docDescargar - Embajada de Indonesia en Lima
download 
Demanda Transcripción
Descargar - Embajada de Indonesia en Lima
EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA LIMA - PERU AV. LAS FLORES 334 SAN ISIDRO, LIMA – PERÚ TLF. (511) 222-0308 / 222-0309 FAX. (511) 222-2684 FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA DIPLOMÁTICA U OFICIAL DIPLOMATIC AND OFFICIAL VISA APPLICATION FORM I. INFORMACIÓN PERSONAL: PERSONAL INFORMATION Nombre(s) : Name(s) --- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Apellido(s) : Surname ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sexo Sex : Masculino Male Estado civil : Marital status Soltero Single Femenino Female Casado Married Lugar y fecha de nacimiento : Place and date of birth Divorciado Divorced ------------------------------------------------------------------------------- Número de pasaporte/documento de viaje: ----------------------------------------------------Number of passport / travel document Lugar y fecha de expedición: Place and date of issue Dirección de su domicilio: Home address -------------------------------------------------------------------------------- Separado Separated Viudo Widowed Nacionalidad : ----------------------------------------Nationality Tipo: Type ---------------------------------------------------------- Fecha de vencimiento: ---------------------Date of expiry -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Teléfono Telephone Casa : -------------------------------------------------------------------------------Home Celular : -------------------------------------------------------------------------------Mobile Correo electrónico : E-mail --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ocupación/cargo : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Occupation/position Nombre de la empresa / Institución : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Name of firm / Institution of employment Dirección de su centro laboral Address of employment centre : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Teléfono de su oficina Office telephone number : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nombre del padre Father’s full name II. : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ocupación Occupation : Nombre de la madre Mother’s full name : Ocupación Occupation : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ GENERAL GENERAL Propósito de la visita a Indonesia / Purpose of visit to Indonesia: - Cargo Posting - Conferencia/Visita de Trabajo/Visita Humanitaria Confrence/Working Visit/Humanitarian Visit - Turismo/Visita Social Tourism/Social Visit - Otros / Other (Especificar/Specify) - Practicante Apprentice - Tránsito Transit ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Duración de su estadia en Indonesia : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Length of stay in Indonesia Puerto de ingreso a Indonesia (Nombre de la ciudad) : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Port of entry into Indonesia Fecha de llegada a Indonesia : ---------------------------------------------------------------------------------------------Date of arrival in Indonesia Fecha de salida de Indonesia : Date of departure from Indonesia ----------------------------------------------------------------------------------------- Lugares a visitar en Indonesia : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Places to visit in Indonesia Nombre del contacto/empresa en Indonesia : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nombre del hotel en caso de viaje de turismo) Name of reference / firm in Indonesia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dirección del contacto : --------------------------------------------------------------------------------------------Address of reference Teléfono: Telephone Número de boleto aéreo Number of airplane ticket ---------------------------------------------------------------------------------------------- : ------------------------------------------------------------------------------- Vuelo : --------------------------------------------------------------Flight Lugar y fecha de emisión : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Place and date of issue III. INFORMACIÓN DEL PATROCINADOR SPONSORSHIP INFORMATION Patrocinador en Indonesia / Sponsorship in Indonesia - Individual Individual - Institución Institution - ONG NGO - Otro / Other (Especificar/Specify) Nombre (s) Name(s) Dirección Address - Gobierno Government - Institución internacional International Institutions --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- : --- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Oficina de Gobierno Government Office : Cargo actual Current position : Teléfono Telephone --- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- : ---------------------------------------------------------------------------------------------- IV. MISCELÁNEA MISCELLANEOUS ¿Alguna vez ha estado en Indonesia? Have you ever been to Indonesia before? Sí Yes No No ¿Posee otro documento de viaje de otro país? Are you in possession of other countries’ travel documents? Sí Yes No No ¿Alguna vez se le otorgó una visa para ingresar a Indonesia? Have you ever been issued a visa to enter Indonesia? Sí Yes No No ¿Alguna vez le negaron la solicitud de visa a Indonesia? Have your Indonesian visa application been denied before? Sí Yes No No ¿Alguna vez fue obligado a salir de Indonesia? Have you ever been forced to leave Indonesia? Sí Yes No No ¿Alguna vez cometió un crimen o delito? Have you ever committed a crime or offence? Sí Yes No No ¿Tiene algún problema de salud? Do you have a health problem condition? Sí Yes No No - Si la respuesta es “Sí”, sírvase dar detalles If “Yes” Please give detail : ----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¿Alguna vez ha sido enviado a trabajar en el extranjero? Have you been previously posted abroad? Sí Yes No No - Si la respuesta es “Sí”, detalle los últimos 2 puestos : 1 --------------------------------------------------------------------If “Yes” Please give 2 detail last posting :2 ------------------------------------------------------------------------- IMPORTANTE: POR FAVOR LEA Y ACEPTE ANTES DE FIRMAR Declaro que: 1. La información que presento para esta solicitud es correcta y verdadera. 2. Comprendo que pese a tener visa aprobada para Indonesia, el permiso de ingreso continúa siendo pertinente a las autoridades de inmigración en Indonesia. Asimismo reconozco que: 1. Durante mi estadía en Indonesia debo abstenerme de: a. Firmar un contrato laboral con alguna empresa o institución, ya sea remunerada o no. b. Exceder el tiempo de estadía permitido. 2. Si llegase a incumplir cualquiera de las indicaciones antes mencionadas, corro el riesgo de ser perseguido y expulsado de Indonesia. IMPORTANT: PLEASE READ AND ACCEPT BEFORE SIGNING I hereby declare that: 1. 2. All the statements given above are true and correct. I realize that even though I possess a valid visa to Indonesia, permission for entry remains at the discretion of the immigration authorities in Indonesia. I am also aware that: 1. During my visit in Indonesia I have to remain refrained from: a. Being engaged in any occupation or institution paid or unpaid, b. Overstaying. 2. If I fail to comply with the above mentioned requirements, I am liable to prosecution an expulsion from Indonesia. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------- Fotografía Completado en : ---------------------------------------------------------------------------Completed at Fecha : ------------------------------------------------Date Firma del solicitante (como aparece en el pasaporte): Signature of applicant (same as in passport) (3.5 x 4.3 cm.) Photograph _____________________________ Nombre completo en letra legible: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Full name printed Adjuntar dos fotografias tamaño pasaporte / Please attach two passport-size photos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------OFFICIAL USE ONLY S.P. No. : ___________________________________________ Telah diberikan visa atas kuasa sendiri : a. Jenis visa b. Nomor visa c. Tanggal pemberian visa d. Diijinkan tinggal di Indonesia selama : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ Diajukan kepada Direktur Jenderal Imigrasi untuk mendapatkan keputusannya.
