Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica en

Transcripción

Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención
psicológica en Reproducción asistida
2ª Parte
Grupo de Interés en Psicología
Sociedad Española de Fertilidad
Grupo de Trabajo. Grupo de Interés de Psicología de la SEF
Diana Guerra, Vicenta Giménez, Giuliana Baccino, Pilar Dolz del Castellar, Mª Angeles Gil, Agustín
Moreno, Jacoba Parra, Montserrat Roca, Mª Isabel Seijo, Mª del Mar Ti ra d o .
blanca
ÍNDICE
P á g.
1. Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Dr. Buenaventura Coroleu Lletget
CAPÍTULO 1
Historia de la Infertilidad; aspectos psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Pilar Dolz del Castellar; Mª Ángeles Gil
CAPÍTULO 2
Perfil de los donantes de gametos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Mª Ángeles Gil; Pilar Dolz del Castellar
CAPÍTULO 3
¿Por qué sugerimos contarle al niño sus orígenes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Giuliana Baccino
CAPÍTULO 4
Embarazo y técnicas de Reproducción Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Agustín Moreno; Montserrat Roca
CAPÍTULO 5
Consecuencias psicosociales de los partos múltiples como resultado
de la aplicación de técnicas de Reproducción Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Montserrat Roca
CAPÍTULO 6
Factores Psicológicos en el aborto recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Diana Guerra
CAPÍTULO 7
Apoyo psicológico en consejo genético y diagnóstico genético preimplantacional . . . . . . . . . . . . . . .53
Vicenta Giménez
Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida - X I
CAPÍTULO 8
Aspectos psicosociales de la preservación de la fertilidad en los pacientes oncológicos . . . . . . . . . . .61
Montserrat Roca
CAPÍTULO 9
Duelos en Reproducción Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Jacoba Cruz Parra
CAPÍTULO 10
La sexualidad en parejas con problemas de infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Mª del Mar Tirado; Isabel Seijo
CAPÍTULO 11
Afrontando el final del tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Diana Guerra
XII - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida
1.- PRÓLOGO
E
l deseo de ser padres, de conseguir un embara zo, es un dere cho de
cualquier persona como individuo o como parte de una pareja. Si este
deseo no se cumple, por un problema de fertilidad, puede originar una herida
que rep e rcute en la propia confianza del individuo y que puede influir en el
estatus como pareja. Los sentimientos de culpa son evidentes y demostrables
en esta situación y esto hace que el pro blema de la dificultad de conseg u i r
una gestación se convierta en un problema en la relación de pareja.
En los últimos años hemos visto unos grandes avances en la medicina reproductiva. El motor de estos cambios ha sido la ap a rición y generalización
de la Fecundación “In Vitro”. Todos los tratamientos utilizados han supuesto
un cambio al dar unas nuevas esperanzas a los pacientes.
La rapidez de difusión de estas técnicas ha sido ex t ra o rdinaria. Así, en
nuestro país el Registro de la Sociedad Española de Fertilidad, único registro
estatal que recoge gran parte de los ciclos de Técnicas de Reproducción
Asistida realizados en España, registró en el año 2006 un total de 50.299 ciclos de alta complejidad (Fecundación In Vi t ro, donación de ovocitos, cri otransferencias, diagnóstico genético preimplantacional, congelación de ovocitos, maduración in Vitro) y un total de 29.766 ciclos de técnicas de baja
complejidad (inseminación art i ficial tanto intra c o ny u gal como de donante).
Estas cifras nos convierten en uno de los países europeos más potentes en este tipo de tratamientos
El tratamiento que se merecen nu e s t ros pacientes no debe ser ex cl u s ivamente técnico y farmacológico sino que deben considerar los aspectos psicosociales y emocionales acompañantes a este tipo de pacientes y procedimientos. La info rmación dada y el asesoramiento ab a rca todas las técnicas que
utilizaremos; pero esta información no sería completa si no se incluye el asesoramiento psicológico.
La medicina en general y particularmente la medicina reproductiva busca
la solución del pro blema bajo un punto de vista multidisciplinar. Y en este
colectivo profesional debe estar los psicólogos.
La valoración de este colectivo dentro de la medicina reproductiva cada
vez es más import a n t e. Dentro de la Sociedad Española de Fe rtilidad (SEF)
se potencia y se considera indispensable su participación en todo proceso relacionado con la dificultad de conseguir una gestación. Cuando hablamos de
“todo el proceso” no sólo me refiero al tratamiento o técnica en sí, sino estoy
considerando toda la etapa de diagnóstico.
Este es la segunda parte de las “GUIAS DE EVALUACIÓN, CONSEJO,
APOYO E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA” que organiza el Grupo de Interés de Psicología de la SEF. En este volumen se analizan aspectos que quedaron fuera en el primer vo l u m e n .
Aspectos, que han aparecido en la esfera de la medicina reproductiva, tan imp o rtantes y tan actuales como: los aspectos psicosociales de la preservación
de la fe rtilidad en los pacientes oncológicos, los aspectos psicológicos del
diagnóstico genético preimplantacional y los factores psicológicos en el aborto recurrente.
En la literat u ra de habla hispana, pocas son las publicaciones de tan alto
nivel sobre temas psicológicos de la medicina reproductiva. Por ello disponer
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 1
de dos guías de consejo y orientación en este campo debe valorarse de forma
muy positiva. No podríamos entender los problemas reproductivos y su implicación psicosocial sin la ayuda de estas guías y de recomendaciones de estos
grupos de profesionales.
Como ya en va rias ocasiones he comentado, nu e s t ros pacientes deben saber y re c o rdar que si uno se siente agobiado, fuera de control, angustiado y
deprimido no está sólo. En primer lugar está su pareja y por supuesto están todos los profesionales que siempre les ayudarán. Esta premisa, que lógicamente debemos tener siempre presente, en muchas ocasiones no es fácil de poder
b ri n d a r. El pro fesional médico y paramédico debe tener cl a ro lo que puede
hacer y cómo puede ayudar; por ello, el disponer de unas guías de apoyo psicológico van a ser unas herramientas de gran utilidad tanto para el especialista
en psicología como al profesional en general.
Como ya comenté en el Prólogo de la primer parte: “El trabajo bien hecho
siempre tiene su recompensa, y por supuesto estas guías van a ser un referente
claro en el campo de la reproducción humana y de sus problemas”.
La línea de trabajo que ha elegido el Grupo de Interés de Psicología de la
SEF es envidiabl e. Todas estas acciones posiblemente nos podrían llevar a la
culminación de proyectos como la posibilidad de disponer de un Ti t u l o
Universitario en Psicología Reproductiva codirigido entre una Universidad de
prestigio y la SEF, como ya existe en otras áreas de nuestra Sociedad.
Tan sólo me resta felicitar a Vicenta Giménez, coordinadora del Grupo de
Interés de Psicología de la SEF, por la labor realizada. Así mismo a todos los
a u t o res por el trabajo hecho. Y por último a los lab o rat o rios Angelini por la
e s p o n s o rización en la edición de este volumen y su ayuda a la Sociedad
Española de Fertilidad.
Dr. Buenaventura Coroleu Lletget
Presidente de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF)
Jefe del Servicio de Medicina de la Reproducción
Dpto. Obstetricia, Ginecología y Reproducción
USP. Institut Universitari Dexeus.
2 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida
CAPÍTULO 1
Historia de la Infertilidad; aspectos psicosociales
Pilar Dolz del Castellar. IVI-Valencia.
Mª Ángeles Gil. Centro Privado. Zaragoza.
I. EVOLUCIÓN DEL SIGNIFICADO CULTURAL DE LA INFERTILIDAD
El hombre es pro b ablemente el único ser vivo ,
que tiene conciencia de su propia existencia, que empieza en un momento determinado y que de fo rm a
i rre m e d i able esa existencia tiene un final que es la
mu e rt e. Así mismo, tiene conciencia de que su única
posibilidad de proyectarse más allá de su propia inm e d i atez es la pro c reación. Esta característica tan
p ropia de los seres vivos, adquiere especial import a ncia cuando se toma conciencia de ser un part i c i p a n t e
a c t ivo en el proceso generat ivo de la vida humana y
agente principal de la evolución de su propia especie.
Así nace su preocupación por la fe c u n d i d a d.
Pa ra entender y compre n d e r, en nu e s t ra rutina diaria de trabajo en RA, el sentimiento que produce en
las personas sab e rse infértil o estéril, es impre s c i n d ible conocer el significado que han tenido estos térm inos a lo largo de la historia y hasta qué punto estamos aún influenciados por culturas que está en la ra í z
de nu e s t ra fo rma de pensar.
La decisión de fo rmar una familia de ori gen para
las parejas diagnosticadas de infe rt i l i d a d, es una experiencia vital en la que se unen ex p e c t ativas pers onales y demandas sociales sobre la procreación y de
aquí surge el interés por conocer los significados que
han construido estas parejas alrededor de la infe rtilidad.
Siendo un problema biológico, la infertilidad es
también una situación compleja que se entreteje con
lo cultural, psicológico e incluso circunstancial de su
momento histórico y sus pro t agonistas son la pare j a s
infértiles.
A lo largo de los tiempos y dife rentes culturas los
conceptos de maternidad, paternidad, pareja y fa m ilia, han ido va riando su significado. Esterilidad e infe rt i l i d a d, conceptos mejor estudiados y compre n d idos e n la actualidad, siguen te niendo una
connotación de estigma casi como en el principio de
los tiempos.
La tierra y la fecundidad: Procesos como la siembra, el crecimiento de la vegetación y la cosecha no
tardaron en ser asociados con fenómenos no menos
misteriosos y muy semejantes a aquellos: la copulación (comparable a la siembra y a la lluvia), la conc epción (germinación), la gestación (maduración) y
el nacimiento (cosecha). Tanto la mujer como la tierra producían vida y nutrían a sus criaturas. De ese
modo, madre y tierra fueron divinizadas y asociadas,
dando lugar a costumbres remotas: dar a luz en el
suelo, o hacer el gesto de depositar sobre la tierra al
recién nacido.
De todas estas creencias y significados, surgen los
conceptos re l i giosos que asocian fertilidad y bendición divina y consecuentemente, esterilidad asociada
a desgracia y castigo de Dios. Pa ra los heb reos la
cantidad de hijos, sobre todo si eran va rones, estaba
en pro p o rción directa con el favor y las bendiciones
de Dios (Salmo 127:35). Cuando más hijos tenía una
mu j e r, más segura se sentía de estar contando con el
favor de Dios (Génesis 24:60). La pro c reación ga ra nt i z aba a la mujer el reconocimiento de la sociedad y
la profunda estima de su esposo.
“Y cuando Raquel vio que no le daba hijos a
Jacob (....) dijo a Jacob:
Dame hijos, o si no moriré” GÉNESIS, 30,1
Los hebreos concebían la fe rtilidad y la esterilidad en términos fo renses, judiciales: la pri m e ra signifi c aba absolución o re ivindicación divina del bu e n
n o m b re, la segunda significaba sentencia de culpab iVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009 - 3
lidad (Génesis 29: 31; 30: 1, 2, 6, 12, 13, 17, 18, 22,
23, 1 Samuel 1: 5-7, 19).
La fe rtilidad humana fue un tema lleno de misterios, tabúes y ex t raños ra zonamientos. La tesis del
“preformismo” afirmaba que en los “gametos masculinos” se contenían otros tantos seres humanos, justificación del “pecado original”. Todas las generaciones encerradas unas en otras, desde Adán. Disputa entre los
“espermatistas” y los “ovulistas”: según la primera posición, “cada esperm atozoide contiene un bebé completo al que sólo le resta crecer en el seno materno”.
Teoría que fue “fácilmente aceptada porque daba una
respuesta simple a ciertos problemas de su época”, como el de la justificación nuevamente (en este caso, biologista) del “pecado ori ginal”. “El bebé está pre fab ricado en el óvulo de la madre, el esperma sólo permite
el desencadenamiento del proceso de desarrollo sin
aportar nada esencial”, habiéndose llegado a decir que,
en los ovarios de Eva, estábamos pre fo rmados todos
los seres humanos en una cantidad fija.
Pa ra los pueblos de la antigüedad, todo lo re l a c i onado con el sexo y la pro c reación eran acontecimientos sagrados, divinos. Platón decía que a aquellos mat rimonios que, durante el plazo de diez años, “no
hayan tenido hijos, se les sep a rará”. En la India, pre scribían las Leyes de Manú que “la mujer estéril se reemplazará al cabo de ocho años”.
La teología cristiana con sus raíces en el judaísmo, tiene profundas consecuencias en la historia de la
mujer. Las pri m e ras provienen del Génesis que mu e st ra una imagen de Eva, suscep t i ble a la tentación y
c u l p able de la desve n t u ra de Adán. La mujer del
Antiguo Testamento es hueca, débil y cap ri chosa. En
el s. IV, con la influencia de San Agustín, la mujer es
vista como un símbolo del mal. El concepto de madre
en la Edad Media, se basa en interpretaciones de la
Biblia y consideraciones morales surgidas de los cl éri gos.
La Infe rtilidad humana ha tenido siempre un significado psicosocial “negativo”, y la persona infértil
tal como surge de estas citas, era siempre la mujer.
O bvio: el embara zo es visibl e. La ciencia puso las cosas en su lugar. (Molina, E. 2006) Desde la ori e n t ación psicoanalítica el hijo significa para los padres la
posibilidad de la trascendencia en el tiempo. A lo que
aspira el padre - m a d re es a que el hijo lo continúe no
sólo en el cuerpo, sino fundamentalmente, en el alma,
que sea portador de todo lo que han sido sus va l o res e
ideales. La existencia de los hijos desarro l l á n d o s e
bien, viviendo, le permite al ser humano maduro, sentirse superando la propia inmediatez, re fi riéndose este
término a la corta duración de la vida. Esta es una razón del profundo e irre f re n abl e, anhelo de todo adul-
to, de ser padre, diciéndose que “existe una compulsión a que una pareja deba tener hijos” y habiéndose
a dve rtido que el “desistir de tener hijos podría entend e rse como una re nuncia a cumplir con las demandas
pulsionales impuestas por Ero s ” .
¿Qué subyace al deseo de pro c re a r ?
El hijo significa para los padres la posibilidad de
la trascendencia en el tiempo, que sea portador de todo lo que han sido sus va l o res e ideales. Permite al
ser humano maduro, sentir que está superando la propia inmediatez.
Como si se trat a ra de “Vida contra mu e rt e ”:
P ro c rear “palía” la angustia de la conciencia de la
mu e rt e.
La sociedad ha premiado la fecundidad ya que los
hijos aportan re c u rsos al grupo, riqueza a la comu n id a d, ga rantizan la continu i d a d, la fo rtalecen, hacen
“inmortal” la especie (Escalante, K. 2003).
II. CONCEPTO SOCIAL DE LA INFERTILIDAD
Actualmente las nu evas tecnologías reproductoras
no sólo son objeto de interés por los científicos y col e c t ivos médicos. Toda la sociedad se siente afe c t a d a .
Afecta a la unidad de organización social que es sin
duda la familia. Entran en consideración cuestiones
de índole ética, legal y económica. Salen a la luz
asuntos no contemplados hasta hace muy poco: la
cuestión de la elección reproductora. La reproducción
p a rece que es una cuestión privada de las parejas y
sus familias pero para utilizar las nu evas tecnolog í a s
rep ro d u c t o ras, su deseo “privado” pasa a tener una
ex p resión totalmente “pública”.
Desde el punto de vista jurista, los avances en
Medicina Rep ro d u c t iva, plantearon ya hace algunos
años, el reto de reglamentar las nu evas técnicas que
s i g n i fican la posibilidad de intervenir en los orígenes
de la vida humana. Esta reglamentación debía ser elaborada desde la base de un previo deb ate en pro f u n d idad, social, médico y jurídico de todos los intere s e s
implicados. También se ha ab i e rto el deb ate económico. Las sociedades occidentales se plantean cómo utilizar los re c u rsos que se gastan en sanidad. Enfo c a d o s
a la Medicina de Rep roducción o a la Medicina de
Prevención de la Infe rt i l i d a d. Pa ra unos los trat a m i e ntos de la infe rtilidad no deben ser considerados un
o b j e t ivo social valioso a nivel mundial. Pa ra las
Asociaciones de afectados, se presenta como objetivo
a conseguir que la infe rtilidad sea considerada una
e n fe rmedad y como tal asumida por los sistemas sani-
t a rios, (Yago, T., Seg u ra, J., Ira z abábal, E. 1997),
cuestión actualmente sin re s o l ve r.
Con respecto a la reproducción asistida la sociedad mu e s t ra en ocasiones cierta contradicción. Así
como se “alegra” con los avances de la ciencia; va c unas, nuevas terapias contra el cáncer... se impacta y
“ recela” cuando ap a rece el avance en rep ro d u c c i ó n
asistida. Pa ra algunos autores, la sociedad interp reta
que se “violan las leyes nat u rales cuando no div i n a s ” .
Las noticias sobre el futuro de la RA, resultan impactantes. Las técnicas admiten hoy múltiples vari a ntes y combinaciones que sin duda provocan en la sociedad sensaciones tales como: asombro, extrañeza,
curi o s i d a d, admiración, inquietud y a veces re ch a zo .
Es muy difícil permanecer indife rentes a esta problemática que nos afecta directamente y pro d u c e
cambios en el contexto social. En re ferencia a la nu eva genética, Buxó (1999), hace hincapié en que ningún otro proyecto había suscitado tantas cuestiones y
deb ates en el orden moral, científico y político, ni había producido tantas normas y comités de bioética para la inve s t i gación y la práctica médica. Todo ello
c o n l l eva a la confección de dive rsos códigos de ética,
según los países y conclusiones y dire c t ivas dife re ntes según los antecedentes culturales, políticos y re l igiosos del país o zona del Mundo.
La influencia cultural y re l i giosa judeocri s t i a n a
i m p regna nu e s t ra moral en todos sus aspectos. Los
avances de la tecnología médica han modificado en
nu e s t ra sociedad algunos conceptos fundamentales
del catolicismo: se admiten las relaciones sex u a l e s
sin fines reproductivos, puede haber rep roducción humana sin relaciones sexuales. Pe ro ¿la sociedad está
preparada y entiende el significado de estas posibilidades?
Las TRA han replanteado incluso la discusión sob re el comienzo de la vida humana. La defi n i c i ó n
c i e n t í fica de la vida biológica dice que es el estado de
existencia caracterizado por un metabolismo activo
(no hay definición válida, de ahí las preguntas siguientes). Deberíamos definir el comienzo de la vida
humana:
- ¿Es un tra n s p o rte de info rmación que aporta cada gameto, para crear una nu eva identidad?
- ¿La vida en sí realmente empieza o es una continuidad?
- ¿Qué vida tratamos de definir?
- ¿Vida como definición biológi c o - c i e n t í fica, o como concepto filosófico-teológico o lega l ?
La primera ya fue definida, la segunda está reservada a los filósofos y teólogos y la tercera al legislador.
En una sociedad pluralista como la nuestra, estas
pautas no deben ser determinadas por puntos de vista
morales extremos, deben tener un común denominador: ser tolera n t e. Esta discusión es casi tan antigua
como la historia de la humanidad, casi bizantina.
Hoy debemos considerar la re s p o n s abilidad ética
que invo l u c ra a los equipos multidisciplinarios de los
centros que utilizan las TRA. El médico tiene que tener en cuenta una serie de condicionantes que encuadran las soluciones reproductivas. Desde 1978 ha habido modificaciones en el desarrollo de la fa m i l i a
tipo:
- Con la FIV; un individuo que tiene la carga genética de ambos proge n i t o res.
- FIV ovodón, o Inseminación art i ficial con semen
de donante. En estos casos ya
ap a recen tres progenitores.
- FIV ovodón y esperma donado o cuando se
transfieren embriones donados por otra pareja, aquí
estamos frente a cuat ro proge n i t o res.
- En una donación de gametos y además matern idad subrogada, el recién nacido puede llegar a tener
cinco proge n i t o res: Pa d re y madre biológicos, madre
útero alquiler y padres sociales o afe c t ivos.
- Actualmente también es posible en nu e s t ro país,
que una mujer sea madre sola por elección. Es decir
es posible la mat e rnidad sin tener pareja varón.
Tenemos una nueva descripción de la familia “moderna”, con características específicas nacidas de las
TRA. Cabe preg u n t a rnos: todas estas tra n s formaciones de la familia ¿van paralelas a un cambio de ideas
y creencias? (Yago, T. , S eg u ra, J., Ira z abábal, E.
1997).
¿Cómo se sienten los “estériles” en el S XXI?:
infravalorados, disminuidos, no cumplen las expectativas, no siguen la “ley nat u ral”, sienten que sus vidas
acaban con ellos. Parece ser, que el mayor sufrimiento
tiene su ori gen en una falta de identidad asociada a la
falta del hijo. La infe rtilidad cuestiona la identidad individual de la pareja. Ambos se sienten incompletos e
inmaduros, incapaces de abandonar el estatus de hijo e
hija y suplirlo por el de padre, madre. Cuestiona también la identidad sexual. Se asocia feminidad y mat e rnidad así como masculinidad y potencia rep ro d u c t o ra .
Y por último cuestiona la identidad social, la pareja infértil forma parte de un grupo que se sale de la norma.
III. ASPECTOS SOCIOCULTURALES A
TENER EN CUENTA EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
Los pro fesionales que están en contacto dire c t o
con las parejas en tratamiento deberán tener en
cuenta:
1) El individuo en cuestión
Desde el counselling psicológico se debe eva l u a r
el significado social y cultural que para cada uno de
los pacientes tiene la infe rtilidad. Teniendo en cuenta
la construcción social que durante la historia se ha realizado sobre la infe rtilidad se debe guiar a los pacientes en la fo rmación de un concepto de la misma
más médico, encuadrado dentro de la enfe rm e d a d
donde se ayude al individuo a trabajar la culpa de las
causas y se le aporten herramientas de control para
supera rla. Entre estas herramientas de control está la
i n fo rmación, info rmación científica que acabe con
muchos de los tabúes que se vienen arra s t rando re specto a la infertilidad y a la esterilidad. En muchos
casos también será necesario realizar terapia cog n i t iva para combatir muchos pensamientos irracionales
propios del individuo respecto a su problema y a las
consecuencias del mismo.
2) La pareja y su interrelación
La infe rtilidad en términos generales no debe entenderse como un pro blema de uno de los miembro s
de la pareja, sino como una dificultad de ambos. En
el abordaje del tratamiento también debe contemplarse a la pareja como una unidad y en la medida de lo
posible implicar al hombre en todo el proceso, aunque en la mayoría de los casos el peso del tratamiento
re c a i ga sobre la mujer.
3) Los antecedentes fa m i l i a re s
El contexto familiar de la pareja, así como los antecedentes, son aspectos importantes a tener en cuenta por los pro fesionales que trabajan en reproducción
asistida puesto que influirán en el la vivencia que tenga la pareja de la infe rt i l i d a d, en el ap oyo re c i b i d o
por los pacientes durante el tratamiento y en último
término en el bienestar familiar del futuro hijo. Desde
el “counselling” psicológico debe ex p l o ra rse también
el significado que en la familia se le da a la infe rt i l idad y a los tratamientos de rep roducción asistida y
proporcionar así a los pacientes estrat egias de afro ntamiento que faciliten la comprensión y aceptación en
el entorno fa m i l i a r.
4) Los aspectos culturales y sociales que inciden
en el desarrollo de esas personas
Al evaluar cómo ex p e rimentan los pacientes la experiencia de la infe rt i l i d a d, no debemos pasar por alto
el nivel educativo que poseen ya que esto nos deter-
minará en cierto modo la comprensión del pro blema,
así como la at ri bución del mismo. En esta misma línea debemos tener en cuenta el tipo de educación que
han recibido, más o menos conserva d o ra, o más o
menos religiosa. Aspectos todos ellos que incidirán
en la visión que tengan más o menos realista de los
tratamientos de rep roducción asistida.
5) Contexto social y cultural en el que se mu eve n
Todos los tratamientos y técnicas de Reproducción
Asistida hay que evaluarlos dentro del contexto social
y cultural de los usuarios. Así pues con fre c u e n c i a
nos encontramos con parejas pertenecientes a entornos sociales conserva d o res y reducidos en los que deb e remos evaluar las consecuencias que pudieran tener
p a ra ellos o para los posibles hijos el someterse a
c i e rtos tratamientos como pueda ser la donación, y
analizar la pertinencia de los mismos. Si cada ve z
más, desde la psicología se aboga por una ausencia de
s e c reto de cara a los hijos respecto a su forma de concepción y orígenes genéticos, en aquellos casos donde a los padres les suponga un “handicap” social esta
fo rma de concepción se les deberá aconsejar quizá
otras altern at ivas donde no exista este tabú y en último término, pro t eger así el bienestar y desarrollo psicológico de la descendencia.
6) La re l i gi o s i d a d
Es importante tener en cuenta las creencias religiosas y la puesta en práctica de las mismas de los
pacientes que acuden a los Centros de Reproducción
Asistida antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. El ex p l o rar la re l i giosidad de los part i c i p a n t e s
ayudará a evitar conflictos morales y religiosos, pudiéndoles dar siempre las altern at ivas que cre a m o s
c o n gruentes con lo aceptado por su re l i gión. La
Iglesia Católica, re l i gión predominante en nu e s t ro país, no está de acuerdo con algunas de las prácticas legales realizadas por los Centros de Rep roducción, por
lo que con aquellas personas católicas pra c t i c a n t e s
debemos abrir una re fl exión sobre las implicaciones
de los tratamientos. Los médicos deben contemplar la
i d e o l ogía de ambos miembros de la pareja sobre la
vitri ficación de embriones, sobre su utilización tras
un posible embara zo y sobre la reducción embri o n aria, ya que la Iglesia no está a favor de estos pro c e d imientos (Comité Ejecutivo de la Confe re n c i a
Episcopal Española, 2004). En función de las cre e ncias personales, los profesionales deben planificar el
p rotocolo y tratamiento a seg u i r. En cua nto a
D i agnóstico Genético Preimplantacional, selección
de embriones y donación, son técnicas que deb e n
o f re c e rse a los pacientes con una fuerte conv i c c i ó n
re l i giosa si su caso lo re q u i e re, pero con cautela y con
el debido respeto en el caso de personas que acaten la
p o s t u ra de la Iglesia, que las ve como técnicas que
a te ntan contra la dignidad de la vida ( Comité
E j e c u t ivo de la Confe rencia Episcopal Española,
2004).
7) Las experiencias anteriores y la importancia
que le darían al resultado del tratamiento, es decir, al hijo
En el momento actual no es infrecuente encontra rnos con parejas con diferentes experiencias prev i a s ,
donde uno de los cóny u ges procede de matrimonios
anteri o res con hijos donde su objetivo en la constitución de la nu eva relación puede no coincidir con el de
su pareja, ge n e ralmente la mujer y viene a trat a m i e nto coaccionado por la parte que desea tener un hijo.
En esos casos, los profesionales del campo de la rep roducción asistida deben aseg u ra rse que ambos
miembros de la pareja comparten el mismo objetivo:
tener un hijo.
producen los tratamientos. Trabajar la influencia de
las fantasías sobre el pro blema. Desde las más irracionales, casi mágicas (mal de ojo, el fatalismo o destino, Dios...), hasta las fantasías de curación. Dura n t e
el proceso terapéutico, van a surgir ideas más adap t adas a la re a l i d a d, que incl u yen por supuesto, la aceptación del pro blema, aprender a vivir con él, y contemplar altern at ivas dife rentes a la rep ro d u c c i ó n
asistida como medio para tener hijos.
• Favo recer la construcción de una nueva identid a d. Construir una Normalidad que discrepa de la
mayoría. Reva l o rizar la identidad femenina, basada
en otros aspectos que no sean la maternidad. Fijar obj e t ivos e ideales que no sean tener hijos, verlos cre c e r.
Sentirse maduros con respecto a la familia de ori gen
y frente a la sociedad, aunque no desempeñen el rol
de padre s .
El concepto social de pat e rnidad y mat e rnidad nos
lleva en ocasiones a buscar hijos para dar un sentido a
nu e s t ras vidas. Desde el consejo pro fesional, se fa c ilita pri m e ro que estas parejas encuentren sentido a
sus vidas y consigan pro l o n ga rlas a través de los hijos.
V. REFERENCIAS
IV. ABORDAJE PSICOLÓGICO
El ab o rdaje psicológico, la ayuda y el consejo a
estas parejas se centrará en:
• Hacer reestructuración cognitiva, fl exibilizando
ideas y creencias sobre el rol de la mat e rnidad y patern i d a d.
• Diagnosticar y corregir todas las causas psicológicas que puedan interfe rir en los tratamientos, así
como, a través de un mecanismo psicosomático, ser
causantes en parte de la infe rtilidad.
• Entrenar en la resolución de pro blemas. Ayudar
a los pacientes a re s o l ver los posibles conflictos interiores causados por la confrontación entre su educación y creencias re l i giosas y los posibles tratamientos, guiándoles hacia posibilidades terap é u t i c a s
congruentes con su disposición mora l .
• Aliviar los efectos de la ansiedad y angustia que
Casado M, González R, Buxó MJ.: (1999). Los retos de
la genética en el siglo XXI. Barcelona. Edicions
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blanca
CAPÍTULO 2
Pe r fil de los donantes de gametos
Mª Ángeles Gil. Centro Privado. Zaragoza.
Pilar Dolz del Castellar. IVI-Valencia.
I. INTRO D U C C I Ó N
Son pocos los estudios publicados en España acerca del perfil de los donantes de gametos, por lo que
se van a considerar descripciones publicadas en otro s
países para poder tener una visión global del tema.
Desde este capítulo se plantea la necesidad de ampliar el conocimiento sobre las características sociodemogr á ficas y psicológicas de las personas que acuden a los centros de reproducción para realizar una
donación, porque se trata de una info rmación de gra n
i m p o rtancia para los re c ep t o res y para los pro p i o s
centros.
El/la donante de gametos es un elemento importante en los tratamientos de rep roducción asistida, ya
que son mu chos los embara zos que se consiguen gracias a la donación.
Pa ra esta revisión se aportan datos de estudios españoles publicados en reuniones científicas y se ha
realizado una búsqueda en PubMed, PsycInfo e Isi
Web of Know l e d ge de estudios publicados sobre perfil de los donantes entre 1995 y 2008 (Tablas 1y 2).
A la hora de comparar los dife rentes resultados se
d ebe tener en cuenta varios fa c t o res que determinarán
las dife rencias en las características de los donantes,
como son: las legislaciones vigentes en los re s p e c t ivos países, la existencia de re t ribución o pago por la
donación y la fo rma de re clutarlos.
Hasta 1985 la Inseminación Art i ficial de Donante
(IAD) se aplicó en mu chos países sin ningún tipo de
re s t ricción legal, siendo el donante anónimo, tanto
p a ra los re c ep t o res, como para el futuro hijo (Lalos y
cols., 2003). Con el paso de los años se está pro d uciendo un cambio en las legislaciones sobre rep roducción asistida en lo que al anonimato de los donan-
tes se re fi e re, donde parece existir una tendencia internacional hacia desvelar a la descendencia la identidad de los mismos, bajo la convicción de que los niños nacidos de una donación tiene n der e cho a
conocer sus orígenes genéticos y sus padres biológicos (Brewa eys y cols., 2005).
El primer país en establecer una legislación al re specto fue Suecia y en 1985 la ley le concedía a la
descendencia producto de una IAD el dere cho a conocer info rmación identifi c at iva del donante de semen a una edad suficientemente madura en este país
( Daniels y cols., 2005; Lalos y cols., 2003).
R e c i e n t e m e n t e, desde ab ril del 2005 en el Reino
Unido la ley también establece que cualquier niño nacido como resultado de una donación de semen, ovocitos o embriones, podrá acceder a la identidad de su
donante una vez cumplidos los 18 años (Pa u l ,
Harbottle y Stewa rt, 2006). Así pues, el Reino Unido
se une a un pequeño pero creciente número de países
con legislaciones similares confo rmado por Suecia,
Austria, Suiza, Noru ega, Holanda, Nueva Zelanda y
algunos estados australianos (Daniels, 2007). Otros
países como Alemania, sin tener una regulación lega l ,
sí tienen una guía a nivel pro fesional que establece la
predisposición del donante a que se pueda acceder a
su identidad (Th o rn, Kat zo rke y Daniels, 2008).
Actualmente España no se encuentra en el mismo
caso, según la Ley 14/2006 “La donación será anónima y deberá garantizarse la confidencialidad de los
datos de identidad de los donantes por los bancos de
gametos, así como, en su caso, por los regi s t ros de
donantes y de actividad de los centros que se constituyan” (art. 5.5), ap l i c abl e, tanto a la donación de semen, como a la de ovocitos y pre e m b riones. Respecto
a la info rmación a la que la descendencia puede tener
acceso la Ley continúa diciendo que “Los hijos naciVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 9
dos tienen dere cho por sí o por sus rep resentantes legales a obtener info rmación ge n e ral de los donantes
que no incl u ya su identidad. Igual dere cho corre s p o nde a las re c ep t o ras de los gametos y de los pre e m b ri ones” (art. 5.5).
Relacionado con el anonimato del donante también encontramos diferencias entre donación de semen y donación de ovocitos, ya que en determinados
c o n t extos culturales mientras se ab oga por un uso de
donantes de semen anónimos, se acepta a su vez el
uso de donantes de ovocitos conocidas para los recept o res, como es el caso de EEUU, Bélgica y UK
( A m e rican Fe rtility Society, 1993; Baetens y cols.,
2000; Cook y Golombok, 1995).
La leyes vigentes tienen un peso importante a la
hora de determinar el perfil de los potenciales donantes, pues además de la existencia o no de las posibilidades de desvelar la identidad, leyes como la española determinan de entrada unos requisitos de edad y de
salud psicofísica que todo donante debe cumplir para
minimizar ri e s gos de cara a la descendencia, establ eciendo que “Los donantes deberán tener más de 18
años, buen estado de salud psicofísica y plena cap a c idad de obra r. Su estado psicofísico deberá cumplir las
exigencias de un protocolo obl i gatorio de estudio de
los donantes que incluirá sus características fe n o t í p icas y psicológicas (...). En todo caso, los centros aut o rizados podrán re chazar la donación cuando las
condiciones psicofísicas del donante no sean las adecuadas” (art. 5.6).
O t ro aspecto que infl u ye en el tipo de donantes
que acuden a las clínicas de rep roducción es la ex i stencia o no de una re mu n e ración o compensación
económica. La ley española tiene en cuenta este aspecto pero resulta un tanto ambigua, dejando a los
centros cierto margen para fijar la cantidad pro p o rc i onada. Según nu e s t ra Ley actual “La donación nunca
tendrá carácter lucrat ivo o comercial. La compensación económica re s a rc i t o ria que se pueda fijar sólo
podrá compensar estrictamente las molestias físicas y
los gastos de desplazamiento y laborales que se puedan derivar de la donación y no podrá suponer incent ivo económico para ésta” (art 5.3).
II. DONANTES DE SEMEN
El primer caso confi rmado de niño nacido tras una
inseminación art i ficial de donante (IAD) está datado
en 1984 en Fi l a d e l fia (Mendiola y cols., 2005) pero
no ha sido hasta la segunda mitad del siglo ve i n t e
cuando esta técnica ha sufrido un importante auge en
el ámbito de la reproducción asistida como método en
la creación de una familia (Daniels y Lewis, 1996).
La utilización de semen de donante en las técnicas
de rep roducción asistida está indicada como trat amiento de la infe rtilidad en parejas hetero s ex u a l e s
con ausencia de espermatozoides o espermatozoides
afectos, ante la posibilidad de transmisión de tra s t o rnos genéticos o enfe rmedades contagiosas al utilizar
el semen de la pareja, en casos de pro blemas inmu n itarios (como la incompatibilidad del Rh) y en mu j e res
sin pare j a .
Aspectos sociodemográficos de los donantes de semen
El donante en nu e s t ro país suele ser de nacionalidad española, joven, soltero y con estudios medios-altos.
En un estudio realizado en Valencia (Dolz del
Castellar, 2008) el 87% eran de nacionalidad española, dato que coincide con otros estudios donde la mayoría de los donantes son de la nacionalidad o de la
raza del país donde se realiza el estudio (Cook y
Golombok, 1995; Th o rn y cols., 2008).
En cuanto a la edad, el estudio español mu e s t ra
una media de edad de 27 años (Dolz del Castellar,
2008), datos coincidentes con los estudios realizados
en Gran Bretaña antes de que cambiara la ley re s p e cto al anonimato del donante y con aquellos en los que
había compensación económica, donde observa m o s
una media de edad alrededor de los 25 años (Cook y
Golombok, 1995; Daniels, Curson y Lewis, 1996;
Fielding y cols., 1998; Lui y We ave r, 1996; Paul y
cols., 2006). Sin embargo, cuando no hay re t ri bu c i ó n
económica (Daniels, Curson y Lewis, 1996) o en países como Suecia donde ya estaba vigente la Ley que
p e rmite desvelar la identidad a la descendencia, la
media de edad está en la treintena (Daniels y cols.,
1998; Daniels y cols., 2005).
El estado civil está muy relacionado con la edad y
observamos la misma tendencia, en estudios donde se
ga rantiza el anonimato y se pro p o rciona una compensación económica, la mayoría de donantes son solteros o con pareja y sólo una pequeña pro p o rción están
casados (Cook y Golombok, 1995; Dolz del Castellar,
2008; Fielding y cols., 1998; Godman y cols., 2006;
Paul y cols., 2006; Th o rn y cols., 2008). En un estudio llevado a cabo por Daniels, Curson y Lew i s ,
(1996) donde se comparan las características de una
mu e s t ra de donantes que recibe compensación con
o t ra que no la recibe observamos un 76% de casados
f rente a un 9% en el caso de aquellos que recibían remuneración. Relacionado también con la edad y con
el estado civil encontramos que el porcentaje de donantes con hijos es mayor en estudios donde está
abierta la identidad del donante y donde no se re c i b e
una grat i ficación (Daniels, Curson y Lewis, (1996);
Daniels y cols., 1998; Daniels y cols., 2005). En el
estudio español observamos un 10% de donantes con
hijos (Dolz del Castelar, 2008).
El donante de semen parece poseer un nivel de estudios medio-alto, predominando el perfil unive rs i t ario, dato que concuerda en la mayoría de estudios
donde se ex p l o ra esta cuestión (Daniels, Curson y
L ewis, 1996; Dolz del Castellar, 2008; Fielding y
cols., 1998). En relación a la ocupación, es más complicado sacar conclusiones ya que los dife rentes trabajos utilizan su propia escala de profesiones, pero
aún así observamos que en la mayoría de estudios
donde se ga rantiza el anonimato y la re mu n e ración, el
porcentaje de estudiantes es elevado, como es el caso
de la mu e s t ra analizada en Valencia donde el 85 %
e ran estudiantes unive rs i t a rios (Dolz del Castellar,
2008).
Así pues, en cuanto a características sociodemogr á ficas observamos que en países con una ley que
ga rantiza el anonimato los donantes son más jóve n e s ,
en su mayoría solteros y sin hijos, y estudiantes unive rs i t a rios. Este perfil está en relación con el método
utilizado por los centros en la captación de potenciales donantes, pues es frecuente re a l i z a rla a través de
c a rteles en unive rsidades o revistas unive rs i t a ri a s
(Cook y Golombok., 1995; Paul y cols., 2006; Vive s
y cols., 2006).
Consumo de tóxicos y tra s t o rnos mentales
Sorprendentemente son pocos los estudios publicados que contemplan estas características. De los
trabajos revisados, únicamente el de mu e s t ra española
revisa el consumo de tóxicos, donde ninguno de los
potenciales donantes consumía drogas, sólo un 3%
eran fumadores y tan sólo de menos de cuat ro ciga rrillos al día (Dolz del Castellar, 2008).
Sobre las características psicológicas o tra s t o rnos
mentales de los donantes de semen apenas hay datos,
a dife rencia de los estudios sobre donantes de ovo c itos donde se le ha prestado más atención a esta cuestión. En la mu e s t ra española hubo dos casos, uno por
presentar un re t raso mental y un segundo caso por tener dos hijos con minu s valía psíquica (Dolz del
C a s t e l l a r, 2008). En otro estudio llevado a cabo por
Paul y cols., (2006) un 0,6% pre s e n t aban alteración
psicológica.
En los protocolos de estudio de los donantes deb ería incl u i rse una evaluación psicológica, al igual que
se viene reconociendo ampliamente su necesidad con
las donantes de ovocitos (America n Society of
R ep ro d u c t ive Medicine, 2002). En España desde el
año 2006 la Ley determina que los donantes antes de
su aceptación deberán someterse a un protocolo de
estudio que incluya las características psicológicas y
garantizar así buen estado de salud psicofísica (Ley
14/2006).
El explorar el estado mental del donante asegura
que la persona tiene la suficiente capacidad para comprender el proceso y las implicaciones del mismo, así
como permite descartar posible psicopatología o tra st o rno de personalidad que podría tra n s m i t i rse a la
descendencia, pues aunque los genes no determ i n a n
la manifestación de los tra s t o rnos mentales, sí moldean la va ri abilidad individual en fo rma de temperamento y ra s gos, constituyendo una vulnerabilidad a la
psicopatología y tra s t o rnos de personalidad (Giménez
y Moreno, 2008). El Grupo de Psicología de la SEF
insiste en este aspecto y desarrolló un protocolo de
estudio que incl u ye una entrevista semiestru c t u rada y
la medición objetiva de parámetros de personalidad
normal y pat o l ó gica (Giménez, 2006).
M o t ivaciones para la donación
Los motivos que llevan a los donantes a realizar la
donación son bien por altruismo y ayudar así a parejas que no pueden tener hijos, por motivos económicos y por chequear su salud y su fertilidad.
El anonimato vuelve a ser un factor importante en
la motivación de los donantes de semen, así pues en
países como Suecia donde no se garantiza el anonimato observamos que la motivación es básicamente
a l t ruista (Daniels, y cols., 1998; Daniels y cols.,
2005), mientras que en estudios ingleses realizados
antes del cambio de la Ley observamos un peso mayor del motivo económico (Cook y Golombok, 1995;
Lui y We ave r, 1996). En este aspecto España se distingue de otros países, ya que sólo un 27% de los donantes aducen motivo económico, siendo que sí se
ga rantiza el anonimato (Dolz del Castellar, 2008). En
países como Alemania donde el ap o rtar datos de la
identidad del donante es un tema más ambiguo observamos un peso similar de los motivos económicos y
los altruistas (Th o rn y cols., 2008).
III. DONANTES DE OVO C I TO S
El primer nacimiento resultado de una donación
de ovocitos mediante fecundación in vitro se pro d u j o
en 1984 (Lutjen y cols., 1984), desde entonces la deVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 11
manda de ovocitos ha ido en aumento, ya que esta
práctica se ha extendido y establecido como parte de
los programas de los centr os de Rep ro d u c c i ó n
Asistida (Kan y cols., 1998).
El tratamiento con donación de ovocitos supone
una respuesta para mu j e res infértiles con fallo ov á rico pre m at u ro o disgenesia gonadal, mu j e res que se
han sometido a radioterapia o quimioterapia, aquellas
a las que se le han practicado una oofo rectomía, casos
de alto ri e s go de transmisión de enfe rmedades ge n é t icas, después de re i t e rados fallos en tratamientos de
Fecundación in Vi t ro o con menopausia fi s i o l ó gi c a
( M a rina y cols., 1999) y mu j e res con baja calidad
ovo c i t a ria de edad avanzada.
Aspectos sociodemogr á ficos de las donantes de
ovo c i t o s
En España la media de edad de las donantes está
alrededor de los 25 años (Guerra y cols, 2007; Mart í n
y cols., 2007; Mendez y cols., 2006), dato similar a
los estudios publicados en Estados Unidos
(Braverman y Corson, 2002; German y cols., 2001;
Klock y cols., 1999; Lindheim y cols., 1998; Patrick
y cols., 2001). En otros países europeos se observa
una media de edad lige ramente más alta, alrededor de
los 30 años (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols.,
1998; Kan y cols., 1998). En España no se perm i t e
que la edad de la donante exceda los 35 años porq u e
aumenta el ri e s go de síndrome de Down y disminu ye
la calidad de los ovocitos (Marina y cols., 1999).
En cuanto al estado civil, en España son pre d o m inantemente solteras (Guerra y cols., 2007; Méndez y
cols., 2006; Martín y cols., 2007), no así en el resto
de estudios europeos, donde además de ser lige ramente más mayores también predomina el status de
casadas (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols.,
1998; Kan y cols., 1998). Este dato puede estar re l acionado con la re mu n e ración económica ya que de
los estudios revisados en los países como España y
Estados Unidos donde sí está permitida, se observa n
medias de edades más bajas y en su mayoría soltera s
(Braverman y Corson, 2002; German y cols., 2001;
Guerra y cols., 2007; Klock y cols., 1999; Lindheim
y cols., 1998; Martín y cols., 2007; Mendez y cols.,
2006; Patri ck y cols., 2001), mientras que en el Reino
Unido o Bélgica donde no se realiza compensación
observamos un perfil de edad y estado civil dife re n t e.
Relacionado con el estado civil está el tener hijos,
pues en aquellos estudios donde predominan las casadas también lo hacen aquellas que tienen hijos. En
España predominan las mu j e res solteras y sin hijos
(Martín y cols., 2007; Mendez y cols., 2006) obser-
vándose en el estudio mu l t i c é n t rico que pre d o m i n a ndo las solteras, casi la mitad tenían algún hijo (Guerra
y cols., 2007).
No es infrecuente que antes de la donación se hayan sometido a una interrupción vo l u n t a ria del embara zo (IVE) (German y cols., 2001; Guerra y cols.,
2007; Klock y cols., 1999; Lindheim y cols., 1998).
En cuanto a la ocupación, en su mayoría son trab a j a d o ras (Fielding y cols., 1998; Guerra y cols.,
2007; Kan y cols., 1998; Lindheim y cols., 1998;
Martín y cols., 2007) y con un nivel de estudios medio (German y cols., 2001; Guerra y cols., 2007;
Klock y cols., 1999; Méndez y cols., 2006;) o univers i t a rios (Fielding y cols., 1998; Lindheim y cols.,
1998; Martín y cols., 2007).
Así pues, las donantes de ovocitos son mu j e res jóvenes, con un nivel de estudios medio-alto y trabajadoras en su mayoría, habiendo realizado muchas de
ellas una IVE anteri o rm e n t e.
Características psicológi c a s
S egún un estudio llevado a cabo por Sch over y
cols., (1990) las candidatas a donantes de ovo c i t o s
tendían signifi c at ivamente más que las controles a
presentar una historia de trauma emocional re l a c i o n ado con la reproducción o con un evento familiar como la mu e rte o sep a ración de los proge n i t o res, historia de dependencia química, trastorno psicológico o
abuso sexual. Se ha especulado acerca de que la alta
incidencia de pérdida reproductiva puede conllevar un
trauma que se intenta afrontar mediante la donación
de ovocitos (Klock y cols., 1998, 1999). De los estudios existentes al respecto, los datos oscilan desde
ap roximadamente de un 25% (Guerra y cols., 2007) a
un 43% (Klock y cols., 1999) de candidatas que habían sufrido abortos.
En lo que se re fi e re al consumo de tóxicos, en las
mu e s t ras españolas observamos un perfil de consumo
de alcohol ocasional (Guerra y cols., 2007; Méndez
y cols., 2006), acorde con un aspecto cultural. Del
consumo de otro tipo de drogas ap roximadamente un
10% consumían cocaína en el estudio de Dolz del
Castellar (2008), y alrededor de un 5% pre s e n t aban
consumo de cannabis (Dolz del Castellar, 2008;
Lindheim y cols., 1998; Méndez y cols., 2006).
El haber sufrido un abuso sexual no parece tener
mayor incidencia entre las posibles donantes que en
población normal (Klock y cols., 1998).
Respecto a la presencia de tra s t o rnos psicológi c o s
es difícil sacar conclusiones pues los dife rentes estudios miden dife rentes aspectos (pers o n a l i d a d, psicop at o l ogía) y mediante dife rentes instrumentos. En re-
lación a los antecedentes psicopatológicos, Klock y
cols. (1999) encontraron un 10% de candidatas con
historia de medicación y un 34% habían recibido terapia psicológica. Sch over y cols. (1990) reportaron
que el 64% de su mu e s t ra había sufrido dep re s i ó n
menor o síntomas de ansiedad y Guerra y cols. (2007)
hallaron un 16% de donantes con historia (pasado) de
tra s t o rno psicológico. Respecto a la presencia de alteración psicológica en el momento de la donación,
Lindheim y cols, (1998) re chazan a un 8% por psicopatología, Guerra y cols. (2007) a un 1% y Martín y
cols., (2007) hicieron lo mismo con un 2% por tra storno de personalidad.
La necesidad de una evaluación psicológica de las
potenciales donantes de ovocitos está cada vez más
consensuada a nivel científico, para minimizar la
transmisión de psicopat o l ogías a la descendencia, así
como garantizar el buen desarrollo y la fi n a l i z a c i ó n
del protocolo de donación (Martín y cols., 2007).
Motivaciones para la donación
Entre las motivaciones que aducen las candidatas
a donar ovocitos están: la compensación económica y
el motivo altruista. Un aspecto que infl u ye en los dife rentes resultados observados en los estudios rev i s ados es el hecho de que la donación sea anónima o a
re c ep t o res conocidos (Daniels, 2007), así pues la mot ivación de las donantes conocidas parece estar basada predominantemente en el deseo de ay u d a r, especialmente cuando los re c ep t o res son fa m i l i a res o
a m i gos (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols.,
1998). Si observamos los estudios donde las donantes
son anónimas, entre los que se encuentran los estudios españoles, los resultados mu e s t ran el factor económico como motivación principal y en muchos casos acompañada de la altruista, pero el porcentaje de
mu j e res que realiza la donación por motivos puramente altruistas es menor (Guerra y cols., 2007;
Martín y cols., 2007; Méndez y cols., 2006).
IV. CONCLUSIONES
El cambio de ley hacia una ap e rt u ra del anonimat o
de los donantes ha hecho que en aquellos países donde se está deb atiendo el tema o donde ya se ha pro d ucido el cambio, se preocupen más por las cara c t e r í s t icas de los donantes y hayan sido más fru c t í fe ros en
publicaciones al respecto, ya que un cambio de Ley
viene precedido por años de deb ate científico y social
al re s p e c t o .
Respecto a las características sociodemogr á fi c a s
de los donantes de semen observamos que, cuando la
L ey ga rantiza el anonimato, los donantes son más jóvenes, en su mayoría solteros y sin hijos, y estudiantes unive rs i t a rios. Si tenemos en cuenta la re mu n e ración económica, cuando ésta no existe se observa un
p e r fil de mayor edad, donde predomina el estar casado, con hijos y empleados con una formación superi o r, aunque se ga rantice el anonimato. Su motivación
parece estar relacionada también con el anonimato,
predominando la motivación altruista en países donde
no se ga rantiza el anonimato.
En el caso de las donantes de ovocitos pre d o m i n a n
las mu j e res jóvenes, con un nivel de estudios medioalto y trab a j a d o ras en su mayoría. Hasta el momento
no se ha descubierto un perfil psicológico cara c t e r í stico, pero sí parecen estar motivadas principalmente
por la re mu n e ración económica, en aquellos casos en
los que es posibl e.
Así pues, tanto el anonimato como la existencia de
re mu n e ración económica parecen ser dos fa c t o res que
abundan tanto en los perfiles de los donantes como
i n fl u yen en la disponibilidad de los mismos en los
centros de rep roducción.
Con la tendencia existente hacia una ap e rt u ra de la
identidad y con la supresión de compensación económica para fomentar así la donación altruista, podemos
encontrarnos en un futuro con un menor número de
donantes (Cook y Golombok,1995) y con perfiles dife rentes, más mayo res, casados y con menor pro p o rción de estudiantes, pero motivados únicamente por
el altruismo y dispuestos a conocer el resultado de su
donación, así como a la posible descendencia
(Daniels y cols., 2005; Lalos y cols., 2003). Sin emb a rgo, se cree que esto facilitaría a los re c eptores el
desvelar a los niños sus orígenes genéticos (Baetens y
cols., 2000; Godman y cols., 2006).
Otra consecuencia de la supresión del anonimato
de los donantes es que se incremente el “turismo reproductivo” ya que en esos países donde no se ga ra ntiza las listas de espera suelen ser largas y también
porque algunos re c ep t o res pre fi e ren que su donante
sea anónimo (Pennings, 2004).
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Tabla 1
Estudios publicados sobre características de donantes de semen 1995-2008
Tabla 2
Estudios publicados sobre características de donantes de ovocitos 1995-2008
blanca
CAPÍTULO 3
¿ Por qué sugerimos contarle al niño sus orígenes?
B e n e ficios ve rsus Perjuicios de mantener el secreto en donación de ga m e t o s
Giuliana Baccino. Fiv M a d rid
I. INTRODUCCIÓN
II. SECRETO VS. REVELACIÓN
La donación de gametos es un procedimiento cada vez más frecuente en medicina de la rep ro d u cción. Sin embargo, continúan existiendo discrepancias sobre si es re c o m e n d able dar a conocer al niño
sus orígenes genéticos o no.
En la actualidad, hay dos pers p e c t ivas claramente
dife renciadas. Una, en la que se valora negativa m e nte la información sobre la donación y la posible revelación1 de la misma al niño; y otra inversa, que valora positivamente la info rmación al niño.
Como Grupo de Interés en Psicología de la
Sociedad Española de Fe rt i l i d a d, este capítulo basa
su postura en la evidencia científica actual, donde se
s u gi e re mantener una postura de ap e rt u ra hacia el niño. Los resultados indican que no decírselo y mantener el secreto puede causar un daño psicológico imp o rtante en el niño.
Se presentarán aquí algunos datos sobre el beneficio que conlleva dar a conocer al niño sus orígenes vs.
el perjuicio de no contarlo, para posteri o rmente proponer unas pautas de trabajo para el pro fesional a la
hora de colaborar con la pareja en la toma de decisión
sobre re c u rrir o no a donación de gametos, y posteri o rmente en la toma de decisión sobre la reve l a c i ó n
(por qué decirle al niño, qué decirle, cuándo y cómo).
Desde el año 2004, el Comité de Ética de la American
Society of Rep roductive Medicine (ASRM) sugi e re que
lo más beneficioso tanto para los padres como para el niño es revelarle su origen (Fe rt. Steril., 2004).
A esta postura de revelación se han sumado las legislaciones vigentes de Bélgica, Suecia, Au s t ri a ,
Suiza, Inglaterra, Nueva Zelanda, Noru ega, Holanda
y dentro de Australia los estados de Australia occidental y Victoria, las cuales han establecido normas
para abolir el anonimato de los donantes de ga m e t o s
y proveer de info rmación si el niño lo solicitara .
C o n c retamente en España, la ley vigente establece
que la donación de gametos “[...] será anónima y deberá gara n t i z a rse la confidencialidad de los datos de
identidad de los donantes por los bancos de ga m e t o s ,
así como, en su caso, por los regi s t ros de donantes y
de actividad de los centros que se constituyan.” En relación a la info rmación a los hijos, establece que “[...]
los hijos nacidos tienen derecho por sí o por sus rep resentantes legales a obtener info rmación ge n e ral de
los donantes que no incl u ya su identidad.” Esto es, la
l ey deja la libertad y responsabilidad a los padres sob re si dar a conocer al hijo sus orígenes o no.
Más precisamente d i s cl o s u re, que signifi c a
ap e rtura, revelación.
1
¿ Por qué optan las parejas por el secreto?
En ocasiones, los cambios sociales no acompañan
el ritmo que los avances científicos re claman. Si bien
contamos con una amplia evidencia que aporta info r-
mación acerca del beneficio de contarle al niño, no
siempre se corresponde con la realidad fa m i l i a r.
Las parejas manifiestan mu chas dudas a la hora de
decidir sobre re c u rrir a una donación de ga m e t o s .
Una vez tomada la decisión, dudan también sobre si
es conveniente reve l a rle al niño que es producto de
esa donación.
En ocasiones, las parejas tienen la fantasía de que
su hijo cuando sea mayor saldrá en la búsqueda de
“su ve rd a d e ro padre / m a d re ”, y para evitar que esto
suceda deciden ocultarlo. Estas son algunas afi rm aciones o preguntas que se plantean aquellos que prefi e ren mantener en secreto la donación:
• “¿Me aceptaría mi hijo como su madre / p a d re si
supiera que no soy completamente su madre / p ad re?” (McGee, Vaughan, Gurmankin, 2001).
• “Si yo no se lo digo, no tiene porqué entera rse”.
• D ese o de “ pro t eger al niño” (Macc allum y
Golombok, 2007).
• Creencia de que reve l á rselo es innecesari o
(Maccallum y Golombok, 2007).
• Fantasía de que la relación se dañará si se lo cuentan al niño (Maccallum y Golombok, 2007).
En este sentido, en relación a los secretos entre
padres e hijos, se ha estudiado que los niños descubren las “claves ocultas” que desarrollan sus padres a
la hora de hablar entre ellos sobre lo que se le está
ocultando, y esto ge n e ra un distanciamiento en la relación. Por ejemplo, un estudio realizado en adultos
entre 26 y 55 años de edad, concebidos por IAD reveló que todos los entrevistados manife s t a ron que el secreto, la privacidad o la confidencialidad de su fa m ilia sobre su ori gen, tuvo efectos negat ivos en la
relación familiar y que vivieron “...la vida como una
mentira” (Turner y Coy l e, 2000).
Por su parte, Maccallum y Golombok (2007) en su
estudio realizado con familias con hijos entre 2-5 años,
creadas por donación de embriones, reveló que el 9%
de las madres se lo habían contado a sus hijos, que un
24% estaban planeando contárselos, que un 43% habían decidido no contárselo a sus hijos, y que un 24%
aún estaban indecisas. Curiosamente el 72% de estas
madres se lo había contado a alguien de su familia.
Las ra zones citadas para mantener en secreto la
donación fueron: el deseo de pro t eger al niño, la creencia de que revelárselo era innecesario y la fa n t a s í a
de que la relación se dañará si se lo contaban al niño.
Mientras que, las ra zones para dar a conocer al niño
sus orígenes fueron: evitar que accidentalmente se enterase (teniendo en cuenta que el 72% de estas madres lo habían contado a alguien) y la creencia de que
el niño tiene dere cho a saber.
Murray y Golombok (2003) en una inve s t i gación
realizada con usuarios de donación de ovocitos en la
que analizaron si alguien de su familia o amigos conocían sobre la ovodonación, resultó que en el 75% de
los casos sí conocían, mientras que un 47% no pensaban revelárselo a sus hijos y sólo un 29% sí lo harían.
La dife rencia que establecen estas familias, sobre
contárselo a un familiar o amigo y contárselo a su hijo se basa en la creencia de que si no se le cuenta la
ve rd a d, el niño podría llegar a entera rs e. Tu rner y
C oyle (2000), han inve s t i gado este fenómeno y los
resultados indican que los hijos manife s t aban un importante daño psicológico causado por haberse enterado tarde y accidentalmente sobre las circunstancias
de su ori gen.
Como hemos visto, aunque las familias que deciden contarlo continúan siendo un menor porcentaje
las familias que deciden mantener el secreto, ese porcentaje sigue en aumento. Un estudio realizado con
141 parejas hetero s exuales que realizaron a donación
de gametos (62 con donación de semen, y 79 con donación de ovocitos), revela que el 95% de estas parejas han decidido contárselo a su hijo (Mac Dougall y
cols., 2007).
Donación ovocitos (79 parejas)*
Donación semen (62 parejas)
23% se lo han contado
32% se lo han contado
58% planean contárs e l o
45% planean contárs e l o
10% no planea contárs e l o
16% no planea contárs e l o
9% indecisos
6% indecisos
*Mac Dougall y cols, 2007
Un tercio de estas parejas consiguen haber llega d o
a la decisión “intuitivamente”, mientras que dos tercios afi rman haber llegado a la decisión después de
un proceso de búsqueda de información, evaluación,
n egociación y asesoramiento de profesionales. Éstos
sostienen a su vez, que las condiciones sociopolíticas,
c u l t u rales y re l i giosas de su entorno infl u yen en la
decisión.
En este sentido, los psicólogos tienen mu cha labor
por hacer, ya que son quienes info rman a las parejas
s o b re si es re c o m e n d able o no contarle al niño, las
ponen al corriente de la evidencia científica sobre los
b e n e ficios de contarlo y las dificultades que pueden
pre s e n t a rse si se mantiene el secreto. Es decir, la fi g ura del pro fesional resulta fundamental a la hora de tomar una decisión.
III. ¿CÓMO PODEMOS AYUDAR A NUESTROS PACIENTES?
Las siguientes son algunas suge rencias que consideramos de utilidad a la hora de trabajar en consulta
con pacientes que aún no han tomado una decisión.
En este sentido, consideramos que existe una corre l ación entre la toma de decisión sobre re c u rrir a donación de gametos y la toma de decisión sobre la futura
revelación al niño.
Es por esto que, en los “ítems” que proponemos se
resalta también la importancia de una decisión seg ura y meditada sobre re c u rrir o no a la donación de gametos por parte de ambos integrantes de la pare j a .
1. Negociación
Es frecuente que dentro de la pareja, tanto el varón como la mujer tengan opiniones dife rentes sobre
si reve l a rle al niño su origen. Es por esto que, crear
un ambiente de negociación, donde se planteen las
dudas, miedos, fantasías, etc. ayudará a una toma de
decisión conjunta, seg u ra y sostenida en el tiempo.
madre puede ser el sostén emocional fa m i l i a r, el padre el sostén económico, uno de los hijos ser el que
no tiene en cuenta las normas, ni los límites y por
tanto transformarse en depositario de los problemas
fa m i l i a res, etc.
- A su vez, también le son adjudicados roles a
aquellas personas que fuera del núcleo familiar part icipan o han participado en ese núcleo de una fo rma u
otra, por ejemplo una nana que se haya encargado del
cuidado diario de los niños cuando eran pequeños,
etc.
- En este contexto, el donante también tiene un
rol: el de haber permitido con su donación que esa familia cre z c a .
Por tanto, definir los roles dentro de la familia, y
definir y madurar la idea del rol del donante será de
gran ayuda a la hora de contárselo al niño.
5. ¿Se lo debería contar?
El hecho de resaltar la importancia de una toma de
decisión está vinculado a la idea de que este hijo es
“para toda la vida”. Es decir, puede resultar perjudicial
tanto para el niño como para sus padres, que las dudas
sobre la donación, sobre la revelación, etc., no estén
debidamente trabajadas antes de alcanzar la gestación,
ya que buena parte de estas dudas pueden verse reflejadas a la hora de decidir mantener el secreto.
Esta pregunta es muy frecuente en consulta.
Se sugi e re resaltar a los pacientes que en una re l ación afe c t iva casi siempre es mejor no tener secre t o s ,
por lo que nu e s t ra recomendación es contarle al niño
s o b re su ori gen. Actualmente, la inve s t i gación científica en este campo sugi e re no mantener en secreto la
donación de gametos. Debemos tener en cuenta que
el hecho de ocultar info rmación crea una distancia
entre quien no sabe y quien no quiere contar. Es así
que, adoptar una postura de ap e rt u ra y sinceridad con
el niño favo recerá la relación padres-hijos, re c o rd a ndo siempre que el amor, el cuidado, los va l o res y las
costumbres no se transmiten genéticamente (Baccino,
2007).
3. El día después
6. ¿Quién se lo cuenta?
Una vez que la pareja haya trabajado los dos puntos anteri o res y haya tomado la decisión de seg u i r
adelante con la donación de gametos, es el momento
de re fl exionar qué sucederá el día después. Qué postura tomarán ante las preguntas del niño: “¿cómo he
l l egado yo a la barri ga?”; “¿dónde estaba yo antes de
nacer?”; “mamá, ya sé que salí de tu vagina, pero
¿cómo entré?”; “¿dónde estaba yo cuando tomaro n
estas fotos?”, etc.
N u e s t ra suge rencia es que siempre sean sus padres. Tener una idea sobre cuándo y cómo contárs e l o ,
ayudará a que no les tome por sorp resa la preg u n t a
que siempre llega: ¿cómo me tuvisteis? ó ¿de donde
ve n go ?
Una recomendación que suele funcionar, es aconsejar a los pacientes que practiquen entre sí cómo se
lo dirían al niño, cuáles podrían ser las potenciales
preguntas que éste re a l i c e, qué contestar, etc.
Sentirse seg u ro acerca de los aspectos que se tratarán en la conve rsación ayudará a los padres a tomar
la decisión de contárselo lo antes posible y no espera r
a que el tiempo pase, ya que la edad de revelación resulta fundamental a la hora de obtener una respuesta
óptima por parte del niño.
2. Es para toda la vida
4. Definir “rol” del donante
- En una familia cada uno de sus integrantes cumple un rol (adjudicado por otro y aceptado por si mismo) en el funcionamiento fa m i l i a r. Por ejemplo, la
7. ¿A qué edad suge rimos contarlo?
A partir de los 3 años, y hasta los 8 años se considera un buen momento para contarle al niño sobre sus
orígenes, ya que está comenzando a construir su identidad, su imagen de sí mismo y de los demás. Esto es,
comenzar a responder cuando el niño empieza a preguntar. De esta fo rma, él mismo va pautando el ri t m o
en el que puede ir comprendiendo las respuestas. No
todos los niños evolucionan de la misma manera ni
con los mismos ritmos, por lo que, suge rimos decirl o
a partir de los 3 años que es cuando suelen comenzar
con preguntas sobre la familia y su nacimiento.
Existen aquellas personas que pre fi e ren contarlo entre
los 8 y 10 años para que el niño sea capaz de mantener esta info rmación dentro del núcleo familiar y decidir con mayor capacidad si quiere contarlo fuera de
su casa o no.
No es recomendable contarlo en la adolescencia ni
después de los 18 años. Un estudio presentado en el
congreso europeo de rep roducción humana (ESHRE)
en 2008, ha revelado que aquellos niños que lo han
sabido después de los 18 años, re fi e ren al donante como padre, confi rman hab e rlo sabido “desde siempre ”
aunque nadie se lo haya contado y rep o rtan sentimientos negat ivos y de confusión hacia sus padre s
(Jadva, comunicación oral, 2008). Obviamente, esto
sucede en una población muy dife rente a la española,
por lo que los resultados no son ge n e ra l i z ables a
nu e s t ro medio.
8. ¿Cómo contárselo?
Tal y como se sugi e re anteri o rm e n t e, la idea de
“practicar” antes de contárselo al niño puede ser interesante y dar buenos re s u l t a d o s .
Contárselo con un cuento o con analogías sería lo
ideal. Los niños pequeños suelen entender mejor lo
que les explicamos si utilizamos ejemplos que puedan
comprender. Existen también cuentos donde, de una
fo rma en la que el niño puede compre n d e r, se ilustra
su venida al mundo por donación de ga m e t o s2. Es importante recordar que es bueno explicarle al niño lo
que puede entender de acuerdo a su edad, y a medida
que va pasando el tiempo, ellos mismos preguntarán
detalles más específicos sobre sus oríge n e s .
2
Como por ejemplo Mi pequeño milagro (2004)
de Pilar Dolz del Castellar Pareja
Por ejemplo. IVI Barcelona con el proyecto “Se r
padres en el siglo XXI”
3
Actualmente, existen proyectos de algunos centro s
de reproducción3 que proponen soluciones sobre la
visión y la natural aceptación de las dife rentes concepciones de la familia en la sociedad. Para ello, se
ha tenido en cuenta cómo afectan estas técnicas a las
parejas que las llevan a cabo, a las relaciones de parentesco, de amistad, de vecindario y a sus relaciones
de trabajo, ya que se considera re l evante que la sociedad de hoy en día ponga especial atención en norm alizar los procesos de rep roducción asistida o de adopción de fo rma tal que lo importante sean los vínculos
dentro de la familia y no su fo rma de concepción. El
mensaje central de estos proyectos es que un hijo será
siempre un hijo, sea cual sea el lugar o la circ u n s t a ncia de su nacimiento.
9. ¿Por qué se lo debería contar?
Esta pregunta suele ser también muy frecuente en
consulta.
Una de las respuestas que se puede dar es: porq u e
no es más mío si no se lo cuento, y no es menos mío
si se lo cuento. La carga genética que tiene un ser humano no determina sus gustos, sus fo rmas de pensar,
de sentir y de actuar. Estas características, que son las
que finalmente constituyen a un ser humano, sólo se
obtienen con la interacción pat e rn o - filial, con la
transmisión de va l o res y con la educación que les demos a nu e s t ros hijos.
Por otro lado, mantener en secreto la donación traerá consecuencias negativas y mu chas veces irrep a rables en el vínculo padres-hijos, si éstos se enteraran
de una u otra fo rma. Estas consecuencias no son negat ivas por la donación en sí, sino por ocultar una
verdad que pertenece a todo el núcleo familiar y no
solamente a los progenitores.
Las relaciones padres-hijos suelen tener muchos
momentos de felicidad, pero también de enfado, dudas, miedos y fantasías. Si a estos momentos le agregamos que le estamos ocultando una parte de su hist o ria, esto no ayudará a que pasen estos momentos
difíciles y que predominen los de felicidad y complicidad en la re l a c i ó n .
IV. CONCLUSIONES Y DIRECCIONES
FUTURAS
Estos son algunos de los puntos que considera m o s
importante re c o rdar cuando ab o rdamos los beneficios
y perjuicios de mantener el secreto en donación de
ga m e t o s :
• El secreto en cualquier tipo de relación afe c t iva
no es benefi c i o s o .
• Concienciar a las parejas acerca de la import a ncia de una decisión segura y meditada sobre ser padres con donación de ga m e t o s .
• No reve l a rle al niño que ha sido producto de una
donación de gametos es perjudicial tanto para él, como para la relación pat e rn o - fi l i a l .
• Algunas parejas no lo han contado al niño, pero lo
han contado a sus familiares o amigos y se arriesgan a
que probablemente su hijo en el futuro se entere.
• Pautas que se pueden dar a nu e s t ros pacientes:
- sobre cuándo contarlo (entre lo 3 y los 8 años)
- quiénes deberían contarlo (siempre sus padre s )
- cómo (con cuentos o analog í a s )
• Importante dife renciar entre un secreto y un tema privado del núcleo familiar (padre - m a d re-hijo)
• La opinión de los pro fesionales infl u ye más de
lo que suponemos.
• El deseo, los proyectos, y la ilusión con la que
estos pacientes acuden a una clínica de reproducción
difícilmente desap a rezcan al no haber una re l a c i ó n
genética -total o parcial- con su hijo.
• El caso de las mu j e res solas y las parejas homosexuales es dife re n t e. Estas pacientes ya han dado el
salto cualitat ivo a nivel social acerca de decidir fo rmar parte de nuevas fo rmas de familia y, por tanto, la
revelación sobre la donación de gametos mu chas veces está intrínsecamente incluida en ese paso cualitat ivo en sus vidas.
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23, Suplemento 1, i4-i7.
blanca
CAPÍTULO 4
Embarazo y técnicas de Rep roducción Asistida
Agustín Moreno. Galileo Psicólogos. Málaga.
Montserrat Roca. G.H. Quiron; CRA Sagrada Familia. Barcelona.
I. INTRODUCCIÓN
Desde hace ya bastante tiempo se conoce la importancia de los cambios emocionales que sufren las
mu j e res durante el proceso gr á v i d o - p u e rp e ral, que
l l ega en nu m e rosas ocasiones al padecimiento de
tra s t o rnos de entidad clínica sobre todo de tipo ansioso y/o depresivo. Así, por ejemplo, algunos de los estudios epidemiológicos citados en la literatura especializada llegan a mencionar prevalencias de hasta el
40% para este tipo de alteraciones emocionales
( A l va rado y cols., 1992).
Pa ra la mayoría de las mujeres el embara zo suele
constituir un periodo de estrés pro l o n gado y de ciert a
importancia, aunque esta nu eva situación sea bien recibida por la gestante, su pareja y entorno fa m i l i a r.
La incertidumbre de la evolución, los cambios endocrinos del esquema corporal o la propia re o rganización psicológica que requiere conve rtirse en madre
son estre s o res que propician una mayor vulnerabilidad para la ap a rición de tra s t o rnos psicopatológicos.
Esta pro b abilidad será mayor en los casos en que el
embara zo no sea deseado, cuando los sistemas de soporte emocional hayan sido escasos o las capacidades
de adaptación al estrés hayan sido pobres en la historia vital de la mujer. Es bien conocido, por ejemplo,
el hecho de que las mu j e res con antecedentes psiquiátricos o aquellas que presentan en ese momento
síntomas psiquiátricos consultan, a menudo, en bu s c a
de orientación acerca del tratamiento fa rm a c o l ó gi c o
d u rante el embara zo ( Burt y cols., 2007). Todos estos datos contradicen que, a diferencia de lo que se
h abía pensado, el embara zo no constituye por sí mismo un estado de estabilidad emocional (Evans y
cols., 2001).
Aunque no existen datos epidemiológicos contra stados, la práctica clínica cotidiana hace entrever la
posibilidad de porcentajes parecidos de tra s t o rnos de
entidad clínica en mu j e res que han quedado embarazadas tras seguir algún tratamiento de Reproducción
Asistida.
II. LA MATERNIDAD COMO PROCESO
MULTIDETERMINADO. EL EMBARAZO
COMO UN PROCESO CRÍTICO EN LA
ESTABILIDAD EMOCIONA L
“ C o n s i d e ramos a la mat e rnidad como un proceso
mu l t i d e t e rminado por factores biológicos, psicológi cos y socioculturales; la interd ependencia de estos
factores hace que esta experiencia sea a la vez que
p rivada, comu n i t a ri a .” (Velázquez, 1987)
Sería difícil comprender la presencia de tra s t o rn o s
emocionales, tanto en el embara zo, como tras el nacimiento de un hijo sin tener en cuenta el complejo
proceso, no solo biológico sino psicológico y socioc u l t u ral, que tales hechos suponen en la vida de la
gestante y también de sus parejas. No es baladí que el
e m b a ra zo sea considerado por mu chos autores como
un periodo crítico, ya que comporta cambios re l eva ntes en la propia identidad, en el rol, en la organización de la vida familiar y laboral, demandando todo
ello a la mujer grandes adaptaciones en el ámbito físico, psicológico y social. (González de Chave s ,
1999). Así, la diversidad de deseos, demandas y tem o res presentes durante la gestación están mu ch a s
veces relacionados de manera directa con los significados sociales y psicológicos que asume en nuestra
sociedad el hecho mat e rn a l .
A pesar de profundos cambios sociales de todo tipo, que han re d e finido los papeles de hombres y mujeres en la sociedad actual, la mat e rnidad o su ausencia, cuando existen pro blemas para conseg u i rla, sigue
suponiendo en mu chos casos la confi rmación o no de
la imagen que la mujer tiene de sí misma como pers ona completa y realizada. Así, por ejemplo, no es infrecuente que las mu j e res con problemas repro d u c t ivos se sientan en mu chos casos humilladas y
ofendidas, dife rentes a las demás mu j e res y hasta culpables (Tu b e rt, 1999). Por otro lado el embara zo y el
p a rto siguen estando rodeados de temores at á v i c o s
que tienen relación directa con la propia integridad y
la del hijo que está por llega r, cuando no de dudas en
mu chas ocasiones en torno a su capacidad futura para
nutrir o cuidar al bebé, presentes en muchas ocasiones en los últimos meses de la gestación.
Otro hecho cultural de enorme significado psicológico es el de la idealización del hijo que está por
l l egar, que suele ser un desencadenante de mu chos de
los estados dep re s ivos pospart o : “Es frecuente que la
mu j e r, antes de ser madre, tenga unas ex p e c t at iva s
irreales sobre la maternidad, produciéndose un con flicto al contrastar la cantidad de re f u e r zo positivo
esperado con el que se obtiene en la situación real”
(González de Chaves, 1999).
La mujer sufre además, en mu chas ocasiones cambios importantes en sus roles pro fesionales y sociales
durante el embara zo. Ya que por un lado entra en lo
que se supone un estado idílico de atención y cuidado, mientras que la cruda realidad la puede enfre n t a r
por ejemplo, a cambios no deseados en sus relaciones
lab o rales como consecuencia de su grav i d e z .
Por otro lado, no es infrecuente que la pareja, sobre todo si es masculina, se encuentre atrapado por
sus propios deseos y temores ante el embara zo de la
mujer. El hombre puede, por ejemplo, vivir con ansiedad el estado de gravidez de su pareja, asumiendo dicha ansiedad dive rsas manifestaciones: re ch a zo en
unas ocasiones a los cambios sufridos por la anatomía
de su esposa, o por el contrario, una ex age rada protección de la esposa con fantasías del daño que pueda
sufrir.
La vida de la pareja en sí misma se ve también
profundamente afectada con el embara zo y el posterior nacimiento. Las necesidades infantiles de pro t e cción, dependencia y afecto que emergen en la mu j e r,
a causa de las ansiedades y temores, pueden llevar a
solicitar del hombre “una función preva l e n t e m e n t e
materna”, lo que puede provocar en el hombre, la necesidad de alejarse de un escenario en el que no se
siente importante en cuanto a tal y con un consecuen-
te distanc ia miento físic o, sexual y emociona l
Pa ra concluir este ap a rtado y a modo de resumen,
se puede citar las palabras de la profesora González
de Chaves: “como ha podido observa rse a partir de
toda la descripción realizada hasta aquí en torno al
proceso de devenir madre, los factores que intervie nen son innu m e rables y de muy variable índole. Por
ello, la ex cl u s iva preocupación por la salud física de
la madre y el del hijo/a de la tecnología actual acaba
por cosificar a estos, al ser considerados como meros
organismos biológicos, sin percibir la enorme impor tancia que adquiere para ambos y su futura relación
d e t e rminadas condiciones objetivas y subjetivas en la
h i s t o r ia de la madre y en e l e ntorno de esta”
III. RESPUESTAS EMOCIONALES MÁS
FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO
Como se ha visto, el embara zo suele constituir,
por sí mismo, un suceso estresante pro l o n gado que
influirá, no solo físicamente, sino psíquicamente en la
mujer. La sucesión de cambios físicos, endocrinos y
fisiológicos que han de pro d u c i rse en el organismo de
la futura madre durante la gestación, obl i gan a ésta a
un notable esfuerzo de adaptación (véase cuadro nº
1). Durante el embara zo la mujer se prepara mentalmente para cambios permanentes en la vida y nuevas
re s p o n s abilidades. Los sentimientos de ambiva l e n c i a
son normales en este período, así como las pre o c u p aciones por la propia salud y la del futuro hijo, los va ivenes emocionales entre estados de alegría y melancolía, las dudas sobre la capacidad futura para cuidar
de su hijo, etc.
No son infrecuentes los temores al parto. Una de
cada cinco mu j e res embarazadas ex p e rimentan un
miedo moderado al parto y de un 6-13% miedo severo (Anderson, y cols., 2003; Anderson, SundstromPo ramaa, Wu l ff, Astrom, and Bixo 2004; Are s kog,
Uddenberg Nurmi, Kjessler, 1984; Saisto, Yliko rk a l a ,
and Halmesmadi, 1999). Con un aumento de visitas
al obstetra y síntomas psicosomáticos.
Las fuentes de diestres son también los cambios
en el estilo de vida y de rol social, piénsese, por
ejemplo, en las modificaciones en: sus hábitos alimenticios, sus pat rones de sueño, las relaciones con
su pareja o su sexualidad en lo personal o su estatus
lab o ral, su papel como mujer (mujer gestante), etc. en
lo social.
Por otro lado, hay cierta evidencia clínica fi s i o l ógica, tanto de la hipera c t ividad simpática, propia de
C u a d ro resumen nº 1
P rincipales Cambios Emocionales en el Embara zo
P rimer tri m e s t re
Segundo tri m e s t re
Tercer tri m e s t re
- Asimilación y aceptación
del embara zo.
- Cambios en el
estilo de vida:
Hábitos alimentari o s
Consumo de alcohol
Consumo de tabaco
Situación lab o ra l
Asistencia pre n at a l
Consumo de medicamentos
- Incorp o ración de
la presencia del fe t o .
– Cambios en la
imagen corp o ral.
– Cambios en la
a c t ividad sexual.
– Comenzar a considera r
al hijo como alguien
sep a rado de ella.
– Dificultades
en el sueño.
– Aumento de la ansiedad
respecto de la salud del hijo.
– Aumento de la
ansiedad sobre el
momento del part o .
– Cambios en los ro l e s
de la futura madre.
– Sensación de
despersonalización.
– Sensación de pérd i d a
de autonomía y contro l .
las pri m e ras fases del estrés, como el ago t a m i e n t o
simpático, propios del estrés crónico, que pueden dar
l u gar a dive rsos tra s t o rnos o, al menos, facilitar la
aparición de estos. La hipera c t ividad simpática con
sobre c a rga de catecolaminas puede, por ejemplo, estar en el origen o ser concomitante de algunos tipos
de ab o rto espontáneo, el parto pre m aturo o una hipertensión inducida, que provoca pre e clampsia, con el
consiguiente ri e s go para la vida de la mujer y del feto. Por el contrario, el agotamiento del sistema nervioso simpático puede provocar situaciones de inhibic ión inmu n i t a ria, dando luga r inf ecciones y
facilitando, asimismo, la pro l o n gación del parto y la
distocia hipotónica (inercia uterina) (Larroy, 2004).
IV. PRINCIPALES TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO
Los tra s t o rnos psicopat o l ó gicos más fre c u e n t emente presentes en el embara zo y el posparto son los
trastornos del estado de ánimo (sobre todo los relacionados con cuadros depresivos) y los tra s t o rnos de
ansiedad. En el caso de la dep resión, los estudios han
indicado que las mujeres embarazadas la padecen con
la misma frecuencia que las que no lo están; en estos
estudios, los índices de dep resión han fluctuado entre
el 12 y el 13,5% en las mu j e res embarazadas dura n t e
el segundo y tercer tri m e s t res (Bennett y cols., 2004).
En el caso de los tra s t o rnos de ansiedad, se dispone
de poca info rmación sobre la evolución del tra s t o rno
de ansiedad ge n e ralizada durante el embara zo. Los
síntomas relacionados con el tra s t o rno de angustia
m e j o ran en algunas mujeres y empeoran en otras y el
trastorno obsesivo - c o m p u l s ivo parece empeorar durante la gestación (Abra m ovitz y cols., 2003).
Tra s t o rnos del Estado de Ánimo:
Los fa c t o res de ri e s go para la dep resión en la ge stación se corresponden a: edad joven, falta de ap oyo
social, vivir sola y tener más hijos. La depresión durante el embara zo triplica el ri e s go de dep resión posp a rto y se asocia a una atención pre n atal inadecuada,
mala nu t rición y suicidio (Burt, 2007). En el caso de
las mu j e res que han padecido algún episodio anteri o r
de Dep resión Mayor, el ri e s go de re c u rrencia aumenta de fo rma signifi c at iva (Roca, 2008).
Por otro lado el periodo puerp e ral, es quizás para
la mu j e r, la época de su vida con un mayor ri e s go de
s u f rir un tra s t o rno afe c t ivo (Miller, 2002). Los síndromes afe c t ivos posparto se cl a s i fican generalmente
s egún su gravedad como: disfo ria posparto, depresión
p o s p a rto y psicosis postparto. No está claro que estos
tres trastornos sean síndromes distintos o si fo rman
p a rte de un continuo, no obstante, se conoce que alteran la vida de la familia, afectan negativamente el desarrollo del niño y aumentan el ri e s go de psicopat o l ogía posterior de la madre (Shear y Mammen, 1995).
La Disforia Posparto ( m at e rnity blues), es el sínVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 27
d rome afe c t ivo más fre c u e n t e, lo llegan a padecer
hasta un 85% de las mu j e res que acaban de dar a luz
(O’ Hará y Swain, 1996). Se trata de un estado pasajero que se inicia en los pri m e ros 2-4 días posteri o res
al parto y que no dura más de 2 semanas. Los síntomas típicos son llanto, labilidad emocional, irri t ab i l idad y ansiedad. Entre los antecedentes de ri e s go para
este tra s t o rno se han mencionado: la dep resión dura nte la gestación y el padecimiento previo de tra s t o rn o
disfórico pre m e n s t rual (Burt, 2007).
La Dep resión Po s p a rto es una Dep resión Mayo r
que suele ap a recer entre las dos semanas y el año después del nacimiento del hijo. Alrededor del 10-15%
de las mu j e res presentan este tra s t o rno que se cara cteriza por irri t ab i l i d a d, humor deprimido, trastornos
de sueño, llanto, anorexia, sentimientos de culpa por
no amar suficiente a sus bebes, fat i ga, ansiedad, lentitud del pensamiento, re t a rdo psicomotor. Afecta directamente a la capacidad de la madre para cuidar a
su hijo (Lyons-Rhuth y cols, 2002), por lo que será
necesario una intervención temprana a nivel fa rm a c ológico y de psicoterapia a la vez que el apoyo de la
pareja y familia es impre s c i n d i ble para el cuidado del
recién nacido (O’ Hará y Swain, 1996). Entre los fa ctores de ri e s go se han citado: el haber padecido una
D ep resión Mayor previa o un cuadro dep re s ivo durante el embara zo, la relación disfuncional con la pareja, la falta de apoyos sociales adecuados y la presencia de acontecimientos vitales estresantes dura n t e
la gestación (Burt, 2007).
La Psicosis Posparto es una enfermedad aguda y
grave que se produce en una o dos mujeres cada 1000
nacimientos (O’ Hará y Swain, 1996) y que re q u i e re
de atención médica inmediata. Se ha sugerido que es
una variante del Tra s t o rno Bipolar (Harris, 2002). Se
suele desarrollar en la pri m e ra o segunda semana después del parto, presentando como síntomas más frecuentes: inquietud, síntomas paranoides, excitación
catatónica (en fo rma de polo del mutismo a la ex c i t ación y viceve rsa), ansiedad, tra s t o rno del sueño. Los
síntomas prodrómicos son: insomnio, inquietud, sensación de fatiga, depresión, irri t abilidad, dolores de
cabeza y labilidad afe c t iva. Los síntomas posteri o res
incluyen suspicacia, confusión, incoherencia, afirm aciones irracionales, obsesiones relativas a cosas triviales y negat iva a comer, falta de amor para cuidar al
hijo, o la propia negación de la maternidad. Pueden
aparecer delirios relacionados con la salud del hijo,
en estos casos es especialmente importante la valoración de la paciente ya que en casos seve ros las ideas
delirantes de malfo rmaciones en el hijo pueden lleva r
a querer mat a rle para ev i t a rle futuros sufrimientos. La
recuperación es rápida en la mayoría de las pacientes,
si bien una minoría deriva en tra s t o rno psicótico crónico (McGorry, P and Connell, 1990).
Tra s t o rnos de Ansiedad
Los fa c t o res que más infl u yen en el curso de los
t ra s t o rnos de ansiedad durante el embara zo son: la
preocupación por el cambio de rol y las propias re sp o n s abilidades, cómo afectará un nu evo hijo a la vida
pro fesional, social y familiar de la persona, el miedo
al parto y las preocupaciones sobre el estado de salud
e integridad física del neonato. El incremento de las
frecuencias cardiaca y re s p i ratoria, que fi s i o l ó gicamente son normales en el embara zo, puede contri bu i r
también a la ansiedad, ya que las crisis de angustia
p rovocan reacciones cog n i t ivas cat a s t ro fistas ante
acontecimientos fi s i o l ó gicos normales (Cow l ey y
Roy - B y rn e, 1989).
No es ra ro el hecho de que las pri m í p a ras pre s e nten temores asociados al dolor, las lesiones obstétricas, las cesáreas y a tener hijos con daños físicos (toc o fobia), que suelen incre m e n t a rse en el terc e r
t ri m e s t re del embara zo (Hofberg, and Bro ck i n t o n ,
2000). Este temor pat o l ó gico al parto se cl a s i fica como tocofobia secundaria, cuando hay antecedente de
p a rto traumático, óbito, o pérdida gestacional y suele
estar estre chamente relacionada con el tra s t o rno de
estrés postraumático (PTSD). El parto violento, en
especial el pri m e ro, puede ubicar a la madre en una
situación de estrés ex t remo que la llevará a intensificarlo en un segundo embara zo, llegando a abortar por
no aceptar método alguno de nacimiento (Hofberg,
and Bro ckinton, 2000).
No es infrecuente tampoco la aparición de estrés
postraumático y/o depresión tras una perdida gestacional, ya que esta representa un suceso traumático,
no solo por la perdida en sí, sino por la difi c u l t a d
añadida de no tener a quien guardar luto. La causa
pro b ablemente indefinida, le lleva a inseg u ridad y fa lta de confianza en su capacidad de pro c reación y en
muchas ocasiones disparidad de sentimientos en los
miembros de la pareja (Enge l h a n d, van den Hout, and
A rnz, 2004).
Por otro lado, no es ra ro que las parejas masculinas de mujeres gestantes presenten en mu chas ocasiones alteraciones psicosomáticas ligadas a la pat e rn id a d . En un porce ntaje de futur os padre s ,
especialmente “pri m i p a d res, se revelaría una variada
sintomatología somatizadora, que incluye desde problemas ga s t rointestinales hasta pro blemas del ap a rato
o t o rri n o l a ri n geo, los dientes y los ojos. Por otra part e,
estos síntomas parecen presentarse más, y de modo
s i g n i fi c at ivo, en aquellos padres que no participan en
el embarazo y en los preparat ivos físico-psíquicos y
mat e riales para el nacimiento del hijo/a (González de
C h aves, 1999).
V. ALGUNOS PROBLEMAS EMOCIONALES
ESPECÍFICOS DE LA PAREJA INFÉRTIL
TRAS EL EMBARAZO
Pa ra la pareja que ha dedicado todas sus energ í a s
durante mu cho tiempo a conseguir una fecundación,
el embara zo supone una enorme alegría y alivio, al
menos inicialmente.
Sin embargo no es ra ro que la pareja, estéril hasta
ese momento, se enfrente con pro blemas en su nuevo
papel de futuros padre s :
- Al tratar de conseguir el embara zo, es posible que
la pareja no haya anticipado su papel de padres
de un hijo cuya existencia significa un cambio en
su relación con el otro .
- Muchas veces la anticipación ansiosa de una pos i ble pérdida de lo conseguido dificulta la asimilación de los cambios que se van pro d u c i e n d o
durante el embara zo a lo largo del tiempo.
- El cambio de equipo médico o del rol del gi n e c ólogo .
Estos, pro blemas se agudizan en el caso de embara zo múltiple. Por su especial pro blemática son ab o rdados en otro capítulo de estas Guías.
Los estudios más recientes que tienen en cuenta
los años de esteri l i d a d, edad de la madre, abortos previos y que realizan los análisis de los datos con “paridad” en estas va riables, coinciden en apuntar que el
haberse sometido a TRA no es predictor, por si mismo, de desajustes emocionales o la aparición de psicopatologías en el embara zo (Po i k keus, y cols. 2006;
Kalio y cols 2008), aunque sí es cierto que el ri e s go
de tra s t o rnos de ansiedad en el embara zo se verá incrementado con un mayor número de ciclos de FIV,
es decir cuantos más fracasos en tratamientos anteri ores, mayor pro b abilidad de tra s t o rno psicológico en el
embarazo. Los autores coinciden en que este efecto
se puede explicar tanto a la alegría que produce el
e m b a ra zo como a que las parejas que se someten a
Técnicas de Rep roducción Asistida han recibido consejo y ap oyo psicológico lo que posiblemente haya
c o n t ri buido a una mejor prep a ración psicológica para
el embara zo. Pa rece pues que los pre d i c t o res de psicopat o l ogías tienen más a ver con los anteri o rmente
mencionados; ser primípara, embara zos tra u m á t i c o s
anteriores, historia de abortos, psicopatologías previas, pobres redes sociales, ajuste marital, estrat egi a s
de afrontamiento.... que afectan por igual a las mu j e-
res embarazadas prove n gan o no de tratamiento de
fe rtilidad.
VI. EL ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LOS
TRASTORNOS EMOCIONALES EN EL
E M BARAZO Y EL PUERPERIO
Como se explica en los ap a rtados anteri o res de este capítulo, el pro blema emocional de mayor fre c u e ncia en el embara zo, es el estrés continuo y pro l o n gado
al que se ve sometida la mujer como consecuencia de
los cambios fi s i o l ó gicos, de rol y sociales ori gi n a d o s
por la adaptación a la gestación. La intensidad del estrés padecido va a depender de múltiples factores:
a) personales: edad de la futura madre, cara c t e r í sticas de pers o n a l i d a d, presencia o no de tra s t o rn o s
psicológicos previos, etc.
b) c i rcunstancias en las que se produjo el embara zo: p l a n i ficado o no, tratamientos previos de infe rt i l idad, existencia previa de abortos, etc.
c) de pareja: mu j e res solas o con pareja, tipo y calidad de la relación, aceptación o re ch a zo de la pare j a
a la situación de embara zo, etc.
d) s o c i a l e s : existencia o no de red de ap oyo social, estatus lab o ral, posición económica, etc.
e) situacionales a las circunstancias del embara zo: edad de la madre, complicaciones durante la ge stación, etc.
Cualquier intervención terapéutica debe de tener
cuenta esta pluralidad de fa c t o res si quiere re s u l t a r
e ficaz. De ahí que haya una serie de elementos, a tener en cuenta en cualquier intervención psicológica,
encaminada a reducir los fa c t o res estresantes de la
embarazada y de su pare j a :
1. Educación: s o b re el embara zo y sus etapas, sobre el consumo de medicamentos en la gestación, sob re las implicaciones de pru ebas diagnósticas si se
c o n s i d e ra que van a ser necesarias, sobre el part o
(prep a ración al part o ) .
2. I n s t rucciones sobre el tipo de vida más saluda ble durante el embara zo: se recomendará a las mu j eres que dejen de consumir cafeína, nicotina y alcohol
d u rante todo el embara zo. Se indicará además a la
gestante que aunque las alteraciones del sueño son
f recuentes en los embara zos normales, la privación de
sueño puede intensificar los síntomas de ansiedad,
por lo que es conveniente intentar conseguir un descanso adecuado.
3. I n s t ruir a la gestante en técnicas de relajación.
4. La discusión y re e s t ru c t u ración cog n i t iva s :
centradas en la transición de rol y sus conflictos, las
perspectivas cat a s t ro fistas sobre el embara zo y el parto, etc.
5. Intervenciones para reducir los factores estre santes psicosociales, problemas de pareja, fa m i l i a re s ,
falta de ap oyo, etc.
6. En caso de que la relación entre los futuros pa dres sea muy conflictiva estará además indicado re comendar explícitamente una terapia conjunta antes
del parto.
Pa ra que este “paquete” de medidas tenga eficacia,
el terapeuta debe mantener una comunicación fl u i d a ,
tanto con el equipo obstétrico que lleva el control del
embara zo, como con la pareja de la gestante si ex i stiese. Es adecuado mantener consultas periódicas con
la embarazada y su pareja, con el objeto de evaluar la
ap a rición de nu evos pro blemas emocionales y para
prestar ap oyo en aquellos casos en que sea necesari o .
Se debe insistir en el fomento de todas aquellas
habilidades de afrontamiento positivas y disminu c i ó n
de las negat ivas, que permitan reducir las manife s t aciones de diestrés, potenciando las que ya estén presentes en el bagaje personal de la mujer y su pareja, y
fomentando la adquisición de nu evas habilidades si
fuera necesario. En este sentido los estudios efe c t u ados hasta el momento parecen demostrar que las fórmulas de afrontamiento más eficaces tienen que ver
con la ex p resión de sentimientos, la búsqueda de ap oyo y el crecimiento personal (López, 2001).
En el caso de la presencia de tra s t o rnos dep re s ivos
c o nviene distinguir, como siempre que se habla de
dep resión, entre aquellos que presentan síntomas depresivos leves o moderados, donde las interve n c i o n e s
no fa rm a c o l ó gicas son eficaces, de aquellos que presentan síntomas graves (ideación suicida, psicosis, no
ganancia de peso), donde los ri e s gos del tratamiento
con medicación pueden ser menores que los de no administrar tratamiento (Burt, 2007). Las interve n c i ones psicológicas que se han revelado más eficaces en
las gestantes con tra s t o rnos dep re s ivos han sido: psicoterapia, asesoramiento conjunto de la pareja, inoculación de estrés y movilización de todos aquellos ap oyos psicosociales ambientales de los que se disponga .
Ha de tenerse además en cuenta que la presencia de
síntomas dep re s ivos durante el embara zo suele correlacionar con la ap a rición de dep resión pos-parto. (Ver
cuadro resumen 2).
Tipo de Trastorno
A l t e raciones del
Estado de Ánimo
( D i s fo ria,
D ep re s i ó n )
Tra s t o rnos de
Ansiedad
Tra s t o rnos de
la Alimentación
Técnicas que han demostrado ser efi c a c e s
- Restru c t u ración Cog n i t iva
- Inoculación de Estrés
- Asesoramiento conjunto
- Movilización de ap oyos psicosociales
- En caso de síntomas graves (ideación suicida,
psicosis, no ganancia de peso): los ri e s gos del
t ratamiento con medicación pueden ser
m e n o res que los de no administrar medicación
- Terapia Cog n i t ivo-Conductual
- Inoculación de Estrés
- Restru c t u ración Cog n i t iva ideas cat a s t ro fi s t a s .
- Reducción estresantes psicosociales
- Terapia de pareja
- Recomendar que se evite la concepción hasta
la desap a rición de los síntomas
- Terapia de Ap oyo para reducir el malestar
experimentado por los cambios en la
fi g u ra corp o ra l
- Terapia Cog n i t ivo-Conductual (especialmente
e fe c t iva en casos de bu l i m i a )
- Intervención fa rm a c o l ó gica en los casos en el que
el tra s t o rno de la conducta alimentaria ponga en
p e l i gro a la mujer y/ feto, por desnu t rición,
aumento inadecuado del peso o desequilibrio
e l e c t rolítico debido a los vómitos
En el caso de los tra s t o rnos de ansiedad, ap a rte de
las medidas de inoculación de estrés antes enunciadas, se ha revelado como eficaz la terapia cog n i t ivoconductual, sobre todo en pacientes con tra s t o rno de
angustia y tra s t o rnos obsesivo-compulsivos. En estos
casos, junto con la ya mencionada reducción de estresantes psicosociales es conveniente el inicio de terapia de familia o de pareja si el caso lo demanda (Burt ,
2007). (Ver cuadro resumen 2).
Mención ap a rt e, por su importancia dentro del
embarazo han de tener las personas con tra s t o rnos de
la conducta alimentaria. Pa ra mu chas mu j e res con bulimia o anorexia, el aumento de peso del embara zo
suele constituir un fracaso en su esfuerzo por mantener el control sobre su peso corp o ral y puede resultar
difícil de tolera r. Los tra s t o rnos de la conducta alimentaria durante la gestación incrementan el ri e s go
de complicaciones como: hipertensión inducida por el
embarazo, re t raso del crecimiento intra u t e rino, malfo rmaciones congénitas y desarrollo deficiente del feto (Lacey y Smith, 1987). En cualquier caso, siempre
sería recomendable indicar a las pacientes con tra stornos de la conducta alimentaria que eviten la concepción hasta que no hayan desaparecido sus síntomas. En caso de embara zo siempre debe re a l i z a rs e
p s i c o t e rapia o la idea de ayudar a reducir el malestar
que estas mu j e res pueden ex p e rimentar con el cambio
en su fi g u ra corp o ral. Cuando el tra s t o rno de la conducta alimentaria ponga en peligro a la mujer y/ fe t o ,
por desnu t rición, aumento inadecuado del peso o des e q u i l i b rio electrolítico debido a los vómitos, se hace
necesaria la intervención fármaco terapéutica (Burt,
2007). (Ver cuadro resumen 2).
Los síndromes afe c t ivos posparto, cuya incidencia, como se ha mencionado, aumenta signifi c ativamente en los pri m e ros seis meses posteri o res al part o ,
en comparación con otros periodos de la vida de la
mujer (Miller, 2002), re q u i e ren de intervenciones terapéuticas especificas en función de la mayor o menor entidad de la intensidad del tra s t o rno y la gravedad en la sintomatología. (Ver cuadro resumen 3).
En cuanto a los tra s t o rnos de ansiedad durante el
Factores de ri e s go y tratamiento para los tra s t o rnos del estado de ánimo pospart o
Burt y Hendrik, 2006
Tra s t o rn o
D i s fo ria posparto
D ep resión posparto
Psicosis postparto
Fa c t o res de ri e s go
Trat a m i e n t o
Síntomas dep re s ivo s
d u rante la ge s t a c i ó n
Antecedentes de
d ep re s i ó n
Antecedentes de
tra s t o rno disfo ri c o
p re m e n s t ru a l
D ep resión durante la
ge s t a c i ó n
Antecedentes de
D ep re s i ó n
Relación disfuncional
de pareja
Ap oyos sociales
inadecuados
Acontecimientos
vitales estresantes
d u rante la ge s t a c i ó n
Antecedentes de
tra s t o rno bipolar
P ri m í p a ra
Educación
Apoyo social
Inoculación de estrés
Reducción de
estresantes
psicosociales
Psicoterapia indiv i d u a l
o de grupo
Fármacos
antidep re s ivos
Hospitalización
Hospitalización
E valuación y pru eb a s
médicas para
d e s c a rtar causa
orgánica
Antipsicóticos
A n t i d ep re s ivos
Ansiolíticos
Eutimizantes
puerperio, debe tenerse en cuenta que suele ser también un periodo de alto ri e s go para el inicio o el empeoramiento de un tra s t o rno de angustia y de un tra storno obsesivo-compulsivo (Shear y Mammen, 1995).
Al igual que ocurre con la dep resión pos-parto, el tratamiento debe de ser multifactorial. La terapia cog n itivo-conductual suele ser el tratamiento de elección
en estos casos (Burt, 2007).
VII. CONCLUSIONES
Como se ha visto, el embara zo y el posparto son
un periodo emocionalmente difícil en la vida de la
mujer y de su pareja. Los cambios de todo tipo, fisiológicos, psicológicos y sociales, que sufre la ge s t a n t e
van a ex i gir de ésta un duro trabajo de adaptación que
p u e d e, en la mayoría de los casos, asimilarse a un
proceso de estrés pro l o n gado en el tiempo. Por esta
razón el embarazo debe ser contemplado desde una
pers p e c t iva mu l t i fa c t o rial, si se quiere ir más allá de
la mera preocupación física por la salud de la madre y
el futuro hijo/a.
En el caso de las mu j e res que han alcanzado su
deseo de ser madres mediante téc nicas de
Reproducción Asistida, el embara zo en las ge s t a n t e s
en lo que se podría denominar “grupos de ri e s go” psicopatologías previas, re i t e ración en el número de tratamientos previos al embara zo, pobre red social, etc.
Lo que pro b abl e m e n t e, junto al temor a la pérdida de
lo tan duramente conseguido da, un perfil clarificador
de las perturbaciones emocionales adicionales que
pueden sufrir estas ge s t a n t e s .
La alta posibilidad de pro blemas psicológicos de
cierta entidad que pueden darse durante la gestación,
hace aconsejable la orientación y el seguimiento de la
e m b a razada y su pareja en técnicas disminu yan su
malestar emocional, así como una intervención terapéutica por el pro fesional de la “salud mental” si los
pro blemas alcanzan entidad clínica.
VIII. REFERENCIAS
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CAPÍTULO 5
Consecuencias psicosociales de los partos múltiples como resultado de la
aplicación de técnicas de Rep roducción Asistida
I. INTRODUCCIÓN
Un número creciente de la población española en
edad fértil obtiene un diagnóstico de esteri l i d a d. Su
e s p e ranza hace que busquen soluciones pertinentes y
la Medicina de la Reproducción ha permitido desarrollar procedimientos para ayudarles en sus pro p ósitos. El uso de Técnicas de Reproducción Asistida
(TRA) se ha visto incrementado en un 98% de 1996
al 2004 (Wright, Chang., Je n g, Chen, y Macaluso
2006). Sin embargo, los procedimientos de fe c u n d ación in vitro (FIV) no están exentos de dificultades y
su tasa de éxito no supera el 45% en el mejor de los
casos, y este porcentaje decrece cuando se trata de
otras TRA: inseminación artificial (IA) con semen
de donante (IAD) o de cóny u ge (IAC) o estimu l ación ov á rica con relaciones coitales diri gi d a s .
Intentando asegurar una alta tasa de éxito en estos
tratamientos se extendió una tendencia, cuestionada
h oy en día, a tra n s ferir más de un embrión por cicl o
en FIV y al desarrollo multifolicular, en ciclos de inseminación art i ficial, lo que conlleva un alto ri e s go
de embara zo múltiple.
Estas parejas, que daban por hecho no tener problemas de fertilidad, se convierten de adultos sanos,
en pacientes que han perdido confianza y seg u ri d a d
en ellos mismos, habiendo de asumir decisiones íntimas que escapan a su control. Una de ellas, de especial importancia y que va a condicionar su vida futura será el número de embriones a tra n s ferir por ciclo.
En España, al igual que en el resto de países que
utilizan Técnicas de Rep roducción Asistida, las tasas
de embara zos múltiples han sufrido un espectacular
aumento en los últimos años (Tur y cols., 2006). Los
regi s t ros de población mu e s t ran un notable incre-
mento entre 1980 y 2004, especialmente desde 1990.
De acuerdo con los datos publicados por el Instituto
Nacional de Estadística, en los últimos 20 años la tasa de partos ge m e l a res se ha doblado (75 por cada
10.000 partos en 1980; 175 en 2004) y la ratio de trillizos se ha multiplicado por seis (11 cada 100.000
p a rtos en 1980; 60 en 2004).
En los Estados Unidos, a lo largo de los últimos
30 años las tasas de nacimientos ge m e l a res se han
visto incrementadas en un 49%, y el resto de nacimientos múltiples (tri l l i zos, cuatrillizos, etc) en un
423% (Martin y cols., 2002, Ve n t u ra, Martin, Curt i n ,
M at h ews y Pa rk, 2000; Wrihgt, Sch i eve, Reynolds y
Je n g, 2000). De igual fo rma, la tasa de embara zo s
múltiples en Francia ha aumentado espectacularm e nte (Blondel y Kaminski, 2002). En cuanto al porc e ntaje de nacimientos múltiples resultados de TRA, se
han manejado cifras de 45%-56% para gemelos y
hasta un 12% para trillizos o superi o res en EE.UU.
(Nakhuda y Sauer, 2005; Wrihgt y cols., 2006), de
un 33% de partos múltiples en Canadá (Gunby y
D ava 2005), o de más del 26% de los nacimientos
por FIV en Inglaterra, según la Human Fe rt i l i s ation
and Embri o l ogy Association de Londres (2002), datos que concuerdan con el Programa Europeo de mon i t o rización de FIV, donde se rep o rtan en el año
2001 un 25,5% de nacimientos múltiples en trat amientos de FIV (Nyboe Andersen, Gianaroli y
Nygren, 2004).
Los países del norte de Europa han sido los primeros en protagonizar un cambio de tendencia, seguido por la mayoría de países occidenta le s
(Beaumel, Richet-Mastain y Vatan, 2005; Pinborg,
2005). Las nuevas políticas de la European Society
for Human Reproduction & Embryo l ogy (ESRHE) y
un número mayor de países que han legislado el núVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 35
mero de embriones que pueden ser tra n s feridos en los
diferentes ciclos de FIV, son la causa. Así, este númer o se ha visto re ducido a un embrión (Suecia,
B é l gica), dos (Reino Unido, H olanda) , o tre s
(España, Italia, Hungría). En otros países se hacen recomendaciones pero no existe legislación al respecto,
como: Dinamarca, Finlandia, Au s t ria, Po l o n i a ,
Francia, Irlanda, Po rt u gal, Rep ú blica Checa entre
o t ros (Van Pep e rs t raten y cols., 2008; Tur y cols.,
2006). Como consecuencia se observa una reducción
del número de múltiples (tri l l i zos o más), sin embargo el número de gemelos sigue manteniéndose estable en Europa, alrededor de un 22%, con un lige ro
declive, at ri bu i ble a los éxitos obtenidos en los paises
nórdicos con TES y eTES (Tra n s fe rencia Embri o n a ri a
y elective Single Embryo Transfer), con grandes variaciones de unos países a otros. Los resultados de la EIM
( ES H R E ’s IVF Monitoring) de 2003 muestran desde
menos de un 15% de embara zos de gemelos en
Suecia a un 35% en Ucraina (Nyboe Anders e n ,
G i a n a roli y Nygren, 2004; Pinborg, 2005). En los
Estados Unidos se observa un notable declive de partos múltiples de tri l l i zos o más, con un leve aumento
en el número de gemelos (Wright, y cols., 2006;
Stern y cols., 2007).
Reducir en lo posible los embara zos y partos múltiples obedece a que el hecho de tener más de un hijo
por parto implica, no sólo ri e s gos médicos para la
madre y el bebé sino también una serie de consecuencias psicosociales para las familias, principalmente en
el caso de tri l l i zos (Ellison y cols., 2005; Golombok,
y cols., 2007; Kalio, 2008; Roca, Gutiérrez y Gri s ,
2008).
II. RIESGOS MÉDICOS
A pesar de los avances de la medicina obstétrica y
los cuidados neonatales, siguen produciéndose problemas, aunque en menor número, asociados al bajo
peso y la pre m at u ridad de los niños, además del ri e sgo incrementado de mortalidad y morbilidad de las
madres, en comparación con los partos únicos. Estos
problemas pueden ser peri n atales, incl u yendo mu e rt e
en el útero, o manife s t a rse en los pri m e ros años de vida, por ejemplo como anomalías en el desarrollo neuro l ó gico. Se ha de añadir, que la tasa de mortalidad es
entre cuatro y cinco veces mayor en gemelos y seis
veces mayor en tri l l i zos que en únicos (Alastair y
Derom, 2006; Newton, McBri d e, Feyles, Te k p e t ey y
Powe r, 2007). A todo ello se le añade la alta tasa de
parálisis cereb ral y re t raso mental.
H ay resultados contra d i c t o rios re fe rente a sí los
gemelos procedentes de TRA presentan peores re s u ltados peri n atales que los espontáneos. Un estudio reciente de Boulet y cols. (2008), y que fue realizado
en E.E.U. U., con una muestra muy amplia de gemelos procedentes de TRA y grupo control no TRA,
c o n cl u ye que sí bien los gemelos siguen siendo un
grupo de ri e s go frente a los únicos, no se ap recian dife rencias signifi c at ivas en: parto pre - t é rmino, bajo
peso al nacer y mu e rte neonatal, incluso apuntan a
que los gemelos procedentes de ART presentan mejores resultados en madres pri m í p a ras. Estos resultados
son consistentes por los encontrados por otros autore s
(Bra n d e rs y cols., 1992; Dhont, De Sutter, Ruyssinck ,
Martens y Bekaert, 1999; Ko z i n s ky 2003). Sín emb a rgo Verstraelen y cols. (2005), en su inve s t i gación
con la población belga, concl u ye ron que los ge m e l o s
resultantes de tratamiento de fe rt i l i d a d, tenían más
ri e s go de nacer pre m aturamente que los gemelos concebidos de fo rma natural. Similares resultados ap a recen en la literat u ra médica. Otras inve s t i ga c i o n e s
apuntan que este ri e s go aumentado sólo se cumple
p a ra FIV/ICSI (no para IA) en únicos y en múltiples,
quizá debido a la mayor inva s ividad de la técnica
(Bonduelle, y cols., 2007). Tras una amplia rev i s i ó n
b i bl i ogr á fica, esta autora concl u ye que a pesar de necesitar más re c u rsos sanitarios hasta la edad de 5
años, después de esta edad los niños concebidos por
TRA son comparables a los concebidos de fo rma natural en los parámetros de salud (como el crecimiento
y el desarrollo cog n i t ivo y emocional), así como en el
bienestar familiar. Otro efecto negativo de DET (double single embri o t ra n s fer) es el gemelo desap a re c i d o
durante el embarazo, que parece ser la causa de que
los únicos provenientes de FIV tengan resultados neo n atales más pobres que los únicos espontáneos
( P i n b o rg, y cols., 2007).
Una de las soluciones paliativas a los embarazos
múltiples es la reducción embri o n a ria mu l t i fe t a l
(REM). La legislación española permite un aborto sel e c t ivo de embriones en los embarazos superiores a
dos embriones. El ri e s go de la pérdida fetal tras REM
es considerabl e. Los beneficos de la REM son obv i o s
en mujeres con tres fetos o más, sin la reducción la
p re m at u ridad es un hecho. Keith, Klock, y Gandhi,
(1999) apuntan que en los E.E.U.U. sólo el 45% de
los embara zos con REM llegan a térm i n o .
III. COSTES ECONÓMICOS
Los partos múltiples ge n e ran gastos elevados para
la familia y para la sociedad. En los Estados Unidos
en el año 2000 se gastaron aproximadamente 10 bi-
llones de dólares en cuidados hospitalarios a neonatos, el 50% fue gastado en el nu eve por ciento de los
niños nacidos antes de la semana 37 (McGove rn ,
Llorens, Skurnick, Weiss y Goldsmith, 2004; Lukasen,
y cols., 2004). Entre los costes públicos se encuentra n
los debidos a problemas de salud tanto de la madre
como de los recién nacidos. En España en 2003 hubo
3.080 partos ge m e l a res y 286 triples atri bu i bles a tratamientos de infe rt i l i d a d. El coste medio por parto de
niño único fue de 882€?, pero sumando gastos adicionales asociados al elevado nivel de prematuri d a d,
el total ascendió a 47.119.072€ en ge m e l a res y
11.106.638€ en triples (Prieto 2005). El coste sanitario es importante pero hay otros costes indirectos como los sociales, que se cubren a través de subvenciones muy dispares en función de la autonomía de
residencia. En Cataluña por ejemplo, la ayuda es de
650? por familia en caso de parto dobl e, de 1.000 euros en parto tri p l e, y de 1.200€? si son cuádruples o
más, además hay que añadir las ayudas fa m i l i a re s
a nuales, 638€ por hijo menor de tres años.
Comparadas con las del resto de Europa, las ayudas
en España son cuat ro veces infe riores.
IV. PROBLEMAS COGNITIVOS
Diversos autores info rman de pro blemas de desarrollo cog n i t ivo, principalmente en tri l l i zos (Martin y
cols., 2002; Wolk, 1998). Gutbobro d, Wo l ke, Soehne,
O h rt y Riegel (2000) encontra ron dife rencias en la
función cog n i t iva entre los niños únicos y los pro c edentes de partos múltiples a los cinco meses de edad,
pero no a los 20 meses. Resultados similares aportan
Tymms y Pre e dy (1988), quienes no observaron diferencias signifi c at ivas en la lectura escolar entre únicos, gemelos y tri l l i zos de seis años. Existen estudios
que mu e s t ran, que los tri l l i zos presentan un menor
rendimiento en va rias pruebas cog n i t ivas (Ake rman,
1995; Garel, Salobir, Lelong y Blondel, 2001), y
también se pueden ver afectados los gemelos (Krall y
Feinstein, 1991).
Hay pocas inve s t i gaciones que info rmen sobre las
d i ficultades y estrés que se produce al tener dos o
más bebes al mismo tiempo, y su relación con el des a rrollo cog n i t ivo de estos (Feldman, Eidelman y
R o t e n b e rg, 2004). Es de esperar que la capacidad de
la madre decrezca al tener que compartir sus re c u rs o s
con dos o tres niños que presentan las mismas demandas. Inve s t i gaciones sobre tri l l i zos, realizadas hace algunos años (Booting, MacFa rlane y Pri c e, 1990;
Goshen-Gottstein, 1980), observa ron en sus estudios
el impacto negat ivo de la situación que se produce al
competir los niños por la atención, afecto y estimu l ación parental. Según Feldman y Eidelman (2004), los
tri l l i zos re c i b i e ron más baja sensibilidad mat e rna durante la infancia y exhibieron competencias cognitivas más pobres cuando fueron comparados con ge m elos y únicos. Los tri l l i zos con más pr o bl e m a s
médicos presentaron una regulación más baja, recibieron una sensibilidad materna más pobre y en ge n eral demostra ron peores resultados comparados con
sus hermanos. La sensibilidad mat e rna se definió en
el estudio como la capacidad de la madre para re sponder adecuadamente a las necesidades cambiantes
de crecimiento de los hijos, y toma fo rmas dife rentes
a lo largo del proceso de maduración. Topp y cols.
(2004) afi rman que la gran mayoría de niños múltiples tendrán un desarrollo normal, aunque encuentra n
una mayor incidencia de parálisis cerebral, dificultades de aprendizaje, retraso en la adquisición del lenguaje y síndrome de déficit de atención. En la misma
línea Golombok y cols., (2007) hallaron que las madres de múltiples mu e s t ran más dificultades a la hora
de criar a sus hijos, sin embargo no observa ron diferencias entre las madres de gemelos y de tri l l i zos. En
cuanto a los niños no se vieron dife rencias de índole
emocional o conductual entre los múltiples, sólo un
pequeño re t raso en algunos aspectos de la adquisición
y desarrollo del lenguaje, comparados con los únicos.
V. CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS PARA
LAS FAMILIAS DE MÚLTIPLES
Hasta hoy escasos estudios han examinado los
ri e s gos psicológicos y sociales que afectan a las parejas, que tras someterse a un tratamiento de fe rtilidad
tienen partos múltiples (Roca, Gutiérrez y Gri s ,
2008), aunque, si sólo nos centramos en las madres,
este número se amplia. Se citan aquí algunos de ellos,
breve m e n t e, con objeto de dar una pers p e c t iva global,
del estado actual de las investigaciones.
G a rel, Charlemaine y Blondel (2006) descri b e n
ciertas consecuencias psicológicas del nacimiento de
múltiples para las madres desde el anuncio del embara zo hasta los pri m e ros años.
Tras el desgaste emocional del tratamiento, se
añade durante el embarazo el miedo a la pérdida de
los bebes, debido al ri e s go de ab o rto, y en mu chos casos a la reducción embri o n a ria, que puede ge n e ra r
trastornos psicológicos derivados de los sentimientos
de culpa y angustia, que se generan en unos padres
que han pasado del deseo de tener hijos a decidir sobre un aborto selectivo y el riesgo de perder a todos
los fetos (Garel y cols., 1997).
El reposo y la hospitalización, que afectan en mayor medida a las mujeres con embarazos múltiples,
puede provocar pro blemas añadidos como estados depre s ivos, principalmente en mu j e res que canalizan su
ansiedad a través de la hipera c t iv i d a d, y si ya tienen
hijos, la sep a ración de los mismos. Las mu j e res ex p erimentan la necesidad de estar mejor info rmadas y, a
dife rencia de las embarazadas de únicos, tienen menos oportunidades de compartir sus dudas con mu j eres de iguales circunstancias. Después de una lucha
más o menos larga contra la esteri l i d a d, el mito de la
a l egría del embara zo puede ser vivido de fo rma extraña. Según Leonard y Denton (2006), los padres de gemelares describen ge n e ralmente el embara zo múltiple
como emocional y físicamente difícil.
Un caso aparte lo constituye la mu e rte de uno de
los niños. La perdida de uno de los fetos durante el
e m b a ra zo puede llevar a un alto grado de ansiedad
a c e rca de la resolución del embara zo (Leonard y
Denton, 2006). Cuando esto sucede, es frecuente que
el entorno no reconozca la amplitud del dolor de los
padres, considerando que la alegría por el que sigue
v ivo debe hacer desap a recer los sentimientos de pérdida por el otro (Blondel y Kaminski, 2002).
En el posparto es necesario un período de conocimiento, de acoplamiento para que el vínculo afe c t ivo
madre hijo pueda establecerse. Este período es diferente cuando es un nacimiento único o múltiple, donde cada bebé debe ser reconocido y bien difere n c i ado. La insta ura ción de la lac ta ncia mat e r na es
ciertamente mu cho más difícil cuanto mayor es el número de niños, produciéndose un mayor número de
abandonos entre los múltiples (Leonard y Denton,
2006). Además de los beneficios inmu n o l ó gicos y nutricionales, ayuda a establecer una buena relación mad re-niño, pro p o rcionando una relación cercana con
cada uno de ellos. En el caso frecuente de hospitalización de uno o todos los bebés, aún cuando no sea
por causa grave, esta sep a ración es siempre doloro s a .
Cuando un niño se queda en el hospital y la madre está con él (o los) otro(s) se genera un estrés adicional
por la gestión del tiempo. Unas madres relatan más
ap ego por el niño que está con ellas y se sienten culpables por el que queda en el hospital y otras sienten
más ap ego y protección por el que está ingresado en
detrimento del que está en casa (Garel, Chava n n e, De
We e ck y Blondel 2002). Un estudio reciente (Sheard,
C ox, Oates, Ndukwe y Glazeb rook, 2007) sugi e re
que las madres de múltiples (gemelos y tri l l i zos) son
más propensas a ex p resar emociones negativas, incl uyendo cansancio, sentimientos de estrés y dep resión y
se cuestionan su capacidad de criar a sus hijos.
El re t o rno a casa es especialmente complicado,
provocando una sobre c a rga de trabajo para la madre y
ge n e rando fat i ga física y nerviosa. Las madres deben
afrontar una realidad que no habían anticipado en toda su amplitud, sobre todo si son primíparas. Estos
pro blemas son evidentemente mayo res en las familias
con tri l l i zos (Garel y Blondel, 1992). Puede ap a re c e r
el deseo de tener un hijo único para establecer una relación dual que idealizan, acompañada de un sentimiento de culpa asociado a este deseo (Garel y cols.,
2002). Hasta una cuarta parte de las madres de ge m elos pueden vivir estados depre s ivos en los primeros
meses (Robin, Corroye r, y Casati, 1996). Esta tendencia a la depresión se mantiene a más largo plazo, lo
que puede ser debido a un mayor aislamiento social
( Th o rp e, Golding, Mc Gilliv ray, y Gre e n wo o d, 1991;
Beck, 2002; Yo koyama, 2003). Las madres de ge m elos y tri l l i zos de un año a cuat ro, también pueden tener mayor ri e s go de sufrir pro blemas de sueño, ansied a d, irri t abilidad o astenia (Garel y Blondel 1992;
G a rel, Salobir, y Blondel 1997; Garel, Salobir,
Lelong y Blondel, 2000).
Feldman, Eidelman, y Rotenberg (2004) info rman
de que las madres de gemelos muestran niveles más
bajos de apego y suelen tener una pre ferencia inmediata después del nacimiento por un niño en part i c ular. Asimismo, las madres de tri l l i zos re l atan altos niveles de estrés, fat i ga, dificultad marital y culpa.
Todo ello contribu ye a un sentimiento de incompetencia y a dificultades para establecer una relación especial con cada uno de los niños. Las madres explican
que emplean mu cho tiempo cuidando de las necesidades físicas de ellos, no tienen tiempo para establ e c e r
lazos emocionales con cada uno y relatan distanciamiento de sus hijos. Otro factor es el estigma social
que conlleva un embara zo triple (Colpin, De Munter,
Nys, y Va n d e m e u l e nv ro e ke, 1999), ya que puede
constituir una evidencia observable por los demás de
h ab e rse sometido a un tratamiento por esteri l i d a d.
La inve s t i gación realizada por Glazeb ro o k ,
S h e a rd, Cox, Oates, y Ndukwe (2004) en el Reino
Unido, tuvo como objeto los resultados psicosociales
y obstétricos al año del posparto en madres pri m e rizas que habían concebido por FIV. Las autoras hicieron la hipótesis de que las madres de múltiples pro c edente s de FIV al año de haber dado a luz,
presentarían valores de estrés parental, significativamente más altos que las madres de únicos pro c e d e ntes de FIV y de únicos procedentes de concepción nat u ral. Los resultados mostra ron que el grupo de
múltiples FIV, tenía un nivel signifi c at ivamente mayor de estrés que el no FIV y que el de únicos FIV.
No observando dife rencias entre los únicos de ambos
grupos. Además, el 22% de madres de múltiples tu-
vieron una puntuación total de estrés parental en percentil 85, considerado anormalmente alto. Refe rente a
los datos sociales, las madres de múltiples de FIV trab a j aban menos fuera de casa y cuando lo hacían el
n ú m e ro de horas trabajadas era menor. Además de
presentar ventajas en términos de independencia financiera y status social, el empleo puede ser también
un factor de protección para las madres en lo que se
refi e re a salud mental (Warner, Appleby, Whitton y
Fa ragher, 1996). En cambio (Kalio y cols., 2008), no
encuentran dife rencias en ansiedad y depresión entre
las madres de gemelos procedentes de TRA y no
TRA, ni en el embara zo, bien al contra rio los re s u l t ados son mejores en madres de TRA, a los dos meses
de vida del bebé ni al año. Procedan a no de TRA los
padres de múltiples sí presentan mayores pro bl e m a s
de salud mental que los únicos.
Los resultados de Kalio son consistentes con los
de Gibson, Unge re d, Tennant, y Saunders (2000) y
Hahn y DiPrieto (2001), la FIV no está asociado a estrés parental; es más, del análisis de los datos cualitat ivos se desprende que las madres de FIV encuentra n
la ex p e riencia de la maternidad muy re c o m p e n s a n t e.
Escasos estudios se han interesado por el papel del
padre después de un nacimiento de múltiples. Robin,
Josse y Tourrete (1991) constatan que el padre está
muy implicado en el cuidado de los bebés y las tare a s
domésticas a la vuelta a casa, pero que esta ay u d a
disminu ye considerablemente y de fo rma inmediata.
Después de un nacimiento múltiple, los padres también pueden presentar dificultades de adaptación a su
nuevo contexto familiar: deben volver a sus obligaciones pro fesionales, pero sus esposas lo consideran una
falta de implicación; así, el diálogo se vuelve difícil
por la falta de disponibilidad y las frustraciones de cada uno frente al otro aumentan (Garel y cols. 2002;
Garel Charlemaine, y Blondel, 2006). En la mencionada inve s t i gación de la Dra Kalio (2008) realizada en
Finlandia no observa dife rencias, en ansiedad, dep resión y relaciones sociales entre los padres de únicos y
gemelos, ya sean espontáneos o procedentes de TRA
durante el embara zo, en cambio a los dos meses y al
año después del parto se observan altas tasas de depresión, ansiedad, dificultades para dormir y de relación
social en los padres de gemelos frente a los únicos, sin
diferencias de si son de TRA o no.
Los estudios muestran resultados contra d i c t o rios
en algunos casos y son difícilmente comparables al
manejar dife rentes grupos, en unos estudian sólo madres, en otros son parejas y algunos hablan de los niños. Así mismo se mezclan edades y otras miden dife rentes vari ables de las madres, los padres y niños.
Colectiva m e n t e, los estudios en familias someti-
das a TRA por esteri l i d a d, con partos múltiples, sugieren que éstas presentan mayor vulnerabilidad psic o l ó gica, menor calidad de vida, más necesidades
m at e riales y más estigma social que los únicos
Ellison y cols. (2005).
En nu e s t ro país, Roca, Gutiérrez y Gris (2008)
han realizado una inve s t i gación con el objeto de evaluar los posibles ri e s gos psicosociales a los que se enf re n t aban estas familias y que al mismo tiempo fuera
comparable con otros. La investigación se realizó con
tres grupos de padres y madres de niños únicos, gemelos y tri l l i zos, con edades comprendidas entre los
seis meses y los cuat ro. Los resultados detectaron una
d i ficultad signifi c at iva para cubrir las necesidades
mat e riales de la familia, mayor perc epción de estigma
social, menor calidad de vida y menor sat i s fa c c i ó n
marital, al igual que no se confirma un mayor índice
de estrés y depresión. Estos resultados sugieren que
no todos los ri e s gos aumentan en relación con la mu ltiplicidad, aunque sí se observa mayor dificultad en
todas las va ri ables en madres de tri l l i zo s .
Desde esta revisión de la literat u ra se puede concluir que se debe aconsejar a nu e s t ros pacientes la
tra n s fe rencia de un embrión por ciclo. ¿Pero realmente es lo que ellos quieren? En mu chas ocasiones se
encuentran parejas, que si bien les atemoriza la idea
de tener tri l l i zos, se mu e s t ran muy sat i s fe chos ante la
posibilidad de concebir gemelos. (Højga a rd, Ottosen,
Kesmodel y Inge rslev., 2007) ¿Cuáles son las motivaciones de estos pacientes para querer o aceptar emb a ra zos múltiples? ¿Desean algo para lo que están
preparados, o el deseo de ser padres a toda costa int e r fi e re en la va l o ración de las consecuencias y de los
re c u rsos que poseen para afro n t a rlas? ¿Tenemos derecho a aconsejar o a info rmar? ¿En qué casos?
VI. PRINCIPALES FAC TORES QUE INFLUYEN EN LA DECISIÓN DE ESCOGER EL
NÚMERO DE EMBRIONES EN LA
TRANSFERENCIA
N ewton, y cols., (2007) ap o rtan datos para identificar estos fa c t o res. En ocasiones, la tendencia médica es a concluir que realmente estos pacientes pre fi eren gemelos a un hijo único por parto. Pe ro tal y
como ya habían inve s t i gado Po rter y Bat t a ch a rya
(2005), esta conclusión subestima la complejidad de
la decisión en el proceso. La intervención de New t o n
y cols. (2007) fue info rmar sobre los ri e s gos que conl l evan estos embara zos a los pacientes, y concluyen;
que la pre ferencia inicial de las mu j e res por la tra n sVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 39
fe rencia de dos embriones (DET) estaba relacionada
con la creencia de que la probabilidad de embarazo
era mayor que con uno, pero no con un deseo específico de tener gemelos, aunque sabían que estaban incrementando la pro b abilidad de que esto sucediera.
Tras recibir info rmación sobre los ri e s gos, aumentó el
número de parejas que eligieron la tra n s ferencia de
un solo embrión, mientras que otros, preocupados por
la influencia de la edad o motivados por el deseo de
gemelos, prefieren la tra n s fe rencia de va rios embri ones, en algunos casos creyendo en realidad que la
pro b abilidad de gemelos y las complicaciones asociadas son bajas.
En re a l i d a d, la situación es más compleja de lo
que parece a simple vista y merece ser analizada desde dos puntos de vista interrelacionados: pro fe s i o n ales y pacientes:
P ro fesionales
El trabajo realizado por van Pepers t raten y cols.,
(2008) pone de manifiesto que los médicos creen que
las tasas de embarazo son menores en eSET, por lo
que habrían de realizar un mayor número de ciclos,
con la cargas de todo tipo que supone para los pacientes. Así mismo no se disponen de modelos pre d i c t ivos para decidir que parejas son sucep t i bles de DET,
eSET, o 3ET, ni de protocolos consensuados entre todos los Centros de un mismo país. Los dife rentes laboratorios ofrecen unas tasas de éxito dife rentes en la
criopre s e rvación de embriones, la perc epción ge n e ra l
es que estas tasas deben de mejorar para optar por
eSET. Por lo que la competencia entre hospitales en
cuanto a sus estadísticas de éxito pueden ve rse afe c t adas sí se opta por eSET.
Se observan actitudes dive rsas entre los pro fe s i onales, algunos piensan que es una buena solución para las familias que podrán completar sus planes de familia en una sola vez. Este aspecto se ve r á
influenciado por las ex p e riencias negat ivas que haya
tenido el médico con embarazos y partos múltiples.
El estudio holandés mencionado sugi e re, que sí el ginecólogo posee mayor experiencia obstétrica, tendrá
menos tendencia a DET que si su ex p e riencia es solo
de rep roducción asistida.
Los equipos asistenciales también pueden pre s e ntar reticencia a cambiar sus rutinas y, principalmente
los médicos van a soportan la presión de los pacientes
ansiosos.
Otro aspecto son las va riaciones en función de los
Centros, los hospitales públicos españoles pueden realizar un número determinado de ciclos de IACs y
FIV, con un límite de edad de 40 años en la mu j e r.
El hecho de que la legislación española permita la
REM es también un factor que puede influir en la
tra n s fe rencia de tres embriones. En mu chas ocasiones
se minimiza el sufrimiento psicológico por el que
atraviesan estas parejas al tener que ab o rtar selectivamente un embrión (Garel y cols., 1997).
Otro factor importante es la habilidad de comu n icación. Es necesario para una correcta elección, que
el equipo asistencial sea capaz de tener el tiempo y
las habilidades para transmitir la información compleja de una forma inteligible asegurándose que sus
pacientes comprenden las posibles consecuencias de
sus decisiones.
Pa c i e n t e s
Pa ra mu chos pacientes tener dos hijos de una ve z
es considerado como un éxito, a pesar de las potenciales complicaciones obstétricas. Dive rsos estudios
mu e s t ran que las mu j e res infértiles consideran los
ri e s gos asociados a los embara zos múltiples como
más acep t ables que las fértiles (Grobman, Miland,
Stout, y Klock, 2001; Pinborg, Loft, Schimidt, y
Nyboe Andersen, 2003). Principalmente para aquellos que se han sometido a varios tratamientos y cre e n
que la tra n s fe rencia de DET o 3ET multiplica por
dos o por tres las pro b abilidades de embara zo o para
los que es su primer ciclo, pero están centrados en las
p ro b abilidades de embara zo más que en sus consecuencias.
De igual fo rma, en las personas que la carga psicológica del tratamiento es muy fuerte y repetir trat amiento o someterse a una cri o t ra n s fe rencia les provoca una gr an angustia, ven e n la posibilidad de
gemelos el final de sus pesadillas. Newton, y cols.,
(2007) encuentran que el estado de ánimo negat ivo
provocado por la esteri l i d a d, aumenta el deseo de gemelos e incluso de tri l l i zos. Las ex p e riencias fa m i l i ares con gemelos ge n e ralmente infl u yen de fo rma positiva para DET.
Algunos de estos pacientes se sienten incapaces de
tomar una decisión al respecto, quizás porqué no han
recibido la información necesaria, o por un bloqueo
emocional y pre fi e ren dejarlo en las manos del pro fesional. Por el contra rio otros no se atreven a preg u ntar por temor a que la relación con su médico se ve a
afectada.
En España a diferencia de otros países europeos
como Bélgica, Holanda y Suecia entre otros, no hay
reembolso de los ciclos de eSET, con lo que el fa c t o r
económico parece incentivar DET o 3ET. Au n q u e,
curiosamente no se valora el gasto que va a comportar el tener más de un hijo a la vez.
VII. INTERVENCIÓN Y CONSEJO
PSICOLÓGICO
La intervención psicológica debería actuar en dos
momentos dife rentes del proceso, diri giéndose a los
pro fesionales y a los pacientes:
1.- Al inicio del tratamiento
1. a.- Sería conveniente ofrecer a los pro fe s i o n ales de la Medicina Rep ro d u c t iva la info rmación de
carácter psicológico y social que disponemos, para
que puedan valorar los ri e s gos potenciales de los embarazos múltiples, no sólo desde una pers p e c t iva de
ri e s go obstétrico y neonatal, sino desde un amplio
marco de re ferencia.
A pesar de que en España la legislación no perm ite la tra n s ferencia de más de tres embriones y de que
hay una tendencia clara entre los pro fesionales a no
transfe rir más de dos, no se ha de perder de vista que
las inseminaciones y estimulaciones ov á ricas llevan a
resultados de embara zos múltiples y son más difíciles
de contro l a r. La re fl exión sobre este tema, nos lleva a
pensar que la intervención, no debe de ser sólo legi slativa, sino de info rmación y consejo a los pacientes
que se someten a tratamientos de infe rtilidad. El consenso entre especialistas, es una medida tan efectiva
como las legi s l ativas, con la ventaja añadida de que
las decisiones tomadas en base al consenso son más
estables en el tiempo al ser independientes del cont exto político.
La pers p e c t iva psicosocial que ofrecen los pro fesionales facilitaría la info rmación pre- trat a m i e n t o ,
que frecuentemente se ciñe al consentimiento informado, donde se exponen las pro b abilidades de un embara zo múltiple, y en el mejor de los casos en España,
un folleto info rm at ivo que ha editado el Grupo de
Salud Embri o n a ria de la Sociedad Española de
Fe rtilidad (SEF), útil pero insuficiente sino se acompaña de una explicación ora l .
1. b.- En la entrevista inicial de Va l o ración y
Apoyo Psicológico, el psicólogo deberá explorar la
prefe rencia de estos pacientes por los embara zos múltiples o no, indagando sobre sus motivaciones, ajuste
entre deseos, fantasías y situación real, estado de ánimo negat ivo, re c u rsos disponibles, etc. Asegurándose
que han comprendido la información recibida de su
médico. En ningún momento el psicólogo influirá en
la decisión de los pacientes, sino ofre c e rles un marc o
de re fl exión, para intentar ajustar deseos a realidades.
Sería conveniente que sí el psicólogo detecta un grado de angustia importante relacionado con el embara-
zo múltiple, insista en que el paciente lo comunique a
su médico, ya que algunos pacientes no se at reven a
ex p re s a rlo. De igual fo rma, si por psicopat o l ogías anteriores o estados de ánimo muy alterados se considera que la paciente pertenece a un grupo de ri e s go con
e m b a ra zo múltiple, se pondrá en conocimiento del
equipo médico.
2.- Pos trat a m i e n t o
Informando a las familias de múltiples de los rec u rsos que pueden disponer:
A nivel psicológico, facilitando terapia a los pacientes que presenten tra s t o rnos producidos por el
impacto del embara zo múltiple. Siendo los más frecuentes los tra s t o rnos de ansiedad. Aunque en la mayor parte de los casos los embara zos múltiples en
Rep roducción Asistida no son una sorp resa, cómo hemos mencionado anteri o rm e n t e, los gemelos son prefe ridos por un gran número de pacientes, ello no ex ime de que algunos hubieran minimizado el ri e s go
real y que cuando se encuentran con el hecho se produzca un shock, que será mayor en el caso de tri l l izos, llevando a la pareja a decidir sobre una REM o
s eguir adelante. Uno de los pro blemas principales de
estas parejas, es que no se atreven a ex p resar sus angustias, ya que temen que el equipo médico, familia,
a m i gos y entorno en ge n e ral pueda pensar que al fin
y al cabo este era su deseo y no tienen dere cho a sent i rse mal. Ap a recen miedos y dudas sobre el pro fe s i onal que les llevará el embara zo, sobre sí el hospital de
elección será el adecuado, etc. Es un trabajo de manejo de ansiedades por parte del psicólogo .
También puede ap a recer la sombra del estigma social, algunos pacientes, en especial las mu j e re s
(Ellison, y Hall 2003; Ellison y cols., 2005; Roca,
Gutiérrez y Gris, 2008) manifiestan su temor a que los
demás sepan que se han sometido a un tratamiento de
fe rtilidad y se sienten incómodas al tener que re s p o nder a preguntas inva s ivas sobre su intimidad por part e
de fa m i l i a res, amigos y compañeros. Este será uno de
los aspectos que se trabajará en la consulta.
Así mismo, se informará de los grupos de ap oyo
p a ra este tipo de familia que existan en la comu n i d a d,
e igualmente, si es el caso, de los luga res que pueden
re m i t i rse para pedir ayudas estatales y/o autónomas.
VIII. CONCLUSIONES
El ap oyo psicológico y la info rmación de los ri e sgos psicosociales, que conlleva el hecho de tener más
de un hijo por parto, a las parejas en tratamientos de
reproducción asistida, podría contri buir a facilitar una
decisión a la hora de escoger el número de embri o n e s
a tra n s ferir, reduciendo la pro b abilidad de partos múltiples y, en caso de producirse, at e nuando las consecuencias psicosociales negativas de los mismos.
- La tendencia a tra n s fe rir más de dos embri o n e s
se ha reducido en estos dos últimos años, debido a las
complicaciones relacionadas con los partos múltiples
a nivel obstétrico y neonatal. Los avances logrados en
eSET en los países de norte de Europa, ab ren una
nueva vía de deb ate sobre sí se puede o se debe prevenir los gemelos como consecuencia de la aplicación
de TRA.
- Los embara zos y partos múltiples llevan asociados ri e s gos psicosociales y de tipo económico para
los go b i e rnos e indiv i d u o s .
- No se suele info rmar de los ri e s gos psicosociales
que se pueden presentar como consecuencia de estos
partos múltiples. Muchas mujeres, fruto de la desesperación y la fru s t ración, piden el mayor número de
embriones posibles, sin para rse a pensar en los re c u rsos de los que disponen, y sin tener en cuenta que estos re c u rsos no son sólo económicos y de tiempo, sino también emocionales, de la calidad de la relación
parental que ofrecerán a estos niños, del efecto que
esta sobre c a rga pueda tener en su relación de pareja y
de su perc epción de la propia calidad de vida.
- Los estudios recientes con gemelos y tri l l i zos de
TRA, no confi rman dife rencias en los ri e s gos tanto
médicos como de índole psicológica y social en las
m a d res, padres y niños ve rsus los espontáneos. Sin
embargo, si hay ejemplos en la literatura de diferencias
entre la calidad de vida de los padres y madres de únicos y multiples, en necesidades materiales, estigma social, satisfacción marital, ansiedad y depresión.
- La intervención psicológica debería re a l i z a rse en
dos momentos dife rentes: pre y pos tratamiento.
- El conocimiento de los ri e s gos psicológicos y
sociales asociados a los múltiples es de utilidad para
los equipos de reproducción asistida, y viene a complementar la info rmación que ya se posee sobre los
ri e s gos obstétricos y neonatales.
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CAPÍTULO 6
Fa c t o res Psicológicos en el aborto re c u rre n t e
Diana Guerra. IVI- Barcelona.
Cuando se desea un hijo, y sobre todo, cuando se
busca mediante varios ciclos de TRA, se crean unas
ex p e c t ativas, ilusiones e ideas en torno al hijo que ha
de nacer que incrementan cuando se produce el emb a ra zo.
El avance en las modernas técnicas de detección
de embara zo ha logrado que se consiga el conocimiento de éste muy pre c o z m e n t e. Es por ello por lo
que el apercibimiento de la pérdida embri o n a ria se
p roduce con mayor fre c u e n c i a .
La literat u ra sobre los aspectos psicológicos del
aborto no deseado es bastante amplia y, en general,
se re fi e ren síntomas de “duelo” en las mu j e res que
tienen una pérdida embri o n a ria, sobre todo en los
seis meses posteriores a haberse producido este hecho. Sin embargo, existen pocas evidencias sobre los
aspectos psico-etiológicos del ab o rto y, en menor
grado, del ab o rto re c u rre n t e.
II. PSICOGENIA DEL ABORTO
La poca atención que se le ha dado a los aspectos
psicológicos en el ab o rto y aborto re c u rre n t e, queda
p atente al hacer una revisión de la literat u ra sobre el
tema.
En ge n e ral, impera un pensamiento cl a ra m e n t e
dicotómico al juzgar la etiología del ab o rto, suponiéndose que si se descubre algún factor mediante
ex p l o raciones somáticas, la causa será orgánica, y si
no se descubre ninguno deberá ser psicóge n a .
Algunos trabajos tratan de encontrar aspectos psic o l ó gicos dife renciales entre las ab o rt a d o ras “con
causa orgánica” y las ab o rt a d o ras “inex p l i c abl e s ” .
Existen dos series de estudios sobre la psicoge n i a
del ab o rto habitual que no han sido replicados posteri o rm e n t e, pero tampoco rehusados. Mann (1962)
encontró varios tra s t o rnos de la personalidad en muj e res ab o rt a d o ras, antes de un nu evo embara zo, dándose un 80% de nuevas gestaciones en casos sin causa orgánica cl a ra, todas de las cuales llega ron a
término (Mann, 1956, 1962). Por otro lado, Grimm
(1962) utilizó una extensa batería de tests psicométricos en mu j e res con dos o más ab o rtos, y halló un
patrón característico de personalidad consistente en
un deficiente control emocional, dependencia, pasiv i d a d, tensión ex c e s iva ante las manifestaciones o
expresiones de hostilidad y propensión a los sentimientos de culpa (Grima, 1962). Mann y Gri m m
c o n s i d e ra ron que en los casos de las abortadoras el
embarazo desencadena un estrés para el que la paciente no tiene re c u rsos personales o sociales de
afrontamiento.
Resultados parecidos fueron publicados por un
segundo grupo de inve s t i ga d o res que estudiaron también la personalidad de las ab o rtadotas (Weill &
Stewart, 1962). Estos autores las defi n i e ron como inm a d u ras, confusas acerca de su propia identidad sexual y carentes de ap oyo, siendo este el resultado de
una personalidad introve rtida, que restringía los canales sociales. Ap u n t aban en su estudio que “bajo
c i e rtas condiciones de estrés emocional ocurre n
cambios hormonales contra rios al mantenimiento del
feto en el útero .” Una personalidad neurótica se enc o n t raba frecuentemente en las abort a d o ras re c u rre ntes, con ra s gos fóbicos u obsesivos, y a veces histéricos, según fue descrito por Michel-Wolfrom en 1968
(Michel-Wolfrom, 1968). En estas mu j e res parecía
subyacer en muchas ocasiones un re chazo de la maternidad (Malmquist & Kaij, 1967; Hertz, 1973). Sin
e m b a rgo, Pasine (1974) observó que las mu j e res que
ab o rt aban eran más normales que las mu j e res estériles, en dife rentes medidas de la pers o n a l i d a d, aunque
éstas pre s e n t aban tendencia a una personalidad fóbica, angustia y dep resión, y mu chas fantasías de pérd ida del embara zo. Según Pasine es frecuente encontra r
en las historias de las abortadotas la pérdida de hermanos o hermanas pequeñas o de abortos espontáneos o provocados en la madre o hermanas (Pa s i n e,
1974). Esto pudiera influir cog n i t ivamente y de fo rm a
n egativa en la evaluación del propio embara zo .
III. FAC TORES PSICOLÓGICOS EN EL
ABORTO RECURRENTE
Estudios realizados en la Unive rsidad de Gra n a d a
demostra ron superi o ridad de causas orgánicas en las
a b o rt a d o ras con dos o más ab o rtos sucesivo s
( S a l vat i e rra & Cuenca, 1975). Asimismo, encontra ron
m ayo res índices de alteración emocional entre las
abort a d o ras que en los grupos controles, estando ésta
cara c t e rizada por una mayor agre s ividad y una menor
a d aptación al papel femenino. Refi ri e ron que una personalidad histérica ap a reció en más de la mitad de los
casos. Las alteraciones emocionales estuvieron presentes, tanto en abort a d o ras con causa orgánica, como
en aquéllas en las que no hubo una causa ev i d e n t e.
En 1979, Coghi y cols., no encontra ron dife re ncias entre abortadoras habituales y grupos contro l e s
homogéneos (Coghi, Pa n ch e ri & Connolly, 1979). La
ansiedad, tanto de estado como de rasgo, medida en
las abort a d o ras, fue semejante a la media en mu j e re s
italianas normales. El único factor que las distinguía
en el Minnesota Multiphasic Pe rsonality Inve n t o ry
(MMPI), el cual utilizaron para eva l u a rlas, fue una
baja puntuación en la escala masculinidad-fe m i n i d a d,
que se interp reta como una tendencia a re s o l ver los
conflictos acerca de la identidad sexual, ex age rando
la actitud femenina.
Actualmente se piensa que en el aborto habitual lo
más importante es la reacción de la mujer ante las
propias pérdidas, singularmente ante la pérdida inicial, que es un estresor evaluado y afrontado de fo rm a
personal e individual.
S a l vat i e rra escribió en 1987 que “el error que frecuentemente se comete ante una abortadora habitual
es pensar que tiene una causa definida que hay que
encontrar y que nos debe explicar todos sus fra c a s o s ,
del pri m e ro al último. Realmente, si hay un proceso
dinámico y fl u c t u a n t e, ése es el ab o rto hab i t u a l ”
( S a l vat i e rra, 1987). Según el propio pro fe s o r
Salvatierra , “los mecanismos por los que el estrés favo rece el aborto serían fácilmente ex p l i c ables: la alteración pri m a ria de los ovocitos por disovulación y
p e rturbación de las secreciones tubáricas, dificultades
en la implantación por cambios endometriales, la isquemia uteroplacentaria por contracción vascular, la
ex c i t abilidad aumentada del miometrio e hipotonía
ístmica”. Se puede concluir que la evidencia sobre la
influencia de la pers o n a l i d a d, o del estado afe c t ivo,
s o b re la eficiencia de la rep roducción femenina es escasa, contradictoria y de interp retación difícil.
IV. FAC TORES DETERMINANTES DEL
DUELO TRAS LA PÉRDIDA EMBRIONA R I A
No se sabe en qué momento del embra zo la pérd ida del feto producirá una reacción de duelo apre c i able (“grief” en términos anglosajones). Esto parece
d epender del momento en que la mujer ap recia su feto como un objeto específico y desarrolla un apego
hacia él. Un trabajo demostró que el 30% de las primerizas piensan en el feto como una persona real hacia la semana 12 (Lindeman, 1984). Parece ser que
este ap ego se produce incluso antes si los padres ve n
el feto a través de una pantalla de ultrasonido. La relación de ap ego con el feto, no sólo varía en función
del momento del embara zo, sino que varía también
entre mujer y mujer, y puede variar de un embara zo a
otro. En ge n e ral, parece que el apego del padre se fo rma más tarde y puede no aparecer hasta después del
p a rto. Por ello puede pro d u c i rse una disparidad notable en cuanto al duelo sentido por el padre y la madre. Tanto la mujer como el resto de los miembros de
la familia, especialmente las mu j e res re l a c i o n a d a s
con la embarazada, empiezan a desarrollar una re l ación con el nu evo bebé bastante antes de su nacimiento. Éstos tienen fantasías sobre cómo será el bebé y
empiezan a tener sueños sobre cómo será su estancia
entre la familia. Se empieza a pensar en nombres para
el futuro bebé e incluso, en ocasiones, se le da un
apodo al embrión o fe t o .
El embara zo es la etapa de la vida de la mujer en
la que deja su identidad de mujer para convert i rse en
m a d re. También es el momento en el que tiene que
identificar al feto como a un individuo, que inicialmente es también parte de sí misma. Si el bebé mu e re
mientras es percibido como parte de sí misma, la madre tendrá graves dificultades para deshacerse de esta
p a rte propia. El proceso de identificación con el desap a recido, que normalmente nos capacita para asimilar
los re c u e rdos de la persona mu e rta, puede no ocurri r
cuando se pierde una parte de uno mismo. La pena
asociada con el aborto es única porque la relación con
el desaparecido no se basa en ex p e riencias o re c u e rdos de la persona, sino en los lazos afectivos que se
desarrollan pre - n at a l m e n t e, anteri o res al contacto físico y al cuidado del bebé, una relación basada mayoritariamente en los deseos y las fantasías de los padres.
La pena y tristeza que se produce tras la pérdida
ha sido documentada fre c u e n t e m e n t e, la mayoría de
los estudios están de acuerdo en que esto puede dura r
desde unos meses a varios años y en que se suelen encont rar emociones más elevadas en la mujer que en su
pareja (Janssen, Cuisinier, de Gra a u w, & Hoog d u i n ,
1997; Potvin, Laske r, & Toedter, 1989; Toedter et al.,
1 9 8 8). Beutel, Wi l l n e r, Deck a rdt, Von Rad, and
Weiner (1996).
La relación entre la edad de la madre y la intensidad del duelo ha sido un tópico muy controve rtido.
Mientras que Toedter et al. (1988) hablaban de una
asociación negativa entre edad y duelo por pérdida,
Turner et al. (1991) no encontraron relación alguna.
Bro ckington (1996) sugi rió que el impacto de la pérdida en mu j e res de edad más avanzada, debe tener
que ver con el miedo a no poder quedar embara z a d a
de nu evo. Otros autores describen que uno de los fa ctores importantes en relación a la intensidad y duración del duelo por la pérdida, es la duración del emb a ra zo (Janssen et al., 1997; Toedter et al., 1988).
Aunque Friedman and Gath (1989) encontraron una
relación entre el número de abortos y los niveles de
estres y de sufrimiento en el duelo en las ab o rt a d o ra s
recurrentes, este dato ha sido contradicho por otros
a u t o res (Klock, Chang, Hiley, & Hill, 1997; Lee &
S l a d e, 1996; Toedter et al.,1988). Conway (1992)
a fi rmó que las mujeres que abortaban repetidamente
pudieran mostrar menos síntomas emocionales deb ido al aprendizaje y estar preparadas para los próximos abortos.
Dadas estas controve rsias, Gre e n feld and Walther
(1991) sugi ri e ron que el mejor predictor de la seve ridad de reacción a la pérdida embri o n a ria, era el gra d o
de apego al embara zo, antes que otras variables objet ivas.
H ay mu chos fa c t o res que son ori ginales a esta
pérdida especial, que explican el desarrollo de re a cciones pat o l ó gicas de duelo:
1. Con frecuencia la gente no conoce la condición
de embara zo de la mujer (especialmente suele suceder en el caso de haber utilizado técnicas de reproducción asistida).
2. Una mujer que ab o rta espontáneamente es, a
menudo, reticente a mencionar su ab o rt o .
3. A menudo no se ha identificado al feto como a
una nueva persona, por lo que le resulta más difícil el
duelo por una parte de una misma.
4. No hay posibilidad de identifi c a rse con la persona perdida, aunque ya se hubieran notado los movimientos fe t a l e s .
5. No hay funeral, casi nunca hay entierro .
6. Raramente se ve aquello que se ha perd i d o .
7. Los pro fesionales de la salud, la familia y amigos frecuentemente potencian la negación e intelectualización de lo sucedido, pocos animan a hablar del
tema y a asumir el “rol” de persona apenada.
8. El ab o rto suele ser precipitado y no permite a la
mujer prep a ración para la situación.
9. No hay explicación para los sentimientos de
culpa que la mujer suele sentir.
10. El sentimiento de indefensión que se ge n e ra el
empezar a sangrar y no poder hacer nada para parar el
proceso.
Las características de la persona que pasa por un
proceso de “duelo” han sido descritas como: distrés
somático, preocupación por la imagen de la persona
perdida, sentimientos de culpa, sentimientos de rabia
y hostilidad, así como cambios en la conducta norm a l
( Pa rkes, 1972).
Se han postulado va rios estadios del duelo, aunque a menudo no se trate de un proceso lineal:
l. Fase de shock. La reacción de los padres es ret rasada inicialmente por un período de adorm e c imiento e incre d u l i d a d, que les pro t ege del impacto de
la pérdida. Este período de shock se produce por el
f racaso de adaptación de los padres y puede acab a rs e
en unas horas o durar hasta dos semanas. Durante esta fa s e, aunque los padres pueden aceptar intelectualmente la pérdida, inconscientemente la niega n .
2. Fase de búsqueda. Después del shock inicial
empieza una fase marcada por episodios agudos de
dolor, desfallecimiento, cólera y distrés. Estos ep i s odios van disminu yendo gra d u a l m e n t e. La cólera suele
ser un síntoma común en esta fa s e. Los padres se
sienten defraudados, intentan entender lo ocurrido repasando los sucesos que pre c e d i e ron la pérdida del
fe t o .
3. Fase de desorganización. Empiezan a disminu i r
los episodios agudos de dolor y se re a nudan las actividades usuales de los padres, aunque es ap a rente una
disrupción del funcionamiento normal. Esta fase tiene
muchas características de la enfe rmedad depre s iva y
está marcada por la tristeza, falta de autoestima, indife rencia, re t racción y sentimientos de inu t i l i d a d. Esta
fase puede durar de seis meses a un año o, incluso,
más tiempo.
4. Fase de re o rganización. En esta fase hay una
aceptación de la pérdida del niño. Se estabilizan las
relaciones fa m i l i a res y sociales (incl u yendo planes de
futuro). Puede ap a recer un estado de melancolía, pero
sólo provocada por sucesos que re c u e rden la pérd i d a .
V. INTERVENCIÓN Y MANEJO DEL
“DUELO”
El manejo del duelo seguido a la pérdida embri on a ria facilita el proceso normal para que no ocurra
nada que atente y aísle a la familia y la proteja de las
consecuencias de la pérdida. La intervención de este
proceso se debe realizar a distintos nive l e s :
1. Comunicación de sospecha. Los padres quiere n
honestidad, sinceridad e información comprensibles
con la pri m e ra sospecha de que algo va mal.
Éstos deben ser informados juntos y en un lugar
privado, donde puedan
Expresar libremente sus sentimientos, y a que la
info rmación de la posible pérdida puede ser deva s t adora y puede activar mecanismos de defensa y de negación.
2. Afirmación de la re a l i d a d. Quizá la tarea más
importante para los padres que ex p e rimentan una pérdida embri o n a ria o varias seguidas es reconocer la realidad de la existencia del embara zo y su pérd i d a .
Muchas mujeres han afi rmado que la pérdida no fue
real para ellas hasta que vieron el feto. Una import a nte vía de ayuda es alentar a la familia a reconocer la
pérdida.
3. Consejo anticipatorio: Se ha de recomendar a
los padres que tengan una máxima comunicación entre ellos que les ayude a superar el proceso. Los padres con otros hijos deben ser advertidos de las posibles reacciones de los otros y a dar las re s p u e s t a s
apropiadas que indiquen la necesidad de ap oyo psicológico.
VI. ASPECTOS EMOCIONALES DEL
ABORTO RECURRENTE
Numerosos estudios han suge rido que un número
e l evado de morbilidad psiquiátrica puede ocurrir tra s
el ab o rto espontáneo (Friedman & Gath, 1985; Seibel
& Graves, 1985; Corn ey & Horton, 1984; Kumar R,
Robson, 1984), aunque muchos de ellos tienen problemas metodológicos que hacen difícil infe rir conclusiones. Th apar y Th ap a r, en 1992, encontra ron que
entre las mu j e res abortadotas espontáneas había índices más elevados de ansiedad y dep resión en el
G e n e ral Health Questionnaire (GHQ) que en el gru p o
c o n t rol (Th apar & Th apar, 1992).
En otro estudio, en mu j e res infértiles, Cuenca y
cols. (1983) observa ron que el tra s t o rno emocional
e ra semejante en los casos de ab o rto por causa org ánica o funcional. Sin embargo, la alteración emocional tendía a aumentar con los años de infe rtilidad.
Tupper y Wiell hicieron un trabajo interesante en
el que siguieron a dos grupos de mujeres que tenían
abortos de repetición (Tupper & Weill, 1992). A uno
de los grupos tan sólo se les aconsejó que tuvieran esperanzas positivas respecto a su próximo embarazo.
Al otro grupo se les prestó psicoterapia de ap oyo y
las que quedaron embarazadas tuvieron ap oyo psicol ó gico mediante contactos frecuentes con sus médicos
y las enfe rm e ras. El total de embara zos en ambos
grupos fue de 19. En el grupo que obtuvo tratamiento
psicológico se consiguieron 16 niños vivos, mientra s
que en el grupo que no recibió intervención psicológica se obtuvieron cinco niños vivos. Los propios autores concluyeron en su trabajo que la intervención
mediante terapia de ap oyo psicológico era capaz de
p revenir las pérdidas embri o n a rias mejor que cualquier otro tratamiento en las ab o rt a d o ras re c u rre n t e s .
Existen otros trabajos que demu e s t ran el valor de la
ayuda psicológica en aquellos casos cuya causa es
médicamente desconocida (Quenby & Farquharson,
1993). Entre los estudiosos del aborto re c u rre n t e, recientemente, un grupo holandés afirma que la pérd i d a
embri o n a ria es un estresor vital que puede llevar a la
mujer a un deterioro de su salud mental, particularmente en los seis meses posteri o res al aborto (Janssen
y cols, 1996).
Pa rece haber tres grupos de mu j e res con ri e s go de
tra s t o rno emocional tras un ab o rto no provocado: muj e res con un ab o rto anteri o r, mu j e res que no tienen
o t ros hijos y mujeres que no habían planeado su emb a ra zo. El aborto puede ser especialmente difícil para
aquellas parejas que han pasado por un proceso mediante técnicas de reproducción asistida (TRA).
En la práctica clínica se observa cómo las pare j a s
que pasan por va rios abortos desarrollan problemas
emocionales asociados a una ambivalencia que incrementa con cada nu evo ab o rto. Por un lado, pare c e
existir un sentimiento de duelo no resuelto y acumulado tras cada pérdida sucesiva, que se suma al sentimiento de culpabilidad que cada nu evo intento y emb a ra zo ge n e ran. Básicamente, las mu j e res re fi e re n
una ambivalencia sobre los embara zos sucesivos, como si fuera un mecanismo de defensa. Manifiestan un
sentimiento continuo de disfo ria en anticipación al
próximo fracaso. También pueden re fe rir sentimientos de pérdida de control, ansiedad crónica, insomnio,
distorsión de la imagen corp o ral, culpa, disminución
o falta del impulso libidinoso y una pérdida aguda de
autoestima. Al igual que las mu j e res que tienen una
incapacidad para concebir, la abortadora recurrente
piensa que hay algo en ella misma que no “funciona”
bien. Entre los hombres suele darse el deseo de “ser
fuertes” delante de sus parejas, pero a medida que se
a c u mulan los ab o rtos ap a recen también los sentimientos de pérdida de control, angustia, culpa y baja
autoestima. Las parejas manifiestan una duda sobre el
valor y sentido que puedan tener los intentos continuos de tener un hijo y se cuestionan si el proceso está produciendo un daño seve ro en su salud mental.
Por otro lado, la ambivalencia y la ansiedad, así como
la indefensión que acumulan, puede llevarles a impotencias situacionales o al miedo a las relaciones sexuales.
VII. PÉRDIDA EMBRIONARIA TRAS TRATAMIENTO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Pa ra las parejas que han pasado por la ex p e ri e n c i a
de tratamiento de rep roducción asistida es, a menu d o ,
más duro el afrontar un aborto. Las mu j e res, en part icular, tienen sentimientos de dolor, miedo, culpab i l idad y confusión. Esto se ve frecuentemente intensific ado por el hecho de que los más allega d o s
desconocen la pérdida o no entienden el dolor, al desconocer el proceso de tratamiento al que se ha sometido la pareja. Por lo contrario, es frecuente que los
que rodean a estas parejas interp reten el acontecimiento como una buena noticia, ya que se supone que
la pareja ya puede conseguir un nu evo embara zo. En
ocasiones se producen va rios ab o rtos con períodos intermedios de esterilidad que hacen más fru s t rante toda la ex p e riencia en sí.
El hecho de que se produzcan varios abortos tras
d i fe rentes ciclos de tratamiento resulta más difícil de
s o b re l l evar por la pareja, ya que los tratamientos y
procesos de rep roducción asistida en sí suponen dificultades emocionales para la pareja y afectan sus relaciones de pareja, sexuales, fa m i l i a res y sociales
(Guerra y cols, 1995).
El aborto de repetición también conlleva difi c u l t ades de pareja. Aunque la sexualidad sea sólo una parte de la relación de pareja, para las parejas que han
ex p e rimentado varios abortos, la sexualidad puede estar más asociada a la fertilidad que para los demás.
Por lo que la sexualidad de estas parejas puede verse
muy afectada. En muchos estudios se ha buscado el
ajuste marital tras ab o rtos re c u rrentes. Toedter et al.
(1988) encontra ron que había un ajuste marital muy
negat ivo dado que las mujeres referían gran pérd i d a
de la imagen y pérdida de libido que afe c t aba a sus
relaciones sexuales. Los hombres también re fi e re n
peor relación mat rimonial después de mu cha pérd i d a s
e m b ri o n a rias, según han demostrado Johnson y
Puddifoot (1996).Otros autores también encontra ron
sentimientos de fru s t ración, falta de control, rab i a ,
culpabilidad y baja auto-estima entre los hombres de
abo rt a d o ras re c u rrentes Gre e n feld and Walther (1991).
( L e e, Sun, & Chao, 2001; Rodrigues & R o d ri g u e s ,
2000).
Las parejas que se someten a procesos de inducción de la ovulación tienen un ri e s go elevado de embarazo múltiple. De hecho, la gestación múltiple se
p roduce en ap roximadamente un 30% de ciclos de
Fecundación in vitro y de transferencia de gametos
intra falopio. Es frecuente que las parejas que reciben
la noticia de un embara zo múltiple acojan ésta con
a l egría. Sin embargo, existen riesgos, especialmente
cuando se trata de embara zos triples o mayores. Se
pueden producir pérdidas parciales o totales de los fetos. En algunos casos, esta pérdida es el resultado de
la recomendación fa c u l t at iva por los ri e s gos que para
la madre o para los fetos este embara zo supone. Las
parejas que sufren alguna de estas experiencias pueden estar confundidas por un conflicto de emociones,
sintiendo frecuentemente que no tienen derecho a estar
tristes cuando pueden llevar a cabo un embarazo único
sano aunque hayan perdido uno o más fetos. Algunos
padres comentan posteri o rmente, generalmente después del nacimiento del/los feto/s sobrev iviente/s, que
aún así tienen un sentimiento de pérdida.
VIII. FAC TORES HOSPITALARIOS
Evidentemente, el manejo que se haga en el centro
s a n i t a rio del ab o rto o ab o rtos, tendrá gran impacto
sobre el curso del duelo. En una unidad de maternidad el éxito significa producir un niño vivo. Si esto
no se pro d u c e, eI staff clínico también puede ex p e rimentar la sensación de fracaso y la dificultad para enfrentarse a unos padres angustiados, tristes, defe n s ivos o agre s ivos, (los pacientes son extremadamente
s e n s i bles a las reacciones y conductas de los médicos
y otros pro fesionales de la salud hacia su bebé y hacia sí mismos (Guerra, 1997; Kennell y cols, 1970).
Los profesionales implicados pueden tener sentimientos ante la pérdida del feto, de culpa, agravio e
inadecuación. Pueden manejar su propia ansiedad
mediante la evitación de la situación, reaccionando
ante el paciente con fo rmas hostiles o acusadoras, sedando al paciente o mediante la minimización o negaVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 49
ción de la seriedad de la pérdida. Giles (1970) encontró que, a pesar de que los doctores trat aban los síntomas orgánicos de sus pacientes y les prescribían sedantes, así en la mitad de los casos ev i t aban hablar
sobre el aborto producido. Las encuestas han demostrado que nu m e rosos pacientes perc i b i e ron al pers onal hospitalario implicado frío, insensible y no cap acitado para el ap oyo emocional (Pep p e rs & Knap p ,
1980; Lovell, 1983). Los pacientes quieren info rmación que les ayude a entender las ra zones de la pérd ida para ayudarles a superar la culpa y las malas interpretaciones. Tan sólo 7 de 26 pacientes estudiadas por
Rowe y cols. (1978), estaban totalmente satisfechas
de la info rmación recibida sobre la mu e rte de sus fetos, aunque muchas de ellas tenían un buen entendimiento de las causas de la pérdida y de los fa c t o res de
ri e s go re c u rre n t e. Aquellas que tuvieron una visita de
s eguimiento tenían más pro b abilidad de estar sat i s fechas que aquellas que tan sólo re c i b i e ron info rm a c i ó n
durante la hospitalización.
Así pues, el pro fesional de la salud que se ve implicado en pérdidas únicas o re c u rrentes, ha de proporcionar a los padres una buena info rmación para intentar facilitar un proceso adecuado de re c u p e ra c i ó n
además de los cuidados físicos y preveer un ap oyo
psicológico que pro p o rcione a la pareja una guía anticipatoria de las reacciones que se suponen norm a l e s .
IX. EMBARAZOS SIGUIENTES
En ge n e ral, después de un ab o rto o de una mu e rt e
p e ri n atal, hay un gran deseo de embara zo. Esto es
cierto, incluso para aquellas mu j e res que han solicitado un aborto provocado tras un embara zo no deseado.
Cuando el siguiente embara zo es muy precipitado, algunos autores han propuesto que pudiera haber un
cierto ri e s go psicológico para los padres y los hijos
posteriores. El siguiente embara zo puede estar marc ado por sentimientos de ansiedad y ambiva l e n c i a .
Aprox i m a d a m e n t e, la mitad de las pacientes bu s c a n
otros obstetras, no necesariamente porque estuviera n
i n s at i s fe chas, sino para evitar asociaciones con la
desgracia ex p e rimentada. El obstetra, en estas ocasiones, debe dar soporte y ánimos a la paciente y debe
permitir que ésta ex p rese sus dudas y pre o c u p a c i o n e s .
El nacimiento de un nu evo bebé provoca la aparición
de re c u e rdos de la pérdida anteri o r. Sin embargo, esto
puede constituir una ex p e riencia positiva, provocando
en cierto modo “una cl a u s u ra” del trauma anteri o r.
X. REFERENCIAS
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blanca
CAPÍTULO 7
Apoyo psicológico en consejo genético y diagnóstico genético preimplantacional
Vicenta Giménez.G.H. Quirón. San Sebastián.
“Antes pensábamos que nu e s t ro futuro estaba en las estrellas.
A h o ra sabemos que está en nuestros ge n e s ” .
James Wat s o n .
I. LA ERA DE LA GENÉTICA
I.A. Ciencia....
El proceso de rep roducción ha fascinado desde
hace mu cho tiempo a la humanidad, desde filósofos
como Aristóteles, a los propios científicos (Clarke,
2006). Pe ro fue entre 1984 y 1987, tras una serie de
c o n fe rencias científicas, cuando surgió la idea de iniciar un estudio coordinado del genoma humano, comenzando la revolución genética en el año 1990. El
p royecto tuvo como primer director a uno de los desc u b ri d o res de la estru c t u ra del ADN, el Dr. Ja m e s
Watson, quien planteó como un proyecto ambicioso
secuenciar el genoma para el año 2005. La secuenciación tuvo lugar dos años antes de lo previsto, en el
2003. Por pri m e ra vez, seres humanos podrían re c i b i r
genes con el fin de modificar su pat rimonio ge n é t i c o
y curar ciertas enfe rmedades. De la medicina curat iva, se entra en la era de la “medicina genómica”, del
perfil bioquímico al “perfil ge n é t i c o ” .
Se llama genoma humano a la totalidad de la info rmación genética contenida en una célula humana,
siendo en su mayoría común a todas las pers o n a s .
Existe en estos momentos (octubre, 2008) otro proyecto de secuenciar el genoma personal para encont rar aquello que nos dife rencia, con la secuenciación
en curso de 10 genomas personales.
En junio del 2007 el Consorcio del Proyecto del
Genoma Humano publicó un amplio análisis de siete
e n fe rmedades, entre las que se incluían la art ritis re u-
mat o i d e, el tra s t o rno bipolar y la enfe rmedad art e ri a l
coronaria. Además, se conocen nu evas asociaciones
genéticas para la enfe rmedad coro n a ria, el cáncer de
mama, el síndrome de piernas inquietas, la fi b ri l ación, el glaucoma, la escl e rosis lateral amiotrófica, la
escl e rosis múltiple, la art ritis re u m atoide, cáncer col o rrectal, espondilitis anquilosante y enfe rm e d a d e s
autoinmunes (Science, 2007). También se calcula que
existen más de 6.000 enfe rmedades genéticas y ra ra s
que afectan a millones de personas en todo el mundo.
I.B....Ficción: ¿Somos código genético o algo más?
(Giménez, 2007b)
Cine y literat u ra han planteado temas concern i e ntes al genoma humano. En la película GAT TAC A
(1997) los seres humanos son creados a partir del genoma de sus padres, seleccionados con el fin de obtener lo mejor de cada uno de ellos. No es una euge n esia absoluta como la del “Mundo Feliz” de Huxley
(1932), ya que los niños de GATTACA son auténticos
hijos de sus padres y en cambio en la obra de Aldous
H u x l ey (1894-1963) son creados en “la habitación de
la fertilidad”, o previamente en la obra de “Fausto”
de Goethe (1749-1832), creados a partir de “la mezcla de muchos centenares de ingredientes”, encerrados en un alambique para dar fo rma a la masa y la
creación humana.
En el mundo de GAT TACA, los niños han sido
manipulados para eliminar cualquier posible ra s t ro de
i m p e r fección, como podrían ser la miopía, la calvicie,
el alcoholismo, el cáncer o incluso la violencia. La
marginación es ilegal (se denomina “genomismo”) y
de forma un tanto irónica, el hombre es marginado,
por la propia ciencia. En este orden de cosas, la casta
más marginal del sistema es aquella fo rmada por
quienes han sido concebidos de fo rma natural “hijos
de Dios”, siendo re l egados a las tareas infe ri o res a
causa de sus imperfecciones. Hemos de re c o rdar que
la perfección nos convierte en maquinas, engra n a j e s
que se deslizan entre sí sin rozamiento, sin calor ni
emoción “robotizados” (Gat t a c a ) .
I.C. Realidad: Bioética. (Basado en el artículo de
Santos, 2004)
La Medicina Reproductiva trabaja en la vanguardia tecnológica, por lo que se adentra en el terreno de
la ciencia ficción, pero sin llegar a cruzar la frontera
de la fantasía, sin atravesarla, marcando esta fro n t e ra ,
la realidad bioética con sus pri n c i p i o s :
Principio de autonomía. Los individuos poseen la
capacidad de deliberar y actuar en consecuencia. El
sometimiento al consejo genético debe ser libre, voluntario y sin coacción. Este principio y los siguientes, requieren de una buena relación médico-paciente,
tomando en cuenta las variables individuales de cada
uno de ellos y los fundamentos de la comunicación
humana (Giménez, 2008 a).
Principio de beneficencia. El estudio genético sólo debe ofre c e rse cuando se estima que los benefi c i o s
del estudio sobrepasan los ri e s gos y que los re s u l t ados mejorarán el bienestar del individuo.
Principio de no maleficencia. El estudio genético
sólo debe ofre c e rse cuando no produzca daño psicológico, no altere las relaciones fa m i l i a res ni ponga en
peligro la situación laboral o de seg u ros médicos.
P rincipio de justicia. El principio de equidad o
justicia establece que “todas las personas tienen derecho a igual calidad de salud”. Por ello, todos los ciudadanos deben tener acceso a todos los tests ge n é t icos necesarios sin discriminación económica, social,
racial ni re l i gi o s a .
Confidencialidad. Surge del secreto médico, presente en el Ju ramento Hipocrático. La ex c epción corresponde a la posibilidad de ocasionar daños a terc eros o a la sociedad. A modo de ejemplo, en las
enfermedades genéticas ligadas al cromosoma X, si
una mujer es port a d o ra, su pareja tiene dere cho de conocer esta condición para su toma de decisiones libres, ante la futura descendencia.
Pa ra algunos autores, la manipulación técnica del
p roceso de rep roducción “cosifica” la vida humana
embri o n a ria, o la destru ye, en el supuesto de embri ones “sobrantes” (León, 2007). Pa ra otros, el hijo es el
“presente-ausente”, cuyos intereses deben ser defe ndidos por los padres, ya tutores en el momento de ser
c o n c ebido in vitro, no siempre desde el punto de vista
l egal pero sí desde las obl i gaciones éticas de la filiación y la mat e rnidad (Cortina, 1993).
II. CONSEJO GENÉTICO Y DIAGNÓSTICO
GENÉTICO PREIMPLANTAC I O NAL (D. G. P.)
Este ap a rtado está basado en el trabajo de
Geraedts, J., et alt, (2006).
II.A.- Consejo ge n é t i c o
El término “Consejo Genético” fue acuñado en 1947
por Sheldon, definiendo las características de los consej e ros genéticos. Tenían que poseer conocimientos de genética, proporcionar info rmación completa al paciente y
suficientes conocimientos de psicología para ofrecer re speto por la sensibilidad, actitudes y reacciones del paciente y/o pareja (Burns, L.H., 2000).
El asesoramiento genético es un proceso por el cual
se info rma a los individuos y familias que poseen una
e n fe rmedad genética o ri e s go de padecerla, proporc i onando información para que las parejas tomen decisiones rep ro d u c t ivas con suficiente conocimiento de la
causa y del riego probabilístico (penetrancia).
II.A.1. ¿Quién lleva a cabo el Consejo Genético?
En algunos países existe la figura de consejero genético pero, en la mayoría de los casos, es el mismo
médico que trata al paciente y/o genetista quién le
asesora. En nu e s t ro país, el consejo genético es un acto médico donde se lleva a cabo una interrelación entre el médico y el/a paciente, pero donde no se debe
olvidar que el ap oyo emocional es una parte fundamental. Como no existe una regulación legi s l at iva en
formación al respecto, los profesionales que ofre c e n
consejo genético, no siempre disponen de tiempo ni
ri g u rosa fo rmación en ap oyo emocional, por lo que la
colab o ración con el psicólogo y trabajo en equipo pasa a ser una pieza fundamental.
II.A.2. ¿Cuándo se realiza el Consejo Genético?
El consejo genético puede tener lugar, antes, durante, o después del embarazo, relacionado con difere n t e s
modalidades de diagnóstico genético (ver fig. 1).
Fi g u ra1
Modalidades de diagnóstico ge n é t i c o
El diagnóstico pre c o n c eptivo info rma de los ri e sgos de concebir un hijo con enfe rmedad o anomalías
genéticas, here d i t a rias o cromosómicas. El diag n ó s t ico genético preimplantacional (D.G.P.), detecta anomalías cromosómicas o alteraciones genéticas en los
embriones antes de la trasfe rencias uterina. Además
de poder realizar un consejo genético, es una técnica
reproductiva. El diagnóstico pre n atal inve s t i ga la presencia de anomalías, malfo rmaciones y enfe rmedades
h e re d i t a rias o genéticas del feto. Y por último el
diagnóstico postnatal realiza pru ebas en el recién nacido para buscar anomalías o enfe rmedades que ya
puedan presentar o su predisposición hacia un desorden concre t o .
Además del consejo genético, en ocasiones el cl ínico se encuentra ante otras circunstancias médicas
que también precisan de consejo, llegando a solap a rs e
las decisiones. Algunas situaciones frecuentes de ases o ramiento médico, que pueden causar infe rt i l i d a d
son la endometriosis, dive rsos tipos de cánceres como son el cáncer de mama, ovario, cervical, testicular
o el linfoma de Hodgkin, y otras condiciones médicas, donde el/a paciente puede ser portador de ra s gos
genéticos o suscep t i ble de padecer la enfe rmedad y/o
t ransmisión como la fi b rosis quística y el VIH.
También serían susceptibles de consejo, aquellas condiciones médicas que repercuten directamente sobre
el embara zo, como son por ejemplo el lupus y las enfe rmedades cardíacas (Burns, L.H, p.180).
II.B.- Diagnóstico genético preimplantacional
El DGP se empleó por pri m e ra vez en 1990 y en
España en 1994 y es considerado por mu chos una técnica rep ro d u c t iva innovadora. Como se ha citado anteriorm e n t e, permite a las parejas con una historia de
condición genética, la oportunidad de seleccionar
previamente a un embara zo, los embriones sanos, con
una disminución o eliminación de la necesidad de
pru ebas genéticas pre n atales o teniendo que poner fin
a un embara zo deseado.
Pa ra realizar un DGP, hay que realizar prev i a m e nte un consejo genético, donde se estudian pri m e ro los
fa c t o res genéticos de la pareja (ej, tipo de enfe rm e d a d
por la que consultan, modo de transmisión, etc).
Posteriormente se les ofrece info rmación a la pare j a
de los avances tecnológicos de la medicina y de las
opciones disponibles en su caso (DGP, diag n ó s t i c o
pre n atal, donación de gametos, adopción, etc). Y por
último, los pros y contras de cada opción rep ro d u c t iva, la metodología de laborat o rio, gi n e c o l ó gica, ri e sgos físicos, psicológicos de las pru ebas, y las posibilidades reales de embara zo, etc.
II.B.1.- Subtipos de Diagnóstico Genético
Preimplantacional
Se realiza una subdivisión en 4 tipos, sin entrar en
los aspectos técnicos de cada uno de ellos, basada en
la obra de Abellán (2007) y citado en Giménez
(2007b).
1. Estudio de cromosomopatías: estudio de aneuploidías en embriones de padres sanos, por edad de la
mujer, abortos de repetición o fracasos de implantación. Se trata de medicina reproductiva. Se puede correr el ri e s go de pasar de la medicina reproductiva y/o
rep a ra d o ra a la medicina perfe c t iva, ante los “deseos”
de un hijo “perfecto” de los padres, por lo que entramos en el debate social del hijo “agradecido” o del
hijo “cosificado”.
2. D.G.P. de enfermedades monogénicas: alteración de un único gen. Enfe rmedades genéticas diagn o s t i c ables en el adulto. Al nacer hijos sanos se pierde la historia familiar, se cambia la identidad, pero se
gana en salud, se busca un buen fin.
3. D. G.P. para obtener un recién nacido sano histocompatible con un hijo previo enfe rmo. Este re c i é n
nacido puede ser un donante indirecto, a través de las
células del cordón umbilical o un donante directo, por
ejemplo de médula ósea. El recién nacido corre el
ri e s go de conve rt i rse en un hijo “cosificado” (objeto).
Puede conve rt i rse en el re s e rvo rio del hermano cre a ndo una deuda en la fatría a través de la teoría del encadenamiento terapéutico, con una pérdida de la identidad propia. Se pierde la simetría de responsabilidad
que debe existir entre personas libres e iguales. Se favo rece a un hijo en detrimento de otro. El recién nacido corre el ri ego de sufrir repercusiones psicológi c a s
ante la perc epción de no ser deseado en sí mismo como individuo, sertirse utilizado y abandonado emocionalmente. Pueden darse situaciones de mal-trato
emocional en la infancia (Baru dy, 1998). Pe ro lo esperable es que sea deseado en sí mismo, bien recibido
y con un regalo en su “cordón umbilical”.
4. Y ya por último el DGP con selección de sexo
por motivos sociales fa m i ly balancing.
(No se desarrolla en este capítulo por falta de espacio).
III. PSICOLOGÍA Y CONSEJO GENÉTICO.
III.A. ¿Existe solapamiento entre el modelo médico y el psicológico en consejo genético?
El asesoramiento genético normalmente implica
discusiones de los aspectos médicos de una enfe rm edad o pro blema que presenten, evaluación de ri e s go s
genéticos básicos implicados en la enfe rmedad ge n ética y gestión a través de las pru ebas disponibles (Gil,
2005). La historia reproductiva de las parejas, en ocasiones, altera su pers p e c t iva sobre la genética y la
medicina repro d u c t iva, ofreciendo expectat ivas poco
realistas y tomando decisiones basadas en la espera nza y no en la re a l i d a d. De hecho, la inve s t i gación ha
d e m o s t rado que las parejas constantemente sobre e s t iman las tasas de éxito de la tecnología repro d u c t iva.
Construyen un muro pro t e c t o r, de grandes ex p e c t at ivas ante, heridas en el amor propio, historias previas
de tratamientos médicos, y disminución de información. Por todo ello, el counselling psicológico en genética e infe rtilidad, presta asistencia a las personas
que buscan servicios reproductivos, tanto si son estériles, o no (Pat e n a u d e, et alt., 2002).
El asesor en genética o su médico corre s p o n d i e nt e, evalúa de entrada la respuesta emocional de las
p e rsonas, hacia sí mismo y hacia los demás y su prep a ración para el embara zo o la reproducción asistida.
Si se observan problemas, en la persona o la pare j a
podrán ser re fe ridos al consejero psicológico de la
unidad o re fe rente para su posterior evaluación y / o
psicoterapia.
III.B. ¿Construir o De-construir fa m i l i a s ?
Un diagnóstico de una condición genética o enfe rmedad en una paciente, pareja, hijos o potenciales,
puede precipitar una crisis vital. Cuando se modifi c a n
células germinat ivas, lo que se hace es manipular la
h e rencia genética de mu chas ge n e raciones. Eso no
afecta a un individuo, sino también a sus hijos, nietos
y bisnietos (Cap e c chi, 2008; citado en Bahnsen,
2008, diciembre, 7). Como tal, la asistencia y las intervenciones están diri gidas a ayudarles a hacer fre n t e
a la angustia, ansiedad, y la incert i d u m b re en su lucha
ante la toma de decisiones y hacer frente a las secuelas del diagnóstico. La escasez de apoyo social en la
actualidad y la comprensión de esta singular cri s i s
(“duelo de duelos”) la vulnerabilidad a los sentimientos de estigmatización (los nu evos marginados), ve rgüenza y secreto son importantes en la derivación a
un pro fesional de ap oyo o counselling psicológi c o
( B e s t a rd y col. 2003; Rolland 2006; Svendsen &
Ko ch, 2006 ). Los va l o res fa m i l i a res, las ex p e c t ativas
y los re c u rsos pueden facilitar un ajuste mediante el
fortalecimiento de habilidades eficaces, fomentando
la capacidad de adaptación a los cambios, pro p o rc i onando calidez emocional, apoyo y hábitos positivo s
(McDaniel, 2005).
A través de la psicología social y los modelos
constructivistas derivados de la terapia familiar sistémica, la psicología ha contri buído a ab o rdar esta problemática, respondiendo a una realidad que cada ve z
a fecta a más parejas y no discrimina ante raza, sexo,
edad, nivel socioeconómico, re l i gioso, e intelectual.
Se ofrece una intervención para la prevención y manejo de esta realidad que afecta la calidad de vida del
i n d ividuo, la pareja, la familia y la sociedad en ge n era l .
IV. MODELOS DE INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA
La psicología como ciencia, en palabras de Victoria
Gordillo (2008, p.55) busca principios que se puedan
aplicar a la conducta humana y al procesamiento de la
info rmación, pero el hecho de buscar leyes unive rs ales que se puedan aplicar al mayor número posible de
i n d ividuos, es decir, al promedio, puede impedir descubrir lo que realmente “mu eve” al sujeto concre t o .
La gente estru c t u ra y se relaciona con el entorno de
un modo dife rente según el significado que asignen a
los acontecimientos sociales y físicos a lo largo de su
vida.
Se considera básico tener en cuenta en consejo
psicológico ante cuestiones genéticas, las dife re n c i a s
citadas de sexo, raza, edad, etc, la historia personal
del/a paciente y/o pareja y cómo se ha ido confi g urando su personalidad en función de su historia de vida y las consecuencias que éstas le han pro d u c i d o .
Siguiendo a Gordillo, se propone el respeto, como actitud moral, y la modestia intelectual como actitud
profesional ante alguien que puede resultar impre d ecible.
Un psicólogo puede ejercer como consejero y/o
psicoterapeuta en una unidad de rep roducción asistida
si cumple los requisitos fo rm at ivos y pro fe s i o n a l e s
n e c e s a rios (para una mayor info rmación, se puede
consultar Giménez, 2007a, p.22). Se consideran válidas todas las teorías psicológicas para “construir” las
historias de los pacientes, enriqueciendo y fl ex i b i l izando la psicoterapia, a través de un orden y ri go r
c i e n t í fico (Gordillo) que permita conocer los dife re ntes caminos y “rutas emocionales” elegidos por los
pacientes.
Para una mejor exposición, se describen las intervenciones psicológicas en consejo genético, div i d i d a s
en tres etapas (crisis vital, counselling y psicoterapia)
en función del tiempo de intervención y la pro f u n d idad de los temas a tratar (Giménez, 2008b).
I V.A. CRISIS VITA L ( D i fe rente a las terap i a s
breves y de emergencia)
* Objetivo: que la persona re c o b re su nivel de funcionamiento prev i o .
* M e t o d o l og í a : proporcionar un espacio de contención emocional.
* Te rap e u t a : conocer todo y hacer poco.
* Tiempo: a l rededor de 5 sesiones.
* Técnicas: en función de las necesidades de cada
p a c i e n t e. Individualizar.
Ejemplo: Pa reja diagnosticada de enfe rmedad genética (o portadora de ella) y a la que se le pro p o n e
realizar un D. G.P. Po s i bles áreas de intervención:
1. Problemas de autoestima, dependencia, necesidad de estímulos positivos (necesidad de confo rt, reconstrucción de autoimage n . . . )
2. Sentimiento de intra - agresión (en la pers o n a ,
p a reja, familia, embri ó n . . . )
3. Sentimiento de pérdida de una parte de sí mismos.
4. Sentimiento de desilusión, decepción, o de haber sido engañados (por la sociedad, en ge n e ral, o
puede que se descubran secretos fa m i l i a re s ) .
5. Pro blemas en las relaciones con los demás. El
mecanismo de defensa más utilizado es la nega c i ó n .
IV. B. Couselling (Asesoramiento con dife re n t e s
grados de tiempo y dire c t ividad)
* Objetivo: buscar qué es lo pro blemático para cada paciente.
* Metodología: ex p l o rar opciones altern at ivas re spetuosas con los principios de su vida.
* Te rap e u t a : “ c o n s e j e ro de vida”. Acompaña en la
toma de decisiones, elaboración de duelos o constru cción de nuevos enfoques de vida.
* Tiempo: en torno a 25 sesiones. La velocidad del
p roceso la marca el paciente. Puede ir acompasado
con el momento de la técnica reproductiva .
* Técnicas: i n d ividualización. Se emplean técnicas procedentes de enfoques cog n i t ivo - c o n d u c t u a l e s ,
familiar, dinámica o existencial. Ejemplos:
A.- Aflojamiento: menos directivo. Comu n i c a c i ó n
verbal y no verbal.
A.1. N a rrat iva: p e rmitir al paciente narrar “su historia” tantas veces como pre c i s e, narrándola en la 3ª
p e rsona verbal para tomar distancia de sí mismo y poder “oirse” desde otra posición.
A.2. M e t á fo ra s p ropias, ajenas y cuentos curativos
(Burns, G. W., 2005).
A.3. Técnicas de autocontrol emocional (ej, asertividad, imaginación, estrés, etc). (Davis et alt., 2006;
Epstein, 2001).
A.4. Creación de nu evos ejes de c o n s t ru c c i ó n.
Puede desencadenar una crisis de ansiedad e incluso
de identidad de difícil manejo, ya que alrededor de un
10-12% de la población presenta tra s t o rnos de pers onalidad, aumentando a un 70%, el porcentaje de poVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 57
blación con un funcionamiento bord e rline ante situaciones de especial estrés (Cancrini, 2007, p.63;
Ke e n ey, 1992; Oldman, 2007; Rosenbluth, et alt.
2007).
B.- Cambio de polo de un constructo: re q u i e re de
cierta directividad terapéutica.
B.1. Collage familiar con el objetivo de fomentar
la unión (ra í c e s - o r í genes) entre la idea de familia rep re s e n t a d a / fantaseada y la idea real. (Bern a rt &
Buralli, 2006).
B.2. Intervención en la relación de pareja: introduciendo pequeñas modificaciones o juegos con el
o b j e t ivo de re c u p e rar la ilusión perdida. Se realizan
intervenciones concretas en el tiempo a modo de sugerencias. La psicoterapia en sí misma conlleva mayor tiempo y profundidad (Beck, 1990; O’Connor,
1990).
B.3. Reformulación de síntomas dentro del siste ma familiar y/o de pareja o re fo rmulación del contexto del síntoma. Al igual que en el punto anteri o r, las
i n t e rvenciones concretas no son una psicoterap i a .
( Ke e n ey, 1992; McD aniel 2005; Minu chin &
Fishman, 2001).
I V.C. PSICOT E R A P I A Dice Vi c t o ria Gord i l l o
(p. 30) que “el terapeuta al interp retar no inventa el
sentido que un acontecimiento puede tener, sino que
trata de re c o n o c e rlo en el conjunto de va l o res que el
sujeto posee y en las relaciones que mantiene con
otras personas importantes para él, así como con los
grupos sociales en los que está inmers o ” .
En psicología de la infe rtilidad, las corrientes cl ásicas de refl exión en las fantasías y los deseos del/a
paciente han sido las procedentes del modelo dinámico (Tubert, 1991,1994; Bayo y cols, 2005) infl u ye n d o
en otros modelos teóricos, como el sistémico, sin subestimar por ello la capacidad de análisis y re fl ex i ó n
de otras corri e n t e s .
* Objetivo: en función del “foco” de trabajo.
* Metodología: re i n t e rp retar y recolocar las vive ncias del paciente para re s o l ver el “foco” del confl i c t o
del paciente y/o pare j a .
* Te rapeuta: “reconocer” el conjunto de va l o res
que el paciente posee consigo mismo y con los demás (pareja, familia, sociedad).
* Tiempo: psicoterapias breves (10-40 sesiones).
P s i c o t e rapias largas pueden durar años, en función
del contrato terapéutico realizado. El marco elegido,
puede acompasar a la técnica repro d u c t iva, pero en
las psicoterapias largas, es difícil. (Ver tabla 2 a modo
de ejemplo).
* Técnicas: en función del marco de trabajo elegi d o.
En psicoterapia es un aspecto muy importante trabajar el final de la terapia con el paciente y/o la pareja (la despedida). Se tiene especialmente en cuenta
los procesos de tra n s fe rencia y contrat ra n s fe re n c i a
tratados por las corrientes dinámicas, ya que es en sesión, donde el/la paciente rep roducirá sus modelos de
ap ego, mostrando la confianza o desconfianza hacia
la figura del cuidador, en este supuesto la fi g u ra del
terapeuta.
IV.C.1. Psicoterapia, modelo de apego tri ge n e racional y D. G. P.
(Giménez, 2007b)
Tabla 2
(Tomado de Gordillo p. 152)
Te rapia breve
m ov i l i z a d o ra de ansiedad
Te rapia breve
dinámica
Te rapia breve
dinámica intensiva
Número de Sesiones
Diagnósticos
10-20
Tra s t o rnos de ansiedad
Distimias
20-30
Trastornos de ansiedad
Distimias
D ep resión mayo r
Pat o l ogía nu cl e a r
Foco edípico
Foco edípico
Foco de pérdida
30-40
Tra s t o rnos de ansiedad
D ep resión mayo r
Duelo pat o l ó gi c o
Caracteriopatías
Focos múltiples.
-edipicos
- de pérd i d a s
- duelo pat o l ó gico crónico
En la década de los 60 y 70, se establ e c i e ron los
modelos de interacción entre los niños y su fi g u ra de
cuidador pri m a rio que ge n e ralmente suelen ser los
padres. En función de este tipo de relaciones, y cómo
se constituían, se establecía la base de la propia identidad y de la autoestima. Posteri o rm e n t e, en los años
80, se estudiaron a los padres interactuado con sus hijos. Hicieron el estudio a la inve rsa y llega ron a la siguiente conclusión:
1.- Los p a d res seguros o autónomos, ni idealizan a
sus propios padres, ni re c u e rdan el pasado con ira .
Suelen ser padres sensibles y afectuosos en sus re l aciones con sus hijos.
2.- Los p a d res pre o c u p a d o s p resentan ira hacia
sus propios padres. Pa recen agobiados y confundidos
y les preocupa su competencia social. Sus intera c c i ones con sus hijos son confusas y caóticas, poco re sponsables e interfi e ren frecuentemente con la conducta ex p l o rat o ria del niño. En el supuesto de niños
“reservo rio”, se estaría ante padres “hiper- p ro t e c t ores” que pueden llegar a “encarcelar” al hijo en una
“celda de oro”. Aquí sería importante trabajar los
miedos de cada uno de los miembros de la pareja, coc o n s t ruir el modelo familiar y fomentar una mayo r
independencia del hijo para “que pueda volar”.
3.- Los p a d re s que se sintieron re ch a z a d o s en su
infancia, restan importancia a sus relaciones infa n t iles, idealizan a sus padres (por compensación del déficit sufrido), sin llegar a re c o rdar experiencias concretas. Lo poco que re c u e rdan lo hacen de una fo rm a
fría e intelectual, con poca emoción. Con sus hijos
l l egan a ser fríos y a veces re chazantes.
4- .Y ya por último los padres no resueltos mu e stran lapsus significativos, desorientación y confusión
en sus procesos de ra zonamiento a la hora de interpretar distintas ex p e riencias y traumas. Este ap a rt a d o
se considera de especial importancia, porque se pueden encontrar madres desorganizadas por su propia
desgracia en DGP. Puede que el hijo enfe rmo fallezca
durante el embara zo, que la donación de células madre no funcione, que acuda a DGP por ab o rtos de repetición y se encuentre exhausta emocionalmente,
e t c. En todas estas situaciones y otras, el duelo reciente o aplazado ge n e ra sufrimiento, pro p o rcionando
un mundo sensorial que resulta incoherente para el
lactante. Esta madre puede afe rra rse emocionalmente
al bebé para calmarse ella, cediendo a un fe roz impulso de supervínculo, y en el instante inmediatamente
posterior, desesperanzado, agotado, zara n d e a rle con
dureza. Esta madre puede considerar a su hijo como
un agre s o r, cuando lo único que el niño hace es pedir
un poco de seguridad con su llanto. Riesgo de maltrato.
V. CONCLUSIÓN
Viajando por la ciencia y la ficción, encontra m o s
que no hay gen para el espíritu humano. Hacer que un
niño nazca no basta, también hay que tra e rle al mu ndo, lo que a su vez provoca un sentimiento en el mu ndo de sus padres, que ge n e ran a su vez una historia en
el mundo de ese bebé... en el futuro... ¿padre / m a d re ?
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CAPÍTULO 8
Aspectos psicosociales de la pre s e rvación de la fe rtilidad en los pacientes
oncológicos
“Llevo encima las heridas de todas las batallas que evité”.
Fernando Pesoa.
I. INTRODUCCIÓN
Las personas afectadas por procesos oncológicos
que han de someterse a tratamiento de quimioterap i a
y radioterapia (QT Y RT) van a ver comprometida su
capacidad reproductiva. A pesar de que no todos los
tratamientos de QT Y RT conllevan esteri l i d a d, ello
va depender básicamente de la edad del o de la paciente y de las dosis administradas. En el caso de los
hombres estos tratamientos afectarán su calidad seminal y en las mu j e res su re s e rva fo l i c u l a r.
Al mismo tiempo, la edad de llegar a la matern idad se ha re t rasado y algunas de estas mu j e res van a
recibir el diagnóstico de malignidad cuando acudan a
revisión con objeto de quedarse embara z a d a s .
Se ha estimado que el 25% de los casos de cáncer
que afectan a la mujer aparecen en pacientes que no
han iniciado su plan reproductivo o que han decidido
re t r a s a rlo mediante el uso de anticonc ep c i ó n
( Patrizio, Butts, Caplan, 2005). El cáncer de mama
es el más común de los cánceres en mu j e res en edad
rep ro d u c t iva. Cerca del 13% son diagnosticados a
mujeres que están por debajo de los 45 años (Ries,
Eisner, Kosary, et al. 2006).
En los Estados Unidos un 2,2% de la pobl a c i ó n
entre 18 y 44 años ha sufrido una neoplasia maligna,
es decir que ap roximadamente 2,5 millones de pers onas en edad de pro c rear han sobrev ivido a un cáncer,
s egún el United States Census Boureau (2000). Se
estima que entre un 50%-90% de estos pacientes tendrán pro blemas de fe rtilidad (Baha dur, 2000).
También se ha de sumar a los niños y adolescentes
d i agnosticados de cáncer. Se estima que una de cada
1000 personas menores de 20 años ha sobrev ivido a
un cáncer (un 2% de neoplasias malignas se pre s e ntan en pacientes menores de 14 años).
En ge n e ral, el uso de tratamientos más agre s ivo s
junto con el diagnóstico precoz, permite unas tasas de
s u p e rv ivencia cada vez mayo res. Hoy sabemos que
las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, en fases tempranas de la enfe rmedad tienen un excelente
pronóstico, no sólo de supervivencia sino de una excelente calidad de vida posterior ( Maltar is et
al.2006).
Si unimos estos conceptos, nos encontramos con un
incremento de la superv ivencia y calidad de vida que
hace posible que estas personas, potencialmente estériles, no deban renunciar a sus planes reproductivos.
La medicina repro d u c t iva viene ofreciendo desde
hace algún tiempo, dife rentes opciones para la pre s e rvación de la fe rtilidad (PF) en estos pacientes. Hasta
nu e s t ros días, estas técnicas tenían una solución re l ativamente fácil para el hombre, pero en el caso de las
mu j e res las tasas de éxito eran realmente bajas.
G racias al recientemente avance ex p e rimentado en la
v i t ri ficación de óvulos, el futuro es mu cho más esperanzador para estas mu j e res (Cobo, Ku wayama, Perez
et al., 2008)
No es el objeto de este capítulo extenderse en la
explicación y tasas de éxito de estas técnicas. Por lo
que solamente las citare m o s :
En el caso del varón:
- Congelación de semen
- Congelar esperm at o zoides testiculares en pacientes con azoospermia
- Congelar esperm at ogonias en enfe rmos en edad
puberal
En el caso de la mujer (Gris y Millán, 2009):
- Protección ge rminal fa rmacológica
- Cri o p re s e rvación de embri o n e s
- Ovarioplexia
Cómo técnicas experimentales:
- Congelación de ovocitos (convencional y vitri ficación)
- Congelación de tejido ovárico para autotrasplante
- Maduración in vitro de unidades fo l i c u l a re s
- Maduración in vitro de ovocitos
- Xenotra s p l a n t e.
Es en este contexto, donde ap a recen una serie de
cuestiones: ¿Cómo afrontan la esterilidad las pers onas que sobrev iven a un cáncer? ¿Están intere s a d o s
estos pacientes en la PF? ¿Están info rmados sobre sus
opciones? ¿Quién o quienes les info rman? y ¿Cómo
toman sus decisiones?
II. ESTERILIDAD Y CÁNCER. Aspectos psic o l ó gi c o s
En general, las parejas estériles son parejas sanas
con una disfunción, cuyo malestar psicológico tiene
que ver con su deseo de tener un hijo. En los casos
o n c o l ó gicos, son parejas en que uno o dos de sus
miembros han superado una enfe rmedad con amenaza
de vida y como consecuencia de ello son estériles. Es
decir que a los pro blemas emocionales que acompañan a la esterilidad (ampliamente descritos en la primera parte de estas guías) hemos de añadir unas consideraciones especiales.
Hasta hace poco tiempo, y aún hoy en algunos casos, la esterilidad era una sorp resa para mu chas de las
personas que habían superado un cáncer de niños o
adolescentes. No habían sido informadas del riesgo
de perder la fe rt i l i d a d, o este tema se había trat a d o
c omo un ef ecto colat e ral más del trat a m i e n t o .
Probablemente esto fuera debido a que se consideraba que no era adecuado hablar con un niño o adolescente sobre fe rt i l i d a d, ya que no lo entendería o quizás porque su esperanza de vida no llegaría a la edad
adulta (Shove r, 1999).
1.1. Esterilidad y estrés
En la actualidad sabemos que la infe rtilidad a causa del cáncer está asociada a altos niveles de estrés.
(Carter, Rowland, Chi, 2005; Lee et al., 2006, Shover
et al. 2002).
Se ha hipotetizado que la infertilidad es más deva s t a d o ra entre las personas que han superado un
cáncer, que entre las parejas infértiles por otros motivos. Según apuntan Ap p l ega rth y Zaltman (2008) las
mu j e res infértiles presentan niveles de estrés debido a
su infe rtilidad sólo comparables a las mu j e res que
han sufrido una neoplasia o enfe rmedad cardiaca grave. Pa ra estas superv ivientes a un cáncer, es como “si
l l ov i e ra sobre mojado”. Pueden haber sufrido un duro
golpe a su autoestima, o a su at r a c t ivo f ísico.
Igualmente algunas de estas personas están pre o c u p adas sobre sí su pasada enfe rmedad puede provocar rech a zo en sus potenciales parejas, de hecho los adultos
que de niños padecieron un cáncer tienen menos prob abilidades de casarse que el grupo norm at ivo (Byrn e
et al. 1989).
¿Cómo afectan estas ex p e riencias al deseo de tener hijos? ¿Es posible que la infe rtilidad sea menos
estresante que afrontar una enfermedad con peligro
para la vida? Contra riamente a las ex p e c t at ivas, para
las mujeres jóvenes la perdida de la fe rtilidad puede
ser tan dolorosa como el propio cáncer. (Dow, 1994;
Surbone y Pe t rek, 1997). Pero no podemos obviar las
dudas y temores que asaltan a estas mu j e res; están
preocupadas por la salud de sus futuros hijos, el peligro de una re a c t ivación del proceso de base por emb a ra zo y de vivir lo suficiente para ver crecer a su hijo.
1.2. Motivaciones para la pre s e rvación de la fe rtilidad o prevención de la esterilidad
Las principales motivaciones para la pre s e rva c i ó n
de la fe rtilidad son:
a) Impacto psicológico del cáncer: la amenaza de
la pérdida de la capacidad reproductiva agrava el impacto psicológico de la enfe rm e d a d. Pre s e rvar esta
capacidad, mejora la situación psicológica de los pacientes y su interacción con el proceso de base, siendo una motivación extraord i n a riamente positiva para
l u char contra la enfe rmedad y afrontar el futuro de
una fo rma más espera n z a d o ra. (Gris y Millán, 2009).
b) Normalidad: estudios cualitat ivos con mujeres
que sobrev iv i e ron al cáncer de mama revelan que:
“las mu j e res desean conseguir su objetivo de ser madres, para sentirse normales otra vez, aunando el concepto de salud y mat e rnidad” (Shove r, 2005).
c) Calidad de vida según la OMS: “la percepción
que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en
el contexto de la cultura y del sistema de va l o res en
los que vive y en relación con sus objetivos, sus ex -
pectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un
concepto muy amplio que está influido de modo com plejo por la salud física del sujeto, su estado psicológi co, su nivel de independencia, sus relaciones sociales,
así como su relación con los elementos esenciales de
su entorn o ”. Hay dive rsos autores entre ellos Shover
(2005), que confirman que tener hijos después del cáncer aumenta la perc epción de calidad de vida de estas
personas. Para la inmensa mayoría, la experiencia de la
enfermedad aumenta el valor de ser padres y crear una
familia, sólo una pequeña minoría percibía su salud como una barrera para tener hijos.
d) Parentalidad. Al igual que otras parejas estériles perciben la relación parental como más sat i s fa c t oria que la población ge n e ral, tolerando mejor el estrés
diario del cuidado y educación de los hijos.
e) C o n s e rvar el mat e rial ge n é t i c o está considerada como la principal motivación. El hecho de tener
hijos biológicos es percibido como un éxito, la adopción y la donación de gametos son consideradas como opciones válidas por algunos y como un mal menor por otros. La adopción presenta unas ve n t a j a s
f rente a la donación de gametos y la PF; evita ri e s gos
potenciales de re a c t ivación del proceso de base en el
embarazo y la posibilidad de transmitir ge n é t i c a m e nte el ri e s go de padecer la enfe rmedad al hijo. Además
está bien visto socialmente, puesto que se va a criar a
un niño que ya ha nacido y necesita cuidados y amor.
Por el contra rio, la adopción supone una invasión a la
intimidad de las personas, que han de ver como diferentes profesionales pasan “inspección” a sus vidas,
hogares y entorno. Así mismo existe la sospecha de
actitudes discri m i n atorias por parte de las agencias de
adopción internacionales con las personas que han
sufrido un cáncer. Es un proceso costoso en tiempo y
d i n e ro. La donación de gametos evita en parte los
ri e s gos potenciales, no hay invasión de la intimidad,
ni actitudes discri m i n at o rias por parte de los equipos
asistenciales. Aunque también es costoso y pre s e n t a
otros tipos de pro blemas como los descritos en el capítulo de Ap oyo Psicológico a pacientes que re c u rren
a Tr atamie nto de Rep roducción A sistida con
Donación de Gametos de estas mismas guías. La renuncia al mat e rial genético es la pérdida de un sueño,
siendo esta una de las pérdidas más profundas que
existen, e implica elaborar el duelo del “desconocido”, al que posiblemente se ha idealizado. Aparecen
una serie de dudas y miedos a cerca de cómo será el
material genético del niño, su relación con él... (Para
mayor info rmación nos remitimos al capítulo mencionado). El comunicar al hijo el origen de su concepción, presenta algún matiz dife rente al resto de parejas estériles que re c u rren a este método. En el caso de
los superv ivientes a un cáncer encuentran más sencillo el comunicarle al niño que es fruto de donación,
a rgumentando que de esta fo rma se ha evitado el ri e sgo de tr ansmisión gené tica de la enfe rm e d a d.
P ro b ablemente el estigma social que env u e l ve a la
donación de gametos queda aquí minimizado.
1.3. Incomprensión del entorn o
Estas personas experimentan la dificultad de elaborar el duelo de su esteri l i d a d, al no tener la empatía
de fa m i l i a res y amigos, por ser una pérdida potencial.
Reciben mensajes de su entorno que inciden en la
idea, de que en realidad no han perdido un hijo, debiendo de estar agradecidos por estar vivos y tener salud, parece pues, que no tengan dere cho a estar apenados por su esteri l i d a d.
De igual modo, existe la creencia de que el dolor
producido por no tener descendencia, sólo ocurre en
la esterilidad pri m a ria. A menudo, el cáncer aparece
cuando no se han completado los planes de fa m i l i a
pero ya se tiene un hijo. La esterilidad secundaria es
emocionalmente muy dolorosa y todavía menos comprendida por el entorno e incluso, en ocasiones, por
los propios equipos asistenciales, ya que se considera
que los planes de aumentar la familia no son re l eva ntes tras un cáncer o no tienen sentido.
Muchas de estas parejas ex p resan la preocupación
de que su hijo crezca solo, sin un hermano para comp a rtir amor, juegos, etc. y con el fantasma de una
mu e rte temprana de uno de los padres, que pri n c i p a lmente en el caso de la madre, valora como muy positivo el hecho de tener más hijos.
III. LA LIBERTAD DE ESCOGER O LA
TOMA DE DECISIONES
Como ya se ha mencionado, la principal motivación de la PF es la conservación del material ge n é t ico. La libertad de elección está íntimamente ligada a
la información, Los pacientes deben de ser info rmados sobre las opciones disponibles de una potencial
preservación de su fertilidad para poder va l o rar sus
opciones y tomar sus decisiones.
Las ex p e riencias en países anglosajones (Canada,
Au s t ralia y EEUU) nos mu e s t ran que los pacientes no
se sienten bien info rmados. En los estudios re a l i z a d o s
por dife rentes inve s t i ga d o res (Cart e r, 2005: Dufy,
Allen, y Clark, 2005; Shove r, 1999, 2002; Th ewe s ,
2003), estos encontra ron que al menos el 50% de los
pacientes que contestaron a sus cuestionarios, no recordaban haber tenido una discusión sobre fe rt i l i d a d
con su médico, y los que la habían tenido se mostraban insatisfechos con la cantidad y calidad de la misma. Las mujeres escogieron la consulta del especialista en fertilidad como la mejor opción para recibir
información sobre su tratamiento de PF.
Un caso a parte lo constituyen los menores, niños
y adolescentes. Un reciente estudio holandés mu e s t ra
que sólo un 52% de los padres se info rma a cerca de
los posibles pro blemas de fe rtilidad de sus hijo (va n
den Berg y Langeveld 2007).
A la vista de estas ex p e riencias, nos preguntamos
a qué es debida esta falta de info rmación. Se considera que interviene dife rentes factores que afectan a la
cantidad y calidad de la misma:
a) Una evidente falta de información de los oncólogos sobre estas técnicas. Esta falta de información hace
que no se sientan cómodos, al tener que explicar unas
técnicas que no dominan (Achille et al., 2006; Quinn,
Vadaparampil, Bell-Ellison, Gwede y Albrecht, 2008).
b) ¿ A dónde re fe renciar a los pacientes?
Hemat ó l ogos pediátricos y oncólogos no saben cuál o
cuáles son los centros más adecuados para remitir a
sus pacientes (Goodwin, Ooster huis, Kier n a n ,
Hudson y Dahl, 2006; Quinn et al. 2008). Nos encontramos una vez más con la barre ra de la info rmación.
c) La dicotomía entre la conciencia de PF y las limitaciones prácticas de estas técnicas. Las tasas de éxito con semen cri o p re s e rvado están alrededor del 75%
(Lass, Akagbosu y Brinsden, 2001), mientras que para
la mujer, según una revisión del Fertility, Hope (2006)
bajan a un 10-25% con embriones congelados y a un
3% con ovocitos congelados de forma tradicional.
d) Una posible distracción del objetivo pri n c i p a l
(Pat ricio, Butts, y Caplan, 2005). Medica y éticamente el oncólogo centra todos sus esfuerzos en la lucha
contra la enfe rm e d a d, ya que no debemos de olvidar
que sí bien la infe rtilidad produce pro blemas psicológicos, el cáncer supone una amenaza para la vida. El
especialista puede temer que el paciente no se centre
completamente en el objetivo principal.
e) Una perc epción de baja pro b abilidad de esteri l idad por efecto de QT y RT por parte de médicos y pacientes. En el caso de los jóvenes y adolescentes del
estudio holandés, mencionado anteri o rm e n t e, sólo un
nueve por ciento de los padres tenían una perc epción
clara de esterilidad de su hijos mientras un 60% no
e s t aban seg u ros y un 31% esperaba fe rtilidad norm a l . ( van den Berg y Langeveld 2007).
unas guías con una serie de recomendaciones al re specto: “ha de ser un equipo donde se incluya al oncólogo, al especialista en reproducción y al psicólogo, todos ellos guiados por unos protocolos escritos
que pueden ser compartidos por los pacientes” (Lee
et al., 2006, p.2926).
2.2. Cuándo
Se recomienda hacerlo lo antes posibl e, aunque no
el mismo momento del diagnóstico, por motivos obvios.
2.3. Cómo y qué
De fo rma cl a ra, objetiva, actualizada, contra s t a d a
y accesibl e.
La info rmación deberá contener:
- Riesgos y ventajas de las técnicas de PF
- Pro b abilidades reales de ge s t a c i ó n
- Posibles efectos de la gestación en la enfe rm edad de base
- Pronóstico de superv ivencia y calidad de vida
posterior
- Riesgo de afectación de la descendencia
- Aspectos legales y éticos
( G ris y Millán, 2009)
2.4. A quién
A los pacientes en primer luga r. El velo de secretismo que ro d e aba esta enfe rmedad parece estar siendo superada hoy en día. Es normal, que en el caso de
tener pareja, ésta también acuda a la consulta, pero
siempre se discutirá el tema con la/el paciente en primer luga r. En el caso de menores se dará la info rm ación a los padres o tutores legales y a los niños o adolescentes. Tratando de respetar los deseos del/de la
j oven, aunque no tenga reconocida legalmente la capacidad autónoma de elección. En el caso de los men o res es muy importante llegar a un consenso con la
familia, Se ha de tener en cuenta que este proceso tiene dos fases y es en la segunda, en la etapa adulta,
cuando podrá elegir por sí sólo, si quiere o no hacer
uso del material criopreservado, mientras que en la
primera el menor deberá consensuar su elección con
sus padres o tutore s .
IV. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
2.1. Quién debe dar la información
Pa rece que hay consenso en que la debe dar el oncólogo en primer lugar. En E.E.U. U. se han elaborado
Hasta ahora se ha mencionado al emisor y el mensaje pero, es en el re c eptor o re c ep t o res donde la fun-
ción del psicólogo es importante. Estamos ante una
crisis psicológica de gran magnitud tanto para los pacientes como para sus familias.
Es en este contexto donde se recomienda la intervención psicológica, que ofrecerá un marco, un espacio y un tiempo para facilitar la ex p resión de las emociones, evitando en lo posible que estas interfi e ran de
forma negat iva en la toma de decisiones y aseg u r á ndonos que los pacientes han comprendido y pro c e s ado la info rmación recibida a cerca de su potencial PF.
Si es necesario proporcionando un acompañamiento
en la lectura del consentimiento info rmado que comp o rta, además de la elección de la técnica, las
c o n s i d eraciones éticas de la elección del futuro del
m at e rial genético c o n s e rvado en caso de mu e rt e
(Rosenblum y Rampenaux, 2005).
De igual fo rma, en el futuro, cuando la pare j a ,
junto con la supervisión de su oncólogo decidan que
ha llegado el momento de tener hijos, pro b ablemente
ap a recerán temores a re c i d iva, que conv ivirán con la
ilusión por la llegada del hijo. El ap oyo psicológico
durante el embara zo podría ser re c o m e n d abl e.
Es por ello que se estima de suma importancia que
el psicólogo esté especializado en rep roducción, lo
que le permitirá discutir los temas específicos del tratamiento, revisando la posible disonancia cognitiva ,
pensamientos mágicos o irracionales, al igual que se
i n s t ruirá en técnicas de afrontamiento, solución de
pro blemas y reestructuración cognitiva. Se ab oga, sí
es necesario por una terapia centrada en el paciente.
Sin embargo, el psicólogo diri girá su intervención en
función del marco teórico al que se suscri b a .
En el caso de jóvenes y adolescentes, la función
del psicólogo también se centrará en ayudar a conseguir un consenso entre los padres o tutores, sí hubiera
d ive rgencia o conflicto entre ellos.
Es importante destacar que la función del psicólogo especializado en rep roducción, no se solapa con la
función del psico-oncólogo, sino que la complementa, al igual que la del oncólogo y el gi n e c ó l ogo, intervienen en partes dife rentes del proceso.
V. RESUMEN
- Los superv iventes del cáncer presentan nive l e s
más altos de estrés relacionados con la esterilidad que
la población estéril en ge n e ra l .
- Las mu j e res están más preocupadas por la esterilidad, la salud de sus futuros hijos que los va rones.
Así mismo temen los posibles efectos de un embarazo sobre el proceso de base.
- Las técnicas de PF en las mujeres son más invas ivas. Las técnicas de rep roducción asistida que se
emplearán en el futuro, cuando estos pacientes decidan ser padres, tanto sea el varón o la mujer la que ha
superado un proceso maligno, recaerán pro b abl e m e nte en la mujer.
- El papel del oncólogo en la info rmación inicial
s o b re la potencial PF es pri m o rdial. Uno los objetivos
principales es salvar las barre ras de comunicación e
info rmación sobre la PF. Es imposible saber sí un paciente está interesado en pre s e rvar su fe rtilidad si nadie le info rma al re s p e c t o .
- La posibilidad de PF es motivadora para los pacientes y mejora la situación psicológica con la enfe rmedad.
- El ap oyo psicológico, en especial en las mu j e re s ,
y en los niños y adolescentes en la etapa de la toma
de decisiones es fundamental. Este debería centra rse
en discutir los asuntos específicos de sus opciones de
PF y desarrollar técnicas de afrontamiento adecuadas.
VI. CONCLUSIONES
El cuidado global de las personas es el reto de las
Ciencias de la Salud del siglo XXI, no sólo mejorar
los resultados de los tratamientos, sino ofrecer una
mayor calidad de vida a un número cada vez mayor
de personas. Los avances de las técnicas de PF, especialmente para las mujeres, constituyen un mensaje
de esperanza sobre sus posibilidades de tener hijos
biológicos tras el cáncer, al mismo tiempo que supone enfre n t a rse a una toma de decisiones en un momento de fuerte crisis emocional.
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CAPÍTULO 9
Duelos en Rep roducción Asistida
Jacoba Cruz Pa rra. Fiv M a d rid.
“El dolor y la pérdida son imposibles de ev i t a r, pero sí se puede evitar un daño permanente”.
R o b e rt Weiss
Los objetivos de este capítulo pretenden identificar la fo rma de elab o rar los procesos de duelo cuando una persona se somete a procesos de rep ro d u cción asistida. Se comienza con una descri p c i ó n
general del duelo en el ser humano, posteri o rmente
el duelo en infe rt i l i d a d, esterilidad y abortos espontaneos y por último un protocolo de actuación en los
procesos de duelo en rep roducción asistida.
II. DUELO: D e finiciones, fases, duelo normal y
duelo complicado
Etimológicamente, duelo significa dolor, deriva
del vo c ablo latino “dolium”, que a su vez pro c e d e
del verbo “doleo” (dolerse). Desde el punto de vista
n o s o l ó gico, el duelo no es un tra s t o rno mental, aunque el DSM-IV lo clasifica en la categoría diag n ó s t ica de tra s t o rnos adicionales que pueden re q u e ri r
atención clínica. La CIE 10 cl a s i fica dentro de los
tra s t o rnos adaptativos, sólo a las reacciones de duelo
que se consideran anormales por sus manifestaciones
o contenidos.
Sigmund Freud (Duelo y Melancolía, 1915), introdujo el término de duelo para re fe rirse a un afe c t o
normal que se presenta en los seres humanos como
“reacción frente a la pérdida de una persona amada o
de una ab s t racción que haga sus veces, como la patria, la libert a d, un ideal, etc. En este sentido el duelo
no sólo se presentaría frente a la mu e rte de un ser
querido, sino también con relación a situaciones que
impliquen la evidencia para el sujeto de una falta, o
de algo que ha de dejar atrás y que no vo l verá a re c up e ra r, pero que deja siempre un re c u e rdo”. Esta definición corresponde a lo que hoy conocemos como
duelo norm a l .
Según Wo rden (1997), el duelo es un proceso y no
un estado e implica tareas de elaboración de la pérdida
que re q u i e ren esfuerzo. Habitualmente, se considera
como modelo para el duelo y los procesos de duelo, los
que acompañan y siguen a la pérdida de una pers o n a
amada, pero el término es aplicable también ante la
pérdida de seres animados o entes inanimados o abst ractos o de partes de los mismos; ante la pérdida o la
f ru s t ración provenientes de seres, entes o partes de
ellos hacia los que se dirigían nuestras pulsiones y motivaciones (Klein, 1940; Tizón, 1995, 1996).
La elab o ración del duelo es la serie de pro c e s o s
psicológicos que comienzan con el impacto afe c t ivo y
c og n i t ivo de la pérdida y termina con la aceptación de
la nueva realidad interna y ex t e rna del sujeto. La fo rma de elaborar el duelo depende de la estru c t u ra de
p e rsonalidad y la historia relacional del indiv i d u o .
Algunos de los fa c t o res de ri e s go son:
• Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa
la capacidad de la persona para poder solucionarlos.
• Carencia de una familia u otros sistemas de soporte social bien estru c t u ra d o s .
• Cambios parecidos a los que llevaron a pro bl e m a s
no resueltos en el pasado.
• Cambios no deseados, inesperados y pre m aturos,
p a ra los que no ha existido prep a ración o ésta ha
sido inadecuada.
Las fases del duelo s egún Horowitz (1976) son:
• Reacción inicial de shock. Corresponde a la re a cción inmediata tras conocer la noticia de la pérdida.
• Negación. La persona no vivencia claramente el
h e cho traumático. El foco de conciencia se diri ge
a otras preocupaciones, entrando en una especie
de anestesia emocional en relación al evento penoso. La persona frecuentemente es consciente
de estar funcionando en fo rma automática, sin
e m b a rgo, esto le sirve como defensa frente al intenso dolor emocional experimentado.
• Intrusión del pensamiento. El individuo tiene pensamientos relacionados con el suceso de pérd i d a ,
volviendo a activarse emocionalmente.
• Elaboración. En este periodo aparece una mayor
racionalidad tanto para analizar lo sucedido como para considerar sus consecuencias. El dolor
psíquico disminuye, como también disminuyen
los altibajos emocionales.
• Finalización. Esta es la etapa final del proceso de
duelo; aquí disminu yen las oscilaciones emocionales propias de las fases anteri o res, ex i s t i e n d o
una mayor coherencia interna y estados emocionales positivos. Cuando se completa el trabajo de
duelo, la pérdida no es olvidada, sino integra d a
como un re c u e rdo positivo que mu chas ve c e s
p ro p o rciona fuerza interior para enfrentar los
nu evos desafíos.
La intensidad del duelo no depende de la naturaleza del objeto perdido, sino del valor que se le atribu ye.
• Soledad, que emana de la imposibilidad de vo lver a compart i r
• Otros sentimientos como fat i ga, impotencia,
shock, anhelo, emancipación y alivio.
Las manifestaciones del duelo normal a través de
sensaciones son: insensibilidad, vacío en el estómago ,
opresión en el pecho, falta de aire, opresión en la ga rganta, hipersensibilidad al ruido, debilidad mu s c u l a r,
fatiga, falta de energía y sequedad de boca; a través
de cogniciones: irre a l i d a d, confusión, preocupación,
dudas, obsesiones, ilusiones, pseudoalucinaciones y
alucinaciones y a través de las conductas: tra s t o rnos
de sueño, de la alimentación, distrab i l i d a d, confusiones, aislamiento social, sueños con lo perdido, ev i t ación de re c u e rdos en relación con lo perdido, llanto y
suspiros.
Existen elementos fa c i l i t a d o res de un proceso de
duelo saludable: las relaciones intrapersonales en las
que uno es consciente de las propias contradicciones
internas y trata de afro n t a rlas, las relaciones interp e rsonales sanas, establecer empatía y canalizar adecuadamente las emociones.
Pa ra Weiss, R. (1999) existen tres procesos en el
m ovimiento de re c u p e ración del duelo que implican
una aceptación cognitiva (desarrollo de una compensación satisfa c t o ria de las causas de la pérdida), una
a c eptación emocional (neutralizar los re c u e rdos y
asociaciones para que éstos no lo paralicen en su funcionamiento) y un cambio en la identidad a partir del
trabajo del duelo.
Duelo normal
En ocasiones el duelo se rep rime tras una fachada
de fo rtaleza, bajo patrones como la adicción al trab ajo o el consumo de drogas. En estos casos, el dolor, el
sufrimiento y el vacío se ocultan y ap a recen síntomas
como enfe rmedades psicosomáticas, trastornos de la
conducta, dep resión y/o duelo crónico.
Algunas de las manifestaciones cog n i t ivas y conductuales asociadas a situaciones de duelo complicado son:
Cogniciones: Incre d u l i d a d, confusión, dificultades
de memoria, disminución de la atención y concentración, preocupaciones, obsesiones, pensamientos intrusivos relacionados con la pérdida, visión negat iva
del mundo y de los demás, pensamientos de re ch a zo
de personas que disfrutan de relaciones similares a la
perdida, pensamientos de ve rgüenza y culpa por sobrev ivir y re ch a zo de anteri o res creencias re l i giosas.
Conductas: Dificultades con la alimentación, alteraciones del sueño, distracciones, olvidos, abandono
Cuando sufrimos una pérdida import a n t e, ex p e rimentamos un proceso que nos permite elab o rar lo sucedido y nos prep a ra para conv ivir con la nu eva y dife rente situación marcada por la ausencia de lo
perdido. El duelo finaliza cuando podemos hablar o
re c o rdar con norm a l i d a d, sin que se produzca ansiedad. Wo rden (1997) afirma que el término duelo normal abarca un amplio ra n go de sentimientos que son
normales después de una perdida. Éstos serían:
• Tri s t e z a, que se manifiesta a través del llanto.
• Enfado, que conlleva una sensación de frustración ante la confirmación de que ya no hay nada que
hacer.
• Culpa y autorepro ch e por algo que se hizo o se
dejó de hacer.
• Ansiedad, que trae consigo una sensación de ins eg u ridad y temor al no poder cuidar de uno mismo.
Duelo complicado
de relaciones sociales, evitaciones de situaciones y
l u ga res, inquietud, hiperv i gilancia y llanto.
Existen elementos que interrumpen los procesos
de duelo como la información nula, escasa o ex c e s iva, los vacíos de comunicación con uno mismo y con
los demás, aislamiento y la falta de respeto por el
proceso mental, físico, emocional, relacional y social.
Bourgeois (1996) distingue diferentes modalidades de duelo pat o l ó gico: ausente o re t a rdado (cuadro
de ansiedad), inhibido (anestesia emocional), pro l o ngado o crónico (síntomas depre s ivos más allá de los
seis-doce meses), intensificado (intensa re a c c i ó n
emocional), enmascarado (síntomas somáticos) y por
último el duelo con tra s t o rno psiquiátri c o .
III. DUELO EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Ante la dificultad para tener un hijo, el duelo surge por la pérdida de la posibilidad de conceb i rlo y
aparece en el mismo momento del diagnóstico de infe rt i l i d a d. La pareja se enfrenta a una info rm a c i ó n
que pro b ablemente no había existido en su proye c t o
de futuro .
Antes de acudir a un diagnóstico clínico, la pare j a
puede sospechar su infertilidad ante la reiterada intención de concebir sin un resultado positivo. En este
caso, cabe destacar que el reconocimiento de una posible infe rtilidad antes del diagnóstico, suele salvarse
buscando causas como posible estrés en el trab a j o ,
malestar con las familias de origen, dificultades sexuales y otras excusas que encubren el miedo para
enfre n t a rse al dolor.
Las etapas del duelo que vive una pareja diag n o sticada con infertilidad son: shock, enfado, negociac ión, desespe ranza, aceptación y altern at iva s .
(Guerra, D. y Tirado, M., 2007).
La infe rtilidad puede llegar a representar una crisis severa en la vida de una persona por sumar la pérdida de los ideales de conve rt i rse en madre / p a d re y de
no poder vivir una de las ex p e riencias más valoradas
por la familia y la sociedad.
Las pérdidas a las que una pareja con diagnóstico
de infe rtilidad se ve sometida son múltiples y por
causas muy valoradas, entre ellas:
• Pérdida por la posibilidad de tener un hijo biológico, en la que se conjugan el deseo y la falta del
f ruto de la vinculación en la pare j a .
• Pérdida por la sat i s facción física y emocional del
embara zo y el nacimiento.
• Pérdida del control del manejo de actuaciones correctas para conseguir un fin.
• Pérdida de la espontaneidad e interés en las re l aciones sex u a l e s .
• Pérdida de normalización en el grupo de edad de
pertenencia, en el que la pareja infértil se siente
desplazada.
• Pérdida de control del manejo emocional.
• Pérdida para poder cubrir las expectat ivas de los
p a d res en relación a su descendencia.
• Pérdida de control sobre la vida, de los proye c t o s
que le dan sentido.
• Pérdida de un organismo “apto” para la rep ro d u cción que se traduce en una sensación de fracaso
y angustia.
Algunas parejas, tras el diagnóstico, toman aceleradamente la decisión de comenzar los tratamientos
con la idea de encontrar en ellos una solución mági c a
sin el espacio y tiempo necesarios para la elaboración
del duelo. Por ello es necesario ayudarles a definir el
camino, explicar los costes psicológicos que van a tener y no sólo los físicos y económicos. Si las pérd i d a s
que se han descrito anteriormente están asociadas a
una sintomat o l ogía no saneada emocionalmente, pueden cronificarse en cada tratamiento y dar como resultado altos niveles de psicopat o l ogías que afectan al
i n d ividuo y a la pareja. La elaboración de cada duelo
puede favorecer el éxito a la hora de afrontar un nu evo tratamiento.
El duelo en la infe rtilidad se complica, ya que no
queda sólo en la aceptación de las pérdidas, sino que
ante la opción de conseguir un hijo mediante técnicas
médicas, las emociones aparecen nu evamente con la
ilusión de que su proyecto se haga realidad. Si el resultado no es positivo vuelve el dolor, la fru s t ración,
el miedo y el fra c a s o .
Si se trata de una i n fe rt i l i d a d, su respuesta puede
ser casi semejante al dolor de la muerte: la pérdida
del niño soñado, de la salud reproductiva, de la ex p er ie ncia de un par to, del amamantamiento, etc.
Algunas de estas pérdidas serán más ap remiantes para una parte de la pareja que para la otra. Si es esterilidad se obtendrá una respuesta psicológica ambigua;
existe la esperanza, así como la anticipación de situaciones y decisiones difíciles. La pareja ahora debe decidirse a ave n t u ra rse o no en lo que puede ser una exp e riencia costosa en dife rentes niveles de su unive rs o
privado. La esterilidad de causa desconocida conlleva incert i d u m b re tanto para la pareja como para los
especialistas, al no tener cl a ridad en las opciones y
las pro b abilidades de embara zo; para unas pare j a s
s i g n i ficará el inicio de un largo periodo en el cual está presente un dolor emocional c asi constante.
Cuando se trata de infe rtilidad secundaria (aquella
que se presenta luego de haber concebido anteri o rVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 69
mente un hijo), la pareja ex p e rimenta sentimientos de
pérdida de algo que estuvo antes bajo control (la reproducción) y pueden chocar con las desestimaciones
que otros hacen de su aflicción por no ser nueva m e nte padres (Shapiro, 1988).
Cuando una pareja vive un ab o rto espontáneo,
sobrellevar la tristeza y el duelo puede impactar sign i fi c at ivamente en la relación. En el hombre ap a re c e
con mayor frecuencia que en la mujer la necesidad de
“normalizar” de nu evo la situación y en consecuencia
cierta impaciencia que ge n e ra conflicto con el sentimiento de tristeza que inunda a la mujer. Aunque ambos integrantes de la pareja se ven afectados por la
p é rdida de un embara zo, ex p e rimentarán dife re n t e s
etapas de duelo y es importante que ambos compre ndan los sentimientos y la situación por la que está
atravesando su pare j a .
En ge n e ral se subestima el impacto emocional del
aborto espontáneo y terapéutico sobre la salud mental
de la mu j e r. El vínculo pre n atal que ésta establ e c e
con el “bebé interno” deseado, suele ser intenso y su
pérdida puede dar lugar a acusadas ansiedades de separación y de daño personal que van a dificultar enormemente la elaboración del duelo.
y la dep resión, por lo que se hace necesario descart a r
que podamos estar ante un cuadro dep re s ivo que implicaría una atención dife renciada. (Cuestionarios para depresión: Inve n t a rio para la valoración de la dep resión (B. D.I.) Beck, 1978; Escala de Actitudes
Disfuncionales de Weissman y Beck (1978); Escala
de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexier,
1974) y Escala de pensamientos suicidas (Beck ,
1978).
También se utilizan cuestionarios para va l o rar la
ansiedad, ajuste en la pareja y pers o n a l i d a d.
Valoración de los factores de riesgo para trabajar
de forma más ajustada:
• Personas con red social defi c i t a ri a .
• Tra s t o rnos dep re s ivos en sus antecedentes.
• Precedentes de abuso de sustancias psicotrópicas.
• Disfunción familiar.
• Nivel de autoestima y otros ra s gos de personalidad.
Reestructuración cognitiva de creencias irracionales.
Descubrir las creencias irracionales, cómo se maneja cog n i t ivamente la info rmación y qué estrat egias
de afrontamiento se utiliza.
Distorsiones cognitivas
IV. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Evaluación
La evaluación para realizar un diagnóstico deb e
l l eva rse a cabo mediante la recopilación y el análisis
de los datos obtenidos a través de fuentes dive rsas como las entrevistas, genograma, autorregi s t ros, observación directa, historia de vida y cuestionari o s .
Cuestionarios específicos de duelo son:
Pa ra evaluar sintomatología en duelo:
• Inventario de ex p e riencias en duelo (IED), 2001.
G rief Experience Inve n t o ry (GEI), 1977.
• Inve n t a rio de Texas Revisado de Duelo (ITRD),
2005. Texas Inve n t o ry of Grief (TRIG) 1981.
Pa ra dife renciar duelo normal y patológico:
• Inve n t a rio de Duelo c omplica do (2005)
Inve n t o ryof Coplicated Grief (ICG), 1995.
• Inve n t a rio de Duelo complicado revisado (IDCR), 2002. Inve n t o ry of Complicated Grief (ICG-r),
2001.
Pa ra identificar ri e s go de duelo complicado:
• Cuestionario de Riesgo de Duelo complicado
(CRDC), 2002. RIX INDEX (RI), 1983.
Existen síntomas similares en el proceso del duelo
Los erro res cog n i t ivos que se dan en los pro c e s o s
de duelo son:
Maximización y minimización. Se evalúan los
acontecimientos otorgándoles un peso ex age rado o
infravalorado en base a la evidencia re a l .
S o b rege n e ra l i z a c i ó n. Se re fiere al proceso de elaborar una conclusión ge n e ral a partir de uno o varios
hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre sí.
Pensamiento dicotómico. Se re fi e re a la tendencia
a cl a s i ficar las experiencias en una o dos cat ego r í a s
opuestas y ex t remas saltándose la evidencia de va l oraciones y hechos intermedios.
Pe rs o n a l i z a c i ó n. Se re fi e re a la tendencia ex c e s iva
por la persona a atri buir acontecimientos ex t e rnos como re fe ridos a su persona, sin que exista ev i d e n c i a
p a ra ello.
Estrategias de afrontamiento
Lazarus (1978) definió dos tipos de estrat egias: las
que se centran en el pro blema con el objetivo de mod i ficar la situación o disminuir la perc epción de amenaza y las que se concretan en la emoción. Algunas
de ellas son: confrontación, distanciamiento, autocontrol, búsqueda de apoyo social, aceptación de la re sponsabilidad, huída o evitación, planificación y re evaluación positiva .
Afrontamiento emocional
D e s c u b rir cómo ex p resa, recibe y permite las
emociones.
Técnicas de intervención
Una vez finalizada la va l o ración, se eligen aquellas técnicas que pueden ayudar en el proceso para la
elab o ración del duelo, determinadas por el marco teórico de cada pro fe s i o n a l .
Tomas de decisión
R ep e rcusiones para otros tratamientos de rep roducción asistida, si no se ha elab o rado el duelo
- Cro n i ficación de los síntomas y posibles psicopatologías.
- Las tomas de decisión en Reproducción Asistida
no son sencillas, es por ello que la elaboración
del duelo en cada uno de los tratamientos es fundamental para que estas personas puedan seguir
e l i giendo sin la presión personal de tener que
conseguirlo en el menor tiempo y bajo el coste
emocional que sea necesario. Las consecuencias
suelen ser dolorosas a corto, medio y largo plazo .
- La Rep roducción Asistida no ha de ser una carre ra
de obstáculos cuya meta hay que atravesar el primero. Puede y debe ser un camino de oport u n idades en el que cada pareja pueda elegir libremente cada paso.
Rep e rcusiones en la elección de la adopción o vivir sin hijos, si no se ha elaborado el duelo
Pa ra muchos pro fesionales, cuando la pareja opta
por otras altern ativas como la adopción o vivir sin hijos, es fundamental que hayan cerrado la vía biológica para ser padres y que hayan elaborado el duelo por
el hijo que no llega ron a tener. Tal y como descri b e n
L ap a s t o ra y Velázquez de Castro (2007), es conveniente observar los siguientes indicadore s :
• Tener superada la crisis que supone la imposibilidad de tener hijos biológicos.
• Conocer y verbalizar sin dificultad los sentimientos del re s p o n s able de la infe rtilidad.
• Aceptar la posibilidad de un futuro sin hijos.
• Tener una vida sexual satisfactoria.
• No existir sobre c a rga emocional al hablar de la infe rtilidad.
• Poder hablar con la pareja de la pérdida que supone no tener hijos biológicos.
• Ser capaz de re c o n o c e r, ante miembros de la familia y conocidos, el hecho de no poder tener hijos
biológicos.
• Tener capacidad para manejar adecuadamente los
c o m e n t a rios negat ivos del entorn o .
• Controlar el manejo de la fru s t ración y la agre s iv id a d.
En el caso particular de la adopción, la no elab oración del duelo podría llegar a interfe rir en la adaptación e incorp o ración del menor adoptado a la familia adoptante. Los futuros padres adoptivos que han
elaborado la pérdida podrán contener al niño en sus
momentos de angustia, de abandono pasados y de las
fantasías de abandono futura s .
Cuando la pareja decide vivir sin hijos, comienza
una nu eva etapa. Han sido mu chas las emociones manejadas durante un tiempo. Momentos de intensas dudas, conflictos e ilusiones arrancadas. Es pre c i s o
tiempo, sosiego y aceptación. Vo l ver a tener proye ctos individuales y de pareja que se harán realidad sólo
si el duelo ha finalizado.
P rotocolo de actuación en ap oyo psicológico para afrontar el duelo en tratamientos de repro d u cción asistida
Es aconsejable que toda pareja que realice un tratamiento de reproducción asistida asista, como mínimo, a dos sesiones de ap oyo psicológi c o .
El ap oyo psicológico en los tratamientos de rep roducción asistida para la elaboración del duelo debe
seguir un protocolo de actuación que persiga los siguientes objetivo s :
• Valorar la manera en la que pueden ser elaboradas
las pérd i d a s .
• Facilitar la ex p resión de emociones.
• Desarrollar fo rmas de afrontamiento ante las pérdidas, acl a rando en cada caso la especificidad del
t ratamiento por el que optan.
• Ayudar a la persona o pareja en las tomas de decisión.
Pa ra llevar a cabo estos objetivos se recomienda seguir la siguiente metodolog í a :
Valorar la manera en la que pueden ser elaboradas
las pérdidas
• Antecedentes biogr á ficos en relación a las pérd idas.
• Historia de la pareja y grado de ajuste mari t a l .
• Va l o rar el ap oyo social y/o familiar con el que
cuentan.
• Valorar los factores de ri e s go .
• Valorar el impacto emocional de los fracasos en
t ratamientos anteri o res.
• Detección del conflicto entorno a la pérdida a través de la entrevista y cuestionarios específi c o s .
• Explorar el significado que para ellos tiene la paternidad/mat e rn i d a d.
• Descubrir las creencias irracionales, cómo maneja
cog n i t ivamente la info rmación y qué estrategias
de afrontamiento utiliza.
Facilitar la expresión de emociones
• Acoger y validar las emociones que resultan de la
verbalización de la pérd i d a .
• Ayudar a la ex p resión de emociones si éstas están
bloqueadas, dando paso a la normalización de las
mismas.
• Explicar las dife rencias entre los dos miembros de
la pareja a la hora de expresar emociones. Esto les
ayuda a la comprensión del otro y cl a ri fica comp o rtamientos hasta ese momento sin fundamento,
generadores de conflicto, dudas y reproches.
• Describir las va ri ables que están afectando a la
falta de control emocional.
Desarrollar formas de afrontamiento ante las pérdidas, aclarando en cada caso la especificidad del tratamiento por el que optan.
• Facilitar la ex p resión de dudas y temores en re l ación al tratamiento.
• Explorar posibles sentimientos de culpa que pudieran surgir.
• Potenciar re c u rsos y habilidades de afro n t a m i e n t o
p e rsonales y de pare j a .
• Transmitir la conveniencia de reconocer los sentimientos de la pareja y re s p e t a rlos.
• Ofrecer altern at ivas de comunicación asert ivas.
• Explicar cómo suele ser la vivencia de otras personas ante la misma situación, teniendo siempre
presente la individualidad y la capacidad pers onal de cada uno para elaborar la pérd i d a .
• Prep a rar a la pareja para un posible fra c a s o .
• Explorar sus actitudes ante otras altern at ivas.
Ayudar a la pareja en las tomas de decisión.
• Presentar el tratamiento como una posibilidad de
e l egir. La pareja debe decidir si ésta es válida o
no en su caso.
V. REFERENCIAS
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Psicopatología. Madrid: McGraw-Hill.
B e rmejo FA, Estévez I, García MI, García-Rubio E,
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m e d i a d o res CUIDA. Madrid: TEA Ediciones, S.A.
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(2002). Estrat egias de afrontamiento y duelo en mu j eres infértiles. Artículo de Cuadernos de Medicina
Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Nº 54-2002.
Friedmar R y James J.: (2003). Manual para superar pérdidas emocionales. Madrid: Los libros del comienzo .
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Papeles del Psicólogo Vol. 29(2) pp. 158-166.
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Madrid: Editorial Síntesis. S. A .
Tizón JL.: (2004). Pérdida, pena, duelo. Vivencias, inve s t igación y asistencia. Barcelona: Fundació Vidal i
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Wo rde n JW.: (1 99 7). El t rat ami ent o d el du elo :
Asesoramiento psicológico y terap i a . M a d rid: Editorial
Pa i d ó s .
CAPÍTULO 10
La sexualidad en parejas con pro blemas de infe rtilidad
Mª del Mar Ti rado. IVI - Sevilla.
Isabel Seijo. IVI - Bilbao
I. INTRODUCCIÓN
En la pri m e ra edición de las Guías de Evaluación,
Consejo, Ap oyo e Intervención Psicológica de la
Rep roducción Asistida publicada por este mismo grupo de trabajo en Mayo de 2007, se hizo mención en el
c apítulo de Intervención Psicológica en Medicina
R ep ro d u c t iva a la importancia de tratar con estos pacientes los pro blemas de pareja. Aquello fue sólo una
pri m e ra ap roximación, ya que desde entonces se consideró la necesidad de dedicar en el futuro un apartado
específico para tratar con mayor profundidad las dificultades que estas parejas experimentan en su relación
de pareja, y, concretamente como se tratará en este capítulo, en su vida sexual. (Guerra y Tirado, 2007)
En este espacio, se hará una revisión del concepto
de Sex u a l i d a d, se revisará parte de la bibl i ografía publicada sobre el tema y se explicarán sus alteraciones
y su ab o rdaje en las parejas en tratamientos de rep roducción asistida.
II. DEFINICIÓN DE SEXUALIDAD
De acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud (OMS) “la sexualidad es un aspecto central del
ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al
sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la rep roducción y la
o rientación sexual. Se vivencia y se ex p resa a trav é s
de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y re l a c i ones interp e rsonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se
v ivencian o se expresan siempre. La sexualidad está
influida por la interacción de fa c t o res biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, cultura l e s ,
éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales”
( O M S, 2006).
En la vida diaria, la sexualidad cumple un papel
muy import a n t e, ya que, desde el punto de vista emocional, afe c t ivo y social, va más allá de la fi n a l i d a d
reproductiva y compromete la vida de pareja, familia
y lazos afe c t ivos interp e rs o n a l e s .
En el trabajo de búsqueda que se realizó a la hora
de comenzar la realización de este capítulo, se encontraron ap roximaciones muy dife rentes al estudio de la
s exualidad (biológica, psicológica, social, antro p o l ógica, filosófica...). De todas ellas, resultan especialmente re l evantes e interesantes para la re flexión en el
campo de la Psicología de la Reproducción las conclusiones a las que Rubio Au reoles (1998) llega después de un amplio estudio sobre el tema. Rubio plantea que la estru c t u ración de la sex u a l i d a d, es el
resultado de las construcciones que hace el individuo
(y que se hacen en él) de las ex p e riencias vividas como resultado de cuat ro potencialidades humanas que
dan ori gen a lo que él llama holones de la sex u a l i d a d.
Rubio define Holón como una parte constituyente de
un todo. Los cuat ro holones serían los siguientes:
HOLON DE LA REPRO D U C T I V I DAD: corresponde a la posibilidad humana de producir indiv i d u o s
que en gran medida sean similares (no idénticos) a
quienes los pro d u j e ron. Implicaría también la reproducción de ideas o estilos de vida. Incluye los sentimientos y actitudes relacionadas con la maternidad y
paternidad y las actitudes favo re c e d o ras del desarrollo y educación de otros sere s .
HOLON DE LA VINCULACIÓN AFECTIVA: es
la capacidad de desarrollar y establecer relaciones int e rp e rsonales signifi c at ivas, afectos intensos. En el
ámbito psicológico individual se re fi e re a la ex p e ri e ncia amorosa, los pat rones de apego, el enamora m i e nto. En el ámbito psicológico social, tiene que ver con
los patrones de fo rmación y ciclo de las parejas. La
forma mas reconocida de vinculación afe c t iva, es el
amor.
HOLON DEL EROTISMO: es la capacidad de
sentir placer a través de la respuesta sexual, es decir a
través del deseo sexual, la excitación y el orgasmo.
Incluye la calidad placentera de estas vivencias, así
como las construcciones mentales alrededor de esas
v ive n c i a s .
HOLON DEL GÉNERO, IDENTIDAD: compre nde el grado en que se vivencia la pertenencia a una de
las cat egorías dimórficas (femenino o masculino). Es
de suma importancia en la construcción de la identid a d. La identidad es el marco interno de referencia
que nos permite re s p o n d e rnos quienes somos, qué hacemos, qué queremos y a dónde va m o s .
La idea de integración es central en este modelo
teórico, es decir, un elemento no se puede considera r
aisladamente pues depende de los otros elementos del
sistema. Con esta teoría, podemos decir literalmente
que: La sexualidad se constru ye en la mente del individuo a partir de las experiencias que su naturaleza
biológica y la interacción con el grupo le hacen vivir.
En defi n i t iva, el sexo supone la ex p resión de un
sentimiento compartido entre un hombre y una mu j e r,
uniendo fuertemente los vínculos entre la pare j a .
Representa una combinación única de ex p resión física, emocional y social y da la posibilidad de sentirs e
cerca, compart i r, juga r, dive rt i rs e, ex p resar deseo, pasión, sentirse querido y, pro c re a r. El impulso sexual
va diri gido tanto al placer sexual inmediato, como a
la pro c re a c i ó n .
Se considera que este planteamiento, se debe tener
muy en cuenta a la hora de tratar la sexualidad en parejas con pro blemas de infe rtilidad, ya que, como se
ve en la práctica diaria, todos los holones de la sex u alidad se ven afectados en estos pacientes. Definamos
esta afe c t a c i ó n :
A fectación de la rep ro d u c t ividad: Si bien en la
historia previa de la pareja que no consigue un embara zo, el holón de la reproductividad sólo se ha viv i d o
como una ex p e c t at iva o un deseo futuro, en el momento en que la pareja se plantea la pat e rn i d a d, la reproductividad se vuelve un pro blema, ya que se conv i e rte en algo que no es posible si bien es, mu y
deseable. La repro d u c t ividad pasa a ser entonces el
único objetivo de las relaciones sexuales de la pare j a .
A fectación del vínculo afe c t ivo: A menudo en estas parejas, aparecen dificultades de comunicación,
falta de comprensión, falta de ap oyo, distanciamiento.
No son ra ros los sentimientos de desilusión con la pareja e, incluso, la aparición de dudas en cuanto a su
continuidad.
A fectación del erotismo: Una vez conceptualizado
el erotismo se puede entender cómo por ejemplo, en
las parejas infértiles, la indicación del incremento del
número de relaciones sexuales, tan naturales y necesarias para que se produzca el embarazo, puede ser
p e rcibida negativamente por la pareja en este ámbito,
resultando en una ex p e riencia erótica desastrosa. Así
aparecen con frecuencia: disminución del deseo sexual, dificultad para disfrutar o conseguir el orga s m o ,
pro blemas en la comunicación, dolor durante la penetración... y otra serie de complicaciones que se detallarán a lo largo del presente cap í t u l o .
Afectación de la identidad: Como se ha comentado extensamente en estas Guías, la infe rtilidad supone, en mu chas ocasiones, una clara afectación pers onal. Dife rentes inve s t i gaciones realizadas por autore s
como EDELMANN (1994), PEPE & BYRNE (1991)
y BANAZON, WRIGHT & SABOURIN (1992), ent re otros, indican que los hombres pueden sentirs e
menos viriles y las mu j e res menos femeninas o incompletas cuando son infértiles. Además, socialmente, con frecuencia, las conductas sexuales se confunden con la rep roducción, así cuando no se consigue el
embarazo se descalifica a la pareja con adjetivos que
dañan su sexualidad (Ej.: mujer frígida, hombre poco
m a ch o ) .
La pareja con pro blemas de fe rtilidad, a menudo
vive cómo, el sexo que hasta ahora siempre había sido algo dive rtido y con lo que habían disfrutado y por
lo general, siempre había sido sat i s fa c t o rio y era un
fin en sí mismo, se conv i e rte en un medio para conseguir un fin muy deseado: tener hijos. Al no ser el medio suficiente para conseguir el fin, llega a perder interés y a conve rt i rse en una carga pesada para la
p a reja, que se ve obl i gada a programar sus encuentro s
s exuales en función de los días de mayor fe rtilidad y
a orientar esos encuentros hacia la penetración y eyaculación, sin tener en cuenta, en mu chas ocasiones
los otros componentes que hacen que la actividad sexual sea algo deseable y sat i s fa c t o rio. Mientras la excitación del hombre y su eyaculación son necesarias
p a ra la concepción, la excitación y orgasmo de la mujer no lo son. Debido al deseo de embara zo, con frecuencia la mujer está menos interesada en el goce sexua l que en lograr que su par eja deposite sus
espermatozoides en su lugar y en el tiempo correcto
p a ra embara z a rs e. Se conv i e rte así el sexo en algo
metódico, predecible y falto de excitación. Ya no es
un modo de llegar a una mayor comunicación e intimidad con la pareja, sino que únicamente es la fo rm a
de conseguir un embara zo, obviándose así, en mu ch a s
ocasiones, el resto de los holones. Cuando la activ idad sexual está tan programada, el hombre puede sentirse presionado siendo frecuentes las reacciones de
re ch a zo y el desinterés por la sex u a l i d a d. No es de
extrañar por tanto que, a menudo se observe cómo la
i n fe rtilidad pone de re l i eve pro blemas sexuales y/o
c o ny u gales ya existentes previamente.
En la revisión de estudios científicos re a l i z a d o s
sobre el tema, se encuentra que no hay una conclusión clara en cuanto a la afectación de la sex u a l i d a d
en parejas en tratamiento de reproducción.
III. DISFUNCIONES SEXUALES ¿CAUSAS O
E F E C TOS DE INFERTILIDAD?
La relación de causalidad entre estas dos vari abl e s
(disfunciones sexuales e infe rtilidad) puede ser en los
dos sentidos:
1. Pro blemas sexuales que causan infe rtilidad.
Las dificultades sexuales son causa de esteri l i d a d
cuando impiden o interrumpen el coito, no perm i t i e ndo la concepción. En un porcentaje bajo de las parejas estériles, menor a un 5% según ha publicado la
SEGO en “Disfunciones sexuales fe m e n i n a s .
Documentos de consenso” de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia (2005), la existencia de
una disfunción sexual puede ser la causa de la imposibilidad de concebir, por ejemplo: falta de deseo sexual, baja frecuencia coital, vaginismo, dispareunia,
disfunción eréctil, incluso hay parejas que acuden a
los tratamientos de rep roducción sin haber tenido
nunca una relación sexual coital.
Estos casos, por lo general, acuden a la consulta
del psicólogo por derivación del ginecólogo que, si
bien les plantea el tratamiento médico más adecuado
p a ra su caso, les insta a acudir a la Unidad de
Psicología para re s o l ver el problema sexual que presentan. Dado que la pareja ya ha optado por acudir a
las técnicas de rep roducción asistida para poder tener
un hijo, se respetara la decisión y se realizará la terapia sexual en paralelo con el tratamiento médico. De
esta fo rma también se eliminará la presión sobre a ñ adida que supone para la pareja tener que re s o l ver el
p ro blema sexual rápido para poder tener un hijo.
Además, no hay que olvidar que estos pacientes no
acuden a la Unidad de Rep roducción Asistida para res o l ver su pro blema sexual sino porque quieren ser pad res. La terapia sexual, no es precisamente lo que
ellos demandan. Habrá veces en que tal vez hayan intentado ya esta vía de solución del pro blema sin cons eguir re s o l ve rlo y, otras, en que su disfunción sex u a l
les produce tal bloqueo que, ni siquiera se han planteado la posibilidad de consultar con un pro fe s i o n a l .
Por tanto, hay que ser respetuosos con su demanda y,
si la pareja lo desea, trabajar con ellos para mejorar
sus relaciones sexuales.
2. Enfe rmedades como causa de infe rtilidad.
Aunque en algunas partes del mundo, el porc e n t aje de pacientes infértiles por este motivo es considerabl e, en nu e s t ra sociedad la incidencia es mu cho menor. Las más comunes son VIH, sífilis, clamidias y
go n o rrea. También entrarían en este ap a rtado el viru s
de papiloma humano y los casos de histere c t o m í a s .
3. Infe rtilidad que causa pro blemas sexuales.
Lo más habitual es que los pro blemas de infe rt i l idad ocasionen disfunciones sexuales. La disfunción
s exual puede defi n i rse como una alteración en una o
más de las fases del ciclo de respuesta sexual: deseo,
excitación, meseta, orgasmo y re s o l u c i ó n .
IV. TERAPIA SEXUAL
Para explicar el abordaje terapéutico de las dificultades sexuales de nu e s t ros pacientes seg u i re m o s
las indicaciones que Susan Kaplan desarrolló en 1975
en su obra “Manual ilustrado de terapia sex u a l ” .
S egún Kaplan, “la clave del éxito de la terapia sexual consiste en manejar los pro blemas más pro f u ndos y las angustias y resistencias que ge n e ran”. Pa ra
ello es preciso no limitarnos únicamente al tema de la
disfunción sexual en el abordaje de estos pacientes,
sino entender el tratamiento sexual dentro del contexto más amplio de la relación de pareja, su comu n i c ación, las emociones que se generan uno al otro, los
reproches y culpas que sienten hacia ellos mismos y
hacia su pareja, el grado de sat i s facción que sienten
con su relación, las ex p e c t ativas que tenían y, en defin i t iva la cualidad y calidad de su relación. De igual
fo rma, en cualquier planteamiento de terapia de pareja, a pesar de que no exista la queja explícita de problemas en su relación sexual o éste no sea el motivo
de consulta, se debe ex p l o rar su sexualidad ya que es
la fo rma más íntima de comunicación en la pare j a .
La terapia sexual se realizará ayudándose siempre
de la pre s c ripción de ex p e riencias eróticas y sensuales específicas. Según Kaplan, “el uso integrado de
estas experiencias, unido a la ex p l o ración psicoterapéutica de los conflictos intrapsíquicos de cada
miembro de la pareja, y a la sutil dinámica de sus interacciones, es lo que constituye el carácter dife re ncial y el concepto básico de la terapia sex u a l .”
El carácter de la relación de pareja va a ser un importante factor pronóstico en lo que se re fi e re al resultado de la terapia sexual. El terapeuta debe llegar a
c o m p render la nat u raleza del vínculo. Un vínculo
amoroso ve rdadero, aún en presencia de dife rencias
m e n o res, mejora el pronóstico de la terapia sex u a l .
En cambio, cuando la relación es esencialmente hostil, aunque en la superficie la interacción parezca de
calma, el ex p resado deseo de buen funcionamiento
sexual corre contra la necesidad inconsciente de hacerle daño al cóny u ge y mantenerlo a distancia. En
nu e s t ras parejas esto se ve por ejemplo cuando las
mu j e res culpan inconscientemente al hombre por haber re t rasado la pat e rnidad o están furiosas con él,
también de fo rma inconsciente por no tener una bu ena calidad espermática. Esto puede hacer que no sientan deseo hacia él o que no sean capaces de darle placer sexual, ¿cómo complacerle sexualmente sintiendo
un profundo resentimiento por él? Ayudar a la pare j a
a verbalizar las emociones que sienten y a trabajarlas
de fo rma abierta, facilita la recuperación de su re l ación sexual.
V. EXPLORACIÓN DE LA SEXUALIDAD
Siempre que se trate el tema sexual, el terapeuta
debe transmitir confianza y tra n q u i l i d a d. Debe tener
una actitud esencialmente abierta y libre de confl i c t o s
acerca del sexo y el placer. Pa ra muchas parejas hablar tan abiertamente de su sexualidad puede re s u l t a rles incómodo, inva s ivo e, incluso tenso. El terapeuta
d ebe habl a rles de fo rma amable pero con fi rm e z a ,
transmitirles la importancia de hablar con tra n q u i l idad de estos temas para poder re s o l ver una situación
que, sin duda, quieren solucionar y alentar y re forzar
los inicios de comunicación de cada uno de ellos. A
veces, uno de los dos es más capaz de hablar del tema
que el otro. Habrá que estar atento a esto, respetar los
propios ritmos personales y pro c u rar que, fi n a l m e n t e,
ambos miembros sean capaces de hablar ab i e rta y cómodamente de su sex u a l i d a d.
Dar info rmación a los pacientes sobre lo común
que es tener pro blemas sexuales cuando se tienen
problemas de infe rtilidad puede ser una buena fo rma
de introducir el tema e iniciar la ex p l o ración. Esto
ayuda a la pareja a tomar conciencia de la dificultad y
permitirse hablar sobre ella para pro c u rar solucionarla.
Pa ra las parejas en las que la infe rtilidad es consecuencia de una disfunción sexual, es impre s c i n d i bl e
realizar un examen psicosexual a fondo y buscar alguna causa de la disfunción. En estos casos, ex p l o ra r
abusos sexuales tempranos, ex p e riencias negat iva s ,
imagen de la sexualidad como algo negat ivo y de lo
que no está permitido disfru t a r, sexualidad reprimida
y castigada por el entorno fa m i l i a r... se hace impre scindible.
Pasamos a tra s c ribir algunas preguntas que ayudan
a abordar y profundizar en la sexualidad de la pare j a :
¿Cómo eran sus relaciones sexuales al inicio de su
relación?, ¿qué les gustaba entonces, cómo conseg u ían un mayor placer sexual? ¿Han notado cambios en
sus relaciones sexuales desde que se plantearon ser
p a d res? ¿En qué sentido han sido esos cambios?
¿Qué ha ido pasando a medida que tra n s c u rría el
tiempo y no ocurría el embara zo? ¿Y cuándo re c i b i eron el diagnóstico, cómo ha afectado a su sex u a l i d a d ?
¿Han sentido en algún momento que no conseguían el
embara zo porque algo estaba haciendo mal? ¿Le sigue importando disfrutar de su relación sexual o,
francamente, únicamente le interesa como medio para
conseguir el embara zo? ¿Cómo evalúa la infl u e n c i a
de los tratamientos de rep roducción asistida en su sexualidad? ¿Actualmente, es sat i s fa c t o ria su vida sexual?, en caso de que no sea sat i s fa c t o ria, ¿qué es lo
que piensa que debería de cambiar? ¿Afectan sus
planteamientos morales, éticos o re l i giosos a su vida
s exual? ¿y a la búsqueda de un embara zo?
De esta fo rma, se irá ya explorando la presencia
de dificultades sexuales. En caso de que se detecte
una disfunción y se quiera hacer una ex p l o ración más
p rofunda, podemos seguir algunos modelos de preguntas que Kaplan expone en su manual:
“¿Se ha desarrollado normalmente su sexualidad?
¿Cuándo y cómo ex p e rimentó por pri m e ra vez sentimientos eróticos? ¿Fue rep rimida su sexualidad en la
infancia o estaba asociada a contingencias negativas?
¿Cuáles fueron sus pri m e ras fantasías sex u a l e s ?
¿ Tu vo alguna ex p e riencia sexual ab i e rta en época
t e m p rana? ¿Cuál era la actitud de su familia respecto
al sexo? ¿Y respecto a la masturbación? ¿Cómo fue
su pri m e ra experiencia sexual? ¿Fue excitante? ¿Le
produjo culpa? ¿Fue sat i s fa c t o ria? ¿Qué situaciones
eróticas le han excitado en el pasado? ¿Cómo ex p e rimenta el orgasmo? ¿Qué sensaciones vaginales le inspira el coito? ¿Y la estimulación del clítoris? ¿Qué
piensa del sexo oral? ¿Qué le excita más? ¿Qué siente
acerca de su cuerpo? ¿Se siente sexualmente atra c t ivo
para su pareja? ¿Qué temores padece en este sentido?
¿Piensa que le lleva demasiado tiempo alcanzar el orgasmo? ¿Cómo se siente ella si él no alcanza una
e rección? ¿Y él si ella no a lc anza el orga s m o ?
¿Hablan de ello?...”
VI. DISFUNCIONES SEXUALES Y CÓMO
TRATARLAS
Dadas las limitaciones de espacio con las que contamos a la hora de ab o rdar este capítulo y dada la
existencia de una amplia literat u ra sobre técnicas esp e c í ficas de terapia sexual, nos vemos obl i gadas a no
hacer una explicación porm e n o rizada de la respuesta
sexual normal, las disfunciones sexuales o las técnicas recomendadas para cada situación, sino derivar al
interesado a los manuales específicos sobre la mat e ria
para profundizar en el manejo de las técnicas que, a
c o n t i nuación, vamos a exponer.
Sólo recalcar la importancia de, indep e n d i e n t emente del tipo de disfunción que se trate, iniciar dando a la pareja info rmación sobre las dife rentes fa s e s
de la respuesta sexual humana y desmontar los mitos
y fantasías que cada uno de ellos pueda tener sobre el
ideal de funcionamiento sex u a l .
Como mención especial, en ge n e ral, nu e s t ra ex p eriencia es que, en las parejas con pro blemas de infe rtilidad que no llegan a tener una disfunción pro p i amente dicha pero sí acusan cambios en la fre c u e n c i a
y calidad de sus encuentros sexuales resulta muy ben e ficioso trabajar la FOCALIZACIÓN SENSORIAL
O PLACEREADO como primer acercamiento para
retomar una actividad sexual normalizada. Pa ra re c o rdar la aplicación de esta técnica vo l vemos a remitir al
lector al “Manual ilustrado de terapia sexual” de
Susan Kap l a n .
DISFUNCIONES SEXUALES EN EL HOMBRE
1. Disminución del deseo sexual
Focalización sensorial I y II. 3. Potenciar inductores
externos (utilización de películas, trabajar fa n t a s í a s
sexuales, recondicionamiento orgásmico). “Dar permiso” al paciente para que ex p l o re fantasías o actividades eróticas que hasta entonces había evitado y disf rute de ellas.
2. Disfunción eréctil
La disfunción eréctil o impotencia eri gendi (a veces llamada incorrectamente sólo impotencia) es la
incapacidad repetida de lograr o mantener una ere cción lo suficientemente fi rme como para tener una relación sexual sat i s fa c t o ri a .
La disfunción eréctil es la causa más importante
de infe rtilidad masculina, debida a una disfunción sexual, aunque mu chos hombres no suelen hablar de este pro blema con el médico que les atiende. Esta disfunción, a menudo conlleva una alta tensión en la
p a reja y un motivo de disputas en los casos de infe rt ilidad ya que un funcionamiento sexual saludable es
pre rrequisito para cualquier protocolo de tratamiento
médico. Hasta tal punto, que en los casos en que la
disfunción eréctil es tan ge n e ralizada que llega incluso a impedir que el hombre deje la mu e s t ra de semen,
éste termina siendo intervenido quirúrgicamente para
practicarle una biopsia testicular y así poder ex t ra e r
los esperm at o zoides. En estos casos, y previo a la intervención, suele darse al paciente algún medicamento que facilite la erección.
Trat a m i e n t o :
1. Placer erótico sin erección. 2. Erección sin orgasmo. 3. Orgasmo ex t ravaginal. 4. Erección si orga smo. 5. Coito.
Es útil en estos casos usar la Focalización sensorial.
También se debe reducir la ansiedad, eliminar las
ex p e c t ativas de fracaso, concentra rse en las sensaciones eróticas, cuestionar creencias irracionales y mitos
y trabajar la comunicación abierta sobre su sex u a l idad en la pare j a .
El deseo sexual inhibido se re fi e re al bajo nivel de
interés sexual, en el cual una persona no comenzará ni
responderá al deseo de actividad sexual en la pare j a .
Dada que esta disfunción ocurre igualmente en hombres
y en mu j e res, sirvan estas líneas para los dos sex o s .
3. Eyaculación precoz
Tratamiento:
1. Información sexual. Detección de creencias y
c ognicione s negat ivas alrededor del sexo. 2.
1. Orientación y educación sexual. 2. Técnica del
“ a p re tón” y Téc nica de “pa rada y arr a n q u e ” .
La eyaculación precoz consiste básicamente en
una dificultad o imposibilidad para ejercer un ra zo n able control sobre el re flejo eya c u l at o rio.
Objetivo: pro m over la perc epción cl a ra, por parte del
paciente, de las sensaciones pre m o n i t o ras del orga smo.
4. Eyaculación retardada
La eyaculación re t a rdada es una inhibición involuntaria del reflejo orgásmico del hombre. La erección se mantiene pero la eyaculación se retarda durante un período pro l o n gado. Esto se debe a un
exceso control, consciente o inconsciente, por part e
del paciente de su respuesta sexual.
en ejercicios mecánicos sino que implica, en mu ch a s
ocasiones, sorp rendentes cambios de actitud por part e
de la mujer, que debe aprender a aceptar sus propias
necesidades sexuales y su deseo de placer erótico como una buena cosa, y no solo un medio de complacer
a su pare j a .
1. Disminución del deseo sexual
Igual a la disminución del deseo sexual sucedida
en el varón.
2. Vagi n i s m o
Tratamiento:
1. Educación y orientación sexual. 2. Progre s iva
desensibilización in vivo a la eyaculación intravaginal. 3. Maniobra del puente. 4. Estimulación con distracción simultánea. También resulta muy adecuada
la Focalización sensori a l .
El vaginismo es una contracción invo l u n t a ria de
los músculos de la porción infe rior de la vagina que
impide la introducción del pene. Su respuesta a la terapia sexual es ex c e l e n t e. Es muy importante la part icipación de la pare j a .
5. Otros trastornos de la eyaculación
• E yaculación re t r ó gra d a-el semen fl u ye de la
próstata hacia la vejiga en vez de dispara rse por el pene. Ori gen ge n e ralmente físico, por ejemplo la diab etes.
• Orgasmo seco-orgasmo inhibido en hombre s .
El tratamiento en estos casos será parecido al que
hemos explicado en la eyaculación re t a rd a d a .
1. Educación sexual. Exploración de las actitudes
de la mujer respecto al sexo. 2. Desensibilización sistemática frente a las relaciones sexuales, siguiendo el
modelo descrito por Master y Jonson. 3. Aprendizaje
del control vo l u n t a rio de la musculatura del suelo pélvico (realización de los ejercicios de Kegel). 4.
Técnicas de relajación. 5. Exploración vaginal y utilización progre s iva de dilat a d o res vaginales.
6. Tra s t o rnos por dolor en el hombre
3. Dispare u n i a
Son muy poco comunes y ge n e ralmente son deb idos a fa c t o res físicos (infección, espasmos mu s c u l ares en el perineo, pro blemas en el prepucio...). El tratamiento psicológico en estos casos se centra en la
adaptación al dolor, va l o ración de las ganancias secundarias que pudiera tener el dolor, relajación y técnicas cog n i t ivas y terapia de pare j a .
La dispareunia es el dolor genital o pélvico profundo persistente o re c u rrente al intentar o durante la
relación sexual. El dolor durante las relaciones sex u ales se puede producir en los pri m e ros intentos de re alizar el acto sexual o años más tard e. Las causas pueden ser físicas o psicológicas. Una lubricación poco
adecuada puede ser la causa de este dolor, y a menudo ocurre cuando la pareja se empeña en llegar a la
penetración si haber conseguido una buena lubricación.
Tanto el vaginismo como la dispareunia pueden
conve rt i rse en causa de infe rtilidad.
DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER
Las mu j e res ex p e rimentan un mayor sufrimiento y
afectación emocional, se sienten más responsables de
la infe rtilidad y suelen iniciar la búsqueda de soluciones al pro blema. Pa ra ellas, además, la reproducción
y la sexualidad están mucho más unidas intrínsecamente que para los hombres. No es de ex t rañar por
tanto que las dificultades en una de estas áreas (la reproducción), necesariamente repercuta en el desarrollo de la otra (la sex u a l i d a d ) .
Por otra part e, cabe señalar que la terapia sexual
de las disfunciones femeninas no consiste únicamente
1. Educación sexual y cambios en las posiciones
de la relación, pro c u rando un mayor control del ri t m o
e intensidad de la relación por parte de la mujer. 2.
M e j o ra de la lubricación vaginal. 3. Técnicas de re l ajación, Focalización sensorial, manejo del dolor. 4.
Mejora global de la sexualidad insat i s fa c t o ria y de la
comunicación con la pare j a .
4. Anorga s m i a
La anorgasmia es la inhibición re c u rrente y pers i stente del orgasmo, manifestada por su ausencia tra s
una fase de excitación normal, y producida a trav é s
de una estimulación que pueda considera rse adecuada
en intensidad, duración y tipo.
La disfunción orgásmica tra n s i t o ria en la mu j e r
con pro blemas de infe rtilidad es muy común y puede
ser at ri buida a dife rentes fa c t o res entre los que se incluyen: factores físicos, medicación y fa c t o res psicosociales.
Tratamiento:
1. Reducir el estado de ansiedad y prohibición terapéutica del coito. 2. Técnicas de mejora de conocimiento del propio cuerpo con especial dedicación a la
musculatura perivaginal con ejercicios de tensar y relajar mu s c u l at u ra con el fin de sensibilizar y fl ex i b i l izar la zona. 3. Focalización sensorial. 4. Técnicas
c og n i t ivas para abandonar actitudes negat ivas. 5.
E n t renamiento en masturbación acompañados de fa ntasía, imágenes eróticas y posteriormente masturbación con su compañero, hasta llegar al orgasmo con
estimulación de su compañero y con coito. Técnica
del puente.
VII. CONSEJOS PARA NORMALIZAR LAS
RELACONES SEXUALES EN PAREJAS DE
REPRODUCCIÓN
Las infe rtilidad, conlleva para mu chas parejas una
interrupción en el goce de sus relaciones sexuales o
en el desempeño de su activ i d a d. Frente a estas dificultades, el desafío de la pareja es, por una part e, discriminar y modificar las creencias erróneas e intentar
mantener espacios de sexualidad independientes de la
pro c reación, lo cual requiere una disposición activa a
l ogra rlo saltando obstáculos cono el cansancio y el
desánimo. Cuando esto no es posibl e, el desafío es
aceptar el pro blema, comprender la conexión que tiene con la situación de esterilidad y su trat a m i e n t o .
C o n fiar que en el futuro habrá mejores oportunidades
p a ra re c u p e rar una sexualidad más sat i s fa c t o ria y
ayudarse para responder a los re q u e rimientos del tratamiento.
Consideramos muy útil re c o rdar algunas de las recomendaciones dadas por GUERRA, D. (1998) y
Burns, L. (2000) a las parejas infértiles para disfru t a r
de la sex u a l i d a d.
* Es esencial que tengan tiempo para la pareja y
que se div i e rtan sin presiones de lograr una concepción. Recobrar el SEXO PLACENTERO.
* Hagan turnos, para planificar “momentos” especiales de sexo en los días no fért i l e s .
* Hagan lo que les apetezca en los días que no tienen indicaciones médicas. No se siente obl i gado/a para con su pare j a .
* Los días que le indiquen no tener relaciones coitales no tienen por qué ser días sin sexo. Recuerd o
que el sexo no es sólo una relación coital, pueden re alizarse otras actividades sexuales como son las caricias y los masajes mu t u o s .
* Los días en que “se supone” que deben tener relaciones coitales intente crear un ambiente adecuado
que haga que su estado de animo sea bueno y que no
h aya interfe rencias ex t e rnas que puedan afe c t a rles.
* Cuando no esté en tratamiento, planee unas “vacaciones, descanso” para re n ovar la intimidad física y
el calor con su pare j a .
* Dedicar tiempo a las actividades e intereses de
cuando era más joven y disfru t aba del sexo de manera
diferente. Intente “jugar” como al principio de la re l ación.
* Introduzca va riaciones en las horas en que tienen relaciones sexuales. Pro c u re que no siempre sean
en los momentos en que llegan a casa después del trabajo, con la misma rutina de posturas ni en los mismos luga res. Introducir variaciones puede resultar ben e ficioso para la relación, prep a re y propicie un
e n t o rno agra d able y suge rente.
* Utilice la fantasía para lograr el estado anímico
que necesita. Recuerde que su pareja no debe sentirs e
como un “dispensador” de semen, ni como una “cont e n e d o ra” de un huevo a ser fecundado.
* Pro c u re evitar sentimiento de culpabilidad en los
días que se supone “debe hacerlo” y que por el motivo que fuera no sea posible o no pueden. No insista
en intentarlo si se siente mal o sencillamente no pued e.
* Intenten desarrollar su intimidad de fo rma no sexual. Escuchen las necesidades de su pareja e intenten empatizar con él/ella.
* Cuide su aspecto físico, aunque no le apetezca.
Y no olvide decirle a su pareja esas palabras que le
gusta oír.
* Si el interés decae, busque suge rencias en mat erial erótico.
Una vez realizadas estas indicaciones, resulta muy
b e n e ficioso para la pareja pro p o n e rles una “re c o nquista de su relación sexual”. Hacerles ver cómo el
objetivo que han pers eguido durante mucho tiempo
mediante las relaciones sexuales, su embara zo, ya tiene otra vía de consecución, las técnicas de rep ro d u cción asistida, y, por tanto, deben hacer ex t e rno el problema y asumir que ya no depende de las relaciones
sexuales que mantengan. A menudo, las parejas aseguran que aunque son conscientes de sus limitaciones, no pierden la esperanza y siguen soñando con
que llegue el embara zo de fo rma espontánea.
VIII. REFERENCIAS
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Human Rep roduction 16 (8): 1763-1767.
CAPÍTULO 11
Afrontando el final del tratamiento médico
Diana Guerra.IVI-Barcelona.
I. INTRODUCCIÓN
La esterilidad puede ve rse como un acontecimiento crítico en la vida, pero los tratamientos para
la misma pueden incrementar un mayor estrés, que el
h e cho en sí.
Estas Guías describen cuanto puede afectar este
p ro blema y su tratamiento a nivel emocional a los
que la sufren y cómo dispensarles apoyo, consejo e
i n t e rvención psicológica en caso de ser necesario. Es
altamente necesario ofrecer soporte a los pacientes
en todos los momentos en que han de decidir, pero
básicamente cuando han de enfre n t a rse a la decisión
de abandonar los tratamientos de rep roducción asistida.
Las actuales dire c t rices que ri gen los Centros de
R ep roducción Asistida, en Europa y Estados Unidos,
e n fatizan el que las parejas, o pacientes en general,
p e rciban también la calidad asistencial, a través del
cuidado social y anímico. El Grupo de Interes de
P s i c o l ogía de la SEF, re m a rca durante estas Guías la
importancia de todo ello y cómo lleva rlo a cabo, no
sólo durante el tratamiento, sino que, muy especialmente con la prevención de la posibilidad de finalizar el mismo, ya sea mediante lo que se considera un
éxito, el embara zo, o cualquier otro final menos esp e ra d o .
A algunos de los pacientes el fallo de los trat amientos médicos puede conducirles a una crisis ex i stencial con fuertes reacciones emocionales. Los pacientes, especialmente aquellos con una subfertilidad
sin causa conocida, creen que su esterilidad es de
o ri gen psicológico cuando el tratamiento médico no
funciona. Esto no es necesariamente cierto, pero obtener un buen estado de salud mental es nu e s t ro pri ncipal objetivo .
Dada la dive rsidad de tratamientos existentes actualmente y las novedades que continuamente ap a recen para mejorar el porcentaje de éxitos, decidir
abandonar el tratamiento puede ser más difícil que
c o n t i nu a rlo. En cada nu evo paso del tratamiento, los
pacientes deben ser conscientes de sus propios límites de resistencia. Al final de cada etapa fallida de
tratamiento médico, el asesoramiento psicológico les
podrá facilitar la consideración de nu evas pers p e c t ivas y/o opciones de futuro. Esto podría significar detener el tratamiento médico de esteri l i d a d, considera r
métodos altern at ivos de tratamientos o intensificarlos.
Se cree, y así lo defiende este Grupo de Intere s
de Psicología, que los pacientes deben ser motiva d o s
a participar activamente en el proceso de toma de decisión. Esta decisión supondrá una dificultad tanto
p a ra el clínico como para los pacientes.
Podemos decir que el paso de un tratamiento determinado a otro, aunque sea mediante Técnicas de
Rep roducción Asistida, ya significa una decisión difícil, y para mu chas parejas, supone una finalización.
El médico, basándose en la historia de la pareja, les
avisará sobre su pronóstico. La pareja podrá decidir
si acabar con su tratamiento a través de la información obtenida. Pero es muy poco frecuente que los
médicos tengan que aconsejar la decisión de acabar
los tratamientos, dado que el estrés de los procedimientos repetidos, tanto a nivel físico como psíquico, ge n e ralmente hace que la pareja tome la decisión
adecuada. En el caso de que se de un embara zo en
alguno de los ciclos, a pesar de que se de una pérd ida del mismo, puede suceder que anime a la pareja y
les resulte más difícil adoptar la decisión de finalizar
los tratamientos posteri o rm e n t e.
La repetición de muchos ciclos fallidos (aunque
exista buena calidad embri o n a ria) es bastante poco
común, pero cuando ocurre, hace que la pareja se
sienta muy fru s t rada y vulnerabl e. Estos sentimientos
n egativos pueden hacer que vayan de clínica en cl í n ica con la esperanza de que exista un nu evo trat a m i e nto que les sea ofrecido como altern at iva a sus fra c a s o s
(por ejemplo, el assisted hatch i n g, el test de aneuploidías, los tratamientos del aborto re c u rre n t e ) .
Las cosas parecen más cl a ras cuando la pro d u cción de ovocitos en el ova rio es poca o de baja calidad a pesar de las dosis elevadas de gonadotropinas.
Esto supone por lo ge n e ral un re flejo del bajo nu m e ro
de ovocitos en el ova rio (re s e rva baja ovo c i t a ri a ) .
Esto es algo que ocurre naturalmente con la edad de
la mu j e r, pero que puede suceder inespera d a m e n t e
temprano en algunas mu j e res. Estas mujeres pueden
tener ciclos menstruales normales, pero tener un fa l l o
ov á rico incipiente, lo que hará que les sea más difícil
la comprensión de su dificultad para concebir y aceptar su esterilidad pre m at u ra. Pa ra la mayoría de las
mu j e res de edad infe rior a los 38 años, la aceptación
de una menopausia o premenopausia temprana, supone un duelo difícil de manejar aunque se encuentre n
con posibilidades de tener hijos mediante TRA. Tal y
como se menciona en el capitulo de Duelo de estas
Guías: “La elaboración de cada duelo puede favo recer el éxito a la hora de afrontar un nu evo trat a m i e nto”. En estos casos, el tratamiento del mismo es muy
importante dado que mediatizará en gran parte el resultado del siguiente tratamiento o ciclo de trat a m i e nto. La donación de ovocitos será entonces, junto a la
adopción, sus otras vías para tener hijos. En el noveno capitulo de la pri m e ra parte ya publicada de estas
Guías, se observaba que “esta es una situación que
ge n e ra un alto grado de sufrimiento en la pareja y que
puede dar lugar a ciertas dificultades, tanto a nive l
personal como relacional, a la hora de tomar la decisión de iniciar el tratamiento” (Ti rado y Dolz, 2007).
En estas ocasiones, consideramos que el ap oyo y
consejos psicológicos son impre s c i n d i bles. Y con
mayor razón en el caso en que la donación sea para
ambos, o se trate de donación de embriones. Las autoras del capitulo mencionado anteri o rmente apuntan
que, “En la mayoría de los casos, las parejas re c ep t oras de embriones, han pasado por dive rsas técnicas de
reproducción asistida sin éxito. Esta técnica es la última opción para ver cumplido su deseo de ser padre s .
Suelen acudir con el ánimo muy dep rimido y niveles
altos de ansiedad” (Ti rado y Dolz, 2007).
Muchas parejas creen que la adopción, la inseminación de donante y la donación de óvulos, pueden
hacer que tengan hijos, pero no solucionan el pro bl ema de esteri l i d a d. Pa ra muchas mujeres, el hecho de
cambiar de la FIV convencional a la donación de
óvulos es una decisión poco sat i s fa c t o ria, considera n
que no serán las ve rd a d e ras madres del hijo que ve ndrá. Una de las cuestiones más difíciles de plantear a
los afectados de esterilidad es si continuar o no el tratamiento. Seg u ramente, la mayoría de ellos se deben
preguntar hasta dónde llegan los límites. De hecho,
un gran número de parejas nos preguntan:”¿cuándo y
cómo sab remos que hemos hecho todo lo que podíamos haber hecho y cómo sab remos si es el momento
de abandonar?”
Los médicos son generalmente realistas con re specto a las posibilidades de un tratamiento determ i n ado. Por lo ge n e ral, ofrecen info rmación sobre esas
posibilidades y planean, junto a los afectados, un plan
de tratamiento y cuándo será aconsejable term i n a rlo.
Pero no siempre existen cri t e rios exactos entre los dife rentes médicos y aún menos, entre los distintos centros. Los estudios demuestran que es habitual hacer
entre 3 y 4 ciclos de FIV, pero habrá otros fa c t o re s ,
como son los re c u rsos económicos y también los psicológicos que determ i n a ran cuando se ha de decidir
acabar de intentarl o .
Existen varias ra zones por las que las parejas estériles tienen dificultades para re s p o n d e rse a estas preguntas. Pa rece que siempre hay una nu eva opinión
médica ofreciendo nuevas esperanzas y oportunidades. No hemos de olvidar que gran cantidad de estos
pacientes acuden a centros privados y que, por lo tanto, saben que sus tratamientos, fo rman parte de un negocio. No es de ex t rañar que entre sus dudas ap a re z c a
la desconfianza hacia los equipos que obtienen beneficios económicos con cada ciclo nu evo de trat a m i e nto. Es trabajo del médico, del psicólogo y de cualquier miembro del equipo, aseg u rar a estas personas y
darles confianza, en el momento en que puedan ap arecer dudas a este respecto, argumentando a favor de
las propuestas que se les hacen e implicandolos en la
decidión de continuar o finalizar. La decidión de finalizar por ra zones financieras puede ser mu cho mejor
elab o rada por la pareja si el equipo comparte la decisión y ayuda en la evaluación de posibilidades de éxito versus coste económico.
Estudios realizados en el Reino Unido han demostrado que muchas parejas tan sólo hacen un ciclo de
FIV y que esto se debe fundamentalmente a la fa l t a
de una Red Nacional de Salud. Otros trabajos también re fi e ren un alto porcentaje de abandonos en los
tratamientos, debido según re l atan a la baja fi n a n c i ación pública en todos los países, al pronóstico poco
p ro b able y a ra zones psicológicas (Cro u cher et al.,
1998; Roest et al., 1998; Shar ma et al., 2002;
Sch roder et al., 2004; Smeenk et al., 2004).
Emery et al. (1997) documentaron que una de cada cinco parejas abandonaba los ciclos de trat a m i e nto, mientras que una de cada tres, posponía su tratamiento. Olivius et a l. ( 2004) han ex p u e s t o
recientemente un porcentaje de “drop-outs” (ab a n d onos) del 54%, siendo el 26% de estos abandonos por
ra zones psicológicas, hecho que ocurría aunque el estado fi n a n c i a ra sus ciclos de tratamiento.
En Au s t ralia, de fo rma similar, Hammerberg et al.
(2001) re fi rieron que el número de tratamientos iniciados en su país era de tres a pesar de que fueran financiados seis ciclos, indicando que la falta de fi n a nciación no es la razón fundamental del abandono de
los tratamientos.
Numerosos estudios han demostrado que tanto el
hombre como la mujer re fi e ren estrés mientras están
en tratamiento, a la vez que otros han demostrado que
la espera y aspiración a quedar embarazados puede
ser más estresante que los tratamientos en sí (Boiv i n
& Tafekman, 1995; Laffont & Edelmann, 1994b).
Los fa c t o res que en defi n i t iva parecen ser más importantes para que los pacientes abandonen los trat amientos son: el número de intentos fallidos y el estrés
asociado que va aumentando a medida que se repiten
los ciclos. Alice Domar (2008) ha concluido recientemente que la razón fundamental que hace que las parejas dejen de intentarlo es de etiología psicológica,
basándose en nu m e rosos trabajos realizados en todo
el mundo (Goldfarb et al., 1997; Olivius et al., 2004).
También ap oya la idea de la importancia que tiene el
cuidado de la salud mental de los pacientes en tratamiento, no sólo por evitar el índice de abandonos tan
alto, sino por la demostración de cómo puede este estrés afectar al porcentaje de éxitos de los tratamientos
(Klonof-Cohen, 2001; Smeenk et al.,2001).
El estrés emocional inherente a la espera de re s u ltados que es una de las etapas más estresante de los
tratamientos, y el reiniciar otro ciclo de tratamiento
con la pers p e c t iva de vo l ver a entrar en un torbellino
emocional, hace que mu chas parejas abandonen la
idea de continuar intentándolo (Laffont & Edelman,
1994b). Cuando una pareja está considerando acabar
el tratamiento, pueden encontra rse que uno quiere finalizarlo antes que el otro. Llegado a este punto, es
perfectamente natural el que no coincidan hombre y
mujer en la misma opinión exactamente a la vez ya
que están dentro de un proceso complejo y cambiante
como es la esterilidad y su tratamiento, por lo que se
pueden producir dificultades de comunicación entre
ellos. Sin embargo, cuando el cri t e rio médico es el de
finalizar los intentos por considerar que no hay opciones, de alguna manera, se inicia un duelo para la pare j a .
II. INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO
La mayoría de pro fesionales implicados en las
TRA saben que hace falta más soporte emocional para los afectados cuando llega este momento y que es
necesaria una evaluación para considerar si el fi n a l izar con los tratamientos aliviará la tensión emocional
de los afectados. Cuando estos recurren conve n c i d o s
a otras altern ativas, pueden sentir alivio al dejar la espiral de tratamientos atrás. Pero cuando la decisión de
finalizar es dudosa o no aceptada, es necesario ofrecerles ap oyo y consejo emocional.
Si se encuentran ante la decisión de finalizar el
tratamiento de la esteri l i d a d, pero no están seg u ros de
cómo fi n a l i z a rlo, hay pasos que pueden ayudarles a
determinar que es lo mejor para ellos.
Es muy positivo que se les ayude a considerar el
h e cho de establecer un tiempo límite. Estos límites
pueden tener que ver con una fe cha, una edad o los
re c u rsos de que se disponen. Planear en el tiempo
cuando acab a r, podrá ayudar a la pareja a re l a j a rse en
cuanto a esa falta de sensación de control sobre sus
vidas que tan frecuentemente re fi e ren.
Es bueno también que se aconseje a los pacientes
que hagan un descanso que les ayude a distanciars e
de su pro blema y así podrán pensar mejor si es el momento de continuar de nu evo el tratamiento o de finalizarlo.
Otra fórmula que puede ser positiva es ay u d a rles a
encontrar y hablar con otras personas que han ab a ndonado, podrán ayudarles con su decisión.
Por otro lado, en muchos casos se debiera hacer
p revención con las parejas que se intuye que hab r á
que aconsejar finalización de los tratamientos, ex p l icándoles que se puede vivir felizmente y descubri r
esa sat i s facción que da el tener un hijo mediante otra s
vías.
Ya se hizo mención en el capítulo de Interve n c i ó n
Psicológica en Medicina Rep ro d u c t iva, en la pri m e ra
edición de las Guías de Evaluación, Consejo, Ap oyo
e Inte rvención Psicología de la Rep ro d u c c i ó n
Asistida publicada por este mismo grupo de trabajo
en Mayo de 2007, a la importancia de tratar con estos
pacientes los problemas de pareja y con más razón,
cuando estos han de afrontar un paso tan importante
como es el de finalizar con un proyecto que puede haber durado mucho tiempo y en el que han invertido
mu chas ex p e c t at ivas y re c u rsos (Guerra y Ti ra d o ,
2007). Específicamente y tal como se menciona en el
capitulo sobre sexualidad en esta segunda parte de las
Guías, las dificultades que estas parejas ex p e ri m e n t a n
en su vida sexual, la cual se puede ver aún más merVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 83
mada por el hecho de re nunciar a tener hijos o de
afrontar una nueva modalidad de familia, a través de
los procesos de donación de gametos, o la adopción,
que modificará la herencia de la identidad ge n é t i c a
familiar a los hijos, nietos, biznietos...
Rara vez existen parejas que pre ferirán la opción
de una vida sin hijos a la adopción cuando no pueden
l l egar al embara zo mediante las TRA. Pe ro ex i s t e n
parejas cuya creencia de que un hijo ha de ser un hijo
biológico, que optarán por no tener hijos y a los que
hay que ayudar a la aceptación de un deseo que no se
cumplirá. Estudios sobre esta población, han suge rido
que son parejas que en el seguimiento posteri o r,
muestran mayo res índices de dificultades psicológicas e insat i s facción con sus vidas (Domar, A., 2004).
La prevención también debe ir diri gida mediante
el consejo al final de tratamiento que más sat i s fa c t orio pare c e, el embara zo, ya sea de un solo embrión o
de varios, ya que también supone un estrés para la pareja tal y como se explica en el capítulo sobre embara zo y embara zo múltiple en estas guías.
Pa ra estas personas, el hecho de “quedarse con las
manos vacías” supone un duelo que hay que afro n t a r.
Estos han de construir un nuevo proyecto de vida y
por descontado, hacer una revisión del contrato de pareja, que no siempre ha sido clari ficado anteri o rm e nte, pero generalmente se da por supuesto que hay un
proyecto de ampliación de la fa m i l i a .
Pa ra aquellos que no habían contemplado la adopción y empiezan a ve rlo como una altern at iva, es nec e s a ria la ayuda del consejero o del psicólogo, ya que
también se ha de elab o rar bien el duelo por el hijo
biológico para poder asumir con salud mental el proceso de adopción. El miedo que para mu chos supone
tener un hijo de “otra manera” y abandonado por una
madre es lícito y debe ser escuchado y trabajado. La
idealización de un hijo adoptado también puede ap arecer en estos casos y se hace necesario que estas parejas sean preparadas para afrontar una adopción de
fo rma re a l i s t a .
A modo de conclusión, la ayuda o la interve n c i ó n
p s i c o l ó gica en opinión del Grupo de Interes de la
SEF, puede no haber existido para mu chos de los pacientes en tratamiento médico o puede no haber resuelto sus dificultades emocionales y ser más necesaria que nunca a la hora de finalizar un trat a m i e n t o
médico o de considerar el hacerlo. Un buen ap oyo
durante el tratamiento médico y la prevención de problemas con los afectados, según nu e s t ro Grupo, re s u ltará en un incremento de los éxitos médicos y en la
salud mental de los pacientes, así como en la fi d e l i z ación de estos en los centros. Pe ro para mu chas de estas personas, el tratamiento psicológico puede empe-
zar cuando acaba el tratamiento médico y el clínico
d ebe poder ofrecer también esta posibilidad.
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