Hemangioendotelioma infantil hepático en paciente de 41

Hemangioendotelioma infantil hepático en paciente de 41

Caso Clínico
107
Hemangioendotelioma infantil hepático en
paciente de 41 días de vida
Dres. N. Tamburri, G. Bianco, G. Cervio, C. Mouzo, L. Rojas, Y. Lenz, M. Dip y O. Imventarza.
Servicio de Trasplante Hepático. Hospital J. P. Garrahan.
Buenos Aires. Argentina.
El hemangioendotelioma infantil hepático es un tumor vascular benigno raro, que se presenta
generalmente antes de los 6 meses de vida. Estas lesiones vasculares pueden comportarse como fístulas arteriovenosas produciendo insuficiencia cardiaca congestiva con compromiso respiratorio, con
una tasa de mortalidad cercana al 90%.
A pesar de que pacientes con lesiones asintomáticas pueden experimentar regresión espontánea en un año,
las lesiones sintomáticas requieren de un manejo agresivo puesto que pueden ser fatales una vez iniciada la
sintomatología.
Presentamos un caso de tumor hepático en paciente de 41 días de vida, en el que se realizó hepatectomía
derecha ampliada con clampeo intermitente; evolucionó con una hernia diafragmatica derecha que requirió
corrección quirúrgica del defecto hallándose orificio herniario posterolateral con contenido de intestino delgado y colon derecho.
Actualmente se encuentra en buen estado general, con controles ambulatorios.
Resumen
Palabras clave: Tumor – Hígado – Hemangiendotelioma
Hepatic infantile hemangioendothelioma is a rare benign vascular tumor that usually occurs
before 6 months of life. These vascular lesions can behave as arteriovenous fistula causing congestive heart failure with respiratory compromise, with a mortality rate approaching 90%.
Although patients with asymptomatic lesions may undergo spontaneous regression in a year, symptomatic
lesions require aggressive management because they can be fatal once the symptoms started.
We report a case of liver tumor in a patient 41 days of life, which extended right hepatectomy performed
with intermittent clamping, evolved with a right diaphragmatic hernia requiring surgical correction of the defect hole posterolateral hernia containing small intestine and right colon .
It is currently in good general condition, with ambulatory controls.
Summary
Index words: Tumor - Liver - Hemangiendotelioma
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Hemangioendotelioma Infantil Hepático
O hemangioendotelioma infantil hepático é um tumor vascular benigno, raro, que se apresenta
geralmente antes dos 6 meses de vida. Estas lesões vasculares podem se comportar como
fístulas arteriovenosas, produzindo insuficiência cardíaca congestiva com comprometimento respiratório, com taxa de mortalidade próxima de 90%.
Apesar de pacientes com lesões assintomáticas poderem apresentar regressão em um ano, as lesões sintomáticas requerem manejo agressivo porque podem ser fatais, uma vez iniciada a sintomatologia.
Apresentamos um caso de tumor hepático, em paciente com 41 dias de vida, no qual se realizou hepatectomia direita ampliada, com clampeamento intermitente; evoluiu com hérnia diafragmática direita que necessitou correção cirúrgica do defeito, achando-se orifício herniário posterolateral, com conteúdo de intestino
delgado e colo direito.
Atualmente encontra-se em bom estado geral, com controle ambulatorial.
Resumo
Palavras chave: Tumor – Fígado - Hemangioendotelioma
El hemangioendotelioma infantil
hepático es un tumor vascular
benigno raro, que se presenta generalmente antes
de los 6 meses de vida. Estas lesiones vasculares
pueden comportarse como fístulas arteriovenosas
produciendo insuficiencia cardiaca congestiva con
compromiso respiratorio, con una tasa de mortalidad cercana al 90%1.
A pesar de que pacientes con lesiones asintomáticas pueden experimentar regresión espontánea en
un año1,2, las lesiones sintomáticas requieren de un
manejo agresivo puesto que pueden ser fatales una
vez iniciada la sintomatología.
Presentamos un caso de tumor hepático en paciente de 41 días de vida, describiendo la clínica, diagnostico, tratamiento, y posterior evolución.
Introducción
Presentación del caso
Paciente de sexo masculino, 1 mes y 11 días de vida, peso: 4kg, RNT, PAEG (40 semanas, peso de
nacimiento: 3050 gramos), parto normal, que consulta por presentar vómitos no biliosos e irritabilidad acompañado de tumoración en flanco derecho.
Al examen físico se encuentra en buen estado general, abdomen blando, depresible, doloroso, con
palpación de tumoración de consistencia duroelástica de bordes netos en hipocondrio derecho y
epigastrio, con requerimientos de morfina para el
manejo del dolor.
Se realiza laboratorio: Glóbulos Blancos: 13.700,
HTO 29,9%, Hgb:10,2g/dl, Plaquetas: 490.000,
GOT: 41, GPT: 16, FAL: 728, glucemia 99mg/dl,
suero anicterico, TP:100%, KPTT: 38 seg.
El valor de αfetoproteina fue normal para la edad:
401,8mg/dl.
Se solicito ecografía abdominal: Masa sólida heterogénea con algunas calcificaciones que compromete lóbulo derecho segmento V-VI-VII-VIII y I. Mide
aprox. 91x71x66mm. Amputa vena suprahepática
derecha y vena porta derecha. Comprime vena cava inferior. Aorta sin cambios de calibre. Arteria
hepática prominente, con hiperflujo en el examen
doppler color.
Se realizó tomografía (TAC) abdominal con contraste oral y endovenoso, con impresión diagnóstica de hepatoblastoma, con menor probabilidad de
angioma hepático, no pudiendo descartar otras
etiologías.
Dra. N. Tamburri y Col.
Se solicitó Ecocardiografía: dentro de los parametros normales, con aumento de la velocidad en vena cava inferior.
Se decidió realizar intervención quirúrgica resectiva: Abordaje subcostal derecho ampliado, evidenciándose gran masa tumoral comprometiendo
lóbulo derecho (segmento I, IV, V, VI, VII y VIII)
con compromiso de vena suprahepaáica derecha y
media, realizándose hepatectomía derecha ampliada
con clampeo intermitente, presenta introperatorio
a las 3 horas de cirugía, hipotensión brusca por
sangrado con paro cardiorespiratorio. Se realizó
reanimación con masaje cardíaco, adrenalina, calcio
y bicarbonato de sodio. Transfusión de glóbulos
rojos 100 cc. Revierte paro ante maniobras de reanimación.
Se continúa procedimiento y se realiza colangiografía de control, segmento II-III libre de enfermedad.
Cursa un buen postoperatorio, sin signos de insuficiencia hepática, 1 día de ARM e inotrópicos, realimentación a las 24 horas, ecografía cerebral normal, con egreso hospitalario al 6° día.
El informe anatomopatológico describe: Formación
tumoral de 8,5 x 7 cm de aspecto heterogéneo con
sectores blanquecinos, congestivos y hemorrágicos
de consistencia blanda elástica, distante a 0,2 cm
del margen de resección. En el examen microscópico se evidencia una neoformación constituida por
canales y hendiduras de aspecto vasculares revestidas por células endoteliales prominentes. La lesión
presenta una pseudocápsula incompleta. Parénquima remanente con infiltrado inflamatorio mononuclear. Margen quirúrgico no comprometido. Diagnóstico: hemangioendotelioma infantil.
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En el 3° mes postoperatorio, el paciente presenta
cuadro de vómitos biliosos y deposiciones desligadas. Al examen físico se constata hipoventilación de
base derecha, con radiografía de tórax compatible
con hernia diafragmática derecha que requirió corrección quirúrgica del defecto hallándose orificio
herniario posterolateral con contenido de intestino
delgado y colon derecho.
Actualmente se encuentra en buen estado general,
con controles ambulatorios.
El hemangioendotelioma infantil
hepático si bien es raro, representa
el 12% de todos los tumores hepáticos de la infancia3. Usualmente, se manifiesta antes de los 2 meses
de vida. Hay 2 patrones histológicos: el tipo 1 es el
más común, consiste en canales vasculares dilatados revestidos de células endoteliales citologicamente benignas con posible regresión, y un tipo 2
donde los canales son irregulares y ramificados con
células endoteliales pleomórficas similares al angiosarcoma, con alta tendencia al crecimiento y transformación maligna1,6.
El diagnostico diferencial incluye al hepatoblastoma,
hemangioma cavernoso, hamartoma mesenquimatico y neuroblastoma metastásico1,5. Cabe destacar
que estas lesiones se caracterizan por niveles de
αfetoproteína normales, y no siempre son distinguibles ecograficamente o por TAC.
Una vez identificado, las lesiones asintomáticas pueden ser tratadas de manera conservadora ya que
cabe la posibilidad de regresión espontánea de las
mismas. La presencia de hepatomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva y hemangiomas cutáneos es
diagnóstico de hemangioendotelioma infantil hepático. La asociación con coagulopatía de consumo y
trombocitopenia (Síndrome de Kassabach Merrit)
conlleva un mal pronóstico, por lo cual existe consenso de un manejo más agresivo.
Discusión
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El tratamiento depende del tamaño del tumor, su
localización, la anatomía vascular, el drenaje venoso, y las condiciones cardiopulmonares del paciente4.
Las opciones terapéuticas pueden ser médicas: corticoesteroides, radioterapia para reducir “shunts”
arteriovenosos, quimioterapia con ciclofosfamida,
digoxina y diuréticos para la sintomatología cardíaca. Se utiliza αinterferon para inducir regresión de
estas lesiones por su mecanismo de inhibición de
crecimiento angiogénico.
Si el tratamiento médico fracasa o los síntomas son
rápidamente progresivos, se debe realizar un tratamiento más agresivo.
Las opciones quirúrgicas son: ligadura de la arteria
hepática1, tratamiento intervencionista con oclusión arterial endovascular supraselectiva con
“coils”4, cirugía resectiva1, o trasplante hepático
ortotopico3 con donante cadavérico o vivo relacionado.
La reseccion anatómica es el tratamiento definitivo
de elección en casos donde la lesión esté confinada
a un lóbulo y sea accesible a cirugía.
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Trabajo presentado en el 42º Congreso Argentino
de Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2008. Cariló.
Argentina.
Dra. N. Tamburri
Servicio de Trasplante Hepático
Hospital J. P. Garrahan
Buenos Aires
Argentina
[email protected]