HIPPA Privacy Authorization Form

Clear Lake
PH: 281-488-7226
FAX: 281-488-2077
Pasadena
PH: 281-991-1674
FAX: 281-991-3800
HIPPA Privacy Authorization Form
Authorization for Use or Disclosure of Protected Health Information
(Required by the Health Insurance Portability and Accountability Act, 45 C.F.R. Parts 160 and 164)
1. I hereby authorize Gulf Coast MRI & Diagnostic to use and/or disclose the protected health information
(PHI) described below.
2. Authorization for release of PHI covering the period of health care from all past, present, and future
periods.
3. I herby authorize the release of PHI as follows
a. My complete health records ( including records relating to mental health care, communicable diseases,
HIV or AIDS, and treatment of alcohol/drug abuse)
4. In addition to the authorizing for release of my PHI described in paragraph 3of this authorization, I
authorize disclosure of information regarding my billing, condition, treatment, and prognosis to the
following individual(s)
Name ________________________________________ Relationship________________________
Name________________________________________ Relationship ________________________
5. This medical information may be used by the persons authorize to receive this information for medical
treatment or consulting, billing or claims payment, or other purposes as I may direct.
6. I understand that I have the right to revoke this authorization, in writing, at any time. I understand that a
revocation is not effective to the extent that any person or entity has already acted in reliance on my
authorization or if my authorization was obtained as a condition of obtaining insurance coverage and the
insurer has a legal right to consent a claim.
7. I understand that my treatment, payment, enrollment, or eligibility for benefits will not be conditioned on
whether I sign the authorization.
8. I understand that information used or disclosed pursuant to this authorization may be disclosed by the
recipient and may no longer be protected by federal or state law.
Patient Signature _________________________________________
Date _____________________
Pasadena
Clear Lake
PH: 281-991-1674
PH: 281-488-7226
FAX: 281-488-2077 FAX: 281-991-3800
HIPPA Privacidad Formulario de Autorización
Autorización para el uso o divulgación de información de salud protegida
(Requerido por la Ley de Responsabilidad, 45 CFR y Portabilidad del Seguro de Salud Partes 160 y 164)
1. Por la presente autorizo a la Costa del Golfo MRI & Diagnostic para usar y / o divulgar la información de
salud protegida (PHI) se describe a continuación.
2. Autorización para la diseminación de la PHI que abarca el período de atención de la salud de todo el
pasado, el presente y períodos futuros.
3. Por la presente autorizo la divulgación de PHI de la siguiente manera
a. Mis historias clínicas completas (incluyendo los registros relacionados con el cuidado de la
salud mental, las enfermedades transmisibles, el VIH o el SIDA, y el tratamiento de alcohol /
abuso de drogas)
4. Además de la autorización para la liberación de mi PHI descrita en el párrafo 3de esta autorización ,
autorizo la revelación de información con respecto a mi facturación, condición, tratamiento y pronóstico
de la siguiente persona ( s )
Nombre ________________________________________ Relación________________________
Nombre________________________________________ Relación________________________
5. Esta información médica puede ser utilizada por las personas que autorice para recibir esta información
para el tratamiento médico o la consultoría, la facturación o las reclamaciones de pago, o para otros fines
como puedo dirigir.
6. Yo entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento.
Entiendo que la revocación no es efectiva en la medida en que cualquier persona o entidad que ya ha
actuado en consonancia con mi autorización o si mi autorización fue obtenida como condición para
obtener la cobertura del seguro y el asegurador tiene el derecho legal para consentir una reclamación.
7. Entiendo que mi tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios no estarán condicionados a
que si firmo la autorización.
8. Entiendo que la información usada o divulgada de acuerdo con esta autorización puede ser revelada por el
recipiente y ya no estar protegida por la ley federal o estatal.
Patinete Signatura _________________________________________
Fecha _____________________