A n new techn Cyanoac ology for crylic este the closu ers vs trad ure

A n new techn Cyanoac ology for crylic este the closu ers vs trad ure

A new
n technology for the closu
ure of surg
gical incissions and trauma wounds.
w
Cyanoaccrylic esteers vs trad
ditional methods.
m
T cuban
The
n experien
nce.
Álvarez Brrito R1, Gueerra Bretañaa RM2, Roqque Gonzáleez R3, Pereyyra Dávalos C4, Granad
dos Martínezz A5,
6
7
7
Péérez Álvareez MC , Maartínez Sáncchez R , Ram
mos Carriles Y , de la T
Tejera Chilllón A8,
1
Universsidad de La Habbana/ Facultad de
d Química/ Deepartamento de Química-Física/ Cuba
Universsidad de La Habbana/ Centro dee Biomaterialess/ Cuba
3
Centro Nacional
N
de Cirrugía de Mínim
mo Acceso/ Minnisterio de Salud
d Pública/ Cubaa
4
Hospitaal Universitario Calixto Garcíaa/ Departamentoo de Cirugía Mááxilo Facial/ Ministerio de Sallud Pública/ Cu
uba
5
Facultadd de Estomatoloogía, Universiddad Médica de La
L Habana, Min
nisterio de Saluud Pública, Cubba
6
Clínica Estomatológicaa Docente de Bauta/
B
Departam
mento de Cirugía Bucal/ Ministterio de Salud P
Pública/ Cuba
7
Universsidad de La Habbana/ Laboratorrio de Polímeroos/ Instituto de Materiales
M
y Reeactivos/ Cuba
8
Clínica Estomatológicaa Provincial, Saantiago de Cubaa/ Ministerio dee Salud Públicaa/ Cuba
2
Abstract: Duriing the last thirty years, som
A
me cyanoacrylicc esters
have successfu
ully been appliied for closure surgical and trauma
t
wounds. Advaantages of the application
a
of this
t kind of ch
hemical
compounds, syynthetic tissuee adhesives, coomparing it with
w
the
traditional meethods as sutures, staples orr adhesive tapee, have
been recognizeed [1]. Tissue adhesives
a
signiificantly lowerred, the
time to compllete the proced
dure for closu
ure wounds, leevels of
pain and rate of erythema. They also aree an effective barrier
b
p
byy gram-positivee and gram-neegative
to microbial penetration
motile and noonmotile speciees. Tissue adh
hesives acceleraate the
rate of healin
ng, stops bleeeding and en
nhanced the rate
r
of
epithelializatioon. Tisuacryl®, is the Cuban synthetic ad
dhesive
which has been introduced
d step by step
p in clinical practice
proving its advantages.
a
N
Nowadays,
thiis product haas the
Medical-Sanittary license granted byy the Centre of
Governmentall Control of
o Medical Devices for skin
applications (1996), oral surgery (19998) and esop
phageal
surgery (2008)).
Keywords: Cyyanoacrylates, tissue adhesives, medical devvices
reducir el tiem
mpo de atenciión al pacientte. El número de las
aplicaciones de estos adheesivos en esto
omatología taambién
se ha incremeentado considderablemente en los últimos años
[4].
Los llamadoss adhesivos tiisulares están
n fundamentallmente
preparados
p
a base de los éssteres n-butílico, iso-butílicco y noctílico del ácido
á
cianoacrílico, monóm
meros vinílicoos que
polimerizan
p
c
cuando
se ponnen en contaccto con la superficie
húmeda de los
l tejidos. L
Los productoss de esa natuuraleza
actualmente ofertados en el mercado
o, difieren enntre sí
únicamente
ú
p las dimennsiones e isom
por
mería de la cadena
c
lateral unida al grupo carbboxilo del ésteer que lo com
mpone.
Esta ligera diferencia eentre los ad
dhesivos sinttéticos
comerciales para
p
aplicacioones quirúrgiicas a base de
d los
ésteres cianoaacrílicos, responde a la cad
dena alquílica lateral
“R” unida al
a grupo carrboxílico quee determina en el
polímero
p
resuultante de la aplicación, la velocidad de su
degradación. –
I INTRODUCCCIÓN
Desde hace varios años se reconoce que la técnica de sutura
de heridas traumáticas y quirúrgicas utilizando
u
adhhesivos
sintéticos coonstituidos poor ésteres allquílicos del ácido
cianoacrílico,, presenta venntajas indiscuttibles por sobbre los
métodos tradiicionales a baase de grapas, bandas adhessivas e
hilos de sutuura [1]. Entree aquellas, see pueden relaacionar
como bien esstablecidas, laa mayor facillidad de apliccación,
ser menos invvasivos, resultados más esttéticos, aplicaaciones
menos traum
máticas y caarácter bacteeriostático [22]. La
aplicación dee estos adhesivvos en pediattría resulta aúún más
recomendablee porque en primer
p
lugar elimina en muchos
m
casos la neceesidad de apliccar anestesia [3]. Desde el punto
de vista ecoonómico, la aplicación quirúrgica de
d los
adhesivos ciaanoacrílicos reesulta menos costosa no solo en
cuanto al prodducto en sí, siino también por
p la posibiliddad de
Figg 1. Ésteres alquíílicos del ácido ciianoacrílico
Aunque los éssteres cianoaccrílicos son co
onocidos desdee 1949
por
p
su alto poder adheesivo, su utilización en actos
quirúrgicos comenzó muchho más tarde y solo en casos de
emergencia. Así,
A desde 19775 en Canadáá se comercialliza un
adhesivo sinttético registraado para aplicaciones cuutáneas
[4], pero el prroducto de esee tipo más extensamente utiilizado
y reportado en la literatura corresspondiente fue
f
el
Histoacril bluue de la firm
ma alemana Brown a baase de
cianoacrilato de n–butilo qque desde 1979 es utilizaddo con
éxito para el cierre
c
de incissiones quirúrgicas cutáneas y para
el tratamientoo de laceracionnes [5].
II SITUACIÓN ACCTUAL DE LOS ADHESIVOS SIINTÉTICOS EN EL
M
MERCADO
INTE
ERNACIONAL
En los Estados Unidos
U
fue solo a partir de agosto de 19998
quee la agencia reeguladora norrteamericana FDA (Food and
a
Druug Administraation) aprobóó la utilizacióón del producto
com
mercial Derm
mabond Topiccal Skin Adhhesive; Ethicoon,
Som
merville, New
w Jersey, para
p
el cierrre de heriddas
superficiales tannto traumátiicas como quirúrgicas. El
Derrmabond a base
b
de cianooacrilato de n-octilo, fue el
prim
mer producto comercial sinntético ofertado en los Estaddos
Uniidos. Desde los
l inicios dee su aplicacióón, se comproobó
quee el Dermabonnd exhibía veentajas por sobre los métoddos
de sutura tradiciionales en cuanto a su maayor agilidad de
[
apliicación [6,7,88], menos dooloroso para el paciente [4],
mejjor estética final
f
[7] e iggual o menoor velocidad de
dehhiscencia [7,8]]. También see reconocieronn otros aspecctos
favoorables en deeterminados tipos
t
de apliccación, como el
cierrre de las inciisiones en cirrugías de cabeeza y cuello [9],
[
bleffaroplastia [100], tratamientoo de laceracioones en niños [6]
y en adultos [111]. Por últim
mo, quedó dem
mostrado que la
apliicación del Dermabond
D
y por extensiión a todos los
adhhesivos sintétiicos a base de
d cianoacrilaatos de alquiilo,
requuería menor entrenamientto [12]. Y mientras
m
que la
estéética final de las cirugías con
c los métoddos tradicionaales
deppendía de la experiencia deel cirujano, quuedó estableciido
quee 3 meses desppués de la applicación del Dermabond
D
para
el cierre de laas incisiones, la aparienccia estética era
indeependiente dee dicha experieencia [13].
Lass investigacionnes prácticas comparativas llevadas a caabo
paraa definir las bondades
b
de los dos grupos de productos
com
merciales más difundidos a base del ésterr n-butílico o del
ésteer n-octílico respectivamen
r
nte, concluyenn señalando que
q
no se encontraroon diferenciaas significativvas entre ambbas
fam
milias de estruucturas químicas, por lo que
q no se pueede
afirmar que existta alguna supeerioridad de allguno de los dos
d
ésteeres cianoacríílicos por sobbre el otro en
e cuanto a las
proppiedades y consecuencias innmediatas de sus aplicacionnes
[14]]. No obstante, el proceso de degradaciión del polímeero
form
mado cuando el adhesivo sintético se aplica sobre la
superficie de loss tejidos, deteermina su perrmanencia sobbre
aquuellos y difierre de un ésteer a otro. Esta velocidad de
deggradación señaala precisamennte el tiempo de permanenncia
señaalado por el fabricante para el adhesiivo a partir del
mom
mento en quee es aplicado. La velocidadd de degradaciión
del policianoacriilato formadoo, depende funndamentalmennte
de la protecciónn que la caddena lateral alquílica
a
“R” le
brinnda a la cadenna macromoleecular, proteggiéndola con una
u
capa hidrófoba del
d ataque de moléculas
m
peqqueñas, comoo el
aguua. De aquí que la lonngitud de la cadena lateeral
del
deteerminará
laa
velocidadd
de
deggradación
poliicianoacrilato y tendrá una influ
uencia en las
caraacterísticas deel producto qque se ofertee [15]. De esta
e
man
nera, el policianoacrilato dee n-octilo tien
ne una velociddad
de degradación
d
innferior a la deel policianoacrrilato de n-buttilo
y po
or tanto tenderá a permaneccer más tiemp
po sobre el tejiido
don
nde se le apllicó. Sin embbargo, el pod
der adhesivo es
may
yor en el éster n-butìlicoo que en el n-octílico [16].
Am
mbas propiedaades no tienenn que resultaar antagónicass y
por ello, la decissión en la seleección del pro
oducto a utilizzar,
depende del punnto de vista ddel cirujano ante
a
el resultaado
que se pretendaa. Mientras qque hay especcialistas que se
incllinan por garaantizar la maayor adhesivid
dad posible aún
a
cuan
ndo la heridda a cerrar no presente tensiones que
q
con
ntribuyan al riiesgo de dehisscencias [17],, otros prefierren
unaa mayor permaanencia en el ssitio de su apllicación [14]. En
don
nde existe unna coincidencia para todos los adhesivvos
sinttéticos es en la recomenddación de no
o confiar en la
segu
uridad de la eliminación
e
ddel riesgo de dehiscencias en
heriidas con tensióón y demasiaddo amplias [18
8].
El incremento deel número de ppublicaciones centradas en los
resu
ultados, en su gran mayoríaa favorables y promisorios, es
un indicador
i
de la
l continuada extensión de las aplicacionnes
de los
l adhesivoss sintéticos a base de cian
noacrilatos enn la
prácctica quirúrgicca.
III. LA EXPERIENNCIA CUBANA
En Cuba, la utilizzación de los adhesivos sin
ntéticos comennzó
graccias a la atencción que le briindó la Direccción Nacional de
Esto
omatología deel Ministerio dde Salud Públlica. El produccto
cubano Tisuacryyl, Fig 2., deesarrollado po
or el Centro de
Biomateriales de
d la Univerrsidad de La Habana, fue
f
som
metido a todas las pruebas eexigidas, según
n las normativvas
naciionales e intternacionales, por el Cen
ntro de Conttrol
Estaatal de Eqquipos Médiccos (CCEEM
M), organism
mo
regu
ulador del Minnisterio de Salud Pública para
p los equippos
Figg 2. Adhesivo sinntético Tisuacryl®
médicos, para demostrar la biocompatibilidad y
biofuncionalidad del producto. El resultado esas
evaluaciones permitió en 1996, el primer Registro MédicoSanitario del Tisuacryl para el selle de las heridas cutáneas
en la especialidad de angiología[19].
La eficacia y seguridad del Tisuacryl fue evaluada mediante
estudios preclínicos y clínicos que demostraron las ventajas
de este adhesivo sintético con respecto a la sutura
tradicional [20].
Amparado por el Registro Médico-Sanitario, los cirujanos
máxilo faciales ampliaron el tipo de aplicación
estomatológica del Tisuacryl, una de las más notables fue el
tratamiento de Rinofima, después del acto quirúrgico de
eliminar por abrasión las deformaciones de la piel. La
aplicación del Tisuacryl resultó sorprendente por la rapidez
y estética final de su aplicación mediante un spray o
simplemente de manera directa de la ampolleta continente
del producto. La Fig 3, muestra un paciente de Rinofima
nasal, inmediatamente antes de la cirugía y el resultado
postoperatorio del mismo caso una semana después [21].
En el año 1998, se obtuvo el correspondiente Registro
Médico-Sanitario del Tisuacryl para aplicaciones en cirugía
bucal y estomatología. Con este Registro, se amplió
considerablemente el espectro de aplicaciones del adhesivo
y permitió satisfacer varias veces la demanda nacional en
estomatología y cirugía máxilo facial. El Tisuacryl fue
asimismo registrado en México, Brasil, Colombia e incluso
en la Comunidad Europea.
Un resumen de los resultados de las aplicaciones del
Tisuacryl se muestran en la Tabla 1, que reúne el tipo de
aplicaciones específicas y las ventajas establecidas por el
estudio postventa del producto [4].
Tabla 1 Aplicaciones y ventajas del uso del Tisuacryl en estomatología
APLICACIONES
-
Apiceptomía
Extracción quirúrgica de molares retenidos
Implantes
Extirpación de hiperplasia en zona alveolar
Cirugía periodontal
Biopsias
Aftas bucales
Autoinjertos gingivales
Laceraciones de la piel y la mucosa bucal producto de traumas
VENTAJAS
-
Fácil de aplicar
No se necesita anestesia para varias aplicaciones
Puede utilizarse como apósito periodontal
No limita la ingestión de alimentos inmediatamente f después de la
intervención
Sellado hermético de la zona intervenida
Impide la exfoliación de biomateriales colocados en los defectos óseo
como la hidroxiapatita y las mallas de fibrina
Favorece la cicatrización en los injertos gingivales, protegiendo el sitio
donado
Se disminuye el tiempo quirúrgico
En heridas de dimensiones superiores a los 7 cm, se pueden eliminar r
más del 50% de la sutura con puntos intercalados para disminuir
tensiones en los bordes
Fig 3. Preoperatorio y postoperatorio de Rinofima nasal utilizando
el adhesivo sintético Tisuacryl después de la remoción.
Como resultado de los estudios clínicos Fase II realizados
para evaluar la seguridad y eficacia del adhesivo sintético
Tisuacryl en la prevención de las dehiscencias y fístulas de
las anastomosis esofágicas, se demostró que la sutura
reforzada con Tisuacryl es una opción significativamente
más ventajosa que el procedimiento convencional, ya que
se obtuvo una eficacia del 93% con el tratamiento
experimental con respecto al 64% con el tratamiento
control (sutura convencional). Esos resultados permitieron
la obtención en el año 2008 del Registro Médico-Sanitario
que ampara las aplicaciones en cirugía esofágica, el tercer
Registro del producto [22].
La aceptación en Cuba del Adhesivo sintético Tisuacryl por
parte de los cirujanos, se amplía continuamente, en línea
con el movimiento a escala mundial de los países
desarrollados. Como una evidencia de esta aseveración, en
la Tabla 2, se presentan otras aplicaciones clínicas del
Tisuacryl.
Tabla 2 Otras aplicaciones clínicas del Tisuacryl
- Cierre de heridas en el tratamiento quirúrgico de várices
- Cirugía y traumatología máxilo facial y pediátrica
- Cirugía estética: blefaroplastia
- Endoscopía
- Cierre de heridas quirúrgicas: laparoscopía, urología, endoscopía
- Ginecología: cierre de heridas en la episiotomía y cesárea
- Neurocirugía y Oftalmología
IV. CONCLUSIONES
Como resultado de numerosos estudios clínicos reportados
en la literatura, ha quedado demostrado que los adhesivos
sintéticos a base de ésteres del ácido cianoacrílico, en
particular los ésteres n-octilo y n-butilo, representan un
cambio cualitativo en el cierre de las heridas traumáticas y
quirúrgicas. Su aplicación, sustituyendo los métodos
tradicionales, en particular la sutura con hilo, se extiende
poco a poco, provocando un cambio en la técnica de cerrar
las heridas. En Cuba, la cultura de aplicación del
Tisuacryl®, producto desarrollado en la Universidad de La
Habana, que comenzó en la práctica estomatológica, se
sigue incrementando y ya se dispone de tres Registros
Médico-Sanitarios que amparan las aplicaciones de este
producto en el cierre de heridas cutáneas, en cirugía bucal y
en cirugía esofágica. Las bondades del Tisuacryl® siguen
estimulando la evaluación de nuevas aplicaciones que
llevarán a disponer de otros Registros Médico-Sanitarios.
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Autor:
Instituto:
Calle:
Ciudad:
País
E-mail:
Rubén Álvarez Brito
Facultad de Química, Universidad de La Habana
Zapata y G, Municipio Plaza de la Revolución
La Habana
Cuba
[email protected]