Cuestionario de Otro Seguro

Nombre del Empleado ________________________
Número de Reclamo _________________________
Número de Cuenta __________________________
No. de Identificación __________________
Fecha Incurrido ______________________
Numero de Grupo ____________________
Cuestionario de Otro Seguro
Para documentar nuestro sistema sobre otro seguro de salud, es importante que usted complete lo siguiente:
Nombre del Empleado________________________________________ Número de Identificación _______________________________
(Si es disponible)
¿Existe otra cobertura de salud para usted o sus dependientes? Sí _______
No ________
Si la respuesta es no, firme y ponga la fecha abajo y regrese esta forma a HealthComp.
Si la respuesta es sí, por favor provea información pertinente a cada Portador/Plan que le provee cobertura de seguro de salud a usted y su
familia.
#1: Nombre del Portado/Plan: ___________________ Nombre del Asegurado: _________________ Fecha de Nacimiento: ___________
Tipo de Plan (marque uno):  Empleador  Medicare Parte: A B D  Medicaid  Individuo  Jubilado  HMO_________________
(Marque los que son aplicables)
(Marque uno)
Tipo de Cobertura (marque todos los que son aplicable):  Médica  Dental  Vista  Farmacia Fecha de vigencia: ____________
#2: Nombre del Portado/Plan: ___________________ Nombre del Asegurado: _________________ Fecha de Nacimiento: ___________
Tipo de Plan (marque uno):  Empleador  Medicare Parte: A B D  Medicaid  Individuo  Jubilado  HMO__________________
(marque los que son aplicable)
(marque uno)
Tipo de Cobertura (marque todos los que son aplicable):  Médica  Dental  Vista  Farmacia Fecha de vigencia: ____________
¿Es la cobertura
# (s) del
Relación al
ordenada por
Persona con la cual el niño(a) reside
Portador Dependientes Cubiertos
Asegurado
el tribunal?
principalmente y relación al niño(a)
(mire arriba)
(adjunte páginas pertinentes)
______ ___________________________
__________
Sí _____ No _____
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______ ___________________________
__________
Sí _____ No _____
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__________
Sí _____ No _____
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______ ___________________________
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Sí _____ No _____
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______ ___________________________
__________
Sí _____ No _____
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Por favor aliste el Nombre y la Fecha de Nacimiento de todos los dependientes que no tienen otra cobertura de seguro de salud:
Nombre del Dependiente:
Fecha de Nacimiento:
Nombre del Dependiente:
Fecha de Nacimiento:
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Declaro bajo pena de perjurio que la declaración es verdadera según mi leal entender y saber.
Su firma: _________________________________________________
Fecha: __________________