UNITY HEALTH CARE, INC

UNITY HEALTH CARE, INC.
Formulario de divulgacion y consentimiento del paciente
Consentimiento para el tratamiento y los servicios de atención médica:
Declaro que he leido y entiendo el consentimiento para el tratamiento y los servicios de atención médica, incluyendo pero no
limitado a atención médicaI, atención dental, servicios sociales/ cuidado de salud mental y cuidado podiátrico; incluyendo
tratamiento de emergencia proporcionado por Unity Health Care y los empleados/ contrato de le institusion
Esto tambien incluye pero no limitado a servicios de laboratorio pruebas de sangre, immunización, examinación
radiológicas,tratamientos ó procedimientos médico/quirulgicos sugeridos por el médico primario en Unity Health Care.
Possiblemente será requerido por Unity que provea otro consentimento para tratamiento y procedimientos separadament.
Si no sigo las recomendaciones, plan de tratamiento ó segimiento prescrito por mi doctor primario, es a mi propio riesgo.
Formulario de declaracion / Registro del patiente
Yo, el abajo firmante paciente ó cónjuge o tutor legal del paciente, certifico bajo pena de perjurio que la information
contenida en el Formulario de declaracion/ Registro del patiente es correctoa, incluida la informacion del paciente, jefe
familiar/ parte responsible, datos demograficos e information del seguro.
Arreglos financieros/ Garantia de pago:
 Pago
Entiendo y convengo que soy responsible del de los cargos a los cuales incurra como resultado de todos los servicios que
me proporcione Unity Health Care y su personal. Entiendo que los descuentos para los servicios esenciales estan
disponibles dependiendo del tamaño de la familia y de sus ingresos. Puedo solicitor al director del centro de salud mas
information sobre estos descuentos.
 Seguro
Certifico que estoy inscrito en la siguiente compañia de seguro/ atención médica administrada:
__________________________________________________________________ ( insertar nombre de la compañia).
Autorizo a Unity a solicitor los beneficios en mi nombre para los servicios prestados por UHC. Tambien entiendo que
puedo ser responsible del pago de todos los co-pagos y los cargos por los servicios que no tienen cobertura.
Acuse de recibo de la informacion del patiente:
•
•
•
Declaro que he leido y entiendo la “Asignacion de Beneficios” de Unity.
Declaro que he recibido una copia de la “Notificacion de las Practicas sobre Privacidad y los Derechos y
Responsabilidades de los Pacientes ” de Unity.
Declaro que he recibido la informacion relacionada con las “ Instrucciones anticipadas.”
________________________________________
Firma del paciente
____________
Fecha
________________________________________
Firma del representante legal del paciente
_____________
Fecha
 Paciente no puede firmar ni dar acuse de recibo de los anteriores documentos debido a : ___________________________.
______________________
Firma del testigo de Unity
_________________________________
Nombre y puesto
Nombre del paciente (letra de imprenta): _______________
_____________
Fecha
Fecha de nac.:_____________ ACCT#: _____ _____
HIPAA 005E-022609