Resumen de beneficios

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Resumen de beneficios
Plan Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) y Dual Advantage Flex (HMO SNP)
1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
Contrato CMS No. H3328
Le agradecemos su interés en los Planes Fidelis Dual Advantage. Nuestros planes son ofrecidos por The New York State Catholic
Health Plan Inc./Fidelis Care, un Plan de Necesidades Especiales de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus
siglas en inglés) de Medicare Advantage que tiene contrato con el gobierno estatal y federal.
Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y qué debe pagar. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o
exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Fidelis Care y solicite la "Evidencia de Cobertura".
USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA
Una opción es recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (tarifa por servicio). Original Medicare lo administra
directamente el gobierno federal. Otra opción es recibir los beneficios de Medicare a través de un plan de Medicare, como un Plan
Fidelis Dual Advantage.
CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE
Este Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que los Planes Fidelis Dual Advantage y Fidelis Dual Advantage Flex cubren
y qué debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de Medicare, solicite los folletos de Resumen de beneficios de los
otros planes. O utilice el Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov. Si quiere obtener más información sobre los
costos de cobertura de Original Medicare, eche un vistazo al folleto “Medicare y Usted” actual. Puede verlo en internet en
http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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*Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid H3328_FC 15044 Accepted
SECCIONES EN ESTE FOLLETO

Información que debe conocer sobre los Planes Medicare Fidelis Dual Advantage y Fidelis Dual Advantage Flex

Prima mensual, deducibles y límites de lo que paga por los servicios cubiertos

Beneficios médicos y en un hospital

Beneficios para medicamentos recetados
Este documento puede estar disponible en otros formatos como braille, letra grande u otros formatos alternativos.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number
listed below.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llame a Servicios al Socio al número
telefónico antes mencionado.
本文件有非英文版本。欲瞭解更多資訊，請透過以下電話號碼連絡客戶服務部門。
COSAS PARA SABER ACERCA DE LOS PLANES FIDELIS MEDICARE DUAL ADVANTAGE:
Horarios:

Horario de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Puede llamarnos los 7 días de la semana de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., EST.

Horario de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Puede llamarnos de lunes a viernes de
8:00 a. m. a 8 p. m., EST.
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NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE PLANES FIDELIS MEDICARE DUAL ADVANTAGE

Si es socio de este plan, llame al número gratuito (800) 247-1447. (TTY/TDD (800) 695-8544)

Si no es socio de este plan, llame al número gratuito (800) 860-8707. (TTY/TDD (800) 558-1125)

Nuestro sitio web: http://www.fideliscare.org
¿QUIÉNES PUEDEN INSCRIBIRSE?
Puede adherirse a los Planes de Fidelis Care si tiene derecho a la Parte A de Medicare o está inscrito en la Parte B de Medicare y si
vive dentro del área de servicio.
El área de servicio para Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) incluye: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome,
Cattaraugus, Cayuga, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Dutchess, Erie, Essex, Franklin, Greene,
Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis, Montgomery, New York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Otsego, Oswego, Putnam,
Queens, Rensselaer, Richmond, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Sullivan, Tioga, Ulster,
Warren, Washington, Wyoming, y Yates. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse al plan.
El área de servicio para Fidelis Dual Advantage Flex (HMO SNP) incluye: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome,
Cattaraugus, Cayuga, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Dutchess, Erie, Essex, Franklin, Greene,
Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis, Montgomery, Nassau, Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orange, Orleans, Oswego,
Otsego, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca,
Steuben, Suffolk, Sullivan, Tioga, Ulster, Warren, Washington, Westchester, Wyoming y Yates. Debe vivir en una de estas áreas para
inscribirse al plan.
En el Resumen de Beneficios se menciona más de un plan.
¿QUÉ FARMACIAS, HOSPISTALES Y MÉDICOS PUEDO UTILIZAR?
Los Planes Fidelis Dual Advantage cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si acude a cualquier
médico que no sea parte de nuestra red, es posible que el plan no pueda pagar estos servicios.
Generalmente, debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para medicamentos cubiertos por la Parte D.
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Puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (www.fideliscare.org).
O llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.
¿QUÉ CUBRIMOS?
Como todos los planes de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Nuestros socios del plan obtienen todos los
beneficios que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que en Original
Medicare. Para otros, puede pagar menos. Nuestros socios del plan también obtienen más que lo que cubre Original Medicare.
Algunos de los beneficios adicionales se mencionan en este folleto.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos
administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y
cualesquier restricciones en nuestro sitio web: http://www.fideliscare.org. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿CÓMO DETERMINO LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Deberá utilizar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra
el medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio
que haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de beneficios que obtiene después de que alcanza sus
deducibles: Cobertura inicial, Transición de cobertura y Cobertura Catastrófica.
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Notas adicionales al Resumen de Beneficios de los Planes Fidelis Medicare Advantage para el año 2016
Una tarjeta para “medicamentos sin receta” (OTC, por sus siglas en inglés): Utilice esta tarjeta como dinero en efectivo para
comprar muchos artículos comunes en las farmacias locales, como CVS, Walgreens, Rite Aid y Duane Reade, sin tener que presentar
un recibo o pagar por adelantado.
Cuenta de Reembolso Flexible: Solo para Fidelis Dual Advantage Flex (Plan 017): dinero extra para ayudar a compensar el costo de
muchos artículos comunes. Usted debe pagar el artículo por adelantado y presentar a Fidelis Care una copia del recibo con un
Formulario Flex de Reembolso para recibir el reembolso. Si usted ha comprado un producto aprobado, le enviaremos un cheque por el
costo, hasta el máximo por año calendario, según se enumera a continuación. En su paquete de preinscripción y en nuestro sitio web se
encuentra una lista de los artículos aprobados. Los artículos deben adquirirse en 2016 y deberán presentarse dentro de los noventa (90)
días a partir de la fecha del recibo para ser elegible para el pago.
El Beneficio Flex no está disponible para aquellos inscritos en Fidelis Dual Advantage.
Programa Mi Defensor (My Advocate): Un servicio único diseñado para conectarlo con los programas de ahorro de dinero,
descuentos y servicios que pueden estar disponibles para usted. Entre ellos se incluyen, pero no se limitan a, los programas de ahorro
de Medicare, Asistencia de Energía, descuentos de medicamentos recetados, asistencia telefónica, ayuda de emergencia y asistencia
nutricional. Este programa es gratuito para los socios de los planes de Fidelis Care y lo ofrece una compañía llamada Altegra. Para
averiguar qué descuentos se encuentran disponibles, solo tiene que llamar al 1-866-319-2359 / TTY 1-877-644-3244.
Mientras sea socio de un plan Fidelis Care, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios
médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica rutinarios y servicios de cuidados paliativos). Si usted recibe
servicios médicos cubiertos utilizando su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de identificación de Fidelis Care
mientras es un socio de Fidelis Care, es posible que tenga que pagar el costo total de los servicios usted mismo.
Si su tarjeta de identificación de Fidelis Care está dañada, se ha perdido o se la han robado, llame a Servicios al Socio de inmediato y
le enviaremos una tarjeta nueva.
Centro de inscripción por Internet
Si le interesa inscribirse en el Plan Fidelis Care Medicare Advantage, puede concertar una cita con un representante de Ventas de
Fidelis Care y completar una solicitud impresa, o bien inscribirse por Internet en el Centro de Inscripción en línea, en los Centros de
Servicios para Medicare y Medicaid. La dirección del sitio web es www.medicare.gov. También puede inscribirse a través del sitio
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web de Fidelis Care en http://www.fideliscare.org/ y hacer clic en “Click Here to Enroll” (Haga clic aquí para inscribirse). Para
obtener más información, por favor llame a Fidelis Care al número que aparece al dorso en este cuadernillo.
Protecciones de costo compartido a las que tiene derecho el inscrito según el Título XIX- Medicaid
Información adicional para personas con Medicare y Medicaid:
Las personas que califican para Medicare y Medicaid son conocidas como elegibles duales. Como elegible dual, usted es elegible para
los beneficios bajo el programa federal de Medicare y el programa operado por el estado de Medicaid. El Original de Medicare y los
beneficios complementarios que recibe como socio de este plan están enumerados en la Sección II.
El tipo de beneficios de Medicaid que recibe está determinado por su estado y puede variar dependiendo de sus ingresos y recursos.
Con la ayuda de Medicaid, algunos elegibles duales no tienen que pagar ciertos gastos de Medicare. Las categorías de beneficio de
Medicaid y el tipo de asistencia ofrecidos por nuestro plan son los siguientes:

Elegible dual con beneficios completos (FBDE): Pago de sus primas de la Parte B de Medicare, en algunos casos las primas
de la Parte A de Medicare y todos los beneficios de Medicaid.

Beneficiario calificado de Medicare (solo QMB): Pago de sus primas, deducibles y costos compartidos de la Parte A o Parte
B de Medicare (sin incluir copagos de la Parte D).

QMB-Plus: Pago de sus primas, deducibles, copagos de la Parte A y la Parte B de Medicare (sin incluir copagos de la Parte D)
y beneficios completos de Medicaid.
La siguiente tabla enumera los servicios que están disponibles bajo Medicaid para las personas que califican para los beneficios
COMPLETOS de Medicaid. La tabla también explica si un beneficio similar está disponible bajo nuestro plan. Si nuestro plan no
proporciona el beneficio, los socios que califican para beneficios completos de Medicaid pueden obtener el servicio de Medicaid FeeFor-Service (Tarifa de Medicaid por servicio) usando su tarjeta de identificación para Beneficios de Medicaid.
También es importante entender que los beneficios de Medicaid pueden variar dependiendo de su nivel de ingreso y otros estándares.
Además, sus beneficios de Medicaid pueden cambiar a lo largo de todo el año. Dependiendo de su situación actual, usted puede no
estar calificado para los beneficios de Medicaid. Sin embargo, como socio de nuestro plan, puede acceder a los beneficios del plan,
independientemente de su estado Medicaid.
Los residentes de los distritos municipales de la ciudad de Nueva York deben ponerse en contacto con la Administración de Recursos
Humanos de Nueva York al 1-877-472-8411 para obtener la información más actualizada y precisa sobre su elegibilidad y beneficios.
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Fidelis Dual Advantage (Plan 002):
Fidelis Care is a Coordinated Care plan with a Medicare contract and a contract with the New York State Department of Health
Medicaid program. Enrollment in Fidelis Care depends on contract renewal.
Fidelis Care es un plan de Cuidado Coordinado con un contrato de Medicare y un contrato con el programa del Departamento de
Salud de Medicaid del Estado de Nueva York. La inscripción en Fidelis Care depende de la renovación del contrato.
飛達利斯保健是 Medicare 以及紐約州衛生廳醫療 Medicaid 計劃合約下的協調護理計劃。參加飛達利斯保健依照續約情況而
定。
Fidelis Dual Advantage Flex (Plan 017):
Fidelis Care is a Coordinated Care plan with a Medicare contract and a contract with the New York State Department of Health
Medicaid program. Enrollment in Fidelis Care depends on contract renewal.
Fidelis Care es un plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare y un acuerdo de coordinación de beneficios del
programa Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en Fidelis Care depende de la renovación
del contrato.
飛達利斯保健是 Medicare 以及紐約州衛生廳醫療 Medicaid 計劃合約下的協調護理計劃。參加飛達利斯保健依照續約情況而
定。
Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al 1-800247-1447 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-695-8544). Nuestros horarios son de 8:00
a. m. a 8:00 p. m. siete días a la semana del 1.° de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. del 15 de
febrero al 30 de septiembre. Servicios al Socio tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-800-247-1447 for
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additional information. (TTY users should call 1-800-695-8544). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la
semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta
el 30 de septiembre. Member Services has free language interpreter services available for non-English speakers.
這些資訊也可以以其他語言免費提供。其他資訊，請連絡我們的會員服務部，電話：1-800-247-1447（TTY 使用者應致電 1800-695-8544）。10月1日到2月14日期間，我們的辦公時間是週一至週日每天上午8:00至晚上8:00，2月15日到9月30日期
間，我們的辦公時間是週一至週五每天上午8:00至晚上8:00。會員服務部為非英語母語的人士提供免費的口譯服務。
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