Inmunoglobulina Subcutánea

Inmunoglobulina Subcutánea
Dr. Francisco Espinosa Rosales
Unidad de Inmunología Clínica y Alergia
Instituto Nacional de Pediatría
[email protected]
Objetivos
• Caso clínico
• Inmunoglobulina subcutánea
• Administración
• Farmacoeconomía
• Efectos secundarios
• Indicaciones terapéuticas
• Nuevas preparaciones disponibles
Caso 1
• Femenino de 43 años
• IDCV desde los 38 años, tx con IgIV 5% en IMSS cada
28 días.
• Acude a consulta privada porque refiere que ha
tenido 4 cuadros de sinusitis y una bronconeumonía
en el último año. “Siento que con trabajos llego a mi
próxima dosis de espinacas”
• Ha recibido tratamiento con amoxa/clavulanato y
cefalosporinas 2ª y 3ª generación en dosis y duración
adecuada para cada cuadro infeccioso.
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¿Qué debo evaluar en mi paciente?
a) Dosis
b) Frecuencia de administración
c) Vía de administración
d) Daño anatómico previo
e) Necesidad de antibióticos profilácticos
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IDP que Requieren Tratamiento
de Reemplazo con IGIV
Inmunodeficiencias de anticuerpos
• Agammaglobulinemia
– Ligada al X (Enfermedad de
Bruton)
– Autosómica recesiva
Otras Inmunodeficiencias
• Inmunodeficiencia combinada
grave previo a reconstitución
inmune
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Síndrome de híper IgE
• Ataxia – telangiectasia**
• Síndrome linfoproliferativo ligado
a X**
• Inmunodeficiencia común
variable
• Hipogammaglobulinemia con
híper IgM
• Defecto selectivo de subclases de
IgG*
• Defecto de anticuerpos
* Cuando cursan con infecciones severas y no
específicos*
responde a tratamiento con antibióticos
profilácticos o vacunación anti-neumococcica
** Cuando cursan con hipogammaglobulinemia
Dosis GGIV
• 250 – 800 mg/kg para niveles de IgG >
600 mg/dL
• Mantenimiento 200 – 800 mg/kg/mes
• Por cada 100mg/kg de GGIV
– IgG sérica aumenta 250 mg/dL inmediato
– 125 mg/dL después de 3-4 semanas.
• Individualizar dosis. Medir IgG previo a
GGIV
Cuál es el nivel de IgG adecuado
como reemplazo?
• La dosis de Inmunoglobulina IV debe individualizarse a la
necesaria para que el paciente deje de tener infecciones
recurrentes.
• El rango de dosis necesario puede ir de 200 a 800 mg/kg
Bonagura VR, et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:210-12.
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Niveles de IgG Pre-infusión y Riesgo de
Neumonía
Orange JS., et al. Clinical Immunology (2010) 137, 21–30
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Dosis de IgG IV y Riesgo de Neumonía
Orange JS., et al. Clinical Immunology (2010) 137, 21–30
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Frecuencia de Administración
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Vía de Administración
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Modelo de Distribución IgIV vs. IgSC
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IgG Subcutánea
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¿Cómo hago el cambio de IgIV a IgSC?
• USA (CDC)
– Dosis mensual de IgIV x 1.5/4 = dosis semanal IgSC
– 50 kg IgIV 400 mg/kg/mes = 20g IgIV mensual
– 20 x 1.5= 30g/mes IgSC = 7.5 g/sem
• 10% = 75 mL/semana
• 16.5% = 45.5 mL/semana
• 20% = 37.5 mL/semana
• Europa (EMEA)
– Dosis mensual IV = 1:1 que SC
– 20g IV mensual = 20 g/4 = 5 g/sem IgSC
• 10% = 50 mL/semana
• 16,5% = 30.3 mL/semana
• 20% = 25 mL/semana
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USA vs. Europa
Jolles S. Et al. Clinical Immunology 2014;150:161-69
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USA vs. Europa IgSC
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Jolles S. Et al. Clinical Immunology 2014;150:161-69
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IgSC puede administrarse con
diferentes intervalos
Sidhu J. Et al. Biol Ther (2014) 4:41–55
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IgSC con Bomba o Push
Volume
per week
[mL]
mean
(range)
1.0
Frequency
per week
mean
(range)
Duration of
infusion per
week [min]
Infusion duration (min/week)
Infusion rate (mL/min)
2.5
Method
of
administration
2.0
(no. of
1.5
patients)
mean ± SD
(range)
0.5
210
180
150
Infusion rate
[min/mL]
190±215*
No. of
sites per
infusion
Volume
per site
[mL]
mean ± SD
(range)
mean
(range)
mean
(range)
120
90
60
30
36±23*
0
0.0
Pump
Pump
Push
Push
* Mean infusion duration (min/week) ± SD
Push
(266)
59.2
(16–90)
48.4
(3–84)
100
2.1
(1–3)
80
Patients (%)
Pump
(107)
190 ± 215
(8–560)
84
2.2
(2–4)
16.7
(10–40)
1.6
(1–3)
12.8
(3–20)
60
40
20
3.4
(1–7)
0
36 ± 23
(3–70)
1 site
1-7x per week
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0.7 ± 0.8
(0.33–2.20)
16
1.9 ± 1.4
(0.94–4.5)
2-3 sites
1-3x per week
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Shapiro R. Unpublished
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Efectos Adversos IgSC
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Farmacoeconomía de IGSC vs. IGIV
J Allergy Clin Immunol 2013;131:585-7.
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Calidad de Vida IgIV vs. IgSC
Igarashi A. Et al. Clin Ther. 2014;36(11):1616-24.
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IgIV vs. IgSC como Reemplazo
para IDP
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Defectos Anatómicos
• Bronquiectasias son
complicaciones
frecuentes
• Pueden estar presentes
desde el diagnóstico o
durante el seguimiento
• Causa común de
persistencia de
infecciones en
pacientes bien tratados
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Antibióticos Profilácticos y
Otras Medidas
• Útiles en pacientes en los que no se logra
controlar infecciones a pesar de reemplazo
adecuado
• Azitromicina 10 mg/kg/dosis 2-3 veces por
semana
• TMP-SMX 5mg/kg/día
• Otras
– Esteroides inhalados dosis baja a media
– LABA
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Inmunoglobulina Subcutánea
Inmunoglobulina Intravenosa
No se requiere acceso venoso
Se requiere acceso venoso
Conveniente y bien tolerada por la mayoría
de pacientes
Conveniente y bien tolerada por la mayoría
de los pacientes
Administración lenta y absorción gradual
disminuye cefalea severa y otros EA. Volumen
menor por infusión requiere mayor
frecuencia de administración (semanal)
Niveles pico elevados o cambios rápidos en
niveles de IgG se asocian con EA. Pacientes
pueden requerir medicamentos
antes/durante o después de la infusión
Se pueden administrar volúmenes mayores e
infusiones más espaciadas (cada 21 a 28 días)
Facilita auto infusión y tratamiento en casa.
Puede mejorar QoL y sensación de control e
independencia
Paciente necesita viajar a centro de infusión,
o requiere personal entrenado para
tratamiento en casa
Efectos sistémicos raros. Edema y prurito
EA son comunes: fiebre, cefalea, calosfríos,
comunes. Medicamentos pre/post rara vez se náusea, malestar general, dolor de espalda,
requieren
etc. Puede requerir pre medicación o
medicamentos durante o después de la
imfusión
Útil como tratamiento de reemplazo, no para
efecto inmunomodulador
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Tratamiento de reemplazo e
inmunomodulador
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