Cistitis intersticial

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Sdr de dolor vesical. Cistitis intersticial
Terminología
El término de síndrome de dolor vesical (SDV/CI) se define como la presencia de dolor crónico,
presión o molestias pélvicas de más de 6 meses de evolución percibidos en relación con la
vejiga que están acompañados de, al menos, otro síntoma urinario como deseo persistente de
orinar o polaquiuria. El término de SDV permite reservar el diagnóstico de cistitis intersticial
(CI) para los pacientes con cistoscopia y características histológicas típicas, sin más especificaciones.
Criterios clásicos de SDV/CI
Los criterios de definición de la CI utilizados son los de la NIDDK (National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney) de la CI:
• Dolor suprapúbico o urgencia miccional relacionado con el llenado vesical.
• Polaquiuria de al menos 8 veces y nocturia de al menos 1 vez.
• Presencia de lesiones de Hunner o glomerulaciones difusas (10 por cuadrante en al
menos tres cuadrantes) en la cistoscopia tras distensión vesical (bajo anestesia y con presiones intravesicales de más de 80 cm de presión de agua).
• El estudio urodinámico debe mostrar urgencia miccional intensa con menos de 150 mL de
llenado vesical y una capacidad vesical <350 mL. La presencia de contracciones involuntarias
descartan una CI.
• Son excluyentes de CI la presencia de causas conocidas de síntomas (ITU, vaginitis, herpes,
radiación, litiasis o divertículos vesicales) o la mejoría de los síntomas con antimicrobianos,
antiespasmódicos, anticolinérgicos o antisépticos urinarios o una edad menor de 18 años.
Criterios de la Sociedad Europea para el estudio de SDV/CI
La Sociedad Europea para el estudio de SDV/CI (ESSIC) ha propuesto criterios estandarizados
de diagnóstico para facilitar la comparación de estudios. El diagnóstico ha de establecerse en
función de los resultados obtenidos de una cistoscopia con hidrodistensión y biopsia:
Biopsia
Cistoscopia más hidrodistensión
No realizada
Normal
No concluyente
Positiva
No realizada
Normal
XX
XA
XB
XC
1X
1A
1B
1C
Glomerulaciones
2X
2A
2B
2C
L. Hunner
3X
3A
3B
3C
a Cistoscopia: Glomerulaciones grado 2 (equimosis, sangrado submucoso importante) y grado 3 (sangrado
global y difuso de la mucosa vesical).
b Con o sin glomerulaciones.
c Histología muestra infiltrado inflamatorio o mastocitos del detrusor o tejido de granulación o fibrosis
intrafascicular.
Etiología
Actualmente ninguna causa primaria específica de SDV/CI ha sido definitivamente probada. Se
han propuesto diferentes teorías y probablemente algunas de ellas estén interrelacionadas:
• Anomalías del epitelio vesical.
• Activación de mastocitos vesicales.
• Proceso alérgico o autoinmune.
• Inflamación neurogénica.
• Alteración de la inervación localizada a nivel vesical o generalizada.
• Presencia de sustancias tóxicas en la orina como el factor antiproliferativo producido por
las células vesicales de pacientes afectos de SDV/CI.
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Clínica
• Afecta a mujeres (90%), con edad media de 40 años, aunque se puede producir a cualquier
edad.
• Dolor perineal o pélvico con el llenado vesical, que resulta en polaquiuria y nocturia.
• Puede haber un dolor constante que empeora con el llenado vesical.
• La urgencia miccional es frecuente.
• La hematuria está presente en el 24-41% de los casos.
• Factores no causales que empeoran los síntomas:
- Alimentos: cítricos, tomate, etanol, chocolate, especies.
- Menstruación: posible efecto de las hormonas gonadales sobre la sensación vesical.
- Estrés.
• Enfermedades asociadas: procesos alérgicos, intestino irritable, fibromialgia, lupus sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, vulvitis focal o vestibular vulvar y Sdr de Sjögren.
Diagnóstico
• Exploraciones imprescindibles:
- Historia clínica y diario miccional.
- Examen físico: permite descartar otras causas.
- Sedimento urinario y urocultivo.
• Exploraciones imprescindibles según clínica y presentación:
- Estudio urodinámico.
- Cistoscopia bajo anestesia con hidrodistensión.
- Biopsia vesical: útil para excluir otras patologías.
- Citología de orina.
• Exploraciones no útiles:
- Prueba de sensibilidad del potasio: no es de ayuda en el diagnóstico.
• En fase de investigación:
- Marcadores urinarios: factor antiproliferativo urinario.
Tratamientos de primera línea (medicaciones orales)
• Ningún tratamiento es efectivo al 100% para todos los pacientes. Habitualmente se
requiere una combinación de varios, con un carácter progresivo en la invasividad según
respuesta. Los fármacos orales son tratmientos que han mostrado eficacia en, al menos, un
ensayo clínico aleatorizado.
• Heparinoides:
- Pentosanpolisulfato de sodio (ELMIRÓN®): es el segundo fármaco (y único oral) aprobado por la FDA para la SDV/CI.
 Mecanismo de acción: parece que reemplaza la capa deficiente de glicosaminglicanos, inactiva componentes proinflamatorios, inhibe la secreción histamínica de los
mastocitos y tiene efectos antiinflamatorios como la inhibición del complemento.
 Dosis: 100 mg/día, ya que dosis más altas (300 mg/día) no son efectivas (por biodisponibilidad oral muy baja). Precisa, al menos, de 3-6 meses de tratamiento para
alcanzar su máximo efecto.
• Antidepresivos tricíclicos:
- Amitriptilina (TRYPTIZOL®): tratamiento básico de la SDV/CI. Su eficacia se debe a su
efecto anticolinérgico central y periférico, al efecto sedante por su acción antihistamínica central y a su efecto modulador de la nocicepción del SNC. También bloquea la recaptación presináptica de Serotonina y Noradrenalina. La dosis habitual es 25-75 mg/día vo.
- Imipramina (TOFRANIL®): sólo efectiva en el 9% de los pacientes.
- Duloxetina no ha mostrado eficacia.
• Antihistamínicos:
- Hidroxicina (ATARAX®): efecto antihistamínico central. Precisa de introducción gradual
de la dosis iniciándose con 10 mg/día hasta una dosis máxima de 75 mg/día.
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• Antagonistas de los receptores H 2 :
- Cimetidina (TAGAMET®): eficaz en pacientes con severa inflamación. Efecto modulador
directo inmune sobre los receptores H 2 de las células T. La dosis recomendada es de
400 mg/día.
• Inmunosupresores:
- Corticosteroides: clásicamente se han mostrado ineficaces. Sólo se han mostrado útiles
en pacientes con lesiones de Hunner (50% de eficacia). Su papel en pacientes sin úlcera
queda indeterminado.
Principio activo
Pentosanpolisulfato de sodio
Amitriptilina
Hidroxicina
Cimetidina
Medicación oral
Nombre comercial ®
Dosis oral (mg/día)
ELMIRON
1 comp de 100
TRYPTIZOL
1-3 comp de 25
ATARAX
1-3 comp de 25
TAGAMET
1 comp de 400
Duración
3-6 meses
3-6 meses
3-6 meses
3-6 meses
Tratamientos de 2ª línea (medicaciones intravesicales):
• Solventes polares:
- Dimetilsulfóxido (RIMSO-50®) al 50%: es el primer fármaco aprobado por la FDA para el
tratamiento de la CI. Se administra una vez por semana durante 6 semanas con un mantenimiento individualizado. La dosis a instilar es de 50 mL durante 15 minutos. Para aliviar el dolor provocado por el DMSO se puede instilar previamente Lidocaína al 2,5%
durante 5 minutos con evacuación posterior del líquido, seguido de DMSO. Su eficacia es
debida al efecto antiinflamatorio y analgésico, a la alteración de la inervación aferente
vesical y a la eliminación de los radicales libres que produce. Las asociaciones con otros
productos no han mostrado mayor eficacia.
• Heparinas:
- Heparina cálcica (HEPARINA CÁLCICA ROVI®): la evidencia clínica está basada en estudios clínicos sin placebo. Su mecanismo de acción es por su efecto antiinflamatorio. Se
suele utilizar en combinación con anestésicos locales como la Lidocaína. Una pauta de
administración es 2 ampollas de 5000 UI en 25 mL de agua destilada instilada en la vejiga durante 30 minutos.
• Mucopolisacáridos:
- Ácido Hialurónico (CYSTISTAT®): ha mostrado eficacia en estudios clínicos sin placebo.
La dosis a aplicar es de 40 mg/semana durante 4-6 semanas y luego mantenimiento
mensual.
Principio activo
Dimetilsulfóxido
Heparina cálcica
Ácido hialurónico
Medicación intravesical
Nombre comercial®
Dosis intravesical
RIMSO-50
50 mL (al 50%) 15 min/sem
HEPARINA CALCICA ROVI
10000 UI en 25 mL 30 min/sem
CYSTISTAT
40 mg durante 30 min/sem
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Duración
6 sem
6 sem
6 sem
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Tratamientos de tercera línea (Tto quirúrgico)
• Distensión vesical bajo anestesia: tras una primera distensión diagnóstica inicial, se hace
una distensión a 80 cm de H 2 O de presión durante 8 minutos. Si se hace biopsia, ésta se debe
realizar tras la segunda distensión, al decrecer el riesgo de rotura. Su efecto es transitorio (6
meses) con una tasa de mejoría del 50-61% y una excelente mejoría en el 12-16%. Su mecanismo de acción es desconocido aunque, probablemente, se deba a cambios en las terminaciones aferentes vesicales producidos por la distensión.
• Fulguración de la lesión de Hunner: los resultados son similares a la resección de la úlcera.
La respuesta inicial es buena pero con recaídas en el 45% de los casos, aunque con buena
respuesta al re-tratamiento.
• Cistoplastia de aumento: no se recomienda al no ser efectiva.
• Neuroestimulación nerviosa sacra (MEDTRONIC INTERSTIM®): en estudios a largo plazo
se han visto respuestas mantenidas a 14-15 meses, aunque los resultados en la literatura son
controvertidos.
• Cistectomía y derivación ortotópica: indicada en pacientes con lesiones de Hunner y
capacidad vesical disminuida en exploración bajo anestesia. La preservación del trígono o su
exéresis es un aspecto controvertido, dado que el dolor y las úlceras recurrentes pueden
ocurrir en trígono o uretra.
• Derivación urinaria sin cistectomía: es la última opción. Indicada en casos con escasa
capacidad vesical bajo anestesia. El cese del dolor no está garantizado.
Otros tratamientos
• Terapia física (rehabilitación del suelo pélvico): eficaz en aquellos pacientes con tono
muscular elevado a nivel pélvico con puntos dolorosos en dicha zona (trigger points).
1. Hanno P, et al. Bladder Pain syndrom Comittee of the International Consultation in incontinence.
Neurourol Urodyn 2010; 29: 191-198.
2. Van deMerwe JP. Diagnostic criteria, classification and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol 2008; 53:33-6
3. Hanno P. Síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial y enfermedades relacionadas. En Wein, et
al editores. Campbell-Walsh Urología. 9ª ed. Buenos Aires: Panamericana editorial; 2008. p 330370.
4. Marinkovic SP, et al. The management of interstitial cystitis or painful bladder syndrome in women.
BMJ 2009; 31:339.
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Manejo global del SDV/CI
Infección
Tratamiento
Anamnesis
Examen físico
Diario miccional
Sedimento/Urocultivo
Hematuria
Cistoscopia +/- biopsia
Citología
Estudio urodinámico
Hiperactividad
vesical
Estudio
Tratamiento
SDV/CI
Regulación de la dieta
Analgésicos
Técnicas relajación suelo pélvico
Medicación oral o intravesical
Síntomas graves
No respuesta
No respuesta
Reevaluación
Hiperactividad
Anticolinérgicos
Lesión de Hunner
Distensión vesical
RTU/láser
Tratamientos más agresivos:
Neuromodulación
Derivación urinaria
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No respuesta