return registration by december 7

DATE REGISTRATION RECEIVED
Completed by CWC/HRM
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L AST N A M E O F A P P L ICANT
FI RST NAME
SS N
(If there are two last names, please list them both)
L AST N A M E O F SP O USE/OTHER
FI RST NAME
SS N
(If there are two last names, please list them both)
B I RT H DAT E
Last 4 digits only
FI RST NAME S
L AST N A M E O F OTHE R ADULTS
B I RT H DAT E
Last 4 digits only
SS N
(18+ living in the house)
B I RT H DAT E
Last 4 digits only
VERY IMPORTANT INFORMATION ABOUT CHILDREN IN HOUSEHOLD
Parents/guardians must have custody of the children and only children 17 and younger are eligible for gifts!
GEN DER
AG ES
L AST NAM E
FIR ST N A ME
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ST R E E T A D D R E SS
CITY
A PA RTME N T O R LOT #
ZIP
E M A IL
HO M E P HO N E
C E L L P H ONE
WO ULD YO U P R E F E R MORNI NG OR AFTERNOON SHOPPI N G T I ME ?
Circle One
MORNI NG
AF T E RNOON
I authorize release of information to agencies or groups who wish to assist with The Christmas Store. The Christmas Store at Central Wesleyan is a highly photographed environment. By signing this
registration, you give express written consent to Central Wesleyan Church to use any image or video collected from The Christmas Store on December 12, 2015 in promotional materials, video or recap online,
in print or in social media. Should you have a special circumstance regarding your safety or the safety of your children that impacts your ability to be photographed, please email Tracy Dykstra at
[email protected] for special accommodations.
Date: ____________________________________________________
Client Signature: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
R E T U R N R E G I S T R AT I O N B Y D E C E M B E R 7
REGISTRO FECHA DE RECEPCIÓN
Completado por CWC/HRM
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AP E LL ID O DE L SO L IC I TANTE
NOMB RE
SS N
(Si hay dos apellidos, por favor escriba a los dos)
F E C H A DE NAC IM IE N TO
Últimos 4 dígitos
A P E LLID O DE L CÓ N Y U GE / OTRO
NOMB RE
SS N
(Si hay dos apellidos, por favor escriba a los dos)
F E C H A DE NAC IM IE N TO
Últimos 4 dígitos
NOMB RE
A P E LLID OS DE OTR OS ADULTOS
SS N
(18 años de edad y vive en casa)
F E C H A DE NAC IM IE N TO
Últimos 4 dígitos
MUY IMPORTANTE LA INFORMACIÓN SOBRE NIÑOS EN EL HOGAR
Los padres y tutores debe tener la custodia de los niños y sólo los niños 17 y más joven son elegibles para regalar!
GÉN ER O
EDA DES
A P ELLI D O
N OMB R E
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D I R ECC IÓ N
C I U DAD
A PA RTA ME N TO O LOTE #
CÓDI GO P OSTAL
CO R R E O E LE C TR Ó N ICO
T E L É FO N O DE C ASA
T E L É FONO MÓV I L
¿ P R E F IE R E L A MA Ñ A NA O POR LA TARDE TI EMPO DE LAS COMP RAS?
Un Circulo
MAÑANA
TARDE
Autorizo el intercambio de información a los organismos o grupos que deseen asistir en La Tienda de Navidad. La tienda de Navidad en Wesleyan Central es un entorno muy fotografiado. Consentimiento Al
firmar este registro, usted renuncia expresa por escrito de la Iglesia Central Wesleyan utilizar cualquier imagen o vídeo recogido de La Tienda de Navidad el 12 de diciembre de 2015, de los materiales de
promoción, de vídeo o de recapitulación en línea, en forma impresa o en medios de comunicación social. Si tiene una circunstancia especial en cuanto a su seguridad o la seguridad de sus hijos que afecta a
su capacidad para ser fotografiado, por favor escriba Tracy Dykstra en [email protected] de adaptaciones especiales.
Fecha: ____________________________________________________
Firma del cliente: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V O LV E R R E G I S T R O P O R 0 7 D E D I C I E M B R E