Beneficios Choice Unlimited

CHOICE UNLIMITED
Servicios Médico-Ambulatorios
Generalista
Especialista
Sub-Especialista
Podiatra y Quiropráctico
Terapias
Terapia Respiratoria
Examen de Visión
Cirugía Ambulatoria
Tratamiento para AIDS
Laboratorios y Rayos X
Pruebas Especializadas
Cubierto, aplica co pago $ 7.00
Cubierto, aplica co pago $12.00
Cubierto, aplica co pago $15.00
Cubierto, aplica co pago $15.00
Máximo de 20 sesiones por año calendario combinadas con: manipulaciones, tratamiento de
acupuntura para dolor o terapias físicas, aplica co pago $7.00
Máximo de 20 tratamientos por año calendario, aplica co pago $7.00
Un examen completo por cada doce meses, incluye refracción. Se pagará un máximo de $25.00
Cubierto, aplica co pago de hospital - requiere pre certificación
Cubierto como cualquier otra condición. Los tratamientos están limitados a servicios en PR bajo la
póliza del plan básico
Cubierto, aplica co aseguro de 25%
Cubierto, aplica co aseguro de 25%
Sonogramas No Obstétricos
Tomografías Computarizada
Resonancia Magnética (MRI)
MRA
Densitometría
Pruebas de Medicina Nuclear
Pruebas de Alergia
Electrocardiograma y Electroencefalograma
Pruebas Cardiovasculares
Polisomnografía
Endoscopías
Laparoscopía
Inyecciones Intra- articulares
Litotricia
Esterilización
Vasectomía
Cubierto
Cubierto - requiere pre certificación
Cubierto - requiere pre certificación
Cubierto
Cubierto
Cubierto - requieren pre certificación
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto - uno (1) por vida
Cubierto
Cubierto - requiere pre certificación - aplica deducible de facilidad ambulatoria
Cubierto
Cubierto - requiere pre certificación
Cubierto - requiere pre certificación
Cubierto en oficina médica
Servicios de Hospitalización
Aplica co pago $50 por admisión e incluye:
Sonogramas
Resonancia Magnética (MRI)
Tomografía Computarizada
Hiperalimentación
Esterilización
Litotricia
Habitación semi-privada, Unidad de Cuidado Intensivo, Cuidado Intermedio y Cuidado Coronario,
Intensivo Pediátrico y Neonatal, uso de salas de operaciones y recuperación, oxígeno y su
administración, laboratorios y rayos x, medicinas ordenadas por el médico que estén incluidas en la
contratación con el hospital, materiales desechables y suero, dietas regulares y especiales, servicio
regular de enfermeras
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto - aplica co aseguro de 25% - requiere pre certificación
Cubierto - aplica co aseguro de 25% - requiere pre certificación
Servicios de Ambulancia
Ambulancia Terrestre
Ambulancia Aérea
Cubierto cuando sea médicamente justificada. Reembolso hasta un máximo de $75.00 por viaje,
máximo de $300 por año calendario
Cubierto hasta un máximo de $5,000 por año calendario basado en necesidad médica. Se requiere
pre-autorización de MAPFRE por parte del proveedor
Sala de Emergencia
Por Accidente
Enfermedad
Cubierto, aplica copago $50
Cubierto, aplica copago $100
Tratamiento para el Cáncer
Servicios Hospitalarios
Servicios Ambulatorios
Cubierto en facilidades contratadas
Cubierto en facilidades contratadas. Tratamiento de Radioterapia, Quimioterapia y Cobalto, aplica co
aseguro de 25%
Las cubiertas aquí descritas son ofrecidas por MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY. Este documento representa una descripción breve de
los beneficios. Para detalles sobre condiciones, limitaciones y exclusiones referirse a póliza. De existir discrepancia prevalece la
Póliza y el Certificado de Beneficios.
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Servicios de Maternidad
Visitas pre y post natales
Hospitalización, uso de sala de operaciones y
recuperación, “nursery” e incubadora
Parto, incluyendo cesárea
Amniocentésis Genética
Perfil Biofísico
Monitoria Fetal en el hospital
Circuncisión
Cubierto
Cubierto, aplica co pago de Hospital
Cubierto
Cubierto
Cubierto, (1) por embarazo aplica co aseguro 25%
Cubierto en servicios hospitalarios, no cubierto en servicios ambulatorios
Cubierto para recién nacidos
Servicios de Pediatría
Vacunas
Servicios hospitalarios
Cubierta, según Reforma Federal
Incluidos en la cubierta de hospitalización
Salud Mental
Servicios Ambulatorios
Servicios Hospitalizados
Visitas al siquiatra y/o sicólogo, aplica co pago $15.00
Hospitalización hasta un máximo de trescientos sesenta y cinco (365) días, aplica deducible de
hospital. Dos (2) días de hospitalización parcial equivalen a un día de hospitalización regular.
Servicios fuera de Puerto Rico
Servicios Ambulatorios / Hospitalizados
Servicios de emergencia fuera de PR
MedAssist
Asistencia médica internacional de emergencia
Libre de Cargos: 1-866-285-7297
Cargo Revertido: (“ Collect”) 1-305-913-1872
A través de la cubierta de Gastos Médicos Mayores basado en los cargos usuales y acostumbrados
de acuerdo al área geográfica cuando los servicios no estén disponibles en Puerto Rico, requiere
pre certificación.
Servicios ambulatorios u hospitalizados basado en los cargos usuales y acostumbrados de
acuerdo al área geográfica o a través de MedAssist.
Cubierto los primeros $6,000 en EU y los primeros $10,000 internacionalmente al 100% por
MedAssist, requiere llamar para coordinar servicios en o antes de las 48 horas de la emergencia y
excluye condiciones pre-existentes. Exceso a través de la cubierta de Gastos Médicos Mayores.
Transplante de Órganos
Beneficio máximo de $500,00 por asegurado por año calendario. Favor referirse a la póliza y/o
certificado de beneficios para desglose de trasplantes cbuiertos.
Cubierta Gastos Médicos Mayores (“Major Medical”)
Deducible
Co-aseguro
Máximo por Año Calendario
Equipo Médico Duradero
$100 Individual / $200 familiar
20% de co aseguro de los primeros $10,000
$1,250,000 combinado con el plan básico
Compra o alquiler de sillas de ruedas manual, camas de posiciones y equipo para administrar
oxígeno; enfermeras especializadas, hospicio, cuidado de salud en el Hogar. Requiere precertificación
Cubierta de Farmacia
Plan
Marca
Bio equivalente
Specialty Rx
Programa Despacho por Correo (Mail Order)
Marca
Bio equivalente
Mac A
MDL
Beneficio
P081 Farmacia por Correo mandatorio para medicamentos de mantenimientos
20% mínimo $15.00
$5.00
30% máximo $250 (no son de mantenimiento)
Exclusivamente para medicamentos de mantenimiento – Despacho para 90 días
15% mínimo $37
$12
Bio equivalente mandatorio
Aplica limitación en despacho del medicamento, según recomendación del manufacturero
Programa de descuento a través de la red de proveedores de Ivision International
Cubiertas Adicionales
Seguro de Vida
PAE (Programa Ayuda al Empleado)
Seguro de Vida Básico $10,000 y Muerte Accidental & Desmembramiento $10,000
Programa de ayuda sicológica para empleado asegurado y sus dependientes elegibles.
Visitas ilimitadas coordinadas con las Oficinas de FHC PR 1-888-628-7488
Las cubiertas aquí descritas son ofrecidas por MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY. Este documento representa una descripción breve de
los beneficios. Para detalles sobre condiciones, limitaciones y exclusiones referirse a póliza. De existir discrepancia prevalece la
Póliza y el Certificado de Beneficios.
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