El documento de Solicitud de Autorización se puede descargar en

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Assegurances MútuaTerrassa
Av. de Jacquard, 36 - 08222 Terrassa
Tel 93 736 50 60 - Fax 93 736 50 95
[email protected]
www.assegurances.mutuaterrassa.com
Solicitud de Autorización Médica
DATOS ASEGURADO
Apellido 1, Apellido 2, Nombre: ___________________________________________________________
Número de tarjeta: _____________________________________________________________________
Teléfono fijo: _________________________
Teléfono móvil: ___________________________
E-mail: ______________________________________________________________________________
FACULTATIVO PRESCRIPTOR
Nombre: _____________________________________________________________________________
Especialidad: __________________________________________________________________________
Centro: ______________________________________________________________________________
SERVICIO SOLICITADO
Prueba y/o tratamiento
Intervención
Hospitalización
Centro realizador: ______________________________________________________________________
Facultativo realizador: ___________________________________________________________________
Intervención: __________________________________________________________________________
Motivo: ______________________________________________________________________________
Fecha programación: ________________________
Días de ingreso: ____________________________
Prótesis:
Si
Entrega de autorización:
No
Asegurado
Centro
Amdos
Firma profesional colegiado
*Esta autorización tendrá validez desde la fecha de la solicitud
* En caso que no esté firmada por el profesional, será necesario adjuntar la prescripción médica.
Conforme a lo establecido en la vigente Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, ponemos en su conocimiento la existencia de un fichero automatizado denominado “Asegurados”que incluye los datos
de carácter personal que usted nos ha facilitado para la gestión de la prestación de los servicios que en su caso se puedan contratar dentro de nuestra actividad aseguradora, del que es responsable Mutua de Terrassa, MPS.
Usted puede ejercer en el domicilio social de la entidad, situado a la Plaza del Doctor Robert, 5 de Terrassa, los derechos de acceso, oposición, rectificación y cancelación en los términos previstos por la legislación vigente en materia
sanitaria y de protección de datos.