INFORMACIÓN DE SALUD
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INFORMACIÓN DE SALUD
INFORMACIÓN DE SALUD - FRISCO ISD Nombre del Estudiante ________________________________________ Sexo H M Fecha de Nacimiento Dirección ___________________________________________________________ Grado Padre / Guardian ______________________/_______________________________ Teléfono ____ (Padre) (Madre) ( casa) Con quien vive el estudiante? ________________________________________________________________________________ Otros niños en Frisco ISD, nombres y niveles: __________________________________________________________________ Lugar de Trabajo (del Padre) ______________________________________________ Teléfono __________________________ Lugar de Trabajo (de la Madre) ____________________________________________ Teléfono __ Teléfono Celular (de la Madre)______________ Teléfono Celular (del padre) _________________ Pager ___________________ Dos contactos de emergencia en caso de que los padres no puedan ser hallados con autorización para recoger al alumno: 1. __________________________________________________________________ Teléfono___________________________ 2. __________________________________________________________________ Teléfono Nombre del Doctor: ____________________________________________________ Teléfono Nombre del Dentista: ___________________________________________________ Teléfono Hospital de Preferencia _________________________________________________ Teléfono_____________________ Minimos primeros auxilios son administrados a los estudiantes en la escuela. Personal de la escuela puede dar TYLENOL o IBUPROFEN para el dolor, BENADRYL para reacciones alérgicas(o una marca genérica parecida) TUMS, DULCE PARA LA TOS y TIRAS PARA DOLOR DE GARGANTA con autorización de los padres. Estos son los UNICOS medicamentos sin receta que la enfermera puede administrar, y deben de ser proveído por los padres. Cualquier otro medicamento debe tener receta médica, tener etiqueta en el frasco original, y estar acompañado con una forma de autorización firmada por el padre o guardian. Nombre del estudiante _________________________________________________ Si tiene _________ No tiene _________ mi autorización para tomar Tylenol o Benadryl como indicado por la escuela. EN CASO DE EMERGENCIA y en el evento de no poder encontrar a los padres mencionados anteriormente autorizamos a un representante de Frisco ISD a transportar a mi hijo en un vehículo de emergencia (ambulancia) a un hospital local. Si les doy permiso ___________ No les doy permiso ____________ HISTORIA CLINICA ____Accidente (Grave) ____ADD/ADHD ____Alergias ____Asma ____Incapacitado ____Audiófono ____Enfermedades(Grave) ____Cirugía (Reciente) ____Convulsiones ____Problemasde la vista ____Otros *Si contesto sí a alguna pregunta, Por favor explique: ________________________________________________________________ *Requiere los siguientes cuidados especiales en la escuela: _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ¿Toma algún medicamento este niño? Por favor explique: _____________________________________________________________ ____________________________ Nos da su permiso para compartir esta información con los maestros de su hijo/a? Por favor indique su preferencia. Si No Nombre del Maestro/a ____________________________________________________________ Grado _______________________ Firma de los Padres / Guardián ____________________________________________________ Fecha ______________________ Para el uso de la clínica solamente: Height _______ Weight _______ Immunizations up to date? Yes No