el 7.1% de los pacientes, la mayoría de estas fueron menores o pudieron resolverse intraoperatoriamente sin
alterar significativamente el curso de la cirugía. 2% de los pacientes requirieron
transfusión sanguínea, 2.5% fueron convertidos a cirugía abierta y la mortalidad
fue del 0.25% (1 paciente con múltiples comorbilidades). Conclusiones: Hoy
en día, la nefrectomía laparoscópica es una cirugía relativamente frecuente
que en manos expertas presenta bajo índice de complicaciones. Este estudio
Escobar, F.; Gaviria, F.; Arbeláez, S. y cols
aporta datos que determinan las tasas de complicaciones perioperatorias de
las nefrectomías laparoscópicas en nuestro medio. Las tasas de complicaciones y conversiones a cirugía abierta disminuyen notoriamente a medida que
se progresa en la curva de aprendizaje.
Palabras clave: (DeCS): laparoscopia, complicaciones intraoperatorias,
complicaciones postoperatorias, nefrectomía, laparoscopia quirúrgica, complicaciones.
Evaluation of the perioperatory complications in
laparoscopic nephrectomy during 7 years in Medellin
Abstract
Objetives: To determine the incidence of complications associated with
laparoscopic nephrectomy in a urologic surgery group, during a seven year
period in Medellín. Methods: Laparoscopic nephrectomies from 2001 – 2008
performed by the urologic group of CES clinic were retrospectively reviewed.
Intra-operative and early post-operative complications associated with radical
nephrectomies, simple nephrectomy and radical nephroureterectomy regardless of diagnosis, were reviewed. Partial nephrectomies were excluded. In
addition, the operative time was determined along with the transfusion rate,
conversions and mortality related to these procedures. Results: 390 laparoscopic nephrectomies were performed, 192 were simple and 198 radical. 7.1% of
the patients developed complications mostly minor or resolved intra-operative
without a significant change in the course of the surgery. 2% required blood
transfusion, 2.5% required conversion to open surgery and the mortality was
0.25% (1 patient with multiple comorbidities). Conclusion: Laparoscopic nephrectomy is being performed frequently. It has a low complication rate when
performed by experienced surgeons. This study shows the rate of perioperative
complications in our hands. Complications had a notorious decrease as the
number of procedures grew.
8
Key words: (MeSH):
��
laparoscopy, intraoperative complications, postoperative complications, nephrectomy, laparoscopic surgery, complications.
Introducción
la nefrectomía abierta había sido la opción tradicional de tratamiento quirúrgico en
pacientes con enfermedad benigna o maligna
hasta hace algunos años. Desde que Clayman
y cols1 realizaron en 1991 la primera nefrectomía laparoscópica, este tipo de intervención
se ha popularizado ganando paulatinamente
un espacio, al punto de establecerse como el
estándar de manejo quirúrgico de la patología
renal; proporcionado una alternativa mínimamente invasiva y segura a la nefrectomía
abierta. Los beneficios perioperatorios del
procedimiento como menor dolor, menor
requerimiento analgésico, reducción de la
estadía hospitalaria, periodo de convalecen-
cia menor y mejorías cosméticas están bien
establecidos, por estudios tanto aleatorizados
como no aleatorizados 2,3,4,5,6,7,8,9,10. También
en el aspecto oncológico se han encontrado
resultados alentadores, obteniendo tasas de
supervivencia libre de enfermedad comparables con la cirugía abierta11,12.
La cirugía laparoscópica para patologías
renales ha evolucionado rápidamente; sin
embargo tiene complicaciones para las cuales
se debe estar preparado, con el objetivo de
prevenirlas, reconocerlas precozmente y manejarlas de forma rápida y adecuada.
En el año 2001 se inició en Medellín nuestra
experiencia con la realización de nefrectomías
Evaluación complicaciones perioperatorias de nefrectomia laparoscopica
Materiales y Métodos
Se realizó un trabajo de tipo retrospectivo
descriptivo, en el cual se incluyeron pacientes a
los que se les realizó nefrectomía laparoscópica
(simple o radical) entre agosto del 2001 y abril
del 2008 en forma consecutiva en la clínica del
CES, Medellín. No se tuvieron en cuenta las
nefrectomías parciales.
Se busco en este grupo determinar la
incidencia de complicaciones asociadas con
nefrectomía laparoscópica, describiéndolas
y estableciendo otros factores como conversiones a cirugía abierta, necesidad de transfusiones sanguíneas, uso de mano asistida y
mortalidad.
Se analizaron las complicaciones durante
el transoperatorio y aquellas que ocurrieron
dentro del primer mes postoperatorio. En total
de 390 nefrectomías laparoscópicas, 198 fueron
radicales y 192 simples.
Las complicaciones se clasificaron además
según el sistema de clasificación de Clavien
que consta de 5 grados, mas dos subgrupos
de los grados III y IV. Las complicaciones
grado I son aquellas que producen una desviación del curso normal del postoperatorio
pero no requieren intervención quirúrgica,
endoscópica o radiológica, únicamente el uso
de medicamentos básicos. Grado II requieren
manejo farmacológico, transfusión o nutrición
parenteral total. Las complicaciones grado III
requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. Las complicaciones que requieran UCI son grado IV y las que ocasionen
la muerte grado V.
Resultados
Entre agosto del 2001 y abril del 2008 en
la clínica del CES, Medellín, se realizaron un
total de 390 nefrectomías laparoscópicas, 198
radicales y 192 simples.
La técnica mano asistida se usó en 21
nefrectomías (5.38%), todas nefrectomías radicales, para facilitar la realización del acto
quirúrgico.
El porcentaje de conversiones a cirugía
abierta fue del 2.5% (en total 10 casos), 5 nefrectomías simples y 5 radicales. Los casos
de conversión por adherencias o pielonefritis
xantogranulomatosa que impedían una fácil y
segura disección por vía laparoscópica, no se
consideraron como complicaciones, sino como
un cambio en el plan quirúrgico.
Conversiones de nefrectomías radicales:
• 1 paciente por lesión de la vena suprarrenal izquierda.
• 1 paciente con cirrosis que presentó
sangrado del lecho tumoral.
• 1 paciente con lesión de vasos epigástricos.
• 2 pacientes con severas adherencias
por cirugías previas que dificultaron el
procedimiento laparoscópico.
Conversiones de nefrectomías simples:
• 2 pacientes con pielonefritis xantogranulomatosa y adherencias severas
que dificultaron el procedimiento laparoscópico.
• 1 paciente con adherencias peritoneales
severas, por múltiples cirugías previas.
• 1 paciente con desgarro parcial de vena
renal.
• 1 paciente con lesión del pedículo renal.
9
La necesidad de transfusión sanguínea se
presentó en 8 pacientes (2.05%):
• 3 pacientes con sangrado venoso importante.
• 1 paciente con sangrado de arteria
renal accesoria (requirió apoyo con
técnica mano asistida para resolver la
complicación).
• 1 paciente con sangrado del lecho tumoral al que se le realizó nefrectomía
radical.
• 1 paciente con lesión de vena suprarrenal, otro con lesión de vasos epigástricos y uno con lesión de la vena renal
(requirieron los 3 conversión a cirugía
abierta).
por laparoscopia; durante estos 7 años son
cerca de 400 procedimientos los realizados por
nuestro grupo, con lo cual ha logrado ganar
experiencia, perfeccionando las técnicas quirúrgicas, lo que trae como resultado una curva de
aprendizaje que se refleja en el perfil de complicaciones perioperatorias a través del tiempo
El porcentaje de mortalidad fue 0.25% (1
paciente). La muerte se presentó en los días posteriores a la realización de nefrectomía radical
izquierda, se trataba de un paciente con cirrosis
y cáncer renal, el cual presentó sangrado del
lecho tumoral durante la cirugía, requiriendo
conversión a cirugía abierta, y presentando coagulopatía de consumo en los días posteriores.
En total se presentaron 28 complicaciones,
para un porcentaje de complicaciones de 7.1%.
(Tabla 1)
• Lesión de vena suprarrenal izquierda
durante nefrectomía radical que requirió conversión a cirugía abierta.
• Sangrado de arteria renal accesoria, que
requirió uso de técnica mano asistida.
• Lesión de pedículo renal en nefrectomía simple que requirió conversión a
cirugía abierta
• Lesión de vena renal que requirió conversión a cirugía abierta.
No se tuvieron en cuenta las punciones
inadvertidas con la aguja de veress durante
el acceso cerrado ya que estas no requirieron
ningún tipo de intervención ni vigilancia especiales.
Tabla No. 1
Complicaciones
10
Lesiones vasculares
2,3% (9 casos)
Sangrado
1,2% (5 casos)
Lesiones de órganos sólidos
1,02% (4 casos)
Íleo postquirúrgico
1,02% (4 casos)
Lesiones de diafragma
0.51% (2 casos)
Lesiones intestinales
0,51% (2 casos)
Infección del sitio operatorio
0,51% (2 casos)
Las complicaciones de forma detallada,
así como el manejo que requirieron se listan
a continuación:
Dos lesiones de diafragma (0.51%) durante
la disección, las cuales se manejaron corrigiendo el neumotórax con trampa de agua
en intraoperatorio y rafia de la lesión por
laparoscopia; se verificó con rayos X de tórax
postquirúrgicos la resolución del cuadro.
Ocho lesiones vasculares reconocidas
(2.05%): (figura 1)
• 4 casos lesiones de vasos epigástricos,
uno requirió conversión a cirugía
abierta y transfusión sanguínea; en otro
paciente se detectó el sangrado en el
postoperatorio requiriendo reintervención la cual se realizó vía laparoscópica;
y 2 casos más los cuales se resolvieron
intraoperatoriamente.
Figura 1. Hematoma por lesión vascular de
vasos epigástricos.
5 por sangrado sin identificación precisa
de la lesión vascular (1.2%)
• 3 casos de sangrado de tipo venoso que
requirieron transfusión sanguínea.
• Paciente con sangrado del lecho tumoral durante nefrectomía radical
izquierda, que requirió conversión a
cirugía abierta y transfusión sanguínea.
• Un paciente con hemoperitoneo luego
de nefrectomía radical, que se vigiló sin
requerir reintervención.
4 lesiones de órganos sólidos (1.02%)
• 2 laceraciones esplénicas y 2 Laceraciones hepáticas superficiales que no
requirieron corrección y mejoraron su
sangrado con compresión y aumento
del neumoperitoneo.
2 Lesiones intestinales (0.51%)
• 1 Lesión de colon ascendente durante
nefrectomía radical derecha y otra
lesión de la serosa del íleon, ambas
4 casos de íleo postquirúrgico (1.02%)
• 3 Mejoraron con solo suspender la vía
oral y en un caso se requirió sonda
nasogástrica.
2 casos de infección del sitio operatorio
(ISO) (0.51%)
• Absceso de herida por donde se extrajo
riñón, en un paciente con diagnostico
de pionefrosis.
• Colección intrabdominal en paciente
que se le realizó nefrectomía simple
que requirió drenaje percutáneo de la
misma.
Se tuvieron en cuenta para diagnostico de
ISO, las infecciones que requirieron apertura
de la herida para su manejo, las que comprometieron tejidos más profundos u órgano –
espacio.
Discusión
Múltiples centros de laparoscopia en el
mundo han reportado su experiencia en los
procedimientos de cirugía renal laparoscópica,
estableciendo las tasas de complicaciones de
sus respectivas series (Tabla2):
• Gill y cols (1995): 185 pacientes, con una
tasa de complicaciones del 16% y una
tasa de conversiones del 5%13.
• Keeley y cols (1998): 100 pacientes,
con una tasa de complicaciones del 18
% (3% mayores y 15% menores) y una
tasa de conversión del 5%18.
• Soulie y cols (2001): 20 pacientes, con
una tasa de complicaciones del 5% y
una tasa de conversiones del 5%14.
• Vallancien y cols (2002): 162 pacientes,
con una tasa de complicaciones del 12%
y una tasa de conversión del 7%15.
• Siquiera y cols (2002): 213 pacientes,
con una tasa de complicaciones 7,5%
y una tasa de conversiones de 6,1%16.
• Simon y cols (2004): 285 pacientes, con
una tasa de complicaciones de 5,6% y
una tasa de conversión de 4%17.
• Castillo y cols (2006): 319 pacientes, con
una tasa de complicaciones del 5,64%.
Las complicaciones más frecuentes
fueron sangrado (2,5%)o hematoma
retroperitoneal (1,2%) con tasas de
conversión de la cirugía del 1.3%9.
• Vidal I. y cols (2006): 95 pacientes, con
una tasa de complicaciones mayores
del 6,32%. Conversión de la cirugía:
3.16%10.
En un metaanálisis del 2006 se incluyeron
las complicaciones de la cirugía renal laparoscópica teniendo en cuenta 56 referencias de
1995 a 2004, incluyendo las series con más que
20 casos con procedimientos que agrupaban:
nefrectomía radical, nefrectomía simple, nefroureterectomia, nefrectomía parcial, nefrectomía mano asistida, nefrectomía de donante
y nefrectomía retroperitoneal.
Se encontraron tasas de complicaciones
mayores y menores de 9.5% y 1.9 % respectivamente (global 11.4%). La tasa más alta de
complicaciones mayores se asocia a nefrectomía parcial laparoscópica (21%) representando
un desafío técnico mayor.
Las tasas de conversión a cirugía abiertafueron las siguientes:
Nefrectomía radical laparoscópica (2.5%).
Nefrectomía simple por laparoscopia (3.7%).
Nefroureterectomia por laparoscopia (2.3%).
Nefrectomía parcial por laparoscopia (1.9%).
Nefrectomía laparoscópica de donante (1.5%).
Nefrectomía retroperitoneal laparoscópica
(1.5%)19.
11
Tabla No. 2
Autor
Año
Gill
Keeley
Soulie
Vallancien
Siquiera
Simon
Castillo
Vidal
Metanalisis
1995
1998
2001
2002
No. pacientes
185
100
20
162
2002
2004
2006
2006
2006
213
285
319
95
4925
Complicaciones
16%
18 %
5%
12%
Conversiones
5%
5%
5%
7%
7,5%
5,6%
5,64%.
6,32%
Global
11.4%
6,1%.
4%
1.3%
3.16%
3.7% N.
Simple
2.5% N.
Radical
manejadas con rafia intraoperatoria
laparoscópica.
Muchas son las complicaciones relacionadas con la cirugía renal laparoscópica,
diferentes la proporciones de estas y su
clasificación según la serie que se revise. Es
frecuente y práctica la clasificación de éstas
como complicaciones mayores y menores
siendo las complicaciones mayores los sangrados venosos o arteriales intraoperatorios,
arritmias, urinomas, falla renal, trombosis
venosa, embolismo venoso gaseoso, infección
de herida quirúrgica, lesión de estructuras
vecinas (vascular, nerviosa, hepática, bazo,
colon, intestino delgado, estomago, páncreas),
sangrado en sitio de inserción del trócar, hernias incisionales, rabdomiolisis, conversión
a cirugía abierta, muerte intraoperatoria y
muerte perioperatoria (dentro de 30 días post
quirúrgicos)19.
Complicaciones menores: Irritación diafragmática, retención urinaria, apnea, enfisema
subcutáneo, atelectasia, íleo postquirúrgico,
hipercapnia, celulitis superficial19.
La tasa de presentación discriminada de
estas complicaciones es muy variable también
según la serie, y según el tipo de nefrectomía
realizada; aunque el sangrado intraoperatorio
y la conversión a cirugía abierta son las más
frecuentes en casi todas las series.
12
En el metaanálisis del 2006 se valora las
complicaciones perioperatorias según el tipo
de nefrectomía y el tipo de complicación con
la siguiente distribución19:
Nefrectomía simple laparoscópica: Arritmia cardiaca (0.7%), falla renal (1%), trombosis venosa profunda (0.5%), lesión venosa
(1.7%), lesión arterial (0.7%), hernia Incisional
(0.8%), conversión a cirugía abierta (3.7%),
hematoma retroperitoneal (0.7%), ileus
postquirúrgico (2.0%), infección del tracto
urinario (1.7%).
Nefrectomía radical laparoscópica: Sangrado Venoso (1.8%), Sangrado arterial (1%),
lesión esplénica (0.5%), lesión de intestino
delgado (0.6%), lesión de Colon (1.5%), conversión a cirugía abierta (2.5%), necesidad de
transfusión (0.7%), ileus postquirúrgico (1%).
Nefrectomía de donante laparoscópica:
Falla en equipos (1.2%), lesión vascular (0.9%),
sangrado venosos (1.7%), sangrado arterial
(1.2%), lesión esplénica (1.3%), conversión a
cirugía abierta (1.5%), necesidad de transfusión (0.6%).
Nefroureterectomía laparoscópica: Trombosis venosa profunda (1.5%), lesión visceral
(0.8%), lesión nerviosa (0.8%), sangrado arterial (1.5%), lesión de intestino delgado (2.3%),
hernia incisional (0.8%), Conversión a cirugía
abierta (2.3%).
Nefrectomía retroperitoneal laparoscópica:
Falla en los equipos (1.0%), sangrado venoso
(1.5%), sangrado arterial (1%), lesión de colon
(1.5%), conversión a cirugía abierta (1.5%),
necesidad de transfusión (0.5%), infección de
herida quirúrgica (1%), hematoma retroperitoneal (1%).
Conclusiones
Las habilidades para la ejecución de los
procedimientos laparoscópicos son el principal
factor para la diminución en la presentación
de complicaciones, la repetición constante es
fundamental para el logro de las destrezas
laparoscópicas adecuadas. Muchos urólogos
no reciben un entrenamiento suficiente, en la
realización de nefrectomías por laparoscopia
durante su entrenamiento y éste es importantísimo para lograr estas habilidades.
Otro elemento importante que se refleja en
las tasas de complicaciones son los adelantos
técnicos, los cuales permiten realizar la cirugía con mayor facilidad y permiten además
enfrentar de mejor manera algunas de las
complicaciones.
Nuestra serie de casos, incluye un número
importante de procedimientos durante 7 años;
lo cual genera una buena curva de aprendizaje
y hace que las complicaciones sean menos a lo
largo del tiempo.
Cuando se comparan algunas de las series
más recientes de nefrectomía laparoscópica de
la literatura, con las tasas de complicaciones de
nuestra serie (7.1%), encontramos que los porcentajes de complicaciones son muy similares a
los descritos en la literatura mundial, así como
los tipos complicaciones y las conversiones. Al
igual que en las series mencionadas, en nuestro
grupo de pacientes, las complicaciones vasculares fueron las más frecuentes.
Referencias
1.
Clayman r REF _Ref226212438 \r \h 1 v, Kavoussi lr, Soper
nj, Dierks sm, Meretyk s, Darcy md et al: Laparoscopic
nephrectomy: initial case report. J Urol, 146: 278, 1991.
2.
Escobar F, Gaviria F, Castellanos R, Aristizabal J. Arbeláez
S, Ramírez L, Castaño J, De los Ríos J, Velásquez J, López L,
Bonilla A, Correa J. Nefrectomía laparoscópica, presentación de los 100 1º casos. Rev. Urología colombiana Agosto
2006
3.
N. Burgess, B. Koo, R. Calvert, A. Hindmarsh, P. Donaldson, M. Rhodes. Randomized Trial of Laparoscopic v Open
Nephrectomy. Journal of endourology Volume 21, Number
6, June 2007
4.
Fornara P, Doehn C, Friedrich HJ, et al. Non-randomised
comparison of open flank versus laparoscopic nephrectomy in 249 patients with benign renal disease. Eur Urol
2001;40:24.
5.
Hsueh TY, Huang Y, Chiu AW, et al. A comparison of
the clinical outcome between open and hand-assisted
laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract
transitional cell carcinoma. BJU Int 2004;94:798.
6.
Bariol SV, Stewart GD, McNeill SA, et al. Oncological
control following laparoscopic nephroureterectomy: 7-Year
outcome. J Urol 2004;172:1805.
7.
Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, et al. Laparoscopic radical
nephrectomy for renal cell carcinoma: A five-year experience. Urology 1999;53:280.
8.
Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al. ��
Laparoscopic versus open radical nephrectomy: A 9-year experience. J Urol
2000;164:1153.
9.
Castillo O, Bejarano C, Cortés O, Pinto I, Hoyos J, Vitagliano
G. Complicaciones de la nefrectomía laparoscópica. Actas
Urol Esp. 2006;30(8):812-818
10. Ivar Vidal, Pablo Pizzi, David Carvajal, Javier Avilés , Felipe
Balbontín, Octavio Castillo, Fernando Hidalgo. Complica��
tions in laparoscopic radical nephrectomy. The hospital del
salvador experience. Revista chilena de urologia Volumen
72 / N° 2 Año 2007
11. J.Colombo Jr, G. Pascal Haber, J. Jelovsek, B. Lane, A. C.
Novick, and I. Gill. Seven Years After Laparoscopic Radical
Nephrectomy: Oncologic and Renal Functional Outcomes.
UROLOGY 71: 1149 –1154, 2008.
12. Permpongkosol S, Chan DY, Link RE, et al: Long-term
survival analysis after laparoscopic radical nephrectomy.
J Urol 174: 1222- 1225, 2005
13. Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, Ehrlich R, Evans R,
Fuchs G, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy
in 185 patients: a multi-institutional review. J Urol. 1995;
154(2 Pt 1):479-483.
14. Soulie M, Seguin P, Richeux L, Mouly P, Vazzoler N, Pontonnier F, et al. Urological complications of laparoscopic
surgery: experience with 350 procedures at a single center.
J Urol. 2001;165(6 Pt 1):1960-1963.
15. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H, Doublet JD, Guillonneau B. Complications of transperitoneal laparoscopic
surgery in urology: review of 1311 procedures at a single
center. J Urol. 2002; 168(1):23-26.
16. Siqueira TM Jr, Kuo RL, Gardner TA, Paterson RF, Stevens
LH, Lingeman JE, et al. Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases: The Indianapolis experience.
J Urol. 2002;168(4 Pt 1):1361-1365.
17. Simon SD, Castle EP, Ferrigni RG, Lamm DL, Swanson
SK, Novicki DE, et al. Complications of laparoscopic
nephrectomy: The Mayo Clinic experience. J Urol.
2004;171(4):1447-1450. Simon SD, Castle EP, Ferrigni RG,
Lamm DL, Swanson SK, Novicki DE, et al. Complications
of laparoscopic nephrectomy: The Mayo Clinic experience.
J Urol. 2004;171(4):1447-1450.
18. F.X Keeley and D.A Tolley. The review of our first 100
cases of laparoscopic nephrectomy: defining risk factors
of complications. BJU 1998: 82, 615 – 618.
19. Gyan Pareek, Sean P. Hedican, Jason R. Gee, Reginald C.
Bruskewitz and Stephen Y. Nakada. Meta-analysis of the
Complications of Laparoscopic Renal Surgery: Comparison
of Procedures and Techniques. The journal of urology Vol.
175, 1208-1213, April 2006.
13
La nefrectomía por vía laparoscópica es
una cirugía frecuente, que a pesar de tener
bajas complicaciones en manos expertas, no
está exenta de ellas; estas complicaciones se
disminuyen cuando se dispone de buenos
recursos técnicos y de experiencia basada en
una adecuada curva de aprendizaje.
Relación de PSA libre sobre PSA total en
el diagnóstico del cáncer de próstata
Artículo Original
Restrepo B., Juan Camilo(1); Samaca R., Yesid(2); Silva H., José Miguel(3); Cataño C., Juan Guillermo(4)
Residente IV, Urología, Pontificia Universidad javeriana. [email protected](1)
Urólogo, Clínica de Marly. [email protected](2)
Urólogo, Profesor asociado Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](3)
Jefe de servicio, Profesor asistente Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](4)
Resumen
Objetivos: Conocer un punto de corte adecuado de la relación PSA Libre
/ PSA Total, para el diagnóstico de cáncer de próstata en nuestra población
de pacientes. Se compara la relación entre el punto de corte del Índice (PSA
libre/total) y el resultado de las biopsias. Material y Métodos: Estudio descriptivo de características operativas, en el que se incluyeron pacientes en
tamización para cáncer de próstata provenientes de la consulta externa de
diferentes centros asistenciales, que fueron sometidos a biopsia transrectal
de próstata por elevación del PSA entre 4 y 10ng/dl sin alteraciones en el
examen rectal a quienes se les midió previamente el Índice PSA Libre / Total.
Procedente de una muestra de 100 pacientes, se establecieron puntos de
corte (0.25 –0.15) mediante curvas operacionales para prueba diagnóstica.
Análisis de Resultados: Los resultados de las biopsias se separaron en
4 categorías: Negativo, Prostatitis, PIN, Adenocarcinoma. El índice de PSA
promedio para cada categoría fue: 0.13, 0.11, 0.12 y 0.10 respectivamente.
La totalidad de la muestra estuvo por debajo del punto de corte de 0.25. Un
17% de los pacientes con biopsia negativa estuvo entre los puntos de corte
0.15 – 0.25. El 95.4% de los pacientes con biopsia positiva estuvo por debajo
del punto de corte 0.15. Conclusiones: El índice de PSA de 0.25 no discrimina
entre las categorías estudiadas. El adenocarcinoma de próstata se presenta
por debajo de 0.15 en casi la totalidad de los pacientes. Si se quisiera evitar
la toma de biopsias negativas en 1 de cada 5 de los pacientes, el punto de
corte recomendado es 0.15.
15
Free to total PSA ratio in the diagnosis of prostate cancer
Abstract
Objectives: To establish a cutoff value of the free to total PSA ratio for the
diagnosis of prostate cancer in our patients. The ratio is correlated with the
Palabras clave: Cáncer de Próstata, Antígeno Prostático Especifico, PSA
Libre.
Cataño, J.G.; Silva, J.M.; Restrepo J.C. y cols
results of the ultrasound guided biopsy. Methods: A descriptive study of operative characteristics was conduced. Patients who were admitted for prostate
cancer screening in different centers with PSA values between 4 and 10 ng/
dl, who were referred to our institution for an transrectal ultrasound guided
prostatic biopsy with a normal digital rectal examination were included. Free
and total PSA were measures and the free to total ratio calculated. The sample
size was 100 patients and cutoff points between 0.15 and 0.25 using operating
characteristic curves for diagnostic tests. Results: Biopsies were classified in
four groups: negative, prostatitis, PIN and prostatic carcinoma. The average free
to total ratio was 0.13, 0.11, 0.12 and 0.10 respectively. All the ratios obtained
were below 0.25. 17 % of the patients with negative biopsies had ratios between
0.15 - 0.25 and 95.4 % had them under 0.15. Conclusions: A cutoff value of
0.25 for the free to total PSA ratio does not allow us to distinguish between the
different diagnoses analyzed. Almost all de patients who were diagnosed with
a prostatic carcinoma had a ratio under 0.15 In order to avoid unnecessary
biopsies in 1 of 5 patients, the cutoff value should be established in 0.15.
Key words: Prostate Cancer, Prostate specific antigen.
Introducción
16
Desde su introducción al uso clínico en el
año de 1988, el Antígeno prostático específico (PSA) ha sido el marcador tumoral más
ampliamente usado en la práctica clínica, con
un importante impacto en la historia natural
de la enfermedad, al cambiar el momento del
diagnóstico del cáncer de próstata, a cuando
este es apenas detectable bioquímicamente6.
El antígeno prostático (PSA) es una proteína
de 33 kD, producida primariamente en el
epitelio prostático, y en la capa epitelial de las
glándulas periuretrales La forma principal es
el PSA conjugado con el inhibidor de la serin
proteasa, alfa antiquimotripsina. La alfa antiquimotripsina se une aproximadamente al 90
% del PSA sérico y este PSA conjugado a la alfa
antiquimotripsina funciona como una serin
proteasa enzimáticamente inactiva4.
A pesar de sus conocidas ventajas, el PSA
pierde validez cuando sus valores oscilan entre
4.0 y 10 ng/mL. Una zona gris en la cual las
posibilidades diagnósticas pueden ser hiperplasia prostática benigna ó adenocarcinoma de
próstata, patologías en las cuales, el diagnóstico y tratamiento oportunos tienen evidentes
ventajas1,5.
Se ha demostrado que el uso clínico de la
relación PSA Libre / PSA Total, es de utilidad
para el diagnóstico en este tipo de pacientes.
Las publicaciones indican que se puede, con
un intervalo de confianza adecuado, establecer
qué paciente se beneficia de una biopsia prostática y qué paciente no la requiere, evitando
así la morbilidad asociada al procedimiento, y
también disminuyendo el costo de un procedimiento posiblemente no indicado1.
La posibilidad de tener un cáncer de próstata aumenta a medida que el porcentaje de
PSA libre disminuye. La mayor utilidad clínica
del porcentaje del PSA libre es detectar cáncer
de próstata en hombres con valores de PSA
intermedios (4.0 – 10.0 ng/ml). Un beneficio ha
sido disminuir el número de biopsias negativas
para diagnosticar un paciente con cáncer3,6.
Catalona y cols, reportaron una disminución de 20 % en biopsias negativas, manteniendo una tasa de detección de cáncer del 95% en
hombres con PSA entre 4 y 10 ng/ml3,7. Partin
demostró que el porcentaje de PSA libre sobre
PSA total, a un punto de corte del 20%, eliminaba al 0% de biopsias negativas8.
Scardino reportó que el índice de PSA libre
mejoró la especificidad para el diagnóstico del
cáncer de próstata con una sensibilidad del
95%, disminuyendo en un 13% las biopsias
negativas en hombres con valores de PSA total
entre 4.1 y 10 ng/ml2.
Materiales y métodos
Con el objetivo de conocer un punto de
corte adecuado de la relación PSA Libre / PSA
Relación de PSA libre sobre PSA total
Se establecieron puntos de corte mediante
curvas operacionales para prueba diagnóstica.
Tabla No. 1
Lugar
Hospital San Ignacio
Clínica Colsubsidio
Hospital Central Policía
Número de
pacientes
31
7
57
Análisis de resultados
El promedio de PSA total para la totalidad
de la población incluida fue de 6.3ng/dl, con
un rango entre 4 – 10ng/ml
Los resultados de las biopsias se separaron en 4 categorías: Negativo o hiperplasia,
Prostatitis, PIN, Adenocarcinoma. El índice
promedio para cada categoría fue: 0.14, 0.11,
0.12 y 0.10 respectivamente (tabla 2).
Tabla No. 2
Categoria
Negativa
Pin
Prostatitis
Adenocarcinoma
Número de
pacientes
28
9
28
20
Promedio
0.13
0.12
0.11
1.1
La totalidad de la muestra estuvo por debajo del punto de corte de 0.25.
Un 83% de los pacientes con biopsia negativa tuvo un punto de corte menor a 0.15 y un
17% entre 0.16 – 0.25. Un 97% de los pacientes
con biopsia positiva estuvo por debajo del
punto de 0.15, por lo tanto La sensibilidad para
un punto de corte menor de 0.15 fue del 92%
y la especificidad del 21%.
Adicionalmente el riesgo relativo de enfermedad con un índice menor a 0.15 es de 1,1
con un intervalo de confianza del 95%, lo que
significa que de todas maneras el riesgo de
tener enfermedad es bajo a pesar de tener un
índice inferior a este punto de corte. Y el riesgo
relativo de adenocarcinoma con un índice mayor a 0.15 es de 0.38 también con un intervalo
de confianza del 95%, lo que traduce que un
índice por encima del punto de corte implica
muy poco riesgo de tener biopsia positiva.
Conclusiones
El índice de PSA libre de 0.25 en nuestro
estudio no discrimino entre las 4 categorías
estudiadas. De las 4 categorías estudiadas la
que menor índice promedio tuvo fue el adenocarcinoma
El adenocarcinoma de próstata se presento
por debajo de 0.15 en casi la totalidad de los
pacientes, por lo tanto, si se quisiera evitar
la toma de biopsias negativas en 1 de cada
5 de los pacientes en tamizaje con PSA entre
4-10ng/dl y tacto rectal normal, el punto de
corte recomendado como seguro es 0.15.
17
Referencias
1.
D. Williams, A. Partin, W. Catalona, y Cols. Interpretation
of free prostate specific antigen studies of the detection of
prostate cancer. J Urol. 1998; 159: 5-12
2.
P Scardino, C Lee. Percent free prostate-specific antigen for
first time biopsy. Urology 57:594-598, 2001.
3.
W. Catalona, P. Southwick, K. Slawin, A. Partin, y Cols.
Comparison of free psa, psa density, and age specific
cutoffs for prostate cancer detection and staging. Urology
56; 255 – 260. 2000.
4.
P. Carroll. Serum prostrate specific antigen for prostate cancer early detection: total, free, age stratified, or complexed?
Urology 57; 591-593. 2001.
5.
J. Fowler, J. Sanders, S. Bigler, J. Rigdon y Cols. percent free
prostate specific antigen and cancer detection in black and
Total, para el diagnóstico de cáncer de próstata
en nuestra población, y poder comparar la relación de este punto de corte y el porcentaje de
biopsias prostáticas reportadas como positivas
o negativas, se diseño un estudio descriptivo
de características operativas, en el que se incluyeron 95 pacientes en tamizaje para cáncer
de próstata provenientes de la consulta externa
de diferentes centros asistenciales, que tienen
relación con el programa de urología de la
universidad Javeriana (tabla1). Estos fueron
sometidos a biopsia transrectal de próstata por
presentar elevación del PSA entre 4 y 10 ng/dl
sin tener alteraciones en el examen rectal siempre realizado por un especialista en urología,
y se les midió previamente el Índice PSA Libre
/ Total. El análisis patológico se realizo en el
mismo centro donde pertenecía el paciente
obteniéndose como mínimo 6 cilindros. En
todos los casos es la primera biopsia.
Cataño, J.G.; Silva, J.M.; Restrepo J.C. y cols
white men with total prostate specific antigen 2.5 to 9.9 ng/
ml. J Urol. 200; 163: 1467 – 1470.
18
6.
T. Polascik, J. Oesterling, A. Partin. Prostate specific antigen:
a decade of discovery – what we have learned, and where
are we going. J Urol; 1999; 162: 293 – 306.
7.
D. Basso P. Foggar, F. Piva, S Navaglia. Total psa, free psa/
total ratio and molecular psa detection in prostate cancer:
wich is clinically effective and when? Urology 55; 710 – 715,
2000.
8.
T. Stamey, C Yemoto. Examination of the 3 molecular
forms of serum prostate specific antigen for distinguishing
negative from positive biopsy. J Urol. 163; 119-126: 2000.
9.
Abbott Diagnostics Educational Services. AXSYM. PSA
LIBRE B3C203 Folleto de información. Marzo 1999
10. Abbott Diagnostics Educational Services. AXSYM. PSA
TOTAL B3C193 Folleto de información. Marzo 1999.
Inyección de toxina botulínica en
pacientes con disinergia detrusoresfínter en quienes han fallado otros
tratamientos
Artículo Original
Castaño Botero, Juan Carlos(1); Gallo Ríos, Juan Felipe(2) y Escobar Jaramillo, Federico(3)
Urólogo Universidad CES. Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín. [email protected].(1)
Residente III año de Urología Universidad CES, Medellín. [email protected].(2)
Urólogo Universidad CES. Docente CES - U de A. Director de la Sección de Endourología y Laparoscopia SCU.
[email protected].(3)
Resumen
Palabras clave: urodinamia, toxina botulínica tipo A, vejiga neurogénica,
injuria medular, infección urinaria, disreflexia autonómica, paraplejia.
Recibido: 15 de junio de 2008
19
Objetivo: Describir los resultados a corto y mediano plazo de una técnica
endoscópica mínimamente invasiva para el manejo de la disinergia detrusor
esfínter en pacientes que son malos candidatos o no han tenido buenos
resultados con el tratamiento de primera línea. Materiales y métodos: Se
hizo un análisis retrospectivo de 16 pacientes consecutivos con diagnóstico
urodinámico de disinergia detrusor-esfínter entre los años 2006 y 2008, 15
de ellos tenían suficientes datos para ser incluidos en el estudio. Todos
estaban siendo manejados con otros métodos, principalmente cateterismo
limpio intermitente asociado a anticolinérgicos y tuvieron complicaciones
urinarias a pesar de ello o por diferentes motivos no pudieron continuar
con el tratamiento inicial. A todos los pacientes se les practicó inyección
endoscópica del esfínter externo con toxina botulínica tipo A. Se describe
detalladamente la técnica quirúrgica. El seguimiento se hizo con diario
miccional y medición de residuo postmiccional en el corto y mediano plazo, determinando además la aparición de infecciones urinarias, síntomas
disrefléxicos y duración de la respuesta. Resultados: Todos los pacientes
fueron manejados endoscópicamente, con tiempos operatorios cortos y
mínimas complicaciones. Se logró mejoría clínica en 13 de 15 pacientes,
determinada por disminución del residuo postmiccional, de las infecciones
y los síntomas disrefléxicos haciendo posible la supresión de los cateterismos y mejorando la calidad de vida. Conclusión: La inyección de toxina
botulínica para tratamiento de la disinergia detrusor-esfínter es un método
sencillo, reproducible, con pocas complicaciones y resultados alentadores
en el corto y mediano plazo.
Cataño, J.C.; Gallo J.F. y Escobar F.
Botulinum toxin injection in patients with detrusor-sphincter
dysinergia with previous failure of other treatments
Abstract
Objective: To describe the mid and long term results of a minimally invasive endoscopic technique for the treatment of detrusor-sphincter dysinergia
in a group of patients who are poor candidates for, or have failed the first line
treatment. Methods: We made a retrospective analysis of 16 consecutive patients with urodynamic diagnosis of detrusor-sphincter dysinergia between the
years 2006 and 2008; 15 of them had enough data to be included in the study.
They were managed previously with other methods, mainly clean intermittent
catheterization and anticholinergics , but they developed urinary complications
or discontinued the treatment because of medical or personal reasons. Endoscopic treatment with external sphincter injection of type A Botulinum toxin was
completed in all patients. The surgical technique is described in detail. The follow
up was made by voiding diary and measurement of postvoid residual volume
in the short and medium term. Dysreflexic symptoms, urinary tract infections
and response duration were recorded. Results: All the patients were handled
endoscopically, with short operating time and minimum complications. Clinical
improvement in 13 of 15 patients was obtained, determined by reduction of
the postvoid volume, dysreflexic symptoms and infections, avoiding the need
for self catheterization and improving quality of life. Conclusion: Sphincteric
Botulinum toxin injections for treatment of detrusor-sphincter dysinergia is a
simple, reproductible method with few complications and encouraging results
in the short and medium term.
Key words: Urodynamics, Botulinum Toxin Type A, Neurogenic Bladder,
Spinal Cord Injury, Urinary Tract Infection, Autonomic Dysreflexia, Paraplejia.
Introducción
20
La injuria raquimedular afecta hasta 53
individuos por millón en países desarrollados
cada año, principalmente a hombres jóvenes1.
Generalmente causada por trauma, aunque
puede ser consecuencia de enfermedades
inflamatorias, infecciosas, degenerativas o
vasculares.
En pacientes con lesiones suprasacras se
pierde la coordinación de la micción a causa de
la aparición de disinergia entre la contracción
del esfínter externo y la del músculo detrusor.
Esto asociado a la hiperreflexia del detrusor
resulta en una vejiga con altas presiones, baja
adaptabilidad y residuos postmiccionales
patológicos. Esta condición es denominada disinergia detrusor esfínter (DDE)2 y su diagnóstico se comprueba con estudios urodinámicos.
Más de la mitad de los pacientes con disinergia
no tratada desarrollan complicaciones serias
asociadas al mal vaciamiento vesical y a las al-
tas presiones intravesicales; estas consisten en
cálculos, infecciones urinarias, sepsis, reflujo
vesicoureteral, hidronefrosis, uropatía obstructiva e incluso falla renal. Estas complicaciones
son la tercera causa de muerte en los pacientes
con lesión medular3.
El tratamiento de la DDE tiene 2 pilares
fundamentales. El primero es el uso de anticolinérgicos para disminuir la hiperactividad
vesical que usualmente acompaña a la disinergia4 y el segundo es el cateterismo limpio intermitente que es un método sencillo que además
de ofrecer independencia, evita los problemas
de las sondas permanentes disminuyendo el
residuo postmiccional, las presiones vesicales
y sus consecuencias devastadoras para todo el
tracto urinario. Si bien es el método de primera
línea, no está exento de complicaciones5, principalmente bacteriuria, infección urinaria, hematuria o estrechez uretral6. Adicionalmente,
no todos los pacientes tienen la habilidad ma-
Inyección de toxina botulínica
Surge hace más de 20 años una solución
para el grupo de pacientes en quienes los tratamientos convencionales no han sido efectivos
o no han tenido buena adherencia. Se trata de
la esfinterotomía química; esta se logra con la
inyección de toxina botulínica en el esfínter estriado. Producida por el Clostridium Botulinum
y aislada en 1897 por van Ermengem, es una
de las toxinas más potentes de la naturaleza e
inhibe la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular induciendo la relajación muscular15. Sus efectos clínicos son reversibles,
duran entre 3 y 6 meses, debido a que las
terminales nerviosas no se degeneran y con
el tiempo aparecen brotes axonales y nuevas
uniones neuromusculares16,17,18. Hoy en día
se está convirtiendo en un buen método para
pacientes en los que ha fallado o no ha sido
posible hacer tratamiento de primera línea
antes de ser llevados a un manejo quirúrgico
definitivo19. En disinergia, los estudios han
demostrado que alrededor de 80% de los pacientes tienen mejoría sintomática, electromiográfica y urodinámica. Además, en la mitad
de los pacientes se logra restablecer la micción
espontánea y la continencia20,21.
Se analizaron retrospectivamente los datos
de 16 pacientes consecutivos inyectados con
toxina botulínica tipo A en el esfínter uretral
externo. Todos con diagnóstico urodinámico de
disinergia detrusor-esfínter y que habían recibido tratamiento estándar principalmente con
cateterismo limpio intermitente pero no fue exitoso o no se pudo realizar adecuadamente por
inhabilidad manual secundaria a lesiones altas
o traumatismos de uretra que dificultaban el
paso de la sonda. Se excluyó un paciente cuyos
datos en la historia clínica estaban incompletos
y no volvió al seguimiento quedando datos de
15 pacientes que fueron analizados.
Todos los pacientes fueron llevados a la
sala de procedimientos con una dosis de quinolona como profilaxis antibiótica 1 hora antes.
En posición de litotomía, bajo estrictas normas
de asepsia con anestesia local gel de lidocaína
se introdujo cistoscopio rígido 21 Fr, se hizo
cistoscopia previa a todos los pacientes. En
hombres se identificó la zona esfinteriana y con
aguja endoscópica se inyectaron 25 Unidades
de toxina botulínica tipo A a las 3, 6, 9 y 12 del
reloj para un total de 100 Unidades en cada paciente. En mujeres se inyectaron 50 Unidades
periuretrales a las 9 y a las 3 del reloj para un
total de 100 Unidades por paciente.
Todos los pacientes tuvieron 2 citas de
control. La primera entre las semanas 1 y 2
postratamiento y la segunda entre los 6 y 12
meses. A todos los pacientes, excepto los 2 que
tenían trauma de uretra se les indicó hacerse
cateterismo limpio intermitente 4 veces al día
durante las 2 semanas siguientes a la inyección
hasta su primera consulta de revisión y se les
explicó la forma de llevar un diario miccional
completo que incluyó frecuencia de los cateterismos, volumen evacuado y de líquidos
ingeridos, incontinencia entre cateterismos y
síntomas asociados. Además se hizo un interrogatorio dirigido a evaluar la presencia de
complicaciones del procedimiento y persistencia de los síntomas previos.
Se suspendieron los cateterismos siempre
que el residuo postmiccional fuera menos de
100cc, en casi todos esto se logró en la primera
visita. En la segunda visita (entre los 6 y 12 meses) de seguimiento se hizo un interrogatorio
dirigido a evaluar la presencia de infecciones
urinarias, síntomas disrefléxicos, incontinencia, necesidad de reinicio de cateterismos y el
tiempo de duración de la mejoría de los síntomas. Se evaluó la presencia de bacteriuria con
urocultivo y se midió residuo postmiccional
con cateterismo.
21
nual para hacerlo y un número considerable de
ellos no sigue adecuadamente el programa de
cateterismos7,8,9. Igualmente, cerca del 50% de
los pacientes tienen efectos adversos marcados
de los anticolinérgicos y no se adhieren al tratamiento10. Otros métodos como dilataciones
con balón del esfínter externo o stent uretrales
se han asociado a altas tasas de complicaciones
y carecen de estudios comparativos con un
número aceptable de pacientes que soporten
su uso11,12. Soluciones que aparentan ser definitivas como la esfinterotomía quirúrgica no
siempre logran reducir las presiones vesicales
ni abolir las infecciones urinarias sin olvidar
que se asocia frecuentemente a hematurias de
difícil manejo13,14.
Resultados
De los 15 pacientes analizados, el 86.6%
fueron hombres, el promedio de edad de 36
años (Tabla 1). Casi todos los pacientes tienen
enfermedad neurológica de base (93%), 11 de
los 15 tuvieron trauma raquimedular (73.3%),
los otros mielitis transversa, esclerosis múltiple, síndrome de regresión caudal y una de las
pacientes con micción no coordinada secundaria a mal manejo de vicios miccionales.
Tabla No. 1. Características demográficas
Edad promedio
Sexo
Masculino
Femenino
Diagnóstico
TRM
Otros
22
36 años (8-75)
86.6%
13.3%
73.3%
26.6%
A todos los pacientes se les hizo diagnóstico urodinámico de disinergia detrusoresfínter (DDE) con presiones intravesicales
de vaciamiento mayores de 60cm de H20 en
todos los casos, micción descompensada por
residuos postmiccionales mayores del 15% en
86.6% de los pacientes y otros diagnósticos
urodinámicos sobreagregados, esperables por
su enfermedad de base y distribuidos de la
siguiente forma: 86.6% con detrusor hiperrefléxico (solo a uno de ellos no se le demostró
incontinencia urinaria de urgencia), 60% con
mala acomodación vesical dada por presiones
de llenado mayores de 10 cm H2O.
El impacto crónico de la uropatía obstructiva en el tracto urinario alto y bajo es evidente
ya que el 93.3% tienen una vejiga luchadora por
cistoscopia o ecografía. Además de compromiso
del tracto urinario con hidronefrosis bilateral y
cálculos vesicales en una tercera parte.
Todos los pacientes tuvieron algún tipo
de tratamiento previo a la inyección de toxina botulínica (Tabla 2) con malos resultados,
poca adherencia o complicaciones derivadas
directamente del tratamiento. 9 pacientes recibían la primera línea de tratamiento, es decir,
cateterismo limpio intermitente asociado a anticolinérgicos orales (60%). 2 pacientes tenían
micción refleja por percusión suprapúbica a un
colector externo (13.3%), los otros 4 pacientes
tenían micción con prensa abdominal, sonda
vesical permanente, colector externo permanentemente o micción por rebosamiento, todos
manejos poco apropiados que no lograban
disminuir los residuos, las presiones intravesicales ni las complicaciones.
Tabla No. 2
Tratamientos previos
CLI + Anticolinérgicos
Micción refleja a colector
externo + CLI
Colector externo permanente
Sonda vesical permanente
Micción espontánea + Credé
Biofeedback + reimplante por
RVU
Total
No. pacientes
9 (53.3%)
2 (13.3%)
1 (6.6%)
1 (6.6%)
1 (6.6%)
1 (6.6%)
15 (100%)
CLI: Cateterismo limpio intermitente
RVU: Reflujo vesico-ureteral
A pesar del tratamiento que recibían, casi
todos (93.3%) tenían complicaciones persistentes, la mayoría con varias de ellas al mismo
tiempo. 86.6% tenían infecciones urinarias a repetición, 73.3% tenían algún grado de incontinencia, 60% persistían con disreflexias severas,
33.3% cistolitiasis y sólo uno de los pacientes
no tenía evidencia imagenológica de uropatía
obstructiva. 2 de los 10 pacientes que se cateterizaban intermitentemente tuvieron trauma
uretral por los pasos de sonda repetidos.
Hubo otros motivos que ayudaron a tomar
la decisión de suspender el tratamiento que
venían recibiendo y fueron diferentes en cada
paciente (Tabla 3). En 8 de 9 pacientes que se
hacían cateterismo limpio intermitente este era
difícil por inhabilidad manual o estrechez, o
era hecho por terceros lo que representaba una
gran dependencia e hizo que muchos quisieran
abandonar el tratamiento. De los 10 pacientes
que tomaban anticolinérgicos, solo 6 tenían
buena adherencia al tratamiento.
Solo un paciente persistió con residuos
> 100cc después de las primeras 2 semanas,
continuó con infecciones urinarias y disreflexia
severa a pesar de la toxina botulínica; este fue
el único caso de falla del tratamiento correspondiente al 6.6% de todos los casos (Tabla 4).
El resto de los pacientes tuvo una evolución
satisfactoria y logró residuos menores de 100cc
antes de las primeras dos semanas de trata-
Tabla No. 3
Indicación del cambio del
tratamiento*
Infección urinaria recurrente
Incontinencia urinaria
Disreflexia severa
Vejiga de lucha
Litiasis vesical
Hidronefrosis bilateral
Trauma uretral por CLI
Dificultades para CLI (9
pacientes con CLI)
- Inhabilidad manual
- No deseo de CLI
- Trauma uretral
No adherencia a
anticolinérgicos
No. de
pacientes
13/15 (86.6%)
11/15 (73.3%)
9/15 (60%)
14/15 (93.3%)
5/15 (33.3%)
5/15 (33.3%)
2/15 (13.3%)
8/9 (88.8%)
3/9 (33.3%)
3/9 (33.3%)
2/9 (22.2%)
40%
*Algunos pacientes presentaron más de una indicación para
cambiar el tratamiento previo
CLI: Cateterismo limpio intermitente
Tabla 4. Resultados
Duración de la mejoría
- No mejoría
- < 3 meses
- 3 a 6 meses
- > 6 meses
Complicaciones mayores
Complicaciones menores
- Hematuria
- Fiebre
Falla del tratamiento
Residuo postmiccional
postratamiento
No. pacientes
1 (6.6%)
1 (6.6%)
12 (80%)
1 (6.6%)
0
2 (13.3%)
1 (6.6%)
1 (6.6%)
1 (6.6%)
52.7cc (20120cc)
La duración de la mejoría fue la esperada
para este tipo de procedimientos. (80%) tuvo
mejoría clínica durante 3 a 6 meses, 1 paciente
no tuvo mejoría, 1 paciente la tuvo durante
menos de 3 meses y otro durante 7 meses. No
hubo complicaciones mayores, solo 2 pacientes
tuvieron complicaciones menores; 1 caso de
hematuria leve que no requirió irrigaciones
vesicales y mejoró espontáneamente al segundo
día y otro paciente que tuvo un episodio aislado
de fiebre con cultivos negativos. 93.3% de los
pacientes tuvieron mejoría clínica y paraclínica
dada por la ausencia de residuos patológicos y
de infecciones en el tiempo de seguimiento y
el logro de independencia en su tratamiento.
Discusión
La disinergia detrusor-esfínter es un patrón
miccional en lesionados medulares con niveles
por encima del sacro. Trae consecuencias graves para el tracto urinario inferior y superior
derivadas de las altas presiones intravesicales
y residuos postmiccionales, así como síntomas
molestos para los pacientes como la incontinencia urinaria y la dependencia y otros
potencialmente mortales como los episodios
de disreflexia. Un tratamiento inadecuado
puede llevar a perpetuar esta situación con sus
consecuencias devastadoras para todo el tracto
urinario. La primera línea de tratamiento para
pacientes con disinergia detrusor-esfínter consiste en disminuir los residuos y las presiones
intravesicales con cateterismos intermitentes
así como las contracciones involuntarias del
detrusor con el uso de anticolinérgicos. Desafortunadamente no todos los pacientes se
adhieren adecuadamente a este tratamiento
por diferentes razones, desde dificultades en
el paso de las sondas por trauma uretral o
inhabilidad manual, hasta intolerancia a los
medicamentos. Algunos siguen estricta y adecuadamente las pautas de tratamiento pero a
pesar de esto las complicaciones aparecen y en
muchas ocasiones persisten en el tiempo. Hasta
50% tienen infecciones sintomáticas cuya incidencia aumenta con el tiempo, la tercera parte
de los hombres y 5% de las mujeres tienen
sangrado a largo plazo. La estrechez uretral
aumenta con el seguimiento y la mayoría de
los casos se presentan después de los primeros
5 años, con cerca de un 15% de pacientes con
alteraciones uretrales que dificultan el cateterismo, 2 a 4% requieren manejo quirúrgico.
Estas complicaciones se pueden disminuir
sustancialmente con una buena técnica, lubricación y el uso de sondas hidrofílicas.
Tratamientos como las sondas de cistostomía y uretrales permanentes se siguen uti-
23
miento, 52.7cc de residuo en promedio contando todos los casos. Los patrones miccionales
que se lograron en este grupo de pacientes
después del tratamiento fueron los siguientes: 26.6% con micción espontánea (lesiones
incompletas), 60% con micción refleja por
percusión suprapúbica a colector externo. Uno
de los pacientes requirió volver a sonda uretral
permanente porque no fue capaz de manejar el
colector debido a inhabilidad manual.
lizando en nuestro medio pero son métodos
que si bien consiguen mejorar las presiones
intravesicales, están asociados a complicaciones devastadoras, principalmente infecciosas13.
La esfinterotomía quirúrgica es un tratamiento definitivo que podría ser útil pero
además de ser definitivo el daño del esfínter,
está asociado a tasas de sangrado de hasta un
23%14. Adicionalmente el 65% persisten con
presiones de fuga altas, la mitad de los pacientes requerirán manejo con colector externo
y una cuarta parte tendrá infecciones urinarias
y residuos persistentes con necesidad de procedimientos adicionales.
24
Desde hace más de 20 años contamos con
la toxina botulínica tipo A en el tratamiento de
la disinergia detrusor-esfínter. Si bien no es el
método de primera línea en estos pacientes,
se convierte en una muy buena opción en
aquellos que no son candidatos o en los que
han fallado otros planteamientos terapéuticos.
Esta potente toxina, producto del Clostridium
Botulinum, fue aprobada inicialmente para
usos faciales y estéticos22,23,24. Hoy en día los
urólogos la hemos adoptado no solo para la
micción no coordinada sino también para el
tratamiento de la hiperactividad del detrusor, cistitis intersticial, retención urinaria y
patologías prostáticas; con buenos resultados
a pesar de no estar aprobada su aplicación en
tracto urinario inferior por la FDA25.
Se ha encontrado utilidad en prácticamente
en cualquier escenario de disinergia detrusoresfínter26, su efecto clínico dura hasta 6 meses,
lo cual parece una desventaja si comparamos
costo-efectividad con la esfinterotomía definitiva o quirúrgica pero la inyección con toxina
botulínica podría constituirse en un paso inicial
para aquellos pacientes candidatos a esfinterotomía quirúrgica que no están convencidos de
someterse al procedimiento con el fin de simular
los resultados de la cirugía y ayudar a paciente
y cirujano en la toma de decisiones26.
Las fallas reportadas en la literatura no son
frecuentes pero se han asociado a mala contractilidad vesical y la disinergia del esfínter
interno. Otros factores, como la cantidad de
residuo postmiccional no se ha podido asociar
con fracasos del tratamiento27,28.
A pesar de tratarse de un procedimiento
mínimamente invasivo con un perfil de seguridad excelente, se han reportado síntomas irritativos miccionales o hematuria y raramente
debilidad generalizada, disfagia, diplopía,
visión borrosa, boca seca y malestar general29.
En nuestra serie no tuvimos ninguna complicación mayor. Enfermedades debilitantes
musculares como Eaton Lambert o miastenia
gravis, el uso de cualquier droga que interfiera
con la transmisión neuromuscular, el embarazo, la lactancia y las discrasias sanguíneas
contraindican su uso.
Se ha discutido si en las inyecciones
repetidas se disminuye la efectividad pero se
encontró en un estudio con 110 pacientes que
la segunda inyección fue menos duradera
pero las inyecciones posteriores tuvieron
una duración semejante a la primera, sin
encontrar una explicación clara para esta
situación30.
La limitación de nuestro estudio radica en
el número de pacientes y el hecho de ser retrospectivo pero actualmente no encontramos datos disponibles en nuestro medio que aporten
al urólogo general un soporte científico para
utilizar esta herramienta de forma rutinaria.
Sería muy útil tener a nuestra disposición estudios comparativos aleatorizados en los que
se puedan determinar las diferencias entre los
pacientes manejados con cateterismo y con
toxina, sus tasas de complicaciones, la calidad
de vida y la mejoría de los residuos entre otras
características.
Conclusiones
Nuestro estudio muestra como un grupo
de pacientes con falla del tratamiento médico
de primera línea para disinergia detrusoresfínter pudo ser tratado exitosamente con
inyección esfinteriana de toxina botulínica
tipo A. Se trata de un procedimiento sencillo, reproducible y asociado a una mínima
morbilidad perioperatoria, logrando en un
periodo de seguimiento de 6 meses: disminuir
notablemente los residuos postmiccionales y
por ende las infecciones urinarias, mejorar los
síntomas de disreflexia y brindar autonomía
a los pacientes.
Aunque la literatura actual soporta la efectividad de la toxina botulínica en el tratamiento
de la disinergia detrusor-esfínter, hace falta
evidencia más contundente ya que en los estudios encontramos diferencias en los protocolos,
escaso número de pacientes, y diferencias en
las dosis. Por supuesto hacen falta estudios
comparativos, prospectivos, aleatorizados
entre este método y los tradicionales, para estandarizar su uso y establecer sus indicaciones
claramente. Hasta ahora no hay estudios que
reporten la efectividad y seguridad de este
método en nuestro medio.
Quedan varias preguntas acerca de las
vías neuronales en las que se ve envuelta la
toxina botulínica y en cuanto a su eficacia
en disinegia detrusor-esfínter por las s.
Aún quedan algunas cosas por aclarar en
cuanto a la transformación de este veneno
letal en un arma terapéutica de los tiempos
modernos27.
Referencias
1. Kraus JF et al. (1996) Epidemiology of spinal cord injury. In
Principles of Spine Surgery, 41–56 (Eds Benzel EC et al.) New
York: McGraw Hill.
2. U Ahmed, Iqbal S Shergill, Manit Arya, P Julian R Shah. Management of detrusor–external sphincter Dyssynergia. Nature
Clinical Practice. July 2006; 368-380.
3. Hackler RH. A 25-year prospective mortality study in the spinal cord injured patient: comparison with the long-term living
paraplegic. J Urol 1977; 117: 486–488.
4. Scarpero HM and Dmochowski RR (2003) Muscarinic receptors:
what we know. Curr Urol Rep 4: 421–428.
5. Michielsen DP, Wyndaele JJ. Management of false passages in
patients practising clean intermittent self catheterisation. Spinal
Cord. 1999 Mar;37(3):201-3.
6. JJ Wyndaele. Complications of intermittent catheterization: their
prevention and treatment. Spinal Cord 2002;40:536-541.
7. Lindehall B, Abrahamsson K, Hjälmås K, Jodal U, Olsson I,
Sillén U. Complications of clean intermittent catheterization in
boys and young males with neurogenic bladder dysfunction. J
Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 2):1686-8. .
8. Lindehall B, Abrahamsson K, Jodal U, Olsson I, Sillén U. Complications of clean intermittent catheterization in young females
with myelomeningocele: 10 to 19 years of followup. J Urol. 2007
Sep;178(3 Pt 1):1053-5. .
9. Perkash I, Giroux J. Clean intermittent catheterization in
spinal cord injury patients: a followup study. J Urol. 1993
May;149(5):1068-71.
10. D’Souza AO, Smith MJ, Miller LA, Doyle J, Ariely R.J. Persistence, adherence, and switch rates among extended-release and
immediate-release overactive bladder medications in a regional
managed care plan. Manag Care Pharm. 2008 Apr;14(3):291301.
11. Low AI and McRae PJ. Use of the Memokath for detrusorsphincter dyssynergia after spinal cord injury—a cautionary
tale. Spinal Cord 1998; 36: 39–44.
12. Vaidyanathan S et al. Long-term result of Memokath urethral
sphincter stent in spinal cord injury patients. BMC Urol 2002;
11: 12.
13. Reynard JM, Vass J, Sullivan ME, Mamas M. Sphincterotomy
and the treatment of detrusor-sphincter dyssynergia: current
status, future prospects. Spinal Cord. 2003 Jan;41(1):1-11.
14. Perkash I. Donald Munro Lecture 2003. Neurogenic bladder:
past, present, and future. J Spinal Cord Med. 2004;27(4):383-6.
15. Gill MD. Bacterial toxins: a table of lethal amounts. Microbiol
Rev 1982;46:86–94.
16. Apostolidis A, Popat R, Yiangou Y et al.Decreased sensory receptors P2X3 and TRPV1 in suburothelial nerve fibers following
intradetrusor injections of botulinum toxin for human detrusor.
25
17. Apostolidis A, Dasgupta P, Fowler CJ. Proposed mechanism for
the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human
detrusor overactivity. Eur Urol 2006; 49 : 644–50.
18. Coffield JA, R.V C, Simpson LL. The site and mechanism of action
of botulinum neurotoxin. In: Jankovic J, Hallet M, editors. Therapy
with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker; 1994. p. 3–13.
19. Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD. Effects
of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal
cord injury patients. J Urol 1988; 139: 919–22.
20. Phelan MW, Franks M, Somogyi GT. Botulinum toxin urethral
sphincter injection to restore bladder emptying in men and
women with voiding dysfunction. J Urol 2001;165:1107–10.
21. Schurch B, et al. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000;164:692–7.
22. Comella CL, Pullman SL. Botulinum toxins in neurological
disease. Muscle Nerve 2004; 29: 628–44.
23. Said S, Meshkinpour A, Carruthers A, Carruthers J. Botulinum
toxin A: its expanding role in dermatology and esthetics. Am J
Clin Dermatol 2003; 4: 609–16.
Si bien es claro que la inyección de toxina
botulínica no es el manejo de primera línea
en los pacientes con DDE, es útil cuando ha
fallado o no hay adherencia a la primera línea
de tratamiento que como se mencionó, consiste
en cateterismo limpio intermitente y anticolinérgicos. Desafortunadamente es una medida
temporal, con costos relativamente altos y se
requerirían por lo menos 2 inyecciones anuales
para mantener al paciente con bajos residuos y
mínimas presiones vesicales pero se convierte
en una excelente opción en aquellos pacientes
que ya tuvieron falla de otro tratamiento, en los
que no desean o tienen contraindicaciones para
un manejo quirúrgico definitivo y como prueba terapéutica para que los pacientes ensayen
las condiciones clínicas en las que quedarían
de ser sometidos a esfinterotomía quirúrgica.
24. Allergan Pharmaceuticals. Botox (botulinum toxin type A)
purified neurotoxin complex; rescribing information. Available
at: http:// www.allergan.com/site/products/.
25. Roger Dmochowski and Peter K. Sand. Botulinum toxin A in
the overactive bladder: current status and future directions. BJU
2007;99:247-262.
29. Wyndaele JJ, Van Dromme SA. Muscular weakness as side effect
of botulinum toxin injection for neurogenic detrusor overactivity.
Spinal Cord 2002;40(11):599–600.
26. Thomas Leippold, Andre´ Reitz, Brigitte Schurch. BotulinumToxin as a NewTherapy Option forVoiding Disorders:
Current State of the Art. European Urology 44 (2003) 165-174.
30. Gross J, Kramer G, Schurch B, Stohrer M. Repeated injections
of botulinum-A toxin in patients with neurogenic lower urinary
tract dysfunction do not cause increased drug tolerance. Neurourol Urodyn 2002;21(4):386–7.
27. Schurch B et al. Botulinum A toxin as a treatment of detrusorsphincter dyssynergia: a prospective study in 24 spinal cord
injury patients. J Urol 1996; 155: 1023 - 1029.
31. Tara L. Frenkl, Raymond R. Rackley. Injectable Neuromodulatory
Agents: Botulinum Toxin Therapy. Urol Clin N Am 32 (2005)
89–99.
28. H Petit, L Wiart, E Gaujard, F Le Breton, JM FerrieÁre, A Lagueny, PA Joseph and M Barat. Botulinum A toxin treatment
26
for detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord disease. Spinal
Cord (1998) 36, 91 - 94.
Evolución del diagnóstico y el
tratamiento de la patología quirúrgica
suprarrenal: Serie de 55 casos
Artículo Original
Guzmán Charry, Jesús Alfonso(1) y Fernández Moncaleano, Golena(2)
Profesor Titular de Urología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Servicios de Urología y de
Transplante Renal. Hospital de San José. [email protected](1)
Residente I de Urología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Servicios de Urología y de
Transplante Renal. Hospital de San José. [email protected](2)
Resumen
Palabras clave: glándula suprarrenal, lesiones funcionantes, lesiones no
funcionantes, incidentalomas, abordaje transabdominal, laparoscopia.
27
Objetivo: Informar la experiencia, diagnóstico, conducta y manejo quirúrgico de las lesiones suprarrenales, funcionantes, no funcionantes, las
tumorales malignas o benignas y los incidentalomas, las complicaciones y el
resultado. Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas, el proceso
de evaluación y el tratamiento de las lesiones suprarrenales, ha evolucionado satisfactoriamente hacia el diagnóstico temprano. La aparición de varios
tipos de tecnología y su llegada a nuestro país como, la ultrasonografía y la
medicina nuclear, a finales de los ochenta y principios de los noventa, posteriormente la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia nuclear
magnética (RNM), la angioresonancia, la tomografía por emisión de positrón
y el TAC multicorte, nos brinda la posibilidad de un mejor acercamiento a
los cuadros clínicos, permite la valoración de neoplasias previamente sospechadas y las encontradas en forma incidental, especialmente el tamaño de
ellas. Métodos: Este trabajo es de tipo serie de casos con revisión histórica
de 55 casos con patología quirúrgica suprarrenal entre 1968 y 2007 en los
Hospitales Militar Central y San José. El diagnóstico se logró por sospecha
clínica y confirmación bioquímica de la patología suprarrenal. La localización prequirúrgica por imaginología. Se practicó resección quirúrgica
abierta en 52 pacientes y laparoscópica en 3. Resultados No se apreció
mortalidad ni complicaciones secundarias a cirugía abierta o laparóscopica.
Conclusiones: El abordaje transabdominal o laparoscópico representó un
método eficaz, fiable y bajo riesgo de complicaciones para el manejo de
pacientes con lesión suprarrenal.
Guzmán, J.A. y Fernández, G.
Evolution of the diagnosis and treatment of the adrenal
surgical pathology: Series of 55 cases
Abstract
Objective: To inform the results and complications in the diagnostic and
surgical management of functioning and non-functioning, benign and malignant,
and incidental adrenal lesions. With the development of diagnostic devices
such as ultrasonography, nuclear medicine, CT scan, MRI, angioresonance and
PET scan an early diagnosis is feasible. Better information, specially regarding
to the size of these lesions can be obtained. Methods: Clinical records of 55
patients with surgically managed adrenal masses between 1968 and 2007 in
the Hospital Militar and Hospital San Jose were reviewed. Diagnosis was made
based on clinical suspicion and biochemical findings. The exact localization was
obtained with diverse imaging techniques. 52 patients were managed with an
open approach and 3 were done laparoscopically. Results: No complications
or mortality were observed with the open surgery or laparoscopic procedures.
Conclusions: The open (transperitoneal ) and laparoscopic approaches are
feasible and safe in the treatment of patients with adrenal lesions.
Key words: adrenal gland, functioning lesions, no functioning lesions,
incidentalomas, transperitoneal approach, laparoscopy.
Introducción
28
La glándula suprarrenal órgano endocrino
tiene dos áreas bien definidas: la corteza que
secreta los esteroides y se deriva del mesodermo. Cada una de las tres zonas corticales
produce ya sea mineralocorticoides (aldosterona), cortisol y otros glucocorticoides y hormonas sexuales (l7-ketoesteroides). La médula
que produce las catecolaminas, proviene de
la cresta neural derivada del ectodermo. La
hiperfunción y las alteraciones neoplásicas
benignas o malignas de suprarrenal se asocian
con la secreción de hormonas y se manifiestan
en múltiples síndromes clínicos cuyo manejo
implica un estudio de confirmación bioquímica, una localización precisa y la mayoría
requieren un tratamiento quirúrgico.1
Informar la experiencia, diagnóstico,
conducta y manejo quirúrgico de las lesiones
suprarrenales, funcionantes, no funcionantes,
las tumorales malignas o benignas y los incidentalomas, las complicaciones y el resultado.
Se realizó un estudio de tipo serie de casos, como una revisión histórica de 55 casos
de pacientes, quienes presentaban patología
quirúrgica suprarrenal diagnosticada entre
1968 y 2007 en el Hospital Militar Central y en
el Hospital de San José. El diagnóstico se logró
mediante el análisis de la sospecha clínica y
la confirmación bioquímica de los hallazgos
propios de la patología suprarrenal.
Inicialmente la localización prequirúrgica
de las lesiones fue estudiada por imaginología:
placa simple, ecografía, la urografía y la arteriografía. En los casos mas recientes se emplearon nuevas tecnologías como la tomografía, la
resonancia nuclear magnética, la tomografía de
tórax y de cráneo medicina nuclear.
Resultados
En total 55 casos manejados quirúrgicamente, 52 pacientes, mediante el abordaje anterior transabdominal (transversa subcostal) y 3
pacientes por vía laparoscopia. En un paciente
con feocromocitoma bilateral el procedimiento
se realizó en dos tiempos quirúrgicos. Se logró
una excelente exposición de las glándulas
suprarrenales y de las localizaciones extra
suprarrenales, sin complicaciones importantes
trans o postoperatorias.
Se encontró el feocromocitoma en mayor
frecuencia, seguido por el Síndrome de Cus-
Patología quirúrgica suprarrenal
La localización del feocromocitoma se
presentó en mayor porcentaje en la glándula
(tabla 2). La mayoría de los pacientes con feocromocitoma fueron mujeres y las edades entre
12 y 56 años (tabla 3). No se observó diferencia
significativa en la patología de los pacientes
con síndrome de Cushing. (tabla 4)
El peso de los tumores varió entre 7 y 1000
gramos.
Tabla No. 1. Frecuencia de patología suprarrenal: número de pacientes/porcentaje
Feocromocitoma
Sindrome de cushing
Adenoca suprerrenal bilateral
Adenoca suprerrenal der
Adenoca suprerrenal izq
Aldosteronona
Tumor adrenocortical virilizante
productor de testoterona
Quiste suprarrenal der
Pseudoquiste suprarrenal
Mielolipoma suprarrenal
izquierdo
Ganglioneuroma
Adenoca cortical
Total
31
11
1
1
1
2
56.36%
20.00%
1.81%
1.81%
1.81%
3.63%
2
2
1
3.63%
3.63%
1.81%
1.81%
1
1.81%
1
1.81%
1
55 100.00%
Tabla No. 2. Feocromocitoma 31 pacientes
Localización
Suprarrenal
Izquierda
Derecha
Bilateral
Total
Extrasuprarrenal
Órgano de
Zukerkandl
Hilio renal
izquierdo
Paraganglioma
28
22
5
1
90.32%
3
1
1
1
9.68 %
Feocromocitoma
y enfermedad de
von Hippel-Lindau
1
Tabla No. 3
Feocromocitoma
Mujeres
Hombres
31 pacientes
26 (12 a 56 años)
5 (21 a 49 años)
Tabla No. 4
Hiperfuncion cortical
sindrome de cushing
Hiperplasia bilateral
Adenoma
11 pacientes
5 (45.45%)
6 (54.54%)
Discusión
Los trastornos de la glándula suprarrenal
se manifiestan como hiper o hipofunción de
la corteza o de la médula, como tumores no
funcionantes primarios o secundarios (metástasis), tumores funcionantes e incidentalomas.
Los trastornos de la secreción cortical son el
hiperaldosteronismo primario (síndrome de
Conn), el hipercorticalismo (síndrome de Cushing), los síndromes adrenales androgénicos
(hiperplasia suprarrenal bilateral androgénica congénita y los tumores adrenocorticales
productores de andrógenos), los tumores
adrenocorticales y la insuficiencia suprarrenal
(enfermedad de Adisson).
Los transtornos de la secreción medular
son el feocromocitoma, el feocromocitoma
maligno y el paraganglioma. Entre los tumores
no funcionantes encontramos el quiste, el mielolipoma, el neuroblastoma, el hemangioma
cavernoso, el lipoma y el hibernoma.4,5 El carcinoma adrenocortical puede ser funcionante
o no funcionante. El carcinoma adrenocortical
es productor de hormonas entre un 50 y un
70% y el no funcionante corresponde a una
masa suprarrenal incidental sólida mayor de
5-6 cm. en el TAC, la cual se debe remover
quirúrgicamente.6
Los tumores metastásicos son originarios
de glándula mamaria, del estómago, del colon,
pulmón, del páncreas y del riñón. Se presentan
también melanomas y linfomas. En cuanto a
los incidentalomas los estudios en autopsias
han demostrado la presencia del adenoma
suprarrenal del tamaño de 0.2 cm. en el 9% de
los exámenes post mortem.7,8
Los transtornos de la secreción córticosuprarrenal se manifiestan con cuadros clínicos
29
hing.2,3 En menor porcentaje se encontraron
adenocarcinomas, aldosteronomas, tumores
adrenocorticales virilizantes, quistes, un seudoquiste, un mielolipoma y un ganglioneuroma (tabla 1).
Guzmán, J.A. y Fernández, G.
de hiper o hipofunción. Las lesiones no funcionantes menores de 3 cm. deben ser evaluadas
con TAC cada tres o seis meses.
El aumento en el diagnóstico y la localización suprarrenal o extradrenal preoperatoriamente se ha logrado gracias a la avance
tecnológico de las imágenes diagnósticas con
una mayor sensibilidad, como la tomografía
multicorte, para las lesiones suprarrenales, la
resonancia magnética, para lesiones adrenales
y extra suprarrenales y la angioresonancia (su
mayor valor es para diferenciar los incidentalomas de las metástasis silenciosas en la glándula
suprarrenal). La tomografía del tórax para el
estudio de la enfermedad metastásica y la
RNM cerebral para las lesiones de la hipófisis. Esta técnicas definen masas tan pequeñas
hasta de 0.5 cm. en tamaño. Se diagnostican
mas lesiones pero no se ha comprobado un
cambio en la patología suprarrenal
Los incidentalomas pueden ser adenomas
corticales (secretores de cortisol o aldosterona) carcinomas corticales, feocromocitomas,
neuroblastoma, ganglioneuroma, hiperplasia
adrenal, quistes, mielolipomas, hemangiomas,
linfomas, hematomas, enfermedad granulomatosa o metástasis de otros tumores.7,8
30
En la diferenciación del adenoma suprarrenal del adenocarcinoma se toma en cuenta el
tamaño. Las masas mayores de 6 cm., a pesar
de no ser funcionantes deben ser removidas,
pues la mayoría son malignas.
Para los tumores funcionantes subclínicamente se emplea el scan adrenal utilizando
NP-59 (131IB-iodomethyl-19-norcholesterol) y
131I meta-iodobenzyl guanidina (131I-MIBG),
exámenes no invasivos que pueden diferenciar
masas benignas de las malignas. Se recomienda
la biopsia aspiración percutánea con aguja fina
guiada con TAC en el paciente oncológico con
una masa suprarrenal. El tratamiento quirúrgico es el método ideal, el cual debe ser muy bien
planeado. Requiere la colaboración integrada
del internista, el endocrinólogo, el anestesiólogo
y el cirujano urólogo. Es mandatoria la preparación farmacológica con bloqueo alfa y beta sea
completo o parcial, en el manejo prequirúrgico
del feocromocitoma. En la cirugía suprarrenal la
vía de acceso depende de la lesión patológica,
de su tamaño y de las características del paciente y puede ser: anterior con resección de la 12a
costilla, lumbotomía con resección de la 11a
costilla, toracoabdominal transdiafragmática,
transabdominal subcostal9,10, laparoscópica ya
sea transperitoneal o retroperitoneal, laparoscópica mano asistida, la minilaparoscopia y
la cirugía robótica. Existe controversia acerca
del empleo de la tumorectomía maligna laparoscópica dado el riesgo de carcinomatosis
especialmente en el acceso (puertos de entrada)
peritoneal. Esta contraindicada en la masa irregular con infiltración local periférica revelada
por el 3D-CT, si el tamaño de la masa es mayor
de l0 cm. en diámetro y si existen metástasis
locales.11,12,13,14,15 Actualmente se esta practicando la inyección percutánea de ácido acético o
etanol en el adenoma cortical funcionante para
producir disolución del colágeno y necrosis
tumoral. Además se ha intentado el empleo
del el ultrasonido focalizado de alta intensidad
(HIFU) y la crioterapia percutáneamente como
alternativas adicionales.
Conclusiones
El advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas, el proceso de evaluación de las lesiones
suprarrenales, ha evolucionado satisfactoriamente hacia el diagnóstico temprano. Esta técnicas definen masas tan pequeñas hasta de 0.5
cm. en tamaño , la mayoría incidentalomas, con
un aumento en el diagnóstico y la localización
suprarrenal o extradrenal de las lesiones preoperatoriamente. En la cirugía suprarrenal la vía
de acceso depende de la lesión patológica, de
su tamaño y de las características del paciente.
El presente estudio muestra que el tratamiento
quirúrgico por abordaje transabdominal de la
patología suprarrenal representó un método
eficaz, fiable y con bajo riesgo de complicaciones para el manejo de pacientes con dicha
patología. Actualmente la vía laparoscópica y
la cirugía robótica son los métodos indicados
para la resección de la mayoría de las lesiones
suprarrenales y en las lesiones pequeñas se
utiliza la minilaparoscopia. La técnica laparoscópica utilizada en esta serie en tres pacientes
tiene las ventajas de una mayor magnificación
y precisión quirúrgica, menor estancia hospitalaria y convalecencia, y en la mayoría de los
casos mejor resultado cosmético.
Patología quirúrgica suprarrenal
Referencias
Darracot, E.; Blumenfeld, J.; Del Pizzo, B. y cols. “The
Adrenals”. Cambell´s Urology, 8º Ed. (CD), 2002.
2.
D´Achiardi R., Torres H., Guzmán JA., Ordóñez J.D.
Feocromocitoma Presentación de seis casos. Acta Médica
Colombiana 5: 453, Sep 1980
3.
Guzmán JA, Adrenalectomía en el Síndrome de Cushing.
Urología Colombiana: Vol. 1, 18 Julio 1986
4.
Milathianakis, K.N. et al: Giant lipoma of the adrenal gland.
J Urol, 167:1777, 2002.
5.
Bradley FS and Lori W: Hibernoma arising from the adrenal
gland. Urology 61 (5) : 1035i-1035ii,2003
6.
Latorre G, Tafur CA, Herrán A, Guzmán JA, y Urdaneta
H. Tumor suprarrenal virilizante productor de testosterona
Acta Médica Colombiana: 15:211 Agosto 1990
7.
Miner, TJ; Mazzaglia PJ. Incidentalomas of the adrenal.
Current problems in Surgery. Vol 45 Number 5, p 360-369,
May 2008
8.
Brunt LM, Moley JF. Adrenal incidentaloma. World J Surg
2001; 25: 905-13
9.
Guzmán JA, Glándulas Suprarrenales Experiencia Quirúrgica. Hosmil Médica 11: N0 2: 17 Agosto 1990 Premio
Jorge Cavelier Bodas de Plata de la Sociedad Colombiana
de Urología, 1982
10. Díaz Granados Goenaga Esteban: Reseña Histórica de
la Cirugía Endocrina en Colombia Ucrós A, Hernández
E y Acosta S. Pág. 185 Historia de la Endocrinología en
Colombia.
11. Gagner, M.; Jacroix, A.; Bolte, E.: “Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma
[Letter]”. N. Engl. J. Med., 327: 1033, 1992.
12. Gagner M. et al.: Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy Surgery 114,6 1120-25, Dec 1993
13. Takada, M.; GO, H.; Watanabe, R., y cols. “Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal
tumors: comparison with conventional transperitoneal
laparoscopic adrenalectomy”. J. Urol., 157: 19, 1997.
14. Mikhail, A.; Tolhurst, S.; Orvieto, M. y cols. “Open versus
laparoscopic simultaneous bilateral adrenalectomy”. Urology, 67: 693, 2006.
15. Meria Paul et al.: Laparoscopic management of Primary
Hyperaldosteronism: Clinical experience with 212 cases. J
Urol 169, 32-35, January 2003
Agradecimientos a los doctores Hernán Aponte y César Andrade, quienes practicaron la cirugía laparoscópica.
31
1.
Medición del flujo urinario en una
población pediátrica colombiana
Artículo Original
Riveros, Silvia(1); Cataño, Juan Guillermo(2) y Pérez Niño, Jaime Francisco(3)
Residente IV Urología. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá Colombia. [email protected](1)
Urólogo. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá Colombia. [email protected](2)
Urólogo. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá Colombia. [email protected](3)
Resumen
Objetivos: La medición del flujo urinario y la valoración ecográfica del
residuo postmiccional, son medidas urodinámicas utilizadas frecuentemente
en niños con Síndrome de Evacuación Disfuncional (SED). El objetivo es
determinar las características uroflujométricas promedio de una población
pediátrica colombiana sana, para así tener un patrón de comparación al realizar
una uroflujometría a nuestros pacientes. Material y Métodos: Estudio descriptivo tipo cohorte transversal, incluyó varones entre 4 y 12 años de edad, sin
historia clínica de enfermedad neurológica o del tracto urinario. Se les realizo
uroflujometria libre. Los resultados de cada examen fueron anotados en una
planilla donde también se registro la edad, peso y talla de cada participante.
Análisis de Resultados: 58 niños varones. Edad promedio 8.2 años, rango
entre 4 y 12 años. El peso promedio fue de 29.8 Kg, rango entre 14 y 55 kg.
Superficie corporal media de 1.03 m2. Los valores de Volumen miccional (VV),
Flujo máximo (Qmax), Tiempo de flujo (Qt) y tiempo al flujo máximo, así como
el patrón miccional fueron registrados para todos los niños. Los datos se analizaron para la población general y para los grupos A y B divididos según edad,
en función de la superficie corporal promedio calculada para cada uno de los
grupos. Conclusiones: El cálculo del área de superficie corporal resulta útil
en la evaluación de la uroflujometría libre: Cuando está por debajo de 1 m2
se esperaran resultados menores para las variables de Volumen y Flujo. La
uroflujometría un examen no invasivo, puede ser utilizada para la valoración
objetiva y seguimiento de los pacientes con SED.
33
Urinary flow determination in a colombian pediatric
population
Abstract
Objective: Urinary flow rate and sonographic estimation of post void
residual, are urodynamic measurements frequently used in children with Dysfunctional Evacuatory Sindrome (DES). The objective is to determine mean
Recibido: 20 de febrero de 2009
Palabras clave: urodinámica, pediatría, micción.
Riveros, S., Cataño, J.G. y Pérez, J.F.
uroflow parameters within a healthy Colombian pediatric population, in orther to
have a comparation pattern that allows us to distinguish normal form abnormal
results in our patients. Methods: This is a transversal cohort descriptive study,
which included healthy boys 4 to 12 years old, with no neurologic or urinary
tract disease history. Uroflow was performed. Age, weight and height were also
recorded. Results: 58 boys were included. Mean age was 8.2 years (range 4
to 12). Mean weight was 29.8 Kg and mean body surface area was 1.03 m2.
Voided Volume (VV), Maximum flow rate (Qmax), Flow time (Qt) and Time to
Qmax as well as the voiding pattern where registered for every boy. Data were
analyzed for the general group and for age groups A and B according to the
mean body surface area calculated for each group. Conclusion: Body surface
area calculation becomes useful in the evaluation of uroflow. When it is below
1 m2 one may expect lower values for VV and Qmax. Uroflow is a non invasive
test that may be used for objective evaluation and follow up of patients with DES.
Key words: urodynamic, pediatric, micturition.
Introducción
La medición del flujo urinario y la valoración ecográfica del residuo postmiccional, son
las medidas urodinámicas, utilizadas con más
frecuencia en niños en estudio de Síndrome de
Evacuación Disfuncional (SED). Se considera
como primer paso o pesquisa, para definir qué
pacientes requieren exámenes más invasivos,
como por ejemplo un estudio urodinámico
completo1.
34
Se recomienda la realización al menos de
2 mediciones en cada niño para aumentar la
confiabilidad de la prueba. El valor diagnóstico de la uroflujometría se aumenta cuando es
posible realizar de manera concomitante una
electromiografía del piso pélvico, para obtener
una idea sobre la relación entre la micción y
relajación del esfínter estriado2.
El Flujo máximo (Qmax), es la variable
obtenida más importante. Se ha propuesto que
éste debe corresponder a la raíz cuadrada del
volumen miccional (VV) para estar en rango
de normalidad3; sin embargo, sabemos que
el volumen miccional no es la única variable
que afecta al flujo máximo; también influyen
de manera importante la edad, el género y el
área de superficie corporal4.
La forma o patrón de la curva, está determinada por la contractilidad del detrusor
y la presencia de obstrucción (anatómica o
funcional) en el tracto de salida. Una curva
considerada normal, tiene forma de campana.
Los niños con obstrucción anatómica infra vesical, presentan curvas planas de baja
amplitud, mientras que aquellos que tienen
hiperactividad del detrusor pueden demostrar
curvas de gran amplitud y corta duración5.
Contrario a lo anterior, quienes cursan
con hiperactividad del esfínter, pueden tener
curvas en staccato, con picos cuando la presión
intravesical logra vencer la resistencia esfinteriana. Las curvas interrumpidas, generalmente
corresponden a micción con ayuda de los
músculos de la pared abdominal, en pacientes
cuyo detrusor tiene una actividad disminuida6.
La medición ecográfica del residuo postmiccional en niños, debe ser interpretada
teniendo en cuenta que la mayoría de niños sanos no desocupan su vejiga de manera efectiva
cada vez que orinan, pero si lo hacen al menos
una vez al día. En general, se recomienda que
volúmenes residuales mayores de 20 ml, sean
objeto de una investigación mas profunda1.
Objetivo
El interés principal de este estudio está
en determinar las características uroflujométricas promedio de una población pediátrica
colombiana sana, para así tener un patrón de
comparación al realizar una uroflujometría a
nuestros pacientes.
Realizamos un estudio descriptivo, de tipo
cohorte transversal, en el cual incluimos niños,
Medición flujo urinario en población pediátrica
Resultados y análisis estadístico
Entre Enero de 2006 y Diciembre de 2007,
incluimos en el estudio a 58 niños, género
masculino, que cumplieron los criterios previamente establecidos. La edad promedio de
los niños participantes fue de 8.2 años, con un
rango entre 4 y 12 años. El peso promedio de
estos niños fue de 29.8 Kg, variando desde 14
hasta 55 kg. Así mismo, el área de superficie
corporal media fue de 1.03 m2 (tabla 1).
Tabla 1. Datos demográficos- Población
General
Promedio
Máximo
Mínimo
Edad (años) Peso (Kg) Talla (cm)
8,25
29,81
127,48
12
55
158
4
14
98
En el grupo general, con un Volumen Miccional (VV) promedio de 103.9 ml (rango de 10
a 308ml), encontramos que el Flujo Máximo
(Qmax) fue de 16.8ml/seg, con un Flujo Promedio (Qave) de 9.2ml/seg, Tiempo de Flujo
(Qt) de 11.7 seg y Tiempo al Flujo Máximo
(Tqmax) de 5.6 seg. El 95%, presentaron patrón
en campana (tabla 2).
Tabla 2. Resultados Población General
VV
(ml)
Promedio 103,94
Máximo 308
Mínimo
10
Qmax
(ml/
seg)
16,82
29
5
Qave
(ml/
seg)
9,22
17
2
Qt
(seg)
11,70
28
4
Tqmax
(seg)
5,63
15
1
Al dividir la población en 2 grupos etáreos, de 4 a 7 años (Grupo A) y de 8 a 12 años
(Grupo B); quedaron distribuidos 26 niños en
el Grupo A y 32 en el Grupo B. En el Grupo
A, el área de superficie corporal calculada fue
desde 0.6 hasta 1.03 m2, siendo ésta menor a
1.0 m2 en el 77% de los pacientes. En el Grupo
B, el área de superficie corporal se encontró
entre 0.7 y 1.5 m2, en promedio 1.17m2, con
el 82% ubicados en el rango mayor a 1.0 m2.
Al aplicar la prueba Chi2 (resultado 22.17, p
0,001), probamos que estadísticamente, es lo
mismo ser un niño menor de 7 años a tener una
superficie corporal menor de 1.0 m2 y que es
equiparable tener de 8 a 12 años a tener un area
de superficie corporal mayor o igual a 1.0m2.
Las medidas obtenidas para el Grupo A, en
promedio fueron: VV 82.3ml, Qmax 15.2ml/
seg, Qave 7.8ml/seg, Qt 11.2 seg, Tqmax 5.8seg.
A diferencia, para el Grupo B encontramos valores superiores (VV 121.5ml, Qmax 18ml/seg,
Qave 10.3ml/seg), para tiempos muy similares
(Qt 12 seg, Tqmax 5.4seg) (tabla 3).
Tabla 3. Resultados por Grupo
Qmax Qave
VV
(ml/ (ml/
(ml)
seg)
seg)
Grupo A 82,30 15,26 7,84
Grupo B 121,53 18,09 10,34
p
0,0063 0,0187 0,0017
Qt
(seg)
11,23
12,09
0,5425
Tqmax
(seg)
5,88
5,43
0,6615
La gráfica de la curva de los resultados del
VV, arroja una curva de distribución gaussiana, lo que nos permitió la aplicación de
pruebas paramétricas como el T- Student. Al
calcular la varianza para cada grupo, esta fue
similar en ambos y con una p 0,0063 se refutó
la hipótesis: “los resultados del grupo A son
iguales a los del grupo B y cualquier diferencia
entre ellos, es solo debido al azar”.
35
De la misma manera, aplicando la prueba
T- Student, obtuvimos validez estadística que
comprueba las diferencias de los resultados
para las variables Qmax (p 0.0187) y Qave (p
0,0017).
Las variables de Tiempo Qt y Tqmax,
presentan un problema al presentar mayor
varianza los resultados en el grupo A, lo que
nos obligó a utilizar una prueba T, asumiendo
varianzas diferentes, la cual no pudo refutar
la hipótesis inicial. Es decir, no hay diferencia
entre el Tiempo de flujo y el Tiempo al flujo
máximo, al compararlo entre los 2 grupos (p
0,5425 y p 0,6615).
entre los 4 y 12 años de edad, sin historia clínica de enfermedad neurológica o del tracto
urinario. Tras obtener el consentimiento de
los padres por escrito, se les realizo una uroflujometria libre, con el Uroflujómetro Solar
Silver ®, disponible en la Unidad de Urología
del Hospital San Ignacio, con el protocolo establecido por dicha Unidad. Los resultados de
cada examen fueron anotados en una planilla
donde también se registro la edad, peso y talla
de cada participante.
Riveros, S., Cataño, J.G. y Pérez, J.F.
Discusión
La aplicación de la Uroflujometría Libre
en la población pediátrica es útil en el diagnóstico de alteraciones funcionales del tracto
urinario bajo3. Tiene especial valor en las entidades agrupadas ahora en toda la gama de
presentaciones del Síndrome de Evacuación
Disfuncional (SED), que en la infancia puede
ser causa de infecciones urinarias a repetición
o incluso generar consecuencias negativas
sobre el tracto urinario superior. Así mismo
es útil para el seguimiento en el tiempo de
dichos pacientes y la evaluación del éxito del
tratamiento instaurado7.
La interpretación de la Uroflujometría
Libre debe realizarse en correlación con la
historia clínica y el examen físico de cada
paciente, ya que un flujo urinario bajo puede
atribuirse ya sea a obstrucción en el flujo de
salida o a alteraciones en la contractilidad del
detrusor. Varios factores pueden influenciar la
medición del flujo urinario, la edad, el sexo, y
principalmente el volumen miccional. Es por
esto que estimamos necesaria la creación de
nomogramas para poder comparar los resultados de cada paciente en particular.
36
Las primeras mediciones de flujo urinario
en niños sanos fueron publicadas por Kaufman en 19578, relacionando el flujo con el
volumen pero sin discriminar el sexo o edad
de la población. Posteriormente, en 1967
Palm estimó flujos normales para niños de
14 ml/s y niñas de 15 ml/s, independiente
de su edad9.
En 1995 Szabo et al., menciona la importancia de clasificar el flujo urinario normal
de la población pediátrica de acuerdo al área
corporal, edad, sexo y volumen miccional
publicando los nomogramas de Miskolc10.
Confirmando estadísticamente que la capacidad vesical depende del tamaño del niño y
que este puede variar incluso en niños de la
misma edad. Estos nomogramas demuestran
que el flujo urinario debe ser directamente
proporcional al área corporal y siempre mayor
en niñas que en niños. Dos años después, Gutiérrez aplicó este mismo análisis a los niños
españoles encontrando resultados similares y
añadiendo que el tiempo miccional aumenta
con el volumen, disminuye con la edad y es
mayor en los niños11.
Sin embargo no existe en la literatura
ningún estudio realizado en la población latinoamericana y hasta ahora nos hemos visto
obligados a extrapolar estos nomogramas
a nuestros pacientes, dejando a un lado los
factores antropométricos que nos diferencian.
Proveemos entonces, una herramienta para
determinar según una variable medible y precisa como lo es el área de superficie corporal
de cada niño los valores de normalidad para
Flujo máximo, Flujo promedio y Volumen.
El Tiempo de flujo será similar para todas las
superficies corporales aquí contempladas, llevándonos a concluir que las diferencias encontradas para las anteriores variables, dependen
directamente del crecimiento del niño, lo cual
está en relación con la transición entre un tracto
urinario bajo infantil y el adulto.
Conclusiones
Para poder obviar las diferencias antropométricas independientes de la edad de
los niños al interpretar los resultados de una
uroflujometría libre, dentro de cierto contexto
clínico, el cálculo del área de superficie corporal resulta útil. De esta manera cuando un paciente tiene un área de superficie corporal menor
a 1 m2, se esperaran resultados menores para
las variables de Volumen y Flujo y viceversa;
ver tablas. Así la uroflujometría, un examen no
invasivo, puede ser utilizada para la valoración
objetiva y seguimiento de los pacientes que se
presentan a la consulta de urología pediátrica
a quienes consideramos pueden tener alguna
presentación de SED.
Referencias
1. Nevéus T, Von Gontard A. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and
adolescents: Report from the standardization committee of
the International Children´s Continence Society. J.Urol,Vol
176, 314- 324, 2006.
2. Chrzan R, Czernik J. Uroflowmetry in children--is it necessary to repeat the study in a single patient? Eur J Pediatr
Surg. 2005 Feb;15(1):26-9.
3. Abrams P, Cardozo L. The standardization of terminology
in lower urinary tract function. Neurourol Urodyn, 21: 167,
2002.
Medición flujo urinario en población pediátrica
8. Kaufman J. A new recording uroflowmeter: A simple
automatic device for measuring voiding velocity. Journal
of Urology (1957), 78, 97-99.
5. Emir H, Eroğlu E .Urodynamic findings of posterior urethral valve patients. Eur J Pediatr Surg. 2002 Feb;12(1):38-41.
9. Palm L. Evaluation of bladder function in children. Journal
of Pediatric Surgery (1967), 2, 529-31.
6. Hoebeke P, Van Laecke E. One thousand video-urodynamic
studies in children with non-neurogenic bladder sphincter
dysfunction. BJU Int. 2001 Apr;87(6):575-80.
10. Szabo L. Maximum and average urine flow rates in normal
children: The Miskolc nomograms. British Journal of Urology (1995), 76, 16-20.
7. Norgaard JP. Standardization and definition in lower
urinary tract dysfunction in children. British Journal of
Urology (1998), 81, 1-16.
11. Gutierrez C. Urine flow in childhood: A Study of flow chart
parameters based on 1361 Uroflowmetry tests. Journal of
Urology (1997), 157, 1.426-.
37
4. Wese FX, Gaum LD. Body surface related flow rate nomograms in a normal pediatric population.Acta Urol Belg.
1989;57(2):467-74.
Prevalencia de disfunción eréctil y
factores asociados en un hospital de
tercer nivel
Artículo Original
Robayo, Jaime Andrés(1); García P., Herney Andrés(2) y Carbonell G., Jorge(3)
Residente de Urología. Universidad del Valle - Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia. [email protected](1)
Residente de Urología. Universidad del Valle - Hospital Universitario del Valle. Diplomado en Epidemiología clínica. Cali,
Colombia. [email protected](2)
Urólogo. Profesor
��
y Jefe del Departamento de Urología. Universidad del Valle - Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia. Presidente Sociedad Colombiana de Urología. [email protected](3)
Resumen
Palabras Clave: Prevalencia, disfunción eréctil, hipertensión, disfunción
sexual, enfermedades cardiovasculares.
Recibido: 2 de febrero de 2009
39
Objetivo: Determinar la prevalencia de disfunción eréctil en los pacientes
que consultan al Hospital Universitario del Valle (HUV) y sus factores asociados. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal en el
HUV entre el 23 de Junio y el 1 de diciembre de 2008. Se realizó una encuesta
basado en la escala internacional del índice de función eréctil (IIEF), a cada
persona de sexo masculino mayor de 20 años con vida sexual y que ingresara a la consulta externa del servicio de urología en el HUV con cualquier
patología. Se identificó el puntaje de función eréctil y variables como la edad
y las enfermedades asociadas. Se realizaron análisis univariados, bivariados y
de regresión logística entre los factores relacionados y la presencia de algún
grado de disfunción sexual en el programa STATA v. 10.1. Resultados: Se
aplicó la encuesta a 100 pacientes de sexo masculino, con un promedio de
edad de 60 años. Las enfermedades que más frecuentemente se presentaron fueron hiperplasia prostática (HPB) (37%), Hipertensión arterial (HTA)
(30%) y tabaquismo (13%). Algún grado de disfunción estuvo presente en
el 66% de los pacientes. Al realizar la regresión logística se encontró que la
hipertensión arterial (HTA) es la única que muestra relación con un OR 6.4
IC 95% (1.7 – 23.5). Conclusiones: La disfunción eréctil es una patología
que se presenta más frecuentemente de lo que se piensa. La fisiopatología
indica que se asocia con diferentes enfermedades y probablemente controlando estos factores relacionados se podría disminuir la prevalencia de
esta enfermedad.
Robayo, J.A.; García, H.A. y Carbonel, J.
Prevalence of erectile dysfunction and related factors at a
tertiary level hospital
Abstract
Purpose: To determine the prevalence of erectile dysfunction in patients
at the Hospital Universitario del Valle (HUV) and associated factors. Materials
and methods: A cross sectional study was developed between June 23 and
December 1, 2008. A survey was conducted based on the international index
of erectile function (IIEF) to every male patient with active sexual life, who attended the urology service at HUV with any condition. We identified the erectile
function score and variables such as age and associated diseases. Univariate
and bivariate analysis and logistic regression between the factors and the presence of some degree of sexual dysfunction were conducted in the program
STATA v.10.1. Results: 100 male patients with an average age of 60 years were
included. The diseases most frequently presented were prostatic hyperplasia
(BPH) (37%), hypertension (HT) (30%) and cigarette smoking (13%). 66%
of patients had some grade of dysfunction. Logistic regression showed that
high blood pressure (hypertension) is the only factor statistically related with
ED with a OR of 6.4 IC 95%(1.7-23.5). Conclusions: Erectile dysfunction is a
condition that occurs oftenly. The pathophysiology indicates that is associated
with different diseases and controlling these factors would probably decrease
the prevalence of this disease.
Key words: Prevalence, erectile dysfunction, hypertension, sexual dysfunction, cardiovascular diseases.
Introducción
40
La sexualidad ocupa una parte muy importante de la esfera vital del hombre, por lo
que problemas como la disfunción sexual y
específicamente la disfunción eréctil afectan
notoriamente la autoestima del individuo,
muchas veces de forma severa que impide un
comportamiento familiar y social adecuados1.
La disfunción eréctil es definida como la
incapacidad reiterada y continua para lograr y
mantener la erección del pene permitiendo de
esta manera tener una relación sexual penetrativa satisfactoria. Se estima que la prevalencia
mundial supera las 100 millones de personas
en todo el mundo y que por encima de los 40
años hasta un 50% de la población la padece
en diferentes grados, es claro que la disfunción eréctil aumenta a medida que aumenta
la edad2-4. La llegada de medicamentos con
alta efectividad y tolerabilidad ha permitido
que esta enfermedad se difunda y salga del
túnel en el que se encontraba, haciendo que el
paciente y su medico tratante puedan abordar
un tema otrora estigmatizado, pero que hoy en
día tiene altas probabilidades de mejoría según
la etiología de la misma. La disfunción eréctil
es un reflejo de la condición cardiovascular del
paciente, alerta al médico y lo obliga a la búsqueda activa de factores de riesgo asociados
como: hipertensión arterial, diabetes mellitus,
dislipidemia y enfermedad coronaria5.
El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de disfunción eréctil en
los pacientes varones mayores de 20 años que
asisten al servicio de Urología del Hospital
Universitario del Valle. Además determinar
las características etáreas, comorbilidades y
factores asociados a disfunción eréctil e implementar un patrón de preguntas sencillas sobre
disfunción eréctil en cada consulta urológica.
Se realizó un estudio descriptivo de corte
transversal entre el 23 de Junio y el 1 de diciembre de 2008. Basado en la escala internacional
del índice de función eréctil (IIEF)6, se tomaron
las preguntas que evalúan específicamente
la función eréctil y se realizó una encuesta a
Disfunción eréctil en hospital de tercer nivel
Esta escala de disfunción eréctil tiene un
aval internacional en diferentes idiomas incluyendo el español que fue la que se utilizó y
reconoce diferentes grados de la enfermedad.
Presenta dificultades en su realización y sesgo
de información sin embargo se crea el ambiente apropiado y se hace énfasis al paciente en
describir la mejor experiencia sexual.
El cuestionario incluye 6 preguntas que se
describen a continuación:
1. Que tan frecuente puede tener una
erección durante la relación sexual?
2. Cuando tuvo erecciones, que tan rígidas fueron como para permitir la
penetración?
3. Cuando intento el coito, Cuantas veces
pudo penetrar a su pareja?
4. Una vez que ha penetrado, cuantas
veces logro mantener la erección?
5. Durante el coito, Que tan difícil es
mantener la erección?
6. Que tan confiado se siente de poder
tener y mantener una erección?
Las respuestas a las preguntas 1-4 pueden
ser: 0. No actividad sexual, 1. Nunca, 2. Pocas
veces (Menos del 50%), 3. Algunas veces (50%
de las veces), 4. La mayoría de las veces, 5.
Siempre.
Las respuestas a la pregunta 5 pueden ser:
0. No actividad sexual, 1. Extremadamente
difícil, 2. Muy difícil, 3. Difícil, 4. Ligeramente
difícil, 5. Sin dificultad.
Las respuestas a la pregunta 6 pueden ser:
0. Nada, 1. Muy poco, 2. Poco, 3. Moderamente,
4. Alto, 5. Muy alto.
Los puntajes pueden variar entre 0-30 y
son interpretados como: 25-30 No disfunción,
19-24 disfunción leve, 13-18 disfunción levemoderada, 7-12 disfunción moderada, 0 – 6
disfunción severa. No se revisó función orgásmica, deseo y satisfacción durante la relación
sexual en el presente estudio.
Adicionalmente se revisaron variables
como: Edad, antecedentes personales de tipo
patológico, quirúrgico, farmacológico, traumático y tóxico. Finalmente para efectos del
análisis estadístico se reclasificó a los pacientes
en una variable binomial como: sin disfunción
y con algún grado de disfunción.
El tamaño de muestra se calculó basado
en: Prevalencia 40% Confianza 95% Amplitud
del intervalo 10%. Se requerían mínimo 92
pacientes para encontrar diferencias que no
sean debido al azar.
Se realizó un análisis univariado con
tablas de frecuencia, medidas de tendencia
central y dispersión y gráficos acordes al tipo
de variable. Posteriormente se realizó análisis
bivariado para explorar la relación entre las
variables. Se utilizó la prueba exacta de Fisher
para proporciones, se calcularon OR no ajustados y posteriormente se realizó una regresión
logística múltiple con aquellas variables que
mostraban significancia <=0.25. El análisis se
realizó en el programa estadístico STATA v.
10.1.
Resultados
El cuestionario fue realizado a 100 pacientes en el servicio de urología del HUV entre
el 28 de Junio y el 1 de diciembre de 2008. El
promedio de edad fue de 60 años (Mínimo 23,
Máximo 87, DS 15.5).
41
A continuación se describen los resultados
de cada una de las preguntas:
Pregunta No 1: Que tan frecuente puede
tener una erección durante la relación sexual?
Las respuestas más frecuentes fueron siempre
(33%) y sin actividad sexual (22%) (figura No 1).
Respuestas a la pregunta No 1: Que tan
frecuente puede tener una erección durante
la relación sexual? en pacientes del servicio
de urología del HUV atendidos entre el 23 de
Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100).
cada persona de sexo masculino mayor de 20
años con vida sexual que ingresó a la consulta
externa del servicio de urología en el Hospital
Universitario del Valle (HUV) con cualquier
patología entre el 23 de Junio y el 1 de diciembre de 2008 en la ciudad de Cali. Se explicó el
procedimiento y se hizo firmar consentimiento
informado a cada uno de los pacientes que
permitieron la realización de la encuesta.
Pregunta No 2: Cuando tuvo erecciones,
que tan rígidas fueron como para permitir la
penetración? Las respuestas más frecuentes
fueron siempre (33%) y la mayoría de las veces
(25%) (figura No 2).
Figura No. 3
Distribución de respuestas a la pregunta
No 2: Cuando tuvo erecciones, que tan rígidas
fueron como para permitir la penetración? en
pacientes del servicio de urología del HUV
atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre
de 2008. (n=100).
Pregunta No 3: Cuando intento el coito,
cuantas veces pudo penetrar a su pareja? Las
respuestas más frecuentes fueron siempre
(32%) y la mayoría de las veces (23%) (figura
No 3).
Figura No. 4
Respuestas a la pregunta No 3: Cuando
intento el coito, Cuantas veces pudo penetrar
a su pareja? en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio
al 1 Diciembre de 2008. (n=100).
Figura No. 1
Figura No. 5
42
Figura No. 2
Pregunta 4: Una vez que ha penetrado,
cuantas veces logro mantener la erección?
Siempre (29%) y sin actividad sexual (19%)
fueron las respuestas más frecuentes (figura
No 4).
No 4: Una vez que ha penetrado, cuantas ve-
ces logro mantener la erección? en pacientes
del servicio de urología del HUV atendidos
entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008.
(n=100).
Pregunta 5: Durante el coito, que tan difícil
es mantener la erección? Sin dificultad (35%),
ligeramente difícil (20%) y sin actividad sexual
(20%) fueron las respuestas más frecuentes
(figura No 5).
Respuestas a la pregunta No 5: Durante el
coito, Que tan difícil es mantener la erección?
en pacientes del servicio de urología del HUV
atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre
de 2008. (n=100).
Pregunta 6: Que tan confiado se siente
de poder tener y mantener una erección? Las
respuestas que más frecuentemente se presentaron fueron: Muy alto (25%), poco (20%)
y moderadamente (18%) (figura No 6).
No 6: Que tan confiado se siente de poder
tener y mantener una erección? en pacientes
del servicio de urología del HUV atendidos
entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008.
(n=100).
Figura No. 5
Tabla No. 1
Factor relacionado
Hiperplasia prostática
Hipertensión arterial
Tabaquismo
Prostatectomía simple
Estrechez uretral
Diabetes Mellitus
EPOC
Cáncer de próstata
Dislipidemia
E. Renal crónica
Prostatitis
Alcoholismo
Hipotiroidismo
Cardiopatías
Antidepresivos
Crisis convulsiva
Radioterapia pélvica
Enf. Cerebrovascular
Urolitiasis
Cirrosis hepática
Hiperuricemia
Medicamentos CAP
Prostatectomía radical
Porcentaje
37
30
13
9
7
6
4
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
Al clasificar los pacientes en la presencia de
algún grado de disfunción o sin disfunción se
encontró 66 (66%) pacientes con algún grado
de disfunción eréctil. Al aplicar la clasificación aceptada para la evaluación del IIEF, la
mayoría de los pacientes se presentaron sin
disfunción o con disfunción leve (tabla No 2).
Distribución en los grado de disfunción
eréctil en pacientes del servicio de urología
del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1
Diciembre de 2008. (n=100).
43
La hiperplasia prostática (37%), la hipertensión arterial (30%) y el tabaquismo (13%)
fueron los factores que más frecuentemente
se encontraron en estos pacientes (tabla No 1).
Factores relacionados con disfunción
eréctil en pacientes del servicio de urología
del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1
Diciembre de 2008. (n=100).
Disfunción
No disfunción
Leve
Leve - Moderada
Moderada
Severa
Porcentaje
34
22
15
10
19
Al aplicar una regresión logística con base
en la variable de resultado final binomial ya
descrita y las variables independientes hipertensión arterial, estrechez uretral e hiperplasia,
se encontró que la hipertensión arterial es la
Tabla No. 2
única que muestra un OR 6.4 IC 95% (1.7-23.5).
Ninguno de los otros factores relacionados mostró significancia estadística, por lo que no fueron
tenidos en cuenta para la regresión logística.
Discusión
La disfunción sexual masculina es un tema
difícil de abordar tanto para el paciente como
para el médico, es una enfermedad prevalente
que aumenta con la edad2. Es importante recordar que la erección peneana es un proceso
fisiológico mediado por óxido nítrico (ON),
liberado durante la estimulación sexual. El
ON a través de la activación enzimática de
la guanilato-ciclasa, estimula la síntesis del
mensajero GMPc, lo que resulta en una cascada
de eventos que termina con la relajación del
músculo liso en los cuerpos cavernosos permitiendo así un mayor ingreso de sangre. Existen
diferentes entidades que no permiten que este
proceso fisiológico se lleve a cabo, sin embargo
la clasificación más amplia y aceptada en el
momento para la evaluación de la disfunción
eréctil es de tipo orgánica (Vasculogénica) y
de tipo psicogénica7. A pesar de existir cuestionarios para la evaluación de la percepción
subjetiva de la función eréctil, ellos no predicen
la etiología de la misma5.
44
Estudios reportan que el 74% de los pacientes son demasiado tímidos para discutir
su problema con su urólogo, 82% informó
que hubieran preferido que su médico de
atención primaria hubiera tenido la iniciativa
de preguntar al respecto sin que el paciente lo
hubiera mencionado y sólo 58% de los pacientes buscó activamente a su médico de cabecera
para una consulta de disfunción sexual. Los
pacientes que consultan por disfunción eréctil
tienen 3 veces más probabilidad de recibir tratamiento que al esperar que el médico infiera
el problema8. Es claro que la tendencia de los
médicos de atención primaria es remitir los
pacientes al especialista en lugar de iniciar la
búsqueda de patologías asociadas o de iniciar
un tratamiento farmacológico, evidenciando
quizá la falta de conocimiento frente a una
entidad tan prevalente en el mundo o el temor
a enfrentarse con la sexualidad.
En nuestro estudio evidenciamos que las
dos terceras partes de los pacientes encuesta-
dos (66%) presentan algún grado de disfunción eréctil, que se encuentra ligeramente por
encima de las cifras mundiales de disfunción
(50% en hombres mayores de 40 años). El estudio DENSA desarrollado en América latina
encontró prevalencia de 53% en Colombia,
Ecuador y Venezuela, así como hasta en un
20% se encontró disfunción eréctil completa9.
El Hospital Universitario del Valle (HUV) es
una institución de tercer y cuarto nivel, donde
se atienden pacientes de alta complejidad con
múltiples morbilidades asociadas, usualmente
este tipo de pacientes tienen más confianza con
el urólogo, además dentro de la consulta se le
pregunta activamente acerca de su vida sexual.
Con respecto a los factores asociados se
encontró que la hiperplasia prostática estuvo
presente en la mayoría de los pacientes, sin
embargo no se presentó como factor significante. Existen estudios de corte transversal
que sugieren que pacientes con presencia de
síntomas del tracto urinario bajo (LUTS) se
asocian con disminución en la frecuencia de
encuentros sexuales; el aumento en el índice
internacional de síntomas prostáticos (IPSS) se
relaciona con un aumento en 40% el riesgo de
disfunción eréctil10,11.
Otros factores que se encontraron en nuestros pacientes fueron: hipertensión arterial y
tabaquismo, entre otros que fueron menos
frecuentes. Sin embargo, después del análisis
estadístico se encuentra que la hipertensión fue
la única que mostró significancia estadística
con OR 6.4 IC 95% (1.7-23.5), lo que sugiere
que es seis veces mas probable encontrarla
en pacientes con disfunción eréctil. Quizás
otros factores asociados pudieran brindar un
riesgo similar pero probablemente el tamaño
de muestra no permitió diferenciarlo, estos
son: el tabaquismo, la diabetes mellitus, la
dislipidemia, la cirugía de próstata, entre
otros. Hay que recordar que el presente es un
estudio descriptivo en el que se encuentran
diferentes sesgos; es claro que para determinar
causalidad o factores de riesgo relacionados
con disfunción eréctil se requieren estudios
de tipo analítico.
La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la hiperlipidemia son factores que se han relacionado con la presencia
En pacientes hipertensos con disfunción
eréctil, un programa de ejercicio y cambios en
el estilo de vida pueden mejorar significativamente el puntaje en el índice internacional de
disfunción sexual y disminuye marcadores
de respuesta inflamatoria como la proteína C
reactiva (PCR), lo que apoya aún más nuestros
hallazgos13.
La disfunción eréctil se presenta mucho
más frecuente en pacientes diabéticos que en
pacientes sin la enfermedad14. La hiperglicemia,
el síndrome metabólico, el hipogonadismo
conllevan a un impulso neuronal vasodilatador
alterado, disfunción endotelial, estrés oxidativo, hipercontractilidad del músculo liso y una
alteración en proceso de veno-oclusión son los
procesos fisiopatológicos descritos en la disfunción eréctil de pacientes con diabetes mellitus15.
Existen artículos que muestran que en pacientes diabéticos la disfunción eréctil aumenta
2 veces el riesgo de presentar episodios de
enfermedad coronaria16,17, actualmente se está
utilizando como factor predictor.
El endotelio tiene un papel fundamental en
la fisiopatología de diferentes entidades y su
disfunción está presente en los diabéticos. Este
órgano es vital para el mantenimiento de la
salud cardiovascular y es crítico en determinar
el tono, permeabilidad, reactividad, inflamación, remodelación de los vasos sanguíneos y
fluidez de la sangre18,19.
No hay que olvidar el estado mental de pacientes que presentan algún grado de disfunción eréctil, ésta genera un impacto negativo
tanto en las relaciones interpersonales como
en su calidad de vida global. Con respecto a la
autoestima, los factores más relevantes que se
encuentran en la literatura son la duración de
los efectos y la confianza en poder mantener
relaciones sexuales, por consiguiente se mejora
la calidad de vida20.
Con el advenimiento de los inhibidores de
la fosfodiesterasa 5 (PDE5) se ampliaron las
opciones de tratamiento y mejoró la calidad de
vida de los mismos, sin embargo a pesar de ser
bien tolerados por la mayoría de los pacientes,
la tasa de descontinuación es alta21.
Las PDEs son isoenzimas que modulan los
niveles de GMPc y AMPc; fuera de los cuerpos
cavernosos, las PDE 5 se encuentran en vasos
arteriales, venosos, miocardio, músculo liso y
estriado, cerebro entre otros. Los inhibidores de
la PDE5 han mostrado nuevos mecanismos en
todos los sistemas del organismo y beneficios en
el sistema cardiovascular en el que hacen falta
más estudios para poder asegurar su utilidad22.
Al realizar la revisión de la literatura se
evidencia el gran interés mundial por una patología tan frecuente, con una etiología difícil
de determinar en la mayoría de los casos y con
un sin fin de factores asociados que repercuten
en la vida de los pacientes convirtiendo a esta
patología en un circulo vicioso con repercusiones psicológicas y orgánicas. Nuestro estudio
muestra una visión global de la población que
es atendida en el servicio de urología del HUV
y nos permite generar más ideas de investigación para intentar ayudar en la sexualidad de
estos pacientes.
Referencias
1. Korfage I, Pluijm S, Roobol M, Dohle G. Erectile Dysfunction and Mental Health in a General Population of Older
Men. J Sex Med. 2009; 6:505-512.
2. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB et al. Sexual problems
among women and men aged 40–80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes
and Behaviors. Int J Impot Res 2005; 17: 39–57
45
3. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus
Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 8390
4. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ,
McKinlay JB. Construction of a surrogate variable for
impotence in the Massachusetts Male Aging Study. J Clin
Epidemiol 1994;47:457–67
5. Deveci S, O’Brien K., Ahmed A., Parker M., Guhring P.,
Mulhall J. P.. Can the International Index of Erectile Function Distinguish Between Organic and Psychogenic Erectile
Function? BJU Int. 2008;102(3):354-6.
6. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick
J, Mishra A. The international index of erectile function
(IIEF) a multidimensional scale for assessment of erectile
dysfunction. Urology. 1997; 49(6):822-30.
7. ��
Dean RC, Lue TF. Physiology of penile erection and pathophysiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am.
2005;32(4):379-95
de disfunción eréctil5,9. Se ha encontrado que
el tabaquismo fuera de ser un factor de riesgo
para enfermedad cardiovascular también es un
factor de riesgo independiente para disfunción
eréctil12.
8. Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Pamparana F, Morelli
P, Tognoni G et al. Management of Erectile Dysfunction
in General Practice. J Sex Med. En prensa. Disponible en:
http://www3.interscience.wiley.com/journal/119878168/
issue
9. Morillo L E, Díaz J, Estevez E, Costa A, Méndez H, Dávila
H et al for the DENSA Study Group Prevalence of erectile
dysfunction in Colombia, Ecuador, and Venezuela: a
population-based study (DENSA). Int J Impot Res 2002;
14(2):S10-S18.
10. Mondul AM, Rimm EB, Giovannucci E, Glasser DB, Platz
EA. A prospective study of lower urinary tract symptoms
and erectile dysfunction. J Urol. 2008; 179 (6):2321-6.
11. ��
Mehraban D, Naderi GH, Yahyazadeh
��
SR, Amirchaghmaghi M. Sexual dysfunction in aging men with lower
urinary tract symptoms. Urol J. 2008;5(4):260-4
12. Chew K, Bremner A, Stuckey B, Earle C, Jamrozik K. Is the
Relationship Between Cigarette Smoking and Male Erectile
Dysfunction Independent of Cardiovascular Disease? Findings from a Population-Based Cross-Sectional Study. J Sex
Med 2009;6:222–231
13. Lamina S, Okoye C, Dagogo T. Managing
��
erectile dysfunction in hypertension: the effects of a continuous
training programme on biomarker of inflammation. BJU
international. En prensa. Disponible en: http: // www3.
interscience.wiley.com/ journal /119879051 /issue.
14. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ,
McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial
correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study.
J Urol 1994;151:54–61.
15. Hidalgo-Tamola J, Chitaley K. Type 2 Diabetes Mellitus and
Erectile Dysfunction. J Sex Med. In press. Disponible en:
46
http:// www3.interscience.wiley.com /journal /119878168
/issue
16. Ma RC, So WY, Yang X, Yu LW, Kong AP, Ko GT et al.
Erectile dysfunction predicts coronary heart disease in type
2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2008 27;51(21):2045-50.
17. Gazzaruso C., Solerte S. B., Pujia A., Coppola A., Vezzoli
M., Salvucci F. et al. Erectile Dysfunction as a Predictor
of Cardiovascular Events and Death in Diabetic Patients
With Angiographically Proven Asymptomatic Coronary
Artery Disease: A Potential Protective Role for Statins and
5 -Phosphodiesterase Inhibitors J Am Coll Cardiol 2008; 51:
2040–2044.
18. Richardson D, Vinik A. Etiology and treatment of erectile
failure in diabetes mellitus. Curr. diab Rep 2002; 2:501–9.
19. Calles-Escandon J, Cipolla M. Diabetes and endothelial
dysfunction: a clinical perspective. Endocr Rev 2001; 22 :
36–52
20. Delgado Martín JA, Blázquez Izquierdo J, Silmi Moyano A,
Martínez E. Factores determinantes de la satisfacción del
paciente con el tratamiento de la disfunción eréctil. Actas
Urol Esp. 2008;32(10):995-1003
21. Perimenis P, Roumeguere T, Heidler H, Roos E, Belger M,
Schmitt H. Evaluation of Patient Expectations and Treatment Satisfaction after 1-Year Tadalafil Therapy for Erectile
Dysfunction: The DETECT Study. J Sex Med 2009;6:257–267
22. Vlachopoulos C., Ioakeimidis N., Rokkas K., Stefanadis
C. Cardiovascular Effects of Phosphodiesterase Type 5
Inhibitors. J Sex Med. In press. Disponible en: http://
www3.interscience.wiley.com/journal/119878168/issue
Reimplante extravesical: una técnica
antigua en el manejo moderno del reflujo
vesico ureteral
Artículo Original
Pérez Niño, Jaime F.(1); Llinás Lemus, Eduardo(2); y Figueroa, Victor Hugo(3)
Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](1)
Profesor Ad Honorem. Pontificia Universidad Javeriana. Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio. [email protected](2)
Urólogo. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](3)
Resumen
Objetivos: Mostrar nuestra experiencia en el uso de esta técnica en el
manejo del reflujo vesicoureteral. Materiales y Métodos: Es esta una serie
de casos descriptiva de pacientes tratados por reflujo vesicoureteral (RVU)
entre Julio de 2005 hasta febrero de 2008. Incluimos todos aquellos con RVU
e indicación quirúrgica. Se excluyeron aquellos que tenían patología asociada
de la unión ureterovesical (UUV) como ureteroceles, divertículos y megaureter
obstructivo. Análisis de Resultados: 52 pacientes fueron incluidos, representando 77 unidades renales tratadas con reflujo: 50% bilateral, 30.7% izquierdas y
19.3% derechas. La tasa de éxito global fue del 79.4%, aumentando a 100% para
grados I y II. Nuestro promedio de seguimiento fue de 10.3 meses (rango entre
2 y 23). Utilizamos derivación con sonda uretral en 50% de los pacientes, todos
estos tenían reimplante bilateral. La incidencia de hematuria macroscópica fue
3.8% la cual resolvió en el postoperatorio inmediato. Durante el seguimiento
se encontró una incidencia de infección urinaria de 9.6%, retención urinaria de
3.8%, todos estos pacientes con historia previa de reimplante bilateral. Otras
complicaciones encontradas durante el postoperatorio tales como: falla renal
prerenal en 3.8%, fistula urinaria y lesión ureteral en 1.9%. Conclusiones: El
reimplante ureterovesical extra-vesical es una técnica útil en nuestro medio en
el manejo del reflujo vesicoureteral. Por su alta tasa de éxito, baja probabilidad
de complicaciones y poca morbilidad, nosotros creemos que el reimplante
extra-vesical en casos de reflujo primario o secundario debería considerarse
como una alternativa en el manejo quirúrgico.
47
Extravesical ureteroneocistostomy: an old fashion
technique in he actual manegement of vesico ureteral reflux
Abstract
Objective: To show our experience in the use of this technique in the
management of vesicoureteral reflux. Materials and Methods: A consecutive
Recibido: 5 de marzo de 2009
Palabras clave: reflujo vesicoureteral, cirugía, uréter, vejiga urinaria, pediatría, reimplantación vesico-ureteral.
Pérez, J.F.; Llinás, E. y Figueroa, V.H.
series of patients treated for vesicoureteral reflux (VUR) between July 2005
and February 2008 was reviewed. We included all the patients with VUR and
indications of surgical treatment. We excluded those with alteration of the ureterovesical juntion (UVJ) like ureterocele, bladder diverticulum and obstructive
megaureter. Results: 52 patients with 77 refluxing renal units were included.
50% were bilateral, 30.7% left and 19.3% right. The overall success rate was
79.4%, with 100% success for grade I and II VUR. Mean follow up was 10.3
months (2-23). We inserted a urethral catheter in 50% of patients, all of whom
had bilateral reimplant. The incidence of gross hematuria, that resolved in the
immediate postoperative period, was 3.8%. During follow up we found a urinary
tract infection incidence of 9.6% and urinary retention of 3.8%, all of whom
had a previous history of bilateral reimplant. Other complications were seen
in the postoperative period such as prerenal acute renal failure in 3.8% of the
patients, urinary fistula and ureteral injury in 1.9% each. Conclusions: Extravesical reimplant is a useful technique in the management of VUR. Bacause
of its high success rate, low probability of complications and morbidity, we do
believe that the extra-vesical reimplantation in cases of primary or secondary
VUR should be considered as the first when surgical treatment is indicated
Key words: reflux, surgery, ureter, urinary bladder, pediatrics, children,
reimplantation.
Introducción
48
El reflujo vesicoureteral (RVU) se define
como el flujo retrogrado de orina desde la
vejiga al sistema urinario superior. Esta patología es uno de los desafíos mas frecuentes
que afronta el urólogo infantil, dadas las implicaciones en la función renal, las múltiples
patologías subyacentes y la alta incidencia, que
es cada vez mayor, entre otros factores, por las
nuevas estrategias de diagnostico antenatal.1,2,3
Las recomendaciones para el manejo del
reflujo se han modificado en los últimos años,
al conocerse más a fondo la historia natural de
esta alteración, y la fisiopatología del complejo ureterovesical. Los reflujos de bajo grado
son susceptibles de ser manejados de manera
conservadora o con inyecciones endoscópicas
subureterales de substancias como el Dextranomero del Ácido Hialurónico, buscando de
esta forma disminuir la morbilidad asociada
con el tratamiento quirúrgico convencional. (4)
El reimplante ureterovesical, ha sido utilizado como técnica antireflujo, con tazas de
éxito mayores al 90%. La técnica extra-vesical,
desarrollada por Lich en América y Gregoir en
Europa en la década del 60, se ha convertido
en una alternativa a las técnicas intra-vesicales,
con tasas de éxito del 90 al 99%. Adicional-
mente se ha encontrado una menor morbilidad cuando se compara con las técnicas intra
vesicales, ya que no se realiza cistotomía y no
hay manipulación directa del urotelio.3,5,6,7,8,9,10
Esta técnica fue ampliamente popularizada
en Europa por Lich, Gregoir y Van Regemorter,
pero en América del norte perdió importancia
después del reporte de Hendren, quien mostró
altas complicaciones como retención urinaria
y obstrucción ureteral, asociadas a un riesgo
aumentado de denervación vesical y tasas de
éxito mas bajas.3,5,7,11,12,13
Gracias a modificaciones en la técnica
inicial realizadas en la última década, como
la miotomía paraureteral en Y invertida,
con mínima disección de la unión uereterovesical, se han logrado cambios importantes
a la morbilidad de esta técnica al modificar la
incidencia de retención urinaria y obstrucción
ureteral distal.5,6
En las dos últimas décadas, en nuestros
hospitales se han utilizado técnicas intra y
extra vesicales tipo Paquín y Cohen con resultados similares a la literatura mundial.14,15
Con la re-aparición en los últimos años de
artículos que utilizan técnicas extra vesicales
tipo Lich - Gregoir obteniendo resultados
Reimplante extravesical
comparables a las técnicas intra vesicales,
pero con la ventaja de una menor morbilidad,
un mejor postoperatorio y menor tiempo de
hospitalización; surge el cuestionamiento de
implementar el reimplante extra vesical en
nuestros pacientes, disminuyendo los riesgos
conocidos de las técnicas usuales.16,17
seguimiento adecuado, para un total de 52
pacientes y 77 uréteres incluidos en el análisis.
El 73.1% fueron mujeres y el 26.9% restante
hombres, con una edad promedio de 64.4 meses (12-122 meses). El rango de seguimiento
durante el estudio fue entre 2 y 23 meses, con
promedio de 10.3 meses.
Revisamos nuestra experiencia en reimplante ureterovesical utilizando técnica extra-vesical
de Lich-Gregoir durante los últimos 4 años.
De los 52 pacientes que fueron a cirugía se
reimplantaron de forma bilateral, izquierda y
derecha en 50%, 30.7% y 19.3% respectivamente.
El 50% de los pacientes requirió sonda uretral
en el postoperatorio, todos estos bilaterales.
Hemos revisado retrospectivamente las
historias clínicas de todos los pacientes a quienes se les realizo reimplante ureterovesical con
técnica extra-vesical de Lich-Gregoir entre Julio de 2005 hasta Febrero de 2008, a quienes se
les realizo corrección de reflujo vesicoureteral
con técnica extravesical de Lich-Gregoir.
Las indicaciones quirúrgicas eran persistencia o empeoramiento del reflujo vesicoureteral, evidencia de nuevos episodios de infección urinaria durante profilaxis antibiotica,
presentación de cicatrices renales o nefropatía
asociada a reflujo durante el seguimiento.
Se excluyeron todos los pacientes con
reflujo vesicoureteral y patología asociada en
la unión uretero-vesical como ureterocele y
divertículos para-ureterales, así como aquellos
pacientes con megaureter obstructivo e indicación de reimplante desmembrado.
Todos los procedimientos fueron realizados por dos urólogos infantiles, en la Clínica
Infantil de Colsubsidio, Hospital de San
Ignacio y la Clínica Palermo y en todos los
pacientes se utilizo miomectomía paraureteral en “Y” invertida, realizando una mínima
disección ureteral distal descrita previamente
por Lapointe.8
En aquellos pacientes con reimplante bilateral se realizo derivación urinaria con sonda
uretral, en ningún paciente con técnica bilateral
o unilateral fue necesario la utilización de catéteres ureterales de auto retención (doble “J”).
Resultados
Se reimplantaron 62 pacientes durante
el estudio, se excluyeron 10 por no tener un
Hematuria macroscópica fue encontrada
en dos pacientes (3.8%), el primero se realizo
cierre de vesicostomia y reimplante bilateral
y el segundo paciente presento apertura accidental de la mucosa vesical durante la creación
del túnel.
18 pacientes (34.6%) presentaron dilatación
piélica y uréteral a los tres meses, disminuyendo a 19.2% a los 6 y solo el 11.5% continuaban
con algún grado de ectasia a los 12 meses, la
mitad de estos pacientes se encontró asociado
disfunción miccional refractaria al tratamiento
médico convencional. Ningún paciente presento progresión de la dilatación durante el
seguimiento.
Se logró seguimiento con cistografía en el
65.3% de los pacientes, de ellos el 79.4% fue
negativa para RVU, en 5 pacientes (14.7%) disminuyó a grado I y solo en 2 (5.8%) persistió en
alto grado, todos estos pacientes con historia
de reflujo bilateral.
49
Las tasas de resolución según el grado de
reflujo vesicoureteral están resumidas en la
tabla 1.
Tabla No. 1. Porcentaje de efectividad
según el grado de reflujo VU
Grado de reflujo
vesicoureteral
GI y II
GIII
GIV
GV
% de
resolución
100
91
92
84
Dos pacientes (3.8%) presentaron retención
urinaria posterior al retiro de la sonda uretral,
manejados con sonda uretral por 5 días más,
Pérez, J.F.; Llinás, E. y Figueroa, V.H.
todos estos casos correspondían a reimplantes bilaterales. No se presento ningún caso
de disfunción miccional de-novo durante el
seguimiento.
Dos pacientes presentan falla renal prerenal en el postoperatorio inmediato manejado
en conjunto con nefropediatria, con resolución
satisfactoria de esta complicación. La nefropatía asociada a reflujo progreso solo en 1
paciente (1.9%) posterior al reimplante.
Un paciente (1.9%) presenta lesión ureteral
y fístula secundaria (inadvertidos durante la
cirugía), manejado con drenaje de urinoma y
reimplante tipo Paquin.
Persistencia de infección urinaria durante
el seguimiento se evidencio en 5 pacientes
(9.6%), en donde se encontro como factores de
riesgo: persistencia de reflujo vesicoureteral,
estreñimiento y disfunción miccional.
Discusión
El reimplante ureterovesical extravesical
tipo Lich-Gregoir ha mostrado ser una técnica
útil para el manejo del reflujo vesicoureteral,
con una efectividad comparable con técnicas
intravesicales ampliamente conocidas en
nuestro medio.4
50
Por las características de esta técnica sin
disrupción del urotelio hay disminución en
una forma importante de los espasmos vesicales, hematuria, dolor postoperatorio y estancia
hospitalaria al evitar la cistostomia necesarias
en técnicas intra-vesicales o mixtas.3,5,6,7,8,9,10
En todos los pacientes de nuestra serie se
utilizo la detrusomia en “Y”, modificación
descrita por Lapointe, disminuyendo la posibilidad de formación de divertículos y estrangulación ureteral durante el procedimiento, y
respetando al máximo la unión ureterovesical
lo que evita la denervación vesical causante
de disfunción vesical descrita previamente en
esta técnica.5,6,8
McAchran en su serie de 50 pacientes con
reimplante extravesical bilateral no presenta
ningún caso de retención urinaria posterior al
retiro de sonda uretral. En nuestro estudio solo
dos pacientes a quienes se les realizo reimplante bilateral presentaron retención urinaria que
se manejó con sonda uretral a permanencia por
5 días, con resolución posterior. Creemos que
estos hallazgos pueden ser explicados por la
disrupción en la inervación trigonal o una neuropraxia que se produce durante la disección
del trígono de forma bilateral.16
En nuestra serie el diagnostico de infección urinaria fue muy difícil dado que estos
datos fueron extraídos de la historia clínica y
en muchos casos el diagnostico fue realizado
por medico general y pediatra en diferentes
instituciones en las cuales no tenemos datos
sobre técnica de recolección de la muestra o
la realización del urocultivo, patrón de oro en
el diagnostico de infección urinaria.
En la literatura Colombiana encontramos
dos estudios, el primero utiliza técnica de Politano en el 88% y Cohen en el 22% restante; y
el segundo es realizado únicamente con técnica
de Cohen. Las tasas de éxito son similares a las
nuestras, con una diferencia importante en el
porcentaje de derivación urinaria a favor de
nuestra serie, traduciéndose en una menor
morbilidad asociada a cirugia.14,15
Las indicaciones de esta técnica no solo se
limitan al manejo de la patología por reflujo
vesicoureteral; esta técnica también se puede
realizar de forma desmembrada para el manejo de técnicamente más complejos como
megaureteres obstructivos o patología asociada de la unión ureterovesical (ureteroceles,
divertículos) lo que ha mostrado resultados
satisfactorios.18
Conclusiones
El reimplante uréteral extra vesical es una
técnica útil en nuestro medio en el manejo de
reflujo vesicoureteral con una tasa de éxito
similares a las reportadas en la literatura con
las técnicas intra vesicales, pero ofrece ventajas
el disminuir la morbilidad asociada al procedimiento (sangrado, duración de la sonda
uretral, complicaciones postoperatorias).
Por su alta tasa de éxito, baja probabilidad
de complicaciones y poca morbilidad, el reimplante extra vesical en casos de reflujo vesico
ureteral debería ser considerado en nuestro
medio como una alternativa en el manejo
quirúrgico.
Reimplante extravesical
Referencias
8.
Lapointe, S.: Modified Lich-Gregoir ureteral reimplantation: experience of a Canadian center. J. Urol., 159: 1662,
1996.
9.
Putman, S.: Unilateral extravesical ureteral reimplantation
in children performed on an outpatient basis. J. Urol., 174:
1987, 2005.
10. Barrieras, D.: Urinary retention after bilateral extravesical
ureteral reimlantation: does dissection distal to the ureteral
orifice have a role?. J. Urol., 162: 1197, 1999.
11. Gregoir, W and Van Regemorter, G. V.: Le reflux vesicoureteral congenital. Urol. Int., 18: 122, 1964.
12. Hendren, W. H.: Ureteral reimplantation in children. J. Ed.
Surg., 3: 649, 1968.
13. Hendren, W. H.: Reoperation for the failed ureteral reimplantation. J. Urol., 111: 43, 1974.
14. J Franco, R Astudillo.: Reimplante ureteral en RVU. F. Valle
del lilly. XXXVIII Congreso Colombiano de Urología 2003.
1.
Weeler D, Vilamachandra D: Antibiotics and surgery for
vesicoureteric reflux: A metanalysis of randomized controlled trials. Arch Dis Child., 68: 688, 2003.
2.
Walsh, Retik: Vesicoureteral reflux and megaureter.
Campbell`s Urology 8° Edition, Volume 3, Section 9: Chapter 59, 2003.
3.
Lich, R: Recurrent urosepsis in children. J. Urol., 86: 554,
1961.
16. McAchran, S.: Bilateral extravesical ureteral reimplantation
in toilet trained children: Is 1 day hospitalization without
urinary retention possible?. J. Urol., 174: 1991, 2005.
4.
Cohen S. H.: Ureterozystoneostomie: Eine neue antirefluxtechnik. (A new technique for reflux prevention. Aktuel
Urol., 6: 1, 1975.
17. Galvis, J.: Evaluación del reimplante ureteral extravesical
en el tratamiento del reflujo vesico-renal primario. Revista
Venezolana de Urología., 45: Julio Diciembre 1998.
5.
Burgibe, K.: Extravesical ureteral reimplantation: results
in 128 patients. J. Urol., 155: 1721, 1996.
6.
Minevich, E.: Voiding dysfunction after bilateral extravesical detrusorrhaphy. J. Urol., 160: 1004, 1998.
18. DeFoor W.: Results of tapered ureteral reimplantation for
primary megaureter: extravesical versus intravesical approach. J Urol., 172(4 Pt 2):1640-3; discussion 1643. 2004
7.
Gregoir, W: Le traitement chirurgical du reflux vesicoureteral congenital. Acta Chir Belg., 63: 432, 1964.
15. C. Orjuela, G. Malo.: Reimplante vesicoureteral por la técnica de cohen: 10 años de experiencia 1990 – 2000. XXXVI
Congreso Colombiano de Urología 2001.
51
Sin embargo consideramos necesario realizar en un futuro estudios con mayor poder
estadístico que permita comparar la eficacia
del procedimiento contra otras técnicas quirúrgicas y analizar otras variables importantes de
morbilidad como el control del dolor posterior
a estas técnicas, así como ampliar nuestras
indicaciones de dicha técnica utilizándola de
forma desmembrado donde podamos incluir
pacientes con patología obstructiva.
Resistencia de la E.coli en urocultivos
de pacientes con sospecha de infección
urinaria intra y extra-hospitalaria en la
Fundación Santa Fe de Bogotá
Artículo Original
Gómez E., Claudia Patricia(1); Plata S., Mauricio(2); Sejnaui, Jorge(3); Rico Villegas, Clara Luz(4);
Vanegas González, Stella(5)
Residente urología Universidad del Bosque. Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected](1)
Urólogo. Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected](2)
Residente Urología Universidad Javeriana. Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected](3)
Supervisora Microbiología, Microscopía. Fundación Santa Fe de Bogotá(4)
Coordinadora Comité de Prevención y Control de infecciones nosocomiales. Fundación Santa Fe de Bogotá(5)
Resumen
Aceptado: 3 de abril de 2009
53
La infección urinaria es una de las principales causas de consulta a los
servicios de urgencia y consulta ambulatoria en el mundo. Se describe al
trimetoprim sulfa como primera elección terapéutica en aéreas donde la resistencia bacteriana sea inferior al 15%. Como segunda línea están las quinolonas.
Sin embargo cada vez estamos viendo un incremento de resistencias a este
tipo de antibióticos. El propósito de este estudio observacional es describir
la frecuencia de germen encontrado en cultivos de pacientes con sospecha
de infección urinaria adquirida en la comunidad e intra-hospitalario en el año
2007. Materiales y métodos: Se hace una búsqueda retrospectiva de todos
los aislamientos de cultivos de orina para el año 2007 en WHONET que es la
base de datos de la Fundación Santa Fe de Bogotá que recopila los resultados
de los cultivos institucionales. Una vez obtenidos estos cultivos se clasificaron
los gérmenes según su frecuencia de presentación, origen hospitalario o en la
comunidad y perfil de resistencia antimicrobiana del germen más frecuente.
Resultados: Se revisan 2.312 urocultivos. E. coli es el principal germen encontrado con 62.58% aislamientos, seguido por Enterococo faecalis 12.33%,
Proteus sp. 8.74% y Klebsiella pneumoniae 6.83%. La resistencia del E. coli a
antibióticos como trimetropim-sulfametoxasol es de 43.4%, quinolonas como
la ciprofloxacina 31.4%, ampicilina (51.9%) y ampicilina-sulbactam 32.2%. Antibióticos con bajas resistencias fueron: nitrofurantoína (1.7%), cefalosporinas
de primera (8.76%), segunda (7.5%) y tercera generación (2.1%). Conclusiones: La E. coli sigue siendo el germen más frecuentemente encontrado en
urocultivos de pacientes con sospecha de infección urinaria tanto intra como
extra hospitalaria sin embargo otros gérmenes han aumentado su frecuencia.
Las resistencias a timetropim sulfa y quinolonas son dramáticas lo cual nos
obliga a revisar el perfil de resistencia local en cada hospital y seguramente
replantear las guías de manejo de infección urinaria
Gómez, C.P.; Plata, M.; Sejnaui, J. y cols
Palabras clave: Infección del tracto urinario, terapia con drogas, resistencia,
escherichia coli, resistencia a fluoroquinolonas
E. coli resistance in urine cultures obtained from patients
with suspected community acquired or intrahospitalary
urinary tract infections at the Fundación Santa Fe de Bogotá
Summary
Urinary tract infections (UTI) account for a huge number of doctor visits
both in the emergency room or in the office. Trimethropim-Sulfa is the first
choice treatment in communities were resistance is known to be less than
15%. Quinolones are the second line treatment. However, every day we are
seeing how bacterial resistance to these drugs is rising. The purpose of this
paper is to describe the bacterial characteristics and resistance in patients
with suspected UTI during 2007. Methods: Urine cultures of patients with
both community acquired or intrahospitalary UTI`s at the Fundacion Santa
Fe were retrospectively reviewed. The isolated microorganism, antibiogram
and if the UTI was supposed to be community acquired or intrahospitalary
was recorded. Results: 2312 cultures were analyzed. E coli was the microorganism most frequently isolated (62.58%), followed by Enterococcus faecalis
(12.33%), Proteus sp. (8.74%) and Klebsiella pneumoniae (6.83%). E Coli was
resistant to trimethropin-Sulfa in 43% of the cases, to quinolones in 31.4% of
the patients, ampicillin 51.9% and ampicillin-sulbactam 32.2%. Low resistance was seen with nitrofuranton (1.7%), first (8.76%), second (7.5%) and third
generation cephalosporins (2.1%). Conclusions: E. coli continues to be the
most frequently isolated microorganism in patients with suspected UTI, both
community acquired and intrahospitalary. However other microorganisms are
becoming more common. The high resistance to trimethropin and quinolones
should encourage physicians to obtain data of local resistance and define
treatment guidelines according to it.
54
Key words: urinary tract infections; drug therapy; drug resistance; escherichia coli, fluoroquinolone resistance
Introducción
La infección urinaria (IU) es una de las
principales causas de consulta tanto a servicios
de urgencia como consulta ambulatoria en el
mundo1. Se describe al trimetoprim-sulfametoxazol como primera elección terapéutica
en áreas donde la resistencia bacteriana sea
inferior al 15%2. Como segunda línea están las
quinolonas. Sin embargo se o bserva incremento de resistencia a este tipo de antibióticos3,4,5,6,7
.El propósito de este estudio observacional es
describir la frecuencia de gérmenes en cultivos
de pacientes con sospecha de IU adquirida en
la comunidad e intra-hospitalaria en el año
2007 y el perfil de resistencia antimicrobiana
del agente etiológico más común8.
Se hace una búsqueda retrospectiva de
todos los aislamientos de cultivos de orina
para el año 2007 en WHONET que es la base
de datos de la Fundación Santa Fe de Bogotá
que recopila los resultados de los cultivos institucionales. Una vez obtenidos estos cultivos se
clasificaron los gérmenes según su frecuencia
de presentación, origen hospitalario o en la comunidad y perfil de resistencia antimicrobiana
del germen más frecuente.
Resultados
Se obtuvieron 2312 urocultivos (1618 extrahospitalarios y 694 intra-hospitalarios), siendo
E. coli el principal germen encontrado en el
62.58% aislamientos, seguido por Enterococo
faecalis 12.33%, Proteus sp. 8.74% y Klebsiella
pneumoniae 6.83%.
La resistencia promedio del E. coli a antibióticos como trimetropim-sulfametoxasol es
de 43.4%, quinolonas como la ciprofloxacina
31.4%, ampicilina (51.9%) y ampicilina-sulbactam 32.2%. Antibióticos con bajas resistencias
fueron: nitrofurantoína (1.7%), cefalosporinas
de primera (8.76%), segunda (7.5%) y tercera
generación (2.1%).
Discusión
La mayoría de las IVU adquiridas en la
comunidad e intrahospitalarias son tratadas
inicialmente de manera empírica9,10,11 excepcionalmente existenguías institucionales basadas
en la frecuencia potencial de los diferentes
patógenos, resistencia local antimicrobiana y
severidad de la infección.12,13,14
Antibioticos
Ampicilina-sulbactam
Cefazolina
Cefuroxima
Ceftriaxona
Cefepime
Ceftazidima
Ciprofloxacina
Trimetropim sulfa
Nitrofurantoina
Gentamicina
Piperazina tazobactam
Imipenem
Aislamientos
Perfil de resistencia e.Coli fsb
Intrahospitalarios
UCI
NO UCI
43.9
31.6
12.2
8.5
9.5
5.6
2.4
2.8
2.4
2.8
2.4
2.8
34.1
37.6
46.3
44.6
0,00
1.7
26.8
13,00
0,00
0.6
0,00
0,00
129,00
565,00
Extrahospitalarios
21.3
5.6
NP
1.1
1.1
1.1
22.5
39.2
1.8
9.4
NP
NP
1.618,00
55
Debido al uso generalizado e inadecuado
de los diferentes antibióticos15 y principalmente de las fluoroquinolonas, los uropatógenos
generalmente sensibles han ido desarrollando
resistencia.16,17,18,19,20,21,22,23.
Los estudios han estimado una incidencia
de 8 millones de episodios de IVU al año en US.
Estas infecciones son usualmente causadas por
E. coli y otros uropatógenos24,25,26 como Klebsiella spp. y staphylococcus saprophyticus, en
nuestro caso los más comunes fueron E. coli
seguido por Enterococo faecalis, Proteus sp. y
Klebsiella pneumoniae.
La resistencia antibiótica es actualmente un
problema mayor de salud pública y aunque
múltiples factores juegan un papel importante
en este problema, la presión selectiva inapropiada y el amplio uso de antibióticos son considerados los mayores contribuyentes.27,28,29,30,31,32.
En el caso específico de la resistencia a
las fluoroquinolonas hay una combinación
de varios mecanismos que actúan solos o de
manera combinada para producir un fenotipo
resistente.33 Las mutaciones puntuales dentro
de la DNA girasa, causa una reducción de la
afinidad de la enzima por las fluoroquino-
NP: no probado
lonas con el decremento subsiguiente de la
sensibilidad del patógeno al medicamento. La
topoisomerasa IV es un blanco secundario para
la acción de las fluoroquinolonas en ausencia
de una DNA girasa susceptible. Otras mutaciones afectan la acumulación intracelular del
medicamento por alteración de la membrana
celular, por ejemplo alterando la expresión de
las proteínas de membrana, alteraciones del
lipopolisacárido y/o salida del medicamento
de la célula bacteriana. Las mutaciones en la
membrana celular tienden a conferir resistencia antimicrobiana múltiple a sustancias no
relacionadas pero clínicamente importantes.
Los plásmidos también pueden transmitir
resistencia de bacteria a bacteria.
Se ha sugerido que la resistencia a fluoroquinolonas es más alta en países en vías de
desarrollo que en los desarrollados así como
que el uso de quinolonas menos activas como
el ácido nalidíxico y la prescripción de bajas
dosis de otras más potentes como ciprofloxacina resulta en selección de mutantes.34
56
Otro punto a tener en cuenta es que la resistencia a ciprofloxacina puede ser un marcador
indirecto de resistencia a otros medicamentos,
por ejemplo, según un estudio de la Universidad de Manitoba en el 2006, de 1858 especímenes resistentes a ciprofloxacina, un 79.8% fue
resistente a ampicilina y un 66.5% resistente a
trimetropim-sulfametoxasol y solo 10.8% fue
resistente exclusivamente a ciprofloxacino.35,
además la resistencia de la E. coli a las fluoroquinolonas tiene un patrón complicado y por
eso no se pueden generalizar los perfiles de
resistencia ni siquiera los regionales.36
En general, nosotros encontramos mayor
resistencia antimicrobiana en aquellos gérmenes provenientes de muestras intra-hospitalarias, con excepción de la nitrofurantoína.
Además de las fluoroquinolonas, existe
un aumento preocupante de la resistencia
a otros antibióticos, como por ejemplo al
TMP SMX37,38,39, probablemente asociado a la
prescripción continua de este agente para el
tratamiento empírico de la IVU no complicada
en mujeres40,41,42, en nuestro caso la resistencia
fue muy alta (43.4%) y está de acuerdo a lo
reportado en diferentes centros.43
Encontramos también que las cefalosporinas de todas las generaciones tienen resistencias
por debajo del 15% tanto en las muestras intra
como extra hospitalarias, destacándose las de
tercera generación por su resistencia más baja y
por lo tanto justificándose su uso en el paciente
con factores de riesgo y que requiera manejo
intra-hospitalario44. Para el paciente ambulatorio y sin factores de riesgo adicionales, las
cefalosporinas de primera generación son una
buena opción al igual que la nitrofurantoína.45
En casos de fallo terapéutico con cefalosporinas de tercera generación, el tratamiento
con carbapenems es una opción.
Por último, aunque en nuestro estudio
no se diferenciaron los fenotipos de E.coli
con beta-lactamasas de espectro extendido
(ESBL)46,47,48,49,50, no se debe perder de vista que
son un problema emergente importante aún en
la comunidad, y aunque no hay diseños demográficos que prevengan su expansión,si se han
identificado algunos factores de riesgo como:
hospitalización reciente, tratamiento antimicrobiano previo y uso de inmunosupresores;
por esto actualmente es importante enfatizar
en el screening rutinario para la producción
de ESBL entre la entero bacterias incluso las
provenientes de la comunidad.
Conclusiones
La E. coli aún es el germen más frecuentemente encontrado en urocultivos de pacientes
con sospecha de IU tanto intra como extrahospitalaria, sin embargo otros gérmenes han
aumentado su frecuencia. Las resistencias a
trimetropim-sulfametoxazol y quinolonas son
dramáticas (mayores al 30%) lo cual obliga a
revisar el perfil de resistencia local en cada
hospital y seguramente replantear las guías de
manejo de IU así como las de profilaxis para
procedimiento urológicos.
Referencias
1
Urinary Tract Infections. Drekonja DM, Johnson JR. Prim
Care. 2008 Jun;35(2):345-367
2��
Community-acquired antibiotic resistance in urinary isolates from adult women in Canada. McIsaac WJ, Mazzulli
T, Permaul J, Moineddin R, Low DE. Can J Infect Dis Med
Microbiol. 2006 Nov;17(6):337-40.
4
5
6
Sensitivity to antibiotics of Escherichia coli strains isolated
from children admitted to the “Sf. Ioan” clinical emergency hospital for children in Galaţi during 2005-2006.
Florea C.Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 2007 JanJun;52(1-2):37-44.
Trends in antimicrobial susceptibility of Escherichia coli
isolates from urology services in The Netherlands (19982005). Nys S, Terporten PH, Hoogkamp-Korstanje JA,
Stobberingh EE J. Antimicrob Chemother. 2008 Apr 15.
Urinary tract infections: diagnosis and management in the
emergency department. Norris DL 2nd, Young JD Emerg
Med Clin North Am. 2008 May;26(2):413-30.
The establishment of resistance phenotypes for bacteria
isolated from outpatients in urine cultures. Zugravu R,
Licker M, Berceanu-Văduva D, Rădulescu M, Adămuţ M,
Dragomirescu L, Branea D, Hogea E, Muntean D, Mihaela
DP, Moldovan R, Loredana GP. Roum Arch Microbiol Immunol. 2006 Jul-Dec;65(3-4):93-9.
7
Therapy of urinary tract infection. Stein G, Fünfstück
R.Medical Internist (Berl). 2008 Jun;49(6):747-55.
8
Frequency and antibiotic susceptibility of bacteria identified
in urine. Sekhsokh Y, Chadli M,El Hamzaoui SA. Med Mal
Infect. 2008 Apr 3.
9
Prophylactic use of antimicrobials in commonly performed
outpatient urologic procedures Edward M Schaeffer. Nature Clinical Practice Urology. January 2006 Vol 3 No 1
Lomas J; Spanish Surveillance Group for E. coli Urinary
Pathogens Rev Esp Quimioter. 2007 Jun;20(2):206-10
21 Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant communityacquired urinary tract infection: a case-control study.Hillier
S, Roberts Z, Dunstan F, Butler C, Howard A, Palmer S. J
Antimicrob Chemother. 2007 Jul;60(1):92-9.
22 Antibiotic resistance patterns in children hospitalized
for urinary tract infections. Lutter SA, Currie ML, Mitz
LB, Greenbaum LA. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005
Oct;159(10):924-8.
23 Significance of Fluoroquinolone-Resistant Escherichia coli
in Urinary Tract Infections. Shigemura K, Arakawa S, Miura
T, Nakano Y, Tanaka K, Fujisawa M. Jpn J Infect Dis. 2008
May;61(3):226-8.
24 Etiology and antibiotic resistance patterns of communityacquired urinary tract infections in J N M C Hospital
Aligarh, India. Akram M, Shahid M, Khan AUAnn Clin
Microbiol Antimicrob. 2007 Mar 23;6:4
25��
Etiology of urinary tract infections and antimicrobial susceptibility of urinary pathogens. Correia C, Costa E, Peres
A, Alves M, Pombo G, Estevinho L. Acta Med Port. 2007
Nov-Dec;20(6):543-50
26��
Nosocomial urinary tract infections in the geriatric hospital - pathogen spectrum and resistancies.] Thiesemann R,
Walter EU, Füsgen I. Z Gerontol Geriatr. 2008 Mar 11.
10 Urinary Tract Infection Guideline, University of Michigan
Health System, Guidelines for Clinical Care, May 2005.
27 Treatment of uncomplicated urinary tract infections in an
era of increasing antimicrobial resistance, Miller, L.G., et.
al. Mayo Clin Proc. 2004:79(8):1048-54.
11 Diagnosis and management of acute pyelonephritis in
adults. Ramakrishnan K, Scheid DC.Am Fam Physician.
2005 Mar 1;71(5):933-42. Review
28 Modes of administration of antibiotics for symptomatic
severe urinary tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 2.The Cochrane Collaboration.
12 Treatment of Bacterial Urinary Tract Infections: Presence
and Future, Florian M.E. Wagenlehner, Kurt G. Naber.
European Urology 49 ( 2 0 0 6 ) 235–244
29 Anti-microbial resistance in intensive care units in Bogotá,
Colombia, 2001-2003. Alvarez C, Cortes J, Arango A, Correa
C, Leal A; Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogotá. Rev Salud Publica (Bogota). 2006 May;8
Suppl 1:86-101.
13 Diagnosis and Management of Uncomplicated Urinary
Tract Infections Susan A Mehnert-Kay American Family
Physician; Aug 1, 2005; Volumen 72, Number 3 Pages 451-6
14 Uncomplicated Urinary Tract Infection in Adults Including
Uncomplicated Pyelonephritis Urologic Clinics of North
America - Volume 35, Issue 1 (February 2008)
15��
Current antibiotic therapy for isolated urinary tract infections in women. Kallen AJ, Welch HG, Sirovich BE.Arch
Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):635-9.
16 Antibiotic Resistance and Trend of Urinary Pathogens in
General Outpatients from a Major Urban City Carlos R.
Kiffer, Caio Mendes, Carmen P. Oplustil, Jorge L. Sampaio
International Braz J Urol Vol. 33 (1): 42-49, January - February, 2007
17 Increased fluoroquinolone resistance with time in Escherichia coli from >17,000 patients at a large county hospital
as a function of culture site, age, sex, and location Lauren
Becnel Boyd, Robert L Atmar, Graham L Randall, Richard
J Hamill, David Steffen and Lynn Zechiedrich. BMC Infectious Diseases 2008, 8:4
18 Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in
Adults, Kalyanakrishnan Ramakrishnan, Dewey C. Scheid.
American Family Physician, March 1, 2005 Volume 71,
Number 5.
19 Changes in the antimicrobial susceptibility of Escherichia
coli isolates from nosocomial versus community-acquired
urinary tract infections. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005
Apr;23(4):197-201. Junquera S, Loza E, Baquero F.
20 Quinolone
��
resistance in female outpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: age-related differences.Gobernado
M, Valdés L, Alós JI, Garcia-Rey C, Dal-Ré R, García-de-
30 Antimicrobial resistance among uropathogens that cause
community-acquired urinary tract infection in women:
a nationwide analysis. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D,
Stamm WE. Clin Infect Dis 2001; 33: 89-94
31 Increasing antimicrobial resistance and the management
of uncomplicated community-acquired urinary tract infection. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Ann Intern Med
2001; 135: 41-50
57
32 Comparison of antimicrobial susceptibility of 1,217
Escherichia coli isolates from women with hospital and
community-acquired urinary tract infections. Lobel B,
Valot A, Cattoir V, Lemenand O, Gaillot O Presse Med.
2008 May;37(5 Pt 1):746-50
33 Quinolone,
��
fluoroquinolone and trimethoprim/sulfamethoxazole resistance in relation to virulence determinants and phylogenetic background among uropathogenic
Escherichia coli. Eva Moreno, Guillem Prats, Montserrat
Sabate, Teresa Perez, James R. Johnson and Antonia Andreu. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57,
204–211
34 Analysis of the mechanisms of fluoroquinolone resistance
in urinary tract pathogens Hafizah Y. Chenia, Balakrishna
Pillay and Dorsamy Pillay Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 1274–1278
35 Fluoroquinolone-Resistant Urinary Isolates of Escherichia
coli from Outpatients Are Frequently Multidrug Resistant:
Results from the North American Urinary Tract Infection
Collaborative Alliance-Quinolone Resistance Study James
A. Karlowsky, Daryl J. Hoban, Melanie R. DeCorby, Nancy
M. Laing and George G. Zhanel. Antimicrobial agents and
3
chemotherapy, June 2006, p. 2251–2254 Vol. 50, No. 6
36 Increased resistance to first-line agents among bacterial
pathogens isolated from urinary tract infections in Latin
America: time for local guidelines? Soraya S Andrade,
Helio S Sader, Ronald N Jones, Andrea S Pereira, Antônio
CC Pignatari, Ana C Gales. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, Vol. 101(7): 741-748, November 2006
37 Antimicrobial resistance among uropathogens that cause
community-acquired urinary tract infections in Antananarivo, Madagascar. Randrianirina F, Soares JL, Carod JF,
Ratsima E, Thonnier V, Combe P, Grosjean P, Talarmin A.
J Antimicrob Chemother. 2007 Feb;59(2):309-12.
38 Trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among urinary
coliform isolates. Wright SW, Wrenn KD, Haynes ML.J Gen
Intern Med. 1999 Oct;14(10):606-9.
39 Trimethoprim/sulfamethoxazole resistance in urinary tract
Infections. Guneysel O, Onur O, Erdede M, Denizbasi A. J
Emerg Med. 2008 Mar 4.
40 Short-term therapy for urinary tract infection: success and
failure International Journal of Antimicrobial Agents 31S
(2008) S40–S45
41 Community-acquired extended-spectrum beta-lactamase
producers, United States. Doi Y, Adams J, O’Keefe A,
Quereshi Z, Ewan L, Paterson DL. Emerg Infect Dis. 2007
Jul;13(7):1121-3
42 Cochrane Systematic Review, Antibiotics for preventing
recurrent urinary tract infection in non-pregnant women,
Volume 3 2004
43 Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli
isolates from community-acquired urinary tract infections
58
during 1998-2003 in Manisa, Turkey. Kurutepe S, Surucuoglu S, Sezgin C, Gazi H, Gulay M, Ozbakkaloglu B. Jpn
J Infect Dis. 2005 Jun;58(3):159-61.
44 Antibiotic resistance pattern and empirical therapy for
urinary tract infections in children. Al-Harthi AA, Al-Fifi
SH.Saudi Med J. 2008 Jun;29(6):854-858.
45 Antimicrobial resistance of uncomplicated urinary tract
infections in northern Utah. McQuilkin M, Lund A, Palmer
W. Clin Lab Sci. 2008 Spring;21(2):99-101.
46��
Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Pitout JD,
Laupland KB. Lancet Infect Dis. 2008 Mar;8(3):159-66.
47 Spread of extended-spectrum beta-lactamase CTX-Mproducing escherichia coli clinical isolates in community
and nosocomial environments in Portugal.Mendonça N,
Leitão J, Manageiro V, Ferreira E, Caniça M. Antimicrob
Agents Chemother. 2007 Jun;51(6):1946-55.
48 Dissemination of clonally related Escherichia coli strains
expressing extended-spectrum beta-lactamase CTX-M-15.
Coque TM, Novais A, Carattoli A, Poirel L, Pitout J, Peixe
L, Baquero F, Cantón R, Nordmann P. Emerg Infect Dis.
2008 Feb;14(2):195-200.
49��
Occurrence of ESBL y Amp-C beta-lactamases & susceptibility to newer antimicrobial agents in complicated UTI.
Taneja N, Rao P, Arora J, Dogra A. Indian J Med Res. 2008
Jan;127(1):85-8.
50 Risks of extended-spectrum beta-lactamases. BMJ Group.
Drug Ther Bull. 2008 Mar;46(3):21-4.
Teorías y técnicas de incontinencia
urinaria femenina
Artículo de Revisión
Perspectiva histórica
Uribe Arcila, Juan Fernando
Profesor titular de urología. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín-Colombia. [email protected]
Resumen
El presente artículo corresponde a una revisión histórica en las bases de
datos comúnmente aceptadas (Pubmed, Embase y Cochrane) sobre el tema
de las teorías de continencia urinaria femenina, que incluye desde las más
primitivas esbozadas a principios del siglo XX y basadas en hallazgos anatómicos, que dieron paso luego con la llegada de la radiología, a las teorías que
se basan en un sistema de transmisión de presiones, posteriormente con la
urodinamia a las basadas en daños del esfínter, hasta concluir en las teorías
integrales más recientes que tienen nuevamente una base anatómica fruto de
estudios más complejos con resonancia magnética nuclear; en paralelo se
hace una revisión de las técnicas quirúrgicas anti-incontinencia urinaria que
comenzaron con los sling primigenios reportados al principio del siglo XX, se
continuaron con las técnicas retropúbicas representadas por tres básicas:
Burch, Marshall-Marshetti y el Richardson paravaginal, continuaron con las
técnicas de agujas representadas por Pereyra, Stamey, Guittes y Raz para
terminar con el regreso de los cabestrillos autólogos de McGuire y las más
recientes mallas de alta tecnología verticales u horizontales. Es posible observar
además como existe una estrecha correlación entre las teorías imperantes y
las técnicas de cirugía en cada momento de la historia.
59
Palabras clave: incontinencia urinaria, patologías femeninas, historia de
la medicina
Theories and techniques of female urinary incontinence.
Historical perspective
This paper shows a historic review of commonly consulted medical data
bases (pubmed, Embase and Cochrane) about the different theories that have
been postulated to explain female urinary incontinence It includes from the
most primitive theories postulated in the beginning of the twentieth century
based on anatomic findings, to those proposed later, with the development of
radiologic studies, based on the transmission of pressures, passing through
Abstract
Uribe, J.F.
theories based on sphincteric alterations that appeared with the availability of
urodynamic studies, to the most modern theories that have their bases in more
complex anatomic studies done with magnetic resonance; simultaneously,
we review the different surgical techniques that began with primitive slings
described early on the twentieth century, that were replaced with retropubic
techniques (Burch, Marshall-Marchetti and Richardson), needle techniques
(Pereyra, Stamey, Guittes and Raz) and recently with the return of autologous
sling procedures (McGuire) and the most recent vertical or horizontal meshes
of high technology. It is also important to notice the close relationship between
the theory postulated and the technique used in each historical period.
Key words: urinary incontinence, female diseases, history of medicine
Introducción
60
Revisar la historia siempre es sano para
la medicina de cuando en cuando y si existe
un área es rica en profusión de trabajos es
esta de la incontinencia urinaria femenina,
aupada quizás por lo que el trastorno representa desde el punto de vista epidemiológico.
Usando artículos contenidos en bases de
datos comúnmente aceptadas como Pubmed,
Embase y Cochrane, es posible comprobar
como las teorías de continencia e incontinencia
femenina han sido un fiel reflejo del estado de
la medicina en cada momento de la historia,
por lo que esta revisión logra agruparlas basadas en anatomía, radiología, urodinamia y
finalmente en resonancia magnética nuclear;
adicionalmente sitúa las técnicas quirúrgicas
en su momento histórico logrando un ejercicio
interesante que ayuda a comprender mejor los
valiosos trabajos de tantos pioneros de la medicina. Advierto que esta revisión no incluye
temas como inyecciones de materiales, uso
de medicamentos, o reentrenamiento vesical
que pertenecen a otra órbita del armamentario
terapéutico.
gy) como un diagnóstico común para justificar
cualquier incontinencia severa en ausencia de
fístula; otra opción diagnóstica común era la
disfunción derivada de prolapsos severos de la
pared vaginal anterior que alteraban la anatomía normal y generaban la incontinencia. Inicialmente el diagnóstico de las anormalidades
se basaba en los recursos que ofrecían el examen
físico genital, la especuloscopia y en general las
pruebas de semiología elemental. Aunque no
fue el primero en usarlo (porque el endoscopio
se le atribuye a Antonio Juan Desormeaux en
1853), Howard Kelly en 1914, ginecólogo del
John Hopkins Medical School, fue quien usó el
cistoscopio de luz incandescente para describir
hallazgos propios de la incontinencia urinaria
femenina que desembocarían posteriormente
en la propuesta de sus técnicas de plicatura
publicadas luego en su libro “Gynecology”; Kelly
describió la formación de un “embudo en el cuello
vesical” que según su hipótesis era causado por
pérdida de la elasticidad de la uretra y el esfínter
vesical conllevando a incontinencia; esta provocativa teoría persistió sin modificarse por más
de una década (figura 1).1,2,3,4,5,6
Historia de las teorías de
continencia urinaria
Teorías de Continencia: Período I
(Prehistoria - 1923): La Anatomía
En el siglo XIX y principios del XX se pensaba en la incontinencia urinaria como el producto
de graves alteraciones específicas de la anatomía pélvica como por ejemplo las fístulas postparto; cuando la causa era diferente, acudían
a la llamada “dislocación uretral”(referencia de
Baker en: Mann’s American System of Gynecolo-
Figura 1. Teorías de continencia: período I (prehistoria):
la anatomía.
Teorías y técnicas de incontinencia urinaria femenina
La segunda etapa de las teoría puede situarse desde 1923 cuando el Dr. Víctor Bonney,
ginecólogo Inglés, presentó un trabajo titulado
“On Diurnal Incontinence of Urine in Women”
en la Royal Society of Medicine de Londres,
contradiciendo por primera vez la teoría imperante de Kelly y mencionando cierta negligencia o descuido de urólogos y ginecólogos al
acercarse el tema de la incontinencia urinaria
femenina. Bonney en sus trabajos procuró
describir la epidemiología y la fisiopatología
de la enfermedad; en su definición anota como
la incontinencia ocurre solamente cuando las
pacientes realizan algún esfuerzo (como toser
o estornudar) lo que conlleva a un súbito aumento de la presión, involucrando por primera
vez este concepto; dice también que la “Incontinencia aparece debido a la laxitud de la porción
frontal de la vaina muscular pubo-cervical, lo que
produce súbitos cambios de presión que lleva a la
vejiga a descender más allá de la sínfisis del pubis
y a la uretra a movilizarse hacia abajo y arriba
traccionada desde el ángulo sub-púbico.” Todo lo
anterior ligando las explicaciones anatómicas
puras para adicionar las derivadas de la naciente teoría de “transmisión de presiones”
(figura 2).
Figura 2. Teorías de continencia: período II. Transmisión
de presiones.
Como la radiología dominó la medicina
desde los años 30, entonces el “cistograma con
cadena” fue la mayor innovación para medir
los ángulos que se formaban entre vejiga y
uretra. Stevens and Smith describieron inicialmente un predecesor de este “cistograma”
en 1937 y le dieron importancia al papel del
esfínter urinario influenciados por los trabajos
de Kennedy, otro prominente ginecólogo, que
sugirió el daño del esfínter uretral, en especial
periparto, como la principal etiología de la
incontinencia, no por evidencia histológica,
aunque si utilizó la radiología para documentar sus casos y no porque fuera un adelantado
a su época al hablar de esfínter, sino más bien
como una justificación de los postulados de la
técnica de plicatura dominante de Kelly, que
era muy parecida a la suya. En la hipótesis de
Kennedy las fibras del músculo elevador del
ano al pasar por detrás de la sínfisis del pubis
se unían en un rafe medio detrás de la uretra,
comprometiendo el mecanismo de continencia
durante el parto por “bandas cicatriciales entre
la uretra y el rafe”; Kennedy sugería que estas
adherencias distorsionaban las fibras circulares del esfínter involuntario causando “los
pliegues de la mucosa uretral no fueran capaces
de coaptar por completo el canal uretral”. Posteriormente la técnica radiológica existente se
mejoró al agregar a la marcación con cadena
el uso del contraste intravesical; el resultado
era una imagen sagital que demostraba la
“embudización del piso vesical hacia la uretra”
y el aplanamiento del ángulo uretrovesical;
adicionalmente la radiología dio origen a la
teoría (y el conjunto de mediciones) propuestas
por T.H. Green sobre dichos ángulos en 1968.
Como un complemento de lo anterior aparecen
las teorías funcionales de Barnes hacia 1940,
que orientaron el uso de la manometría para
estudiar la función uretral; el postuló que la
incontinencia podría resultar de un incremento
en fuerzas urinarias expulsivas de la presión
intravesical, con disminución del poder de
resistencia a nivel del esfínter uretral o de una
combinación de ambos; Barnes adicionó como
una nueva modalidad diagnóstica, la manometría, a la “cistografía de cadena” creando así
el antecesor de la video urodinamia; algo que
notó de entrada es que no todas las pacientes
tenían una cicatriz postparto; basado en estas
observaciones, el sugería que “la incontinencia
urinaria, representa un incremento momentáneo en
las fuerzas de expulsión de la orina sobre el poder
de la resistencia uretral y por tanto la incontinencia
podría resultar de incrementar la fuerza expulsiva
intravesical, de disminuir el poder de resistencia
del esfínter, o de una combinación de ambas”.
61
Teorías de Continencia: Período II (19231976): Transmisión de Presiones
Uribe, J.F.
Luego fue Enhörning (1961) quien desarrolló
un catéter uretral con 2 transductores de presión distanciados 5 cm, los cuales permitían
medir simultáneamente la presión vesical y
uretral. Usando su aparato, el encontró que
en pacientes continentes, la presión uretral
sobrepasaba la presión vesical, tanto en reposo
como durante los incrementos de la presión
intra-abdominal; en su hipótesis decía que este
aumento igual en la presión vesical y uretral
fue debido a transmisión de presión abdominal
a la vejiga y a la parte proximal de la uretra
arriba del piso pélvico y que la transmisión
de la presión intra-abdominal mantenía la
continencia por aumento de la presión a nivel
del esfínter (figura 2).3,7,8,9,10,11,12,13
Teorías de Continencia: Período III (19761990): Por disfunción del esfínter
62
Después del claro dominio de las teorías de
presión durante los 60s y 70s, los investigadores
comenzaron a aplicar las posibilidades diagnosticas de los test neurofisiológicos al piso pélvico
con un mayor énfasis en el papel de la inervación y del esfínter, cambios basados entre otras
cosas en los avances de la urodinamia. Esta etapa podría comenzar con la descripción realizada
por Edward McGuire, urólogo de la Escuela
de Medicina de la Universidad de Yale, de una
patología que llamó “Disfunción intrínseca del
esfínter” (1976) y luego en 1981 del “Leak point
pressure”. La evidencia neurofisiológica de la
existencia de pacientes con denervación del esfínter uretral como etiología de la incontinencia
era incompatible con la teoría prevalente de la
transmisión de presiones. Un trabajo previo sobre incontinencia de la gubernamental “Agency
for Health Care Policy and Research” difundió más
ampliamente el concepto de “intrinsic sphincteric
deficiency” definiéndola como “una condición, en
que el esfínter uretral es incapaz de generar suficiente
resistencia para retener la orina en la vejiga, especialmente durante situaciones de estrés”; basado en
parte en este postulado, McGuire propuso un
sistema de clasificación basado en la forma en
que desciende el cuello vesical y en la integridad
del mecanismo esfinteriano según imágenes
fluoroscópicas en reposo y con esfuerzo; esta
clasificación era una modificación a la propuesta por Green, al incluir una incontinencia tipo
III, caracterizada por una uretra proximal que
no logra funcionar como un esfínter, es decir con
deficiencia intrínseca. Luego Blaivas y Olsson
modificaron este sistema de clasificación al
adicionar un tipo 0 de incontinencia de stress,
dividir la incontinencia tipo II en 2 categorías e
incluir la incontinencia de esfuerzo tipo III de
la clasificación de McGuire definida igual como
una uretra abierta, fija y un cuello vesical que
no desciende como sinónimo de deficiencia intrínseca del esfínter. En 1981 McGuire publicó
un trabajo que sería considerado fundamental
en los enfoques urodinámicos de pacientes con
obstrucción vesical, de cualquier causa y que
tuvieran secundariamente deterioro de su función renal por problemas de almacenamiento
con altas presiones intravesicales; inicialmente
estos conceptos fueron esbozados por McGuire en pacientes con mielodisplasia y de allí en
adelante serían un estándar para el cuidado
de pacientes con vejigas neurogénicas o miogénicas con presiones intravesicales mayores
de 50 cm de agua; en la actualidad el mismo
concepto se aplica con el nombre de “Punto de
presión de fuga vesical”; el trabajo original fue
titulado “Prognostic value of urodynamic testing
in myelodysplastic patients”. Los aportes del Dr.
Sholomo Raz, de ascendencia uruguaya y de
la Universidad de California, son parte de
este período (1981) al sugerir otra clasificación
simplificada e la incontinencia urinaria femenina dividiéndola en anatómica y funcional
(figura 3).5,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23
Figura 3. Teorías de continencia: período III. El esfínter.
Teorías de Continencia: Período IV (19902009): Teorías integrales de continencia
Esta etapa que empieza desde los 90 y
llega hasta la actualidad incluye principal-
Figura 4. Teorías de continencia: período IV. Teorías
integrales
Figura 5. Teorías de continencia: compendio
“Teoría integral de la incontinencia urinaria”
que logró integrar una serie de estructuras
relacionadas con la continencia femenina, así
como los efectos de la edad, hormonas, tejidos
y hasta de las cicatrices iatrogénicas. La teoría
se complementó posteriormente al postular
que la uretra media y no el cuello era el sitio
ideal para recibir el apoyo de los cabestrillos
sin tensión (figura 4).5,24,25,26,27,28,29,30
Historia de las técnicas antiincontinencia urinaria
Técnicas Etapa I: La Prehistoria: Desde 1906
hasta 1942.
En el principio de la historia (antes de 1914)
la única opción reportada de cirugía para solucionar la incontinencia urinaria femenina y
en especial las más graves postparto, eran los
“sling” o cabestrillos utilizando autoinjertos
de la fascia de los rectos o bien fragmentos
de músculo como piramidal, gracilis o recto
abdominal. En 1907 se inició el concepto de cincha, cabestrillo o sling cuando Von Giordano
realizó la primera descripción de una cirugía
de cabestrillo alrededor de la uretra constituido por un colgajo pediculado de músculo
gracillis, pero que no era pubovaginal, ni se
fijaba a la pared abdominal; el primer reporte
de una verdadera cincha es la del Dr. Rudolph
Goebbell en Alemania quien en 1910 describió
la rotación pediculada de ambos músculos piramidales, conservando su inserción pubiana
y su unión en la línea media por debajo del
cuello vesical y la uretra, para el tratamiento
de la incontinencia urinaria, en dos niños,
secundaria a mielodisplasia y epispadias respectivamente; el que incorpora el concepto
de utilizar la aponeurosis de los rectos abdominales a la cincha del músculo piramidal
fue el Dr. Frangenheim en 1914; luego el Dr.
Stoeckel en 1917 fue el primero en describir
un abordaje combinado abdominal y vaginal
para la realización de su cincha, sumándole a
la técnica unos puntos de plicatura de cuello
vesical; esta técnica se llamó en conjunto operación de “Goebell- Frangenheim-Stoeckel”,
pero que finalmente dejó de utilizarse por las
graves complicaciones (infección urinaria, hemorragia retropúbica, obstrucción, etc.) que la
volvieron insegura. Muchos años después, Al-
63
mente la teoría integral de la continencia de
Ulstem y Petrus postulada en 1990 y otras
como la “Teoría de la hamaca” de DeLancey
en 1996 que fueron el resultado de un estudio
cuidadoso de la pelvis femenina con estudios
como la resonancia magnética nuclear. En
1994 DeLancey propone por primera vez una
teoría consolidada de la incontinencia urinaria;
usando investigación anatómica, el propuso
que la fascia pubocervical provee un soporte
tipo hamaca (hammock-like support) para el
cuello vesical y crea un apoyo firme para la
compresión de la uretra proximal durante los
incrementos de la presión intraabdominal;
esta parte de la teoría DeLancey combina
fragmentos de las teorías de Bonney y Enhörning; adicionalmente las observaciones de
DeLancey muestran una conexión de la fascia
pubo-cervical con la inserción de los músculos
elevadores del ano en la sínfisis del pubis; el
hipotetizó que esta conexión con el músculo
elevador del ano permite una activa elevación
del cuello vesical. Con esta base Petros and
Ulmsten propusieron la que se denomina
Uribe, J.F.
dridge en 1942, describió una nueva técnica de
cincha pubovaginal utilizando la aponeurosis
de los rectos abdominales, sin asociar músculo
(con un objetivo más fisiológico); utilizó dos
bandeletas transversales, libres en su extremidad externa pero fijas en su extremo medial,
posteriormente pasaba los extremos libres de
ambas bandas a través de los músculos rectos
a la incisión vaginal, donde se suturaban entre
sí por debajo de la uretra proximal; pero no
duraría mucho puesto que estaban a punto
de aparecer las técnicas abdominales. Es interesante ver como abandonando por completo
el tema de los cabestrillos, en 1914 apareció
la plastia plicatura de Kelly como una consecuencia de sus teorías de incontinencia; la
plicatura Kelly imbrica la fascia uretropelvica
y la pared vaginal anterior para restaurar el
soporte del piso de la uretra y cuello vesicales;
luego fue Kennedy otro ginecólogo quien en
1941 propuso una modificación de la plicatura
incluyendo la fascia pubocervical para restaurar la posición de la vejiga al suponer que las
fibras del elevador del ano coalecen detrás
de la uretra; los dos procedimientos (Kelly y
Kennedy) se consideran a menudo como uno
solo (figura 6).31,32,33,34,35
mía) y finalmente la reparación paravaginal
de Richardson (1976).
La primera cirugía retropùbica para incontinencia urinaria de estrés fue descrita en 1949
por Víctor Frey Marshall (urólogo), Andrew
Anthony Marchetti (ginecólogo), and Kermit
Edward Krantz (residente de ginecología) en
la Universidad de Cornell de Nueva York. La
cirugía de MMK se realizaba con una serie de
tres suturas de catgut cromado No. 1 puestos
a cada lado de la uretra a nivel del cuello y
unidos directamente al periostio de la sínfisis
del pubis. Luego John C. Burch (1900-1977)
nacido en Nashville - Tennesse y formado en
la Universidad de Vanderbilt logró conectar
eponimicamente su nombre con la uretrocistopexia de fijación al Cooper.
Figura 7. Técnicas de corrección: II etapa. Cirugía abierta.
64
Figura 6. Técnicas de corrección de incontinencia: I etapa.
Prehistoria.
Técnicas Etapa II: Cirugía abierta. (Desde
1949 hasta el 2004)
La historia de las técnicas quirúrgicas
abiertas para la incontinencia tiene tres cirugías principales: El Marshall-Marshetti-Krantz
(MMK) en 1949, la cistouretropexia tipo Burch
en 1961 con sus modificaciones tempranas y
modernas (laparoscópica o por minilaparoto-
El primer “procedimiento Burch” quedó
registrado en la historia como realizado en
1958; inicialmente Burch utilizó la fascia sobre
el músculo obturador interno pero abandonó
este sitio por el ligamento iliopectineo del
Cooper como punto de fijación por ser más
ancho y fuerte para soportar las suturas. Luego están descritas diferentes modificaciones
de la técnica, pero en especial las de Simpson,
Tanagho y Hodkinson. El doctor Tanagho
(1976) recomendó usar dos suturas en la pared
vaginal de la vagina, laterales a la uretra para
diminuir el riesgo de lesión y también quitar
grasa perivesical. Symonds recomienda la
remoción de toda grasa perivesical y periuretral para mejorar la identificación anatómica
y la cicatrización entre las superficies disecadas e introduce las suturas no absorbibles a
diferencia de Burch que utilizaba cromado.
Hodgkinson distanciaba la sutura cerca de
uno a dos centímetros de la uretra sobre la
fascia endopélvica, usando un par de suturas a
la altura de la unión uretro-vesical, usa sutura
absorbible y elimina la sutura a nivel medio
uretral (figura 8).
Técnicas Etapa III: Uretrocistopexias con
agujas: Desde 1959 hasta 1992
La historia de la uretropexias con agujas
comienza con la cirugía de aproximación
vaginal descrita por Antonio Pereyra, un
ginecólogo que ejercía una práctica privada
en California en 1959; en esta cirugía inicial
se pasaban dos suturas de alambre por dos
incisiones vaginales laterales al cuello de la
vejiga hasta una incisión retro púbica todo a
través de un trocar; el paso de las suturas era
guiado manualmente en la parte posterior de
la sínfisis del pubis; no se realizaba cistoscopia
como parte del procedimiento. Luego el mismo
Pereyra y Lebherz (1967) modificaron su procedimiento al incluir una incisión de la fascia
endopelvica, que permitía guiar directamente
con el dedo el paso de un pasa hilos hasta el
espacio retropúbico; en ese momento substituyeron el catgut por alambre y adicionaron una
plictura de la pared vaginal para disminuir el
riesgo de pull-through que pudieran hacer las
suturas (figuras 9-10).
Figura 8. Cirugías retropúbicas. Burch con modificaciones y MMK.
65
Figura 9. Técnicas de corrección. III etapa. Uretrocistopexias de agujas.
Figura 10. Técnicas de corrección. Compendio esquemático de las uretrocistopexias de agujas. En su orden:
Pereyra, Stamey, Raz II o sling de pared vaginal, Guittessin incisiòn y Raz I.
Finalmente el origen de la reparación
paravaginal se remonta hasta White (1909),
quien describió la importancia de la “línea
alba” de la pelvis (o arco tendíneo) como un
estructura integral de soporte para la uretra
proximal y la base de la vejiga a la pared de
la pelvis y el desarrollo de hernias de la fascia
paravaginal que predispone a la formación de
cistocele; desde entonces White realizaba un
procedimiento de corrección vía vaginal. En
1976, se reintroduce el concepto de un defecto
lateral como un potencial factor etiológico en
la génesis de la incontinencia y se populariza
la reparación paravaginal como una técnica de
manejo, convirtiéndose en la más reconocida
por esta vía. Turner-Warwick (1986) reportó
una variante llamada “vagino-obturator shelf”
(VOS) cuya premisa es que no debe existir ningún tipo de compresión uretral con la técnica
para-vaginal.36,37,38,39, 40,41,42,43,44,45,46, 47,48,49,50
Uribe, J.F.
Stamey (1973) introdujo el concepto de
agregar un trozo de Dacrón para ayudar a
fijar la sutura en la pared vaginal y darle una
mayor seguridad. En 1982, Pereyra y Lebherz
realizaron otra modificación de la técnica,
poniendo suturas espaciadas en la fascia endopélvica a cada lado del cuello vesical. Gittes
en 1987 describió la suspensión pubovaginal
sin incisiones vaginales y usando las mismas
agujas de Stamey; Gittes postulaba que las suturas vaginales con una leve tracción cortarían
la pared vaginal y crearían una cicatriz que
serviría como un “apósito autólogo”. En 1981
Schlomo Raz describe algunas modificaciones
a la primitiva técnica quirúrgica: Realizar una
incisión en “U” invertida en la pared vaginal
anterior, lo que permitirá una disección más
lateral y por tanto, más alejada de la uretra y
del cuello vesical y que se fijan al ligamento
uretropélvico; es también la primera técnica
que entra al espacio retropúbico por una ruta
vaginal para despegar el tejido conectivo
periuretral y la fascia endopélvica del arco
tendinoso y la pelvis adyacente y sentó las
bases para sus técnicas “Four corners” y “Six
Corners” que son más cercanas a los slings.
(figura 10).51,52,53 54,55,56,57,58,59
Técnicas Etapa IV: Slings o cabestrillos:
desde 1970 hasta el 2009
66
La historia de los auto injertos se remontan
primero hasta las primitivas cirugías descritas
desde 1909, que terminaron en 1942 cuando Aldridge describió el uso de segmentos de fascia
de los rectos que se pasaban debajo de la uretra
y se fijaban con suturas. En 1978 el Dr. Edward
McGuire de Houston-Texas, reintrodujo en el
armamentario quirúrgico de la incontinencia
urinaria de esfuerzo la colocación de cinchas
pubovaginales obtenidas de la fascia del recto
y del oblicuo externo, con lo que revolucionó
los conceptos fisiopatológicos y terapéuticos
de la incontinencia urinaria femenina al demostrar que la mayoría de casos de mujeres
con presentan grados diversos de disfuncionalidad del esfínter uretral y no solo los casos
diagnosticados como incontinencia urinaria
tipo III. En 1986 el mismo McGuire con Blaivas
describieron la técnica de cinchas para mujeres
con incontinencia urinaria con el uso de un
colgajo libre tomado transversalmente de la
porción suprapúbica de la fascia de los rectos
en una banda de aponeurosis desvinculada
completamente de la pared abdominal. Raz
describe en 1989 el sling de pared vaginal,
usando un flap rectangular de vagina, que es
una modificación singular de las técnicas precedentes como tratamiento de incontinencia
de estrés por disfunción intrínseca del esfínter.
(figura 11).
Figura 11. Técnicas de corrección de la incontinencia.
IV Etapa. Sling sintéticos.
Otros materiales (auto o alloinjertos) de
sling incluyen la fascia lata (Beck, Grove,
Arnusch, 1974), ox fascia (Losif, 1987) y dura
madre, implantados de manera similar. El uso
de los materiales sintéticos comienza con los
sling de Mersilene (Moir, 1968), Gore-Tex™
(Morgan, 1970) y Dacron/Marlex™ (Williams
and Telinde, 1962). El Dr. Moir fue pionero
en 1968 al introducir la malla de polietileno
(Mersilene), en el tratamiento de la incontinencia urinaria con un sling que evitaba la
transformación del nylon bajo tracción en una
fina banda cortante que causaba muchas veces
obstrucción o transección de la uretra. Pero la
verdadera revolución fue el uso del llamado
TVT® (Trans vaginal tape), una cinta de polipropileno en macroporos pasado desde vagina
hacia el retropubis propuesta por Ulstem en
1995 se convirtió en una auténtica revolución
de las técnicas de cabestrillos; luego vinieron el
TOT (Trans obturator tape) (Out-IN) (Delome
en el 2001) y el TVT-O (IN –out) (Delorme en
el 2003) con variaciones de material y formas
de pasar la agujas que incluyen las varias
marcas disponibles como Boston, Cook, AMS
(SPARC® vertical y Monarch horizontal),
Safyre y Mentor. Se menciona finalmente el
“Spiral sling” como una técnica relativamente
reciente del Dr. Raz (2004) para casos de salvamento (figura 11 y 12).60,61,62,63,64,65,66,67,68,69
Figura 13. Teorías vs técnicas. Compendio.
Relación de las técnicas con las
teorías de continencia
En general puede decirse que las teorías y
técnicas han tenido en una relación lógica a lo
largo de su historia. Kelly fue un pionero durante la era anatómica al proponer una técnica
completamente diferente a los cabestrillos que
para ese momento fracasaban por sus graves
complicaciones; Kennedy logró mejorar esa
técnica cuando estaban a punto de aparecer
las retropúbicas que serían paradigmas universales. Burch en la era de la transmisión de
presiones logró diseñar una técnica que aun
tiene vigencia y que para algunos grupos sigue
siendo el “estándar de oro”. Es por eso que
vale la pena preguntarse por qué la técnica de
Burch logró una aceptación tan unánime que
aun persiste en medios académicos sobretodo
los de influencia ginecológica; la razón de este
éxito parece radicar en que sus resultados de
la cirugía son reproducibles, con una curva de
aprendizaje baja, sin necesidad de cistoscopia
de control intraoperatorio y con un índice razonable de complicaciones; eso sin contar que
permite otras cirugías concomitantes como la
histerectomía.
Sin embargo debe anotarse que además
de ser más invasiva quirúrgicamente, tiene
tres aspectos oscuros que poco se mencionan:
Una mayor inestabilidad vesical de novo, una
mayor posibilidad de afectación del esfínter,
mayor posibilidad de enterocele y la nula uti-
lidad en casos de afectación previa del esfínter.
Es posible que el Burch sobreviva más por las
carencias de los cirujanos que por las virtudes
de la cirugía. En la era de la disfunción del
esfínter Mc Guire y Raz fueron pioneros en
proponer nuevas técnicas de sling que eran
las precisas para resolver esta fisiopatología y
finalmente Petrus y Ulstem lograron unificar
las experiencia acumulada por cerca de 100
años de trabajo y proponer por fin no solo una
teoría integrada de la continencia, sino unas
técnicas quirúrgicas exitosas, relativamente
poco invasivas y al alcance de cualquier cirujano que conozca la anatomía de la pelvis.
67
Conclusiones
Las técnicas no son fruto del azar, están
basadas en teorías que aprovechan los recursos
que la medicina ofrece en cada momento de la
historia. Para tener éxito es necesario además
de tener recursos quirúrgicos, de dominar el
diagnóstico, tener muy claros los principios de
Figura 12. Técnicas de corrección. Compendio esquemático de las técnicas de sling sintéticos.
Uribe, J.F.
tratamiento y del postratamiento que es cada
vez más complejo.
22 Potenziani, JC. Historia de la Urología. Venezuela, Ed.
Moore, 2006.
Referencias
24 De Lancey JOL: Structural support of the urethra as it relates
to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis.
Am J Obstet Gynecol 170: 1713-1723, 1994.
1
Baker WH. Diseases of the bladder and urethra. In: Mann
MD, ed. American System of Gynecology. Philadelphia: Lea
Brothers & Co; 1888:475.
2
Bonney V, Textbook of Gynecological Surgery. Cassel and
Company. Rondon, 1947.
3
Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. J
Obstet Gynaecol Br Emp. 1923; 30:358-365.
4
Kelly HA, Dumm WM. Urinary incontinence in women,
without manifest injury to the bladder. Surg Gynecol Obstet.
1914;18:444-453.
5��
Geoffrey W. Cundiff, The Pathophysiology of Stress Urinary Incontinence: A Historical Perspective Department
of Obstetrics and Gynecology, Johns. Reviews in urology
vol. 6 suppl. 3, 2004
26 De Lancey JO: Stress urinary incontinence: where are we
now, where should we go? Am J Obstet Gynecol 175:311319,1996
27 Petros PEP, Ulmsten UI. The combined intravaginal sling
and tuck operation. An ambulatory procedure for cure of
stress and urge incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand
Suppl 1990; 153:53-9.
6
Kelly HA. Gynecology. Appleton and Company, Nueva
York, 1928.
7
Kennedy WT. Urinary incontinence relieved by restoration
and maintenance of the normal position of the urethra. Am
J Obstet Gynecol 1941; 41:16.
29 Petros PE, Ulmsten UI: An integral theory and its method
for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1993, 153:1–93.
8
Stevens WE, Smith SP. Roentgenological examination of
the female urethra. J Urol. 1937; 37:194-201.
9
Barnes A. A method for evaluating the stress of urinary
incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1940;40:381-390.
30��
Haim Krissi Æ Jane E. Adam Æ Stuart L Stanton. MRI visualization of the female pelvis in the plane of the tension-free
vaginal tape (TVT) procedure. Int Urogynecol J (2003) 14:
342-346
11 Green TH: The problem of urinary stress incontinence in
the female, an appraisal of its current status. Obstet Gynecot
Surv 23: 603-634, 1968.
12 Green TH Jr. Selection of vaginal or suprapubic approach
in operative treatment of urinary stress incontinence. Clin
Obstet Gynecol 1977;20:881-901.
13 Enhörning G. Simultaneous recording of intravesical and
intra-urethral pressure: a study on urethral closure in
normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand.
1961;suppl 276:1-68.
14 Blaivas JG. Surgical treatment of urinary incontinence in
223 consecutive women. Neurourology and Urodynamics
1990;9:401-2.
15 Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, Leach GE, McGuire EM,
Resnick M., Raz S., Wein AJ. Standards of efficacacy for
evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence:
a report from the Urodynamics Society. Neurourology and
Urodynamics 1997.
25 Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier,
P.,Ulmsten, U. et al: The standardisation of terminology of
lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn, 21: 167, 2002
28��
DeLancey, JOL; Richardson, AC: “Anatomy of genital support”. En: “Urogynecologic surgery”. Editado por Hurt,
WG. Gaithersburg, IL; Rockville, MD, Aspen publishers,
pag. 12, 1992.
10 Stevens WE, Smith SP. Roentgenological examination of
the female urethra. J Urol. 1937; 37:194-201.
68
23 McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. J Urol
126: 205-209, 1981.
16 McGuire EJ. Abdominal procedures for stress incontinence.
Clin Obstet Gynaecol 1985;12:395-402.
31 Kennedy C. Stress incontinence of urine. A survey of 34
cases treated by the Millin I sling operation. Br Med J
1960;11:263-7.
32 A. Allona Almagro I. Galmés Belmonte. Técnicas quirúrgicas utilizadas en la corrección de la incontinencia urinaria
de esfuerzo. En: Cirugía Uroginecólogica, Editado por
Asociación Española de Urología, mayo de 1999.
33 Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary
incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1942;3:398-411.
34��
Frangenheim P. Zur Operativen Behandlung Der Incontinez Mannlichen Harnrohre. Verb Dtsch Gee Chir 1914;
43:149.
35 Goebell R. Zur Operativen Behandlung Der Incontinenz
Mannlichen Harnrohre. Verb Dtsch Gee Chir 1910; 2:187.
36 White GR: A radical cure by suturing lateral sulci of the
vagina to the white line of pelvic fascia. JAMA 1909;21:17071710.
37 White GR: An anatomic operation for the cure of cystocele.
Am J Obstet Dis Women Child 1912;65:286.
38 Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic
relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1976; 126:568-573.
17 McGuire EJ. Abdominal procedures for stress incontinence.
Urol Clin North Am 1985;12:285-90.
39 Marshall VF, Marchetti AA, and Krantz KE: The correction
of stress incontinence by simple vesicourethral suspension.
Surg Gynecol Obstet 88: 590-596, 1949.
18��
McGuire, EJ. Pathophysiology of Stress Urinary Incontinence. Vol. 6 suppl. 5 2004 Reviews in urology.
40 Marchetti AA: Urinary incontinence. JAMA 162: 1366-1368,
1956.
19 Salinas, J: “Urodinámica. Generalidades”. En: “Urodinámica clínica” (1ª Edición). Editado por Salinas, Romero,
Perales. Vector. Madrid, 1989.
41 Powell, JL. The Burch Procedure. Journal of Pelvic Surgery.
Vol. 7, No. 3, 130–132, 2000.
20 McGuire, EJ; Cespedes, RD; Cross, CA; O’Connell, HE:
“Videourodynamic studies”. Urol Clin North Am: 309, 1996.
42 Marchetti AA, Marshall VF, and Shultis LD: Simple
vesicourethral suspension, a survey. Am J Obstet Gynecol
74:57-63, 1957.
21��
Raz S: The anatomy of pelvic support and stress incontinence. En: Atlas of transvaginal surgery. Editado por Raz,
S. WB Saunders Co. Philadelphia 1: 1-22, 1992.
43 Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for
correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse.
Am J Obstet Gynecol 81: 281-289, 1961.
45 Tanagho EA. Colpocystourethropexy: the way we do it. J
Urol 1976;116:751-3.
46 Tanagho EA, Smith DR. Clinical evaluation of a surgical
technique for the correction of complete urinary incontinence. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1971;63:103-12.
47 Tanagho EA, Smith DR. Clinical evaluation of a surgical
technique for the correction of complete urinary incontinence. J Urol 1972;107:402-11.
48��
Symmonds RE. The suprapubic approach to anterior vaginal relaxation and urinary stress incontinence. Clin Obstet
Gynecol 1972;15:1107-21.
49 Vancaillie T, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck
suspension. J Laparoendosc Surg 1991; 3:169–173.
50 White GR: A radical cure by suturing lateral sulci of the
vagina to the white line of pelvic fascia. JAMA 1909;21:17071710.
51��
Peyera AJ: A simplified surgical procedure for the correction of stress incontinence in women. West J Surg Obstet
Gyneco165: 223-226, 1959.
52 Stamey TA: Endoscopic suspension of the vesical neck for
urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 136: 547-554,
1973.
53��
Stamey TA, Schaeffer AJ, Condy M. Clinical and roentgenographic evaluation of endoscopic suspension of the
vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet
1975;140:355-60.
54 Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for
urinary incontinence in females. Report on 203 consecutive
patients. Ann Surg 1980;192:465-71.
55 Raz S: Modified bladder neck suspension for female stress
incontinence. Urology 17: 82-85, 1981.
56��
Gittes RF, and Loughlin KR: No-incision pubovaginal suspension for stress incontinence. J Urol 138: 568-570, 1987.
57 Raz S, Klutke CG, Golomb J. Four-corner bladder and
urethral suspension for moderate cystocele. J Urol
1989;142:712-5.
58 Leach GE, Yip C-M, Donovan BJ. Mechanism of continence
after modified Pereyra bladder neck suspension. Prospective urodynamic study. Urology 1987;29:328-31.
59 Leach GE, Raz S. Modified Pereyra bladder neck suspension
after previously failed anti-incontinence surgery. Surgical
technique and results with long-term follow-up. Urology
1984;23:359-62.
60 McGuire EJ, Lytton B. Pubovaginal sling procedure for
stress incontinence. J Urol 119: 82-84, 1978.
61 Raz S, Siegel AL, Short JL, Synder JA. Vaginal wall sling. J
Urol 1989;141:43-6.
62��
Ulmsten U, Henriksson L, and Johnson P, et al: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment
of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 7: 81-86,
1996.
63 Bruce I. Carlin, John J. Klutke, and Carl G. Klutke The
tension-free vaginal tape procedure for the Treatment of
stress incontinence in the Female patient. Urology 56 (suppl
6a): 28-31, 2000.
64��
Moir JC: The gauze hammock operation (a modified Aldridge sling procedure). J Obstet Gynaecol Br. Commonw.
75: 1, 1968.
65��
Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape (UraTapeTM): a new minimally-invasive
procedure to treat female stress urinary incontinence. Eur
Urol 2004; 45:203–207.
66 Nichols DH. The Mersilene mesh gauze-hammock for
severe urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 1973;
41:88-93.
67 Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three year follow
up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of
female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1999, 106:345-350.
68 Ulmsten U, Falconer P, Johnson P. A multicenter study of
tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of
stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1998, 9:210213.
69 Mourtzinosa A, Maherb MG, Raz S, Rodríguez L. Spiral
Sling Salvage Anti-Incontinence Surgery for Women With
Refractory Stress Urinary Incontinence: Surgical Outcome
and Satisfaction Determined by Patient-Driven Questionnaires. Urology, Vol 72, Issue 5, pag 1044-1048, 2008.
69
44 Burch JC: Cooper’s ligament urethrovesical suspensión
for stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 100: 764-774,
1968.
Prostatectomía radical después de
cirugía prostática
Reporte de Casos
Roa Saavedra, Ximena(1); Esparza Nossa, Paula(2); Agresott, Wilmer(3); Cajigas Plata, Jaime Andrés(4)
y Quiroga, William(5)
Residente IV, Urología. Universidad del Rosario - Hospital Militar Central. [email protected](1)
Residente IV, Urología. Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central. [email protected](2)
Residente II, Urología. Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central. [email protected](3)
Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central. [email protected](4)
Urólogo Oncólogo. Hospital Militar Central. [email protected](5)
Resumen
Objetivo: Demostrar que es posible realizar prostatectomía radical después de resección transuretral de próstata o adenomectomía transvesical
de próstata con bajos porcentajes de complicaciones a corto y largo plazo.
Materiales y Métodos: Se revisaron los pacientes llevados a prostatectomía
radical con antecedentes de cirugía prostática para patología benigna (resecciòn transuretral de próstata o adenomectomía transvesical de próstata)
durante un periodo de 8 años (2000 a 2008), se analizaron datos como la
edad, el valor de PSA previo a la cirugía, tiempo quirúrgico, complicaciones,
sangrado, patología, coomorbilidades y estancia hospitalaria. Análisis de
resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 64 años con patología definitiva que demuestra cáncer localizado o localmente avanzado,
con promedio de sangrado y tasas de transfusión bajas. Tiempo quirúrgico
promedio de 92 minutos, siendo las cifras de las variables analizadas comparables con datos en la literatura mundial. Conclusión: Durante la serie de
casos revisada observamos que la prostatectomía radical en pacientes con
cirugía prostática previa es técnicamente mas difícil sin embargo comparado con datos publicado en la literatura no hay diferencia estadísticamente
significativa en cuanto a tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, sangrado
y complicaciones post operatorias.
71
Radical prostatectomy after benign prostatic surgery
Abstract
Objective: To demonstrate that radical prostatectomy is feasible and has
a low complication rate in patients who have previously undergone surgeries
for benign prostatic enlargement. Materials and Methods: We reviewed the
Palabras clave: prostatectomía radical, resección transuretral de próstata,
prostatectomía abierta, complicaciones, cáncer de próstata, diagnóstico incidental, incontinencia urinaria, disfunción eréctil.
Roa, X.; Esparza, P.; Agresott, W. y cols
clinical records of patients who received a radical prostatectomy with a previous
history of prostate surgery for benign enlargement (transurethral resection or
transvesical prostatectomy) between 2000 and 2008. Patient age, PSA value
prior to surgery, surgical time, complications, bleeding, pathologic results,
comorbidity and hospital stay were analized. Results: The average age was
64 years with final pathology demonstrating localized or locally advanced
prostate cancer. Transfusion rates and bleeding were low. Average operating
time was 92 minutes: Our results were similar to published data. Conclusion:
Radical prostatectomy in patients with a previous surgery for benign prostatic enlargement is a feasible, technically challenging procedure. When our
results are compared with published data, there is no statistically significant
difference in terms of surgical time, hospital stay, post-operative bleeding and
complications.
Keywords: radical prostatectomy, transurethral resection of the prostate,
open prostatectomy, complications, prostate cancer, incidental diagnosis,
urinary incontinence, erectile dysfunction.
72
Introducción
La técnica quirúrgica de la prostatectomía
radical (PR) mejora cada día con el fin de
asegurar resultados postoperatorios satisfactorios y control oncológico. Estos perfeccionamientos son de gran importancia, particularmente en pacientes en quienes el cáncer
de próstata (CP) ha recibido neoadyuvancia
hormonal, braquiterapía o radioterapia, pero
principalmente en aquellos llevados previamente a cirugía prostática por enfermedad
benigna2,1. Por lo general no hay una gran
aceptación de la cirugía radical para cáncer
órgano confinado cuando el paciente tiene
antecedente quirúrgico prostático previo debido a la probabilidad de alta tasa de complicaciones cuando no es realizado por cirujanos
expertos y de hecho son pocos los centros de
referencia donde se realiza esta cirugía principalmente por la morbilidad intraoperatoria y
postoperatoria, asociado a las complicaciones
tardías (disfunción eréctil e incontinencia
urinaria), que podrían alcanzar porcentajes
mas altos que en cualquier cirugía radical
convencional sin antecedente quirúrgico. En
la presente revisión se busca evaluar retrospectivamente las complicaciones quirúrgicas
y la morbilidad de los pacientes llevados
a prostatectomía radical como tratamiento
curativo de una patología órgano confinado,
con cirugía prostática previa para patología
benigna, en el hospital militar central.
Se revisaron historias clínicas de pacientes llevados a prostatectomía radical desde
el 2000 hasta el 2008; de los cuales 44 pacientes tenían antecedente de cirugía prostática
previa (RTU próstata o Adenomectomía
Transvesical), en el Hospital Militar Central
de Bogotá. Aproximadamente 15 historias
clínicas no fueron encontradas por la serie de
número de historia antigua, o por defunción
de causa desconocida. Se tuvo en cuenta para
el análisis variables como la edad, el estadio
patológico, los valores de PSA prequirúrgico,
los porcentajes de continencia y de potencia
alcanzados, el control oncológico, el desarrollo o no de estrechez uretral, el tipo de
cirugía prostática previa a la prostatectomía
radical, el sangrado y las complicaciones
intraoperatorias, el tiempo quirúrgico, el
intervalo entre las cirugías y el peso de la
pieza quirúrgica luego de la prostatectomía
radical. Ver tabla 1.
Análisis de resultados:
Se analizó un total de 44 pacientes con
historia de cirugía prostática previa llevados
a prostatectomía radical encontrando un
promedio de edad de 64,3 años (49-77). La
clasificación TNM y el Gleason se distribuyeron como se muestra en la tabla 2; siendo la
patología final mas predominante pT1c y pT2b
con Gleason bien diferenciado.
Patol.
T1a 2+2
T1b 3+2
T1a 2+3
T1a 2+2
T1c 2+2
T1b 3+2
T1c 3+3
T1c 3+3
T1b 2+3
T1b 4+3
T2a 5+3
T3a 4+4
T1c 3+3
T2c 3+4
T1b 3+3
T1c 4+4
T2b 3+3
T3b 3+3
T1c 3+3
T2b 3+3
T1c 2+3
T3b 3+3
T1c 4+3
T1b 5+3
T2b 3+3
T1b 3+2
T1c 4+3
T3a 3+3
T2a 3+3
T2a 3+4
T2c 3+3
T3a 4+3
T2c 3+3
T1c 3+3
T2c 3+3
T1a 3+3
T1c 4+3
T1c 3+3
T2b 3+3
T1c 2+3
T1a 2+2
T2a 3+3
T1b 3+4
T1c 3+3
Psa i/a
4.70/0.04
6.80/0.04
6.90/0.04
8.50/0.00
5.30/0.02
3.00/0.01
7.70/0.00
15.5/0.00
4.60/0.00
8.00/0.00
2.00/0.20
3.50/0.00
7.90/0.00
27.0/0.00
3.90/0.01
11.3/0.20
7.27/0.00
7.00/0.02
10,3/0.00
2.30/0.01
6.40/0.03
21.0/0.03
6.30/0.01
7.00/0.20
11.0/0.03
1.80/0.01
3.90/0.00
10.5/0.00
4.0/0.002
1.36/0.00
2.70/0.03
6.36/0.04
10.0/0.05
1.35/0.00
17.5/0.00
0.69/0.80
17.8/0.03
0.84/0.00
3.70/0.00
8,05/0.02
0.50/0.00
0.69/0.00
6.33/0.75
7.00/0.00
Contine.
100%
100%
100%
70.%
100%
100%
100%
90%
100%
100%
100%
60%
100%
100%
80%
100%
100%
80%
100%
80%
80%
100%
100%
80%
50%
60%
100%
95%
95%
95%
100%
100%
100%
100%
60%
100%
100%
100%
70%
100%
80%
100%
90%
100%
Edad
62
72
65
66
64
60
66
74
52
70
61
66
66
74
60
54
63
49
58
63
55
69
64
50
66
69
59
70
55
71
57
56
73
66
77
73
69
71
73
66
55
76
65
63
Fx erectil
90%
60%
50%
50%
0%
50%
30%
0%
50%
50%
0%
30%
0%
0%
80%
30%
50%
70%
50%
50%
70%
0%
100%
80%
50%
50%
80%
0%
60% Tic
0%
50% Tic
50% Tic
0%
0%
0%
0%
40%
20%
0%
100%
90%
0%
40%
100%
Control oncolog.
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Recaida
Recaida
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Recaida
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Recaida
Adecuado
Recaida
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Recaida
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Metastasis
Recaida
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Adecuado
Recaida
Radioterapia
Recaida
Estr. Uretral
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
No
No
No
No
Cx prostatica
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Adenomectomia
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Adenomectomia
Rtup
Adenomectomia
Rtup
Rtup
Rtup
Adenomectomia
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Adenomectomia
Adenomectomia
Adenomectomia
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Rtup
Adenomectomia
Duracion qx
53 Min
90 Min
120 Min
90 Min
60 Min
100 Min
90 Min
150 Min
110 Min
100 Min
90 Min
100 Min
90 Min
90 Min
80 Min
80 Min
120 Min
90 Min
90 Min
60 Min
80 Min
90 Min
100 Min
90 Min
90 Min
80 Min
100 Min
120 Min
120 Min
80 Min
60 Min
120 Min
120 Min
160 Min
90 Min
50 Min
75 Min
120 Min
60 Min
70 Min
65 Min
90 Min
60 Min
100Min
Sangrado
200 Cc
200 Cc
200 Cc
300 Cc
800 Cc
500 Cc
600 Cc
500 Cc
300 Cc
200 Cc
300 Cc
300 Cc
1000 Cc
500 Cc
200 Cc
800 Cc
500 Cc
400 Cc
300Cc
200 Cc
700 Cc
500 Cc
500 Cc
400 Cc
350 Cc
700 Cc
500 Cc
350 Cc
1000 Cc
200 Cc
300 Cc
1000 Cc
500 Cc
2000 Cc
500 Cc
600Cc
400 Cc
500Cc
700Cc
400 Cc
400 Cc
400 Cc
100Cc
500Cc
Estancia hx
3 Dias
3Dias
3Dias
3 Dias
5 Dias
5 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
2 Dias
5 Dias
3 Dias
4 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
2 Dias
4 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
2 Dias
3 Dias
3 Dias
2 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
5 Dias
5 Dias
5 Dias
3 Dias
3 Dias
4 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
3 Dias
4 Dias
4 Dias
Intervalo cx
63 Dias
78 Dias
110 Dias
60 Dias
60 Dias
68 Dias
99 Dias
45 Dias
22 Dias
98 Dias
89 Dias
29 Dias
31 Dias
75 Dias
33 Dias
50 Dias
65 Dias
84 Dias
44 Dias
85 Dias
50 Dias
120 Dias
35 Dias
60 Dias
90 Dias
115 Dias
60 Dias
37 Dias
59 Dias
62 Dias
30 Dias
51 Dias
80 Dias
90 Dias
90 Dias
248 Dias
300 Dias
405 Dias
90 Dias
55 Dias
93 Dias
245 Dias
120 Dias
189 Dias
Tabla No.1. Características de pacientes llevados a prostatectomía radical luego de cirugía prostática previa.
Complica.
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Hemorragia
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Hemorragia
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Hemorragia
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Hemorragia
Ninguna
Ninguan
Ninguna
Aningun
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Fallida
Ninguna
Prost.(Gr)
23
33
32
21
23
30
26
37
40
18
25
18
31
27
28
25
26
19
33
38
16
22
23
19
20
15
33
25
37
20
32
30
38
32
18
35
25
15
37
25
23
30
23
25
Prostatectomía radical después de cirugía prostática
73
Tabla No.2. Estadio patologico
(manejados con radioterapia y/o hormonoterapia). Ver tabla 4.
Tabla No.4. Estadisticos descriptivos
El 20% de los pacientes presentaron estrechez uretral. Ver tabla 5.
Tabla No.5. Estrechez uretral
El promedio de PSA antes de la cirugía fue
de 9.32 ng/ml. El promedio de PSA posterior
a la prostatectomía radical fue de 0.05ng/ml,
indicando adecuado control oncológico. El 18
% de la muestra tenía antecedente de Adenomectomía Transvesical, y el 82%, tenía RTU
de próstata. Ver tabla 3.
Tabla No.3. Cirugia prostatica previa A P. RAD.
74
El tiempo promedio de duración del procedimiento fue 91.88 min. El sangrado promedio fue 495.45 cc. El intervalo entre cirugía
previa y prostatectomía radical fue de 89.13
días. Como eventualidades intraoperatorias
en el 2.2 % no se pudo realizar la Cirugía por
presencia de fibrosis pélvica. El peso promedio prostático fue de 25.34 gr. La continencia
promedio fue 95.7% evaluada por el número
de pañales y por escalas de calidad de vida,
la potencia promedio fue 42.3 % evaluado
por el grado de satisfacción y la capacidad
de penetrar a la pareja. El control oncológico
adecuado esta dado en el 77.27% de la muestra
y el 22,72% presentaron algún tipo de recaída
Discusión
Los hombres con diagnóstico de cáncer de
próstata clínicamente localizado, manejados
sin intención curativa, tienen aproximadamente un riesgo del 15% de progresión local
dentro de los primeros 10 años luego del diagnóstico.1 Aquellos que progresan necesitan un
tratamiento, así estos pacientes hayan sido
diagnosticados después de una resecciòn transuretral de próstata o de una adenomectomía
transvesical de próstata.3, 7, 8
Los tumores incidentales detectados posterior a cirugía por hiperplasia prostática son en
su gran mayoría bien diferenciados (Gleason
5 o <) y en estadío pT1a, lo que le aportaría a
pacientes con expectativa de vida de mas de
10 años la oportunidad de ofrecer un manejo
quirúrgico con intención curativa.5, 7, 8, 9, 10
Durante muchos años la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria de la prostatectomía
radical luego de una cirugía prostática para
patología benigna; junto con los pobres resultados funcionales posquirúrgicos han sido el
motivo de inconformidad y abandono de este
procedimiento tanto para el paciente como
para su urólogo tratante.1,2, 3, 10
Basados en la literatura mundial, en la
mayoría de centros se deja a un lado la PR
Prostatectomía radical después de cirugía prostática
En muchas series de la literatura, la PR
después de cirugía prostática es considerada
como un tratamiento electivo, más no de rutina
debido a su amplia gama de complicaciones y
a la poca experticia con la que cuentan muchos
centros de referencia.2,3
Dentro de los eventos mórbidos y dificultades técnicas mas observadas intraoperatoriamente, durante este procedimiento se observa
la dispendiosa disección de la glándula, preservación del cuello vesical, preservación de los
paquetes neurovasculares, ligadura ureteral,
laceración rectal, y transfusión sanguínea. La
reacción fibrótica postinflamatoria relacionada con la extravasación pericapsular después
de la cirugía de próstata previa, parece ser el
principal factor responsable de esas dificultades técnicas.1,2, 15
Dentro de las complicaciones postoperatorias se encuentra la infección del tracto
urinario, infección del sitio operatorio, hematoma pélvico, trombosis venosa profunda y
frecuentemente muerte de causa desconocida
después de 1 mes de la cirugía.1,11,15 Y en cuanto
a las complicaciones tardías: la disfunción eréctil, estrechez de la anastomosis vesicouretral
e incontinencia urinaria permanente son los
más prevalentes.2,10,11,14,15
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se ha planteado la opción de ofrecer una
técnica minimamente invasiva con intención
curativa a aquellos pacientes a quienes se les
diagnostica cáncer de próstata y que tienen
cirugía prostática previa, sin embargo algunas
series reportan que la prostatectomía radical
laparoscópica tiene resultados desfavorables
con respecto al tiempo quirúrgico, la estancia
hospitalaria, la tasa de márgenes positivos y
la tasa global de complicaciones, motivo por el
cuál en estos casos debe ponerse en consideración los potenciales riesgos antes de llevar a los
pacientes a este tipo de procedimiento. 4, 12. 13.
Por otro lado hay otros estudios que muestran
que la PR laparoscópica seguida de cirugía
prostática por hiperplasia es técnicamente mas
difícil y depende de la habilidad del cirujano;
sin embargo faltan series de mayor número de
pacientes y con seguimiento a largo plazo, para
determinar reales conclusiones de beneficio
para los pacientes.6,12,13
En nuestra serie se recolectaron 44 pacientes con antecedente de cirugía prostática previa predominando la Resección transuretral
de próstata sobre la Adenomectomía Transvesical (81.8% vs 18.2). La edad promedio fue
de 64,3 años, lo que hizo que los pacientes
fueran susceptibles de manejo quirúrgico con
intención curativa por expectativa de vida
mayor a 10 años. Dentro de los hallazgos
histopatológicos de la prostatectomía radical
se encontraron estadios entre pT1c y pT3b con
Gleason bien a moderadamente diferenciado,
en su gran mayoría. El promedio de PSA antes
de la cirugía fue de 9.32 ng/ml. El promedio
de PSA posterior a PR fue de 0.05ng/ml, demostrando que se logra un adecuado control
oncológico posterior al manejo quirúrgico. El
tiempo promedio de duración del procedimiento fue 91.88 min. El sangrado promedio
fue 495.45 cc, requiriendo en dos pacientes
transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos
empaquetados que corresponden a el 4.5%
de la muestra. El intervalo promedio entre
cirugía previa y prostatectomía radical fue
de 89.13 días. Como eventualidades intraoperatorias en el 2.2 % no se pudo realizar la
Cirugía por presencia de fibrosis pélvica que
impidió el acceso de la glándula prostática.
El peso promedio prostático fue de 25.34 gr.
El 20% de los pacientes presentaron estrechez
uretral las cuales fueron manejadas con dilataciones uretrales y uretrotomía interna si
era necesario. La continencia promedio fue
95.7% evaluada por el número de pañales y
por escalas de calidad de vida, la potencia
75
cuando es una segunda cirugía de próstata por
miedo a los posibles resultados desde el punto
de vista oncológico y por sus morbilidades;
ofreciéndoles otro tipo de terapia con intención
curativa como radioterapia Sin embargo el aumento en la detección de CP órgano confinado
después de cirugía prostática previa (resección
transuretral de próstata o adenomectomía
Transvesical de próstata), hace que se aumente
la posibilidad de manejo con prostatectomía
radical aún cuando la morbilidad podría tener un impacto negativo y la calidad de vida
podría verse afectada por un adecuado control
oncológico.2, 7, 8,9
promedio fue de 42.3 % evaluado por el grado
de satisfacción y la capacidad de penetrar a
la pareja, todos los pacientes se manejaron
inicialmente con terapia oral (inhibidores de
la 5 fosfodiesterasa) por al menos 3 meses y
los que no respondieron a esta terapia se escalonaron a terapia intracavernosa. Se alcanzó
control oncológico adecuado en el 77.27% de
la muestra, presentando recaída un 22,72% de
los pacientes a los cuales fueron manejados
con radioterapia y/o hormonoterapia.
Basados en nuestra revisión y en la literatura mundial el impacto negativo mas predominante de la PR luego de cirugía prostática se
observa en la función eréctil, dado básicamente
por la imposibilidad para realizar una cirugía
conservadora de paquetes neurovasculares en
la mayoría de los casos.2
Otro de los factores que predice los buenos
resultados postoperatorios es la edad, teniendo
una correlación inversa.2
76
Debido al antecedente quirúrgico previo,
la preservación de la continencia urinaria y la
función eréctil, en estos pacientes sometidos a
PR es difícil de garantizar y los pacientes que
sean candidatos a este procedimiento deben
ser informados de las potenciales complicaciones y de las bajas tasas de éxito. Sin embargo
el objetivo de este tipo de tratamiento es el
control oncológico, el cual no se debe arriesgar
por intentar realizar cirugía preservadora de
nervios.
Conclusión
La prostatectomía radical en pacientes
con cirugía prostática previa es factible de
realizar y es segura. No hay que desconocer
que es técnicamente más difícil y que requiere
de cirujanos expertos. En este trabajo se demuestra que se logra control oncológico en
paciente con expectativa de vida mayor a 10
años lo cual justifica someterse a los riesgos
inherentes del procedimiento, que estadísticamente, no difieren de los reportados en la
literatura mundial.
Referencias:
1.
Bujons Tur A, Montlleó González M, Pascual García X,
Rosales Bordes A, Caparrós Sariol J, Villavicencio Mavrich H.Radical prostatectomy in patients with history of
transurethral resection of the prostate. Arch Esp Urol. 2006
Jun;59(5):473-8.
2.
Renzo Colombo,* Richard Naspro, Andrea Salonia, Francesco Montorsi, Marco Raber, Nazareno Suardi, Antonino
Saccà and Patrizio Rigatti. Radical Prostatectomy After
Previous Prostate Surgery: Clinical and Functional Outcomes. J Urol, Vol. 176, 2459-2463, 2006
3.
James A. Eastham, MichaelW. Kattan , Paul Fearn , Gabrielle Fisher, DanielM. Berney , Tim Oliver , Christopher S.
Foster f, Henrik Møller, Victor Reuter h, Jack Cuzick, Peter
Scardino. Local Progression among Men with Conservatively Treated Localized Prostate Cancer: Results from the
Transatlantic Prostate Group. european urology 53 ( 2 0 0
8 ) 347–354.
4.
Jamison Jaffe, Oleksandr Stakhovsky, Xavier Cathelineau,
Eric Barret, Guy Vallancien and François Rozet. Surgical
Outcomes for Men Undergoing Laparoscopic Radical Prostatectomy After Transurethral Resection of the Prostate. J
Urol, Vol. 178, 483-487, 2007.
5.
E. Fernández Rosado, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo,
M. Ruibal Moldes, V. Chantada Abal, M. González Martín.
Estudio clínico-patológico sobre el cáncer de próstata incidental en pacientes intervenidos bajo el supuesto diagnóstico
de HBP Sintomática. Actas Urol Esp 2006; 30 (1): 33-37.
6.
Katz R, Borkowski T, Hoznek A, Salomon L, Gettman MT,
Abbou CC. Laparoscopic radical prostatectomy in patients
following transurethral resection of the prostate. Urol Int.
2006;77(3):216-21.
7.
Mai KT, Isotalo PA, Green J, Perkins DG, Morash C, Collins JP. Incidental prostatic adenocarcinomas and putative
premalignant lesions in TURP specimens collected before
and after the introduction of PSA screening. Arch Pathol
Lab Med 2000;124:1454-1456.
8.
Picurelli Oltra L, Sendra Torres A, Fernández Rodríguez A,
Ortega Villar F, Baixauli Martinez J, Tramoyeres Celma A.
Incidental prostatic adenocarcinoma in the era of the PSA.
Actas Urol Esp 1997;21:354-356.
9.
Merrill RM, Wiggins CL. Incidental detection of populationbased prostate cancer incidence rates through transurethral
resection of the prostate. Urol Oncol 2002;7:213-219.
10. Cheng L, Bergstralh EJ, Scherer BG, Neumann RM, Blute
ML, Zincke H, et al. Predictors of cancer progresión in T1a
prostate adenocarcinoma. Cancer.1999,85:1300-1304.
11. Ramon J, Rossignol G, Leandri P, Gautier JR. Morbidity
of radical retropubic prostatectomy following previous
prostate resection. J Surg Oncol. 1994 Jan;55(1):14-9.
12. Jaffe J, Stakhovsky O, Cathelineau X, Barret E, Vallancien
G, Rozet F. Surgical outcomes for men undergoing laparoscopic radical prostatectomy after transurethral resection
of the prostate. J Urol. 2007 Aug;178(2):483-7.
13. Artibani W, Grosso G, Novara G, Pecoraro G, Sidoti O, Sarti
A, Ficarra V. Is laparoscopic radical prostatectomy better
than traditional retropubic radical prostatectomy? An
analysis of peri-operative morbidity in two contemporary
series in Italy. Eur Urol. 2003 Oct;44(4):401-6.
Conflictos de interés
14. Walsh, P. C.: Radical prostatectomy for localized prostate
cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. J Urol, 163: 1802, 2000
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en este manuscrito.
15. Borboroglu, P. G., Sands, J. P., Roberts, J. L. and Amling,
C. L.: Risk factors for vesicourethral anastomotic stricture
after radical prostatectomy. Urology, 56: 96, 2000
Ectopia testicular cruzada unilateral en
testículos no palpables: reporte de caso
Reporte de Casos
Pérez Niño, Jaime F.(1) y Riveros García, Silvia(2);
Hospital Universitario San Ignacio. Profesor Asistente, Departamento de Cirugía. Pontificia Universidad Javeriana.
[email protected](1)
Residente IV Urología, Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](2)
Resumen
La ectopía testicular cruzada transversa, es una patología infrecuente del
descenso testicular. La presentación unilateral consiste en el descenso de
ambos testículos a través de uno de los canales inguinales. La presentación
clínica es la de una hernia inguinal con testículo palpable en el lado ectópico
y no palpable en el otro lado. Han sido descritos 25 casos, la mayoría diagnosticados durante el procedimiento quirúrgico. Materiales: Describimos el
caso de un niño con testículos no palpables no descendidos en el que en la
evaluación laparoscópica se encontró un testículo derecho intra abdominal
cruzando la línea media hacia el lado contralateral. Se realizó orquidopexia
izquierda convencional, recuperando ambos testículos en el lado izquierdo.
Fue necesario llevar el testículo derecho por vía transperitoneal hacia su lado
original. La longitud del cordón permitió realizar la orquidopexia en un solo
tiempo. Análisis de resultados: Hicimos una revisión de la literatura buscando
las teorías propuestas acerca de esta entidad, así como de la embriología y
los factores reguladores del descenso testicular. Conclusiones: Para nuestro
conocimiento este es el primer caso reportado de ectopia testicular cruzada de
un testículo no palpable intra abdominal. Además proponemos una alternativa
quirúrgica a la orquidopexia transeptal con mejores resultados anatómicos,
adecuado flujo sanguíneo y adecuada función testicular a largo plazo.
77
Palabras clave: criptorquidia, orquidopexia, laparoscopia, ectopia, testículo, persistencia mulleriana.
Crossed testicular ectopy in undescended testes: case
report
Crossed or transverse testicular ectopy is an unusual pathology of the testicular descent. The unilateral presentation has been described as the descent
of both testicles through one inguinal canal. Clinical presentation consists of
an inguinal hernia with palpable testicle at the ectopic side and non palpable
testicle at the other side. 25 cases have been reported. The diagnosis is made
Abstract
Pérez, J.F. y Riveros, S.
during surgery in the majority of cases. Methods: In this report we describe the
case of a child with non palpable, undescended testes, in whom a diagnostic
laparoscopy was performed. A right ectopic, intraabdominal testicle was found,
crossing the midline. Conventional left orchidopexy was performed, recovering
both testicles on this side. Trasperitoneal surgery was performed to take the
right testicle to its original position. Right spermatic cord was long enough to
achieve one step orchidopexy. Result analysis: A literature review on the proposed theories on the etiology of this entity, emphasizing on testicular descent
embryology and its regulatory factors was performed. Conclusions: To our
knowledge, this is the first reported case on testicular crossed ectopy of non
palpable, intraabdominal testis. We propose an alternative surgical technique
to transeptal orchidopexy, with better anatomic results, providing adequate
blood flow and long term testicular function.
Key words: Cryptorchidism, orchidopexy, laparoscopy, ectopic, testis,
mullerian persistence.
Introducción
78
La ectopia testicular cruzada o transversa,
constituye una inusual patología del descenso testicular. En general, la forma unilateral
ha sido descrita como el descenso de ambos
testículos por un canal inguinal. La presentación clínica consiste en un paciente con hernia
inguinal y testículo palpable en el lado de la
ectopia y testículo no palpable en el contralateral1. Se han reportado en la literatura aproximadamente 25 casos, la mayoría de los cuales
ha sido de diagnóstico intraoperatorio y hasta
un 50% de ellos se ve asociado al Síndrome de
persistencia Mulleriana2. Describimos a continuación, el caso de un paciente con ectopia
testicular cruzada izquierda y testículos no
descendidos, no palpables; para nuestro conocimiento el primer caso reportado de ectopia
cruzada intraabdominal.
El paciente fue llevado a laparoscopia diagnostica como parte del protocolo de estudio y
manejo del paciente con testículo no palpable
bilateral. Los hallazgos laparoscópicos fueron:
El testículo izquierdo, con sus vasos y conducto deferente se encontró en localización
intraabdominal, a nivel del anillo inguinal profundo izquierdo. El testículo derecho, con sus
vasos y conducto deferente, se encontraba en
posición retrovesical, hacia la izquierda de la
línea media. El canal inguinal derecho parecía
sellado. No se hicieron evidentes estructuras
mullerianas.
Presentación del caso
Se trata de un paciente de 26 meses, remitido a la consulta externa de Urología Pediátrica
por criptorquidia bilateral. El paciente no tenía
ningún antecedente perinatal, personal o familiar de importancia.
Al examen físico encontramos un lactante
con adecuada virilización en sus genitales externos, sin lograr palpar gónadas en el escroto
o canal inguinal bilateral. Tampoco encontramos hidrocele en ninguno de los hemiescrotos.
Se solicito un cariotipo, reportado como 46XY
en 33 metafases.
Figura1. Testículos derecho e izquierdo unidos por sus
fascias del cordón, a nivel de incisión inguinal izquierda.
Ectopia testicular cruzada unilateral
Discusión
La ectopia testicular cruzada, es una alteración poco común del descenso testicular,
reportada en aproximadamente 25 ocasiones.
Generalmente se trata de un defecto unilateral,
asociado a la presencia de hernia inguinoescrotal que contiene ambos testículos, con testículo
no palpable contralateral. Los testículos a la
exploración quirúrgica son de tamaño similar,
con epidídimo, vasos y conducto deferente,
cada uno. Los vasos del testículo cruzado,
tienen origen en el lado adecuado. Hay persistencia del conducto peritoneo vaginal en
el lado de los 2 testículos, pero no en el del
testículo no palpable3. Gauderer, propuso una
clasificación en 3 grupos asi: Tipo 1 (40- 50%),
asociado únicamente con hernia inguinal;
tipo 2 (30%) asociado con persistencia de estructuras mullerianas; tipo 3 (20%), asociado
con otras malformaciones genitourinarias4.
Basados en lo anterior, los autores que han
descrito casos, han clasificado sus pacientes;
sin embargo, nuestro caso parece no pertenecer
a ninguna categoría.
Existen varias teorías etiológicas que intentan explicar la ectopia testicular cruzada: la adherencia testicular a estructuras mullerianas, la
fusión de los conductos de Wolf y alteraciones
en el desarrollo del gubernaculum5. Cada una
de estas teorías tiene sentido cuando se analizan las fases del descenso testicular y los factores que regulan cada fase; más recientemente,
Thambidorai y Cols, han propuesto una teoría
que integra los conocimientos embriológicos,
con la alta frecuencia de asociación entre la
ectopia testicular transversa y la persistencia
de estructuras mullerianas6. Ellos presentan 2
casos con un amplio análisis de los hallazgos
laparoscópicos, encontrando una estructura
común a ambos pacientes, similar al ligamento
redondo del útero, que se extiende desde el
anillo inguinal profundo del lado del testículo
no palpable, hacia el lado donde se encuentran
ambos testículos, en pacientes sin persistencia
de estructuras derivadas del Muller. Según los
autores, esta estructura podría corresponder
a un gubernaculum feminizado, elongado e
incapaz de guiar la fase inguinoescrotal del
descenso testicular normal, permitiendo una
gran movilidad al testículo en desarrollo. El
Síndrome de persistencia de estructuras mullerianas es caracterizado por una deficiencia
en la hormona antimulleriana, o mutaciones
en su receptor. Estas mutaciones han sido reportadas en casos de ectopia testicular cruzada
sin persistencia de estructuras derivadas del
Muller7, sugiriendo una etiología común (el
gubernaculum feminizado) para todas las categorías de ectopia.
El diagnóstico en una gran proporción de
los casos se ha realizado de manera intraoperatoria, en el momento de realizar la herniorrafia, previa a la orquidopexia contralateral8;
sin embargo, algunos autores han utilizado
medios imaginologicos como la resonancia
magnética o incluso la ecografía para determinar la localización de ambos testículos9.
La laparoscopia, es un método diagnostico
que no solo permite visualizar la localización
ectopica de los testículos, sino que además da
información anatómica para planear el tratamiento definitivo y determina la presencia de
estructuras mullerianas presentes hasta en la
mitad de estos pacientes10.
El tratamiento final, la orquidopexia del
testículo ectopico, se ha realizado en la mayoría
de los casos de manera transeptal. Es decir,
completando el descenso de ambos testículos
al mismo hemiescroto y luego, decuzando el
testiculo cruzado a través del septum hacia el
hemiescroto vacío11. Nosotros decidimos llevar
el testículo derecho a su hemiescroto, disecando las fascias que unían ambos cordones
79
Se procedió entonces a realizar una exploración inguinal bilateral, no siendo posible
identificar el cordón espermático del lado derecho; sin embargo, al explorar el canal inguinal
izquierdo, se identifico el testículo izquierdo
y al realizar la disección del cordón para la
orquidopexia, se logro, por la misma incisión,
recuperar el testículo contralateral, ambos
cordones unidos de manera muy cercana por
sus fascias (figura 1). De manera convencional se realizo la orquidopexia izquierda y se
recupero, vía transperitoneal el otro testículo,
hacia el canal inguinal derecho. La longitud de
los elementos del cordón y su origen del lado
derecho, permitieron realizar la orquidopexia
derecha en un solo tiempo.
Pérez, J.F. y Riveros, S.
y por una ventana transperitoneal permitir el
paso del cordón espermático derecho por su
correspondiente conducto inguinal y hacia el
hemiescroto derecho. Encontramos un caso en
el que se realizo un procedimiento similar con
ayuda laparoscópica12. Consideramos que este
puede ser un procedimiento factible en todos
los casos, dado que se conoce que la longitud
de los vasos es adecuada y que estos son ramas
del lado original. Posiblemente esta sea una
forma más eficaz de asegurar el adecuado flujo
testicular a largo plazo.
Conclusión
Aunque la ectopia testicular cruzada es
una patología muy poco frecuente, es un diagnostico a considerar incluso en los casos de
testículo no palpable bilateral. La laparoscopia
constituye un elemento diagnostico y terapéutico indispensable en estos casos, no solo
para establecer la localización testicular sino
para definir la presencia o no de estructuras
mullerianas. Presentamos una técnica novedosa para la realización de la orquidopexia
del testículo con ectopia cruzada que puede a
largo plazo ser más eficaz en la preservación
del buen flujo testicular.
80
Referencias
1.
Hughes DT, Croitoru DP. Case report: Crossed testicular
ectopia. J Pediatr Surg. 2007 Sep;42(9):1620-2.
2.
Avolio L, Belville C, Bragheri R. Persistent müllerian duct
syndrome with crossed testicular ectopia. Urology. 2003
Aug;62(2):350.
3.
De Luna AM, Ortenberg J, Craver RD. Explora��
tion for testicular remnants: implications of residual
seminiferous tubules and crossed testicular ectopia.
J Urol. 2003 Apr;169(4):1486-9.
4.
Gauderer MW, Grisoni ER, Stellato TA, et al. Transverse
testicular ectopia. J Pediatr Surg 1982; 17 (1): 43-7.
5.
Fernández Jiménez I, Peláez Mata D, Alvarez Muñoz V, Alvarez Zapico JA, Teixidor de Otto
JL. [Crossed testicular ectopia. Report of a case]
Cir Pediatr. 2000 Jul;13(3):129-31.
6.
CR Thambidorai, A Khaleed. Transverse testicular ectopia:
correlation of embriology with laparoscopic findings. J
Pediatr Surg 2007.
7.
Josso N, Belville C, Picard JY. Mutation of AMH and its
receptors. Endocrinologist 2003; 13: 247- 251.
8.
Feizzadeh Kerigh B, Mohamadzadeh Rezaei M. Crossed
testicular ectopia: a case report. Urol J. 2005 Fall;2(4):222-3.
9.
Rajesh Gothi, Bharat Aggarwal. Crossed ectopia of the left
testis detected on MRI. AJR: 187; September 2006.
10. Vaysse P. Laparoscopy and impalpable testis--a
prospective multicentric study (232 cases). GECI.
Groupe d’Etude en Coeliochirurgie Infantile.
Eur J Pediatr Surg. 1994 Dec;4(6):329-32.
11. Juan Luis Adame, Gilberto Castillo. Ectopia testicular cruzada, reporte de un caso. Revista Mexicana de Urologia,
Diciembre 2005; 65 (6), 455- 458.
12. Dean GE, Shah SK. Laparoscopically assisted correction of
transverse testicular ectopia. J Urol 2002; 167 (4), 1817.
Reconstrucción uretral con injerto libre
en estrechez uretral compleja
Reporte de Casos
Pérez Niño, Jaime F.(1) y Aparicio Schlesinger, Alejandro(2)
Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](1)
Residente Urología. Pontificia Universidad javeriana. [email protected](2)
Resumen
Objetivos: Describir nuestra experiencia en la utilización de técnicas reconstructivas traídas de la cirugía de corrección de hipospadias para realizar
uretroplástias con injertos libres (UIL) mucosos del prepucio o bucales, como
una alternativa a las técnicas tradicionales en el manejo de la estrechez uretral complicada (EUC). Métodos: Serie descriptiva de 13 pacientes llevados
a UIL mucosos del prepucio o bucales, como parte del manejo de la EUC. Se
describe la técnica quirúrgica empleada así como los resultados obtenidos.
En todos los pacientes se hizo registro fotográfico de la micción y del chorro
urinario en el postoperatorio. Además se realizó una encuesta para evaluar
la calidad de vida después del procedimiento. Resultados: Se evaluaron un
total de 13 pacientes con una edad promedio de 42 años (7-77) con EUC en
los segmentos bulbar, membranoso y peneano. Principalmente se utilizaron
injertos libres de prepucio, en caso de no contar con este recurso se utilizo
mucosa oral. La principal forma de derivación postquirúrgica fue una combinación de cistotomía para drenaje y sonda uretral como molde sobre el área
tubulizada. Los resultados obtenidos demuestran de forma preliminar una
mejoría significativa en la calidad de vida con chorros adecuados que permiten micción normal. Conclusiones: la UIL parece ser una alternativa viable,
altamente efectiva en el manejo de la EUC con buenos resultados mejorando
la calidad de vida del paciente. Es necesario realizar estudios comparativos
entre esta técnica y uretroplastias convencionales para poder convertirla en
un procedimiento de rutina
81
Free graft urethral reconstruction in complex urethral
strictures
Abstract
Objectives: We describe our experience using reconstructive techniques,
originally used in hypospadias repair, for the treatment of complex urethral
strictures. Free graft urethroplasty (FGU) from foreskin or oral mucosa were
Palabras clave: uretra, estrechez, injerto, prepucio, retención urinaria,
enfermedades uretrales, trauma uretral
Pérez, J.F. y Aparicio, A.
done as an alternative to the traditional techniques in the management of this
pathology. Methods: We report on 13 patients who were treated with FGU for
complex uretral strictures. We describe the surgical technique, outcomes and
complications. All the patients had photographical registry of the urinary stream
after the procedure. Patients were also asked to complete a questionnaire to
evaluate the quality of life after surgery. Results: 13 patients with an average
age of 42 years (7-77) with urethral bulbar, membranous and penile uretral
strictures were evaluated. Foreskin was the preferred graft, using oral mucosa
only if the patient was circumcised . Urinary tract was derived with a cystostomy
and urethral catheter. Improvement in the urinary stream and quality of life was
obtained in all but one patient. Conclusions: The FGU seems a feasible and
highly effective technique in the correction of complex urethral strictures improving the quality of life of the patients. Further studies comparing traditional
urethroplasty techniques an FGU are needed.
Key words: urethra, stricture, graft, foreskin, urinary retention, urethral
diseases, urethral trauma
Justificación y planteamiento del
problema
El manejo de la EUC tiene grandes retos
para el urólogo debido a las bajas tasas de
éxito a largo plazo con la mayoría de las
técnicas descritas, que llevan a la realización
de múltiples intervenciones convirtiéndose
en una enfermedad crónica. Es aquí donde
la utilización de injertos juega un papel muy
importante porque ofrece al cirujano una
herramienta adicional en la que utiliza tejidos sanos y viables que permiten corregir la
estrechez de forma definitiva.
82
La realización de dilataciones repetitivas
y múltiples uretrotomías ha demostrado que
dificulta a largo plazo la realización de procedimientos abiertos y disminuye las posibilidades de éxito1.
El manejo abierto de la estrechez uretral
está indicado en aquellas que se asocian a
espongiofibrosis, en las que la corrección
endoscópica tiene baja probabilidad de éxito
(longitud mayor de 1 cm), localización penoescrotal, estrechez múltiple, compromiso de más
del 75% de la luz uretral o fallas en manejos
conservadores.
Generalmente el uso de injertos se reserva
para estrecheces de gran complejidad con
cirugías previas fallidas y longitudes de más
de 2.5 cm que impiden la movilización para
anastomosis termino terminal2.
Se recomienda que la uretra no haya sido
instrumentada por lo menos en los 3 meses
previos al procedimiento.
La uretroplastia con injerto libre de mucosa
permitiría obtener resultados funcionales mejorando la calidad de vida de los pacientes con
estrecheces complejas y de gran longitud ya
manejadas previamente con cirugía endoscópica múltiple o abierta. Esto puede ser medido
de forma objetiva con encuestas de calidad de
vida y satisfacción postquirúrgicas.
Serie de casos descriptiva, se revisan todas
las historias clínicas de los pacientes sometidos
a UIL mucoso de prepucio o bucales, por EUC
desde noviembre de 2006 a mayo de 2008.
Los pacientes sometidos a este procedimiento
presentaban estrecheces mayores de 2.5 cm y
múltiples procedimientos previos, abiertos y
endoscópicos.
Descripción de la técnica: Identificación
por cistoscopia retrógrada y/o anterógrada
del segmento uretral estrecho. Disección de
la uretra únicamente en la cara ventral, uretrotomía longitudinal en la cara ventral sobre
el segmento estrecho (Fig 1). Exposición de la
luz uretral (Fig 2,3), incisión longitudinal en la
pared dorsal que compromete la estrechez en
toda su longitud, sobrepasando 0.5 milímetros
sobre la uretra sana y profundizando en todo
el espesor del tejido. Se obtiene así un área
Reconstrucción uretral con injerto
romboide sobre la cara dorsal de la uretra (Fig
4). Colocación del injerto libre mucoso en esta
área (Inlay), fijándolo a los bordes y al piso
con Poliglactina 6 ó 7 ceros (Fig 5). Uretrorrafia
de la cara ventral de la uretra en dos planos
con Poliglactina 6 ceros y cubrimiento con
otro plano de dartos. Derivación con sonda
uretral de silicona durante 2 semanas. No se
dejan drenes.
Los resultados fueron tabulados y analizados de acuerdo a las variables propuestas. Los
resultados de la cirugía se evaluaron prestando
especial atención en:
1. El calibre del chorro (documentación
fotográfica)
2. Uroflujometría libre.
3. Número de infecciones urinarias en el
postoperatorio.
4. Necesidad de procedimientos (dilatación, uretrotomía, sondaje) en el
postoperatorio.
Figuras 1,2,3: Delimitación de la zona estrecha, uretrotomía longitudinal sobre la estrechez en la cara ventral de la
uretra, sitio donde se incidirá la cara dorsal (punteado).
5. Impacto en la calidad de vida (encuesta
telefónica después del 1er mes postquirúrgico) Tabla 1.
• El calibre del chorro actual usted
lo considera mejor o peor que antes
de la cirugía?
• El calibre chorro se encuentre en
este momento de 0 a 10. (0 = retención, 10 = El mejor chorro que haya
tenido)
• Esta contento con el resultado de
la cirugía?
• Su calidad de vida en cuanto al impacto que tenía su enfermedad es :
• Cree que la cirugía fue adecuada
para usted?
83
13 pacientes se incluyeron en el estudio
(Tabla 1,2). Todos fueron intervenidos por el
mismo cirujano (JPN) desde noviembre de
2006 hasta mayo de 2008, la técnica quirúrgica
y los materiales empleados fueron similares en
todos los pacientes.
Figuras 4,5,6: Defecto creado en la cara dorsal de la uretra
(flechas gruesas), observe el borde ventral (flechas delgadas). Colocación del injerto en el defecto creado en la
cara dorsal y fijación de este (detalle).
5 cirugías se realizaron en el Hospital
Universitario San Ignacio, 4 en la Clínica
Colsubsidio, 3 en la Clínica Palermo, 1 en la
Clinica del Country y 1 en el Hospital Central
de la Policía. 6 (43%) de los pacientes tenían
imposibilidad para orinar y estaban derivados
Resultados
con cistostomía. La edad media en el momento
de la intervención fue de 42 años (7-77a). La
etiología de la estrechez era variable destacándose el trauma automovilístico, trauma
por introducción de cuerpo extraño, caída a
horcajada, estrechez post manipulación quirúrgica de la vía urinaria, anastomosis previas
(ver grafico 1)
Tabla 1
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nomb
LP
AAC
MP
JMT
ET
AEG
JSZ
JGT
JJF
EMV
RA
JU
CAD
Promedio
Edad
31
15
44
32
51
77
46
56
59
39
60
52
7
Pene
1
1
1
1
1
1
1
53.8%
ESTRECHEZ
Bulbar
Memb Longitud cm
1
3
1
4
3
1
4
1
2
4
2.5
4
4
1
2.5
3.5
2
1
3
38.4%
7.6%
3,3
Injerto
Prepucio
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
31%
62%
Oral
1
Tabla 2
84
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nombre
LP
AAC
MP
JMT
ET
AEG
JSZ
JGT
JJF
EMV
RA
JU
CAD
Promedio
Edad
31
15
44
32
51
77
46
56
59
39
60
52
7
Seguimiento
11
14
9
6
6
6
5
5
4
1
3
18
1
7 meses
Complicación
No
No
Estrechez del injerto
No
No
No
No
Estrechez del injerto
IVU
IVU
IVU
IVU
IVU
Etiología
Trauma
Trauma
Instrumentación
Instrumentación
Trauma
Fournier
Instrumentación
Instrumentación
Instrumentación
Trauma
Corrección hipospádias
Instrumentación
Corrección hipospádias
En 53% (7 casos) la estrechez fue de la
uretra peneana, 38.4% (5 casos) uretra bulbar
y 7.6% (1 caso) uretra membranosa, 1 paciente
presentó fístula uretrocutánea asociada como
secuela de gangrena de Fournier.
Gráfica No 1
En 5 pacientes el origen del injerto fue de
mucosa bucal y en 8 del prepucio. En todos los
casos se dejo sonda uretral de silicona, adicionalmente en 6 pacientes se dejo cistostomía que
traían desde antes del procedimiento.
1. Documentación fotográfica del calibre
del chorro:
En todos los pacientes se obtuvieron
chorros urinarios de calibre satisfactorio, se
muestran algunos ejemplos. (Fig 8).
2. Uroflujometría libre: Solo se logró
realizar en 4 de 12 pacientes, por lo que sus
resultados no son representativos
N° Infecciones urinarias en el postoperatorio:
• 5 pacientes presentaron infección urinaria en el postoperatorio temprano.
• 2 tenían cistostomía previa.
• 1 diabético mal controlado.
• 1 no acudió al control postoperatorio sino
6 semanas después sin retirar la sonda.
• 1 sin factor de riesgo
Necesidad de instrumentación en el postoperatorio:
2 pacientes con estrechez de la zona injertada que requirieron ambos dilatación en
una oportunidad. Uno de ellos necesitó de
uretrotomía interna.
Impacto en la calidad de vida de los pacientes (Tabla 3):
I.
II.
III.
IV.
V.
¿El calibre del chorro actual usted lo
considera: mejor, igual o peor que antes
de la cirugía?
¿El calibre chorro se encuentre en este
momento: de 0 a 100. (0 = retención, 100
= El mejor chorro que haya tenido)
¿Esta contento con el resultado de la
cirugía? Si o No
¿Su calidad de vida en cuanto al impacto
que tenia por su enfermedad es : Mejor,
Igual o Peor
¿Cree que la cirugía fue adecuada para
usted? Si o No
85
AAC
JMT
ET
JSZ
JGT**
JJF
RA
EMV
JU
TOTAL
mejor
x
x
x
x
x
x
x
7
** Pte N° 8 (ver foto)
I
igual
x
x
2
peor
0
II
%
80
50
60
70
30
60
60
50
70
58%
si
x
x
x
x
x
x
x
x
8
III
no
x
1
mejor
X
X
X
X
X
X
X
X
8
IV
Igual
0
peor
x
1
si
x
x
x
x
x
x
x
x
8
V
no
x
1
Tabla 3. Impacto en la calidad de vida
La encuesta se llevo a cabo en 9 de los 13
pacientes. (se excluyeron: uno con Síndrome
de Down, otro menor de 12 años y dos no
pudieron ser contactados).
técnica que reinó hasta los 80’s del siglo pasado, cuando se empezaron a usar injertos libres
de otras fuentes como mucosa bucal o vesical
y se aplicaron principios muy utilizados de la
cirugía plástica y la ingeniería de tejidos6.
Discusión
Hoy estas técnicas hacen parte de la urología reconstructiva moderna gracias al aporte
de cirujanos plásticos como A. Bracka, quien
propone que el injerto sea colocado como
Inlay (cara dorsal de la uretra) anclándolo a
una superficie fija, en este caso la crura o los
cuerpos cavernosos, en vez de Onlay como se
venía haciendo. Esto cambia la viabilidad del
injerto y logra mejores resultados7.
La corrección de la EUC siempre ha sido
una cirugía desafiante para el urólogo, las
técnicas tradicionales de uretroplastia no
tienen los mejores resultados a largo plazo,
las estenosis son frecuentes y en los casos de
segmentos estrechos largos que requieren resección amplia de la cicatriz, se puede producir
curvatura peneana3.
Los pacientes son sometidos, antes y
después de la cirugía, a dilataciones y uretrotomías internas repetitivas, que producen
mejoría temporal pero que con el tiempo crean
áreas de fibrosis que aumentan la zona estrecha
y dificultan la corrección quirúrgica.
En la búsqueda de cirugías con mejores
resultados se viene utilizando desde hace un
tiempo la colocación de injertos libres (Onlay,
Inlay) buscando reemplazar las zonas estrechas por tejidos sanos.4
86
El tratamiento de la estrechez uretral es una
de los procedimientos médicos más antiguos,
600 años AC, los egipcios e indios utilizaban
dilatadores de madera o metal para corregirlas
y mejorar obstrucciones urinarias. Existen descripciones del año 80 DC de una uretrotomía
externa (Aretheo) e interna (Heliodoro)1.
La uretroplastia abierta se origina a finales
del siglo XIX cuando Hausner (1883) y Guyon
(1892) describen la resección del segmento
estrecho y la anastomosis termino-terminal
con malos resultados por desconocer la importancia de movilizar la uretra y la ausencia
de materiales y suturas adecuadas1.
La técnica en dos tiempos de Bengt-Johanson en 1953 revolucionó el tratamiento de
la estrechez, dado que podía ser aplicada en
cualquier segmento sin importar su longitud,
pero con muy malos resultados a largo plazo
por que se utilizaba piel escrotal que formaba
pseudodiverticulos y obstrucciones por pelos5.
En 1957 Pressman y Greenberg describen la
uretroplastia con injerto de espesor completo,
Los injertos son segmentos de tejido que
han sido resecados y transferidos a un receptor
donde se desarrolla una nueva vascularización. La vitalidad se logra por dos procesos,
la imbibición que ocurre en las primeras 48
horas, donde el tejido sobrevive tomando
los nutrientes de la superficie subyacente y
la inosculación en las siguientes 48 horas, en
la cual sube la temperatura y se restablece la
microcirculación. Los tejidos más utilizados
son piel de espesor parcial (epidermis y dermis
superficial), piel de espesor completo (epidermis, dermis superficial y profunda) mucosa
vesical y mucosa bucal1.
Los colgajos son los tejidos que se transfieren con su propia vasculatura rotándolos o
reparándolos quirúrgicamente1.
Los injertos de piel parcial producen menor
retracción pero pueden ser poco resistentes,
la mucosa vesical se asocia a periodos de recuperación más largos y estrecheces además
a la necesidad e incisiones adicionales8, en la
actualidad se presta especial atención a los
injertos de mucosa bucal no queratinizada
descrita inicialmente por Burger9 con bajas
complicaciones y altas posibilidades de éxito10
También se están utilizando segmentos de
matriz acelular especialmente de vejiga o de
hueso desmineralizado que al parecer podrían
tener resultados similares a los injertos de
mucosa oral11
En nuestros pacientes utilizamos como primera fuente del injerto la mucosa del prepucio,
si no está disponible lo tomamos de la mucosa
En el 85% de los casos de la serie, el injerto fue colocado como Inlay, buscando una
integración a un lecho fijo como es la crura
o el cuerpo cavernoso. En el 15% restante (2
pacientes), se colocó como Onlay, por que
técnicamente era la única opción.
La tasa de éxito general de los injertos de
mucosa oral es del 76% cuando se realiza en 1
solo tiempo pero en estudios más recientes se
reporta aumento de las tazas de éxito si se realiza en 2 tiempos principalmente en estrecheces
más largas y más complejas con infección o
fístula asociada logrando obtener hasta un
93% de éxito con un seguimiento a 18 meses12.
En ninguno de nuestros casos se produjo
pérdida del injerto, creemos que un factor definitivo es la integración que se logra al lecho
receptor cuando se fija como Inlay.
Las principales complicaciones reportadas
son la formación de fístulas, estenosis meatal,
o retracciones.13 Los puntos claves para lograr
una adecuada integración del injerto y disminuir las complicaciones son: el cuidadoso
manejo de los tejidos durante todo el procedimiento, un tamaño adecuado del injerto, preparación exhaustiva de éste, desengrasándolo
adecuadamente y manteniéndolo húmedo,
evitar las anastomosis circunferenciales, cubrimiento de la línea de sutura con tejidos
adyacentes (dartos, túnica vaginal).
Creemos que otro factor que ayuda al buen
éxito de este tipo de procedimiento está dado
por la poca movilización de los tejidos, ya
que no se disecan los segmentos proximal ni
distal de la uretra sino solo la cara ventral de
esta. Esto disminuye la injuria y la isquemia
subsecuente de unos tejidos ya comprometidos
por el mismo trauma y los procedimientos
adicionales realizados.
Solo dos de nuestros pacientes (pacientes
N° 3 y N° 8) han requerido procedimientos adicionales por estrechez del segmento injertado,
en ambos casos las estrecheces pre quirúrgicas
eran de la uretra peneana, mayores a 3 cms.
de longitud y con pobre calidad de la uretra.
Aunque la serie de pacientes reportados
es pequeña y el seguimiento corto, se podría
plantear la posibilidad de realizar uretroplastias en dos tiempos como las propuestas por
Bracka cuando la estrechez sea mayor a 3 cms14.
El número de infecciones urinarias en el
postoperatorio temprano, parece a primera
vista alto, pero hay que tener en cuenta que
todos los pacientes infectados excepto 1 tenían
alto riesgo de colonización bacteriana de la vía
urinaria 2 con cistostomía pre quirúrgica, otro
diabético mal controlado y el 4° solo se retiró
la sonda 6 semanas después de la cirugía.
Los resultados hasta el momento son buenos, las fotografías demuestran adecuados
chorro miccionales, y ninguna secuela estética
ni en la cavidad bucal ni en el pene.
Todos los pacientes están orinando (43% no
lo hacían antes de la cirugía), el 77% considera
que su chorro es mejor, más del 85% dice que
su calidad de vida mejoró y que la cirugía fue
adecuada para su enfermedad.
Conclusiones
La uretroplastia con injerto libre es una
alternativa viable altamente efectiva en el
manejo de la EUC. Sus buenos resultados permiten mejorar la calidad de vida del paciente,
requiere entrenamiento y habilidades técnicas
específicas para el adecuado manejo de los
tejidos. Podría ser una solución definitiva para
los pacientes con este tipo de enfermedad si el
manejo primario de la EUC se orienta hacia una
cirugía abierta reconstructiva evitando múltiples dilataciones y uretrotomías que afectan
la vitalidad de la zona estrecha. Es necesaria
una observación a largo plazo y la realización
de estudios comparativos entre esta técnica
y uretroplastias convencionales para poder
convertirla en un procedimiento de rutina.
Referencias
1��
Waxman SW, Morey AF. Management of urethral strictures. Lancet 2006;367:1379–1380
2��
Montagne D, Gill I, Angermeier K. Textbook Of Reconstructive Urologic Surgery, 1st ed, Ed INFORMA 2008 UK
p 466-472
3
F. Schreiter, G.H. Jordan Urethral Reconstructive Surgery.
1st ed , Ed Springer 2006 Germany. P 5-19
87
bucal, (labio inferior o carrillo), con excelente
cicatrización aún en dos pacientes diabéticos
y sin secuelas estéticas.
88
4
Barbagli G, Selli C, di Cello V, Mottola A. A one-stage dorsal
free-graft urethroplasty for bulbar urethral strictures. B J
Urol 1996 78:929-932
10 M Markiewicz, M Lukose, J Margarone, G Barbagli, K Miller
The Oral Mucosa Graft: A Systematic Review J Urology
Vol. 178, 387-394, August 2007
5
Johanson B . Reconstruction of male urethra in strictures:
application of the buried intact epithelium technique. Acta
Chir Scand (Suppl) 176:100-103
6
Devine CJ, Horton CE. A one-stage hypospadias repair. J
Urol 1961 85:166–172
11 El-Kassaby A, AbouShwareb T, Atala A. randomized
comparative study between buccal mucosal and acellular
bladder matrix grafts in complex anterior urethral strictures. J Urol. 2008 Apr;179(4):1223-4.
7
Barbagli G, Palminteri E, Bracka A, Caparrós Sariol J.Penile
urethral reconstruction: concepts and concerns. Arch Esp
Urol. 2003 Jun;56(5):549-56.
8
Kropfl D, Tucak A, Prlic D and Verweyen A: Using buccal
mucosa for urethral reconstruction in primary and reoperative surgery. Eur Urol 1998; 34: 216.
9
Burger RA, Muller SC, el-Damanhoury H, Tschakaloff A,
Riedmiller H and Hohenfellner R: The buccal mucosal graft
for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol
1992; 147: 662.
12 Palminteri E, Lazzeri , Guazzoni G, Turini D and Barbagli
G: New 2-stage buccal mucosal graft urethroplasty. J Urol
2002; 167: 130
13 Fichtner J, Filipas D, Fisch M, Hohenfellner R and Thuroff
JW: Long-term outcome of ventral buccal mucosa onlay
graft urethroplasty for urethral stricture repair. Urology
2004; 64: 648
14 Bracka A. Hypospadias repair: the two-stage alternative.
Br J Urol. 1995 Dec;76 Suppl 3:31-41.
Pielonefritis xantogranulomatosa: serie
de casos y experiencia clínica en el
Hospital Universitario de La Samaritana
Reporte de Casos
Roa, Saavedra Ximena(1); Duque Velásquez, Santiago(2); Poveda Matiz, José Luis;(3); Rojas, Castillo Daniel(4),
Daza Almendrales, Fabián(5)
Residente IV año Urología. Universida d del Rosario. Bogotá - Colombia. [email protected](1)
Residente III año Urología. Universidad del Rosario. Bogotá - Colombia. [email protected](2)
Urólogo- Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá. [email protected](3)
Urólogo- Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá. [email protected](4)
Jefe del Servicio de Urología- Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá. [email protected](5)
Resumen
Palabras Clave: Xanthogranulomatous pyelonephritis, urinary lithiasis,
urinary infection, nephrectomies, Nephrolithiasis, Pyonephrosis, Perinephric
abscess.
89
Objetivos: Describir la frecuencia y características clínicas e imagenológicas de la Pielonefritis Xantogranulomatosa (PXG) en el Hospital Universitario
De La samaritana (HUS). Comparar los hallazgos con los datos disponibles
en la literatura universal. Métodos: En forma retrospectiva analizamos la
presentación clínica, laboratorios, imágenes, manejo y evolución de 16 pacientes con PXG en los últimos 10 años en el HUS (1998-2008). Resultados:
Se encontró el diagnóstico de Pielonefritis Xantogranulomatosa en el 22.5%
de 71 nefrectomías realizadas por causa infecciosa en el HUS en los últimos
10 años. La incidencia fue mayor en mujeres que en hombres con una edad
promedio de 48.6 años; los principales síntomas fueron dolor lumbar o flanco
y fiebre; todos los pacientes tenían nefrolitiasis, cursaron con leucocitosis
y el urocultivo fue positivo en el 66%, aislándose como principal germen
Escherichia Coli. Los principales hallazgos imagenológicos además de la
litiasis fueron colecciones perirenales, hidronefrosis y nefromegalia. Todos
los pacientes fueron llevados a nefrectomía sin presentarse complicación
en la evolución en el 81.2% de los casos. 3 pacientes requirieron manejo en
UCI postquirúrgica por su estado séptico, de los cuales 1 paciente falleció
(6.25%). Conclusiones: La PXG es un hallazgo frecuente en los especimenes de nefrectomías por causa infecciosa en el Hospital Universitario de la
Samaritana (HUS) siendo más común en mujeres hacia la quinta década de
la vida. La mayoría de las veces cursa con manifestaciones de un proceso
agudo infeccioso que evoluciona rápidamente hacia la sepsis. El pronóstico
es bueno luego del manejo quirúrgico temprano.
Roa, X.; Duque, S.; Poveda, J.L. y cols
Xanthogranulomatous pyelonephritis: case series and
clinical experience in the hospital universitario de la
samaritana
Abstract
Objectives: We describe the frequency, clinical and radiological characteristics of xanthogranulomatous pyelonephritis in the Hospital Universitario de la
Samaritana. We compare our findings with current published data. Methods:
We evaluated clinical characteristics, laboratory reports, radiologic features,
treatment and follow up of 16 cases of xanthogranulomatous pyelonephritis and
compared our results with available literature. Results: Xanthogranulomatous
pyelonephritis was identified in 22,5% of all nephrectomies performed because of infectious disease in the Hospital Universitario de la Samaritana during
the last ten years. The incidence was higher in women, with an average age
of 48.6 years. The most common clinical findings were low back or flank pain
and fever. All patients had urinary lithiasis and leukocytosis. The urine cultures
were positive in 66% of cases and Escherichia coli was the most frequently
isolated bacteria. The most frequent radiologic findings included urinary stones,
perinephric collections, hydronephrosis and kidney enlargement. All patients
underwent nephrectomy without complications in 81.2 % of cases; 3 patients
required intensive care unit monitorization and we had one death. Conclusions:
Xantogranulomatous pyelonephritis is a common pathologic finding in patients
who receive a nephrectomy for infectious disease in the Hospital Universitario
de la Samaritana. Middle aged women were more frequently affected. The
most common clinical presentation is an acute urinary infection that rapidly
progresses to sepsis. Prompt surgical treatment improves prognosis.
Key words: Xanthogranulomatous pyelonephritis, urinary lithiasis , urinary
infection, nephrectomies, Nephrolithiasis, Pyonephrosis, Perinephric abscess.
Introduccion
90
Schlagenhauferi describió por primera vez
la pielonefritis xantogranulomatosa (PXG)
como una inflamación poco frecuente del
parénquima renal que ocurre en presencia de
obstrucción crónica, o nefrolitiasis y pionefrosis. 1,2 La remoción del tejido inflamatorio
xantogranulomatoso es la base fundamental
para el manejo de la enfermedad. 2
Con el advenimiento de la laparoscopia
para manejo de masas renales es importante
siempre tener este diagnóstico presente ya
que la disección de ésta puede ser realmente
difícil como lo es en un procedimiento abierto. 2
El objetivo de este estudio es evaluar retrospectivamente las características clínicas,
radiológicas y patológicas de 16 pacientes
con diagnóstico patológico de PXG en los últimos 10 años en el Hospital Universitario de
la Samaritana, centro de referencia de toda el
área rural del departamento de Cundinamarca
el cual es el departamento mas poblado de
Colombia.
Materiales y metodos
Se realizó una revisión de historias clínicas
de pacientes llevados a nefrectomía por causa
infecciosa en el Hospital Universitario De La
Samaritana en los últimos 10 años (1998-2008),
teniendo acceso a 71 expedientes. Se seleccionaron aquellos casos con diagnóstico histopatológico de pielonefritis xantogranulomatosa
(PXG), obteniendo un total de 16 pacientes. Se
tuvo en cuenta para el análisis retrospectivo en
este grupo: la presentación clínica, morbilidad
asociada, diagnóstico preoperatorio, laboratorios de ingreso, hallazgos imagenológicos
y evolución.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Analsis de resultados
Características Demográficas:
En total se obtuvieron 16 pacientes con
diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa de 71 nefrectomías (22.5%). De los 16
pacientes con PXG 10 fueron mujeres (62.5%)
y 6 fueron hombres (37.5%) encontrando una
relación de 1.6: 1. La edad promedio fue de
48.6 años (Rango 16 – 70 años).
Clínica:
En cuanto a la presentación clínica 3 pacientes fueron llevados a cirugía programada con
diagnóstico de litiasis con hidronefrosis severa
y 13 ingresaron con cuadro agudo requiriendo
nefrectomía de urgencia; la cual se realizó al
momento del diagnóstico. Los principales síntomas fueron: Dolor lumbar o en flanco en 15
pacientes (93.7%), fiebre en 11 pacientes (73.3%),
vómito en 3 pacientes (18.7%), Síntomas irritativos urinarios en 2 pacientes (12.5%) y uno de
los pacientes presento ictericia (6.25%).
Comorbilidades:
Diagrama 1
Diagnóstico e Imágenes:
El diagnóstico preoperatorio basado en imágenesfue de nefrolitiasis en todos los casos, Se
consideró pielonefritis xantogranulomatosa en
2 casos (12.5%), ver (Fig. 1), pionefrosis 2 casos
(12.5%), absceso renal 8 casos (50%), Absceso
de psoas 1 caso (6.25%), hidronefrosis severa
2 casos (12.5%) y tumor renal 1 caso (6.25%).
En cuanto a morbilidad asociada, 5 pacientes de 16 tenían antecedente previo de
urolitiasis (31.2%), 6 pacientes antecedente
de infección urinaria a repetición (37.5%), 2
pacientes con Diabetes Mellitus, 1 paciente
con trauma raquimedular, 1 paciente con
TBC genitourinaria tratada, 2 pacientes con
enfermedad renal crónica y 4 pacientes sin
antecedentes.
91
Los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis en los 13 pacientes que ingresaron
por cuadro agudo con un promedio de 16.956
blancos/mL (Rango 12.400 – 25.200 /ml),
ninguno de los 3 pacientes electivos presentó
leucocitosis. El promedio de hemoglobina de
todos los casos fue de 10.2 mg/dl (rango 8-13.6
mg/dl). El urocultivo fue disponible en 15 de
los 16 casos encontrándose positivo en 10 casos
(66%); aislándose como germen principal Escherichia Coli en 7 pacientes (43.7%), Proteus
Mirabilis en 1 paciente (6.25%), Serratia Marscecens 1 paciente (6.25%), Candida Tropicalis
1 paciente (6.25%) y el reporte fue negativo en
5 de los 16 pacientes (31.2%). Ver diagrama 1.
Figura 1. Hallazgos de Litiasis más Hidronefrosis en una
TAC de un paciente de la serie.
Laboratorios:
De los 16 pacientes se tuvo disponibilidad
de reportes de TAC abdominal en 12 casos
donde los hallazgos fueron: Hidronefrosis 5
casos (41.6%), gas subcapsular 1 caso (8.3%),
nefromegalia 3 casos (25%), colección perirenal
6 casos (50%), exclusión renal 1caso (8.3%). Ver
diagrama 2.
Todos los especimenes fueron procesados en el servicio de patología del HUS. Con
Diagnóstico histopatológico de pielonefritis
xantogranulomatosa. Ver figura 2
Abordaje Quirúrgico y complicaciones:
De las 16 nefrectomías realizadas 15 tuvieron abordaje por incisión en flanco, solo se
realizó laparotomía en un caso asociado a diagnóstico preoperatorio de tumor renal. En un
caso se encontró drenaje de absceso a cavidad
abdominal y se presento lesión en colon por
lo que se requirió conversión a laparotomía.
13 pacientes evolucionaron adecuadamente sin ninguna complicación postoperatoria
(81.2%), 3 pacientes requirieron manejo en la
unidad de cuidado intensivo luego de la nefrectomía por su estado séptico, de los cuales
hubo 1 caso de mortalidad (6.25%).
Discusión
Diagrama 2
92
De 3 pacientes se tuvo únicamente disponibilidad de reporte ecográfico cuyos hallazgos
fueron: Hidronefrosis en 2 pacientes, colección
en 3 casos con presencia de gas en 1 paciente. De
1 paciente se tuvo solamente disponibilidad de
reporte de urografía excretora en la cual se evidenció exclusión renal más hidronefrosis severa.
La pielonefritis xantogranulomatosa
(PXG), es una infección renal crónica, que
cursa con una respuesta inflamatoria inusual,
caracterizada por la destrucción progresiva
del parénquima renal1,2,3,4. El Diagnóstico es
evidenciado en al menos un 19.2% de las nefrectomías por pielonefritis1, siendo nuestra
estadística del 22.5% lo cual es comparable.
La etiología continua siendo desconocida,
pero afecta predominantemente a mujeres (3:1)
en edad media (50-60años) después de varios
años de infecciones recurrentes del tracto urinario, obstrucción y/o litiasis.1,3,4,6
Es de anotar que en nuestra serie llama la
atención una menor proporción mujer a hombre y un promedio de edad inferior.
Las características clínicas frecuentemente
están dadas por fiebre, malestar general y lumbalgia. En formas severas, podría presentarse
como una fístula renocólica o pielocutánea, o
un absceso del psoas.3,5,6,7.
En nuestra serie los síntomas predominantes son dolor lumbar o en flanco y fiebre, al
igual que lo reportado en la literatura.
Figura 2. Pieza quirúrgica de un paciente de la serie analizada, donde se observa el reemplazo del parénquima
renal por tejido fibrótico y presencia de cálculo como
factor etiológico.
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos (pueden presentar anemia, leucocitosis,
hematuria y frecuentemente creatinina eleva-
Pielonefritis xantogranulomatosa
da), 1, 2,5 la piuria y la bateriuria son frecuentes
pero no se encuentran en todos los casos, y en
un buen porcentaje (cerca de un tercio de los
pacientes) tiene orina estéril; lo cual se atribuye
al tratamiento antibiótico del paciente antes de
la admisión.1,2
En la serie analizada se contó con la disponibilidad de TAC en la mayoría de los pacientes,
sin embargo en los pocos casos en los cuales se
realizó una imagen diagnóstica diferente no se
observó un aumento el número de complicaciones intraoperatorias, tempranas o tardías.
Los organismos mas frecuentemente encontrados son: Proteus mirabilis, Escherichia
Coli, Klebsiella Pneumoniae y Streptooccus
Faecalis.2,8
El diagnóstico prequirúrgico de PXG permite una adecuada preparación del paciente y un
planeamiento quirúrgico dado el componente
inflamatorio severo que puede presentarse y
la extensión del mismo el cual puede incluir
psoas, intestino, diafragma, bazo e inclusive los
grandes vasos, aumentando la complejidad de
la cirugía. En nuestra serie se presentó solo un
caso de extensión al abdomen con compromiso
del intestino, como complicación intraoperatoria, sin embargo en la revisión de la evolución
y desenlace no se encontraron complicaciones
tempranas o tardías. La correlación que encontramos del diagnóstico prequirúrgico con el
informe de patología es del 12.5% de los casos,
el cual es bajo con lo reportado en algunas series
donde la precisión diagnostica de PXG con TAC
es del 87 al 90%. 9
La tomografía provee la información más
útil y completa, especialmente a la hora de
definir extensión del compromiso renal y de
órganos adyacentes, facilitando la planeación
quirúrgica. Las características imagenológicas
frecuentes no son exclusivas e incluyen: nefromegalia con ausencia o pobre función y con un
lito único o con cálculo coraliforme, alteración
de la grasa peri renal y engrosamiento de la
misma, septos que realzan con el contraste, separados de áreas hipodensas en el parénquima
renal; inclusive en los casos de PXG focal se
podría llegar a confundir con un carcinoma de
células renales.1, 3,8 Lo que sucedió en uno de los
pacientes de la serie. Dentro de los hallazgos
atípicos se incluyen: dilatación pélvica masiva,
ausencia de cálculos y atrofia renal con o sin
acumulación de grasa perinéfrica.4
Malek y Elder clasificaron la enfermedad
en 3 estadios dependiendo de la extensión: 9
1. estadio I: compromiso del parénquima
renal únicamente
2. estadio II: compromiso del parénquima
renal y grasa perirenal.
3. estadio III: extensión al retroperitoneo
y estructuras adyacentes.
Aunque es una clasificación sencilla, retrospectivamente no ha aportado ningún tipo de
ayuda terapéutica y no se correlaciono con el
desenlace de esta serie.
Las series de casos de PXG en la literatura
universal, cuentan con un bajo número de
pacientes, dada la baja incidencia de ésta patología. Nuestra serie cuenta con un número
de casos comparable con el de la literatura
evaluada y en su gran mayoría los resultados
obtenidos del análisis de las diferentes variables también son comparables, lo que aporta
una aproximación al estado actual de esta
patología a nivel nacional.
93
Conclusión
La Pielonefritis xantogranulomatosa es
un hallazgo frecuente en los especimenes de
nefrectomías por causa infecciosa en el HUS
siendo mas común en mujeres hacia la quinta
década de la vida. La mayoría de las veces cursa con manifestaciones de un proceso agudo
infeccioso que evoluciona rápidamente hacia
la sepsis. Los principales síntomas son dolor
lumbar o en flanco y fiebre. Los urocultivos
reflejan gérmenes comunes en la mayoría de
los casos. El pronóstico es bueno luego del
manejo quirúrgico temprano. La mortalidad
en nuestra serie fue del 6.2%.
En nuestra serie, la leucocitosis fue lo más
predominante, así como la anemia y los gérmenes aislados tienen correlación con lo antes
anotado. Se encontró además que el porcentaje
de cultivos positivos se presentó en el 66% de
los casos siendo un dato significativo y comparable con los datos publicados en otras series.
Referencias
94
1.
Fernando Korkes, Ricardo L. Favoretto, Marcos Bróglio,
Carlos A. Silva,
2.
Marilia G. Castro, and Marjo D. C. Perez. Xanthogranulomatous Pyelonephritis: Clinical Experience with 41 Cases.
Urology. 2008; 71: 178–180,.
3.
Chang-I Ho1, Yao-Ko Wen1*, Mei-Ling Chen2. Xanthogranulomatous Pyelonephritis Successfully Treated with
Antibiotics Only. J Chin Med Assoc 2008;71(12):643–645.
4.
5.
6.
Vahudin Zugor, Günter E. Schott, and Apostolos P. Labanaris. Xanthogranulomatous Pyelonephritis in Childhood: A
Critical Analysis of 10 Cases and of the Literature. Urology.
2007; 70: 157–160.
7.
Arsenio J. Figueroa, John P. Stein, James A. Cunningham,
David A. Ginsberg. Xanthocranulomatous Pyelonephritis
in a pregnant woman: a case report and review of the
literature. Urology. 1996 48: 294-297.
R. Loffroya,*, B. Guiua, J. Watfab, F. Michelb, J.P. Cercueila,
D. Krause. Xanthogranulomatous pyelonephritis in adults:
clinical and radiological findings in diffuse and focal forms.
Clinical Radiology. 2007; 62, 884e890.
8.
Kun-Hung Tsai, Ming-Yu Lai, Shu-Huei Shen, An-Hang
Yang, Nai-Wen Su, Yee-Yung Ng. Bilateral Xanthogranulomatous Pyelonephritis. J Chin Med Assoc 2008; 71(6):310–
314.
J. Bilbao Garaya, A. Zapatero Gaviriaa, P. Domínguez
Frajob, C. Llorente Abarcac y G. Fernández Juárez. Amiloidosis secundaria a pielonefritis xantogranulomatosa:
presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Clin
Esp. 2006; 206(1):43-7.
9.
Udai.D, Neeraj.K, Vaibhav.S, Rajiba.l, Sameer.T, Pratap.S,
Nachiket.V, Biswajeet. D, Abhay.K and Suren.D. Xanthogranulomatous Pyelonephritis: Our experience with review
of published reports. Anz J. Surg. 2006; 76: 1007–1009.
10. Zorzos.I, Moutzouris.V, Korakianitis.G, Katsou. G. Analysis
of 39 Cases of Xanthogranulomatous. Scand J Urol Nephrol
2003; 37: 342–347.
U
rología Colombiana es una publicación
seriada de carácter científico de la Sociedad
Colombiana de Urología que se edita con
una periodicidad de tres números por año, en la
cual se publican los resultados de investigaciones
originales, artículos de revisión y otros diseños
de investigación que contribuyan a enriquecer el
conocimiento en medicina y particularmente en la
especialidad de urología.
La audiencia a la cual se dirige la revista son
urólogos, ginecólogos, geriatras, médicos
internistas, endocrinólogos, infectólogos,
sexólogos, médicos generales, epidemiólogos,
enfermeras con énfasis en las áreas de urología y ginecología, estudiantes de medicina y
enfermería.
La revista Urología Colombiana se encuentra
Indexada en: Publindex categoría “B”- Colombia, en Lilacs - Brasil y en Dialnet - España.
Los artículos enviados para publicación a
Urología Colombiana deberán estar redactados y estructurados de acuerdo con las
normas internacionales para presentación de
artículos científicos establecida en el Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals que se pueden consultar en la
siguiente dirección: www.icmje.org.
Los artículos deben ser dirigidos al editor de
la revista al siguiente correo electrónico [email protected]
Los artículos deberán estar escritos en español
de acuerdo con la ortografía oficial de la Real
Academia Española de la Lengua, RAE. Es
facultad del comité editorial recibir trabajos
escritos en otros idiomas pero que deberán ser
traducidos al español.
Los trabajos deberán ser enviados como manuscrito en MS Word como procesador de
palabra. Las gráficas elaboradas en PowerPoint, MS Word son de baja resolución; sirven
para el proceso de impresión únicamente si
son imágenes de líneas, no tienen sombras,
ni grises ni colores y se ha enviado una copia
impresa en láser de alta calidad; por lo tanto,
no incluya en formato electrónico este tipo
de imágenes. Las ilustraciones se imprimen
en una columna (75 mm) o en dos columnas
(153 mm); por consiguiente, se deben enviar
las ilustraciones del tamaño en que van a
quedar impresas. Si las ilustraciones son en
color y las remite en formato electrónico, se
deben enviar en archivos JPEJ o TIFF la resolución óptima para los archivos es de 300
dpi. La fuente preferida para las gráficas es
Helvética.
Los trabajos deben ir acompañados con una
carta de presentación del artículo ó mensaje
electrónico, dirigidos al editor de la revista en
donde se solicite su postulación para publicación y se manifieste que el manuscrito ha
sido leido y aprobado por todos los autores
y que todos ellos han tenido participación
en su realización. Adicionalmente, se debe
manifestar que el artículo no se encuentra en
proceso de publicación o ha sido publicado
en otra revista.
El Editor y el Comité seleccionan y clasifican
los artículos que cumplan con los requisitos
exigidos y asignan los pares evaluadores.
Reciben el concepto y toman la decisión de
aceptarlo, enviarlo al autor para que tome en
cuenta las observaciones del árbitro y se realice
su posterior verificación. En cualquier caso el
Comité se reserva el derecho de aceptar o no
los artículos.
El manuscrito debe incluir las siguientes
secciones:
Hoja de presentación: Incluye el título del
trabajo, el cual debe estar en español y en
inglés y debe SER conciso pero informativo
así como el título corto para los encabezamientos de las páginas, esta sección debe
incluir los nombres completos de los autores,
Normas de Redacción y Presentación de Trabajos
Normas de redacción y presentación de trabajos
su afiliación y el nombre de la institución en
donde se llevó a cabo el trabajo. Además, se
debe anotar el nombre del autor responsable
de la correspondencia con su dirección completa, número telefónico y de fax y dirección
electrónica.
Resúmenes: El trabajo debe presentar un
resumen estructurado (objetivo, métodos,
resultados y conclusiones) en español y otro
en inglés, cada uno de no más de 250 palabras.
No se permite el uso de referencias ni se recomienda la inclusión de siglas o acrónimos en
los resúmenes.
Palabras clave: Se requiere listar de 6 a 10
palabras clave en cada idioma; consulte los
Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS)
del índice de la Literatura Latinoamericana y
del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) en
la última versión publicada en disco compacto
o en http://decs.bvs.br Para verificar las de
inglés, consulte los Medical Subject Headings
(MeSH) del Index Medicus en http:// www.
nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm.
Contenido: todo el manuscrito, incluso la
página del título, los resúmenes, las referencias, los cuadros y las leyendas de figuras y
cuadros, deben estar escritos a doble espacio, sin dejar espacios extras entre párrafo
y párrafo; deje un solo espacio después del
punto seguido o aparte. Use la fuente Arial
de tamaño 12. Use letra cursiva para los términos científicos. Se deben tener en cuenta
las siguientes secciones:
Introducción
Deberá expresar el propósito del artículo y un
resumen del fundamento lógico del estudio u
observación. Se deberán mencionar las referencias estrictamente pertinentes, sin que se entre
a hacer una revisión extensa del tema. En la
introducción no se deben incluir los resultados
del trabajo.
Se deberán detallar los métodos, la población
y muestra, así como su cálculo. También las
técnicas y los procedimientos seguidos, de
tal manera que puedan ser reproducidos. En
cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la
razón por la cual fueron usadas.
Resultados
Estos se deberán presentar con una secuencia
lógica dentro del texto, junto con las tablas,
figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados en las tablas o ilustraciones no se deberán
repetir en el texto.
Discusión
Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin repetirlos de manera detallada, como se hace en
el aparte de resultados. También se enfatizará
en los aspectos nuevos y relevantes del estudio
y se plantearán conclusiones que se deriven
de los resultados, evitando los planteamientos
que carezcan de soporte científico.
Agradecimientos
Al final del texto, se podrán hacer una o más
declaraciones de agradecimiento a personas
e instituciones que hicieron contribuciones
sustantivas a su trabajo. También se podrá
especificar el tipo de apoyo: financiero, técnico,
logístico, etc.
Conflictos de intereses y de la financiación
En el caso de que exista algún conflicto de
interés relacionado con la investigación, éste
deberá ser expresado por el autor. Para los
trabajos de investigación se deberá especificar
la fuente de financiación.
Referencias bibliográficas:
Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto (sistema de
orden de mención), siguiendo las recomendaciones de las normas de Vancouver: http://
library.curtin.edu.au/referencing/vancouver.
Si una referencia es citada más de una vez, su
número original será utilizado en citaciones
ulteriores. Los resúmenes de artículos no se
podrán utilizar como referencia y cuando se
trate de un artículo aceptado, pero aún no
publicado, éste se citará dentro de las referencias como en «en prensa» o «próximo a ser
publicado»; para este último caso, se deberá
tener la autorización escrita del autor y la
comprobación de que ha sido aceptado para
publicación. Numere los cuadros y las figuras
Tipo de artículos
Se recibirán artículos acordes con la tipología
propuesta por Colciencias que se transcribe a
continuación:
1) Artículo de investigación científica y
tecnológica. Documento que presenta, de
manera detallada, los resultados originales
de proyectos de investigación experimental,
clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes
importantes: introducción, metodología,
resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde
una perspectiva analítica, interpretativa o
crítica del autor, sobre un tema específico,
recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado
de una investigación donde se analizan,
sistematizan e integran los resultados de
investigaciones publicadas o no publicadas,
sobre un campo en ciencia o tecnología,
con el fin de dar cuenta de los avances y las
tendencias de desarrollo. Se caracteriza por
presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias.
4) Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o
parciales de una investigación científica o
tecnológica, que por lo general requieren
de una pronta difusión.
5) Reporte de caso. Documento que presenta
los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer
las experiencias técnicas y metodológicas
consideradas en un caso específico. Incluye
una revisión sistemática comentada de la
literatura sobre casos análogos.
6) Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos
publicados en la revista, que a juicio del
Comité de Publicaciones constituyen un
aporte importante a la discusión del tema
por parte de la comunidad científica de
referencia.
7) Galería de imágenes médicas: Se recibirán
fotografías de casos clínicos de gran impacto, o que por su poca frecuencia ameriten
ser reconocidos y divulgados.
8) Seguimiento bibliográfico: Según solicitud
del comité editorial, se solicitara este tipo de
colaboración en la cual se revisa la literatura
urológica mundial y se emite un resumen
para ser publicado.
en orden ascendente. Anote los números de las
referencias entre paréntesis y no como índice.
Las comunicaciones personales, los datos sin
publicar, los manuscritos en preparación o
sometidos para publicación y los resúmenes
de trabajos presentados en congresos se deben
citar en el cuerpo del artículo entre paréntesis.
Consulte la lista de publicaciones periódicas
del Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/
tsd/serials/lji.html para la abreviatura exacta
de la revista citada; si la revista no aparece,
escriba el título completo de la revista. Transcriba únicamente los seis primeros autores del
artículo, seguidos de et al. Se recomienda la
inclusión de referencias nacionales y latinoamericanas para lo cual puede consultar Lilacs,
Latindex, Sibra, el índice de Colciencias y otras
fuentes bibliográficas pertinentes.

Revista Urológica Colombiana

Transcripción

Documentos relacionados

Capsulotomía

lente intraocular faquico