Atención preventiva de la salud oral en China

Atención preventiva de la salud oral en China

Journal resumido de avances en Odontología y Cuidado de la Salud Oral
Atención preventiva
de la salud oral en China
Zhen-Kang Zhang y Zhu Ling
Veinte años atrás, después de diez de
desorden durante la "gran revolución
cultural", la economía de China estaba al
borde del colapso. Parecía una exigencia
demasiado soberbia encarar la atención
preventiva de la salud oral, cuando el
habitante promedio de China no tenía
cubiertas las necesidades básicas. Se
calculaba que 70% de la población china
no tenía incorporado el hábito del cepillado
de dientes. Concurrentemente, había una
severa carencia de proveedores de atención
de la salud oral; la proporción de
odontólogos en la población era 1 por cada
100.000 habitantes. El conocimiento de los
profesionales en cuanto a odontología
preventiva estaba desactualizado. Hasta
1980 no se habían realizado cursos de
odontología preventiva en las facultades de
odontología de China, fecha en que se creó
el primer Departamento de Odontología
Preventiva en la Facultad de
Estomatología, Beijing Medical College
(ahora, Facultad de Estomatología de la
Universidad de Pekín).
El primer Departamento de
Odontología Preventiva en la
Facultad de Estomatología, Beijing
Medical College (ahora, Facultad
de Estomatología de la Universidad
de Pekín) se fundó en 1980.
El verdadero comienzo de la
odontología preventiva en China
En la década de los ’70, cuando se instauró
la política de puertas abiertas y la reforma
económica, el pueblo chino tuvo la
oportunidad de familiarizarse con el mundo
exterior. Por primera vez, un grupo de
odontólogos expertos pudo viajar fuera de
China para estudiar las estrategias de
prevención en la atención de la salud oral
que se practicaban en los países
desarrollados. Retornaron con un bagaje de
conceptos modernos, nuevos métodos e
ideas sobre los sistemas de atención dental.
Desde entonces, se han implementado
cambios importantes en la prevención en
salud oral en el país.
Algunos expertos odontólogos con visión
de futuro también percibieron que, junto
con la mejor situación económica y el
aumento inevitable del nivel de vida, se
producirían cambios en la dieta. El rápido
incremento en el consumo de azúcar -de
0,25 Kg. per cápita antes de la reforma
económica, a 6 Kg. per cápita con
posterioridad a la misma- muy
probablemente tendría como consecuencia
un aumento en la prevalencia de caries
dentales, a pesar de que en ese momento
estaba en un nivel bajo (para los niños de
12 años, el índice DMFT [por sus siglas en
inglés, dientes definitivos que están
cariados, ausentes por caries y obturados]
era 0,67, la prevalencia de caries dentales
para los dientes permanentes era de
30,4%). A fin de minimizar el aumento
previsto de caries se instó a la
implementación de programas de
educación sobre salud oral en toda la
nación para eliminar el concepto
estereotípico "un dolor de muelas no es una
enfermedad", que había sido inculcado a la
población china.
Volumen 14, Número 3, 2004
En este número
El Oral Care Report
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Atención preventiva de la
salud oral en China
1
En práctica
4
Página periodontal
6
Tendencias en la atención
de la salud
9
Programa de Formación
Profesional Continua de
la Facultad de Odontología
10
de Harvard
Jefe de Redacción
Chester Douglass, DMD, PhD, EE.UU.
Profesor de Políticas de Salud Oral
y Epidemiología, Facultad de Medicina
Odontológica y Facultad de Salud Pública,
Universidad de Harvard.
Redactores asociados
John J. Clarkson, BDS, PhD, Irlanda
Saskia Estupiñan-Day, DDS, MPH,
Organización Panamericana de la Salud,
Washington D.C.
Joan I. Gluch, RDH, PhD, EE.UU.
Kevin Roach, BSc, DDS, FACD, Canadá
Zhen-Kang Zhang, DDS, Hon. FDS, RCS,
(Edin), China
Consejo Asesor Internacional
Per Axelsson, DDS, Odont. Dr., Suecia
Irwin Mandel, DDS, EE.UU.
Roy Page, DDS, PhD, EE.UU.
Gregory Seymour, BDS, MDSc, PhD,
MRCPath, Australia
También se recomendó instaurar el hábito
de cepillado para mejorar la higiene oral.
Llevando su conocimiento a la práctica,
estos expertos senior implementaron una
serie de iniciativas, que se describen a
continuación.
• Se ejerció presión sobre funcionarios del
gobierno chino, especialmente del
Ministerio de Salud, para que se incluyera
la educación oral en la agenda de salud, y
se los instó a desarrollar un plan de trabajo
para la atención de la salud oral.
• Se elevó una propuesta al Ministerio de
Salud de China para crear una organización
nacional responsable de supervisar las
iniciativas de educación en salud oral. Se
aprobó la propuesta, y en 1988 se creó el
Comité Nacional de Salud Oral, dirigido
por funcionarios de alto rango del
Ministerio de Salud y varios decanos de
distinguidas facultades de odontología de
China, y compuesto por reconocidos
expertos en odontología preventiva
provenientes de todo el país.
• Nueve instancias del gobierno central
lanzaron una campaña masiva de educación
sobre salud oral, el "Día del Amor a los
Dientes" (LTD, en inglés). Dicho LTD
habría de celebrarse el 20 de septiembre de
cada año para implementar la educación
sobre salud oral a gran escala en todo el
país. En 1989 se organizó la primera
campaña LTD con un festival nacional
basado en temas de prevención de
enfermedades orales en la historia de China.
• Miles de odontólogos propugnaron la
salud oral en sus comunidades –en
escuelas, zonas de frontera, zonas rurales, y
a través de los medios.
• Ulteriormente, se llevaron a cabo
programas sistemáticos de salud oral en los
medios masivos de comunicación, que
continuaron en el tiempo.
Bajo el liderazgo del Ministerio de Salud,
los especialistas en salud oral del Comité
Nacional diseñaron una iniciativa nacional
de largo plazo, para la atención de la salud
oral, juntamente con objetivos y estrategias
(ver Tablas 1 y 2). Las metas tenían, en
particular, dos grupos objetivo (target) –las
personas que vivían en zonas rurales, y la
juventud en general.
Logros destacados de la atención
preventiva en salud oral en los
últimos 15 años en China
En el curso de los últimos 15 años han
estado creciendo los grupos de expertos y
trabajadores que ofrecen servicios de
atención preventiva de la salud oral. En
todo el territorio de China, la mayoría de
las 50 facultades de odontología existentes
han desarrollado programas de odontología
preventiva, y algunas han instituido una
disciplina independiente de odontología
preventiva dentro de su facultad de
odontología. Se han publicado libros de
texto y de referencia chinos sobre este
tema. En algunas facultades de odontología
de primer nivel, se han reclutado masteres
y candidatos doctorales en la especialidad
de odontología preventiva para que reciban
educación como especialistas de alto nivel.
Se han iniciado proyectos de investigación
sobre odontología preventiva y comunitaria
en las instituciones académicas.
Simultáneamente, grupos entusiastas de
trabajadores de la atención de la salud oral
brindan servicios preventivos concretos al
nivel de las bases, por ejemplo en
comunidades y escuelas primarias e
intermedias. La campaña LTD ha estado
vigente durante 15 años. La escala de la
campaña se ha expandido de un día a,
ocasionalmente, una semana o varios
meses. Las actividades abarcan desde las
ciudades capitales de las provincias, a
pequeñas ciudades y poblados. Se ha
diversificado la forma de las actividades, y
la participación de los medios de
comunicación masivos ha crecido en forma
exponencial. En 2003, más de 10.000
alumnos de escuelas primarias participaron
simultáneamente en cepillado de dientes en
las calles de la ciudad de Shenzen, en la
provincia de Guangdong, llevando a la
ciudad a ocupar un lugar en el Guinness
Book of World Records como el evento
más grande del mundo referido a cepillado
Tabla 1 – Objetivos nacionales del Plan de Atención de la Salud Oral en China, para el año 2000
Población
Población objetivo Indicador
Pobre Moderado* Promedio**
Superior al promedio
Más de 3 años
de edad
% de cepillado
diario de dientes
40
50
70
80
Alumnos de
escuelas primarias
e intermedias
% con conocimientos
sobre salud oral
40
60
70
80
% que usa cepillo
40
60
80
90
% de dientes cariados
obturados
20
30
40
50
5 – 6 años de edad
% con dentición
primaria libre de
caries
30
30
30
30
12 años de edad
Media de DMFT
<0,9
<0,9
<0,9
<0,9
15 años de edad
% con más de 3
sextantes
periodontalmente
sanos
20
40
50
60
65 años de edad
% con índice
reducido de
edentulismo
5
10
15
20
% con conocimientos
sobre salud oral
40
60
70
80
% que se cepilla a diario 50
60
70
80
% de dientes cariados
obturados
40
50
60
Alumnos de
escuelas primarias
rurales
30
* Moderado = ganan lo suficiente para cubrir las necesidades básicas
Página 2
** Promedio = algún ingreso disponible
Tabla 2. Objetivos Nacionales del Plan de Atención de la Salud Oral en China, para el año 2010
Población objetivo
Indicador
Zonas rurales
Zonas urbanas
Mujeres embarazadas
% con instrucción en
atención de la salud oral
50
80
5 años de edad
% con dentición primaria
libre de caries
30
40
Menos de 6 años de edad
% con atención de
salud oral familiar
60
80
12 años de edad
Medias de DMFT inferiores a ...
1,1
1,1
Alumnos de escuelas
primarias e intermedias
% con conocimientos de salud oral
70
90
% que se cepilla los dientes a diario
60
80
% que usa crema dental con flúor
70
90
% de dientes cariados obturados
15
30
15 años de edad
% con periodonto sano
30
50
34 a 44 años de edad
% con más de 3 sextantes
periodontalmente sanos
15
30
de dientes. El mismo día, en Hong Kong,
en la Región Administrativa Especial de
Macao, China celebró las primeras
campañas LTD. Esta creciente conciencia
ha dado como resultado mejores hábitos de
atención de la salud oral. Según datos de la
Segunda Encuesta Nacional de Salud Oral,
actualmente en China aproximadamente
80% de los habitantes urbanos y 60% de
los rurales se cepillan los dientes a diario.
El gobierno publicó una serie de
documentos referidos a la promoción de la
salud oral en China, y se tomaron acciones
relevantes para implementar el plan a lo
largo de los últimos 15 años. Estos
documentos incluyen los objetivos en
cuanto a la atención de la salud oral,
ilustrados en las Tablas 1 y 2. A fin de
alcanzar el Objetivo Nacional para la
Atención de la Salud Oral para el año 2000,
se organizaron una variedad de programas
preventivos a diferentes niveles. Por
ejemplo, se llevaron a cabo proyectos con
sellador de fisuras en escuelas primarias de
zonas urbanas, y se entrenó a los dentistas
en la técnica TRA (Tratamiento de
Restauración Atraumática, ART en inglés)
para su aplicación en zonas rurales del país.
A nivel local, se introdujeron otras medidas
de prevención tales como enjuagues
bucales con flúor, y fluoración de leche o
sal, y se llevaron a cabo estudios de
factibilidad sobre fluoración del agua.
Potencial de atención preventiva de
la salud oral en China
Las campañas de comunicación masiva
sobre salud oral continuarán usando el LTD
como punto saliente: ahora es bien
reconocido por el pueblo chino, tanto a
nivel nacional como local. En los
programas de educación de salud oral se
deberá asignar alta prioridad al cuidado
personal de la salud oral, especialmente los
hábitos de cepillado efectivo. En el futuro
cercano, se espera que el porcentaje de
población china que cepilla sus dientes a
diario aumente a 90%.
Se deberán realizar grandes esfuerzos para
actualizar el "Plan de Trabajo de China
sobre Atención de la Salud Oral (20042010)". Como país en desarrollo, para
abordar el problema principal de la carencia
de recursos, es altamente recomendable la
acción combinada de tres partes, a saber el
gobierno, los expertos y el público.
Se deberá extender el uso óptimo de flúor
en distintas formulaciones para la
prevención de caries dentales, sólidamente
sustentado por investigación científica y
estudios experimentales. Las autoridades
de salud oral son responsables de la
implementación de planes para que se pueda
alcanzar un progreso gradual genuino.
En regiones de economía subdesarrollada,
los gobiernos locales tienden a asignar
Página 3
recursos para otros proyectos urgentes en
lugar de hacerlo para la salud oral. Por lo
tanto, los especialistas en prevención de la
salud dental y atención de la salud oral
deberán explorar y desarrollar modelos
domésticos de atención preventiva de la
salud oral, adaptados al entorno y
población local. Por ejemplo se puede usar
la "estrategia 2-2-2-1" –la atención
preventiva de la salud oral se deberá
incorporar en 1) las agendas del gobierno
central o local, y 2) el sistema general de
atención primaria de la salud; se deberá
tomar como blanco a dos grupos, 1)
habitantes rurales, y 2) jóvenes; se deberán
reforzar dos aspectos de la salud oral, 1) la
educación en salud pública oral, y 2)
capacitación de recursos humanos para
actuar como trabajadores de la salud oral
de las comunidades; y 1) cooperación
dentro de la sociedad en su totalidad para
asignar más recursos a la causa de la
atención de la salud oral en China. Otra
estrategia incluye una combinación de
prevención y tratamiento de enfermedades
orales. De la experiencia adquirida en las
últimas décadas, al enfrentar el problema
de carencia de recursos e indiferencia por
la salud oral tanto por parte del gobierno
como del público, la promoción efectiva de
la atención preventiva de la salud oral se
logrará a través de tratamiento y mejores
estrategias de prevención de las
enfermedades orales.
Los autores esperan que los modelos de
atención preventiva de la salud oral
desarrollados en China contribuyan a
mejorar la atención de la salud oral a nivel
global, y puedan ser imitados por otros
países en desarrollo que comparten las
limitaciones básicas que afectan a China.
El Dr. Zhang es Presidente de
la Asociación Estomatológica China.
El Dr. Ling es Profesor Asociado de
la Facultad de Estomatología de la
Universidad de Pekín.
EN PRÁCTICA
Tratamiento de caries en
niños
La odontología pediátrica puede ser un
desafío, aunque ofrezca recompensas, lo
que lleva a muchos dentistas a limitar la
atención dental de los niños en sus
consultorios. Si bien la mayoría de los
niños son fácilmente tratados en el entorno
general, algunos son mejor tratados por
especialistas en odontología pediátrica. El
tratamiento del paciente infantil y la
selección de técnicas apropiadas son clave
para una odontología pediátrica exitosa.
El éxito en la odontología
pediátrica se basa en el manejo
favorable del paciente, y la elección
de técnicas apropiadas.
Revisación de recién nacidos y
gateadores
La primera visita al odontólogo se deberá
realizar cuando erupciona el primer diente,
o a los 12 meses de edad, y no cuando se
presenta un problema, ya que de esta
forma, se evita una primera visita al
odontólogo posiblemente traumática y
cruenta. Simultáneamente, se pueden poner
en práctica un buen programa de higiene
oral y una dieta apropiada. El dentista que
saluda al niño adecuadamente puede
impactar positivamente su confianza: para
los gateadores, se sugiere saludarlos al
nivel de los ojos1. Para garantizar una
revisación oral controlada, segura y rápida
para los bebés o para los gateadores más
pequeños y resistentes, se puede usar la
"técnica de la almohada" donde el padre se
sienta en una silla frente al odontólogo,
sosteniendo al niño con las piernas
enroscadas alrededor de la cintura del
padre, y reclinándolo sobre una almohada
colocada sobre la falda del odontólogo.
Para gateadores más grandes, mantenerlos
en posición sedente y erecta a través de la
visita puede permitir completar
exitosamente la revisación.
Tratamiento de caries tempranas en
la infancia
El diagnóstico temprano de las caries de la
infancia, con radiografías precisas usando
aleta de mordida es esencial para garantizar
un manejo conservador. Las lesiones de la
infancia, si permanecen sin tratar, pueden
progresar rápidamente y complicar futuros
tratamientos, o causar infección alveolar
aguda que puede requerir internación para
el manejo médico y odontológico1.
Comúnmente se usan tres tipos de técnicas
de restauración para tratar los molares
primarios:
• la "preparación en ranura", rápida y fácil
de colocar, pero frecuentemente sensible a
la técnica y con posible mal resultado
clínico1;
• la preparación convencional clase II,
recomendada cuando se usan resinas
compuestas con grabado ácido;
• la corona de acero inoxidable, difícil de
colocar correctamente, pero con mejor
resultado clínico1-2. Durante la preparación
del diente, evitar los errores que interfieran
con la colocación adecuada de las coronas
de acero inoxidable disminuirán las
dificultades referidas a su colocación1.
Dichos errores incluyen paredes demasiado
paralelas, reducción inadecuada de la altura
mesiobucal del contorno, y un ángulo
distolingual recto, en lugar de una
superficie bucal adecuadamente curva y un
ángulo distolingual redondeado.
Terapia pulpar de molares primarios
Cuando un molar primario se ve afectado
por caries y permanece vital, los
odontólogos frecuentemente realizan
terapia pulpar para preservarlo 2. La
pérdida prematura de los molares primarios
puede llevar a problemas con la eventual
oclusión de los dientes permanentes en
desarrollo. La terapia pulpar de los molares
primarios se puede lograr mediante:
• pulpotomía con formocresol, que usa una
combinación de formaldehído y cresol en
glicerina como fijador de tejido. Ha sido la
norma de práctica durante los últimos 40
años en Norteamérica. Sin embargo la falta
de datos sobre su seguridad de largo plazo
en niños ha llevado a la investigación de
alternativas;
Página 4
• tratamiento de conducto, con buen
resultado clínico en niños pero los clínicos
son remisos a usarlo para molares
primarios. El tratamiento de conducto es
técnicamente demandante, y los canales
estrechos de los molares primarios en niños
pueden transformar en problemático el
desbridamiento y la obturación;
• pulpotomía con sulfato férrico, una
alternativa no aldehida al formocresol, que
ha demostrado resultados clínicos
similares. También se carece de datos sobre
el uso de largo plazo de esta técnica.
En general, la evidencia actual es
inadecuada para seleccionar claramente un
método con preferencia sobre otro para la
terapia pulpar de molares primarios,
quedando la decisión al juicio clínico de los
profesionales.
Tratamiento pulpar indirecto
El tratamiento pulpar indirecto se puede
considerar una alternativa a la pulpotomía
en el tratamiento de caries profundas en
dientes sin signos de degeneración pulpar 3.
Usado para proteger la vitalidad de un
diente cariado preservando la pulpa, el
tratamiento pulpar indirecto preserva una
pequeña capa de dentina cariosa sobre la
cámara y los cuernos pulpares en el sitio
afectado, encima de la cual se coloca una
capa delgada de hidróxido de calcio.
Cuando corresponda se puede aplicar un
material base, por ejemplo, óxido de zinc
reforzado y eugenol, o un ionómero de
vidrio modificado, y luego se coloca una
obturación final, como una corona de acero
inoxidable o amalgama.
Debido a que el tratamiento pulpar
indirecto permite que permanezca en el
diente tejido carioso, hay quienes se
oponen a esta técnica. Un estudio de AlZayer y colaboradores3 ha investigado
recientemente el éxito del recubrimiento
pulpar indirecto, hallando que, de 187
dientes posteriores primarios tratados con
este método, el índice de supervivencia al
año era 95%. El éxito se vio influenciado
por tres factores principales:
1. la ubicación del diente en el arco dental,
teniendo mejores resultados los segundos
molares primarios que los primeros
molares primarios;
2. el uso de una base para cubrir la dentina
cariosa remanente; y
3. el tipo de material de obturación usado,
obteniendo mayor éxito con las coronas de
acero inoxidable que con la amalgama1-3.
Los factores como género, edad, riesgo de
caries y habilidad o experiencia del
operador no afectaron el éxito del
tratamiento pulpar indirecto3.
Tratamiento de fracturas de corona
en incisivos primarios
Las preferencias individuales y el
desacuerdo entre profesionales generan
controversia en cuanto al tratamiento de las
fracturas de corona en los incisivos
primarios. El resultado estético del incisivo
de un niño con fractura de corona es una
preocupación importante para los padres.
Las técnicas utilizadas incluyen pulpotomía
parcial, biopulpectomía parcial,
pulpectomía y extracción1.
• La pulpotomía parcial se indica para
pequeñas exposiciones pulpares producidas
hasta 14 días antes en un incisivo primario
no carioso. Se recomienda para dientes
muy jóvenes, no inflamados y con pulpa
sana. La técnica permite el desarrollo
normal y la maduración del diente, y
retiene su color natural y translucidez.
• Biopulpectomía parcial, que involucra la
remoción de toda la pulpa de la corona, se
puede usar en tejidos con cierta
inflamación, que sin embargo presentan
sangrado normal ante la amputación de la
pulpa coronal.
• La pulpectomía se indica cuando el
edema es severo, extendiéndose más allá de
la sección coronal del incisivo. Esta técnica
frecuentemente resulta en una coloración
amarillenta a marrón del diente tratado.
• Se recurre a la extracción sólo cuando
están contraindicados los tratamientos
previamente descriptos.
La pulpotomía parcial, bajo condiciones
que favorezcan su uso, parece ser la
elección preferida para tratar una fractura
de corona de un incisivo primario.
En conclusión, un examen inicial seguro y
controlado, combinado con técnicas de
tratamiento adecuadas y eficaces, son
esenciales para practicar una odontología
pediátrica gratificante y exitosa.
Referencias
1. Ship JA. Diabetes and oral health: An overview. JADA
2003;134:4S-10S.
2. Moore PA, Zgibor JC, Dasanayake AP. Diabetes: A
growing epidemic of all ages. JADA 2003;134:11S-15S.
3. Robertson C, Drexler AJ, Vernillo AT. Update on
diabetes diagnosis and management. JADA
2003;134:16S-23S.
4. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of
patients with diabetes mellitus. JADA 2003;134:24S-33S.
5. Ryan ME, Carnu O, Kamer A. The influence of diabetes
on the periodontal tissues. JADA 2003;134:34S-40S.
6. Taylor GW. The effects of periodontal treatment on
diabetes. JADA 2003;134:41S-48S.
7. Levin RP. How treating the patient with diabetes can
enhance your practice: Recommendations for practice
management. JADA 2003;134:49S-53S.
Estamos muy orgullosos
de anunciar que
Colgate Oral Care Report
ha recibido el
"Golden Pen Award" en
la Sección 2004 de EE.UU.
del concurso de
Premios al Periodismo
del International
College of Dentists.
El premio se entrega
por artículos de
interés actual para
la profesión.
Página 5
¿Sabía Ud. que puede responder
el Cuestionario de
Educación Continua de
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P Á G I N A
PERIODONTAL
Diabetes y salud oral
La prevalencia mundial de diabetes es
relativamente elevada, y ha aumentado a un
índice alarmante debido a las dietas
altamente calóricas, la disminución de la
actividad física, y tendencias crecientes a la
obesidad. En los Estados Unidos, se estima
que 5% de la población tiene diabetes
diagnosticada, en tanto que otro 2 a 3% de
los adultos padecen la enfermedad sin
saberlo1-2. La diabetes impone una pesada
carga económica a la sociedad, y puede
reducir notablemente la calidad de vida de
los pacientes cuando el tratamiento no es
apropiado. En 1997, se estimó que los
costos médicos anuales asociados con la
diabetes en la población de EE.UU.
representaban $ 44 mil millones, más otros
$ 40 mil millones atribuidos a días de
trabajo perdidos, restricción de las
actividades, y discapacidad permanente2.
Los profesionales odontólogos
pueden desempeñar un rol
importante en el manejo de
pacientes con diabetes derivando
los casos sospechosos para su
ulterior evaluación, y asesorando
a los pacientes sobre la regulación
de la glucosa.
La diabetes mellitus es un trastorno crónico
que afecta el metabolismo de
carbohidratos, grasas y proteínas. Existen
tres tipos de diabetes:
• Tipo 1, una enfermedad autoinmune que
causa deficiencia absoluta de insulina;
• Tipo 2, disparada por la resistencia a la
insulina y defecto en su secreción. Este tipo
representa 90-95% de los casos en Estados
Unidos; y
• Gestacional, provocada por tolerancia
anormal a la glucosa durante el embarazo.
No existe una cura definitiva para la
diabetes, si bien el control y monitoreo
cuidadoso de los niveles de glucosa en
sangre pueden prevenir las complicaciones
agudas y crónicas, y suprimir los síntomas
sistémicos y generales. La falta de control
glucémico en los pacientes diabéticos
puede afectar no sólo su salud sistémica
sino, también la salud oral, llevando a los
pacientes al consultorio dental. Los
profesionales odontólogos pueden
desempeñar un rol importante derivando
los pacientes sospechosos a los
profesionales médicos para su atención de
rutina, y asesorando a los pacientes sobre la
manera de mejorar la regulación de glucosa
y mantener su salud oral y nutricional.
Diagnóstico y tratamiento
El criterio diagnóstico absoluto de la
American Diabetes Association se basa en
un umbral de glucosa plasmática en ayunas
de 126 mg/dL. Sin embargo, un nivel de
glucosa plasmática postprandial de 200
mg/dL o superior en presencia de otros
síntomas clásicos, también es indicativo de
diabetes. Además se usa un tercer indicador,
la hemoglobina glicosilada (HbA1c), para
evaluar la regulación de la glucosa en el
largo plazo (6-12 semanas); los niveles
normales están en el rango de 4-6%, con un
valor crítico para los pacientes diabéticos
de 7% o superior3. Los síntomas clásicos
de la diabetes incluyen polidipsia, poliuria
y polifagia, debilidad y fatiga, prurito,
neuropatía periférica y visión borrosa.
La diabetes puede afectar a cualquiera, a
cualquier edad, pero los factores de riesgo
más importantes incluyen: obesidad,
antecedentes étnicos (afroamericanos,
hispánicos, indios americanos, asiáticos, de
las islas del Pacífico), hipertensión,
dislipidemia, disminución de la tolerancia a
la glucosa previamente identificada,
antecedentes de síndrome de ovario
poliquístico, y antecedentes familiares de
diabetes3. La prevalencia también aumenta
significativamente con la edad (> 45 años
de edad), y las mujeres son afectadas con
mayor frecuencia que los hombres. Con el
envejecimiento de la población y la
creciente prevalencia de obesidad en
Estados Unidos y otros países
desarrollados, los odontólogos deberán
esperar un aumento de pacientes diabéticos
en sus consultorios. No obstante ello, se
puede reducir la prevalencia de diabetes
promoviendo estrategias preventivas bien
dirigidas e integradas.
Página 6
Con el envejecimiento de la
población y la creciente prevalencia
de obesidad en Estados Unidos y
otros países desarrollados, los
odontólogos deberán esperar un
aumento de pacientes diabéticos en
sus consultorios.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo modificables
incluyen: ingerir una dieta sana, evitar el
peso extra, hacer ejercicio regularmente, y
dejar de fumar. Adicionalmente, las visitas
regulares al médico y odontólogo pueden
disminuir significativamente los riesgos de
desarrollar diabetes Tipo 2.
El objetivo fundamental de la terapia para
la diabetes es normalizar los niveles de
glucosa en sangre a concentraciones lo más
cercanas posibles a aquellas de los
pacientes no diabéticos. Un manejo exitoso
debería a su vez, reducir las
complicaciones y los síntomas asociados,
así como mejorar la calidad de vida de
estos pacientes. Las estrategias terapéuticas
dependen del tipo de diabetes. Los
pacientes con diabetes Tipo 1 reciben
reemplazo de insulina por vía endovenosa
periódicamente. A los pacientes con
diabetes Tipo 2 se les aconseja primero
controlar los niveles de azúcar en sangre
con intervenciones no farmacológicas, un
plan de alimentación sana, ejercicio
regular, y pérdida de peso. Si estas medidas
no resultan suficientes, se pueden
considerar la farmacoterapia y los agentes
hipoglucemiantes orales. Se puede lograr la
reducción de glucosa en plasma
estimulando la secreción de insulina,
reduciendo la resistencia a la insulina, o
demorando la absorción de la glucosa en el
intestino3. Si bien un estricto control
glucémico puede reducir en gran medida
las complicaciones orales agudas y
crónicas asociadas con la diabetes, cuando
esté indicado los odontólogos pueden
recetar terapias locales para minimizar el
malestar y reducir la intensidad de los
síntomas4.
Interacciones oral-sistémicas
Las complicaciones de la salud oral pueden
aumentar a causa de las consecuencias
sistémicas de la diabetes (ver Figura 1). Un
mal control persistente de la glucemia se
asocia con la incidencia y progresión de
gingivitis, periodontitis, y pérdida de hueso
alveolar, y la duración de la diabetes está
estrechamente relacionada con la gravedad
de la enfermedad periodontal. Se han
propuesto múltiples mecanismos de acción
para explicar el impacto de la diabetes;
cambios vasculares degenerativos que
alteran la migración de nutrientes y
leucocitos al tejido gingival, menor
difusión de oxígeno y eliminación de
residuos metabólicos, incrementan la
gravedad de la periodontitis. Además, la
sobre-exposición de proteínas o lípidos a
azúcares aldosa favorece la glicación y
oxidación no deseadas, que reducen la
solubilidad y alteran el metabolismo.
Colectivamente, la degradación de
colágeno nuevamente sintetizado en los
tejidos colectivos y la depresión del
sistema inmune, pueden contribuir a una
predisposición a enfermedad periodontal y
afectar la cicatrización de las heridas. El
grado de control metabólico y la presencia
de otras complicaciones (por ejemplo,
retinopatía y nefropatía) también pueden
exacerbar los síntomas y efectos de las
infecciones periodontales. Los factores de
riesgo concurrentes (placa, tabaquismo,
estrés, medicaciones, embarazos,
variaciones hormonales) son acumulativos
y se deben tomar en cuenta al evaluar el
estado periodontal de un paciente5.
Inversamente, la infección periodontal
puede influir sobre los niveles de glucemia.
Hallazgos recientes sugieren que las
proteínas proinflamatorias (por ejemplo, el
Factor de Necrosis Tumoral TNF-_ y la
Interleuquina IL-1b) pueden inducir
resistencia a la insulina interfiriendo con el
metabolismo de los lípidos.
Un mal control persistente de la
glucemia se asocia a la incidencia y
progresión de gingivitis,
periodontitis, y pérdida de hueso
alveolar, y la duración de la
diabetes está estrechamente
relacionada con la gravedad de la
enfermedad periodontal.
Más aún, se han informado que la respuesta
de las interleuquinas a la inflamación
antagoniza la acción de la insulina. Se
plantea la hipótesis de que el periodoncio
altamente vascular, inflamado, puede
actuar como portal a la circulación
sistémica para los mediadores bacterianos e
inflamatorios producidos localmente. Si
bien sigue siendo un tema confuso,
pareciera que la prevención y tratamiento
de las infecciones periodontales puede
tener un efecto beneficioso sobre el control
de la glucemia en pacientes diabéticos6.
Consideraciones sobre el manejo de
pacientes diabéticos en el
consultorio odontológico
El manejo efectivo de pacientes diabéticos
requiere cierta adaptación para el
consultorio odontológico (ver Figura 2).
Es esencial determinar tempranamente la
condición diabética de los pacientes para
asignar tiempo suficiente para un examen
periodontal detallado y la elaboración de
un plan de tratamiento. En general, los
pacientes con diabetes bien controlada
pueden someterse a tratamiento
odontológico con restricciones sólo
mínimas.
Una estrecha colaboración con el médico
del paciente, y frecuentes actualizaciones
de las historias de los mismos pueden
mejorar los resultados del tratamiento
dental. Cuando resulte posible, los
profesionales odontólogos deberán
consultar con el médico del paciente para
analizar el plan de tratamiento dental,
especialmente cuando se prevean
procedimientos quirúrgicos. Se deberá
monitorear el azúcar en sangre del paciente
diabético para evitar la hipo o
hiperglucemia durante o después de un
procedimiento cruento.
Se deberán impartir las instrucciones sobre
la dieta post-operatoria, definidas junto con
el médico y nutricionista del paciente. Los
proveedores de salud oral deben estar
familiarizados con el estado diabético de
sus pacientes y las medicaciones que usan
Figura 1. Complicaciones orales relacionadas con la diabetes
• Periodontitis y gingivitis
• Infecciones orales agudas
• Caries dentales
• Líquen plano
(virus herpes simplex recurrente,
absceso periodontal o úlcera palatina) • Disestesias neurosensoriales
• Disfunción salival
• Síndrome de boca ardiente
y glosodinia
• Disfunción del gusto
• Candidiasis
• Xerostomía
Adaptado de Ship 20031 y Vernillo, 20034
Página 7
A nuestros lectores:
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de números anteriores de
Colgate
Oral Care Report
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Tendencias en la Atención de la Salud
a fin de prevenir y tratar efectivamente los
trastornos orales y sistémicos. En general,
las estrategias de manejo dental se deben
adaptar a las necesidades de los pacientes,
e incluir visitas más frecuentes, historias
integrales de medicaciones, evaluación y
asesoramiento dietario, recomendación de
abandonar el cigarrillo, evaluación de
función salival, e instrucciones para una
higiene oral adecuada1,2.
Dado que se espera un aumento del número
de pacientes diabéticos en las próximas
décadas, sería importante para la práctica
que algunos profesionales odontólogos
desarrollen experiencia específica en el
tratamiento de pacientes diabéticos. Una
campaña de marketing amplia y efectiva
dirigida a médicos, hospitales y
asociaciones de diabetes, y generar redes
de pacientes diabéticos puede resultar
extremadamente efectivo para desarrollar
un consultorio odontológico que atienda a
pacientes con diabetes7.
Si desea mayor información sobre el
tratamiento de pacientes con diabetes,
ingrese a www.colgateprofessional.com, y
haga clic en Diabetes y Odontología.
Chester W. Douglas, DMD, PhD
• Evaluar el control de la glucemia
• Derivar a un médico a los pacientes con signos
El artículo de fondo de este número
y síntomas sugestivos de diabetes no diagnosticada
• Consultar con el médico del paciente si están presentes
complicaciones sistémicas y/o evaluar el uso de medicación
para tratar las complicaciones orales
• Usar un glucómetro para prevenir emergencias relacionadas con diabetes
• Tratar agresivamente las infecciones orales agudas
• Programar a los pacientes para visitas frecuentes a fin
de monitorear y tratar las complicaciones orales, y mantener
una higiene oral y dieta óptimas
• Apoyar y seguir a los pacientes en programas para dejar de fumar
Adaptado de Vernillo, 20034
Referencias
1. Ship JA. Diabetes and oral health: An overview. JADA
2003;134:4S-10S.
Jefe de Redacción Chester Douglass,
DMD, PhD, EE.UU.
Profesor de Políticas de Salud Oral y
Epidemiología, Facultad de Odontología y
Facultad de Salud Pública, Universidad de
Harvard.
© 2004 Colgate-Palmolive Company.
Todos los derechos reservados.
Impreso en papel reciclado.
El Oral Care Report (ISSN 1520-0167)
recibe el apoyo de Colgate-Palmolive
Company para los profesionales de la salud
oral. El Programa Profesional de
Educación Continua es patrocinado por la
Facultad de Odontología de Harvard y
subvencionado con un subsidio de ColgatePalmolive Company. La Universidad de
Harvard no avala los productos de ninguna
empresa. Redacción médica a cargo de
BioMedCom Consultants, inc., Montréal,
QC (Canadá).
Publicado por Professional Audience
Communications, Inc., Yardley, PA
(EE.UU.)
Comentarios sobre domicilio, consultas y
cambios a:
2. Moore PA, Zgibor JC, Dasanayake AP. Diabetes: A
growing epidemic of all ages. JADA
2003;134:11S-15S.
3. Robertson C, Drexler AJ, Vernillo AT. Update on
diabetes diagnosis and management. JADA
2003;134:16S-23S.
4. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of
patients with diabetes mellitus. JADA 2003;134:24S-33S.
5. Ryan ME, Carnu O, Kamer A. The influence of diabetes
on the periodontal tissues. JADA
2003;134:34S-40S.
6. Taylor GW. The effects of periodontal treatment on
diabetes. JADA 2003;134:41S-48S.
7. Levin RP. How treating the patient with diabetes can
enhance your practice: Recommendations for practice
management. JADA 2003;134:49S-53S.
El imperativo de la odontología preventiva
Figura 2. Consideraciones de manejo para pacientes diabéticos
Journal resumido de avances en Odontología y Cuidado de la Salud Oral
El Colgate Oral Care Report está disponible on-line.
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Página 8
The Oral Care Report
Dr. Chester W. Douglass
Department of Oral Health Policy
Harvard School of Dental Medicine
188 Longwood Ave.
Boston, MA 02115 USA
Fax # (617) 432-0047
e-mail:
[email protected].
MIEMBRO
DE PUBLICATION
AMERICAN
ASSOCIATION OF
DENTAL EDITORS
documenta los esfuerzos del país más
poblado del mundo –China– por desarrollar
una política de prevención nacional
teniendo en cuenta el aumento previsto de
caries en su población. Esta expectativa se
basa en el inevitable aumento del consumo
de azúcar que acompaña los mayores
ingresos familiares a medida que los
mercados económicos se expanden dentro
de una nación. El aumento resultante de
caries se ha observado en varios países en
desarrollo según información de la
Organización Mundial de la Salud. Un
informe de la OMS del año 2003
documenta que están disminuyendo las
caries en jóvenes de 12 años en los países
desarrollados, pero aumentando en los
países en desarrollo, que es donde viven
más niños. El Colgate Oral Care Report
resumió esta tendencia en el Volumen 14,
Número 1.
Dos tendencias inquietantes corren
paralelas a este aumento global de caries en
los países en desarrollo económico.
Primero, ha habido decisión política en una
cantidad de países europeos y de AsiaPacífico, de alentar la práctica privada de la
odontología dentro de estados
anteriormente de bienestar donde,
antiguamente la profesión dental era
primariamente un servicio del gobierno.
Esta "política de privatización" ha
resultado en el deterioro de los programas
de odontología preventiva administrados
por el gobierno. La consecuencia es que la
enfermedad dental en niños, en muchos
países en desarrollo presenta una tendencia
creciente. Por ejemplo, la nueva generación
de niños de los estados de bienestar social
de la ex Unión Soviética ha comenzado a
experimentar índices de caries más
elevados. Se han reducido sustancialmente
los fondos para programas dirigidos a la
comunidad, particularmente los de
prevención basados en la escuela.
Encontramos una excepción en
Sudamérica, donde los esfuerzos del Dr.
Saskia Estupiñan-Day, de la Organización
Página 9
Panamericana de la Salud, tendientes a
instituir programas de sal fluorada han
resultado en la disminución de caries. Sin
embargo, la tendencia general en los países
de Europa del este y algunos países en
desarrollo de Asia-Pacífico apunta al
incremento de las caries dentales en niños.
A medida que en estos países en desarrollo
se solidifica la privatización de la profesión
odontológica, se verá severamente afectado
el acceso a la atención dental basada en
gran medida en la capacidad de pago en
países donde está disponible casi en forma
exclusiva a través del sistema de práctica
privada, comprometiendo la salud oral de
ciertos niños. Al igual que en los Estados
Unidos, los niños de familias con menores
ingresos carecen de acceso adecuado a la
atención odontológica preventiva y de
restauración temprana. Lamentablemente,
éste también será el caso para muchos
millones de niños que viven en los países
en desarrollo.
Por lo tanto, existe la urgente necesidad de
prestar mayor atención global a la
odontología preventiva. Los líderes de la
profesión odontológica en China han
producido un ejemplo sorprendente de
cómo una nación en desarrollo puede
evitar, o por lo menos mejorar, el aumento
inevitable de caries que acompaña al
desarrollo económico. El esfuerzo nacional
en China de mejorar la higiene oral,
implementar una variedad de estrategias de
prevención en odontología, y elevar la
importancia de los dientes y de la salud
oral, son iniciativas que se podrían copiar
en otros países. Una onza de prevención
vale una libra de cura.
NUEVO! . . . este cuestionario se puede responder en forma interactiva
on-line vía www.colgateprofesional.com
Facultad de Odontología de Harvard
PROGRAMA PROFESIONAL DE EDUCACIÓN PERMANENTE
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Marque sólo una respuesta por pregunta,
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B
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D
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B
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D
A
B
C
D
• El Departamento de Políticas de Salud Oral y Epidemiología de la Facultad de Odontología de Harvard
ofrece este programa de educación permanente (EP).
• Cada volumen del Oral Care Report (OCR) consta de 4 números. Cada uno de ellos contiene exámenes
multiple choice de EP cuyo valor es de 2 créditos/ hora, patrocinados por la Facultad de Odontología de
Harvard, que dicta Programas de Reconocimiento de Educación Permanente de ADA.
• Los participantes que hayan aprobado un examen recibirán una Carta de Verificación de Participación por 2
créditos EP del programa de educación permanente de la Facultad de Odontología de Harvard.
• Los cuestionarios se podrán presentar para su evaluación en cualquier momento. Se responderán las
solicitudes referidas al reembolso del pago automático.
1.
1. El momento adecuado para el primer
examen dental de un niño es:
a) Tres años de edad;
b) 12 meses de edad;
c) La erupción del primer diente o a los 12 meses;
d) La erupción del primer diente.
9. Las complicaciones orales relacionadas con la diabetes
pueden incluir:
a) Periodontitis y gingivitis;
b) Disfunción del gusto;
c) Xerostomía;
d) Todas las anteriores.
6.
2. Cuatro tratamientos posibles para
las fracturas de corona en los incisivos
primarios incluyen:
a) Pulpotomía parcial o biopulpectomía parcial;
b) Extracción;
c) Pulpectomía;
d) Todas las anteriores, dependiendo del caso.
10. El aspecto más importante del manejo efectivo de la
diabetes es:
a) Tratar agresivamente las infecciones orales agudas;
b) Monitorear y normalizar los niveles de glucosa en sangre;
c) Estar familiarizado con las medicaciones usadas para el
tratamiento de diabetes;
d) Ninguna de las anteriores.
3. ¿Que ventaja/s ofrece la pulpotomía parcial
en la fractura de corona de un incisivo primario?
a) Se puede realizar en dientes muy jóvenes.
b) Permite el desarrollo y maduración normal del diente.
c) El diente retiene su color y translucidez natural.
d) Todas las anteriores.
11. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa?
a) Una buena salud oral puede mejorar el control de
glucemia.
b) En Estados Unidos se calcula que más de 5 millones de
pacientes pueden tener diabetes sin saberlo.
c) El tratamiento farmacológico es obligatorio para los
pacientes con diabetes tipo 2.
d) La incidencia y gravedad de las complicaciones orales
se correlacionan con la duración de la diabetes.
12.
12. El primer Departamento de Odontología Preventiva
en China se creó en:
a) 1970.
b) 1980.
c) 1989.
d) 2000.
HOJA DE RESPUESTAS
DE EDUCACIÓN CONTINUA Y
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN:
VOLUMEN 14, NO. 3.
4. La colocación de una corona de acero inoxidable
tiene mejor resultado cuando el diente está preparado
con:
a) Una superficie bucal curva y ángulo distolingual
redondeado;
b) Paredes exactamente paralelas;
c) Reducción mínima de la altura mesiobucal de contorno;
d) Todas las anteriores.
5. El tratamiento indirecto de la pulpa
a) Es una alternativa a la pulpotomía en dientes con
degeneración pulpar;
b) Deja una pequeña capa de dentina cariada en el diente;
c) Usa formocresol para fijar el tejido;
d) Sólo es adecuado para dientes primarios no cariados.
6. Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes
incluyen:
a) Obesidad;
b) Antecedentes familiares;
c) Antecedentes étnicos;
d) Todas las anteriores.
7. Con la creciente prevalencia de obesidad en EE.UU.
y otros países desarrollados, los odontólogos deben
esperar que el número de pacientes diabéticos en sus
consultorios:
a) Aumente;
b) Disminuya;
c) Permanezca igual;
d) Disminuya levemente.
8. El manejo efectivo de pacientes odontológicos con
diabetes requiere:
a) Visitas y actualizaciones frecuentes de la historia del
paciente;
b) Derivar a los pacientes a un odontólogo especializado
en el tratamiento de diabetes;
c) Examen y evaluación cuidadosa de la enfermedad
periodontal;
d) A) y C).
13. ¿Cuál de las siguientes estrategias se empleó para
promover la atención oral preventiva en China?
a) La creación de un "Día de Amor al Diente" que se
celebrará en septiembre de cada año.
b) Presión a funcionarios del gobierno para que se desarrolle
un plan de trabajo para la atención de la salud oral.
c) La creación del Comité Nacional para la Salud Oral en
1988.
d) Todas las anteriores.
14. Los modelos de atención preventiva de la salud oral
adaptados a China:
a) Tienen como objetivo a los jóvenes.
b) Refuerzan la educación de la salud pública oral.
c) Promueven el entrenamiento de trabajadores de salud
oral en las comunidades.
d) Todas las anteriores.
15. Los objetivos de salud oral nacional para el año 2010
en las zonas urbanas de China incluyen:
a) Niños de 12 años con DMFT promedio inferior a 1,1.
b) 40% de los niños de 5 años tengan dentición primaria
libre de caries.
c) 90% de los estudiantes de escuela media usen crema
dental con flúor.
d) Todas las anteriores.
Copyright 2004. President and Fellows of Harvard University. Todos los derechos reservados.
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15.
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(Odontólogo general, especialidad (tipo), higienista dental, otras)
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