informe de incidente

ACTA Nº 45 / 09 (FAA)
ADVERTENCIA
El presente Informe es un documento técnico que refleja la opinión de la
JUNTA DE INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN CIVIL con
relación a las circunstancias en que se produjo el incidente, objeto de la
investigación con sus causas y con sus consecuencias.
De conformidad con lo señalado en el Anexo 13 al CONVENIO SOBRE
AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL (Chicago /44) Ratificado por Ley 13.891 y en
el Artículo 185 del CÓDIGO AERONÁUTICO (Ley 17.285), esta investigación
tiene un carácter estrictamente técnico, no generando las conclusiones,
presunción de culpas o responsabilidades administrativas, civiles o penales sobre
los hechos investigados.
La conducción de la investigación ha sido efectuada sin recurrir
necesariamente a procedimientos de prueba de tipo judicial, sino con el objetivo
fundamental de prevenir futuros incidentes.
Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan los de
cualquier otra de índole administrativa o judicial que, en relación con el incidente
pudiera ser incoada con arreglo a leyes vigentes.
INFORME DE INCIDENTE
INCIDENTE OCURRIDO EN: Vuelo, aproximación final de pista 05 del Aeródromo
San Fernando, Provincia de Buenos Aires.
FECHA: 14 JUN 09
HORA: 23:15 UTC Aprox.
AERONAVE: Avión
MARCA: RAYTHEON HAWKER
MODELO: 800 XP
MATRÍCULA: LV-BBG
COMANDANTE: No aplicable.
COPILOTO: No aplicable.
PROPIETARIO: Sociedad Anónima.
Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que
corresponde al Huso Horario -3.
1
1.1
INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS
Reseña del vuelo
1.1.1 El 14 JUN 09, la tripulación de la aeronave matrícula LV-BBG, realizó una
1
aproximación final, para aterrizaje en la pista 05, del Aeródromo (AD) San
Fernando (SADF), durante la cual se habría producido un probable incidente de
choque con ave, con daño en la aeronave, efectuando el aterrizaje sin otra
novedad.
1.1.2
El incidente ocurrió de noche y con buenas condiciones de visibilidad.
1.2
Lesiones a personas
No aplicable.
1.3
Daños en la aeronave
1.3.1
Célula: Sin daños.
1.3.2
Motores: Ingestión de ave en motor Nº 2 (derecho), produciendo daños
en 6 alabes del fan.
1.3.3
Daños en general: Leves.
1.4
Otros daños
No hubo.
1.5
Información sobre el personal
No aplicable.
1.6
Información sobre la aeronave
1.6.1
General
Aeronave bimotor, marca Raytheon Hawker, modelo 800 XP, fabricado por
Raytheon Aircraft Company, USA, número de serie 258707; poseía un Certificado
de Matriculación y Propiedad de Aeronave, con la marca de identificación LVBBG, emitido el 07 MAY 08 y Certificado de Aeronavegabilidad, Categoría
Transporte, emitido el 13 MAY 05, en vigencia.
1.6.2
Célula
No aplicable.
1.6.3
Motores
1.6.3.1 Motor derecho: Marca HONEYWELL, modelo TFE731-5BR-1H,
fabricado bajo el número de serie P-107964, totalizaba una actividad de 1.041,9
hs y 544 ciclos.
1.6.3.2
Motor izquierdo: No aplicable.
2
1.6.4
Peso y centrado de la aeronave
No aplicable.
1.7
Información meteorológica
No aplicable.
1.8
Ayudas a la navegación
No aplicable.
1.9
Comunicaciones
No aplicable.
1.10
Información sobre el aeródromo
El incidente ocurrió durante la aproximación final a la pista 05, del AD SADF,
ubicado a 2 km al SW, de la localidad de San Fernando, Provincia de Buenos
Aires. El mismo contaba con una pista de asfalto, orientación 05/23, de 1801 x 30
m de largo y ancho respectivamente, sus coordenadas eran 342710 S - 0583518
W, con una elevación de 3 m sobre el nivel medio del mar.
1.11
Registradores de vuelo
No aplicable.
1.12
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
No aplicable.
1.13
Información médica y patológica
No aplicable.
1.14
Incendio
No hubo.
1.15
Supervivencia
No aplicable.
1.16
Ensayos e investigaciones
1.16.1
El Gerente de Operaciones de la Empresa Propietaria y Explotador de
la aeronave denunció el incidente de choque con ave, de tamaño grande, con
ingestión en el motor Nº 2, producido durante la aproximación final de pista 05, del
3
AD SADF, confeccionando un informe, mediante el Formulario de Notificación de
los Choques con Aves (IBIS), presentado en el AD SADF.
1.16.2
motor.
No se pudo determinar, que tipo de ave fue la que impactó e ingestó el
1.16.3
Durante la investigación técnica, mediante la observación de las
fotografías del informe de daños, enviado por el Representante Técnico de la
Empresa Propietaria y Explotador de la aeronave, se visualizaron restos
pequeños de ave impregnados en los alabes del motor Nº 2, donde eran visibles
los daños dentro del fan, en sector denominado fan blade stack.
1.16.4
El Informe Técnico del TAR Nº 1B-203, sobre los trabajos efectuados
en el Motor Honeywell, Modelo TFE731-5BR-1H, Serie Nº P-107964, detalló lo
siguiente:
Se efectuó inspección de la zona de entrada de aire por reporte de impacto de
ave (Bird Strike Inspection), de acuerdo con el Manual de Mantenimiento 72-0296, observándose daños en varios alabes de fan, los que deben ser
reemplazados, y produciendo marcas en la zona de by-pass de fan, que serán
eliminadas mediante limpieza del área, no observándose daños en el interior del
compresor.
Fan blade, P/N 3075290
Cantidad: 6
Daños: marcas y dobladuras en los midspan damper por impacto directo y/o
golpes entre sí provocados por el impacto.
Estos daños son considerados como no aceptables por el manual
correspondiente.
Se debe enviar el resto de los alabes de fan a Honeywell para efectuar una
inspección por eddy current a todos los midspan damper por recomendación del
fabricante.
1.16.5
De acuerdo con el informe de trabajos realizados como resultado de los
daños, en el TAR 1B-203, fecha 08-08-09, OT Nº 1218, Motor HONEYWELL TFE
731 - 5BR - 1H, Serie Nº P-107964, enviado por el Representante Técnico de la
Empresa Propietaria y Explotador de la aeronave; se detallaron las siguientes
tareas:
. Inspección Visual del motor. Bird Strike Inspection, de acuerdo con Manual de
Mantenimiento 72-02-96.
. Inspección Visual detallada de los alabes del Fan.
. Boroscopia del Compresor.
. Remoción de todos los alabes del Fan.
. Inspección visual y tintas penetrantes a todos los alabes del Fan.
Determinación de daños: marcas y dobladuras en los midspan damper por
impacto directo y/o por golpes entre si provocados por el impacto.
. Envío de todos los alabes del Fan a Honeywell Phoenix.
. Recepción de los 9 alabes nuevos y 21 alabes originales serviciables. Reinstalación de los alabes en el Fan.
4
. Prueba en tierra y balanceo dinámico.
. Liberación al servicio: 8 de Agosto de 2009.
TAREAS REALIZADAS POR HONEYWELL PHOENIX – USA
. Eddy Current Inspection de 24 alabes del Fan.
. Rechazo de 3 alabes originales del Fan.
. Reparación de 2 alabes originales del Fan.
. Envío de las partes de regreso a Buenos Aires.
OTRAS TAREAS RELACIONADAS
. Análisis y Reporte de Vibraciones, como parte del Informe del TAR 1B-203.
. Reporte JetCare de las Desc Download – ECTM.
. Copias de los Formularios 8130-3, emitidos por el fabricante (Honeywell-PHX.).
1.16.6
Se solicitó al Jefe de AD SADF, copia de las tareas de control del
peligro aviario y fauna del AD, de acuerdo con el Programa de Control del Peligro
Aviario y Fauna del mismo, constando en la planilla parte diario de actividad del
AD SADF, del día del suceso, en los horarios 07:30/09:20, 09:30/12:00, 12:10/
14:00, 15:00/18:00 LT, tareas de dispersión de aves, efectuadas por personal del
Concesionario del AD, en el área de movimiento.
1.16.7
De acuerdo con la información del IBIS y la complementaria del
Representante Técnico, se realizó una inspección visual del área del terreno
perimetral externo al AD, correspondiente a la trayectoria de la aproximación final
a la pista 05, observándose un obrador con gran acumulación de material,
numeroso movimiento de tierra, escombros con gran cantidad de residuos
orgánicos e inorgánicos varios y el canal próximo al cerco perimetral del AD,
totalmente contaminado por residuos diversos. (Fotografías Anexos ALFA y
BRAVO)
1.16.8
Luego de analizar la Directiva Nº 01/07 de la ANAC, de fecha 01 MAY
07, Control del Peligro Aviario y Fauna, en lo referente a tareas de coordinación
externas, de acuerdo con lo establecido en la Parte IV – Criterios, Jefe de
Aeropuerto, y en Adjunto al Anexo “I” - Medidas Relativas al Uso del Suelo: Inciso
1º), Párrafo f), e Inciso 3º), Párrafo d); se solicitó al Jefe de AD SADF, copias de la
documentación existente sobre las mismas, realizadas antes de la ocurrencia del
suceso.
1.16.9
Al respecto, en respuesta, se recibió copia de nota enviada por el Jefe
de AD SADF, al Señor Intendente Municipal de San Fernando, con fecha 17JUN
08, con copia al Jefe de la Región Aérea Centro y al Administrador de la Empresa
Concesionaria del AD; donde constaba el potencial peligro aviario para la
aviación, generado por el basural a cielo abierto en terreno lindero al AD, con
fotografías del sector en cuestión, con acumulación de material inorgánico y
orgánico, solicitando la intervención correspondiente para conseguir la
erradicación del mencionado basural.
5
1.17
Información orgánica y de dirección
La aeronave era propiedad de una Sociedad Anónima, se utilizaba para vuelos
de Aviación General y además estaba afectada a Empresa Explotador de
Servicios de Transporte Aéreo Comercial No Regular, Interno e Internacional de
Pasajeros, Carga y Correo.
1.18
Información adicional
1.18.1
La Directiva Nº 01/07 de la ANAC, de fecha 01 MAY 07, Control del
Peligro Aviario y Fauna, establece principalmente, al respecto:
Parte IV – CRITERIOS, Párrafo 13:
La Autoridad Aeronáutica
3º) Verificar la ejecución de las tareas de control del peligro aviario y fauna por
parte de los Jefes y Administradores de Aeródromo, a través del formulario
de inspección que se estime idóneo (Apéndice “A” – Evaluación de
Programa).
Jefe de Aeropuerto
3º) En el caso que corresponda, el programa de prevención de peligro aviario y
fauna con las medidas pasivas y activas, sobre la base del estudio
aeronáutico y de la evaluación biológica de la población aviaria y fauna,
realizada bajo su responsabilidad, el asesoramiento del Comité
Aeroportuario y de los especialistas, que presentará para su aprobación a
las autoridades competentes. A los fines de la aplicación de la metodología
de control de fauna, las mismas deberán estar sujetas a lo establecido en
la Resolución Nº 108/06 Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable y
de aquellas que la modifiquen.
6º) Invitar a participar y convocar, a fin de que integren en calidad de
miembros del Comité Aeroportuario, a las Autoridades Provinciales y
Municipales de Medio Ambiente, Salud, Agropecuarias, Planeamiento
Urbano, Obras Públicas, etc.
Los Jefes de las Regiones Aéreas
1º) Fiscalizar a los responsables de la ejecución de las tareas de Control del
Peligro Aviario y Fauna, y mantener informado al Administrador Nacional
de Aviación Civil, de las actividades realizadas en el ámbito y sus
resultados.
ADJUNTO AL ANEXO “I”
MEDIDAS RELATIVAS AL USO DEL SUELO
6
Inciso 1º) Alimentación
f) En cuanto al entorno urbano aeroportuario, es importante tener en cuenta que
los depósitos de desechos en descomposición, son conocidos por atraer gran
cantidad de aves, presentando un serio riesgo, por lo tanto es fundamental
propiciar su eliminación en el área de injerencia del aeropuerto. Los vertederos de
basura no deben encontrarse a menos de 13 km del aeropuerto, todo basural que
se encuentre a menor distancia debe ser eliminado, para lo cual la Autoridad del
Aeropuerto, coordinará con las autoridades de la zona competentes en la materia
(municipales, provinciales, etc.) para que actúe en consecuencia.
Inciso 3º) El agua:
d) Si los cuerpos de agua están fuera de los límites del aeropuerto, pero su
influencia sobre el mismo se hace notar en forma de pasajes de aves, colonias de
nidificación, etc., se coordinará con las autoridades de jurisdicción y competencia
(provinciales o municipales), para informarlos del riesgo que ello significa para la
operación del aeropuerto y de los compromisos internacionales que tiene el
Estado Nacional al adoptar las normas OACI, a efectos de coordinar medidas que
den por resultado una solución y disminución del riesgo presente.
2
2.1
ANÁLISIS
Aspectos operativos
2.1.1
Después de producido el probable incidente de choque con ave, con
ingestión en el motor Nº 2, de la aeronave matrícula LV-BBG, durante la
aproximación final a la pista 05 del AD SADF; se realizó una investigación técnica,
desprendiéndose de ella, que según lo informado por el Jefe de AD SADF, el
citado AD contaba a la fecha del incidente, con un programa de prevención del
peligro aviario y fauna, de acuerdo con lo establecido en la Directiva 01/07 de la
ANAC, y se habían realizado tareas de control del peligro aviario en el área de
movimiento del AD, antes de la hora de ocurrencia del suceso.
2.1.2
Asimismo, de acuerdo con la citada Directiva, en lo referente al
cumplimiento de lo establecido en Parte IV – Criterios, Jefe de Aeropuerto, Inciso
6º) y en Parte Adjunto al Anexo “I”, Medidas relativas al uso del suelo, Inciso 1º),
Párrafo f), e Inciso 3º), Párrafo d); según lo informado por el Jefe de AD SADF,
existía antecedente, de fecha 17JUN 08, aproximadamente un año anterior a la
fecha del incidente; sobre nota enviada al Sr. Intendente Municipal de San
Fernando, solicitando su intervención al respecto, con copia al Jefe de la Región
Aérea Centro y al Administrador del Concesionario del AD.
2.1.3
Como parte de la investigación técnica realizada, se realizó una
inspección visual del área del terreno perimetral externo al AD, correspondiente a
la trayectoria de la aproximación final a la pista 05, actualizándose la información,
observándose un obrador con gran acumulación de material, numeroso
movimiento de tierra, escombros con gran cantidad de residuos orgánicos e
inorgánicos varios y el canal próximo al cerco perimetral del AD, totalmente
7
contaminado por residuos diversos; por lo que se apreció que la potencial
atracción de aves persistía y persiste, presentando un serio riesgo de accidente o
incidente aéreo por choque con aves, durante la operación del aeródromo,
(Fotografías Anexos ALFA y BRAVO).
2.2
Aspectos técnicos
De las investigaciones realizadas no se desprende ningún factor técnico, que
haya influido previamente, en el presente suceso.
3
3.1
CONCLUSIONES
Hechos definidos
3.1.1
La aeronave se encontraba en condiciones de aeronavegabilidad, al
momento del suceso.
3.1.2
De acuerdo con lo denunciado por el Gerente de Operaciones de la
Empresa Propietaria y Explotador de la aeronave, en el formulario IBIS, se habría
producido un probable incidente de choque con ave, con ingestión y daños en
motor Nº 2, de la aeronave matrícula LV-BBG, durante la aproximación final a la
pista 05 del AD SADF.
3.1.3
El AD SADF contaba, a la fecha del incidente, con un programa de
prevención del peligro aviario y fauna, de acuerdo con lo establecido en la
Directiva 01/07 de la ANAC, y se realizaron las tareas al respecto, en horarios
previos al incidente, en el área de movimiento, por parte del Concesionario del
AD.
3.1.4
De acuerdo con la información enviada por el Jefe de AD SADF, no se
registran en el mismo, antecedentes de constancias de documentación, relativas
al año 2009, elaborada por la Autoridad del Aeródromo, reiterándose la situación
expuesta en el año 2008, a la Autoridad Municipal competente, sobre la presencia
de un obrador con gran acumulación de material, numeroso movimiento de tierra,
escombros con gran cantidad de residuos orgánicos e inorgánicos varios y el
canal próximo al cerco perimetral del AD, totalmente contaminado por residuos
diversos; por lo que se apreció que la potencial atracción de aves persistía a la
fecha del incidente y aún persiste, presentando un serio riesgo de accidente o
incidente aéreo por choque con aves, durante la operación del aeródromo.
4
RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD
A la Dirección Regional Aérea Centro de la ANAC
Considerar la necesidad de instruir adecuadamente a los Jefes de Aeródromos de
su ámbito de competencia, en los casos que corresponda, sobre el cumplimiento
de lo establecido en la Directiva 01/07 de la ANAC; recomendándose reiterar las
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coordinaciones externas, con las Autoridades de la zona competentes en la
materia; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños
personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados.
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REQUERIMIENTOS ADICIONALES
Las personas físicas o jurídicas a quienes vayan dirigidas las recomendaciones
emitidas, por la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil, deberán
informar a la Comisión de Prevención de Accidentes de Aviación Civil, en un plazo
no mayor a sesenta (60) días hábiles, contados a partir que recibieran el Informe
Final, el cumplimiento de las acciones que hayan sido puestas a su cargo.
(Disposición Nº 51/02 Comandante de Regiones Aéreas - 19 JUL 02 - publicada
en el Boletín Oficial del 23 de Julio 2002).
La mencionada información deberá ser dirigida a:
Comisión de Prevención de Accidentes de Aviación Civil
Dto. Administración de Aeródromos de la ANAC
Av. Com. Pedro Zanni 250
2º Piso Oficina 264 – Sector Amarillo
(1104) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
ó a la dirección Email:
“[email protected] “
BUENOS AIRES,
Sr. Augusto De Santis
Investigador a Cargo
Director de Investigaciones
9
de
de 2010.