Multinacional de Seguros C.A.
Transcripción
Multinacional de Seguros C.A.
Multinacional de Seguros C.A. Capital Bs. 44.000.000,00 Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 91 Caracas - Venezuela R.I.F.: J- 09013400-0 N.I.T.: 0063990612 DECLARACIÓN DE SINIESTRO PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN INDIVIDUAL N° ____________________ Importante: Este formulario debe ser llenado completamente y firmado por las personas a quienes corresponda, deberá adjuntarse todo comprobante original de pago, facturas de médicos y demás servicios incurridos; por favor anexe copias de los mismos si desea que le sean devueltos los originales. Nombre del Contratante: ________________________________________________________________ Nombre del Asegurado - Titular: ________________________________________________________ C.I. N°_______________Edad_____Nombre del Beneficiario de los servicios recibidos __________ _______________________________C.I.N°_________________Edad________Sexo_____________ Parentesco con el Asegurado - Titular ________________________Dirección ____________________ __________________________________________________________________________________ Vive con el Asegurado - Titular _________ depende económicamente del Asegurado - Titular _______ Nombre del (de los) Médico (s) habitual (es) del Beneficiario ________________________________ __________________________________________________________ Telf.: ___________________ Nombre del Médico tratante en este caso _________________________________________________ ___________________________________________________________Telf.:___________________ Nombre del Médico que ordenó la hospitalización __________________________________________ ___________________________________________________________Telf.: ___________________ Nombre de la Institución Hospitalaria ___________________________________________________ __________________________________________________________Telf.: __________________ Fecha de entrada a la Institución Hospitalaria _________________Hora ______. Detalle las causas: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ La hospitalización se realizó por: Tratamiento de: Enfermedad ______________ Accidente Intervención Quirúrgica _________________________ _____________________________ _________________________ _____________________________ _________________________ _____________________________ HCM-011 (09-04) Otras (Detállese) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ En caso de que la hospitalización sea a consecuencia de un accidente, detalle las circunstancias del mismo:_________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Fecha de salida de la Institución Hospitalaria _________________________________ hora ________ Los gastos incurridos y pagados por este caso son, según facturas y comprobantes originales anexos, de bolívares________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _____________________________________________ Bs. ( _______________________________ ) Declaro que las informaciones que anteceden son verídicas y exactas. Autorizo a todos los Médicos, personas afines e instituciones hospitalarias que hayan atendido al beneficiario de los servicios prestados a proporcionar a Multinacional de Seguros, C.A., las informaciones que esta considere necesarias para una mejor evaluación de este caso. En _______________________ el _________ de _______________________ de _______________ __________________________ _________________________ ___________________________ Firma del Asegurado – Titular Firma del Beneficiario El Contratante (Firma y Sello) Declaraciones de Informes del Médico Interventor Principal: Nombre: ______________________________________Telfs. Cons.:__________________________ Nombre de la Institución Hospitalaria: _____________________________Telf.:___________________ Nombre del Paciente: ___________________________________________Sexo: ________________ Edad: _________ Teléfono:____________________________________________________________ Nombre del Médico que le remitió al Paciente: _____________________________________________ Fecha en que se lo remitió:____________________________________________________________ Nombre del Médico que ordenó la hospitalización:__________________________________________ Enfermedad Actual: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Antecedentes Importantes: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Diagnóstico que motivó la Hospitalización: ________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tratamiento Indicado _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ A su Juicio, ¿Cuánto tiempo evoluciona la enfermedad que motivó la hospitalización, en forma asintomática? _______________________________________________________________________ ¿En qué fecha aparecieron los primeros síntomas? _________________________________________ Fecha de ingreso a la Institución Hospitalaria: _____________________________ Hora: __________ Fecha de salida:__________________ hora: ________ si la hospitalización duró más días del promedio normal, detalle las causas: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Honorarios Médicos según Factura N° ___________ de Fecha: ____________ y por un Monto de Bolívares ______________________________________________ Bs. (____________________). Firmada en ________________________el __________ de ____________________del _________ Nombre__________________________________________________ C.I. ____________________ M.S.A.S._______________________ Declaraciones de la Institución Hospitalaria: Yo, _____________________________________________ C.I. N° ___________________________ En mí condición de representante autorizado de ___________________________________________ Declaro que _____________________________________________C.I. N° _____________________ de_________Años de edad, Sexo _________________ha estado hospitalizado (a) en este Instituto durante_______ días Desde el ____________ Hasta el_______________ y ha sido anotado (a) en el Libro de Registro por el Artículo N° 8 del Reglamento de Clínicas con fecha ________________ Los gastos en que incurrió según facturas y comprobantes anexos N° __________________________ Fueron de Bolívares _________________________________ Bs. (__________________________ ) Firmada en _________________________ el _________ de __________________ de _________ Firma Autorizada y Sello Aprobado por la Superintendencia de Seguros, mediante Oficio N° 00629 de fecha 22 de Enero de 1.999