estenosis de canal asociada a escoliosis del adulto.

estenosis de canal asociada a escoliosis del adulto.

ESTENOSIS DE CANAL
ASOCIADA A ESCOLIOSIS
Resultados del tratamiento conservador / quirúrgico
Angel M Hidalgo
SERVICIO DE C.ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
Complejo Hospitalario de Navarra
ESCOLIOSIS
•
PREVALENCIA
•
Escoliosis Idiopática 2-4%
•
Adulto: > 60 % de la población adulta
ESCOLIOSIS DEL ADULTO
•
TIPO
•
DE NOVO: Aparecida después de la
madurez ósea.
•
Idiopática Evolucionada
•
DEGENERATIVA SECUNDARIA A:
•
Alteraciones pélvicas /cadera /
dismetria
•
Problemas raquídeos / fracturas
poróticas.
Clasificación Schwab
The aging spine
Spine
skeletal
maturity
30’s
disc degen.
MRI changes
50’s
facet DJD
disc collapse
Stable spine
ankylosis
Unfavorable degeneration
stenosis
spondylo
deformity
Adult Scoliosis
Existe relación directa de la sintomatologia
con el disbalance sagital
Glassman et al 2005
LORDOSIS LUMBAR
IDEAL EN PACIENTES
MAYORES
•
LL= PI +_ 9
•
LL = 0.45 × PI + 31.8
•
INCIDENCIA PELVICA DE 50º = 54º
Yamalo et al. Spine 2016
QUE TIENE IMPACTO CLINICO
EN LA ESCOLIOSIS DEL ADULTO
SIGNIFICATIVO
- Oblicuidad de L3
NO SIGNIFICATIVO
-
Grados de Cobb.
-
Edad.
-
Tipo de Escoliosis
del adulto.
- Espondilolistesis.
- Subluxación lateral.
- Lordosis lumbar.
- Alineamiento T-L.
- Nivel del ápice.
- Balance Sagital
SINTOMATOLOGIA DE LA
ESCOLIOSIS DEL ADULTO
•
Problemas cosméticos
•
Progresión de la curva.
•
Dolor axial.
•
I. Respiratoria
•
Clinica radicular.
•
Claudicación neurógena.
•
Dolor relacionado con el choque de la costilla y la cresta iliaca.
•
Problemas relacionados con el plano sagital.
•
Dificultad para mantenerse erguido.
•
Fatiga
•
Problemas con la deambulación
TIPOS E INDICACIONES DEL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
•
Analgésicos.
•
Terapia física.
•
Corsé.
•
Terapia conductual.
•
Inyecciones
•
Facetarias
•
Epidurales
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
CONSERVADOR
•
No cambio en dolor o estado de salud a 2 años en
170 pacientes
Smith et al. Neurosurgery 2009.
•
Idem en 123 pacientes a 2 años
•
11.000 $ coste 2 años
Glassman et al. Spine 2010
CIRUGIA VS NO CIRUGIA
•
En relación con el ciático a los 2 A postor el grupo intervenido
se encontraba significativamente mejor que el no intervenido a
pesar de que el grupo de pacientes intervenidos tenía más
dolor preop.
Smith et al. Spine 2009.
•
Idem en lo referente al dolor axial.
Smith et al. Neurosurgery 2009.
•
Idem en lo referente a la calidad de vida.
Bridwell et al. Spine 2009.
RIESGO-BENEFICIO DE LA CIRUGIA
EN RELACION CON LA EDAD EN LA
ESCOLIOSIS DEL ADULTO.
•
A los 2 años mejoria de todos los parámetros de
función / dolor / calidad de vidad.
•
•
Mayor ganancia en el grupo 65-85 años.
Aumento de complicaciones en relación con la
edad: 71% en el grupo de 65-85 años.
Smith et al. Spine 2009.
ACTITUD MODIFICABLE
POR COMORBILIDAD
•
Osteoporosis.
•
Situación pulmonar y cardiaca.
•
Diabetes.
•
Obesidad / situación nutricional.
•
Es posible mejorar la situación preop?
•
Mejora de forma fisica.
•
Stop tabaco.
OPCIONES QUIRURGICAS
•
Descompresión aislada.
•
Descompresión + Fusión limitada.
•
Descompresión + Fusión con corrección de
deformidades
OPCIONES QUIRURGICAS
•
Descompresión aislada.
•
•
Progresión de la deformidad
INDICADA SI:
•
Predominio de dolor radicular sobre axial.
•
Osteofitos y alteraciones degenerativas
con colapso discal.
•
Dolor radicular del lado de la convexidad.
•
Predominio de estenosis central.
•
No subluxación
•
Pobres condiciones médicas.
OPCIONES QUIRURGICAS
Descompresión + Fusión limitada.
•
•
18-54 % de tasa de revisión.
•
Dificultad de elección de niveles de fusión proximal y distal.
•
No parar la fusión en la deformidad.
•
70 % de revisiones a 10 años si fusión acaba en L5.
•
Swamy et al. Neurosurg Clin N Am 2007
INDICADA SI:
•
Buen alineamiento frontal y lateral
OPCIONES QUIRURGICAS
PRG
RPM
OPCIONES
QUIRURGICAS
Descompresión + Corrección de la
deformidad
•
INDICADA SI:
•
•
Escoliosis graves y subluxación de vértebra apical.
El buen resultado se relaciona con la corrección de la
escoliosis y del balance sagital.
•
Adición de osteotomias / Gestos intersomáticos
PRINCIPIOS DE CORRECCION
DE LA ESCOLIOSIS DEL
ADULTO
•
No parar la fusión en ápex frontal ni lateral de la
curva.
•
Incluir la cifosis juncional en la curva.
•
Incluir las subluxaciones laterales.
•
Incluir las listesis.
•
La vértebra superior debe intentar quedar
horizontal.
VENTAJAS DE LA FUSION
LARGA (HASTA LA VH)
•Mejor corrección de la curva.
•Menor tasa de ESA.
• 47 %: Vértebra límite superior.
• 20%: T11-T12 (Vértebra neutra)
• 10 % :T9-T10
•Menor cifosis T-L.
•Indicación de artrodesis alta si la cifosis T-L > 10 º.
Cho et al. European Spine Journal 2013
PLA
RESULTADOS EN EL
PLANO SAGITAL
•Mejor compensación si proximal T4-T6.
•Peor resultado en T1-T3.
Spinal Deformity Study Group
MONT
MONT
M.A.H.A
ELECCION DEL NIVEL INFERIOR
INDICACIONES ABSOLUTAS DE LA FUSION
L5-S1
SOBRE
LLEGAR A L5
SOBRE
LLEGAR A S1
SPK
SPK
FUSION A SACRO
•
TORNILLOS ILIACOS
•
CAJAS
•
TORNILLOS + CAJAS
•
TORNILLOS S2 ILIACOS
CONSIDERACIONES
•
Los tornillos iliacos y las cajas reducen la
sobrecarga sobre los tornillos de sacro.
•
La adición de las cajas a montajes pélvicos reduce
las sobrecargas sobre los tornillos de sacro pero
no sobre los iliacos.
Cunnningham et al Spine 2002.
•
Estudios previos
•
Estudio Actual:
•
Menos problemas con 1 tornillo que
con 2 (incluyendo pseudoartrosis).
•
No diferencia en rigidez
•
Peor corrección sagital con 2 tornillos.
•
Peor corrección sagital con
2 tornillos.
•
La adición de una caja
intersomática disminuye
la rigidez del montaje.
•
Breakwell-Akbarnia- Boachie SRS
2005
• 20pacientes.
– 55%decomplicaciones
– Solomejoríaclínicaenelgrupodenofusión
intersomática.
– 40%reintervenciones.
FACTORESDERIESGOPARALASCOMPLICACIONES
CHOetal.Spine2007
• Norelación:
– Tabaco
– Duracióndecirugia
– GradosCobb
– Lordosis.
– Gradodecorrecciónde
SVA
•
SIrelación:
– Edad>65años(NODS)
– 2omascomorbilidades(NODS)
– Sangrado>2000ml
– Fusioneslargas>5vertebras.
– Existenciadedisbalancesagital
preop.
– FusionesmásbajasqueT10
59%complicaciones2ªversus45%en1ª
Nodiferenciasencuantoabeneficio
• FACTORESDERIESGODECOMPLICACIONES
– Fusiónhastasacro
• X3.5complicaciones
• 48%reoperacionesalos4años.
– OsteotomiasPSO
– PTpreop>26º
– Fusioneslargas
• >10segmentos…x11que<5sementos
• >10segmentos…..X2que5-10segmentos
• Lasfusioneslargastienenmejorsupervivenciaalargoplazo.
OSTEOTOMIASYCOMPLICACIONES
• PSO
– X7lasposibilidadesdecomplicaciones.
Daubsetal.Spine2007
ZUZU
SP 2 NIVELES
• INFECCION
– 5.2%(12Casos)
• 4%precoz(<3
meses).
• 1,2%tardia
8%BradfordetalSpine1999
• Todos…cirugia.
• MalPXdelosprecoces
– 1Infecciónrecurrente
– 4pseudo.
– 1RMO
– 1cirugiasrepetitivas.
– 2sepsis
• COMPLICACIONES
NEUROLOGICAS
– 7.5%(23casos)(18
radiculares)
•
•
•
•
Déficitmotor3/511casos
Déficitsensitivo7casos
Caudaequina1caso
S.Medularcentral2casos
•
12pacientes
requirieroncirugia….4
ptscomplicaciones2ªs
• 96pacientes2añosdeseguimiento
– 18-63años.
– 17%pseudoartrosis….PeorresultadodeSRS24
– Detecciónradiológicaalos32m
Correlación con
Cross-links / dominós
> 55 años
12 niveles
Disbalance y cifosis >75º
No Correlación con
Comorbilidad
Tabaco
PSEUDOARTROSIS
– Relacionadocon:
• Infección.
• Osteotomias.
• Fusión sacro
• Fijaciónpélvica:36%
• Sacro+Pelvis:12,5%
– 42 % si fusión a sacro.
– 22 % si fusión a L5
Emamielal.Spine 2002
Edwardsetal.Spine2015
Smithetal.J.Neurosurg2012.
•
•
•
•
•
442pacientes
– 6.8%grupo
– 15.8%enelgrupodePSO.
Tiempoderotura:
– 6mesesmediaenroturasprecoces/fallode
instrumentación
– 32mesesmediaenroturastardias/
pseudoartrosis.
Ocurrecontodoslosmateriales:
– MenortasaconCr-Co.
Serelacionaconeldisbalancepreop/
correccióndeldisbalance/gradode
disbalancepostop.
RelacionadoconlaBMI
87%deloscasosserevisaron
INO
INO
• COMPLICACIONES
MECÁNICAS
– 24%(73casos)
•
•
•
•
2%Disbalancepostopinmediato
9%cifosisoESAsupoinf
12%pseudoorotura
Déficitsensitivo7casos
•
58pacientes
requirieroncirugia
• 258pacientes
– 46%complicaciones
– 14%complicacionesneurológicas(nopermanentes)
XLIFDESCOMPRESIÓNINDIRECTA
122Pacientes…11precisarondescompresióndirecta
- Estenosisdelrecesolateral.
- Espondilolistesisdegenerativainestable
LASESTENOSISDECANALFORAMINALESYCENTRALESSON
BUENAINDICACION
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
TIPOS DE ESCOLIOSIS
DEL ADULTO
TIPO 1: Atrapamiento localizado.
Estenosis a 1-2 niveles
2 discos entre la parte descomprimida y
el apex y
No signos de degeneración /
inestabilidad en el nivel superior a la
descompresión y buen balance sagital
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
DESCOMPRESION SELECTIVA O
CON FUSION (si inestabilidad
intraop)
TIPOS DE ESCOLIOSIS
DEL ADULTO
FUSION SELECTIVA CON
CORRECCION PARCIAL
TIPO 2: DISCOPATIA LIMITADA DENTRO DE
LA CURVA.
- Discos dolorosos dentro de la curva
(Modic, laterolistesis, vacio intradiscal)
Idealmente próximos al apex
- y Columna sagitalmente OK (LL> PI)
- y Balance coronal < 4 cm
- Curvas no progresivas y menores de 30º
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
VALORAR
XLIF STAND ALONE
(Si se necesita poca corrección)
XLIF + INSTRUMENTACION
POST
(Para mantener la corrección y
mejorar el balance sagital o
coronal)
TIPOS DE ESCOLIOSIS
DEL ADULTO
FUSION DE TODA LA CURVA:
- XLIF EN TODOS LOS NIVELES
O EN LA ZONA MÁS RIGIDA +
INSTRUMENTACION POST
TIPO 3: DEFORMIDAD CORONAL SEVERA
Dolor en toda la curva o
Curva progresiva o
Curva > 30 o
Deformidad coronal con disbalance
sagital moderado o compensado
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
-
SI LOS DISCOS DE LOS
EXTREMOS SON MOVILES:
- VALORAR XLIF EN EL
APICE 2-3 DISCOS +
INSTRUMENTACIÓN POST
(DESROTACIÓN -
TIPOS DE ESCOLIOSIS
DEL ADULTO
INSTRUMENTACION POST CON
OSTEOTOMIAS
TIPO 4: DISBALANCE SAGITAL
CONSIDERAR:
XLIF EN ZONAS
PERIOSTEOTOMIAS (Para
aumentar la rigidez)
Poca o nada deformidad coronal.
Disbalance sagital o Balance
sagital compensado con dolor
lumbar severo o con estenosis.
SI GRAN DEFORMIDAD:
-XLIF EN TODOS LOS NIVELES
(O los más rígidos o en las zonals
de las osteotomias) +
INSTRUMENTACION POST +
OSTEOTOMIAS A LA DEMANDA
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
SI SE NECESITAN < 30 º:
- LIBERACION COMPLETA
ANTERIOR + CAJA
HIPERLORDOTICA+
INSTRUMENTACION POST
XLIFCOMPLICACIONES
• Neurológicas
– 20%parestesiastransitoriasenmuslo.
– 55%disminucióndepotenciadeiliopsoaso
cuádriceps.
VICTORIANO
57
VICTORIANO
58
VICTORIANO
59
Adult Scoliosis / Deformity
If the justification for surgery is acceptable….
…..when is it really reasonable to operate
?
Don’t do it
Sure success
NO CANDIDATOS PARA
LA CIRUGIA
•
Escoliosis idiopática del adolescente sin discapacidad
aunque tengan curvas moderadas.
•
Pacientes que no quieren la cirugia.
•
Pacientes que posiblemente no sobrevivan a la cirugía.
•
Pacientes que no comprenden el riesgo / beneficio.
•
•
Expectativas irreales.
Cuando la cirugía planeada no es razonable (experiencia
del equipo quirúrgico, otros…)
POSIBLEMENTE EXCELENTES
CANDIDATOS PARA LA CIRUGIA
•
•
Escoliosis idiopática evolucionada con curvas
progresivas y severas.
•
Dolor topográficamente bien localizado.
•
Pacientes bien informados, con buena salud y
con expectativas reales y motivados.
Buena experiencia del equipo quirúrgico.
QUE PACIENTES SE
BENEFICIAN DE LA CIRUGIA
MUCHO
POCO
•
•
•
•
•
Varones.
•
Poca discapacidad.
•
No subluxación
•
Buen perfil sagital
•
Lordosis > 40º.
•
Sin necesidad de
osteotomia
Gran discapacidad.
Subluxación > 6 mm
Lordosis < 40º.
Con necesidad de
osteotomia
CONCLUSIONES
•
Difícil toma de decisiones, debiendo ponderar
riesgos, sintomatologia y estado de calidad de
vida y función esperable con la cirugia.
•
La escoliosis del adulto constituye un reto en la
toma de decisiones, en la intervencion y en el
seguimiento posop.
•
Imprescindible adhesión del paciente al médico.